Anoreksiya Nervoza Tanılı Bir Ergenin Tedavisinde Yaşanan Güçlükler
Merve Aktaş Terzioğlu1, Gülfizar SözeriVar-ma2, Tuğçe Toker Uğurlu3, Osman Özdel2 1Uzm. Dr., Denizli Devlet Hastanesi, Çocuk ve
Ergen Ruh Sağlığı Kliniği, Denizli, Türkiye
2Prof. Dr., 3Dr.Öğr. Üyesi, Pamukkale
Üniver-sitesi Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Denizli, Türkiye
Yazışma Adresi: Merve Aktaş Terzioğlu, Denizli Devlet Hastanesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı Kliniği, Denizli / Türkiye
Telefon: 0 258 263 93 11 Faks: 0 258 261 92 06
E-mail: merveaktasterzioglu@gmail.com Geliş tarihi: 21 Haziran 2018
Kabul tarihi: 07 Ocak 2019
ÖZ
Anoreksiya Nervoza (AN) yeme davranışında ciddi bir bozulma ile karakterize olup mortalite ora-nı yüksek bir ruhsal hastalıktır. AN ağır psikososyal ve biyolojik bozukluklara yol açar. Hastaların ken-dilerini değerlendirmeleri, gereksiz ve aşırı biçimde vücut şeklinden ve ağırlığından etkilenmektedir. Etiyolojide genetik, nörobiyolojik ve psikososyal faktörler rol almaktadır. Hastalığa özgü belirtilerin ve bulguların bulunması nedeniyle AN tanısının konulması zor değildir. Ancak hastalardaki içgörü azlığı, bozukluğun hayatı tehdit edebilen tıbbi sonuçlarının olması ve etiyolojide güçlü psikososyal etmenle-rin varlığı tedaviyi güçleştirmektedir. AN’ye en sık eşlik eden ruhsal bozukluklar anksiyete bozuklukları ve depresyondur. Eşlik eden ruhsal bozukluklar ve bu ruhsal bozuklukların şiddeti de tedaviyi güçleş-tiren etmenlerdendir. Tedavide çok yönlü bir yaklaşım esastır. Tedavi psikofarmakolojik ajanların ve özel bir takım psikoterapötik uygulamaların birlikte kullanılmasını gerektirmektedir. Hastalığın etiyo-lojisinde aile ilişkilerinin önemli rol oynaması tedavi sürecine ailenin de katılımını gerekli kılmaktadır. Aile ve birey ile kalıcı ve etkili işbirliği kurmak hastalığın gidişinde olumlu bir etkiye sahiptir. Bu yazıda, AN tanılı bir olgunun sunulması, tedavide karşılaşılan güçlüklerin ve başa çıkma yöntemlerinin özet-lenmesi amaçlanmıştır.
Anahtar Sözcükler: Anoreksiya nervoza, yeme bozuklukları, eştanı ABSTRACT
Difficulties in Treatment in the Adolescent Anorexia Nervosa Case
Anorexia Nervosa (AN) is a mental illness having high mortality rate and characterized with serious impairment in eating behavior. AN leads to severe biological consequences and serious psy-chosocial dysfunction. Self-assessments of the patients are overly and excessively affected by their body shape and weight. Genetic, neurobiological and psychosocial factors play a role in etiology. Due to the presence of specific symptoms and evidences, generally it is not too hard to diagnose AN. However, the lack of insight of the patient, the existence of life-threatening medical consequences of the disorder and the presence of strong psychosocial factors in the etiology make medical treatment difficult. In AN, comorbidity is most often seen with depression and anxiety disorders. Concomitant mental disorders and the severity of these mental disorders are among the factors that make tre-atment difficult. A multifaceted approach to medical tretre-atment is essential. Tretre-atment requires the association of psychopharmacology and specific psychotherapeutic practices. Since family relation-ships play an important role in the etiology of the disease, participation of the family in the treatment process is required. Building strong and effective cooperation has a positive effect on the prognosis of the disease. This article presents a case diagnosed with AN, and it aims to summarize the difficulties encountered in treatment process and coping methods.
