ÖZ
Amaç: Titreme ve aktif hareket bilinci açık ve hareket edebilen hastalarda ısı üretimi ve ısınma için çok etkin bir mekanizmadır. Bu çalışma, genel anestezi sırasında kas gevşetici (KG) kullanılan erişkinlerde intraoperatif hipo-termi ve buna bağlı postoperatif titreme olabileceği hipotezini test etmeyi amaçlamıştır.
Yöntem: Retrograd intrarenal cerrahi (RIRS) geçirecek 80 hasta rastgele kas gevşetici (KG) kullanılan (Grup R, N=40), KG kullanılmayan (Grup K, N=40) olarak iki gruba ayrıldı. Tüm hastalara hava yolu kontrolü için Laringeal Maske (LMA) kullanıldı ve KG verilmesi dışında, standart bir anestezi protokolü uygulandı. Cilt ve iç sıcaklıkları-nın monitörizasyonlarından elde edilen veriler ve titreme muayeneleri anestezi indüksiyonundan önce (t0), KG verildiğinde (t1), intraoperatif 15 (t2), 30 (t3), ve 60 (t4) ve postoperatif 0 (t5), 10 (t6), 15 (t7), 30 (t8), 60 (t9) dk.’larda kaydedildi.
Bulgular: Grup R’de t0, t1, t2, t3 ve t5 cilt ısısı Grup K’den anlamlı derecede yüksek iken iç sıcaklıklar bakımından gruplar arasında fark yoktu. (t5, t6 ve t7’de titreme olanların oranı Grup R’de Grup K’den anlamlı derecede fazla idi (p<0.05). Her iki grupta da cilt sıcaklığında t0’a göre istatistiksel olarak anlamlı fark görülmektedir. Buna göre K grubunda t7,8,9’da t0’a göre anlamlı fark saptanırken R grubunda t1’de farklılık saptanmıştır. Grup R’de iç sıcaklık t3’de t2’ye ve Grup K’de t3 de t1, ve t2’ye göre anlamlı düşüktü.
Sonuç: Postoperatif titreme ve buna neden olan mekanizmaların anlaşılması önemli bir konudur. Hipotermi üzerinden sinir kas gevşetici kullanımı ile olası bir ilişki ise intraoperatif ısı yönetimi ve respiratuar ve kardiyak rezervi düşük hastalar açısından araştırılmaya değer. Bu çalışmadan elde edilen veriler, KG kullanımı ile intrao-peratif hipotermi arasında bir ilişkiyi desteklemezken, postointrao-peratif titreme ile bir ilişkiyi açıkça göstermiştir. Bununla beraber, vücut sıcaklığına kas gevşeticilerin olası etkileri ve erişkinlerdeki periferik savunma mekaniz-malarının ve belki ilave olarak santral mekanizmaların çalışılmasına gereksinim vardır.
Anahtar kelimeler: Postoperatif titreme, sinir kas gevşetici, vücut sıcaklığı, hipotermi, genel anestezi
ABSTRACT
Objective: Shivering, and active movements, are very effective mechanisms for heat generation and warming in ambulatory mobile patients with open conscious. This study aimed to test the hypothesis that intraoperative hypothermia and postoperative shivering may be present in adults for whom neuromuscular blocker (NMB) was used during general anesthesia.
Method: Eighty patients who underwent retrograde intrarenal surgery (RIRS) were randomly divided into two groups as those receiving or not receiving neuromuscular blocking agent (NMB) [Group R (NMB+), N=40; Group K (control), N=40)]. Laryngeal mask (LMA) was used for airway control in all patients and a standard anes-thetic protocol was performed except for NMB administration. Data obtained from the monitoring of skin and internal temperatures and shivering tests were performed prior to anesthesia induction (t0), when NMB was delivered (t1), intraoperative 15 (t2), 30 (t3), and 60 (t4) and postoperative 0 (t5), 10 (t6), 15 (T7), 30 (t8), and 60 (t9) minutes.
Results: In group R, at t0, t1, t2, t3 and t5 skin temperatures were significantly higher than group K, but there was no difference between the groups in terms of internal temperatures (t5, t6 and t7 in those who have tremors in group R were significantly higher than group K (Chi-Square p<0.05). In both groups, there is a statistically sig-nificant difference in skin temperature compared to t0. Accordingly, there was a significant difference in t7,8,9 in Group K and t1 in group R relative to t0. In Group R, the internal temperature was significantly lower in t3 than in t2, and t3, while in group K was significantly lower than t1 and t2.
