ÖZET
Düþük veya tedavi amacýyla düþürülmüþ serum kolesterolünün impulsivite, saldýrgan davranýþlar ve intihar giriþimleriyle iliþkisi uzun süreden beri üzerinde durulan bir konudur. Çalýþmamýzda; þiddet içeren ve içermeyen intihar giriþiminde bulunan hastalarýn kolesterol düzeylerinin karþýlaþtýrýlarak tartýþýlmasý amaçlandý. Bu çalýþma Mayýs-Aðustos 2001 tarihleri arasýnda Fýrat Üniver-sitesi Fýrat Týp Merkezi Acil Polikliniði ve Psikiyatri Kliniði’nde yürütüldü. Çalýþma, intihar giriþimi nedeniyle baþvuran, 18-58 yaþlarý arasýnda ve çalýþma ölçütlerini karþýlayarak çalýþmaya katýlmayý kabul eden 26 hasta ve polikliniðimize rutin ehliyet muayenesi için baþvuran 26 saðlýklý üzerinde gerçekleþtirildi. Tüm hastalar için yatýþý takip eden 48 saat içerisinde klinik deðerlendirme yapýldý. DSM-IV tanýlarýný belirlemek amacýyla yarý yapýlandýrýlmýþ bir görüþme gerçekleþtirildi. Ayný zamanda serum kolesterol düzeyleri belirlendi. Bulgularýmýz intihar giriþi-minde bulunan hastalarda kolesterol düzeyinin saðlýklý kont-rollerden anlamlý olarak daha düþük olduðunu, þiddet içeren gi-riþimcilerde þiddet içermeyenlere göre anlamlýlýðýn daha belirgin olduðunu ortaya koymuþtur. Daha geniþ örneklemle yapýlacak ve intihar giriþiminin hangi yön/yönlerinin bu iliþkiyi açýklayacak biyolojik desteðe sahip olduðunu aydýnlatacak çalýþmalara gereksinim vardýr.
Anahtar Sözcükler: Kolesterol, intihar, þiddet, impulsivite. KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2002;5:28-32
SUMMARY
Serum Cholesterol Levels in Patients with Violent and non-violent Suicide Attempters
The association between low or lowered cholesterol through treatment and impulsivity, aggressive behaviors and suicide attempts has been focused on for a long period. In the present study, cholesterol levels of the patients with violent and nonvio-lent suicide attempt have been compared with healthy controls. The study was carried out in Firat University School of Medicine Emergency Unit and Department of Psychiatry between May-August 2001. The study was consisted of 26 violent suicide attempters and 26 healthy controls who had applied to the same center because of routine driving license examination. The clini-cal evaluation was performed by a trained psychiatrist within 48 hours following admission. A semi-structured clinical interview was carried out to establish DSM-IV diagnoses. On the other hand, serum total cholesterol levels were detected. The mean cho-lesterol level of the patients was significantly lower than that of controls. The difference was more significant in the patients with violent suicide attempt compared to those with non-violent sui-cide attempt. The studies with large sample that try to decipher which dimension/dimensions of suicide attempts could account for this relationship are required.
Key Words: Cholesterol, suicide, violence, impulsivity.
GÝRÝÞ
Düþük veya tedavi amacýyla düþürülmüþ serum koles-terolünün impulsif ve saldýrgan davranýþlar ve intihar giriþimleriyle iliþkisi uzun süreden beri üzerinde duru-lan bir konudur. Aslýnda böyle bir iliþkinin olabileceði aterosklerotik hastalýðý bulunan bireylerde profilaktik
Giriþiminde Bulunan Hastalarda Serum
Kolesterol Düzeyleri
Murad ATMACA*, Murat KULOÐLU*, A. Ertan TEZCAN**, Ayten BÜYÜKBAYRAM***
* Yrd. Doç. Dr.,** Doç. Dr., *** Dr., Fýrat Üniversitesi Týp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalý, ELAZIÐ
amaçlý kolesterol düþürücü tedavilerin saldýrgan davranýþlarý provoke ettiðinin görülmesiyle gündeme girmiþtir (Frick ve ark. 1987). Bu iliþkiyi destekleyen pek çok çalýþma bulunmaktadýr. Bazý çalýþmalarda düþük serum kolesterolünün antisosyal kiþilik bozuk-luðu (Virkkunen 1979, Freedman ve ark. 1987) ve aralýklý patlayýcý bozukluk (Virkkunen 1983) ile iliþkili olduðu bildirilirken; yine saldýrgan davranýþlarýn kli-niðine sýklýkla eþlik ettiði davraným bozukluðu ve dikkat eksikliði bozukluðunda da kolesterolle ilgili benzer sonuçlar bulunmuþtur (Virkkunen ve Penttinen 1984). Bununla birlikte yatýrýlarak tedavi edilen erkek antisosyal kiþilik bozukluklu hastalarla yapýlan baþka bir çalýþmada ise böyle bir iliþki belirlenmemiþtir (Stewart ve Stewart 1981).
