Anestezide Hasta Güvenliği
1846 – W. Morton
İlk eter anestezisi
Anestezi kaynaklı riskler
• Anestezi tarihi boyunca güvenlik tehlikesi
riski.
– Minör sekel – Major sekel – Ölüm
• Bir dönem, anestezi: ölüm tehlikesi
Anestezi kaynaklı riskler
• Günümüzde gelişen teknoloji
• Bilgi-deneyim ile donanımlı anestezi
uzmanları
• Anestezi kaynaklı ölüm yüz binde bir
• Anestezi uygulamaları sırasında hasta
Anestezi
• Beyin fonksiyonlarının geçici olarak
yavaşlatılması & azaltılması
• Kontrollü koma
• Kas gevşemesi
• Hasta olayları algılamaz, etrafından kopuk,
algılama durmuş
• Kalp atımı gibi bazı “otonom fonksiyonlar”
ve otomatik kontrol devam eder.
Anestezi
• Hastanın tüm yaşamsal fonksiyonları
anestezi boyunca takip edilir ve bozulma
olursa düzeltilir.
• Hasta kendi solumaz: yapay solunum
• Cerrahi işlem bitince anestezik madde
kesilir, etkisi döndürülür, kas gevşemesi
düzeltilir
• Diğer yaşamsal fonksiyonların da normale
dönmesi ardından hasta tamamen derlenir
Anestezi
• Genel anestezi yaygın ancak etki mekanizması? • Hastanın vücudunun bir bölgesinin
uyuşturulması: Rejyonel anestezi
• Anestezi tipi ne olursa olsun, anestezi sırasında ve sonrasında bazı problemler yaşanabilir:
– Hasta kaynaklı
– Uygulanan anestezi kaynaklı – Cerrahi işlem kaynaklı
Hasta Güvenliği
• Bu sorunların hepsi hasta güvenliği ile
doğrudan ilişkilidir
• Hastanın güvenliğini tehdit eden sonuçlar
doğurabilirler.
• Yeterli-doğru tedbirler alınması
– Sorunları azaltır
Hasta Güvenliği
• Hasta güvenliği - anestezi güvenliği
• ASA 1984; “Closed Claims Project”
– Anesteziye bağlı komplikasyonlar - hasta güvenliği
• DSÖ; “güvenli cerrahi hayat kurtarır”
• Eylül 2009 “cerrahi güvenlik kontrol listesi”
• Anestezi açısından uyulması gereken bazı
Anestezide hasta güvenliği
• En önemli noktalardan biri: anestezi
uzmanının hastayı ameliyata girmeden
önce görmesi
• Hem kendisini hem de hastayı anesteziye
hazırlaması
• Preanestezik vizit
– Anestezi uzmanı hastayı tanır,
– Mevcut hastalığının durumunu öğrenir,
Anestezide hasta güvenliği
• Preanestezik vizit
– Hastanın daha önce anestezi alıp almadığını, – Anestezi aldıysa daha önce sorun yaşanıp
yaşanmadığını kayıt eder, – Tam ve ayrıntılı fizik bakı
– Hastanın tıbbi ve psikolojik açıdan anesteziye tam olarak hazır hale gelmesi
– Anestezi açısından risklerin tespiti
– Cerrahiye özgü risklerin, olası kanama miktarının belirlenmesi
Anestezide hasta güvenliği
• Cerrahi gradelemesi - Olası kanama miktarı
– Grade I cerrahiler: 30 dk kısa süren, vital fonksiyonlara etkisiz
• Örnek: Abse drenajı, lipom eksizyonu, meme biyopsisi,
– Grade II cerrahiler: 30 dk -1 saat süren, vital fonksiyonlara minimal etki
• Örnek: İnguinal herni onarımı, tonsillektomi, artroskopi, sistoskopi
– Grade III cerrahiler: 1-4 saat arası süren, kanama, transfüzyon gereksinimi olabilecek, vital fonksiyonlara orta düzeyde etkili
• Örnek:mide rezeksiyonu, abdominal histerektomi
– Grade IV cerrahiler: 4 satten uzun süren, büyük kan kayıpları beklenen veya vital organları direkt etkileyecek girişimler
• Örnek: Radikal boyun diseksiyonu, total kalça protezi,
– KVC: Kalp ameliyatları, büyük damar cerrahi girişimleri – NRŞ: İntrakranial girişimler
Anestezide hasta güvenliği
• Tüm bunlara göre, uygulayacak anestezi planı • Bu sırada hasta da;
– Anestezi doktorunu tanımış olur, – Tedirginliği azalır,
– Kendisine uygulanacak anestezi hakkında bilgi alır.
• Ameliyat olacak hastalar: genelde tedirgin.
