Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 4, Sayı 1, 2001
OKÜLER PROTEZLER
Doç.Dr.Hüseyin Yazıcıoğlu* Doç.Dr.Suat Yaluğ* Dt.Burcu Tüzür** ÖZET
Oküler parçanın kaybı sonucu psikolojik travma geçiren hasta, optimum kozmetik ve fonksiyonel sonuçlar sağlayacak proteze ihtiyaç duyacaktır. Göz protezleri hastaya fiziksel ve kozmetik açıdan mükemmel sonuçlar sağlar. Oküler protez ya-pımının amacı, hastayı normal görünümüne ve yaşam kalitesi-ne döndürmektir.Son araştırmalarda, protezlerin uzun süreli kullanımlarında meydana gelen başarı veya başarısızlıkların hastanın oküler protezine verdiği öneme bağlı olduğu ispatlan-mıştır.
Anahtar Kelimeler: Maxillofasiyal defekt, oküler pro-tezler.
SUM M AR Y
The rehabilitation of a patient who has suffered the psychologic trauma of an ocular and orbital loss requires a prosthesis that will provide the optimum cosmetic and functio-nal result. Eye prostheses can give the patient an exceilent physical and cosmetic result. The goal of the ocular prosthetic procedure is to return the patient to a normal appearance and lifestyle.ln the final studies, the success or failure of the long-term use of the prosthesis is dependent on the cooperation of the patient in the care of his ocular prosthesis.
Key Words: Maxillofacial defect, ocular prostheses
GİRİŞ
Vücutta doğuştan ortaya çıkan anormal ve eksik oluşumlar "Konjenıtal Defekt", Sonradan meydana gelen madde kayıpları ise "Kazanıl-mış Defekt" olarak bilinmektedir.1 Çeşitli neden-lerle konjenital veya kazanılmış defektli hastalarda ağız dışı yüz bölgelerinin anatomik, fonksiyonel ve estetik yollarla yapay olarak düzeltilmesi amacıyla uygulanan apareylere "Epitez" adı verilmektedir.1,2
Göz defektleri üçe ayrılır:
1 - Bulbus oculi, konjenital olarak hiç oluşma-mış olabileceği gibi, doğumdan sonra da travmatik veya patolojik nedenlere bağlı olarak kaybedilmiş olabilir. Bu tür defektlerde "Oküler Protez" yapılır.
2- Genellikle bulbus oculi'nin eksikliği göz kasları ve komşu dokularda deformite oluşturmaz. Ancak, travmatik veya patolojik nedenlere bağlı re- zeksiyonlarda defekt, orbita kavitesini bir bütün olarak etkilemektedir(kaslar, lakrimal kısım, fasia, konjectiva ve göz kapakları). Bu tür vakalarda, de fektli dokuların yerine yapay olarak konulacak ana tomik yapıdaki epiteziere "Orbital Protez" adı veri lir.
3- Orbital defektlerin, göz sınırlarını taşarak, yüzün daha geniş alanlarını içeren defektlerin res torasyonlarında uygulanan epiteziere de "Okü- lofasiyal Protezler" adı verilmektedir.1,3,4
Defektlerin oluşumuna malign neoplasmlar, travma, konjenital veya gelişimsel anomaliler ve enfeksiyonlar sebep olmaktadır.1,11
Hiçbir cerrahi işlem, rezeksiyonu takiben gö-zün tekrar yerleştirilmesini sağlayamaz. Böyle du-rumlarda göz protezleri endikedir. Defektler kişide
önemli psikolojik sorunlar meydana getirdiği için en kısa sürede protez yapımına geçilmelidir. Böylece hastalar sosyal hayattaki aktivitelerini devam etti-rebilirler.2,5
Gözün rezeksiyonunun endike olduğu du-rumlarda, cerrah doku kaybının az olmasına çalı-şır. Cerrahi işlemden sonra cep içine bir konformer yerleştirmek önemlidir. Konformer yer tutucu ola-rak kullanılır. İyileşme sırasında göz cebine şekil verir ve göz kapakları altında protezin yerleşmesi için yeterli alanı sağlar. Ayrıca implantları merkezi bir yerde tutarak cebin dışındaki sahalara gitmesi-ni engeller ve yegitmesi-ni protezin hasta tarafından daha kolay tolere edilmesini sağlar.Ancak ameliyatta çok şiddetli bir hemoroji olduğunda kullanılmaz.4
