Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Arzu Ya¤›z On. Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹zmir, Turkiye Tel: 0232 390 36 86 Faks: 0232 388 19 53 E-posta: arzu.on@ege.edu.tr GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: Haziran/June 2008 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Ekim/October 2008 © Türkiye Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. / © Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Published by Galenos Publishing. All rights reserved.
Post Polio Sendromu
Post Polio Syndrome
Ö Özzeett
Post polio sendromu (PPS), akut paralitik poliomyelit enfeksiyonundan y›l-lar sonra ortaya ç›kan yeni müsküloskeletal ve nöromüsküler semptomy›l-lar- semptomlar-la karakterize bir sendromdur. En s›k görülen semptomsemptomlar-lar, yorgunluk, a¤r› ve klinik olarak etkilenmifl ve/veya etkilenmemifl kaslarda ortaya ç›kan güç-süzlüktür. Semptomlar›n ortaya ç›kmas›na neden olan patofizyolojik meka-nizmalar tam olarak aç›kl›¤a kavuflmam›flt›r. PPS ile iliflkili semptomlar›n fonksiyonel durum ve yaflam kalitesi üzerinde olumsuz etkileri oldu¤u gös-terilmifltir. Baz› rehabilitasyon yöntemlerinin yararl› oldu¤u gösterilmekle birlikte, sendromun spesifik tedavisi henüz bulunmamaktad›r. Bu yaz›da, sendromla iliflkili semptomlar, tan› kriterleri, patofizyolojik mekanizmalar ve tedavi yöntemleri gözden geçirilmektedir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008;54:164-73.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Post polio sendromu, tan› kriterleri, tedavi, egzersiz
S
Suummmmaarryy
Post polio syndrome (PPS) is defined as new musculoskeletal and neuromuscular symptoms reported years after the paralytic poliomyelitis infection. The symptoms include fatigue, pain and weakness of either previously affected muscles or previously clinically unaffected muscles. The pathophysiological mechanisms underlying the delayed symptoms are poorly understood. New symptoms associated with PPS have been shown to impact functional status and decrease life satisfaction. There is as yet no medication that specifically treats the syndrome, although some rehabilitation procedures may prove beneficial. In this paper, the symptoms, diagnostic criteria, pathophysiological mechanisms and treatment of the syndrome are reviewed. Turk J Phys Med Rehab 2008;54:164-73.
K
Keeyy WWoorrddss:: Post polio syndrome, diagnostic criteria, treatment, exercise
Arzu YA⁄IZ ON
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye
A
Ak
ku
utt P
Po
olliio
om
my
ye
elliitt
Poliomiyelit, beyin ve spinal kord ön boynuz hücrelerini tutan akut viral bir hastal›kt›r. Virus, spinal korddaki motor nöronlar› boylu boyunca hasara u¤rat›r. Motor korteks, premotor kortikal alanlar, bul-bus ve retiküler formasyon da etkilenebilir (1). ‹lk kez 1789’da ‹ngilte-re’de görülen poliomyelit, 1950’lerde ciddi epidemilere yol açm›flt›r. Ülkemizde de 1957 y›l›nda ciddi epidemi görülmüfltür.
Epidemiler s›ras›nda poliomyelitin 4 ayr› klinik tipi tan›mlanm›flt›r. S
Suubbkklliinniikk ppoolliioo:: Hasta enfeksiyondan haberdar de¤ildir ve enfek-siyona aktif immunite kazan›r.
A
Abboorrttiiff ppoolliioo:: Akut solunum enfeksiyonu veya gastroenteriti tak-lit eder. Atefl, bafl a¤r›s›, kusma, ishal, bo¤az a¤r›s› gibi semptomlar ortaya ç›kar.
N
Noonnppaarraalliittiikk ppoolliioo:: Bafl a¤r›s›, boyun, bel ve ekstremite a¤r›s›, atefl, kusma, letarji, irritabilite, boyun ve belde, özellikle hamstring kaslar›nda spazm ve hassasiyetle gider.
P
Paarraalliittiikk ppoolliioo:: Non-paralitik polio semptomlar›na ek olarak kas güçsüzlü¤ü vard›r. Üç formda görülebilir:
a
a.. SSppiinnaall ppoolliioo:: Alt motor nöronlar›n hasar›na ve nöronal kay›pla-ra ba¤l› olakay›pla-rak ilgili kaslarda flask pakay›pla-ralizi geliflir.
b
b.. BBuullbbaarr ppoolliioo:: Retiküler formasyon ve beyin sap›ndaki kranial si-nir çekirdeklerinin tutulufluna ba¤l› olarak kranial sisi-nirler taraf›ndan innerve edilen kaslarda güçsüzlük söz konusudur.
c
c.. AAnnsseeffaalliittiikk ppoolliioo:: Nadir görülür. Beyin nöronlar›n›n hasar›na ba¤l›d›r.
Akut enfeksiyon s›ras›nda %95’lere varan oranda motor nöron kayb› geliflebilir. Ancak sa¤lam kalan motor nöronlardan gelen kolla-teral innervasyon ile güçsüzlük önlenmektedir. Dolay›s›yla klinik ola-rak güçsüzlük ortaya ç›kmas› için belli say›n›n üzerinde kay›p olmas› gereklidir. Bir baflka deyiflle, klinik paralizi olmaks›z›n afl›r› oranda mo-tor ünit kaybedilmifl olabilir. Hayvan deneylerinde, görünen bir kas güçsüzlü¤ü için motor nöronlar›n %60’›n›n kaybolmufl olmas› gerek-ti¤i gösterilmifltir (2). Bu bulgular, akut enfeksiyon s›ras›nda
etkilen-medi¤i düflünülen, kas gücü normal olan kaslarda ortalama %40 oran›nda motor nöron kayb› oldu¤unu gösteren elektrofizyolojik ça-l›flmalarla desteklenmifltir (3).
Paralitik polioda, paralizi progresyonu genellikle 5-7 gün sonra durur. Daha sonra geride kalan motor nöronlar taraf›ndan kas›n re-innervasyonu, kas lifi hipertrofisi ve muhtemelen kas lifi tipi trans-formasyonu gibi fizyolojik adaptasyon mekanizmalar› sonucu kas gücünde k›smi düzelme olur. Bunu bir miktar fonksiyon düzelme-siyle giden stabil bir dönem takip eder ve uzun y›llar boyunca nö-romüsküler tablo stabil kal›r. Bu dönemde, geliflen kollateraller ne-deniyle sa¤lam kalan motor nöronlar daha fazla say›da kas lifini in-nerve ederler.
P
Po
osstt-- P
Po
olliio
o S
Se
en
nd
drro
om
mu
u
T
Taann››mm vvee TTaann›› KKrriitteerrlleerrii
1950’lerdeki afl›lama kampanyalar›ndan sonra poliomyelit h›zla eradike edilmifltir. Ancak günümüzde dikkatler, akut poliomyelit en-feksiyonundan y›llar sonra geliflen yeni nöromüsküler semptomlar üzerine yo¤unlaflm›flt›r. Bu tablo önceleri polionun nadir bir geç dönem komplikasyonu olarak kabul edilmifl, 1985 y›l›nda Halstead ve Rossi (4) taraf›ndan post-polio sendromu (PPS) olarak adland›-r›lm›flt›r. PPS, polio enfeksiyonundan y›llar sonra ortaya ç›kan, ye-ni geliflen ve yavafl ilerleyen güçsüzlük, atrofi, yorgunluk ve a¤r› ile karakterize klinik tablo olarak tan›mlanm›flt›r. Bu çal›flmac›lar tara-f›ndan ortaya at›lan ilk tan› kriterleri flöyle idi:
1. Bilinen, güvenilir paralitik polio hikayesi,
2. Akut poliomyelit sonras› k›smi veya tam nörolojik ve fonksi-yonel iyileflme,
3. En az 15 y›l süreli nörolojik ve fonksiyonel stabilite dönemi, 4. Stabil dönem sonras› flu sa¤l›k problemlerinden en az ikisi-nin geliflmesi: afl›r› yorgunluk, kas ve/veya eklem a¤r›s›, hastal›ktan etkilenmifl/etkilenmemifl kaslarda yeni bafllayan güçsüzlük, yeni kas atrofisi, so¤uk intolerans› ve
5. Bu yeni sa¤l›k problemlerine yol açacak t›bbi durumlar›n d›fl-lanmas›.
Bu kriterlerle, sadece iki semptom ile PPS tan›s›n›n konulabile-ce¤i görülmektedir. Örne¤in; kas atrofisi ve so¤uk intolerans›n›n ol-mas› PPS tan›s› için yeterli olmaktad›r. Bu kriterler Halstead tara-f›ndan 1991 y›l›nda yeniden düzenlenmifl, di¤er semptomlar efllik etsin veya etmesin “tedrici veya ani bafllang›çl› yeni nörojenik güç-süzlük” semptomu PPS tan›s›nda zorunlu bir kriter olarak kabul edilmifltir (5). 2000 y›l›nda 3 ayr› araflt›rmac› (1,6,7). PPS’nin non-paralitik polio geçirenlerde de görüldü¤ünü, bu nedenle
kriterler-den paralitik polio öyküsünün ç›kar›lmas› gerekti¤ini öne sürmüfl-lerdir. Bu araflt›rmac›lardan Halstead (7), nonparalitik polio sonras› tipik PPS klini¤i, fizik muayene bulgusu ve EMG’de yayg›n ön boy-nuz tutuluflu olan 4 vaka yay›nlam›fl; aç›klanamayan yorgunluk ve kas güçsüzlü¤ü ile gelen her eriflkin olgunun ay›r›c› tan›s›nda para-litik polio öyküsü olsun olmas›n mutlaka PPS düflünülmesi gerekti-¤ini belirtmifltir. Bu araflt›rmac›lar› destekler flekilde On ve ark. (8) da ilk hastal›kta etkilenmeyen ekstremitelerin %36’s›nda polio se-keli ile uyumlu EMG bulgular› oldu¤unu, yeni güçsüzlük yak›nmas› olan ekstremitelerin %45’inde subklinik tutulufl oldu¤unu göster-mifllerdir. PPS tan› kriterleri 2001 y›l›nda tekrar gözden geçirilerek bir tak›m de¤ifliklikler yap›lm›flt›r (9). Günümüzde en yayg›n kabul edilen tan› kriterleri bu kriterlerdir (Tablo 1).
