Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 20, Say› 1, 2005
37
Sweet Sendromunun Efllik Etti¤i Juvenil
Myelomonositer Lösemili Bir Olgu
A CASE REPORT OF JUVENILE MYELOMONOCYTIC LEUKEMIA PRESENTING
WITH SWEET’S SYNDROME
Dr. Serap KARAMAN, Dr. Tiraje CELKAN , Dr. ‹sa ÖZYILMAZ, Dr. Alp ÖZKAN, Dr. Hilmi APAK, Dr. Y›ld›z CAMCIO⁄LU, Dr. ‹nci YILDIZ
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Bilim Dallar›
ÖZET
Cilt bir çok hastal›¤›n ilk bulgular›n› verdi¤i bir sistemdir. Döküntü ay›r›c› tan›s› nitelikli ve h›zl› olarak yap›l›rsa önemli hastal›klar›n ço¤u çok erken evrelerde tan›nabilir. Bir çeflit nötrofilik dermatoz (Sweet Sendromu) dökün-tüsü nedeni ile 8 ay boyunca takip edilen belirgin hepatosplenomegali ve sitopenisi, döküntülerinden sonra orta-ya ç›kan Juvenil kronik myelomonositer lösemi (JMML) li bir olgu sunulmufltur. Döküntü ve malignansi iliflkisi vur-gulanarak, çocukluk ça¤›nda nadir görülen ve düflünülmedi¤inde tan› konulamayan miyelodisplazi grubu hasta-l›klara dikkat çekilmek istenmifltir.
Anahtar Kelimeler: Sweet sendromu, JMML, malignansi SUMMARY
Many disease’s first clues could be detected in dermis. If skin lesions are immediately resulted with prompt medi-cal consultation, many skin conditions in children could be diagnosed during early periods. Herein a boy with Ju-venile chronic myelomonositer leukemia (JMML), followed-up as Sweet Syndrome for 8 month period, in whom hepatosplenomegaly and cytopenia diagnosed after skin lesions, is presented. Skin lesion and relation with malig-nansies are overviewed and myelodisplasia which are rarely seen in childhood and hardly diagnosed if the the di-sease not suspected, are mentioned.
Key Words: Sweet syndrome, JMML, malignancy
G‹R‹fi
Sweet sendromu (SS), ilk olarak Robert Doug-las Sweet taraf›ndan 1964’te tan›mlanan akut feb-ril nötrofilik dermatozdur(1). Bu hastal›k özellikle
üst ekstremite, bafl ve boyunda eritematöz ve öde-matöz plak veya nodul ile karekterizedir, s›kl›kla atefl, halsizlik ve lökositoz ile birliktedir(2). Cilt
bi-yopsisindeki en karekteristik bulgu vaskulit olmak-s›z›n orta ve üst dermisin matür nötrofiller ile yo-¤un infiltrasyonudur. Dolay›s›yla biyopside da-marlarda fibrinoid nekroz, damar duvar›n›n hüc-resel infiltrasyonu ve eritrosit ekstravazasyonu bu-lunmamaktad›r(3,4). Sweet sendromunun nedeni
bilinmemektedir ve vakalar›n ço¤unlu¤u idiopatik olarak ortaya ç›kmaktad›r. Vakalar›n bir k›sm› en-feksiyonlar, afl›lar, otoimmun hastal›klar ve neop-lastik hastal›klar ile iliflkilidir(5-8). Hastalar›n %
20’si malignensilerle birliktedir ve % 85’inden fazlas›nda hematolojik neoplaziler, bunlar›n da ço¤unlu¤unda akut myeloid lösemi bulunmakta-d›r(9,10).
