Klimik Dergisi • Cilt 16, Say›:3 • 2003, s:118-120 118
Girifl
Beta-hemolitik streptokok (BHS)’lar baflta solunum yollar› olmak üzere deriyi ilgilendiren ve sistemik çeflitli infeksiyon-lara neden olurlar (1). Bu bakteriler Lancefield taraf›ndan hüc-re duvar› karbonhidratlar›ndaki antijenik farkl›l›¤a göhüc-re serog-ruplara (A’dan H’ye ve K’dan V’ye kadar) ayr›lm›fllard›r. ‹n-sanlarda en s›k saptananlar A,B,C,D ve G gruplar›d›r. Strepto-koksik tonsillit ve farenjit olgular›ndan sorumlu bakterilerin bafl›nda grup A strepkoklar (GAS, Streptococcus pyogenes) gelmektedir (2). Bunun d›fl›nda C ve G gruplar›n›n nediren; B, D ve F gruplar›n›n da çok nadir tonsillofarenjite neden oldu¤u bilinmektedir. Meydana getirdikleri klinik tablo ayn›d›r. Buna karfl›l›k özellikle GAS infeksiyonundan sonra geliflebilecek akut romatizmal atefl (ARA) ve akut glomerülonefrit (AGN) gibi nonsüpüratif sekellerin önlenmesi aç›s›ndan BHS’lar›n grupland›r›lmas› ve tedavi edilmesi gereklidir. Ayr›ca grup C infeksiyonlar›n›n s›kl›kla poststreptokoksik glomerülonefrit ile iliflkili oldu¤u, grup G infeksiyonlar›ndan sonra da glomerülo-nefrit geliflti¤i bildirilmektedir (1,3).
Çeflitli Klinik Örneklerden ‹zole Edilen Beta-Hemolitik
Streptokoklar›n Grupland›r›lmas› ve Antibiyotiklere
Direnci
Nefle ‹nan, Hatice Erdo¤an, Rahmiye Berkiten
‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul
XI. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (30 Mart-3 Nisan 2003, ‹stanbul)’nde bildirilmifltir.
BHS’ler çeflitli yöntemlerle grupland›r›labilir. Grup-spesi-fik antiserumlar ile C antijenlerinin presipitasyonuna dayal› yöntem, zaman al›c› ve güç oldu¤undan h›zl› tan›da kullan›m› uygun de¤ildir. En yayg›n kullan›lan›, tahmini grupland›rmay› sa¤layan basitrasine duyarl›l›k testidir ve GAS’lerin belirlen-mesinde oldukça yeterlidir. Ancak B, C ve G gruplar›n›n da %10-20 oran›nda duyarl› oldu¤u bilinmektedir. ‹lave edilen trimetoprim-sülfametoksazol (SXT) duyarl›l›k deneyi bu tes-tin hata pay›n› azalt›r. Kesin tan›da tercih edilen lateks aglüti-nasyonu h›zl› ve duyarl› bir yöntemdir (1,3).
BHS’lerin tedavisinde ilk seçenek olarak penisilin ve erit-romisin kullan›lmaktad›r. BHS’lerde penisiline direnç bulun-mazken eritromisine de¤iflen oranlarda direnç bildirilmektedir. Bu nedenle çal›flmam›zda çeflitli klinik örneklerden izole edi-len BHS gruplar›n›n örneklere da¤›l›m› ve bu sufllar›n penisi-lin ve eritromisine dirençleri araflt›r›lm›flt›r.
Yöntemler
Nisan 2001-Aral›k 2002 tarihleri aras›nda laboratuvanm›-za gönderilen çeflitli örneklerde klasik yöntemlerle izole edilen toplam 173 BHS suflu de¤erlendirilmifltir (3).