G
Göörrüüllmmee SS››kkll››¤¤›› vvee RRiisskk FFaakkttöörrlleerrii
PPS prevalans› kullan›lan tan› kriterlerine ve çal›fl›lan populasyo-na göre de¤iflti¤inden, de¤iflik veriler elde edilmektedir (10-14). An-cak, tan›nd›kça görülme s›kl›¤›n›n artt›¤›, polio geçirenlerde %80’e varan oranlarda görüldü¤ü bildirilmektedir. Hastaneye baflvuran ol-gularda prevalans›n %69-92 oran›na ulaflt›¤› bildirilmifltir (11).
Akut poliomyelit sonras› sekel kalan güçsüzlük ve sakatl›¤›n de-recesi PPS gelifliminin tahmininde önemlidir. Akut polioda daha fazla güçsüzlük olmas› (4,15), daha uzun süre hospitalize edilme (4,16) EMG’de daha fazla ön boynuz hücresi kayb›n›n olmas› (4,17), polio geçirilen yafl›n büyük olmas› (19), akut poliodan sonra geçen sürenin uzunlu¤u (15), kad›n cinsiyet (19), kilo al›m› öyküsü, afl›r› fi-ziksel aktivite (20), düflük sosyo-ekonomik düzey (19) ve birlikte olan hastal›klar (19) PPS gelifliminde di¤er risk faktörleridir.
E
Ettiiyyooppaattooggeenneezz
Geç dönemdeki nöromüsküler bozulma için birçok patofizyolo-jik ve fonksiyonel mekanizma öne sürülmekle birlikte henüz tam olarak aç›klanamam›flt›r. Orijinal enfeksiyonun yayg›n patolojisi ne-deniyle geç dönemde ortaya ç›kan fonksiyon kay›plar›n›n mekaniz-mas›nda birçok faktörün etkili olabilece¤i düflünülmektedir. Etiyo-patogenez ile ilgili öne sürülen hipotezlerin bafll›calar› flunlard›r:
11.. MMoottoorr nnöörroonn kkaayybb››:: Geç dönemde ortaya ç›kan kas güçsüzlü-¤ünde, zaten azalm›fl olan motor nöronlarda görülen daha ileri ka-y›plar en çok sorumlu tutulan mekanizmad›r.
Bu kay›plar›n muhtemel bir nedeni, motor nöronlar›n yafllan-mayla iliflkili ölümüdür. Yafllanyafllan-mayla birlikte motor nöron say›s›nda azalma kaç›n›lmazd›r. PPS’li hastalardaki motor nöron kayb› dere-cesinin normal yafllanmayla beklenenden daha h›zl› olup olmad›¤› konusunda literatürde çeliflkili ifadeler yer almaktad›r. Baz› araflt›r-mac›lar, motor nöron kayb›n›n yafllanmaya ba¤l› beklenen kay›p oran›na benzer oldu¤unu öne sürmüfllerdir (1). Ancak de¤iflik
nöro-1. Geçirilmifl paralitik poliomyelit enfeksiyonu varl›¤›. Akut paralitik hastal›k hikayesi, fizik muayenede kaslarda güçsüzlük ve atrofi varl›¤› ve EMG’de sinir hasar› bulgular› ile desteklenmelidir. Akut polio s›ras›nda motor nöron kayb› olan, ancak görünen bir etkiye yol açmayan subklinik paralitik polio varl›¤›, EMG ile geçirilmifl polio bulgular›n›n saptanmas› ile desteklenmelidir. Nonparalitik polio hikayesi geçerli de¤ildir.
2. Akut paralitik poliomyelit sonras› k›smi veya tam fonksiyonel düzelme olmas›, nörolojik iyileflme dönemini takiben en az 15 y›l süren nörolojik ve fonksiyonel stabilite dönemi
3. Yavafl yavafl ortaya ç›kan, ilerleyici ve sebat eden yeni kas güçsüzlü¤ü veya azalm›fl endurans. Genel yorgunluk, atrofi veya kas ve eklem a¤r›s› efl-lik edebilir/etmeyebilir. Bafllang›ç travma, cerrahi veya inaktivite dönemini takip edebilir ve bazen ani bafllang›ç olabilir. Daha nadir olarak, yeni so-lunum ve yutma problemleri geliflebilir.
4. Semptomlar en az bir y›l sebat etmelidir.
5. Bu yeni semptomlara yol açacak t›bbi, ortopedik veya nörolojik hastal›klar d›fllanmal›d›r. Tablo 1. PPS tan› kriterleri (March of Dimes; 2001).
fizyolojik teknikler kullan›larak yap›lan araflt›rmalarda, motor nö-ron kayb›n›n normal yafllanmayla beklenenden daha erken ve da-ha h›zl› oldu¤u gösterilmifltir (3,21). Bu araflt›rmac›lara göre, oriji-nal hastal›k s›ras›nda enfekte olmufl ve iyileflmifl motor nöronlar gerçekte hasara u¤ram›fllar ve oksidatif metabolizmalar›, protein sentezleri ve aksonal transportlar› bozulmufltur. Hasarlanm›fl glial, vasküler ve lenfatik yap›lar nedeniyle bu motor nöronlar erken de-jenerasyona gitmekte ve artm›fl metabolik ihtiyac› karfl›layamayan motor nöronlar daha erken ölmektedir. Motor nöron kayb›n›n nede-ni ne olursa olsun, tüm çal›flmac›lar›n birleflti¤i ortak nokta, orijinal hastal›k s›ras›nda bir motor nöron taraf›ndan innerve edilen kas lifi say›s› artt›¤›ndan motor nöronlarda yafllanmayla geliflen kay›plar›n kas gücünü daha fazla etkiledi¤i ve zaten performans› düflük olan PPS hastalar›nda önemli fonksiyonel kay›plara yol açt›¤›d›r.
Yo¤un reinnervasyon sonras› sa¤lam motor nöronlar›n kaybo-lan nöronlar› kompanse etmekte yetersiz kalmas› di¤er bir görüfl-tür. Anormal genifllemifl motor ünitlerin stabil kalmay›p, bir süre sonra dejenerasyona gitti¤i, reinnervasyonun da hasar› karfl›lama-ya yetmedi¤i, bunun da çeflitli kas gruplar›nda güçsüzlük olarak or-taya ç›kt›¤› kabul edilmektedir (21,22).
Bir di¤er muhtemel mekanizma, persistan latent virusun reak-tivasyonuna veya poliovirusun RNA fragmanlar›na karfl› immun sistem arac›l›¤›yla geliflen reaksiyonlara ba¤l› olarak ortaya ç›kan motor nöron kayb›d›r. Küçük çapl› bir çal›flmada (23), PPS’li hasta-lar›n beyin-omurilik s›v›hasta-lar›nda poliovirus saptanm›flt›r. PPS’li has-talardan al›nan biyopsi örneklerinin yar›s›nda, kas atrofisi ve de-nervasyona ek olarak perivasküler ve interstisyel inflamatuvar hücre odaklar›, aktive T hücreleri, IgM ve IgG antikorlar› görülmüfl-tür (24). Ayr›ca bu hastalar›n beyin omurilik s›v›lar›nda proinflama-tuvar sitokinlerin ve TNF düzeyinin di¤er non-inflamaproinflama-tuvar nörolo-jik hastal›klara göre artt›¤› gösterilmifltir (25). Ancak bu mekaniz-ma henüz genifl çapl› çal›flmekaniz-malarla desteklenmemifltir.
2
2.. KKaass lliiffii mmeettaabboolliizzmmaass››nnddaakkii ddee¤¤iiflfliikklliikklleerr:: Çeliflkili sonuçlar olmakla birlikte, yap›lan baz› çal›flmalarda, PPS’li hastalar›n kas bi-yopsisinde oksidatif ve glikolitik enzim aktivitesinin azald›¤› göste-rilmifltir (26). Bu bulgu, kas performans›n›n biyokimyasal düzeyde bozuldu¤unu göstermektedir. Ancak ço¤u çal›flmada enerji meta-bolitleri ile kas gücü ve semptomlar aras›nda korelasyon saptan-mam›flt›r.
3
3.. NNöörroommüüsskküülleerr bbiilleeflflkkee iilleettiimmiinnddee bboozzuukklluukk:: Büyümüfl motor ünitlerin tüm kas liflerinin innervasyonunu sa¤lamakta yetersiz kalmas› ve terminal aksonal filizlenmede sekonder yetmezli¤e ba¤-l› nöromüsküler bileflkede iletim bozuklu¤u söz konusudur. Bu du-rum, elektron mikroskopi çal›flmalar›nda genifllemifl terminal ak-sonlarda azalm›fl asetilkolin veziküllerinin gösterilmesiyle (27) ve tek lif EMG incelemelerinde artm›fl jitter ve blok saptanmas›yla desteklenmifltir (28,29). Nöromüsküler bileflke bozuklu¤unun özel-likle yorgunluk semptomunun alt›nda yatan mekanizma olabilece-¤i öne sürülmekle birlikte, jitter ve blok oran›n›n semptomlarla ko-rele olmad›¤› gösterilmifltir (29).