OKÜLER İMPLANTLAR
Protez yapımını kolaylaştırmak için doku ya-tağı içine yerleştirilen materyallerdir. Eğer boşluğu doldurmak için hiçbir materyal kullanılmaz ise, gö-zün boyutu, üst ve alt gözkapağı arasındaki açık-lık tarafından kısıtlandığından, göz çukurunda çökmüş bir görüntü meydana gelecektir. Kaslar normal şekilde hareket ettikçe, oküler kaslara bağ-lanan implantta hareket eder. Böylece protez gö-zün bir derece hareket yeteneği olur ve daha ger-çekçi bir protez elde edilir. Büyümekte olan bir ço-cukta, implantın yerleştirilmesiyle sağlanan kas fonksiyonu, orbital duvarlarda gerilim oluşturur ve daha normal bir orbital büyüme süreci sağlanır.3,12
İmplantın Yerleştirilmesi: Enükleasyondan
sonra kaslar skleradan disseke edilir, hemoroji kontrol edilerek implant yerleştirilir ve oküler kaslar implanta bağlanır.Superior ve inferior rektus kasla-
*Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi *Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Ana Bilim Dalı Araştırma Görevlisi
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CİLT: 4, SAYI: 1
rı 12 ve 6 konumlarında implantın merkezine diki-lir. İlk iki kasın dikilmesinden sonra lateral ve me-dial rektus kasları implantın anterior yüzeyine saat 3 ve 9 konumlarında dikilirler. İmplantın göz çuku-ru tabanına çökmemesi için inferior oblik kaslar, superior rektus kasına dikilir. Lateral rektusun dikil-mesi aynı zamanda pitozisi azaltır.Süturler üzerine ve gözkapağı altına plastik konformer yerleştirilir.3
İmplant Tipleri: Üç temel oküler implant tipi
vardır:
Gömülü implant; basit bir küre şeklindedir. İmplant, protezin duracağı doku yatağını hareket ettirerek protezin hareketini sağlar.
Yarı-gömülü entegre implant;oküler kaslar tarafından oluşturulan koniye oturur.
implantın ön yüzü, açıklığın çevresine ko-numlandırılan ağ sisteminden oluşur. Rektus kas-ları bu ağlara bağlanır. Göz protezi implantın boş-luğuna uyacak şekilde erkek parça ile yapılır. Bu implant tipi göz protezinin hareketini arttırır ancak çoğu enfekte olur ve 2-5 yıl içinde kaybedilir.3
Gömülü yarı-entegre implant; kasların bağ-landığı ya da dikildiği bir gövde içerir. Kişisel pro-tez yapıldığında göz propro-tezinin arka yüzeyinde implanta ters bir kontur yapılır. Yapay gözü imp-lanttan ayıran bir doku her zaman vardır. Böylece hareket kısıtlılığına rağmen az da olsa bir hareket sağlanır.3,7
OKÜLER PROTEZLER
Cerrahi olarak iyileşme tamamlandıktan ve boyutsal stabiliteler sağlandıktan sonra protez ya-pımına geçilir. Bölge dikkatli bir biçimde incelen-meli ve herhangi bir enfeksiyon olmamasına dikkat edilmelidir. Doku yatağının hareketliliğine ve soke-tin genişliğine de dikkat edilir.İki türlüdür:
-Kişisel Oküler Protezler -Hazır Oküler Protezler Kişisel Oküler Protez
Ölçü Tekniği:
-Hasta ayakta ya da otururken başı dik ko-numlandırılır. Bu durum, enükle edilmiş soketin ar-ka kısmı ve rektus ar-kaslarının aynı ilişki durumun-da olmasını sağlar.
-Hastaya kas hareketlerinin minimalize ol-ması için dosdoğru ileri bakol-ması söylenir.
-Hidrokolloid ölçü maddesi uygun bir şekilde karıştırılarak büyük bir şırıngaya yerleştirilir.