Koyun kanl› agarda (%5) 37°C’de %5-7 CO2’li ortamda 24 saatlik inkübasyon sonucu beta-hemoliz oluflturan Gram-pozitif ve katalaz-negatif koklar incelenmifltir. D grubu oldu-¤u saptanan sufllar›n eskülin hidrolizi ve %6.5 NaCl’lü besiye-Özet: Çeflitli klinik örneklerden Nisan 2001-Aral›k 2002 tarihleri aras›nda izole edilen %94’ü 0-15 yafl grubuna ait 173 beta-hemolitik streptokok suflu tahmini tan› ve lateks aglütinasyon yöntemleri (Streptococcal Grouping Kit, Oxoid) ile grup-land›r›larak, penisilin ve eritromisine duyarl›l›klar› disk difüzyon yöntemi ile araflt›r›lm›flt›r. Yüz otuz üç sufl her iki yöntemle A grubu olarak saptan›rken, tahmini tan› yöntemiyle A grubu d›fl› bulunan 47 sufl lateks aglütinasyonu ile s›ras›yla G (n=23), A (n=7), B (n=6), C (n=6), F (n=3) ve D (n=2) gruplar› olarak tespit edilmifltir. A grubu en fazla (%78) bo¤az kültürlerinden izole edilirken, di¤er gruplar›n örneklere da¤›l›mlar› anlaml› bir fark göstermemifltir. Sufllar›n tümü penisilin ve eritromisine duyarl› bulunmufltur.
Anahtar Sözcükler: Beta-hemolitik streptokok, antibiyotik direnci.
Summary: Grouping and antibiotic resistance of beta-haemolytic streptococci isolated from various clinical samples. One hundred seventy three beta-haemolytic streptococci from various clinical specimens 94% of which belongs to 0-15 year old child-ren were isolated berween April 2001-December 2002, were grouped by presumptive diagnosis and latex agglutination (Strep-tococcal Grouping Kit, Oxoid) tests and their penicillin and erythromycin susceptibilities were researched by the disk diffusion method. One hundred thirty three isolates were determined as group A by both methods. Fourty seven non A group isolates by probable diagnostic method were tested by latex agglutination test. Isolation results of groups were as follows G(23), A(7), B(6), C(6), F(3), D(2). While group A was isolated mostly from throat cultures (78 %), there were no meaningful difference between distribution of groups according to samples. All isolates were found susceptible to penicilin and erythromycin.
Klimik Dergisi • Cilt 16, Say›:3 119
rinde üreme özelliklerine bak›larak enterokok ay›r›m› yap›l-m›flt›r. Grup tayini tahmini tan› [basitrasin (0.04U, Oxoid) ve trimetoprim-sülfametoksazol (25 µg) duyarl›l›k] ve lateks ag-lütinasyon (Streptococcal Grouping Kit, Oxoid) yöntemleri ile yap›lm›fl, penisilin ve eritromisin duyarl›l›¤› NCCLS önerile-rine göre diffüzyon yöntemi ile denenmifltir (4).
Sonuçlar
Klinik örneklerden 163 (%94)’ü 0-15 yafl grubuna ait 173 sufl izole edilmifl ve bunlar›n 161 bo¤az sürüntüsü, 4’ü cerahat, 3’ü idrar, 2’si hemokültür, bireri bronkoalveolar lavaj (BAL), balgam ve kulak sürüntü örneklerinden üretilmifltir. Yüz yirmi alt› sufl her iki yöntemle A grubu olarak saptan›rken, tahmini yöntemle A grubu d›fl› saptananlar›n lateks aglütinasyonu ile 7’si 23’ü G, 6’s› B, 6’s› C, 3’ü F ve 2’si D grubu olarak tespit edilmifltir (Tablo 1). Bo¤az kültüründen izole edilenlerin 126 (%78)’s› A grubudur (fiekil 1).
Sufllar›n tümü penisilin ve eritromisine duyarl› sonuç ver-mifltir.
‹rdeleme
Çeflitli örneklerden izole edilen BHS serogruplar›n› belir-leyen çok say›da çal›flma vard›r. Gülay ve arkadafllar› (5)
bo-Tablo 1. BHS’lerin Örneklere ve Gruplara Da¤›l›m›
Bo¤az Kulak
Gruplar Sürüntüsü Cerahat ‹drar Kan Balgam BAL Sürüntüsü
n=173 161 (%) 4 3 2 1 1 1 A (n=133) 126 (78) 3 2 - 1 - 1 B (n=6) 4 (2) 1 - 1 - - -C (n=6) 6 (4) - - - -D (n=2) - - 1 - - 1 -F (n=3) 3 (2) - - - -G (n=23) 22 (14) - - 1 - -
-BAL: Bronkoalveolar lavaj
fiekil 1. Bo¤az kültüründe izole edilen 161 BHS’lar›n gruplara da¤›l›m›.