Conclusion: An understanding of postoperative shivering and the mechanisms that cause it is an important issue. A possible association with the use of neuromuscular blocker over hypothermia is worth investigating for patients with intraoperative heat management and low respiratory and cardiac reserve. The data obtained from this study did not support a relationship between NMB use and intraoperative hypothermia, but clearly showed a relationship with postoperative shivering. However, there is a need to study the possible effects of neuromuscular blockers on body temperature and peripheral defense mechanisms perhaps also on central mechanisms in adults.
Keywords: Postoperative shivering, neuromuscular blocker, body temperature, hypothermia, general anesthesia
Alındığı tarih: 05.11.2018 Kabul tarihi: 26.12.2018 Yayın tarihi: 31.01.2019
ID
Retrograt İntrarenal Cerrahi Geçiren
Hastalarda Nöromuskuler Ajan Kullanımının
Postoperatif Titreme Üzerine Etkisi:
Randomize Kontrollü Klinik Çalışma
The Effect of Neuromuscular Agent on
Postoperative Shivering in Patients Undergoing
Retrograde Intrarenal Surgery: A Randomized
Controlled Clinical Trial
M. Oksar 0000-0001-6336-0108
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Hatay, Türkiye
S. Altınsoy 0000-0002-3588-7145
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dışkapı Yıldırım Beyazıt E.A.H. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Türkiye İlkay Baran Menekşe Oksar Savaş Altınsoy İlkay Baran Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dışkapı Yıldırım Beyazıt E.A.H. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Türkiye
✉
ilkayb@hotmail.com ORCİD: 0000-0001-9355-5950ID ID
© Telif hakkı Anestezi ve Reanimasyon Uzmanları Derneği. Logos Tıp Yayıncılık tarafından yayınlanmaktadır. Bu dergide yayınlanan bütün makaleler Creative Commons Atıf-GayriTicari 4.0 Uluslararası Lisansı ile lisanslanmıştır. © Copyright Association of Anesthesiologists and Reanimation Specialists. This journal published by Logos Medical Publishing. Licenced by Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0)
GİRİŞ
Titreme yüzde, çene ve kafada görülen fasikülasyon-lar veya 15 sn’den daha uzun süren kas hiperaktivite-si olarak tanımlanmıştır (1). Postoperatif titreme
görülme oranı ile ilgili farklı değerler bildirilmesine rağmen, anestezi sonrası yaygın karşılaşılan
kompli-kasyonlardandır (2). Genel anestezi sonrası %5-65
epidural anestezi sonrası %30-33 arasında bir
görül-me oranına sahiptir (3). Bununla beraber, titreme ve
aktif hareket bilinci açık ve hareket edebilen hasta-larda ısı üretimi ve ısınma için çok etkin bir
mekaniz-madır (4). Buna rağmen, titreme özellikle respiratuar
ve kardiyak rezervi düşük hastalarda oksijen tüketi-mindeki artış ile beraber hipoksemiye neden olabilir. Etiyolojisi tam olarak bilinmemekle beraber, birçok mekanizma öne sürülmüş olmasına rağmen, tedavisi
ve önlenmesinde kesin bir görüş mevcut değildir (5).
Bu çalışma, genel anestezi sırasında kas gevşetici (KG) kullanılan erişkinlerde bu mekanizmanın bloke olabileceğini ve bu nedenle intraoperatif hipotermi olabileceğini postoperatif dönemde KG etkisi kalkın-ca da ısı üretimi amacı ile titreme olabileceği hipote-zini test etmeyi amaçlamıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Yerel Etik Kurul onayını (17/09/2015 tarih ve 09 no.lu karar) takiben retrograd intrarenal cerrahi (RIRS) geçirecek 80 hasta rastgele kapalı zarf yöntemi kulla-nılarak Grup R’de KG kullanılan (n=40), Grup K’de KG kullanılmayan (n=40) olarak ikiye ayrıldı. Tüm hasta-lara hava yolu kontrolü için Laringeal Maske (LMA) kullanıldı. Tüm hastalara, KG verilmesi dışında, stan-dart bir anestezi protokolü uygulandı. Hastalara pre-medikasyon uygulanmadı. KG uygulanan grupta LMA
öncesinde 0.6 mg kg-1 rokuronyum uygulandı.
