Dens İnvaginatus (Vaka Raporu)

Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 3, Sayı 2, 2000

DENS iNVAGiNATUS (VAKA RAPORU)*

Yrd Doç Dr Adnan

ÖZET

Bu makalenin amacı dens invaginatus hakkında genel bilgi vererek dentofasiyal açıdan klinik belirtilerini göstermek ve bu ma/formasyonu olan kişi/erde uygulanacak tedavilerde diş he-kimine yol gösterici bi/gi/er sunmaktır. Dens invaginatusun ne-deni henüz bilinmemektedir. Fakat otörler genetik faktörlerin, çevre dokuların oluşturduğu anormal basıncın ve focal gelişim eksikliğini veya diş tomurcuğunun bulunduğu alandaki stimu-lasyonun, anomalinin etiyolojisinde rol alabileceğini belirtmiş-lerdir. Bu malformasyon hem süt hem de daimi dişlerde oluşa-bilir. En çok üst yan ve orta keser dişleri etkilerler. Bu tip dişlerin tedavisi cerrahi olmayan konservatif yaklaşımdan cerrahi rejeneratif teknikIere kadar değişmektedir. Bu çalışmada, 12 yaşındaki kız çocuğunda dens invaginatusun cerrahi tedavisi sunuldu ve literatürler gözden geçirildi. Anomalinin teşhisi,dens invaginatus nedeniyle oluşabilecek çürük, pulpa nekrozu, peri-apikal lezyonların ve periodontal problemlerin önlenmesi açı-sından önem taşımaktadır.

Anahtar Kelime: Dens invaginatus, Periodontal yaklaşım

SUMMARY

The aim of this article is to provide inflamation about dens invaginatus and its clinical manifestations and to assist the prosthodontist in managing the dental treatment for patients with this malformation. Dens invaginatus is unknown ethiology yet but authors have suggested genetic factors and an abnormal pressure from the surrounding tissue, focal growth retardation or stimulation in the area of the tooth bud, as the ethiology. This malformation may occur in any decidious or permanent teeth. The most commonly affected teeth are the maxillary lateral and central incisors. Treatment of these teeth has varied from non-surgical conservative maintenance to non-surgical regenerative tecniques. In this study, surgical treatment of dens invagination presented in girl who was 12 years old and the related literature was reviewed. The diagnosis of this anomaly is essential to prevent any caries, pulp necrosis, periapicallesions and periodontal prablems which may occur due to dens invaginatus.

Key Words: Dens invaginatus , Periodontal approach

GENEL BiLGiLER

Dens invaginatus terimi mine ve dentinin, dişin gelişimi sırasında pulpa odası içine göstermiş olduğu ilerleme sonucu meydana gelen anormal diş şeklini tanımlamak için kullanılır. 1,2 Bu dişlerde görülen invaginasyonlar dişin kuran kısmı ile sınırlı kalabildiği gibi kökün apeksine kadar uzanabilir.1 ,2 Dens invaginatusun nedeni henüz bilinmemektedir. Ancak diş germi üzerine çevre dokulardan gelen anormal baskıların etkisi, minenin lokal gelişim yetersizliği, diş mine organı hücrelerinin ani ve anormal gelişim göstermesi, diş tomurcuğu bölge-sinin sitimulasyonu, odontojenik epitelin beslenme bozukluğu ve genetik faktörlerin anomalinin oluşu-munda etkili olduğu öne sürülmektedir.3.4

Dens invaginatusun görülme insidansı farklı çalışmalarda farklı oranlarda saptanmıştır. Pindmurg5 bu oranı % 0.25-51 arasında belirtirken, Thomas6 bu oranı % 7.74 olarak bildirmiştir. Genel görülme insidansı % 0.04-10 olarak kabul edilmektedir.7

Üst yan keserlerde % 42.2 gibi çok yüksek oranda ortaya çıktığı bildirilmiştir. Daha sonra sıra-sıyla orta keserler, kaninler küçük azılar ve büyük azılarda görülmektedir .1,2,8 Nadir olarak da alt çenede ortaya çıkar.9,10 Genellikle bilateral olarak görülürler. 1,2 Süt dentisyonda ve sürnümerar diş-lerde de görülebilir.8 Aynı hastada çok sayıda dens

invaginatuslu dişlere rastlanabilir. Keza Burton" 11 yaşındaki zenci hastanın 6 maxiller anterior dişinde dens invaginatusları rapor etmiştir. Cinsiyet ayırımı görülmemektedir. .