Juvenil myelomonositer lösemi (JMML), ço-cukluk ça¤›nda görülen kronik lösemilerin miye-lodisplazi (MDS) grubu içinde grupland›r›larak in-celenen bir tipidir(11). Hastal›k fizyopatolojisinde
kök hücrelerin GM-CSF denilen hematopoietik büyüme faktörlerine afl›r› duyarl›¤› gösterilmifltir. Artm›fl monosit-makrofaj sistem hücrelerinden sa-l›nan TNF ve IL 1 ise normal hemapoezi bask›la-y›p malign monositlerin art›fl›na neden olur. Bu bir k›s›r döngü içinde artarak devam eder. Olgular ge-nellikle 2 yafl›ndan küçüktür. Klinik olarak dökün-tü, lenfadenopati, splenomegali, kanama ve en-feksiyona s›k olarak rastlan›r. Erkekler daha s›k olarak etkilenirler. Laboratuar olarak lökositoz,
monositoz (ço¤unlukla >5000/mm3), kemik ili¤i
ve periferik kanda az say›da blast varl›¤›, artm›fl HbF, artm›fl immunglobulin ve B 12 vitamin düze-yi saptan›r. MDS ay›r›c› tan›s›nda monositoz varl›-¤› önemli bir bulgudur(11). Olgular›n % 70’inde
genetik anomali saptanmaz. % 15-20 olguda mo-nozomi 7 ve % 7 olguda NF 1 saptan›r. Biz bu makalede juvenil myelomonositer lösemi (JMML) ile birlikte giden sweet sendromu olgusunu suna-rak literatürde de bildirilen birlikteli¤e dikkat çe-kerek konuyu irdelemeyi amaçlad›k(12-15).
VAKA
16 ayl›k erkek hasta, ilk olarak 8 ayl›kken her iki dirsek, s›rt, gövde ön yüzde eritemli, ödema-töz, deriden kabar›k cilt lezyonlar› ve atefl nede-niyle yat›r›ld›¤› hastanede cilt biyopsisi inceleme-sinde yüzeyel ve derin dermiste yo¤un nötrofilik infiltrasyon saptanarak Sweet sendromu tan›s› ko-nulmufl. Altta yatan malignansiyi inceleme amaçl› ayn› dönemde yap›lan kemik ili¤i incelemesinde myeloid-monositoid seri hücrelerinde art›fl d›fl›nda lösemik hücre infiltrasyonuna rastlanmam›fl. Has-taya 1.5 mg/kg metilprednizolon bafllanm›fl ve cilt bulgular› günler içinde gerilemifl. Bu yat›fl›ndan 2 ay sonra atefl ve benzer cilt döküntüleri nedeniyle tekrar yat›r›larak tetkik edilmifl. Tekrarlanan cilt bi-yopsisi tekrar Sweet sendromu ile uyumlu bulun-mufl (Resim 1). Bundan 4 ay sonra atefl, öksürük ve kar›n fliflli¤i ile klini¤imize baflvuran hastan›n fizik incelemesinde, mikrolenfadenomegali, karaci¤er 8 cm palpabl, dalak 11 cm palpabl, akci¤erde yayg›n krepitan ralleri saptand›. Cilt lezyonu yok-tu. Hb: 5.2 gr/dl, BK: 71400 /mm3, trombosit: 13
000 /mm3, formülünde % 2 bant, % 47 PNL, % 15
lenfosit, % 5 promyelosit, % 4 myelosit, % 6 nor-moblast, % 21 monosit saptand› (Resim 2). Kanda B12: 1200 pg/ml, HbF: % 9.7 gr/dl bulundu.
Ke-mik ili¤i incelemesinde hipersellüler, myeloid ve eritroid hafif hiperaktivite, % 4 tipik megaloblast görünümünde mononükleer hücrelerin yan› s›ra nüvesi girintili ç›k›nt›l› ve çok dar stoplazmal› im-matür mononükleer hücrelerde % 3 oran›nda iz-lendi (Resim 3). Myeloid ve eritroid seride dishe-matopoez bulgular› mevcuttu. Sitogenetik incele-me sonucunda % 18 Y kromozom monozomisi saptand›. Klinik bulgular›, periferik yayma, kemik ili¤i incelemesi ve yüksek B12 ve HbF düzeyleri birlikte de¤erlendirildi¤inde jüvenil myelomono-siter lösemi tan›s› kondu ve isotretionin tedavisi bafllanmas› planland›. Akci¤er enfeksiyonu için antibiyoterapi alan, takiplerinde pnömoni tablosu a¤›rlaflan hastada solunum yetersizli¤i bulgular› geliflti ve yo¤un bak›ma al›nd›. Tan› konulduktan bir gün sonra, yat›fl›n›n 8. günü hasta akci¤er yet-mezli¤i tablosunda eksitus oldu.