Monitorizasyon rutin elektrokardiyografi (EKG), kalp hızı, puls oksimetre, ve kapnografiye ek olarak baş-langıçta bir cilt sıcaklık probu aksillaya yerleştirildi. Kas gevşetici yapılan gruba nöromuskuler monitori-zasyon (periferik sinir stimülatörü: Train of four: TOF) yapıldı. Kas gevşetici sonrası ölçümlere başlandı. LMA yerleştirildikten sonra nazofarinkse iç sıcaklık probu yerleştirildi ve her iki sıcaklık monitorizasyonu (erişkin cilt ve özofageal/rektal Draeger Compatible Reusable Temperature Probe - 4329889) takibe alın-dı. Cerrahi sonlanmadan 15-20 dk. önce iv diklofenak
sodyum 75 mg yapıldı. Antiemetik olarak metoklop-ramid yapıldı. Postoperatif titreme 4 puanlı bir skala ile değerlendirildi. (1=piloereksiyon; 2=periferal vazokonstriksiyon; 3=birden fazla kas grubunda kas aktivitesi; 4=tüm vücutta kas aktivitesinden herhangi birinin varlığı). Tüm veriler anestezi indüksiyonundan önce (t0), kas gevşetici verildiğinde (t1), intraoperatif 15 (t2), 30 (t3), ve 60 (t4) ve postoperatif 0 (t5), 10 (t6), 15 (t7), 30 (t8), 60 (t9) dk’larda kaydedildi. Grup R’de tüm hastalara 0.9’luk TOF4/TOF1 oranının geri
kaza-nımı için neostigmin (70 mg kg-1) + atropin (0.5 mg)
yapıldı. Hastalar LMA çıkarıldıktan sonra derlenme odasına alındı. Cilt sıcaklığı ve titreme monitorizasyo-nuna derlenme odasında da devam edildi.
İstatistik
Veriler IBM SPSS Statistics 23 paket programına akta-rılarak analizler tamamlanmıştır. Veriler değerlendiri-lirken sayısal değişkenler için tanımlayıcı istatistikler (ortalama, standart sapma, medyan, minimum, mak-simum), kategorik değişkenler için ise dağılımlar (sayı, yüzde) verilmiştir. Sayısal değişkenlerin normal-liği Kolmogorov Smirnov testi ile incelenmiş ve nor-mal dağılmadığı görüşmüştür. Bu nedenle parametrik olmayan istatistiksel yöntemlerden yararlanılmıştır. İki bağımsız grup arasındaki farklılığa Mann Whitney U testi ile bakılmıştır. İki kategorik değişken arasında-ki ilişarasında-ki arasında-ki-kare analizi ile incelenmiştir. İarasında-kiden fazla bağımlı sayısal değişken arasındaki farklılığı inceler-ken Friedman’s testi kullanılmıştır.
Çalışmaya toplam 80 olgu dahil edildi. Poweranalizde primer sonuç değişkeni olarak vücut sıcaklığı baz alındı, etki genişliği 0.7 ve araştırmanın gücü %87 hesaplandı.
BULGULAR
Çalışmaya katılan hastaların %28.7’si kadın, %71.3’ü erkekti ve her iki grup kıyaslandığında anlamlı fark vardı (p<0.05) (Tablo I). Yaş ortalaması 34.76 iken boy ortalaması 1,71 metre, kilo ortalaması 79.76 kg ve BMI ortalaması 26.36’ydı (Tablo I). Tüm zaman dilim-lerinde gruplara göre vücut sıcaklıkları verileri Tablo 2’de verilmiştir. Buna göre Grup R’de t0, t1, t2, t3 ve t5 cilt ısısı Grup K’den anlamlı derecede yüksekti (Mann Whitney U test, p<0.05) (Tablo II). Titreme varlığı analizlerinde, Grup R’de t5, t6 ve t7’de titreme olanla-rın oranı Grup K’de titreme olanlaolanla-rın oranından anlamlı derecede daha fazlaydı (p<0.05) (Tablo III).