Ýsveç’te yapýlan bir çalýþmada (Lindberg ve ark. 1992) intihar, kaza ve þiddet nedeniyle geliþen ölümlerin serum kolesterolüyle baðýntýlý olduðu ve bunlar içinde de en iliþkili baðýntýnýn intihar sonucu ortaya çýkan ölümlerde olduðu belirtilmiþ ve intihar dýþlandýðýnda serum kolesterol düzeyiyle diðer ölümler arasýndaki iliþkinin anlamlý olmadýðý bildirilmiþtir. Düþük koles-terol düzeylerinin psikiyatrik hastalarda intihar gi-riþimleriyle korelasyon gösterdiðini bildiren çalýþ-malar bulunmaktadýr (Golier ve ark. 1996, Zureik ve ark. 1996). Ýntihar giriþimleri þiddet içerip içermeme-sine göre kategorize edilmiþ (Traskman ve ark. 1981); intihar giriþimleri ile düþük kolesterol arasýndaki korelasyonun yalnýzca þiddet içeren intihar giriþim-lerinde bulunduðu öne sürülmüþtür (Maes ve ark. 1996). Bununla birlikte, intihar giriþimlerinde þiddet içerip içermemeye göre kolesterol düzeyi iliþkisini deðerlendiren bildiðimiz kadarýyla tek bir sistematik çalýþma bulunmaktadýr (Alvarez ve ark. 2000). Çalýþmamýzda; þiddet içeren ve içermeyen intihar gi-riþiminde bulunan hastalarýn kolesterol düzeylerinin saðlýklý kontrollerle karþýlaþtýrýlarak tartýþýlmasý amaçlanmýþtýr.
GEREÇ VE YÖNTEM Hasta grubu
Bu çalýþma, Fýrat Üniversitesi Fýrat Týp Merkezi Acil Polikliniði’ne, Mayýs-Aðustos 2001 tarihleri arasýnda intihar giriþimi nedeniyle baþvuran, 18-58 yaþlarý arasýnda ve çalýþma ölçütlerini karþýlayarak çalýþ-maya katýlmayý kabul eden 26 hasta üzerinde gerçek-leþtirildi. Hastalar, çalýþma süresince konsültan olarak görevli psikiyatri araþtýrma görevlisi tarafýndan ardýþýk þekilde acil polikliniðinden psikiyatri kliniðine
yönlendirildi. Tüm hastalar psikiyatri kliniðine yatýrýldý. Çalýþmanýn özellikleri ayrýntýlý olarak anlatýldýktan sonra tüm hastalardan onaylý rýza bel-gesi alýndý. Tüm hastalar için yatýþý takip eden 48 saat içerisinde deneyimli bir psikiyatrist tarafýndan klinik deðerlendirme yapýldý. Hastalar, Traskman ve arkadaþlarýnýn (1981) belirlediði kriterlere göre þiddet içeren ve þiddet içermeyen intihar giriþimleri olarak ayrýldý. Buna göre hastalarýn 14ü ilaçla intihar giriþi-mi (11’inde benzodiazepin, ikisinde nonstreodial anti-inflamatuar ilaç ve birinde de antibiyotik) þeklinde þiddet içermeyen grubuna girerken; 12 hastada da beþinde býçakla derin yaralama, dördünde yüksekten atlama ve üç hastada asý þeklinde Traskman ve arkadaþlarýnýn (1981) sýnýflandýrmasýna göre þiddet içeren intihar giriþimi gözlendi. Psikiyatrik tanýlar DSM-III-R SCID-P (Spitzer ve ark. 1988) Türkçe versi-yonuna göre konuldu. Hastalarýn kiþilik profillerini belirlemek amacýyla Kiþilik Bozukluklarý için Yapýlandýrýlmýþ DSM-III-R Klinik Görüþme Formu (SCID II) kullanýldý. SCID II, kiþilik bozukluklarýný araþtýrmak amacýyla Spitzer ve arkadaþlarý tarafýndan geliþtirilen (1987), Sorias ve arkadaþlarý (1990) tarafýndan Türkçeye uyarlanan bireysel uygulanýmlý yapýlandýrýlmýþ bir formdur.