GİRİŞ
Anoreksiya nevroza (AN), DSM-IV-TR’de yaş ve boy uzunluğu için olağan sayılan en az kiloda ya da bunun üzerinde bir vücut ağırlığına sahip olmayı kabul etmeme, beklenenin altında bir vücut ağırlığına sahip olmasına karşın kilo almaktan ya da şişman biri olmaktan aşırı korkma, kişinin vücut ağırlığı ya da biçimini algılama biçiminde bo-zukluk olması, kendini değerlendirmede vücut ağırlığı ya da biçiminin anlamsız bir etkisinin olması veya vücut ağırlığının düşük olmasının önemini inkar etme, kadın cinsiyette menarş sonrası en az üç ardışık adet döneminin olmaması maddeleri ile tanımlanmıştır.1
AN tanı ölçütlerinde DSM-5’te kısmi değişiklikler yapılmış ve daha çok kalori alımı kısıtlanması gibi yeme davranışlarına odaklanıl-mıştır. DSM-5’e göre kişinin görünümü ile ilgili yargısının bozulmuş olması gerekmektedir. DSM-IV-TR’de bulunan amenore tanı kriteri ise
erkeklerde ve menarş öncesi kadınlarda kullanılamadığından ve bir-çok kadın AN olgusunda amenore görülmediği ve klinik gidişatla ilgili etkisinin düşük olduğu düşünüldüğü için çıkarılmıştır.2 Beden
imgesi-nin bozulmuş olması, kilo almama ve/veya kilo kaybı amacı ile kusma, aşırı egzersiz, zayıflatıcı madde ve ilaçların uygunsuz kullanımı AN’nin temel özelliklerindendir. Sürekli olarak yetersiz ve dengesiz beslenen bu bireylerde ciddi kilo kaybı ve tüm sistemleri etkileyen belirtiler göz-lenir. Kişinin kendi kendine başlattığı bu döngü zamanla kronikleşir, ciddi biyolojik sonuçlar ve ağır psikososyal işlev bozukluklarına yol açar.3-5
AN’nın etiyolojisinde genetik, nörobiyolojik, psikososyal faktörler yer almaktadır.6 Ergenler ile yapılan çalışmalarda yeme
bozuklukları-nın öncelikli belirleyicisinin aile, akran ilişkileri ve medya olduğu belir-tilmektedir.7 Aile yapısı ve anne-çocuk ilişkisinin AN üzerindeki etkisi
psikodinamik kuramlar ve aile sistemleri ile açıklanmaktadır, ancak aile işlevselliğindeki bozulmalar AN’yi tek başına açıklama konusunda yetersiz kalmaktadır.8
AN’ye en sık eşlik eden ruhsal bozukluklar depresyon, anksiyete bozuklukları ve obsesif kompülsif bozukluktur.9,10 AN’de depresyon ile
eş tanı %50-68 ve anksiyete bozuklukları ile eş tanı % 30-65 oranında-dır.11 AN nispeten kötü gidişli bir ruhsal bozukluk olup iyileşme ve de-vam eden iyilik hali hastaların yalnızca %50-60’ında sağlanabilmek-tedir. Uzun vadedeki olumsuz gidiş, diğer ruhsal bozukluklar ve yeme bozukluklarının sıklıkla beraber bulunması ile ilişkili gibi görülmekte-dir.12-15Kalıcı ve etkili işbirliği kurmak hastalığın prognozunda olumlu bir etkiye sahiptir. Diğer yeme bozukluğu tanılarını alan bireylere göre AN tanılı bireyler ile daha zor ilişki kurulmaktadır.16
AN tedavisinde birçok etmen birlikte ele alınmalı ve AN tanılı bi-rey ve ailesinin tedaviye beraber katılımı sağlanmalıdır.8 AN tedavisi
çok yönlü tıbbi ve psikiyatrik yaklaşımı gerekli kılmaktadır. Özellikle ergen yeme bozukluğu olgularına ve ailelerine, bireysel terapi yanında aile terapisi de önerilmektedir. AN tedavisinde farmakolojik tedavi sık-lıkla kullanılmaktadır ancak tedavi etkinliğine dair çalışma sayısı azdır. Tedavide antidepresanlar ve düşük dozda antipsikotik ilaçlar sıklıkla kullanılmaktadır.17 Bilişsel davranışçı psikoterapiler, grup
psikoterapi-leri, psikodrama yöntemlerinin de tedavide yararlı olduğu bildirilmiş-tir.18
Bu yazıda, anne ve baba arasındaki ilişki ve evlilik sorunlarının hastalığın oluşumu ve gidişi üzerinde olumsuz etkileri olduğu düşü-nülen bir AN olgusunun sunulması, tedavide karşılaşılan güçlüklerin tartışılması amaçlanmıştır.
OLGU
17 yaşında, lise son sınıf öğrencisi kız yemek yememe, yemek ye-diği zaman bulantısının olması, mutsuzluk, isteksizlik yakınmaları ile psikiyatri polikliniğimize başvurdu. Liseye başlama döneminde kilolu
olması nedeniyle arkadaşları ve ailesi tarafından eleştirildiği ve alay konusu olduğu, lise 2.sınıfta diyet yapmaya başladığı, 6-7 ayda 66 ki-lodan 54 kiloya indiği, son 3 ayda 41 kiloya kadar düştüğü öğrenildi. 1,5 yıllık sürede yaklaşık 25 kg kaybettiğini ve son 3 aydır adet görme-diğini belirtti (Beden Kitle Indeksi; BKİ:14,2). Son dönemlerde günde birkaç defa tartıldığını ve kilo aldığını görürse üzüldüğünü belirtiyor-du. Üniversite sınavlarına hazırlanmakta olan olgu birkaç aydır mut-suzluk, isteksizlik, umutmut-suzluk, gelecek kaygıları yaşamaktaydı.