4
4.. DDii¤¤eerr ssppiinnaall kkoorrdd yyaapp››llaarr››nn››nn ssaayy›› vvee ffoonnkkssiiyyoonnuunnddaakkii ddee¤ ¤ii--flfliimmlleerr:: Poliovirusun akut hastal›k s›ras›nda sadece spinal motor nöronlar› de¤il spinal korddaki ve santral sinir sistemindeki di¤er nöronlar› ve yollar› da etkiledi¤i bilinmektedir. Yap›lan bir çal›flma-da, poliomyelitli hastalarda interlimb refleks yan›tlar elde edilmifl, bunun da internöronal kay›plarla aç›klanabilece¤i ve bu kay›plar›n PPS’deki yorgunluk ve güçsüzlü¤ün nedeni olabilece¤i öne sürül-müfltür (30).
Çal›flmalar güçsüzlük üzerinde yo¤unlaflmakla birlikte, son y›l-larda yorgunluk semptomunun nedenleri üzerinde daha fazla du-rulmaya bafllanm›flt›r. Yorgunlu¤un nedeni olarak periferik ve san-tral mekanizmalar öne sürülmüfltür. Periferik yorgunlu¤un temel mekanizmas›n›n genifllemifl kas liflerindeki nöromüsküler iletinin ve sarkoplazmik retikulumda kalsiyum transportunun bozulmas› ile ilgili oldu¤u kabul edilmektedir (31). Daha küçük motor nöron havuzundaki genifllemifl motor ünitlerin metabolik ihtiyac›n›n daha fazla olmas› (32), kas lifi metabolizmas›ndaki de¤ifliklikler (28), nö-romüsküler iletim bozukluklar›, motor nöronlarda dejenerasyon ve yafllanmaya ba¤l› kay›plar (20) öne sürülen di¤er baz› mekanizma-lard›r. Santral yorgunluk ise kronik a¤r›, tip A kiflili¤i, depresyon, uyku bozukluklar› ve solunum disfonksiyonu, retiküler aktive edici sistemin tutuluflu (6) ile iliflkilendirilmektedir. Agre ve ark. (33) semptomatik poliolular›n asemptomatik olanlara göre daha aktif oldu¤unu ve bu yüksek aktivite düzeyinin semptomlara neden ola-bilece¤ini, bu hastalar›n asl›nda kendi k›s›tl› kapasitelerine k›yasla afl›r› aktif olduklar›n› ve bunun afl›r› kullanma problemleri ve yor-gunlu¤a yol açabilece¤i öne sürmüfllerdir.
T Taann››
PPS tan›s›, ayr›nt›l› anamnez ve fizik muayene ile ve semptom-lar› aç›klayabilecek di¤er t›bbi durumsemptom-lar›n d›fllanmas› ile konur. En s›k görülen semptomlar güçsüzlük, yorgunluk ve a¤r›d›r (8,11,34,35).
• ‹‹lleerrlleeyyiiccii kkaass ggüüççssüüzzllüü¤¤üü:: Poliomyelit enfeksiyonundan etkile-nen kaslarda olabilece¤i gibi, etkilenmedi¤i düflünülen, subklinik tutulumlu kaslarda da görülebilir. Güçsüzlük asimetrik veya yama-l› olabilir.
• YYoorrgguunnlluukk:: S›k görülen bir yak›nmad›r. Yap›lan çal›flmalarda normal kontrollerle ve PPS olmayan poliomyelitli hastalarla karfl›-laflt›r›ld›¤›nda yorgunluk fliddetinin daha yüksek oldu¤u (36) ve ki-fliyi en fazla rahats›z eden yak›nma oldu¤u (37) gösterilmifltir. Ge-nel yorgunluk (santral) veya aktivite ile iliflkili kas yorgunlu¤u (pe-riferik) fleklinde karfl›m›za ç›kabilir. Genel yorgunluk, gün içinde ak-flama do¤ru giderek artan ve fiziksel aktivite ile kötüleflen, grip benzeri yorgunluk tipi olup uyku ihtiyac› artar, gün içinde dinlenme aralar› s›klafl›r ve konsantrasyon azal›r (31). Kas yorgunlu¤u ise, kas endurans›nda azalma, kolay yorulma ve aktivite ile artan kas güç-süzlü¤ü fleklinde olup, dinlenme ile rahatlar. En önemli özelliklerin-den biri, egzersiz sonras› iyileflme süresinin uzamas›d›r (31). PPS’de görülen yorgunlu¤un temel olarak periferik yorgunluk oldu¤u ka-bul edilmektedir.
• AA¤¤rr››:: S›k görülür. PPS ile iliflkili a¤r›, eklem ve kaslar›n yanl›fl ve/veya afl›r› kullan›m›na ba¤lanmaktad›r. Yap›lan çal›flmalar fizik-sel aktivite ile a¤r›n›n iliflkisini göstermifltir (33). Ancak a¤r› eklem dejenerasyonuna ve skolyoz gibi iskelet deformitelerine, myofasi-yal a¤r› sendromu veya fibromimyofasi-yaljiye ba¤l› da olabilir. Bu nedenle PPS olmayan olgularda da s›kl›kla karfl›lafl›ld›¤›ndan sadece PPS’li hastalara ait bir semptom de¤ildir.
• SSoolluunnuumm yyeettmmeezzlliikklleerrii:: Özellikle bulbar polionun geç kompli-kasyonu olarak bildirilmifltir. Bu nedenle rezidü solunum kas› güç-süzlü¤ü olan olgularda en belirgindir. Yeni solunum güçlükleri so-lunum kas› güçsüzlü¤ü d›fl›nda skolyoz, amfizem, kardiyovasküler yetmezlik ve kötü postüre ba¤l› da olabilir.
• YYuuttmmaa ggüüççllüü¤¤üü:: Bulbar ve nonbulbar PPS’de görülebilir. Fa-rinks kaslar›nda subklinik asimetrik güçsüzlük hemen her zaman vard›r.
• UUyykkuu bboozzuukklluukkllaarr››:: Beyin sap›ndaki solunum merkezlerinin et-kilenmesi, bu hastalar› apne geliflimine yatk›n hale getirmektedir.
Rezidü bulbar disfonksiyonu olanlarda veya ciddi solunum sorunu yaflam›fl olanlarda nadir de¤ildir. Hayatta kalan bulbar retiküler nö-ronlar›n rezidü disfonksiyonuna ba¤l› santral apne veya faringeal güçsüzlük, skolyoz veya amfizeme ba¤l› obstrüktif apne fleklinde görülebilir. Apne solunum kaslar›ndaki güç kayb›na ba¤l› ortaya ç›-kabilir. Ancak normal populasyonda da s›k görülmesi nedeniyle hastal›¤a özgü olarak kabul edilmemektedir. Polio geçiren hastala-r›n yaklafl›k %63’ünde uykuda anormal hareketler olup bunlahastala-r›n %52’sinin uyku bozuklu¤una yol açt›¤› bildirilmifltir. Bu hareketle-rin nedeninin spinal kord, serebellar nükleus, retiküler formasyon, bazal ganglion ve talamus hasar› oldu¤u düflünülmektedir.
• FFaassiikküüllaassyyoonn:: Kas fasikülasyonlar› tan›mlanm›fl olmakla birlik-te, s›kl›kla geç müsküler güçsüzlükle iliflkili olmay›p yeni güçsüzlü-¤ü olmayan geç poliolularda da görülür.
A
Ayy››rr››cc›› ttaann››
PPS semptomlar› özellikle yafll› populasyonda s›kl›kla karfl›lafl›-lan nonspesifik belirtilerdir. PPS bir d›fllama tan›s› oldu¤undan, ta-n›da güçlüklerle karfl›lafl›labilir (Tablo 2). Bu nedenle ço¤u klinisyen daha ›l›ml› tan› kriterleri kullanmay› tercih etmekte, ya da baz› ye-ni problemleri polionun geç dönem etkileri olarak adland›rmakta-d›rlar. Örne¤in; baston kullan›m›na ba¤l› omuz osteoartriti, ilerleyi-ci skolyoza ba¤l› solunum yetmezli¤i gibi. Laboratuvar tetkikleri (manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarl› tomografi, kas biyop-sisi, elektromiyografi) kas gücündeki azalman›n derecesinin ortaya konmas›ndan çok di¤er durumlar›n d›fllanmas›nda önemlidir.
PPS ile birlikte olan hastal›klar ve bunlara ba¤l› kullan›lan ilaç-lar PPS semptomilaç-lar›n› artt›rabilir. Diüretik ve laksatifler sinir ve kaslar›n normal fonksiyonu için gerekli esansiyel minerallerin azal-mas›na neden olurlar. Antibiyotikler, kemoterapi ajanlar› sinir hasa-r›na katk›da bulunurlar. Kas gevfleticiler ve anti hipertansifler (be-ta bloker, kalsiyum kanal blokeri) yorgunluk ve güçsüzlü¤ü artt›ra-bilir. Kolesterol düflürücü ilaçlar›n (statin) yorgunluk ve güçsüzlü¤ü artt›rda¤›na dair anekdotal kan›tlar vard›r. Bu nedenle hastan›n kulland›¤› tüm t›bbi tedaviler gözden geçirilmelidir.
E
Elleekkttrrooddiiaaggnnoossttiikk tteessttlleerr
Günümüzde elektrodiagnositik testler, nöron hasar› ve ölümü-nü takiben geliflen motor ünit anormalliklerini gösteren en iyi diag-nostik araçt›r. PPS’de elektrodiagdiag-nostik incelemelerin amaçlar› flunlard›r:
1. Tipik alt motor nöron tutuluflunun gösterilmesi,
2. Benzer semptomlara neden olabilecek di¤er durumlar›n d›fl-lanmas›,
3. Birlikte olan sinir ve kas patolojilerinin tan›s› (radikülopati, tuzak nöropati),
4. Motor nöron kayb›n›n derecesinin belirlenmesi.
Ancak paralitik poliolu hastalarda PPS olsun veya olmas›n anormal bulgular saptan›r. Bu nedenle bu testler PPS ile PPS olma-yanlar aras›nda ay›r›m› yapamazlar. Çünkü stabil ve unstabil olgu-lar aras›nda çok büyük farkl›l›kolgu-lar bulunmamaktad›r.