Ciddi bir fiziksel hastalýðýn varlýðý, alkol ve madde kötüye kullanýmý ya da baðýmlýlýðý, daha önce koles-terol düþürülmesine yönelik bir tedavi uygulanmýþ olmasý, son iki haftalýk süreçte psikotrop bir ajan veya lipid metabolizmasýný etkileyebilecek ilaç kullanmýþ olma ve endokrinolojik bir hastalýðýn varlýðý dýþlama ölçütü olarak kullanýldý.
Kontrol grubu
Psikiyatri polikliniðine ehliyet muayenesi için baþvu-ran, hasta grubuyla benzer sosyodemografik özellik-leri taþýyan ve klinik görüþmede normal olarak deðer-lendirilen ve hasta grubundaki dýþlama kriterlerini karþýlamayan gönüllü olarak katýlan 26 birey alýndý. Kolesterol düzeylerinin belirlenmesi
Kan örneklemleri sabah gece açlýðý sonrasý 09.00’da alýndý ve serumlarýna ayrýlarak -220C’de saklandý.
Total kolesterol düzeyleri Olympus AU 600 otoana-lizatöründe (Olympus Corp., Japan) Randox total kolesterol kiti (RANDOX Laboratories Ltd, United Kingdom) kullanýlarak mg/dl biriminden belirlendi. Bu yöntemde normal deðerler 140-220 mg/dl olarak kabul edilmektedir.
Ýstatistiksel deðerlendirme
Verilerin istatistiksel deðerlendirmesi Windows için SPSS paket programýnda gerçekleþtirildi. Cinsiyet, yaþ ve serum total kolesterol karþýlaþtýrmalarý varyans analizi (ANOVA) ile gerçekleþtirilirken; þiddet içeren ve içermeyen intihar giriþiminde bulunan hastalarýn psikiyatrik taný daðýlýmlarýnýn karþýlaþtýrýlmasýnda 2 testi kullanýldý. Korelasyon analizleri ise Pearsons korelasyon testi kullanýlarak gerçekleþtirildi.
BULGULAR
Hastalarýn 12’si (%46.1) þiddet içeren, 14’ü (%53.9) ise þiddet içermeyen intihar giriþimi nedeniyle baþvur-muþtu. Çalýþmaya katýlan hastalar ve saðlýklý kontrol-lerin sosyodemografik özellikleri benzeþmekteydi. Þiddet içeren ve içermeyen intihar giriþiminde bulu-nan hasta gruplarýnýn psikiyatrik taný daðýlýmlarý ve intihar giriþim yollarý ile hasta ve kontrol gruplarýnýn demografik özellikleri Tablo 1’de özetlenmiþtir. Total kolesterol düzeyleri þiddet içeren intihar gi-riþiminde bulunan hastalarýn 7’sinde (%58.3), þiddet içermeyen intihar giriþiminde bulunan hastalarýn 7’sinde (%50) ve kontrol grubundan birinde (%3.8) düþük bulundu. Þiddet içeren ve içermeyen hastalarýn ve saðlýklý kontrollerin total kolesterol düzeyleri sýrasýyla 143.26±28.82, 158.54±19.49 ve 188.37±36.29 mg/dl idi (Tablo 1).
Þiddet içeren intihar giriþiminde bulunanlarda total kolesterol düzeyi hem þiddet içermeyen intihar giriþi-minde bulunanlardan (p<0.05) hem de saðlýklý kont-rollerinkinden (p<0.001) daha düþüktü. Ayný zaman-da þiddet içermeyen intihar giriþiminde bulunanlarzaman-da total kolesterol düzeyi saðlýklý kontrollerden anlamlý olarak düþüktü (p<0.05).
Gruplarda kadýn ve erkek cinsiyetleri arasýnda total kolesterol düzeyleri açýsýndan anlamlý bir farklýlýk belirlenmedi. Serum total kolesterol düzeyleri baðýmlý deðiþken olarak tutulurken; çalýþma gruplarý, yaþ ve cinsiyet baðýmsýz deðiþkenler olarak ele alýnýp; düþük kolesterol düzeyinin hastalýk gruplarýyla iliþkisi deðerlendirildiðinde, düþük serum kolesterolü ile hem þiddet içeren intihar giriþiminde bulunan hastalar (p<0.001) hem de þiddet içermeyen intihar giriþi-minde bulunan hastalar arasýnda (p<0.01) istatistik-sel anlamlý iliþki belirlendi.