Dens invaginatusu tanımlayabilmek için çeşitli sınıflandırmalar yapllmıştır.8,12-14 Oerhlers14 'in sınıflandırmasında 3 tip tarif edilmiş olup, Tip I de invaginatusun kuronda olduğu durum. Tip II in-vaginatusun mine sement sınırını geçtiği ve kör boşluğun olduğu durum, Tip III invaginatusun peri-apical dokulara ve periodontal ligamente ulaşan ikinci bir toremen olduğu durum olarak tanımlan-mıştır.

Çalışmamızdaki amacımız, dens invagina-tuslu olguyu literatürler ışığında tartışmak, bu mal-formasyonlu kişilerde uygulanacak tedavilerde dişhekimine yardımcı bilgileri sunmaktır.

VAKA

12 yaşında H.A. isimli kız hasta Atatürk Üni-versitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalına mevcut tüm dişlerinde sallanma, dişetlerinde kanama üst ön bölgelerde apseler ve ağrı şikayeti ile başvurdu. Yapılan extraoral mua-yenede dikkati çeken bir bulguya rastlanmadı. İntraoral muayenede numaralı diş ağızda mevcut

6 5 4 1 1 4 5 6 6 4 2 1 1 2 4 5 6

°Türk Periodontoloji Derneğinin 30. Bilimsel Kongresinde 27 Ağustos-2 Eylül 2000 Tekirova Antalya'da Tebliğ Edilmiştir

**Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı Erzurum

C.Ü. DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000

lup hepsi de maIformasyonlar gösteriyordu. Üst ön gurup dişlerde ödem ve enflamasyon gözlendi Santral dişlerin distal tarafında mevcut apseler gingiva ve mukozaya fistülüze olmuşlardı ve dişler fıçı görünümündeydi. (Resim 1-3). Ebeveynden apseli bir dişlerin bir travma geçirmediği öğrenildi. Bu invaginatuslu dişlerde çürük tespit edilmedi.

Resim 1 : Kuron malformasyonlu dişler Resim 1 : Kuron malformasyonlu dişler Resim 3 : Ödem ve iltihaplı dişler

Dişlere uygulanan perkusyon ve palpasyon testlerinde üst kesiciler ve alt sol kanin diş hariç negatif yanıt alındı Tüm dişler mobildi ve mandibuler mobilite daha fazlaydı. Vitalometrik muayenede dişlerin vital olduğu sadece alt sol kanin dişin non-vital olduğu gözlendi. Bu diş hem aşırı mobiliteden hem de apeksinde bulunan yaygın periapikal ap-seden dolayı cerrahi girişimle çekildi. Daha önce hastamızdan diş çekimi yapılmamıştı. Sol alt 4 ve 5 nolu dişlerdeki çürükler tedavi edildi. Hastamızın oral hijyeni kötüydü. (PI : 2.4, Gl: 2,0)

Alınan panoramik ve periapical radyografi-lerde (Resim 4,5) tüm dişradyografi-lerde kron ve kök maIfor-masyonlarının yanı sıra parsiyel anodonti mevcuttu. Üst santral dişler ve alt sol kanin dişte tip III olarak nitelendirdiğimiz derin bir invagination tespit edildi.