Gruplara göre vücut sıcaklıklarındaki değişiklikler Tablo II’de gösterilmektedir. Her iki grupta da vücut sıcaklığı t0’a göre istatistiksel olarak anlamlı fark
görülmektedir (Friedman’s Testi, p<0.05). Buna göre, Grup K’de t7, t8, t9’da t0’a göre anlamlı fark saptanır-ken, R grubunda t1’de farklılık saptanmıştır. Ayrıca
postoperatif dönemde Grup R’de t3’de t2’ye ve Grup
K’de ise t3’de t1 ile t2’ye göre anlamlı düşüktü (Friedman’s Test, p<0.05). Vücut sıcaklığının cinsiyet ile ilişkisi Tablo IV’te verilmiştir. Kadınların vücut sıcaklıkları t0 ve t2’de erkeklerden anlamlı derecede daha düşüktü (Mann Whitney U test, p<0.05). Cinsiyet ile titreme arasındaki ilişki ise Tablo V’te verilmiştir ve her iki cinste tüm zaman dilimlerinde anlamlı bir fark bulunamamıştır (p>0.05).
TARTIŞMA
Perioperatif hipotermi kor sıcaklığının 33°C ila 36°C arasında olması olarak tanımlanır. Anestezi sırasında
Tablo I. Demografik veriler
Cinsiyet (K/E) (n) Yaş (yıl) Boy (m) Ağırlık (kg) Grup R (n=40) 7/33 34.55±8.162 1.72±0.096 76.28±15.098 Grup K (n=40) 16/24 34.98±8.056 1.70±0.090 77.65±12.76
Değerler olayların görülme sıklığı, (ortalama±standart sapmadır). *Gruplar arasında anlamlı fark bulundu.
p 0.026*
0.923 0.640 0.563
Tablo II. Grupların vücut sıcaklığının zaman içindeki değişimi
VS t0 VS t1 VS t2 VS t3 VS t4 VS t5 VS t6 VS t7 VS t8 VS t9 p Grup R (n=40) 35.70 (34.5-37.3) 36.00 (34.8-37.3) 36.00 (34.4-36.8) 35.95 (34.7-36.9) 36.30 (35.2-37.1) 36.45 (35.6-36.7) 36.50 (35.6-36.7) 36.50* (35.6-36.8) 36.50* (35.6-36.8) 36.00* (34.8-36.9) <0.001** Grup K (n=40) 36.50 (34.4-37.2) 36.65* (34.7-37.3) 36.60 (34.8-37.5) 36.50 (35.0-37.5) 36.50 (35.0-37.1) 36.50 (35.1-37.4) 36.50 (35.1-37.4) 36.60 (35.2-37.4) 36.50 (35.1-37.4) 35.80 (34.7-37.5) 0.013**
Değerler medyan (en küçük-en büyük değer) ve santigrat derecedir (°C).
**Grup içi karşılaştırmada ilgili ölçüm zamanı ile t0 arasında fark
bulundu. p 0.010* 0.013* 0.012* 0.020* 0.040* 0.059 0.221 0.237 0.693 0.359
Tablo III. Grupların zamana göre titreme
Titreme t0 Titreme t1 Titreme t2 Titreme t3 Titreme t4 Titreme t5 Titreme t6 Titreme t7 Titreme t8 Titreme t9 Grup R (n=40) 38 2 40 0 40 0 40 0 40 0 22 18 26 14 32 8 38 2 38 2 Grup K (n=40) 34 6 39 1 40 0 40 0 40 0 35 5 35 5 38 2 40 0 40 0 p 0.263 1.000 -0.001* 0.018* 0.043* 0.494 0.494 Toplam 72 8 79 1 80 0 80 0 80 0 57 23 61 19 70 10 78 2 78 2 Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var
Değerler olayların görülme sıklığıdır (sayı). *Her iki grupta istatiksel olarak fark vardır (p<0.05)
Tablo IV. Vücut sıcaklığı ile cinsiyetin ilişkisi (medyan)
VS t0 VS t1 VS t2 VS t3 VS t4 VS t5 VS t6 VS t7 VS t8 VS t9 Kadın (n=23) 35.60 (34.4-37.0) 36.00 (34.7-37.2) 35.90 (34.4-37.0) 35.80 (34.8-37.5) 36.30 (35.6-37.1) 36.20 (35.6-36.8) 36.50 (35.6-36.8) 36.60 (35.6-36.8) 36.60 (35.6-36.8) 36.00 (34.8-36.9) Erkek (n=57) 36.40 (34.4-37.3) 36.50 (35.2-37.3) 36.50 (34.7-37.5) 36.50 (34.7-37.0) 36.50 (35.0-37.0) 36.50 (35.1-37.4) 36.50 (35.1-37.4) 36.50 (35.2-37.4) 36.50 (35.1-37.4) 35.7 (34.7-37.5) p 0.038* 0.058 0.037* 0.060 0.142 0.061 0.983 0.345 0.401 0.126
Tablo V. Cinsiyet ile titremenin ilişkisi