K
Koonnvvaannssiiyyoonneell ii¤¤nnee EEMMGG
Geçmiflte polio geçirildi¤ine dair en önemli delil, EMG’deki tipik bulgular›n varl›¤›d›r. Hem stabil hem de unstabil poliolularda, kro-nik denervasyon ve reinnervasyonun göstergesi olarak çok büyük ve genifl süreli motor ünit potansiyelleri (MUP) görülür. Kantitatif EMG ile gösterilen MUP de¤ifliklikleri, motor ünitlerin terminal re-organizasyonuyla iliflkilidir. Bu de¤iflikliklerin kas gücü ve semp-tomlarla iliflkileri konusunda çeliflkili sonuçlar bulunmaktad›r. Baz› çal›flmalarda güç ve endurans ile iliflkili bulunmazken (38) baz›la-r›nda ise PPS semptomlar› olan olgular›n MUP amplitüdlerinin da-ha büyük oldu¤u (39) gösterilmifltir. Akut denervasyon göstergesi olan fibrilasyon ve pozitif keskin dalga potansiyellerinin PPS tan›s› için anlaml› olmad›¤› kabul edilmektedir (3).
M
Moottoorr ÜÜnniitt SSaayy››ss›› TTaahhmmiinnii
Polio enfeksiyonunun motor nöron kayb›na yol açmas›, ve PPS’li olgularda fonksiyon gören motor nöronlarda daha ileri kay›p olabilece¤inin düflünülmesi motor ünit say›m› tekniklerinin kullan›-m›n› akla getirmifltir. McComas ve ark. (3) taraf›ndan PPS hastala-r›nda motor ünit say›m› yap›lm›fl, orijinal hastal›k s›ras›nda etkilen-di¤i bilinen kaslar›n %87’sinde, önceden etkilenmeetkilen-di¤i düflünülen kaslar›n %65’inde motor ünit say›s›n›n normale göre azald›¤› gös-terilmifltir.
T
Teekk lliiff EEMMGG
Nöromüsküler bileflke tutuluflu tek lif EMG incelemelerinde art-m›fl jitter ve blok saptanmas›yla gösterilebilir (29,40). Ancak nöro-müsküler bileflkede fonksiyonel ve yap›sal anormallikler saptanma-s› PPS teflhisi için gerekli de¤ildir.
M
Maakkrroo EEMMGG
Makro EMG, motor ünitin bütününün elektriksel aktivitesini kaydeden bir metoddur. Kay›tlamalar özel bir kanül arac›l›¤›yla bir motor ünite ait kas liflerinin tümünden yap›l›r. Daha büyük bir ka-y›tlama alan› oldu¤undan, konvansiyonel EMG’ye göre motor üni-tin daha büyük bir k›sm›n›n potansiyelleri kaydedilir. Makro MUP amplitüd ve alan›, motor ünitteki kas liflerinin say› ve büyüklü¤ünü yans›t›r. Motor ünit say›s›n›n azalmas› motor ünitlerin büyümesi ve her bir motor ünitteki kas lifi say›s›n›n artt›¤›n›, dolay›s›yla reinner-vasyon kapasitesini gösterir. Bu da, klinik kas güçsüzlü¤ünü kom-panse eden etkin bir mekanizmad›r.
Poliomyelit geçiren kiflilerde makro MUP amplitüdünün 3-42 kat artt›¤› gösterilmifltir (17,41). Amplitüd art›fl›n›n normal
de¤erle-• Amiyotrofik lateral skleroz • Spinal müsküler atrofi (eriflkin tip) • Fibromyalji
• Kronik yorgunluk sendromu • Post-viral yorgunluk • Gerilim myalji • Osteoartrit
• ‹skemik kalp hastal›¤› • Uyku apnesi
• Alkolizm • Depresyon
• Lomber disk hastal›klar› • Anemi
• Kronik enfeksiyon • Ba¤ dokusu hastal›¤› • Hipotiroidizm • Enfeksiyoz miyopati • Miyasteni gravis Tablo 2. PPS ay›r›c› tan›s›nda düflünülmesi gereken durumlar.
re göre oran›, kaybolan ön boynuz hücre say›s›n›n tahmininde kul-lan›labilir (17): E¤er akut polio sonras› kas lifi say›s›n›n azalmad›¤›-n›, iyileflme sürecinde tüm denerve kas liflerinin reinnerve oldu¤u-nu ve kas lifi çap›n›n de¤iflmedi¤ini düflünürsek, bu de¤er yaklafl›k olarak her motor ünitteki kas liflerinin tahmini say›s›n› verir. Amp-litüd 5 kat artm›flsa, her motor ünitte 5 kat fazla kas lifi oldu¤unu, bu da motor ünitlerin %20’sinin kald›¤›n› gösterir. Normalin 10 ka-t› amplitüd, nöronlar›n %90 kayb›na karfl›l›k gelir. Ancak bu hesap-lama, motor ünitteki kas liflerinin hipertrofisine ba¤l› amplitüd bü-yümesini hesaba katmaz. Daha önceki biyopsi çal›flmalar›nda, po-liolu hastalarda kas lifi kesitsel alan›n›n 2,2 kat artt›¤› gösterilmifl-tir. Bu nedenle bulunan de¤er 2,2’ye bölünerek düzeltilmifl de¤er hesaplanabilir. Örne¤in; amplitüd 9 kat artm›flsa gerçekte art›fl 9:2,2= 4,1’dir. Böylece kalan motor ünit oran›: %100/4,1=%24 olur. Makro MUP amplitüdü ile kas gücü aras›nda negatif korelas-yon oldu¤unu gösteren çal›flmalar oldu¤u gibi (29), ço¤u çal›fl-mada bu iliflki gösterilememifltir (17,41). Bunun muhtemel nedeni, kas gücünün motor nöron say›s›, her motor ünitteki kas lifi say›-s› ve çap›, nöromüsküler iletim ve reinnerve kas liflerinin meka-nik özellikleri birçok faktöre ba¤l› olufludur. E¤er fonksiyon gören motor ünitlerde aksonal dejenerasyon ve reinnervasyona gitme-yen kay›p varsa makro MUP amplitüdü de¤iflmezken kas gücü azal›r. Bu hasta nöronlar hastal›¤›n akut faz›nda görülüp sonra görülmezler. E¤er reinnervasyon baflar›l› ise, fakat her motor ünit taraf›ndan gerçeklefltirilen güç normal motor ünitlere göre azalm›flsa makro MUP amplitüdü artarken kas gücü buna karfl›-l›k olacak flekilde artmaz. Reinnervasyon, maksimal reinnervas-yon kapasitesine ulaflana kadar denervasreinnervas-yonu kompanse eder. Bu aflamadan sonra motor ünit kayb› kompanse edilemez. De-vam eden motor ünit kayb› klini¤e yeni güçsüzlük olarak yans›r. Çünkü bu genifllemifl motor ünit kay›plar› art›k reinnervasyonla kompanse edilememektedir. Çok büyük ve çok az motor ünit kal-d›¤›nda, hastalar yeni güçsüzlük için artm›fl risk alt›ndad›r.
P
PPPSS vvee YYaaflflaamm KKaalliitteessii
Yaflam kalitesini de¤erlendirmeye yönelik PPS’ye özgü bir öl-çüt bulunmamaktad›r. Nottingham Sa¤l›k Profili, SF-36, ve
Yorgun-luk Etki Skalas› en s›k kullan›lan ölçütlerdir. Bu ölçütlerle yap›lan çal›flmalar, PPS ile iliflkili yeni semptomlar›n fonksiyon kayb›na ve yaflam kalitesinde belirgin bozulmaya yol açt›¤›n› göstermifltir (36,42-44). Kas fonksiyonundaki ilerleyici kay›plar, özellikle kas gü-cü zaten çok zay›f olan ve günlük yaflam aktivitelerini gerçeklefltir-mek için maksimal kapasitelerini kullanan hastalar›n yaflant›lar›n-da önemli güçlüklere yol açabilmektedir. Yorgunluk semptomunun da yaflam kalitesi üzerinde olumsuz etkisi oldu¤u gösterilmifltir (36,37). Yap›lan çal›flmalar›n ortak noktas›, PPS semptomlar›n›n en önemli etkisinin mobilite ile iliflkili aktiviteler üzerinde oldu¤u, özel-likle merdiven inip ç›kmakta, uzun süre ayakta kalmada ve yürü-mede güçlü¤e yol açt›¤›d›r. Çeliflkili sonuçlar elde edilmekle birlik-te, semptomlar sosyal iliflkilerde de bozulmaya yol açabilmekbirlik-te, emosyonel durumu olumsuz yönde etkileyebilmektedir.