Hasta-nın kilosunun çok düşük olması, yemek yeme konusundaki yaşadığı
zorluğun şiddetli olması, iç görüsünün olmaması nedeni ile tetkik ve tedavisinin düzenlenmesi amacıyla yatırılmasına karar verildi.
Ruhsal durum muayenesi: Görüşmede savunmacı ve kısıtlı bir
biçimde göz teması kuruyordu. Yavaş, alçak ve oldukça çocuksu bir ses tonu ile konuşuyordu ve görüşme boyunca ağladı. Duygudurumu çökkün, duygulanımı kısıtlıydı. Dikkat ve konsantrasyonu azalmıştı. Gerçeği değerlendirme yetisi normaldi ancak fiziksel görünümü ve ki-losu ile ilgili olarak yargılaması kısmen bozulmuş ve içgörüsü kısıtlıydı. Beden algısı bozulmuştu ve aynada kendini normal hatta şişman ola-rak görüyordu. Düşünce süreci yavaşlamıştı ve düşünce içeriğinde kilo alımı, yemek miktarı ve kalorileri ile ilgili yoğun uğraşı vardı. Aktif ya da pasif ölüm düşüncesi yoktu. Karşı cins tarafından beğenilmediği ve istenmediğine yönelik yoğun zihinsel uğraşısı bulunuyordu. Kendisi yakınma olarak dile getirmese de yapılan görüşmede kirlilik ve şüp-he obsesyonları saptandı, buna yönelik olarak da davranış alanında temizlik kompülsiyonları, kontrol kompülsiyonları bulunmaktaydı. Kompülsiyonlara ek olarak belirgin psikomotor retardasyonu, yemek yemeyi reddetme vardı. Tıkınırcasına yeme, laksatif, purgatif, diüretik kullanımı yoktu ancak belirgin kısıtlama ve aşırı egzersiz yapma dav-ranışı bulunmaktaydı.
Tüm bu değerlendirmeler ışığında hastaya DSM-5 tanı ölçütleri-ne göre, AN, kısıtlayıcı tür, Obsesif-Kompülsif Bozukluk ve eşlik eden Major Depresif Bozukluk tanıları konuldu. Farmakolojik tedavisi mipramin 25 mg/gün ve olanzapin 5 mg/gün olarak düzenlendi, klo-mipramin dozu tedavi sürecinde aşamalı olarak arttırıldı.
Psikososyal gelişim: Ailesinin ikinci çocuğu olarak sezaryen ile miadında doğmuştu, anne 1 ay sonra işe dönmüş olguya babaanne bakım vermişti. Öyküde anne-baba-çocuk üçgenindeki ilişkide bo-zukluklar, anne ile içiçe, bağımlı ilişki özellikleri göstermesi, bağlanma sorunları, başarı odaklı aile yapısı görüşmelerde fark edilmişti. Küçük yaşlarda annesi tarafından kendisine baba ve babaannesinin kendi-sinin doğmasını istemedikleri, anneyi kürtaj olmaya yönlendirdikleri bilgisini aktardığı öğrenildi. Ablasını babasının, kendisini ise annesinin kızı olarak görüyordu. Abla başarılı bir öğrenci ve iyi bir üniversitede öğrenim görüyordu. Ailenin kendisinden de beklentisi ablası gibi ol-masıydı ve ablası ile kıyaslanmaktan rahatsızlık duyuyordu. Ailesinin ilköğretim yıllarında oldukça kilolu olduğu için kendisiyle alay ettiği, ev ortamında ince beden yapısının idealleştirildiği, okula hep anne ile birlikte gidip geldiği öğrenildi. İlköğretim döneminde gece korkula-rının başladığı, annenin olgunun odasına taşındığı ve halen beraber kaldıkları belirtildi. Arkadaş ilişkilerinin özellikle lise yıllarında oldukça bozulduğunu belirtti. Adet başlama yaşı 13 olan hastanın son 3 aydır adet olmadığı öğrenildi. Soygeçmişinde babaanne ve halasında dep-resyon öyküsü vardı.
Yatış süreci: Hastanın rutin laboratuar incelemesinde kreatinin
ve direkt bilirubinde hafif bir yükseklik, serbest T3 ve glukoz düzeyle-rinde düşüklük saptandı. EKG’si normaldi. Serbest T3’te düşüklük ve amenore nedeniyle endokrinoloji ve jinekoloji hekimleri tarafından değerlendirildi. FSH, LH tüm sikluslara göre düşük; estradiol postme-napozal düzeyde, beta-HCG negatif; prolaktin, DHEA-S ve testosteron normal; sabah kan kortizolü 16,30 ug/dl olarak tespit edildi. Pelvik
USG’de bilateral overlerde milimetrik boyutlu folikül kistleri saptandı. Hipofiz MRG sonucu normal olarak değerlendirildi. İlgili bölümlerin önerileri ile oral kontraseptif (drospirenon ve ethinyl estradiol) baş-landı.