¤az kültüründen izole edilen 100 BHS’nin %67’sini A, %16’ s›n› F, % 13’ünü C, %2 ’sini G; Erayman ve arkadafllar› (6); 113 BHS’nin %84.08’ini A, %4. 42’sini B, %7.08’ini C, %4. 42’sini G grubu olarak bildir-mifllerdir. Berkiten ve Gürol (7) 1998 y›l›na ait alt ve üst so-lunum yolu infeksiyonu flüphe edilen 2 979 hasta örne¤inden izole edilen 159 (%5) BHS’yi retrospektif olarak de¤erlendir-mifller ve sufllar›n 44’ünü A, 3’ünü B, 24’ünü C, 1 ‘ini D, 37’sini F ve 29’unu G grubu olarak belirlemifllerdir. Çal›flma-m›zda da di¤er yay›nlarda oldu¤u gibi, en fazla izole edilen grup A’d›r ve 173 suflun 133 (%77)’ünü oluflturmaktad›r. Di-¤er gruplardan F ve G ço¤unlukla ikinci s›kl›kta bildirilirken (5-7), bu çal›flmada G grubu (%13) ikinci s›kl›kta, di¤er grup-lar %1-3 aras›nda saptanm›flt›r.
Tahmini tan› yöntemi (basitrasin-SXT duyarl›l›¤›) lateks aglütinasyonuna göre daha ekonomik oldu¤u için rutin çal›fl-malarda yayg›n olarak kullan›l›r. Ancak bu yöntemin standar-dizasyon eksikli¤i ve/veya SXT direncinin do¤ru de¤erlendiri-lememesi hatal› sonuç oran›n› art›rmaktad›r. Çal›flmam›zda da tahmini yöntemle A d›fl› saptanan 7 sufl lateks yöntemi ile A grubu olarak belirlenmifltir. Bu nedenle serolojik yöntem ile do¤rulama yap›lmas› uygundur.
Bugüne kadar yap›lan yurt içi ve yurt d›fl› çeflitli yay›nlar-da BHS’lerde penisilin direnci henüz bildirilmemifltir. Penisi-lin alternatifi olan eritromisine %50 gibi yüksek direnç oran› bildiren baz› uluslararas› çal›flmalar olmas›na karfl›n genel ola-rak direnç % 10’dan azd›r (8-11). Ayr›ca eriflkin hastalardan izole edilen sufllardaki direnç oram çocuk hastalara göre daha yüksek saptanm›flt›r (7,12). Ülkemizde eritromisin direnci %0-5.8 gibi düflük oranlarda seyrederken (13-16), baz› yay›nlarda %30-36 gibi oldukça yüksek oranlar bildirilmektedir (17,18). Orta duyarl› ve dirençli sufllarla karfl›lafl›ld›¤›nda deneyin stan-dard sufllarla tekrarlanmas› ve dirençli bulundu¤unda M‹K de-¤erinin belirlenerek do¤rulanmas› gerekmektedir.
Çal›flmam›zda penisilin ve eritromisin direnci ülkemiz ge-nel sonuçlar›yla uyumludur ve sufllar›n tümü duyarl›d›r.
Sonuç olarak GAS’ler farenjitlerde en s›k izole edilen se-rogrup olarak önem tafl›makta, ancak di¤er gruplar›n da az›m-sanmayacak ölçüde infeksiyonlara neden oldu¤u görülmekte-dir. Ülkemizde geliflebilecek penisilin direncinin ve artabile-cek eritromisin direnç oran›n›n izlenmesi, ampirik tedavi ve epidemiyolojik veriler aç›s›ndan oldu¤u kadar, geliflebilecek nonsüpüratif komplikasyonlar›n önlenmesi aç›s›ndan da önem tafl›maktad›r.