P Prrooggnnoozz
PPS hastalar›n›n subjektif semptomlar›nda, fiziksel disabilite ve kardiyovasküler kondisyonlar›nda 3-5 y›ll›k takiplerde nas›l bir de¤iflim oldu¤u de¤iflik çal›flmalarda araflt›r›lm›fl ve farkl› sonuçlar elde edilmifltir. Çal›flmalar›n ortak noktas›, hastal›¤›n do¤al gidifli-nin yavafl progresyon olmas›d›r. Bu çal›flmalardan birinde, 3-5 y›ll›k dönem sonras› subjektif semptomlar›nda, fiziksel disabilite ve kar-diyovasküler kondisyonlar›nda belirgin bozulma bulunmufltur (45). Azalm›fl aerobik kapasiteye eklenen kilo al›m›, semptom ve disabi-litenin artmas›nda önemli bulunmufltur. 6 y›ll›k prospektif bir çal›fl-mada, fiziksel fonksiyon ve yaflam kalitelerindeki de¤iflimin stabil olanlardan farkl› olmad›¤›, bafllang›çtaki güçsüzlü¤ün derecesinin en önemli prognostik faktör oldu¤u gösterilmifltir (46). Daha yak›n zamanda yap›lan 4 y›ll›k prospektif takip çal›flmas›nda ise kas gü-cünde hafif azalma oldu¤u, yaflam kalitesinde de¤iflme olmad›¤› ve sakatl›k düzeyinde minimal de¤ifliklik oldu¤u gösterilmifl, bu so-nuçlar›n uygulanan tedavilere ba¤l› olabilece¤i öne sürülmüfltür (47). PPS’li hastalar›n kas güçleri ve elektrofizyolojik bulgular›nda-ki de¤iflimler de araflt›r›lm›flt›r. Stabil ve unstabil olgular›n de¤er-lendirildi¤i 4 y›ll›k bir takip çal›flmas›nda, unstabil olgular›n izomet-rik kas güçlerinde anlaml› düflüfl, stabil olgular›n makro MUP amp-litüdlerinde anlaml› art›fl saptanm›flt›r (17). Ancak di¤er bir
çal›flma-K
KAANNIITT DDÜÜZZEEYYLLEERR‹‹ E
Evvrree 11:: Uygun, prospektif bir randomize kontrollü çal›flma veya sistematik analiz a. Randomizasyon
b. Primer sonuç ölçütleri tan›mlanm›fl c. Al›nma / d›fllanma kriterleri tan›mlanm›fl d. Çal›flmadan ayr›lanlar belirtilmifl e. Uygun istatistiksel analiz E
Evvrree 22:: Prospektif kontrollü kohort çal›flma veya kriterlerin tam olmad›¤› randomize kontrollü çal›flma E
Evvrree 33:: Di¤er kontrollü çal›flmalar E
Evvrree 44:: Kontrolsüz çal›flmalar, olgu sunumlar›, uzman görüflü Ö
ÖNNEERR‹‹ DDÜÜZZEEYYLLEERR‹‹ A
A.. Etkili / etkisiz / zararl›
En az bir adet s›n›f 1 veya en az 2 adet s›n›f 2 kan›t düzeyi B
B.. Muhtemelen etkili / etkisiz / zararl›
En az bir adet s›n›f 2 veya çok say›da s›n›f 3 kan›t düzeyi C
C.. Belki etkili / etkisiz / zararl› En az iki adet s›n›f 3 kan›t düzeyi
da, 7 y›ll›k dönemde unstabil poliolular›n kas gücü kayb›n›n stabil olanlardan farkl› olmad›¤› gösterilmifltir (48). Motor ünit say›s›nda 2 y›l sonraki kontrollerde ortalama %13,4 düflüfl oldu¤u, bu kayb›n yafllanmaya ba¤l› kay›plar›n 2 kat› oldu¤u gösterilmifltir (3).
T Teeddaavvii
PPS tedavisine yönelik birçok çal›flma yap›lm›fl olmakla birlikte, günümüzde sendromun kendisine yönelik etkin bir farmakolojik veya özgün bir tedavi bulunmamaktad›r. Ancak tedavide multidi-sipliner yaklafl›m esast›r. Yap›lan son bir çal›flmada, böyle bir yak-lafl›mla uzun dönemde fiziksel, psikolojik ve fonksiyonel ölçütlerde belirgin düzelmeler oldu¤u gösterilmifltir (49). Avrupa Nöroloji Fe-derasyonu (The European Federation of Neurological Societies; EFNS), kan›ta dayal› t›p temelinde PPS tedavi k›lavuzu yay›mlam›fl-t›r (Tablo 3) (50). Bu k›lavuzda, belli bir tedavi ile ilgili yap›lm›fl ça-l›flmalar›n kalitesine göre öneri düzeyleri belirlenmifltir (Tablo 3) (51). Burada, bu k›lavuz temel al›narak tedavi yöntemleri gözden geçirilecektir.
‹‹llaaçç DD››flfl›› TTeeddaavvii YYöönntteemmlleerrii
PPS hastalar›nda yaflamaya devam eden motor ünitlerin kas liflerinde devaml› denervasyon ve reinnervasyon söz konusu olup, afl›r› fiziksel aktivitenin motor ünit kayb›n› h›zland›rd›¤› bilinmekte-dir. Bu hastalarda kas gücü kayb›n›n kompanse edilmesindeki ye-tersizlik de göz önüne al›nd›¤›nda, temel tedavi stratejisi e¤itim, afl›r› yüklenmeyi önleyen yaflam tarz› de¤ifliklikleri, hafif ortezler ve yard›mc› cihaz kullan›m›yla afl›r› yüklenmenin azalt›lmas› olma-l›d›r.
E¤itim: PPS hakk›nda bilgi edinmek tedaviye uyum aç›s›ndan hasta ve ailesi için çok önemlidir. Destek gruplar› ile kendine yar-d›m, grup kat›l›m› ve pozitif aktivitenin cesaretlendirilmesi yararl› olabilir. Yeni semptomlar›n deneyimi ve yard›mc› cihaz kullan›m› orijinal hastal›kla ilgili kötü hat›ralar› yeniden hat›rlatt›¤›ndan kifli-sel ve aile deste¤i ço¤unlukla gerekli olmaktad›r.
Yaflam Tarz› de¤ifliklikleri: PPS tedavisinde temel olmakla bir-likte ço¤u hasta taraf›ndan kabul edilmesi güç olmaktad›r. Günlük yaflam aktiviteleri için adaptif teknikler ve enerji tasarrufu yön-temleri kullanmal›d›r. Kas›n h›zl› yorulmas›n›n ve tüm vücut bitkin-li¤inin önlenebilmesi için günlük ifllerin bölünmesi ve 10 dakikadan fazla süren, a¤r› veya yorgunlu¤a yol açan aktivitelerden kaç›n›l-mas› önerilmeli, ambulasyon süreleri k›salt›lmal›d›r. Birçok hastada mesleki adaptasyonlar gerekli olabilmektedir (ö¤retmen ise otura-rak ders anlatma gibi).
Vücut a¤›rl›¤› kontrolü: Tek bafl›na kilo kayb›n›n PPS semptom-lar›n› azaltt›¤›na dair bilimsel kan›t bulunmamaktad›r. Afl›r› kilolu hastalar›n semptomlar›n›n normal kilolu olanlara göre daha fazla olmad›¤› gösterilmekle birlikte (11), kilo al›m› PPS geliflimi için önemli bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir (15). Bu nedenle PPSli hastalar›n kilo almamas›, mümkünse vermeleri önerilmelidir (Evre 4 kan›t düzeyi) (50).
Yard›mc› cihaz ve ortezler: Yüklenmenin azalt›lmas› için yar-d›mc› yürüme cihaz› kullan›m› önerilmekle birlikte ço¤u hasta tara-f›ndan reddedilmektedir. A¤›r metal ortezlerden hafif karbon or-tezlere geçiflin yürüme yetene¤ini artt›rd›¤›na dair Evre 4 düzeyin-de kan›t bulunmaktad›r (52,53). Ancak, cihaz kullanmakta olan hastalar›n ço¤u cihazlar›n›n de¤ifltirilmesine, cihaz kullanmayanlar veya kullanmay› b›rakm›fl olanlar ise cihaz kullanmaya karfl› direnç göstermektedirler.
Egzersiz: PPS semptomlar› kaslar›n ve eklemlerin afl›r› kullan›-m›ndan (overuse), yanl›fl kullan›kullan›-m›ndan (misuse) veya kullan›lma-mas›ndan (disuse) kaynaklanabilir. Bu durum, PPS’li hastalarda eg-zersizin cesaretlendirilmesi veya yasaklanmas› yönünde çeliflki ratmaktad›r. Ancak PPS’li hastalarda egzersizin etkinli¤i ile ilgili ya-p›lm›fl çok say›da çal›flma, kifliye özel planlanm›fl düflük yo¤unluklu aerobik egzersizlerin ve düflük-orta yo¤unluklu güçlendirme eg-zersizlerinin kas gücü ve performans›nda, kardiyovasküler kondis-yon ve dayan›kl›l›kta ve yaflam kalitesinde art›fla yol açt›¤›n› gös-termifltir. Bu nedenle egzersizin, kas›n ve yaflayan motor unitlerin bütünlü¤üne ek bir zararl› etki vermeyecek, maksimal düzelmeyi sa¤layacak ve afl›r› yüklenmeyi engelleyecek flekilde planlanmas› büyük önem tafl›maktad›r. PPS’li hastalarda egzersiz reçetelenir-ken dikkat edilmesi gerereçetelenir-ken noktalar flunlard›r:
1. Egzersiz program› kifliye özel olmal›d›r: PPS’li hastalar›n kas-lar›ndaki innervasyon, ekstremiteden ekstremiteye, hatta ekstre-mite içinde farkl›l›klar gösterir. Çünkü bafllang›çta segmental tutu-lufl vard›r ve iyileflme derecesi de¤iflkendir. Komflu kaslar›n kom-pansatuar etkileri de de¤iflkendir. Klinikohistolojik çal›flmalar, PPS’de de¤iflik kas gruplar›n›n akut polio s›ras›ndaki etkilenmesine, parsiyel-komplet iyileflmesine ve subklinik tutulufllara ba¤l› olarak de¤iflkenlik gösterir. Egzersize verilen cevapta da kifliler aras› fark-l›l›klar bulunmaktad›r. Bu nedenle egzersiz program›, hastadan hastaya, ekstremiteden ekstremiteye, hatta ayn› ekstremitenin de-¤iflik kaslar›nda de¤iflkenlik göstermelidir.