Psikometrik inceleme: Tematik algı testi (TAT) uygulamasında;
anneye karşı yoğun agresyon, anneyi değersizleştirme ve babayı yü-celtme gözlendi. MMPI uygulamasında yakınmalarının kronikleşme eğiliminde olduğu, sorunları ile başetmede güçlük yaşadığı, savunma ve dayanaklarının zayıfladığı, kızgınlık duygularını açık olarak ifade et-mediği, pasif agresif ve aşırı immatür kişilik özellikleri olduğu düşünül-dü. Resim Çizme Testinde, immatür çizim özellikleri ve kendini bir er-kek çocuk gibi resmetmesi, insan figürlerini çöp adam olarak çizmesi dikkat çekiciydi. Hastaya ek olarak Maudsley OKB ölçeği (MOKSL) ve yeme tutum testi (YTT) uygulandı. MOKSL’nin geçerlik güvenilirlik ça-lışması Erol ve Savaşır tarafından yapılmıştır.19 Bir çalışmada MOKSL
kesme puanı 25 puan olarak belirlenmiştir.20 Olgumuzun MOKSL
pu-anı 32 olarak hesaplanmıştır. YTT’de her sorudan maksimum 3 puan, toplamda 120 puan alınabilmektedir. 30 puan ve üzeri bozulmuş yeme davranışını göstermektedir. Olgumuzun YTT puanı 79’dur.21
Beslenme ve diyetetik bölümünden konsültasyon istenerek has-tanın beslenme programı düzenlendi. Hasta tarafından günlük yeme listesi tutuldu. Hasta tarafından tutulan günlük yeme listesinde ve diğer yazarak yapılan çalışmalarda el yazısının oldukça küçük ve si-lik olduğu gözlendi. Doktoru ile günlük görüşmeleri devam etti, aile görüşmeleri yapıldı. Hasta ilk günlerde odasında tek başına oturmayı tercih ederken birinci haftanın sonunda salonda oturmaya ve diğer hastalar ile ilişki kurmaya başladı. Psikiyatri ekibi ile kısıtlı ilişkisi za-manla artış gösterdi. Görüşmelerde önce savunucu olmasına karşılık, süreçte kilo alırsa yaşayamayacağını düşündüğünü, kilo almaktan çok korktuğunu ve kilo ile ilgili takıntıları olduğunu paylaştı. Kilo vermenin pozitif ve negatif yönlerini listelemesi ödevi verildi. Pozitif yönlerini; ‘insanlar çok beğendi, manken olmam gerektiğini söyledi’, ‘kendimi bu halimle daha mutlu hissediyorum’, ‘vücudum kendime fazlalık ol-maktan çıktı’ şeklinde negatif yönlerini ise; ‘uykum arttı’, ‘ders çalışma isteğim azaldı’ şeklinde listeledi. Hastanın fiziksel görünümü ve kilosu ile ilgili bilişsel çarpıtmaları görüşmelerde ele alındı. Görüşmelerde bo-yuna göre olması gereken, ideal sağlıklı kilo üzerine konuşuldu. Sosyal atom çalışması uygulandı, servis hekim ve hemşirelerinin katıldığı psi-kodrama grup çalışmalarıyla aile içi sorunlar çalışıldı. Ebeveynlerin ça-tışmaları ve bunların kendisini duygusal olarak nasıl etkilediği ile ilgili ipuçları elde edildi. Olgunun hızına uygun şekilde yaşanmış duygular ve olaylar gözden geçirildi, duygu ifadesi desteklendi. Depresif duy-gudurumun azaldığı, yapılan etkinliklere katılımının arttığı, gelecekle ilgili daha olumlu düşündüğü, görüşmelerde daha keyifli olduğu göz-lenmeye başladı. Yatışından itibaren temizlik ve kontrol ile ilgili obses-yon ve kompülsiobses-yonlar azalmıştı, artık kendisini rahatsız etmediğini ifade ediyordu. Olguyu takip eden hemşirelerden de gözlemledikleri herhangi bir kompülsiyon davranışının bulunmadığı öğrenildi. Ancak yatışı boyunca üniversite sınavına hazırlanmakta olduğunu ve ders ça-lışması gerektiğini belirterek sürekli taburcu olma isteğini dile getirdi, bu isteği aile tarafından da desteklenmekteydi. Yapılan açıklamalara rağmen taburculuk talebinde ısrarcı olmaları üzerine yatışının 15. gü-nünde ailesinin de onayı ile taburcu edildi. Hastaneden çıkarken ilaç dozları klomipramin 150 mg/gün, olanzapin 10 mg/gün, kilosu 44 kg ve BKI 15,3 idi.