Resim 4 : Üst santral

dişlerin distalinde apse varlığı

Resim 5 :

Malformasyonlu kuron ve kök yapıları

Abseler flap açıldıktan sonra temizlendi, ke-mik defektleri yerine greft materyali (GTR) konuldu

ıı

CiLT: 3, SAYI: 2

ve kapatıldı (Resim 6-8 ). Doku iyileşmeleri sağ-landıktan sonra yapılması planlanan protetik uy-gulamalar için dişler ortodontik tedaviye alındı. (Resim 9). Resim 6 : Santral dişlerde TipIII invaginatus Resim 7 : Kemik defeklerinin cerrahi tedavisi Resim 9 : Protetik

uygulama için ortodontik yaklaşım .

Resim 8 : Kemik defeklerinin cerrahi tedavisi

Hastamızın kemik survey grafisinde, kan bi-yokimyasal tetkiklerinde, idrar Ca ve P atılımında herhangi bir patoloji saptanmadı ve alkalen fosfataz seviyesi normal sınırlar içinde bulundu.

Ca P ALP Normal değer 9.1-10.5 2.5-4.8 64-300 vaka değeri 8.9 4.7 299

Hastamıza oral hijyen eğitimi verildi ve CHX gargarası önerildi, 1,3,6 ve 18. aylarda kontrol edildi ve vakamız takibe alındı.

TARTIŞMA

Dişlerin gelişimi sırasında mine ve dentin çe-şitli sebepler sonucu diş içine invaginasyon göste-rebilir.1, 12, 15

Minenin malformasyon yapısında olması, ka-nalların ve çatlakların bulunması nedeniyle bu anomalili dişlerde herhangi bir çürük veya travma olmaksızın bakteriyel enflamasyon gelişmekte ve bunun takibinde erken pulpal patolojik oluşumlar, apse formasyonları, kistler ve internal patolojik olu-128

C.Ü. DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000

oluşumlar meydana gelmektedir. 16

Vakamızda da çürük Ve travma olmaksızın üst iki santral dişin distalinde apseler tespit edil-miştir.

Dens invaginatusta konik, fıçı ve kanca şekilli dişlere rastlanmaktadır.1,2,4 Bizim vakamızda da dişler flÇI görünümündeydi. Dens invaginatusun tanısında diş tipi ve lokalizasyonu önemli faktör olsa da radyolojik inceleme esastır. 1 ,2

Genellikle üst yan keserlerde daha çok gö-rüldüğü bunu orta keserlerin, kaninlerin, küçük ve büyük azı dişlerin takip ettiği,1,2,8 nadiren de alt çenelerde görüldüğü bildirilmiştir.9,10 _Bizim vaka-mızda ise üst orta keser dişlerde ve alt sol kaninde tespit edilmiştir.

Dens invaginatusun bilateral olduğu,8 aynı hastada birden çok dişte de görülebileceği bildiril-miştir. 11 Bizim vakamızda da birden fazla invagi-natuslu dişe rastlanmış ve üst çenede de bilaterallik tespit edilmiştir.

İnvaginasyonun şiddetli formunda (Tip III) kuronal malforrnasyonların ianı sıra açık apeksli dişlere de rastlanmıştır.15,17 _{Nitekim bizimde şiddetli} kuron ve kök malformasyonları görülen vakamızda açık apeksli dişlere rastlanmıştır.

Literatürlerde invaginasyonun diğer anomali-lerle malformasyon veya medikal sendromlarla be-raber görüldüğü rapor edilmiştir.1,3 Vakamızın kuron ve kök malformasyonlarının periapical apselerle beraber görüldüğü ve interglobüler yapıda dentin saptandığı, vit-D resistans riket ile ayırıcı tanısı serum alkalen fosfataz seviyesine, kalsiyum ve fosfor seviyesine bakılarak yapıldı.

Ayrıca dişlerdeki malformasyonlarla birlikte mevcut parsiyel anodontide bizi herediter Ektoder-mal Displsziyi incelemeye sevk etti. Ancak benzer bulgulara rağmen çok sayıda farklı bulgular olma-sıyla Herediter Ektodermal Displazi olmadığı anla-şıldı.