E
Eggzzeerrssiizz TTiippii SSüürree YYoo¤¤uunnlluukk HaHassaarr GGöösstteerrggeessii SSoonnuuçç KKaayynnaakk Kuadriseps 6 hf ‹zokinetik 3x8 - ‹zometrik kas gücünde %29 art›fl Einarrson; 1991 izometrik + izokinetik 3/hf ‹zometrik 3x8 ‹zokinetik kas gücünde %24 art›fl
Kuadriseps izotonik 12 hf 6-10 tekrar EMG Kald›r›lan a¤›rl›k miktar›nda art›fl Agre; 1996
gün afl›r› RPE 17 CK
Kuadriseps ve triseps PRE 10 hf ‹zotonik 3x12 Biyopsi Diz ext %41-61 art›fl Spector; 1996 Kuadriseps 12 hf ‹zotonik 3x12 EMG ‹zokinetik ve izometrik pik tork’da ve Agre; 1997 izotonik + izometrik 4/hf RPE 13 CK dayan›kl›l›kta art›fl
‹zometrik 3x4 Makro EMG
El tutuluflu 12 hf ‹zometrik 3x8 Motor unit Kas gücünde kontrollere Chan; 2003
(RKÇ) 3/hf say›m› göre anlaml› art›fl
PRE: Progresif rezistif egzersiz, RKÇ: Randomize Kontrollü Çal›flma, EMG: Elektromiyografi, CK: Kreatin Kinaz
2. Güçlendirme egzersizlerinde afl›r› yüklenmeden kaç›n›lmal›, yorgunluk oluflturmayacak fliddette olmal›d›r. A¤›r veya yo¤un güçlendirme egzersizleri, kas›n ve yaflayan motor unitlerin bütün-lü¤üne ek zarar vererek kaslar› güçlendirmekten ziyade daha güç-süz olmalar›na neden olabilir. Bu nedenle egzersiz yo¤unlu¤u eg-zersiz planlamas›nda en kritik faktördür. Çok belirgin kronik güç-süzlü¤ü olan kaslar korunmal›, egzersiz verilecek kas›n gücü en az 3 olmal›d›r. Egzersiz s›ras›nda s›k dinlenme aralar› verilmeli, PRE oran› “çok zor” dan daha düflük tutulmal›d›r. Egzersizlerin gün afl›-r› yap›lmas› da afl›afl›-r› yüklenmenin önlenmesinde önerilen bir yön-temdir. Kald›r›lan a¤›rl›klar sadece 4-5 saniye tutulmal›, tekrarlar aras›nda 10 sn, setler aras›nda 5 dakika beklenmeli, 5-10 tekrardan 3 set gerçeklefltirilmelidir (54). E¤er hekim veya hasta taraf›ndan ek bir güçsüzlük veya afl›r› yorgunluk gözlenirse egzersiz yo¤unlu-¤u azalt›lmal› veya kesilmelidir. Yap›lan çal›flmalarda, egzersizin ka-s›n ve yaflayan motor ünitlerin bütünlü¤üne ek bir zararl› etki ve-rip vermedi¤i kas gücü, serum kreatin kinaz, kas biyopsisi, makro EMG ve tek lif EMG tetkikleri ile de¤erlendirilmifl, de¤iflik tip ve yo-¤unlukta egzersizlerin herhangi bir zarar vermeden kas gücünü artt›rd›¤› gösterilmifltir (26,55-58) (Tablo 4). Egzersizin yararl› et-kisi en fazla poliodan en az etkilenmifl kas gruplar› üzerinedir. An-cak bu çal›flmalar›n ço¤u randomize kontrollü olmad›¤›ndan, güç-lendirme egzersizi programlar›n›n kas gücünü artt›rmadaki etkinli-¤inin kan›t düzeyi 2-3 aras›ndad›r (50). Egzersizin uzun dönem et-kinli¤ini inceleyen çal›flmalara da ihtiyaç bulunmaktad›r.
3. Egzersiz program›na kardiyovasküler dayan›kl›l›k egzer-sizleri dahil edilmelidir. PPS’li hastalar›n aerobik kapasitelerinin düflük oldu¤u gösterilmifl, kardiyovasküler kondisyon yetersizli-¤inin hareketsizli¤e, hareketsizli¤in de daha fazla kondisyon kay-b›na neden oldu¤u, kas kapasitelerinin azalmas› nedeniyle daha fazla enerji harcad›klar›, bunun da yorgunlu¤a neden oldu¤u ol-du¤u öne sürülmüfltür (59). Bu nedenle programa mutlaka aero-bik egzersizler dahil edilmelidir. Ancak bu egzersizler orta flid-dette olmal› (maksimum kalp h›z›n›n %70-75’i geçilmemeli veya PRE 13’ü geçmemeli), egzersiz s›ras›nda hasta yak›ndan monitö-rize edilmeli, s›k dinlenme aralar› verilmelidir. Az say›da çal›flma-da, uygun planlanm›fl egzersizlerin aerobik kapasite ve enduran-s› artt›rd›¤› gösterilmifltir (60-63) (Tablo 5). Ancak randomize kontrollü çal›flmalara ve uzun dönem etkinli¤in incelendi¤i arafl-t›rmalara ihtiyaç vard›r.
‹‹llaaçç TTeeddaavviissii
PPS etiyopatogenezi karmafl›k ve çok yönlü oldu¤undan, de¤i-flik mekanizmalara yönelik tedaviler denenmifltir. En çok yorgunluk semptomuna yönelik baz› ilaç tedavileri denenmifl, ancak k›smi ba-flar›l› sonuçlar elde edilmifltir.
Spesifik yorgunluk giderici ilaçlar: Santral veya periferik etkili ajanlard›r. Santral etkili ajanlar, beyinde dopamin ve noradrenalin taraf›ndan kontrol edilen yollar üzerinden etki eden ilaçlard›r. Do-paminerjik bir ajan olan Amantadin PPS tedavisinde denenmifl, an-cak yorgunluk üzerine etkili olmad›¤› gösterilmifltir (64). Periferik etkili ajanlar ise kolinesteraz enzimini inhibe ederek nöromüsküler bileflkedeki iletimi artt›ran kolinerjik ilaçlard›r. PPS’de yorgunlu¤un nöromüsküler afl›r›m defektine ba¤l› oldu¤u düflünülerek denen-mifllerdir. Bu ilaçlardan Piridostigmin (Mestinon®), birçok klinik aç›k çal›flmada yorgunluk üzerine etkili bulunmufl (65,66), ancak daha sonra yap›lan kontrollü, randomize, çift kör çal›flmalarda pla-sebodan farks›z oldu¤u gösterilmifltir (67,68). Bu nedenle etkili ol-mad›¤›na dair Evre 1 düzeyinde kan›t mevcuttur (50).
Modafinil (Provigil®): Merkezi sinir sistemi uyar›c› olan bu ilaç,
di-¤er nörolojik hastal›klardaki yorgunlukta etkili oldu¤u gösterildi¤in-den PPS’de de gösterildi¤in-denenmifltir. Ancak son y›llarda yap›lan randomize kon-trollü çal›flmalarda plasebodan farkl› olmad›¤› gösterilmifltir (69,70).
‹ntra venöz immünoglobulin (IvIg): PPS’de inflamatuvar süre-cin devam etti¤i yönündeki bulgulara dayanarak IvIg tedavisi de-nenmifltir. Az say›da hastay› içeren ilk aç›k çal›flmada etkili olabile-ce¤i söylenmifl (71), daha sonra yap›lan kaliteli, çok say›da hastay› içeren randomize kontrollü çal›flmalarda da kas gücünde art›fla, a¤r›da azalmaya ve yaflam kalitesinde düzelmeye yol açt›¤› göste-rilmifltir (72,73). Sonuçlar, PPS alt gruplar›nda etkili ve destekleyi-ci bir tedavi yöntemi oldu¤unu göstermifltir (Evre 1 kan›t). Bu teda-vi yöntemi umut vaat etmekte olup, çal›flmalar devam etmektedir. Steroid: Plasebo kontrollü bir çal›flmada yüksek doz predniso-nun hafif düzelme ile sonuçland›¤› gösterilmifltir (74). Ancak yan etkileri nedeniyle kesinlikle önerilmemektedir.
Lamotrigin (Lamictal®
): Lamotrigin presinaptik Na kanallar›n›n inhibisyonu yoluyla glutamat sal›n›m› bloke eden bir antiepileptik-tir. Endojen glutamat sal›n›m›n inhibisyonu ile glutamat ile iliflkili si-nir dejenerasyonun önlenebilece¤i bilinmektedir. Özellikle gluta-mat sal›n›m blokörleri ile Huntington kore gibi yavafl ilerleyen nö-rodejeneratif hastal›klarda baflar›l› sonuçlar elde edilmifltir (75). Ayr›ca lamotriginin a¤r›y› giderdi¤i,- psikolojik iyilik halini sa¤lad›¤› gösterilmifltir (76,77). Bu etkilerinden yola ç›k›larak lamotrigin PPS hastalar›nda denenmifl, PPS semptomlar›n› azaltt›¤› ve yaflam kali-tesini artt›rd›¤› gösterilmifltir (78).
Sinir Büyüme Faktörleri: Motor sinir uçlar›n› uyararak kas lif-leriyle yeniden ba¤lant›s›n› sa¤lamaya ve böylece kas gücünü artt›r›p kas atrofisini geri döndürmeye yönelik sinir büyüme fak-törleri di¤er nöromüsküler hastal›klarda denenmektedir. PPS’de
E
Eggzzeerrssiizz TTiippii SSüürree YYoo¤¤uunnlluukk SoSonnuuçç KKaann››tt ddüüzzeeyyii KKaayynnaakk Egzersiz bisikleti 16 hf 2-5’/1’ara Aerobik kapasitede art›fl (RKÇ)
3/hf Toplam 15-30’ Evre 1 kan›t Jones; 1989
MKH %70
Kol ergometresi 16 hf 2-3’ara /15-20’ Enduransta %19 art›fl (RKÇ) Kriz; 1992
3/hf MKH %70-75’ Evre 2 kan›t
Yürüyüfl band› 6 hf 20-40’ Enduransta art›fl Evre 4 kan›t Dean; 1991 3/hf PRE<13 Yorgunlukta azalma
Su içi egzersiz 5 ay 40’ Kalp h›z›nda azalma (KÇ) Willen; 2001
2/hf A¤r›da azalma Evre 3 kan›t
Yaflam kalitesinde art›fl Tablo 5. PPS’de kardiyovasküler dayan›kl›l›k egzersizi etkinli¤i ile ilgili yap›lan çal›flmalar ve kan›t düzeyleri.