Aile görüşmelerinde anne ve babanın belirgin marital sorunlar ya-şadıkları ve sürekli tartıştıkları gözlendi. Evlilik üzerine düşünceleri ve beklentileri konuşuldu. Eşlerin evlilik üzerine beklentilerinin olmama-sı ve bu soruya “çocuklarımızın istikbali” şeklinde cevap vermeleri dik-kat çekiciydi. Anne ve babanın kendi sorunlarına ve buldukları çözüm
yollarının olumsuz etkilerine karşı içgörüleri oldukça zayıftı.
Taburculuk sonrası haftalık yapılan görüşmelerde evdeki sorun-ların oldukça azaldığından, annesi ile artık ayrı odalarda yattığından fakat bundan dolayı da vicdan azabı hissettiğinden bahsetti. Süreçteki takiplerinde kilo alımı arttı, yaklaşık 1,5 ayda 53 kg’a ulaştı. Kilo alma ve bedeni ile uğraşları azalmış olsa da devam etmekteydi. Süreçte klo-mipramin görmede bulanıklık ve ağız kuruluğu yan etkileri nedeni ile kesilerek sertralin tedavisi başlandı, ilaç dozları sertralin 100 mg/gün ve olanzapin 5 mg/gün olarak düzenlendi. Bu görüşmelerde hastanın okulda arkadaşları ile daha iyi geçindiği ve daha iyi ders çalışabildiği, kilo ile ilgili uğraşısının azaldığı gözlendi. Yaklaşık 1 aylık iyilik halin-den sonra haftalık görüşmeler devam ederken olguda tekrar yemek ile ilgili yoğun uğraşı, mutsuzluk, keyifsizlik başladı.
Değişikliklerin nedeni sorgulandığında annesi ile bir anlaşma yaptıklarını ifade etti, yemek yerse artık ilaç içmeyeceği konusunda anlaşmışlardı ancak anne tarafımıza hastanın düzenli olarak ilaçlarını içmeye devam ettiğini söylüyordu. Anne ile tekrar aynı odada yatma-ya başladıkları öğrenildi. Aile ile tekrar görüşüldü. Anne olgunun ilaç kullanmasına gerek olmadığını düşünüyordu. Aileye tekrar AN teda-visinin ve tedavide aile desteğinin önemi anlatıldı, olgunun tedaviye devam ettiği süreçteki olumlu değişimleri konuşuldu. Süreçte olgu po-liklinik kontrolüne devam etmedi.
TARTIŞMA
Bu olguda, yemek yeme isteğinin olmaması, yemek yediği zaman mide bulantısının olması, mutsuzluk, isteksizlik ve insan ilişkilerinde sorunlar, suçluluk duyguları, kontrol ve temizlik alanlarında obsesyon ve kompülsiyonun varlığı DSM-5 ve ICD-10’a göre AN, OKB ve eşlik eden MDB tanılarını karşılamaktadır.
Klinik ve epidemiyolojik örneklerde yeme bozukluklarında %49 ile %97 oranında eş tanı saptanmaktadır.22,23 Duygudurum, anksiyete
ve OKB’nin yanı sıra, madde kötüye kullanımı ve kişilik bozukluğu ta-nıları yeme bozukluklarına en sık eşlik eden tanılardır.24,25 Bizim
olgu-muzda da literatüre uygun olarak AN tanısına ek olarak OKB ve MDB tanıları mevcuttu.
AN oluşumunda genetik yatkınlık, nörobiyolojik etmenler ve zayıf olma ile ilgili sosyokültürel baskıların rol oynadığı bilinmekte-dir. AN etiyopatogenezinde bağlanma sorunları, anne ile çatışmalar, eleştirel ve duygusal olarak ulaşılmaz baba figürü, bireyselleşme, ba-ğımlılık ve bağımsızlık çatışmaları, çocukluğun özerkliğinin gelişmesi-ni engelleyen ve onun çocuksu kalmasını destekleyen aile patolojisi, aşırı korumacı ve sert tutumlar sergileyen aile yapısı, ailenin çocuktan sürekli ve aşırı başarı beklentisi içerisinde olması, ince beden yapısının idealleştirilmesi rol oynamaktadır.18,26-30 Bizim olgumuzda da anne ile
bağımlı bir ilişki, babadan duygusal olarak uzak bir birey, aile içi çatış-ma, ailede yoğun başarı beklentisi ve abla ile sürekli olarak kıyaslan-ma, zayıf olmayı idealleştirme gibi benzer sorunlar gözlenmiştir.