-Hastanın göz kapağı açık olacak şekilde ve hava kabarcığı oluşturmaksızın tüm soket dikkatli-ce doldurulur.
-Ek ölçü materyali konulmuş kaşık göz ala-nına bastırılarak karşı ölçü maddesi ile birleşmesi sağlanır. Ölçünün yırtılmamasına dikkat edilerek
ölçü, göz kapakları yerinden oynatılarak çıkarı- lır.3,7,8.9,10
Model Hazırlanması ve Küre Formasyonu:
-Ölçünün etrafı mumla çevrilip alçı dökülür. -Ölçü yumuşak bir şekilde çıkarılır ve alçı model içinde oküler defektin tüm ölçülerinin izlenil-diğine emin olunmalıdır.
-Defekt modelinde kalan ölçü materyali te-mizlenir.
-Alçı model yağ ile izole edilir.
-İzole edilen alçı kalıp içine yumuşak mum doldurulur ve soğuması beklenir.
-Alçı kalıp üç eşit parçaya kesilir. Bu kesiler-den kırılır ve böylece gömülmüş mum formunun yüzeyi üç taraftan görülebilir.
-Mum form düzeltilip hasta üzerinde denenir. -Küre formu metil selüloz oftalmik solüsyonla izole edilir.
-Küre formu yerleştirilip hasta gözlerini ka-pattığında, aynı anda olmak suretiyle küre boyut-ları palpe edilerek karşılaştırılır.Gerekirse üzerin-de modifikasyon yapılabilir.
-Mum form muflalanır ve skleral beyaz akrilik rezinle işlenir.3,7,8,9
İris Lokalizasyonu:
-Parlatılmış göz küresi değerlendirmek üze-re hasta soketine yerleştirilir. Normal korneal kon-turun mümkün olduğunca doğru elde edilmesi için gerekli uyumlama yapılmalıdır.
-Hastaya dik pozisyonda durması ve karşıya bakması söylenir.
-Protezin pupil merkezinin horizontal pozis-yonunu belirlemek için doğal gözün pupiliyle orta hat arasındaki uzaklık kullanılır.Pupil merkezinin vertikal pozisyonu belirlenir ve kantus ilişkisiyle işaretlenir.
-İris boyutu belirlenen çapta çizilir. İrisin dış kısmının gözkapağı ile ilişkisi değerlendirilir.
-Akrilik göz küresi doğal iris düzlemine eşit derinlikte kesilir.4,7,8,9,13
İrisin Renklendirilmesi:
-Pupilin boyutuna doğal gözde gölgelendir-me yapılarak ve gözün ışık altındaki boyutları in-celenerek karar verilir.Genellikle ikisi arasındaki boyut alınır.
-irisin boyanmasındaki ilk basamak temel renktir. Temel renk doğal gözde gözlemlenen en koyu renktir.
-Merkezden dışa doğru oluşturulan yivlerle derinlik hissi verilir.
-Kollarette, temel renkten daha açık bir renk-le boyanır.
-Boyanacak son alan limbustur. Limbusu bo-yamada kullanılan renk genellikle irisin bir yansı- 67
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CİLT: 4, SAYI: 1
ması
-İris renklendirmesinde iki çeşit boya kulla-nılır.Birincisi suluboya kağıt disklerinin akrilik bo-yalarla renklendirilmesi, ikincisi ise asetat diskleri-nin yağlı boyalarla renklendirilmesidir.Akrilik boya-lar en çok tercih edilen boyaboya-lar olmaboya-larına rağmen sulu boyalarda kullanılırlar.Fakat sulu boyaların kuruma zamanlarının uzun olması ve her aşama arasında kurumanın beklenmesinden dolayı daha çok zaman kaybına neden olurlar. Ayrıca akrilik boyalar kadar stabil değillerdir.3,13
Kürenin Tamamlanması:
-Boyanmış iris diski göz küresine yerleştirilir. -İnce bir tabaka akrilik rezin uzaklaştırılarak kalan dış kornea! yüz karakterize edilir ve inceltil-miş skleral yüzey mavi, sarı, pembe veya kahve-renginin yumuşak tonlarıyla boyanır. Skleranın damarlandırılması protezin daha gerçekçi bir görü-nüm kazanmasını sağlayacaktır.8,15
Fiberler inceltilmiş sklera boşluğuna yapış-tırılır. Kullanıcının becerisine göre bu metod yük-sek derecede başarılı olabilir.13 Yapıştırma işlemi sırasında hareket meydana gelmesi normal veya hoşa giden damar yapının oluşmasına engel olur. Ayrıca dental laboratuarlardaki toz veya diğer ya-bancı maddeler ıslak yapıştırma ajanına yapışır ve protez tamamlanmadan önce farkına varılmaz ise istenmeyen sonuçlar ortaya çıkabilir.Uygulama işlemleri;
1) Fiberler suyla ıslatılmış saç fırçasıyla [No 00] uygulanır.