öne sürülen mekanizmalardan birisi sinir filizlerinin dejenerasyo-nu oldu¤undan, büyüme faktörlerinin yeni filizlerin rejenerasyo-nunu, motor nöronlar›n yeni filizler vermesini sa¤layabilece¤i düflünülmektedir. Yap›lan bir çal›flmada, poliomyelit geçirmifl ki-flilerde serum IGF-1 düzeyinin normallerden daha düflük oldu¤u-nun gösterilmesi (79), PPS’li hastalarda büyüme hormonu teda-visinin denenmesine öncülük etmifltir. Ancak 3 ayl›k tedavi son-ras› kas gücünde belirgin bir düzelme olmad›¤› gösterilmifltir (80). Daha yak›n bir zamanda yap›lan bir çal›flmada, serum IGF-1 düzeylerinin yorgunluk ve yaflam kalitesi ile herhangi bir iliflki göstermedi¤i, beklenenin tersine kas gücü ile negatif iliflkili oldu-¤u gösterilmifltir (81).
A¤r› Tedavisi: Afl›r› kullan›ma ba¤l› a¤r› ilaçla tedavi edilemedi-¤inden, rehabilitasyon ve istirahat yeterli yarar sa¤lamad›¤›nda ilaç tedavisi düflünülmelidir. E¤er basit analjezik veya narkotik kul-lan›m› gerekiyorsa düzenli aral›klarla kullan›lmas› önerilmelidir. Narkotikler, sedatifler, trankilizanlar, alkol, antihistaminler, antidep-resanlar yan etkileri nedeniyle yorgunlu¤u artt›rabilirler.
P
PPPSS’’ddee DDee¤¤iiflfliikk TTeeddaavvii YYöönntteemmlleerrii ‹‹llee ‹‹llggiillii ÖÖnneerrii DDüüzzeeyylleerrii:: EFNS tedavi k›lavuzuna göre PPS tedavisi ile ilgili öneri düzeyleri Tablo 6’da verilmektedir. Bilimsel kan›tlar, herhangi bir ajan›n spe-sifik tedavi edici etkisi olmad›¤›n›, süpervize egzersizlerin kas gü-cü kayb›n› önlemekte yararl› olabilece¤ini, egzersizler s›ras›nda afl›r› yüklenmeden kaç›n›lmas› gerekti¤ini, su içi egzersizlerin fay-dal› olabilece¤ini göstermektedir. Grup egzersizleri ve hasta e¤iti-mi ile ilgili bilimsel kan›tlar yetersiz olmakla birlikte, özellikle men-tal sa¤l›k için yararl› oldu¤u düflünülmektedir. Kilo verme ve uygun yard›mc› cihazlar›n kullan›m› konusunda bilimsel kan›t olmamakla birlikte, üzerinde görüfl birli¤i oluflmufl, pratik uygulamada mutla-ka tedaviye dahil edilmesi önerilen yöntemlerdir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Gandevia SC, Allen GM, Middleton J. Post-polio syndrome: assess-ments, pathophysiology and progression. Disabil Rehabil 2000;22:38-42.
2. Bodian D. Histopathologic basis of clinical findings in poliomyelitis. Am J Med 1949;6:563-78.
3. McComas AJ, Quartly C, Griggs RC. Early and late losses of motor units after poliomyelitis. Brain 1997;120:1415-21.
4. Halstead LS, Rossi CD. New problems in old polio patients: results of a survey of 539 polio survivors. Orthopedics 1985;8:845-50. 5. Halstead LS. Assessment and differential diagnosis for post-polio
syndrome. Orthopedics 1991;14:1209–17.
6. Bruno RL. Paralytic vs. "nonparalytic" polio: distinction without a difference? Am J Phys Med Rehabil 2000;79:4-12.
7. Halstead LS, Silver JK. Nonparalytic polio and postpolio syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2000;79:13-8.
8. On AY, Durmaz B. Geç dönem poliomyelitte s›n›flama, klinik özellik-ler ve yaflam kalitesi. Turk Fiz T›p Reh Derg 2001;47:25-30. 9. March of Dimes. Post-polio syndrome: identifying best practices in
diagnosis & care. White Plains, NY, March of Dimes, 2001.
10. Ivanyi B, Nollet F, Redekop WK, de Haan R, Wohlgemuht M, van Wijn-gaarden JK, et al. Late onset polio sequelae: disabilities and handi-caps in a population-based cohort of the 1956 poliomyelitis outbre-ak in The Netherlands. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:687-90. 11. Farbu E, Rekand T, Gilhus NE. Post-polio syndrome and total health
status in a prospective hospital study. Eur J Neurol 2003;10:407-13. 12. Rekand T, Kõrv J, Farbu E, Roose M, Gilhus NE, Langeland N, et al.
Lifestyle and late effects after poliomyelitis. A risk factor study of two populations. Acta Neurol Scand 2004;109:120-5.
13. Burger H, Marincek C. The influence of post-polio syndrome on in-dependence and life satisfaction. Disabil Rehabil 2000;22:318-22. 14. Halstead LS, Rossi CD. Post-polio syndrome: clinical experience
with 132 consecutive outpatients. Birth Defects Orig Artic Ser 1987;23:13-26.
15. Trojan DA, Cashman NR, Shapiro S, Tansey CM, Esdaile JM. Predic-tive factors for post-poliomyelitis syndrome. Arch Phys Med Reha-bil 1994;75:770-7.
16. Waring WP, McLaurin TM. Correlation of creatine kinase and gait measurement in the postpolio population: a corrected version. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:447-50.
17. Stålberg E, Grimby G. Dynamic electromyography and muscle bi-opsy changes in a 4-year follow-up: study of patients with a history of polio. Muscle Nerve 1995;18:699-707.
18. Ragonese P, Fierro B, Salemi G, Randisi G, Buffa D, D'Amelio M, et al. Prevalence and risk factors of post-polio syndrome in a cohort of polio survivors. J Neurol Sci 2005;236:31-5.
19. Ramlow J, Alexander M, LaPorte R, Kaufmann C, Kuller L. Epidemio-logy of the post-polio syndrome. Am J Epidemiol 1992;136:769-86. 20. Jubelt B, Cashman NR. Neurological manifestations of the
post-po-lio syndrome. Crit Rev Neurobiol 1987;3:199-220.
21. Stålberg E, Grimby G. Dynamic electromyography and muscle bi-opsy changes in a 4-year follow-up: study of patients with a history of polio. Muscle Nerve 1995;18:699-707.
22. Wiechers DO, Hubbell SL. Late changes in the motor unit after acu-te poliomyelitis: Muscle Nerve 1981;4:524-8.
23. Julien J, Leparc-Goffart I, Lina B. Postpolio syndrome: poliovirus persistence is involved in the pathogenesis. J Neurol 1999;246:472-6. 24. Ginsberg AH, Gale MJ, Rose LM, Clark EA. T-cell alterations in late
postpoliomyelitis. Arch Neurol 1989;46:497-501.
25. Gonzalez H, Khademi M, Andersson M, Wallstrom E, Borg K, Olsson T. Prior poliomyelitis-evidence of cytokine production in the central nervous system. J Neurol Sci 2002;205:9-13.
Ö
ÖNNEERR‹‹ DDÜÜZZEEYY‹‹ A
A Herhangi bir ajan›n spesifik tedavi edici etkisi yoktur. e
ettkkiillii // eettkkiissiizz // zzaarraarrll›› B
B Süpervize egzersizler hafif-orta dereceli güçsüz kaslarda daha ileri güç kayb›n› önleyebilir ve hatta semptomlar› azaltabilir. M
Muuhhtteemmeelleenn Çok güçsüz kaslarda ve uzun dönemde etkinli¤i ile ilgili çal›flma yok. e
ettkkiillii // eettkkiissiizz // zzaarraarrll›› Afl›r› yüklenmeden kaç›n›lmal›!
Su içi egzersizler özellikle faydal› olabilir. C
C Grup egzersizleri, düzenli kontroller ve hasta e¤itimi mental sa¤l›k aç›s›ndan yararl›d›r. B
Beellkkii e
ettkkiillii // eettkkiissiizz // zzaarraarrll›› Y
Yaarraarrll›› pprraattiikk nnookkttaallaarr Kilo verme, uygun yard›mc› cihazlar.
26. Einarsson G. Muscle conditioning in late poliomyelitis. Arch Phys Med Rehabil 1991;72:11-4.
27. Maselli RA, Wollmann R, Roos R. Function and ultrastructure of the neuromuscular junction in post-polio syndrome. Ann N Y Acad Sci 1995;753:129-37.
28. Eirnasson G, Grimby G, Stalberg E. Electromyographic and morpho-logical functional compensation in late poliomyelitis. Muscle Nerve 1990;13:165-71.
29. Rodriquez AA, Agre JC, Harmon RL, Franke TM, Swiggum ER, Curt JT. Electromyographic and neuromuscular variables in post-polio subjects. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:989-93.
30. Ertekin C, On AY, Kirazli Y, Kurt T, Gürgör N. Motor evoked respon-ses from the thigh muscles to the stimulation of the upper limb ner-ves in patients with late poliomyelitis. Clin Neurophysiol 2002;113:478-84.
31. Sunnerhagen KS, Grimby G. Muscular effects in late polio. Acta Physiol Scand 2001;171:335-40.
32. Agre JC, Rodriquez AA, Franke TM. Subjective recovery time after exhausting muscular activity in postpolio and control subjects. Am J Phys Med Rehabil 1998;77:140-4.