TARTIÞMA
Ýntihar giriþiminde bulunan hastalarýn ortalama total kolesterol düzeylerinin saðlýklý kontrollerinkinden ve ayný zamanda, þiddet içeren intihar giriþiminde bulu-nan hastalarýn þiddet içermeyen giriþimde bulubulu-nan- bulunan-lardan anlamlý olarak daha düþük olmasý çalýþ-mamýzýn ana bulgularýdýr.
Gidiþ ve arkadaþlarý (2000) tarafýndan yapýlan ve inti-har giriþiminde bulunan 50 olgunun serum kolesterol
Tablo 1. Hasta ve kontrol grubunun özellikleri ve serum kolesterol düzeyleri
Þiddet içeren Þiddet içermeyen Kontrol Ýstatistik
intihar giriþiminde intihar giriþiminde
bulunanlar bulunanlar Yaþ (yýl±SS*) 27.3±13.1 28.2±10.3 28.5±12.4 p=0.62; F2,50=2.17 Cinsiyet (K/E) 7/5 7/7 14/12 p=0.21; F2,50=3.11 Psikiyatrik taný Major DB* 5 6 - p=0.46; χ=1.28; df=1 Manik atak 1 - - p=0.10; χ=2.14; df=1 YAB* 1 - - p=0.10; χ=2.14; df=1 Þizofreni 2 3 - p=0.34; χ=1.62; df=1 Borderline KB* 2 4 - p=0.31; χ=1.88; df=1 Þizoaffektif B* 1 1 - p=0.19; χ=2.08; df=1 Ýntihar þekli Yüksekten atlama 4 - -Býçakla yaralama 5 - -Asý 3 - -Ýlaç alýmý - 14 -T. kolesterol (mg/dl) 143.26±28.82 158.54±19.49 188.37±36.29 p=0.0008; F2,50=12.4
ve trigliseridlerinin deðerlendirildiði bir çalýþmada hem kolesterol hem de trigliserid düzeylerinin saðlýklý kontrollere göre daha düþük olduðu belirlenmiþtir. Bir baþka yurt içi çalýþmada (Çulha ve ark. 1997), intihar giriþiminde bulunan bireylerin saðlýklý kontrollere göre belirgin olarak daha düþük kolesterol düzeyine sahip olduklarý ve bu durumun psikiyatrik tanýlardan baðýmsýz olduðu bildirilmiþtir. Alvarez ve arkadaþlarý (1999) 25 þiddet içeren intihar giriþiminde bulunan hasta, 27 þiddet içermeyen intihar giriþiminde bulu-nan hasta (tamamý benzodiazepin alýmý) ve 32 saðlýk-lý kontrolü karþýlaþtýrdýklarý çasaðlýk-lýþmalarýnda, serum kolesterol düzeyinin þiddet içeren intihar giriþiminde bulunan hastalarda, þiddet içermeyenlere ve saðlýklý kontrollere göre anlamlý olarak düþük olduðunu; þid-det içermeyen giriþimciler ve saðlýklý kontroller arasýn-da istatistiksel olarak anlamlý olmayan bir farklýlýk olduðunu belirlemiþler ve kolesterol düzeyindeki düþüklüðün intihar giriþiminin kendisiyle deðil, þiddet içerip içermemesiyle iliþkili olduðunu vurgu-lamýþlardýr. Huang ve Wu (2000) Tayvan’da fiziksel þiddet giriþimi olan ve olmayan þizofrenili hastalarý karþýlaþtýrdýklarý çalýþmalarýnda, istatistiksel anlam-lýlýða ulaþmasa da fiziksel þiddet gösteren hastalarýn fiziksel þiddet içermeyen hastalara göre daha düþük total serum kolesterol düzeyine sahip olduklarýný bildirmiþlerdir. Genel anlamda saldýrganlýða eðilimli bireylerde kolesterol düzeylerinin saðlýklý kontrollere göre daha düþük olduðu, impulsiviteye ve saldýrgan-lýða meyilli kiþilik yapýlarýnda kolesterol düzey düþük-lüðünün biyolojik bir gösterge olabileceði öne sürülmüþtür (Virkkunen 1979, Rich ve ark. 1991). Apter ve arkadaþlarý (1999) intihar düþünceleri olan ergenlerin intihar düþüncesi olmayan ancak þiddet davranýþlarý gösteren ergenlere göre daha yüksek kolesterol düzeylerine sahip olduklarýný belirlemiþler; bununla birlikte, intihar düþünceleri olanlarda intihar niyetinin düzeyiyle