Titreme t0 Titreme t1 Titreme t2 Titreme t3 Titreme t4 Titreme t5 Titreme t6 Titreme t7 Titreme t8 Titreme t9 Kadın (n=23) 20 3 23 0 23 0 23 0 23 0 19 4 20 3 22 1 23 0 23 0 Erkek (n=57) 52 5 56 1 57 0 57 0 57 0 38 19 41 16 48 9 55 2 55 2 p 0.683 1.000 -0.154 0.153 0.267 0.363 0.363 Toplam 72 8 79 1 80 0 80 0 80 0 57 23 61 19 70 10 78 2 78 2 Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var
kullanılan ajanlar sıcaklık eşik değerini artırır soğuk eşik değerini azaltırlar ve böylece normal sıcaklık eşiği yükseltilir (hipotalamik triger) (6). Erişkinlerde
termoregülasyon periferik ve santral mekanizmalarla olabilirse de en etkin ısı üretim mekanizması titre-medir (4). Bunun yanı sıra Sessler ve ark. (7)
yayınladık-ları bir çalışmada, cerrahi, stres veya ağrı ile ilgili faktörlerin, postoperatif titremenin oluşumuna kat-kıdaki bulunabileceğini ortaya koydular. Anestezi altında hastalarda hipotermi önemli bir sorundur. Hipoterminin mekanizmasının ve bunda etkili fak-törlerin ortadan kaldırılması birçok yan etkinin oluş-masını önleyecektir.
İntraoperatif hipotermi daha çok volatil anestezikler ve yüksek taze gaz akımı ile ilişkilendirilmiştir. Horn ve ark. (8) izofluran ve propofol kullandıkları
çalışma-larında, izofluran grubunda titremeyi daha yüksek oranda bulmuşlardır. Bu çalışmada remifentanil kul-lanımının fentanil ve alfentanil kullanımına göre daha fazla postoperatif titreme yaptığı bildirilmektedir (9).
Bu etki kısa yarı ömürlü opiyoidlere karşı gelişen akut tolerans ile artan hiperaljezi titreme ile ilişkilendiril-miştir. Bu nedenle çalışmamızda, remifentanil infüz-yonundan kaçınarak yalnızca indüksiyon sırasında düşük doz fentanil kullandık. Ancak kas gevşetici kul-lanımı ile ısı üretiminin nasıl etkilendiği konusunda herhangi bir çalışmaya rastlamadık. Yapılan bir hay-van çalışması anestezi altında makroskopik olarak titreme görülmemesine rağmen mikroskopik olarak fasikülasyonların devam ettiğini göstermiştir (10). Kas
gevşetici kullanımı bu mikrofasikülasyonları engelle-yerek intraoperatif dönemde normalden daha fazla ısı kaybına neden olabilir. Bu çalışmada da intraope-ratif dönemde kas gevşetici verilen grupta vücut sıcaklığı verilmeyen gruba göre daha düşük bulundu. Kas gevşetici etkisinin ortadan kalktığı postoperatif dönemde ise gruplar arasında vücut sıcaklıkları bakı-mından fark yoktu. Ayrıca postoperatif dönemde görülen titreme kas gevşetici kullanılan grupta daha yüksek bulundu. Bunun nedeni kas gevşetici kullanı-lan grubun vücut sıcaklığını yükseltmek için daha fazla titreme oluşturması olabilir.
Titreme artmış adrenerjik ve sempatik hiperaktivite-nin yanı sıra miyokardiyal iskemi sonrası gelişen organ disfonksiyonu ile ilişkili olabilir. Ayrıca, titreme hasta rahatsızlığına neden olabilir ve enfeksiyon, ağrı ve kanama gibi postoperatif komplikasyonların
olası-lığını artırabilir (7,11). Bu durum özellikle metabolik
gereksinimlerdeki artış ve mevcut intraoperatif şant, sabit kardiyak debi veya kardiyopulmoner rezervi düşük hastalarda sorun yaratarak hastanede kalış süresini artırır. Ayrıca yaşlı hastalarda normal termo-regülasyon bozulduğu için titreme nadir görülebilir
(12,13). Bu nedenlerle ciddi solunum sıkıntısı ve
kardi-yak sorunu olan hastalar ile 60 yaş üzerindeki hasta-lar çalışma dışında bırakıldı.