AN tedavisi çok yönlü tıbbi ve psikiyatrik yaklaşımı gerekli kılmak-tadır. Olgumuzda ciddi kilo kaybı, eşlik eden ruhsal bozukluklar, teda-vi motivasyonunda düşüklük ve aile ile işbirliği sorunları gibi sebep-lerle yatarak izlem kararı verilmiştir. Olgumuz serviste yattığı süreçte tedaviye uyumu kısmen iyi olup bireysel ve grup çalışmalarına katıl-mış, diyet önerilerine uymuş, servis içi etkinliklere katılmıştır. Ancak taburculuk sonrası hem ilaç uyumu hem de diyet önerilerine uyumu bozulmuştur. Bu durumda en önemli etmenler anne ve babanın uy-gun olmayan tutumu, kendi aralarında var olan kökleşmiş sorunların devamı gibi görülmektedir. Üniversite sınavına girecek olma ve ders çalışma gerekliliği devam eden diğer önemli bir stres etmeni olmuş-tur. Tedavide kısa vadede sonuç alınmış gibi olsa da tedavi uyumunda sorun yaşanmıştır. Anne ve baba ile öncelikle hastalık ve tedavisi ile
ilgili bilgilendirme görüşmeleri yapılmıştır. Bu görüşmelerde anne ve baba arasındaki sorunlar ve uygun olmayan ebeveyn tutumları göze çarpmış, bu konuda bilgilendirme yapılmış, uygun olmayan tutum ve davranışlar gözden geçirilmiştir. Anne ve baba arasındaki ilişkideki bo-zulmanın ciddiyeti fark edildiğinde çift bir evlilik terapisine yönlendi-rilmiş ancak bu öneri ebeveynler tarafından kabul edilmemiştir.
Aile terapisi AN’da önde gelen terapi yöntemidir. Amaç ailenin de katılımı ile tedavinin desteklenmesidir. Aile tutum hatalarının ve bunun AN üzerindeki etkilerinin konuşulması önerilmektedir.17,31 Bu
ailelerin karakteristik özellikleri; aşırı ilgi, katı aile tutumu, çatışma-dan kaçınma olarak belirtilmiştir.32 Ayrılma-bireyleşme ve otonomi
kazanma üzerine çalışılması önerilmiştir. Terapistle kurulan empatik etkileşimin daha güvenli bir bağlanma şekli geliştirilmesine yardımcı olabildiğine dikkat çekilmektedir. Ailelerin terapiye dahil edildiklerini ve desteklendiklerini gördüklerinde, güçlerinin ve becerilerinin farkına varabildikleri ve tedavi sürecinde uygun rol alabildikleri gözlenmekte-dir.33-35 Ancak bizim olgumuzda aile ile yapılan görüşmeler sonucunda
ailenin katı ve keskin kurallarını değiştirmek mümkün olmamıştır ve bu durum tedavinin sürdürülebilmesini ve başarısını olumsuz etkile-miştir.
AN tedavisindeki olumsuz gidişin bir diğer nedeni eşlik eden ruhsal bozukluğun varlığı ile ilişkilidir.12-15 AN’nın başlangıcı
genel-likle ergenlik döneminde olmasına rağmen, eşlik eden ruhsal bozuk-luklar genelde erişkin çalışmalarında incelenmiştir. Araştırmalardaki erişkin olgular zaten uzun yıllardır kronik yeme bozukluğuna sahip-tir. AN’nin uzun bir seyir göstermesi de eşlik eden ruhsal bozukluklar açısından karar vermeyi zorlaştırdığı için eşlik eden bozukluğun yeme bozukluğundan önce ya da sonra başladığını ayırt etmek oldukça güç olmaktadır. Ancak uzun süren açlığın beyin fonksiyonlarını ve beyin maturasyonunu bozduğu ve bu nedenle beyinde işlev bozukluğuna neden olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur.36,37 Uzun süren açlık
durumunda psikiyatrik hastalıklar açısından riskin arttığı öne sürül-mektedir.38 Bizim olgumuzda da eşlik eden ruhsal bozukluklar tedaviyi
olumsuz etkilemiş olabilir.
AN tedavisinde antidepresanlar ve düşük dozda antipsikotik ilaçlar sıklıkla kullanılmaktadır. Trisiklik antidepresanlar (TSA) etkili görülmekle beraber yan etki açısından daha zor tolere edilmektedir.
Selektif serotonin gerialım inhibitörlerinin (SSRI) yan etki profilleri açısından güvenilir olmakla beraber AN semptomlarında yeterince fayda sağlamadığı bulunmuştur.39 Ancak obsesif-kompülsif
semp-tomları ve depresyonu olan AN olgularında olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir.40 AN tedavisinde antipsikotiklerin özellikle beden ile ilgili bilişsel çarpıtmalarda etkin olduğu belirtilmektedir.17 Eş
tanı olarak depresyon ve anksiyete bozukluklarının varlığında da antipsikotiklerin etkinliği üzerinde durulmaktadır.41 AN tedavisinde
olanzapin anksiyete ve depresif semptomlar dışında yeme ile ilgili obsesif semptomlara da olumlu etki etmektedir.39,40,42
Bizim olgumuzda hastaya OKB tedavisine yönelik bu alanda en etkili ilaçlardan olan klomipramin başlanmış, hastanın içgörüsünün az olması, yemek yeme ile ilgili bilişsel çarpıtmalarının belirgin olması nedeniyle olanzapin eklenmiştir. İlaçlardan fayda sağlanmış olsa da yan etkilerin ortaya çıkması hastanın tedaviye uyumunu güçleştir-miştir. Annenin ilaç kullanımı ile ilgili olumsuz tutumu da hastanın bu direncini desteklemiştir.