2) Fiber lokalizasyonunu korumak için bu harla kurutulur. Hava ile kurutulması hatadır.
3) Kurutma işlemi tamamlandıktan sonra in ce bir tabaka temiz akrilik rezin spreyi uygulanır.
4)Temiz akrilik rezin kuruduğunda diğer iş-lemler normaldeki gibi devam ettirilir.15
-Karakterize edilmiş küre mufla içine yerleşti-rilir ve temiz akrilik rezin kullanılarak yapımı ta-mamlanır.
-Oküler küre mufladan çıkartılır,düzeltilir ve pomza veya alçı ile polisajlanır.
-Protez defekt içine yerleştirilip değerlendiri-lir.
-Hastaya protezin yerleştirilmesi ve çıkarıl-ması öğretilmelidir. Protezin akrile zarar verecek alkol veya benzeri maddelerle temas ettirilme-mesi konusunda hasta uyarılmalıdır.3,7,8,9,14
Hazır Oküler Protez
Doğru iris boyut ve renklerine, yaklaşık skle-ra boyutlarına sahip hazır bir göz protezi seçilir. Kenarlardan ve arka kısımlardan yaklaşık 2-3 mm. Aşındırma yapılır. Arka yüzeye retansiyon olukları
* Bu teknikte steril paketler içinde bulunan kırmızı telden fiberler kullanılır.
açılır. İris düzlemine dik olarak küçük sabit bir buk yapıştırma mumu ile pupile sabitlenir.Bu çu-buk hem protezi tutmak için sap vazifesi görürken hem de doğal göz ile mukayeselerde bize yardım-cı olur.
Az miktarda irreversible hidrokolloid sıcak su ile karıştırılır ve protezin arka yüzeyine yerleştirilir. Hasta başı dik, sabit bir noktaya bakarken protez ve ölçü maddesi sokete yerleştirilir. Doku ile ölçü arasına hava sıkışmamasına özen gösterilmelidir. Gözkapakları kapanmaları yönünden ve konturları bakımından kontrol edilir.
Ölçü uzaklaştırılıp fazlalıklar temizlenir. tezin ön yüzeyindeki küçük sap uzaklaştırılır. Pro-tez ve Ölçü muflanın alt yarısına yerleştirilir. Alçı sertleştikten sonra otopolimerizan akrilik rezinden iki küçük çıkıntı protezin kantus bölgelerine yerleş-tirilir. Bu iki çıkıntı protezi kabın üst yansında tuta-cak ve tepim sırasında protez ile modelin doğru ilişkide olmasına yardımcı olacaktır. Açığa çıkmış alçı yüzeylerine lak sürülerek muflanın üst kısmı-na da alçı dökülür. Akril tepiminden sonra protezin polisajı yapılıp hastaya teslim edilir.3,9
Komplikasyonlar:
-Psödopitozis;üst göz kapağında, protez göz tarafından iyi desteklenmediğinde görülür.Protezin konturlarının değiştirilmesiyle iyi sonuç alınabilir.