Titremenin önlenmesinde klonidin, meperidin, kont-ramal, nefopam ve ketaminin en etkili ilaçlar olduğu bir metaanalizle gösterilmiştir (14). Ayrıca, bir alfa
ago-nist olan dexmetedomidin kullanımının da anestezi sonrası titremeyi azalttığı ortaya koyulmuştur (15). Bu
nedenle bizler postoperatif analjezi amacı ile klinik tabloyu karmaşıklaştırmayacak non steroid anti-inflamatuar bir ajan olan iv diklofenak sodyum kul-landık. Postoperatif titremenin önlenmesinde farma-kolojik olanlar dışında diğer bazı yöntemler de kulla-nılmıştır. Özellikle aktif ısıtma yöntemleri pasif ısıtma yöntemlerine ve kor sıcaklığı arttırma yöntemlerine göre daha etkilidir (16). Bunlar arasında iv kullanılacak
sıvıların ısıtılması ve eksternal vücut ısıtıcıları sayıla-bilir. Her iki yöntem defalarca ayrı ayrı veya kombine şekilde kullanılmış ve bazı avantaj veya dezavantajla-ra sahip oldukları dile getirilmiştir. Özellikle iv sıvılar ile ısıtmada çok fazla miktarda sıvı kullanılması gerek-mektedir ve bu da uygulanabilirliğini kısıtlamaktadır. Fakat buna rağmen, birçok çalışma bu yöntemi etkili bulmuş ve kullanılabilir olarak tanımlamıştır (17,18).
Çalışmamızda kullandığımız sıvıları oda havasında muhafaza edilmiş şekilde seçtik, ayrıca ekstra bir ısıtma yöntemi kullanmadık.
Titreme ile ısı üretimi cildin soğutulması ile tetiklene-bilir (19). Titreme başlangıçta hipotermiyi önlemek
amaçlıdır ve hasta titrediği halde hipotermik olmaya-bilir. Bu çalışmada, KG kullanılması ile postoperatif titreme ilişkisi görülmektedir. Buna hipotermi neden olabilirdi. Ancak çalışmamızda hastaların hem cilt hem de iç sıcaklıkları hipotermiyi gösteren <35°C’nin altına düşse de bu düşmeler iki grup arasında anlam-lı değildi. Ancak yine de görülen postoperatif titreme bize bazı olgulardaki düşük vücut sıcaklığına bağlı soğuk stres ortaya çıktığını ve ancak titremenin KG etkisinin geri döndürüldükten sonra olabildiğini düşündürdü.
Çalışmamızın en belirgin kısıtlılığı her iki grupta preo-peratif dönemde vücut sıcaklığının normalizasyonu-nun sağlanamamış olmasıdır.
KG kullanılan ve kullanılmayanların titremeleri bakı-mından homojen bir popülasyon olmasına rağmen, bu çalışmanın sınırlamaları intraoperatif hipotermi oluşturmak için oranla kısa ameliyat süreleri ve dola-yısı ile kısa KG süreleri olabilir. Çalışmamızda, KG kul-lanımı üzerinden yeterli hasta sayısına ulaşıldığı halde grupların vücut sıcaklığı bakımından homojenlikleri sağlanamadığı görülmüştür. Bundan dolayı daha yük-sek bir popülasyon ile çalışmanın tekrar edilmesi bu popülasyonda titremenin nedeni olarak hipotermi veya soğuk stres hakkında daha net bilgi verecektir. Bu çalışmada, titreme erişkinlerde temel ısı üretim mekanizması olduğu için periferik mekanizmaya odaklanılmıştır. Santral mekanizmaların KG etkisi altında etkinliklerinin olup olmadığı ise başka bir konudur.