Bilişsel davranışçı psikoterapiler, grup psikoterapileri, psikodra-ma yöntemlerinin tedavide yararlı olduğu bildirilmiştir.18 AN’de
han-gi terapinin daha üstün olduğunu gösteren az sayıda çalışma bulun-maktadır.43,44 Bizim olgumuzda bireysel görüşmelerin yanı sıra grup
ve psikodrama çalışmaları yapılmıştır. Psikodrama çalışmaları hastayı etkileyen çatışmaların anlaşılmasında hem tedavi ekibine yol gösterici
olmuş hem de hastanın kendi çatışmaları konusunda farkındalık ka-zanmasını sağlamıştır.
AN tedavisi uzun, aylar hatta yıllar süren, zaman zaman alevlen-melerle giden bir bozukluktur. Bu olguda izlem sürecimizin kısa olma-sı bir kıolma-sıtlılık olsa da, bu süre içinde tedaviyi zorlaştıran etmenlerin klinisyenler tarafından fark edilmesi, AN ile başa çıkma yöntemlerinin geliştirilmesine önemli katkılar sağlayabilir.
KAYNAKLAR
1. Eating Disorders. Obsessive-Compulsive Disorder. In: Diagnostic and Statis-tical Manual of Mental Disorders Fourth Edition Text Revision. 4th ed.Washington, DC: American Psychiatric Association 2000;456-63.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Men-tal Disorders: Anorexia Nervosa. Fifth Edition. Arlington, 2013.
3. Lask B, Roberts A. Family cognitive remediation therapy for anorexia nervo-sa. Clin Child Psychol Psychiatry 2015;20(2):207-217.
4. Arkell J, Robinson P. A pilot case series using qualitative and quantitative methods: biological, psychological and social outcome in severe and enduring eating disorder (anorexia nervosa). Int J Eat Disord 2008;41(7):650-656.
5. Watson HJ, Bulik CM. Update on the treatment of anorexia nervosa: re-view of clinical trials, practice guidelines and emerging interventions. Psychol Med 2013;43:2477-2500.
6. Hudson JI, Hiripi E, Pope HG, Kessler RC. The prevalence and Correlates of eating disorders in the national comorbidity survey replication. Biol Psychiatry 2007;61:348-358.
7. McCabe MP, Ricciardelli LA. Sociocultural influences on body image and body changes among adolescent boys and girls. J Soc Psychol 2003;143(1):5-26.
8. Vardal E, Yeme Tutumu: Bağlanma Stilleri ve Geştalt Temas Biçimleri Açısın-dan Bir Değerlendirme, Ankara Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Psikoloji (Klinik Psikoloji) Anabilim Dalı, Yüksek Lisans Tezi. 2015.
9. Golden NH, Attia E. Psychopharmacology of eating disorders in children and adolescents. Pediatr Clin North Am 2011;58(1):121-138.
10. Glasofer DR, Attia E, Walsh BT. Feeding and eating disorders. In Psychiatry, Fourth Edition Tasman A, Kay J, Lieberman JA, First MB, Riba MB eds. New York, Wiley 2015;1231-1249.
11. Golden NH, Attia E. Psychopharmacology of eating disorders in children and adolescents. Pediatr Clin North Am 2011;58:121-138.
12. Field AE, Sonneville KR, Micali N, Crosby RD, Swanson SA, Laird NM ve ark. Prospective association of common eating disorders and adverse outcomes. Pediat-rics 2012;130(2):e289-295.
13. Berkman ND, Lohr KN, Bulik CM. Outcomes of eating disorders: a system-atic review of the literature. Int J Eat Disord 2007;40:293-309.
14. Steinhausen HC. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. Am J Psychiatry 2002;159(8):1284-1293.
15. Herpertz-Dahlmann B, Müller B, Herpertz S, Heussen N, Hebebrand J. Remschmidt H. Prospective 10-year follow-up ın adolescent anorexia nervosa: course, outcome, psychiatric comorbidity and psychosocial adaptation. J Child Psy-chol Psychiatry 2001;42(5):603-612.
16. Küey L. The impact of stigma on somatic treatment and care for people with comorbid mental and somatic disorders. Curr Opin Psychiatry 2008;21(4):403-411.
17. Sönmez AÖ. Çocuk ve ergenlerde yeme bozuklukları. Curr Opin Psychiatry 2017;9(3):301-316.
18. Ozdel O, Ateşci F, Oğuzhanoğlu N. K. An anorexia nervosa case and a approach to this case with pharmacotherapy and psychodrama techniques. Turk J Psychiatry 2002;14(2):153-159.
19. Erol N, Savaşır I. Maudsley Obsesif-Kompulsif Soru Listesi. 24. Ulusal Psi-kiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Bilimsel Çalışma Kitabı, Ankara,1988; s. 107-114.