Kaynaklar
1. Forbes BA, Sahm DF, Weissfeld AS, eds. In: Bailey&Scott’s Diag-nostic Microbiology. 11th ed. St. Louis: Mosby, 1994: 333-52 2. Gwaltney JM, Bisno AL Jr. Pharyngitis. In: Mandell GL, Bennett
JE, Dolin RI eds. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Li-vingstone, 2000: 656-62 B %2 C %4 F %2 G %14 A %78
Klimik Dergisi • Cilt 16, Say›:3 120
3. Ruoff LK, Whiley A, Beighton D. Streptococcus. In: Murray RP, Baron JE, Pfaller AM, Tenover CF, Yotken HR eds. Manual of Cli-nical Microbiology. 7th ed. Washington, DC: ASM Press, 1999: 283-96
4. National Committee for Laboratory Standards. Performance Stan-dards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests. Twelfth Informa-tional Supplement. NCCLS Document M100-S12, Wayne, Pa: NCCLS, 2002: 27
5. Gülay Z, Ercan H, Yulu¤ N. Bo¤az kültürlerinden soyutlanan beta hemolitik streptokoklar›n serogrup da¤›l›mlar›. ‹nfeks Derg 1997; 11: 233-5
6. Erayman ‹, Türk Ar›bafl E, Y›lmaz A, Bitirgen M. Bo¤az kültürle-rinden izole edilen beta hemolitik streptokoklar›n serogruplar›. Türk Mikrobiol Cemiy Derg 2000; 30: 13-6
7. Berkiten R, Gürol SD. Solunum yolu infeksiyonlar›ndan izole edi-len beta hemolitik streptokoklar ve eritromisin direnci. Türk Mikro-biol Cemiy Derg 2000; 30: 20-2
8. Azavedo JCS, Yeung RH, Bast DJ, Duncan CL, Borgia SB, Low DE. Prevalence and mechanisms of macrolide resistance in clinical isolates of group A streptococci from Ontario, Canada. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2144-7
9. Detcheva A, Facklam RR, Beall B. Erythromycin-resistant group A streptococcal isolates recovered in Sofia, Bulgaria, from 1995 to 2001. J Clin Microbio1 2002; 40: 3831-4
10. Maruyama S, Yoshioka H, Fujita K, Takimoto M, Satake Y. Sen-sitivity of group A sreptococci to antibiotics. Prevalence of resistan-ce to erythromycin in Japan. Am J Dis Child 1979; 133: 1143-5
11. Hsueh PR, Chen HM, Huang AH, Wu JJ. Decreased activity of erythromycin against Streptococcus pyogenes in Taiwan. Antimic-rob Agents Chemother 1995; 39(10): 2239-42
12. Sauermann R, Gattringer R, Graninger W, Buxbaum A, Geor-gopoulos A. Phenotypes of macrolide resistance of group A strep-tococci isolated from outpatients in Bavaria and susceptibility to 16 antibiotics. J Antimicrob Chemother 2003; 51(1): 53-7
13. Berkiten R, Bal Ç, Altun B. On üç y›ll›k bir sürede A grubu strep-tokoklar için penisilin G ve eritromisin MIK de¤erlerindeki de¤ifl-meler. Ankem Derg 1996; 10: 367-73
14. Tuncer ‹, F›nd›k D, Kart H. Bo¤az sürüntülerinden izole edilen A grubu beta hemolitik streptokoklar›n antibiyotik duyarl›l›klar›n›n araflt›r›lmas›. ‹nfeks Derg 1995; 9: 19-21
15. Tunçkanat F, fiener B, Akan Ö, Berkman E. A grubu beta hemolitik streptokoklara baz› makrolid antibiyotiklerin invitro etkileri. Ankem Derg 1993; 7: 239-42
16. Erdo¤an H, Öngen B, Öksüz L, Gürler N, Töreci K. A grubu beta hemolitik streptokoklarda antibiyotik direnci ve makrolid direnç fenotipinin saptanmas›. Ankem Derg 2003; 17: 85-7
17. Aydemir S, Su G, Çilli F, Tünger A, Özinel MA. Streptococcus pyogenes kökenlerinde makrolid direnci [Özet]. Klimik Derg 2003; 16(Suppl): 346
18. Durmaz B, Otlu B, Elibey E. Streptokoklar›n makrolidlere ve penisilinlere duyarl›l›¤›n›n karfl›laflt›r›lmas› [Özet]. In: XXVIII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (4-9 Ekim 1998, Antalya) Özet Kitab›. ‹stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti & Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i, 1998: P 12-173