kolesterol arasýnda negatif bir baðýntý bulunduðunu vurgulamýþlardýr. Bu durum aslýnda kolesterolün intiharla karmaþýk bir iliþki içerisinde olduðunu ortaya koymaktadýr. Çalýþ-mamýzýn bulgularý kolesterolün agresyon ve intihar düþüncesi veya giriþimi öyküsüyle ters iliþkili olduðunu bildiren çalýþmalarý desteklemektedir. Kolesterolün saldýrganlýk, þiddet davranýþlarý, impul-sivite ve intihar giriþimleriyle iliþkisini destekleyen deðiþik hipotetik açýklamalar olmuþtur. Azalmýþ 5-HT aktivitesiyle hem saldýrgan davranýþ hem de intihar
giriþimi arasýnda iliþki olabileceði belirtilmiþtir (Hawton ve ark. 1993). Kolesterol düzeyindeki düþ-menin nöron membranlarýnýn akýþkanlýðýný azaltarak serotonin reseptör duyarlýlýðýný azalttýðý, hem presinaptik hem de postsinaptik bölgelerde 5-HT nöro-transmisyonunu azalttýðý ve bu azalmýþ merkezi sero-tonin aktivitesiyle saldýrganlýk ve intihar davranýþý arasýnda, özellikle kiþilik bozukluklu hastalarda, önemli bir iliþki olduðu öne sürülmüþtür (Brown ve ark. 1982, Coccaro ve ark. 1989). Saldýrgan davranýþ ve intihar giriþiminin 5-HT2reseptörlerinde
kompen-satuar artmaya ikincil olarak bozulmuþ presinaptik 5-HT salýnýmýna baðlý olabileceði de iddia edilmiþtir. Görüldüðü gibi kolesterol düþüklüðü ile hem intihar giriþiminin hem de þiddet davranýþýnýn iliþkisi benzer mekanizmalarla açýklanmaya çalýþýlmýþtýr. Kliniðinde hem saldýrgan davranýþlar hem de intihar giriþiminin önemli yer tuttuðu borderline kiþilik bozukluklu hastalarla yaptýklarý çalýþmalarýnda New ve arkadaþlarý (1999) bu hastalarda gözlenen düþük kolesterol düzeyinin hastalýðýn hangi karakteristiðiyle baðýntýlý olduðunu izah edemediklerini, kiþilik bozuk-luðu ölçütlerinin tam olarak karþýlandýðý hastalarda kolesterol düzeyindeki düþüklüðün daha belirgin olduðunu bildirmiþlerdir. Alvarez ve arkadaþlarý (1999) þiddet içeren intihar giriþiminde bulunan hastalarda kolesterol düzeyini düþük bulduklarýný, bu düþüklüðün intihar giriþiminin kendisinden ve þiddet davranýþýndan çok impulsiviteyle iliþkili olduðunu bildirmiþlerdir. Çalýþmamýzda, düþük kolesterol düzeyi kontrol grubuna göre þiddet içeren intihar giriþiminde bulunanlarda daha belirgin olmak üzere þiddet içer-meyenlerde de anlamlý olarak düþüktü. Kolesterol düzeyindeki düþüklük, intihar giriþiminin hem ken-disiyle hem de þiddet içermesiyle iliþkili gibi görün-mektedir. Ýmpulsivite yönüyle baðlantýlý bir ölçek kul-lanmadýðýmýz için bir yorumda bulunamadýk. Hasta sayýsýnýn da sýnýrlý olmasý bulgularýmýzý genelleþtirmeyi güçleþtirmektedir.
Sonuç olarak çalýþmamýz intihar giriþiminde bulunan hastalarda kolesterol düzeyinin saðlýklý kontrollerden anlamlý olarak daha düþük olduðunu, þiddet içeren giriþimcilerde þiddet içermeyenlere göre anlamlýlýðýn daha belirgin olduðunu ortaya koymuþtur. Daha geniþ örneklemle yapýlacak ve intihar giriþiminin hangi yön/yönlerinin bu iliþkiyi açýklayacak biyolojik desteðe sahip olduðunu aydýnlatacak çalýþmalara gereksinim vardýr.
KAYNAKLAR
Alvarez JC, Cremniter D, Gluck N ve ark. (2000) Low serum cholesterol in violent but not in non-violent suicide attempters. Psychiatry Res, 95:103-108.