20. Abay E, Pulular A, Memiş ÇÖ, Süt N. Edirne ili merkezindeki lise öğren-cilerinde obsesif-kompulsif bozukluğun epidemiyolojisi. J Psychiatry Neurol Sci 2010;23(4):230-237.
21. Savaşır I ve Erol N. Yeme tutum testi: anoreksia nervosa belirtiler indeksi. Psikol Derg 1989;7:19-25.
22. Blinder BJ, Cumella EJ, Sanathara VA. Psychiatric comorbidities of female inpatients with eating disorders. Psychosom Med 2006;68(3):454-462.
23. McDermott B, Forbes D, Harris C, McCormack J, Gibbon P. Non-eating dis-orders psychopathology in children and adolescents with eating disdis-orders: implica-tions for malnutrition and symptom severity. J Psychosom Res 2006;60(3):257-261. 24. Hudson JI, Hiripi E, Pope H. G, Kessler R. C. The prevalence and correlates of eating disorders in the national comorbidity survey replication. Biol Psychiatry 2007;61(3):348-358.
25. Swanson SA, Crow SJ, Le Grange D, Swendsen J, Merikangas KR. Preva-lence and correlates of eating disorders in adolescents: results from the nation-al comorbidity survey replication adolescent supplement. Arch Gen Psychiatry 2011;68(7):714-723.
26. Nunn K, Frampton I, Lask B. Anorexia nervosa–a noradrenergic dysregula-tion hypothesis. Med Hypotheses 2012;78(5):580-584.
27. Toker DE, Hocaoğlu Ç. Yeme bozuklukları ve aile yapısı: bir gözden geçirme. J Psychiatry Neurol Sci 2009;22(1-4):36-42.
28. Baylan G, Erol A, Kılıçoğlu A. Predictors of anorectic and bulimic symptoms in adolescent girls. Bull Clin Psychopharmacol 2009;19:407-413.
29. Murphy F, Troop NA, Treasure JL. Differential environmental factors in an-orexia nervosa: a sibling pair study. Br J Clin Psychol 2000;39(2):193-203.
30. Kaya B, Yiğittürk D, Yalvaç H. D. Anoreksiya nervosa tanılı iki kız kardeş: olgu sunumu. Klinik Psikiyatri 2003;6:56-61.
31. Dimitropoulos G, Freeman VE, Bellai K, Olmsted. Inpatients with severe anorexia nervosa and their siblings: non-shared experiences and family functioning. Eur Eat Disord Rev 2013;21:284-293.
32. Lask B, Bryant-Waugh R. Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders In Childhood and Adolescence. Lask B, Bryant-Waugh R. Eds.Taylor & Francis, 2000.
33. Alantar Z, Maner F. Bağlanma kuramı açısından yeme bozuklukları. Anado-lu Psikiyatri Derg 2008;9:97-104.
34. Katzman DK, Peebles R, Sawyer SM, Lock J, Le Grange D. The role of the
pediatrician in family-based treatment for adolescent eating disorders: opportunities and challenges. J Adolesc Health 2013;53:433-440.
35. Stiles-Shields C, Rienecke Hoste R, M Doyle P, Le Grange D. A review of family-based treatment for adolescents with eating disorders. Rev Recent Clin Trials 2012;7:33-140.
36. Kaye WH, Fudge JL, Paulus M. New insights into symptoms and neurocir-cuit function of anorexia nervosa. Nat Rev Neurosci 2009;10(8):573-584.
37. McAdams CJ, Krawczyk DC. Impaired neural processing of social attribu-tion in anorexia nervosa. Psychiatry Res Neuroimaging 2011;194(1):54-63.
38. Jensen VS, Mejlhede A. Anorexia nervosa: treatment with olanzapine. Br J Psychiatry 2000;177(1):87.
39. Mitchell JE, Roerig J, Steffen K. Biological therapies for eating disorders. Int J Eat Disord 2013;46:470-477.
40. Aigner M, Treasure J, Kaye W,Kasper S. World Federation of Societies of Bi-ological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacBi-ological treatment of eating disorders. World J Biol Psychiatry 2011;12:400-443.
41. Lebow J, Sim LA, Erwin PJ, Murad MH. The effect of atypical antipsychot-ic medantipsychot-ications in individuals with anorexia nervosa: a systematantipsychot-ic review and me-ta-analysis. Int J Eat Disord 2013;46:332-339.
42. Brewerton TD. Antipsychotic agents in the treatment of anorexia nervosa: neuropsychopharmacologic rationale and evidence from controlled trials. Curr Psy-chiatry Rep 2012;14:398-405.
43. Bulik CM, Berkman ND, Brownley KA, Sedway JA, Lohr KN. Anorexia ner-vosa treatment: a systematic review of randomised controlled trials. Int J Eat Disord 2007;40:310–320.
44. Crow SJ, Mitchell JE, Roerig JD, Steffen K. What potential role is there for medication treatment in anorexia nervosa? Int J Eat Disord 2009;42:1–8.