-Gerçek pitozis;yetersiz kas yapısından ve-ya yetersiz doku tonusundan kaynaklanır.Üst göz kapağı protezin üzerine düşer.Tedavisinde ya cer-rahi müdahale ile kas kısaltılır yada doku direnci arttırılır. Çoğu vakada protezin konturlarının dü-zeltilmesiyle sorun ortadan kalkar.3,9
-Alt göz kapağı düşmesi durumunda prote-zin ön yüzünün alt kısmından aşındırma yapılır. Böylece alt gözkapağının aşağıya düşmesine ne-den olan kuvvet ortadan kaldırılır.İkinci çözüm yo-lu protezin konturlarının değiştirilmesi, baskının medial ve lateral alanlara dağıtılmasıdır.Protezin medial ve lateral kısımlarında alt bölge kısaltılır, orta kısım da kalınlaştırılıp kısaltılır.3,9
-Entropi veya ektropi, alt göz kapağının veya kirpiklerin pozisyonlarının estetik olmayan görün-tülerine sebep olur. Cerrahi müdahaleye gerek kal-madan mum model üzerinde bazı düzeltmelerle estetik sorunlar giderilebilir.
-Hasta protezini uzun süre kullanmadığında veya bir travma sonrasında veya bir enfeksiyon sonucunda sokette kontraksiyon gözlenebilir. Bu-nun sonucunda da protezin retansiyonu için gerekli olan sokette kayıp meydana gelir. Bu kaybı karşı-layabilmek için genişletilmiş protez kullanımı ile sokette ekspansiyon yoluna başvurulabilir.
Kişisel oküler protezler hazır protezlere oranla daha fazla avantaja sahiptirler. Çünkü daha 68
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞI FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CİLT: 4, SAYI: 1
doğru bir benzetme elde edilebilir. Böylece defekt boylarına çok yakın formlar sağlanır ve doğal göze yakın renk oluşturulabiiir.Kürenin dış yüzeyinin dikkatli hazırlanması göz kapağı dokularının iyi kapanmasını sağlar.7,8,9,13
KAYNAKLAR
I) Berkan,Ö.:E.Ü.Dİşhek.Fakültesi,5(3):75-79,1982
2) Jebreil,K.:Acceptabilily of orbital prostheses, J.Prost- het.Dent.43f1): 82-85,1980
3) Beumer.J., CurlisJ.A., Firteil,D.N.: Maxillofacial Re- habilitation:Prosthodontic and Surgical Considerations.St.Lou- is.1979
4)Muğan,N.:Çene-yüz Protezleri,Gençlik Basımevi,İs-tanbul,1979
5) Parr,G.R., Goldman,B.M., Rahn,A.O.:Surgical consi- derations in the prosthetic treatment of ocular and orbital de- fects, J. Prosthet. Dent. 49 (3): 379-385,1983
6) Yazıcıoğlu.H., Yafuğ,S.:G.Ü.Dişhek.Fakültesi Dergi si,12(29:117-120,1995
7) Cain, R.J.: Custom ocular prosthetics, J. Prosthet. Dent.48 (6): 690-694,1982
8) Brown,E.K.:Fabrication of an ocular prosthesis, J.Prosthet.Dent.24(2):225-235,1970
9) Chalin.A.V., Drane, J.B., Standish, S.M.: Maxillofaci- al Prosîhetics,The Williams and Williams Co.,Baltimore, 1971
10) Taicher, S., Steinberg, H.M., Tubiana, J., Sela, M.: Modified stock-eye ocular prosthesisi, J. Prosthet. Dent.54 (1):95-100,1985
I1) Covillard,P., Schaff.G.N.: Fabrication of the ocular portion of an orbital prosthesis,J.Prosthet.Dent.35(4):478- 481,1976
12) Ow,R.K.K., Amrith,S.:Ocular prosthetics:Use of a tissue conditioner material to modify a stock ocular prosthe- sis,J.Prosthet. Dent. 78(2):218-222,1997
13) Schneider,L.R.:Modified ocular prosthesis impres- sion technique, J.Prosthet. Dent. 55 (4): 482-485,1986
14) Adisman,I.K.,Boucher,J.L: The fitting and fabricati on of a custom resin artificial eye, J .Prosthet.Dent.38(5):532- 538,1997
15) Firtell.N.D., Anderson,R., Donnan.L.M.: Vein appli- cation technique fot ocular prostheses, J. Prosthet. Dent.34 (2):192-194,1975
Yazışma Adresi:
Dt.Burcu Tüzün
G.Ü.Dişhekimliği Fakültesi
Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı/ANK.
0-312-2126220/284