Sonuç olarak, genel anestezi sırasında kullanılan sinir kas gevşeticiler postoperatif titremeyi arttıra-bilir. Bununla ilgili etki mekanizmalarının araştırıldı-ğı kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
1. Zafren K, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al. Wilderness Medical Society practice guidelines for the out-of-hospital evaluation and treatment of accidental hypot-hermia: 2014 update. Wilderness & Environmental Medicine. 2014;25:S66-85.
https://doi.org/10.1016/j.wem.2014.10.010
2. Eberhart LH, Döderlein F, Eisenhardt G, et al. Independent risk factors for postoperative shivering. Anesth Analg. 2005;101:1849-57.
https://doi.org/10.1213/01.ANE.0000184128.41795.FE 3. Buggy DJ, Crossley AW. Thermoregulation, mild perio-perative hypothermia and postanaesthetic shivering. Br J Anaesth. 2000;84:615-28.
https://doi.org/10.1093/bja/84.5.615
4. Crossley AW. Six Months of shivering in a district gene-ral hospital. Anaesthesia. 1992;47:845-8.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.1992.tb03143.x 5. Hoshijima H, Takeuchi R, Kuratani N, et al. Incidence of
postoperative shivering comparing remifentanil with other opioids: a meta-analysis. J Clin Anesth. 2016;32:300-12.
https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2015.08.017 6. Sankar-Maharaj S, Chen D, Hariharan S. Postoperative
shivering among cannabis users at a public hospital in
Trinidad, West Indies. J Perianesth Nurs. 2018;33:37-44. https://doi.org/10.1016/j.jopan.2016.03.010
7. Sessler DI, Rubinstein EH, Moayeri A. Physiologic res-ponses to mild perianesthetic hypothermia in humans. Anesthesiology. 1991;75:594-610.
https://doi.org/10.1097/00000542-199110000-00009 8. Horn EP, Werner C, Sessler DI, et al. Late intraoperative
clonidine administration prevents postanesthetic shi-vering after total intravenous or volatile anesthesia. Anesth Analg. 1997 Mar;84(3):613-7.
9. Röhm KD, Riechmann J, Boldt J, et al. Total intravenous anesthesia with propofol and remifentanil is associa-ted with a nearly twofold higher incidence in posta-nesthetic shivering than desflurane-fentanyl anesthe-sia. Med Sci Monit. 2006;12:CR452-56.
10. Bal NC, Marya SK, Sapariwala DH, et al. Sarcolipin is a newly identified regulator of muscle-based thermoge-nesis in mammols. Nat Med. 2012;18:1575-9. https://doi.org/10.1038/nm.2897
11. Choi KE, Park B, Moheet AM, et al. Systematic Quality Assessment of Published Antishivering Protocols. Anesth Analg. 2017;124:1539-46.
https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000001571 12. Frank SM, Fleisher LA, Olson KF, et al. Multivariate
determinants of early postoperative oxygen consump-tion in elderly patients: effects of shivering, body tem-perature, and gender. Anesthesiology. 1995;83:241-9. https://doi.org/10.1097/00000542-199508000-00002 13. De Witte J, Sessler DI. Perioperative shivering:
Physiology and pharmacology. Anesthesiology. 2002;96:467-84.
https://doi.org/10.1097/00000542-200202000-00036 14. Park SM, Mangat HS, Berger K, et al. Efficacy spectrum
of antishivering medications: Meta-analysis of randomi-zed controlled trials. Crit Care Med. 2012;40:3070-82. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e31825b931e 15. Hoffman J, Hamner C. Effectiveness of
dexmedetomi-dine use in general anesthesia to prevent postoperati-ve shipostoperati-vering: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep. 2016;13:287-313.
https://doi.org/10.11124/jbisrir-2015-2257
16. Park B, Lee T, Berger K, et al. Efficacy of Nonpharmacological Antishivering Interventions: A Systematic Analysis. Crit Care Med. 2015;43:1757-66. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000001014 17. Woolnough M, Allam J, Hemingway C, et al.
Intra-operative fluid warming in elective caesarean section: a blinded randomised controlled trial. Int J Obstet Anesth. 2009;18:346-51.
https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2009.02.009
18. Goyal P, Kundra S, Sharma S, et al. Efficacy of intrave-nous fluid warming for maintenance of core tempera-ture during lower segment cesarean section under spinal anesthesia. J Obstet Anaesth Crit Care. 2011;1:73-77.
https://doi.org/10.4103/2249-4472.93990
19. Giesbrecht GG. Cold stress, near drowning and acci-dental hypothermia: A Review Aviat Space Environ Med. 2000;71:733-52.