TARTIfiMA
Sweet sendromu, en s›k akut myeloid lösemi daha nadiren de lenfoma, kronik myeloid lösemi, kronik lenfositik lösemi, multipl myeloma, hairy cell lösemi, myelodisplastik sendrom, polisitemi,
Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 20, Say› 1, 2005
38
Resim 1. Sweet sendrom tan›l› olgunun cilt döküntüleri Resim 2. Sweet sendrom tan›l› olgunun periferik yaymas›.
Resim 3. Sweet sendrom tan›l› olgunun yap›lan kemik ili¤i aspirasyonu.
myelofibrozis ve esansiyel trombositopeni ile bir-likte görülebilen nötrofilik dermatoz olarak tan›m-lanm›flt›r(16-20). ‹diopatik SS’u olan hastalar›n
aksi-ne, malignitelerle birlikte olan SS’lu vakalarda de-ri bulgular›, mukozalar veya di¤er dede-ri d›fl› bölge tutulumu (böbrek, karaci¤er ve akci¤erler) daha fliddetli olma e¤ilimindedir ve bu olgularda ane-mi, trombosit say› bozuklular›, kan nötrofil say›-s›nda düflüklük ve s›k relaps daha fazla görülmek-tedir(2). Lezyonlar›n idyopatik olmayan
formlar›n-da alt ekstremite tutulumu formlar›n-daha s›kt›r ve ço¤un-lukla bayanlarda rastlan›l›r(2).
SS’da patogenez henüz bilinmemektedir. An-cak vücutta bilinmeyen antijenlere karfl› T hücre-lerine ba¤›ml› hücresel immun cevapla iliflkili ol-du¤u düflünülmektedir. Bu immun cevap histosit ve nötrofillerin aktivasyonu ve kemotaksisine ne-den olan çeflitli sitokinlerin aktivasyonu ve sal›n›-m› fleklinde olmaktad›r(2,12).
Di¤er nötrofilik dermatozlarla ay›r›c› tan›s›n›n yap›lmas› gerekir. Bunlar pyoderma gangreno-zum, lökositoklastik vaskulit, eritema multiforme, eritema nodozum ve enfeksiyonlard›r(1,2).
Antibi-yotiklerin SS’unun klinik belirtilerinin ortaya ç›k-mas›nda etkileri yoktur. SS ataklar›n›n seyri de¤ifl-kendir ve 1-3 ay içinde kendili¤inden düzelebilir. Oral ampirik steroid tedavisi (0.5-1 mg/kg/gün) deri lezyonlar›nda ve semptomlarda h›zl› düzelme sa¤lamaktad›r(1-4). Bizim hastam›zda da ilk deri
bulgular› steroid tedavisi sonras›nda h›zla gerile-miflti. Burda dikkat edilmesi gereken bir nokta ste-roid tedavisinin h›zl› azalt›ld›¤› durumlarda re-lapslar›n daha s›k görüldü¤üdür.
SS % 30 hastada bir veya birden fazla s›kl›kla tekrarlayabilir(1-4). Hematolojik malignensilerle
bir-likte olan SS’lu hastalarda rekurrensler, altta yatan hastal›¤›n relaps› ile birlikte olabilece¤i gibi bunun öncesinde de görülebilir(5). Bizim olgumuz ilk
yat›-r›ld›¤›nda sadece sweet sendromu tan›s› alm›flt›. O dönemde yap›lan kemik ili¤i incelemeleri sonu-cunda malignite lehinde bir bulguya rastlanmam›fl-t›. Ancak JMML kan ve kemik ili¤i bulgular› spesi-fik olmad›¤› için, e¤er tan› düflünülerek destekleyi-ci kan parametreleri istenmezse tan› konulmas› güç olan bir hastal›kt›r. Nitekim o dönemde de kan tab-losunda lökositoz ve monositoz bulunmufltu. Has-tam›zda ikinci kez cilt bulgular› ve atefl tekrarlay›n-ca yap›lan incelemelerinde juvenil kronik miyelosi-ter lösemi tan›s› kondu. Ancak hasta bu s›rada ço-¤u JMML hastas›n›n kayb›na neden olan a¤›r enfek-siyonla takip edilmekte idi. Olgumuzda a¤›r akci-¤er enfeksiyonu tablosu ile kaybedildi.