Alvarez JC, Cremniter D, Lesiuer P ve ark. (1999) Low blood cholesterol and low platelet serotonin levels in violent suicide attempters. Biol Psychiatry, 45: 1066-1069.
Apter A, Laufer N, Bar-Sever M ve ark. (1999) Serum choles-terol, suicide tendencies, impulsivity, aggression, and depres-sion in adolescent psychiatric inpatients. Biol Psychiatry, 46:532-541.
Brown GL, Ebert MH, Goyer PF ve ark. (1982) Aggression, sui-cide, and serotonin: Relationships to CSF amine metabolites. Am J Psychiatry, 139:741-746.
Coccaro EF, Siever LJ, Klar HM ve ark. (1989) Serotonergic studies in patients with affective and personality disorders correlates with suicidal and impulsive-aggressive behavior. Arch Gen Psychiatry, 46:587-599.
Çulha F, Kuloðlu M, Tezcan AE ve ark. (1997) Ýntihar giriþi-minde bulunan bireylerde plazma kolesterol düzeyleri. Kriz Dergisi, 79-86.
Freedman DS, Byers T, Barrett DH ve ark. (1987) Plasma lipid levels and psychologic characteristics in men. Am J Epidemiol, 141:507-517.
Frick MH, Elo O, Haapa K ve ark. (1987) Helsinki heart study primary prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia: Safety of tratment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease. N Engl J Med, 317:1237-1245.
Gidiþ NA, Þahinoðlu U, Çilli AS ve ark. (2000) Ýntihar giriþi-minde bulunan olgularda serum kolesterol ve trigliserid düzeyleri. Düþünen Adam, 13:92-95.
Golier JA, Marzuk PM, Leon AC ve ark. (1996) Low serum cho-lesterol and attempted suicide. Am J Psychiatry, 152:419-423. Hawton K, Cowen P, Owens D ve ark. (1993) Low serum cho-lesterol and suicide. Br J Psychiatry, 162:818-825.
Huang TL, Wu S (2000) Serum cholesterol levels in paranoid and non-paranoid schizophrenia associated with physical vio-lence or suicide attempts in Taiwanese. Psychiatry Res, 96:175-178.
Lindberg G, Rastam L, Gallberg B ve ark. (1992) Low serum
cholesterol concentration and short term mortality from injuries in men and women. BMJ, 305:277-279.
Maes M, Sharpe P, DHondt P ve ark. (1996) Biochemical meta-bolic and immune correlates of seasonal variation in violent suicide: A chronoepidemiologic study. Eur Psychiatry, 11:21-33.
New AS, Sevin EM, Mitropoulou V ve ark. (1999) Serum cho-lesterol and impulsivity in personality disorders. Psychiatry Res, 85:145-150.
Rich CL, Warstradt GM, Nemiroff RA ve ark. (1991) Suicide, stressors, and the life cycle. Am J Psychiatry, 148:524-527. Sorias S, Saygýlý R, Elbi H (1990) DSM-III-R Yapýlandýrýlmýþ Klinik Görüþmesi Türkçe Versiyonu, Kiþilik Bozukluklarý Formu: SCID-II. Ege Üniversitesi Basýmevi, Ýzmir.
Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M (1987) Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders (SCID-II). New York, New York State Psychiatric Institute.
Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M ve ark. (1988) DSM-III-R Yapýlandýrýlmýþ Klinik Görüþme Formu. Türkçe Versiyonu. Yatan (SCID-P) Hasta Formu. S Sorias, R Saygýlý, H Elbi (Çev.), Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Ýzmir. Stewart MA, Stewart SG (1981) Serum cholesterol in antisocial personality: A failure to replicate earlier findings. Neuropsychobiology, 7:9-11.
Traskman L, Asberg M, Bertilsson L ve ark. (1981) Monoamine metabolites in CSF and suicidal behaviour. Arch Gen Psychiatry, 38:631-636.
Virkkunen M (1979) Serum cholestrol in antisocial personali-ty disorder. Neuropsychobiology, 5:27-32.
Virkkunen M (1983) Serum cholesterol levels in homicidal offenders. A low cholesterol level is connected with a habitu-ally violent tendency under the influence of alcohol. Neuropsychobiology, 10:65-69.
Virkkunen M, Penttinen H (1984) Serum cholesterol in aggres-sive conduct disorder: A preliminary study. Biol Psychiatry, 19:435-439.
Zureik M, Courbon D, Ducimetiere P (1996) Serum cholesterol concentration and death from suicide in men: Paris prospec-tive study I. BMJ, 313:649-651.