Literatürler incelendiğinde geçmişte bu dişIe-rin çekiminin tercih edildiği 2 ancak takip eden yıl-larda bu dişlerin tedavi edilebileceği bildirilmiştir18_. Şidetli malformasyon görülen vakalarda cerrahi endodontik yöntem tavsiye edilmiştir. 2 _{Biz de} va-kamızda yaptığımız tedaviyle ilk planda apse dre-najını sağlayıp konservatif tedaviyle eş zamanlı periodontal cerrahi uygulayıp öncelikle hastanın total dişsizliğinin önüne geçme hedeflendi. ikinci olarak da protetik uygulamaya geniş olanaklar sağlamak amaçlandı.

Anomali konservatif olarak tedavi edilmediği taktirde pulpal ve periapical patolojik oluşumlar ka-çınılmaz olur. Erken teşhis ve tedavi çok önemlidir. Böyle durumda ekip çalışması anlayışı içinde peri-odontologlarda üzerine düşen görevi yapmalıdır.

129

CİLT: 3, SAYI: 2

Hastanın ağzında dişler korunmalı ve uzun dönem ağızda mevcut tutabilmek için iyi bir oral hijyen eği-timi verilmeli ve gerektiğinde de periodontal cerrahi tedavi yaklaşımlar da uygulanmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Shefer WG, Hine MK, Levy BM. A textbook of oral pathology. 4th ed. Philadelphia:WB Saunders Co, 1983.

2. Hülsmann M. Dens invaginatu aetiology, classification, prevalance, diagnosis and treatment considerations. (rewiew) Int Endodont J 30 : 79-90 1997.

3. Casamossimo PS, Nowak AJ, Ettinger RL, Schlenker DJ. An unusal triad: Mikrodontia, taurodontia and dens invagi-natus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol45 ; 107-112 , 1978.

4. Hosy MT, Bedi R. Multiple dens invaginatus in two brothers. Endod DentTrovmol12; 44-47,1996

5. Pindborg JJ. Pathology of the dental hard tissues. WB Saunders Co. Philadelphia, 1970

6. Thomas JG. A study of dens in dente. Oral Surg 38;653-655,1974.

7. Altunbulak H, Lomcalı G, Ergün N. Denss invaginatus (12 Olgu raporu) EUDF 12(4); 288-292,1991

8. Bimstein E, Shteyer A. Dilated type of dens invagina-tus in permanent dentition. Repotr of a case and reiew of litera-ture. J Dent Child 43; 410- 413,1976.

9. Conklin WW. Bilateral den s invaginatus in the mandi-bular incisor region. Oral Surg Oral Med Oral pathol 45; 905-908, 1978.

10. Banner H. Bilateral dens in dente in mandibular pre molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol45; 827-828,1978.

11. Burto DJ, Saffors RO, Scherffer RB.Multiple Biletaral dens in dente as a factor in the etiology of multiple periapical lesions. Oral Surg. 49;496-499,1980.

12. Beynon AD. Devoloping den s invaginatus (Dens in DenteF A quantitative microradographic studyand a reconside-ration of the histogenesis of this condition. Br Dent J 153;255-260, 1982

13. Bhattae AD, Dholakia HM. Radiculer variaty of do-uble dens invaginatus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 39;284-287, 1975

14. 14. Oehlers FAC. Dens invaginatus: I. Variation of the invagination process and associated anterior crown form. Oral Surg Oral Med Oral Path9110;1204-1218, 1957

15. Morfis AS, Lentzars A. Dens invaginatus with an open apex; a case report. Int Endotol J ,22;190-192,1989

16. Roland NM. Periapical lesions associated with dens in dente Oral Surg Oral Med Oral Pathol 48;190-193, 1979.

17. Holtzman L. Endodontic treatment of maxiller canine with dens invaginatus and immature root. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 82;452-455, 1996.

18. Grossman LL. Endodontic case reports. Dens Clin of Nort Am 18;509-528,1974.

YAZIŞMA ADRESi:

Adnan TEZEL Atatürk Üniversitesi

Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı Erzurum