Sonuç olarak; sweet sendromu bulgular› ile
ge-len hastalar›n uzun dönem takiplerinin yap›lmas› ve relapslar esnas›nda da malignite aç›s›ndan tek-rar de¤erlendirilmesi gerekti¤ini bu olgumuzu su-narak belirtmek istedik.
KAYNAKLAR
1. Sweet RD. An acute febrile neutrophilic dermatosis. Br J Dermatol 1964; 74: 349-56.
2. Vance E, Granter S, Skarin A . Sweet’s syndrome. J Clin Oncol 1997; 15: 860-1
3. Su WPD, Liu HH. Diagnostic criteria for Sweet’s syndrome. Cutis 1986; 37: 167-74.
4. Von der Driesch P. Sweet’s syndrome (acute febrile ne-utrophilic dermatosis) J Am Acad Dermatol 1994; 31: 535-56.
5. Cohen PR, Kurzrock R. Sweet’s syndrome and malig-nancy. Am J Med 1987; 82: 1220-6
6. Reuss-Borst MA, Pawelec G, Saal JG, et al. Sweet’s syndrome associated with myelodysplasia: possible ro-le of cytokines in the pathogenesis of the disease. Br J Haematol 1993; 84: 356-8.
7. Callen JP. Neutrophilic dermatosis. Dermatol Clin 2002; 20: 409-19.
8. Johnson ML, Grimwood RE. Leukocyte colony-stimula-ting factors: a review of associated neutrophilic derma-toses and vasculitides. Arch Dermatol 1994;130: 77. 9. Hatch ME, Farber SS, Superfon NP, et al. Sweet’s
syndrome associated with myelogenous leukemia. J Am Osteopath Assoc 1989; 89: 363-70
10. Heer-Sonderhoff AH, Arning M, Wehmeier A, et al. Neutrophilic dermal infiltrates in granulocytopenic pa-tients with acute leukemia. Ann Hematol 1995;71: 257-61.
11. Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 3th ed. San Diego: Academic Press 2000: 404-6.
12. Avivi I, Rosenbaum H, Levy Y, et al. Myelodysplastic syndrome and associated skin lesions: a review of the literature. Leuk Res 1999; 23: 323-30.
13. Vazquez Garcia J, Almagro Sanchez M, Fonseca Cap-devila E. Multiple neutrophilic dermatoses in mye-lodysplastic syndrome. Clin Exp Dermatol 2001; 26: 398-401
14. Aractingi S, Bachmeyer C, Dombret H, et al. Simulta-neous occurrence of two rare cutaSimulta-neous markers of po-or prognosis in myelodysplastic syndrome: erythema elevatum diutinum and specific lesions. Br J Dermatol 1994; 131: 112-7.
15. Zappasodi P, Corso A, Del Forno C. Sweet’s syndrome and myelodysplasia: two entities with a common pat-hogenetic mechanism? A case report. Haematologica 2000; 85: 868-9.
16. Bello Lopez JL, Fonseca E, Manso F . Sweet’s sydrome during the chronic phase of chronic myeloid leukemia Acta Haematol 1990; 84: 207-8
17. Cohen PR, Kurzrock R. Chronic myelogenous leuke-mia and Sweet syndrome. Am J Hematol 1989; 32: 134-7
18. Gamier C, Gatecos N, Simony J, et al. Sweet’s syndro-me during blast crisis in chronic myelogenous leuke-mia. Aktuelle Dermatol 1982; 8: 7-9
19. Visani G, Patrizi AL, Ricci P, et al. Sweet’s syndrome: association with acceleriated phase of chronic myelo-id leukemia. Acta Haematol 1989; 79: 207-10. 20. Gonzales-Castro U, Julia A, Pedragosa R, et al. Sweet’s
syndrome in chronic myelogenous leukemia. Int J Der-matol 1991; 30: 648-50
Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 20, Say› 1, 2005