33. Agre JC, Rodriquez AA, Sperling KB. Symptoms and clinical impres-sions of patients seen in a postpolio clinic. Arch Phys Med Rehabil 1989;70:367-70.
34. Cosgrove JL, Alexander MA, Kitts EL, Swan BE, Klein MJ, Bauer RE. Late effects of poliomyelitis. Arch Phys Med Rehabil 1987;68:4-7. 35. Gawne AC, Halstead LS. Post-polio syndrome: pathophysiology and
clinical management. Crit Rev Phys Med Reh 1995;7:147-188. 36. On AY, Oncu J, Atamaz F, Durmaz B. Impact of post-polio-related
fa-tigue on quality of life. J Rehabil Med 2006;38:329-32.
37. Nollet F, Beelen A, Prins MH, de Visser M, Sargeant AJ, Lankhorst GJ, et al. Disability and functional assessment in former polio pati-ents with and without postpolio syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:136-43.
38. Rodriguez AA, Agre JC. Correlation of motor units with strength and spectral characteristics in polio survivors and controls. Muscle Nerve 1991;14:429-34.
39. Agre JC, Rodriquez AA. Neuromuscular function: comparison of symptomatic and asymptomatic polio subjects to control subjects. Arch Phys Med Rehabil 1990;71:545-51.
40. Eirnasson G, Grimby G, Stalberg E. Electromyographic and morpho-logical functional compensation in late poliomyelitis. Muscle Nerve 1990;13:165-71.
41. Grimby G, Stålberg E, Sandberg A, Sunnerhagen KS. An 8-year lon-gitudinal study of muscle strength, muscle fiber size, and dynamic electromyogram in individuals with late polio. Muscle Nerve 1998;21:1428-37.
42. Burger H, Marincek C. The influence of post-polio syndrome on in-dependence and life satisfaction. Dis Rehabil 2000;22:318-22. 43. Kling C, Persson A, Gardulf A. The health-related quality of life of
patients suffering from the late effects of polio (post-polio). J Adv Nurs 2000;32:164-73.
44. Thoren-Jonsson A, Grimby G. Ability and perceived difficulty in da-ily activities in people with poliomyelitis sequelae. J Rehab Med 2001;33:4-11.
45. Stanghelle JK, Festvåg LV. Postpolio syndrome: a 5 year follow-up. Spinal Cord 1997;35:503-8.
46. Nollet F, Beelen A, Twisk JW, Lankhorst GJ, De Visser M. Perceived health and physical functioning in postpoliomyelitis syndrome: a 6-year prospective follow-up study. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1048-56.
47. Willén C, Thorén-Jönsson AL, Grimby G, Sunnerhagen KS. Disability in a 4-year follow-up study of people with post-polio syndrome. J Rehabil Med 2007;39:175-80.
48. Rodriquez AA, Agre JC, Franke TM. Electromyographic and ne-uromuscular variables in unstable postpolio subjects, stable post-polio subjects, and control subjects. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:986-91.
49. Davidson AC, Auyeung V, Luff R, Holland M, Hodgkiss A, Weinman J. Prolonged benefit in post-polio syndrome from comprehensive rehabilitation: A pilot study. Disabil Rehabil 2008;21:1-9.
50. Farbu E, Gilhus NE, Barnes MP, Borg K, de Visser M, Driessen A, et al. EFNS guideline on diagnosis and management of post-polio syndrome. Report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2006;13:795-801.
51. Brainin M, Barnes M, Baron J-C. Guidance for the preparation of ne-urological management guidelines by EFNS scientific task forces – revised recommendations 2004. Eur J Neurol 2004;11:1-6. 52. Heim M, Yaacobi E, Azaria M. A pilot study to determine the
effici-ency of lightweight carbon fibre orthoses in the management of pa-tients suffering from post-poliomyelitis syndrome. Clin Rehabil 1997;11:302-5.
53. Perry J, Clark D. Biomechanical abnormalities of postpolio patients and the implications for orthotic management. Neurorehabilitation 1997;8:119-38.
54. Sliwa J. Postpolio syndrome and rehabilitation. Am J Phys Med Re-habil 2004;83:909.
55. Agre JC, Rodriquez AA, Franke TM, Swiggum ER, Harmon RL, Curt JT. Low-intensity, alternate-day exercise improves muscle perfor-mance without apparent adverse effect in postpolio patients. Am J Phys Med Rehabil 1996;75:50-8.
56. Spector SA, Gordon PL, Feuerstein IM, Sivakumar K, Hurley BF, Da-lakas MC. Strength gains without muscle injury after strength trai-ning in patients with postpolio muscular atrophy. Muscle Nerve 1996;19:1282-90.
57. Agre JC, Rodriquez AA, Franke TM. Strength, endurance, and work capacity after muscle strengthening exercise in postpolio subjects. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:681-6.
58. Chan KM, Amirjani N, Sumrain M, Clarke A, Strohschein FJ. Rando-mized controlled trial of strength training in post-polio patients. Muscle Nerve 2003;27:332-8.
59. Nollet F, Beelen A, Sargeant AJ, de Visser M, Lankhorst GJ, de Jong BA. Submaximal exercise capacity and maximal power output in po-lio subjects. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:1678-85.
60. Jones DR, Speier J, Canine K, Owen R, Stull A. Cardiorespiratory responses to aerobic training by patients with postpoliomyelitis se-quelae. JAMA 1989;261:3255-8.
61. Kriz JL, Jones DR, Speier JL, Canine JK, Owen RR, Serfass RC. Car-diorespiratory responses to upper extremity aerobic training by postpolio subjects. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:49-54. 62. Dean E, Ross J. Effect of modified aerobic training on movement
energetics in polio survivors. Orthopedics 1991;14:1243-6.
63. Willen C, Scherman MH. Group training in a pool causes ripples on the water: Experiences by persons with late effects of polio. J Reha-bil Med 2002;34:191-7.
64. Stein DP, Dambrosia JM, Dalakas MC. A double-blind, placebo-con-trolled trial of amantadine for the treatment of fatigue in patients with the post-polio syndrome. Ann N Y Acad Sci 1995;753:296-302 65. Trojan DA, Gendron D, Cashman NR. Anticholinesterase- responsive neuromuscular junction transmission defects in post-poliomyelitis fatigue. J Neurol Sci 1993;114:170-7.
66. Trojan DA, Cashman NR. An open trial of pyridostigmine in post-po-liomyelitis syndrome. Can J Neurol Sci 1995;22:223-7.
67. Horemans HL, Nollet F, Beelen A. Pyridostigmine in postpolio syndrome: no decline in fatigue and limited functional improve-ment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1655-61.
68. Trojan DA, Collet JP, Shapiro S. A multicenter, randomized, double-blinded trial of pyridostigmine in postpolio syndrome. Neurology 1999;53:1225-33.
69. Chan KM, Strohschein FJ, Rydz D, Allidina A, Shuaib A, Westbury CF. Randomized controlled trial of modafinil for the treatment of fati-gue in postpolio patients. Muscle Nerve 2006;33:138-41.
70. Vasconcelos OM, Prokhorenko OA, Salajegheh MK, Kelley KF, Livorne-se K, OlLivorne-sen CH, et al. Modafinil for treatment of fatigue in post-polio syndrome: a randomized controlled trial. Neurology 2007;68:1680-6.
71. Kaponides G, Gonzalez H, Olsson T, Borg K.Effect of intravenous im-munoglobulin in patients with post-polio syndrome-an uncontrolled pilot study. J Rehabil Med 2006;38:138-40.
72. Gonzalez H, Sunnerhagen KS, Sjöberg I, Kaponides G, Olsson T, Borg K. Intravenous immunoglobulin for post-polio syndrome: a randomi-sed controlled trial. Lancet Neurol 2006;5:493-500.
73. Farbu E, Rekand T, Vik-Mo E, Lygren H, Gilhus NE, Aarli JA. Post-po-lio syndrome patients treated with intravenous immunoglobulin: a double-blinded randomized controlled pilot study. Eur J Neurol 2007;14:60-5.
74. Dinsmore S, Dambrosia J, Dalakas MC. A double-blind, placebo-con-trolled trial of high-dose prednisone for the treatment of post-poli-omyelitis syndrome. Ann N Y Acad Sci 1995;753:303-13.
75. Kremer B, Clark CM, Almqvist EW, Raymond LA, Graf P, Jacova C, et al. Influence of lamotrigine on progression of early Huntington disease: a randomized clinical trial. Neurology 1999;53:1000-11. 76. Ichim L, Berk M, Brook S. Lamotrigine compared with lithium in
ma-nia: a double-blind randomized controlled trial. Ann Clin Psychiatry 2000;12:5-10.
77. Finnerup NB, Sindrup SH, Bach FW, Johannesen IL, Jensen TS. La-motrigine in spinal cord injury pain: a randomized controlled trial. Pain 2002;96:375-83.
78. On AY, Oncu J, Uludag B. Effects of lamotrigine on the symptoms and life qualities of patients with post polio syndrome: a randomi-zed, controlled study. NeuroRehabilitation 2005;20:245-51. 79. Rao U, Shetty KR, Mattson DE, Rudman IW, Rudman D. Prevalence
of low plasma IGF-I in poliomyelitis survivors. J Am Geriatr Soc 1993;41:697-702.
80. Gupta KL, Shetty KR, Agre JC, Cuisinier MC, Rudman IW, Rudman D. Human growth hormone effect on serum IGF-I and muscle function in poliomyelitis survivors. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:889-94. 81. Trojan DA, Collet J, Pollak MN, Shapiro S, Jubelt B, Miller RG, et al.
Serum insulin-like growth factor-I (IGF-I) does not correlate positi-vely with isometric strength, fatigue, and quality of life in post-poli-o syndrpost-poli-ome. J Neurpost-poli-ol Sci 2001;182:107-15.