• Bu tedirginlik ölüm korkusuna kadar varabilir. • Aşırı tedirginlik hastanın güvenliğini tehdit eder. • Preanestezik vizit: anksiyetenin azalması
Anestezide hasta güvenliği
• Preanestezik vizit
– Anestezi açısından çok önemli
– Mortalite, Morbidite açısından risk azaltıcı – Tedirginliği azaltır
• Ayrıca;
– Anestezi-ameliyata hazırlamaya ve
– Komplilasyonları önlemeye yönelik ilaçların verilmesi: Premedikasyon
Anestezide hasta güvenliği
• Hasta ameliyathaneye alındığında;
– Anesteziye başlamadan önce anestezi güvenlik kontrolünü
• Anestezi ekipmanı, • Cihazlar,
• İlaçlar,
• Hastanın adının ve
• Anestezi riskinin not edildiği evrakın • Anestezi onamının
Anestezide hasta güvenliği
Anestezide hasta güvenliği
• Anestezi ekipmanı, Cihazlar;
– Teknik alt yapı
• Merkezi Gaz Sistemleri
• DISS korumalı çap uygunluğuna dayalı güvenlik sistemi • Pin-indeks sistemi
• Oksijen yetersizlik güvenlik valfi • Oksijen orantılayıcı sistem
• Oksijen ve gaz monitörü
– Acil ventilasyon araçları
– Anestezi cihazı gün başı ve cerrahi öncesi rutin kontrolleri
Anestezide hasta güvenliği
Anestezide hasta güvenliği
Oksijen orantılayıcı sistem:Hipoksik karışımı önler
N2O ve O2 kontrol valfleri eklemli
Anestezi Cihazı Güvenliği
• En önemli 3 preoperatif kontrol
– (1) Oksijen analizatörünün kalibrasyonu
• %21
• Alarm kontrolü
• Flush ile %90 üzeri değer
– (2) Düşük basınç sistemi kaçak testi
• Pozitif basınçlı kaçak testi • Negatif basınçlı kaçak testi
– (3) Halka sistemi testleri
• Pozitif basınçlı kaçak testi • Valv kontrol testleri
• Manuel-otomatik ventilasyon testleri • Self test
ASA Closed Claims Project
• 3791 olgu içinde 72 (% 2) olgu: Gaz
sisteminden kaynaklanan ekipman hatası
• Anestezi cihazı, solutma sistemi, oksijen
tüpü, merkezi gaz sistemi, vaporizatör,
ventilatör
• En sık; ekipmanın hatalı kullanılması
• Ekipman problemleri çoğu defa ölüm ya da
beyin hasarı (olguların % 76’sı)
Anestezide hasta güvenliği
• Yaşamsal fonksiyonlarının operasyon
boyunca izlemi
• Monitörizasyon
– Elektrokardiyografi (EKG), DII, V5 – Kan basıncı (İnvaziv – Non İnvaziv) – Puls oksimetre monitörizasyonu
• ASA, TARD ve DSÖ kılavuzları
Anestezide hasta güvenliği
• Hastada oluşan olumsuzluklar erken tespit edilir • Gerekli girişimlerle düzeltilir.
• Fonksiyonların algılanması
• Anormal durumda alarm, uyarı.
• İyi monitörizasyon anestezide hasta güvenliğinin önemli unsurlarından
• Hasta mortalitesi ile doğrudan ilişkili
• Monitörizasyonun gelişmesi: anestezi kaynaklı ölümlerin yüzbinde birlere kadar düşmesi
ASA Closed Claims Project
• 1975 yılından 2000 yılına: Ölüm ve beyin
hasarında anlamlı azalma
– Puls oksimetri
Anestezide hasta güvenliği
Monitörizasyon
Anestezide hasta güvenliği
• İlaçlar
• Anestezi uygulamasında kullanılan ilaçlar
– IV anestezikler
• Propofol, tiopental, etomidat, ketamin, midazolam
– Opioidler
• Fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil, morfin
– Kas gevşeticiler
• Süksinilkolin, atrakuryum, sis-atrakuryum, rokuronyum, vekuronyum, pankuronyum
– Lokal anestezikler
• Lidokain, Prokain, Klorprokain, Bupivakain, Levobupivakain
– Diğer
• Atropin, Neostigmin, Metoklopramid, Feniramin, Ondansetron,
Dolasetron, Dopamin, Dobutamin, Adrenalin, Elektrolitler, İnsülin, IV sıvılar …..
Anestezide hasta güvenliği
• İlaç güvenliği
– İlaç hataları: Sağlık çalışanları, kontrolündeyken ilaçların uygun olmayan kullanımı ile hastaya zarar vermesine yol açabilen
önlenebilir herhangi bir olay
• Anestezi uygulamaları sırasında ilaç hataları
– İlacın verilmemesi
– İlaç dozunun tekrarlanması – Yanlış ilacın verilmesi
– İlacın uygun olmayan dozda verilmesi – İlacın hatalı yoldan uygulanması
Anestezide hasta güvenliği
• İlaç hataları için risk oluşturan durumlar
– Aynı ilacın birden fazla veya konsantrasyondaki formları
– Görünümü birbirine benzeyen ilaçlar – İsmi birbirine benzeyen ilaçlar
– Acil durumlar
– Dikkatin dağılması – İş yükünün artması
– Konsantre elektrolit solüsyonları – Yazılımı birbirine benzeyen ilaçlar
Anestezide hasta güvenliği
• Sağlık personelinin sık hata yaptığı ilaçlar
– İnsülin – Morfin – Potasyum – Heparin – Vankomisin – Sefazol – Parasetamol
Anestezide hasta güvenliği
• İlaç hatalarının önlenmesi için
– Hastaların allerjileri belirlenmeli
– Bir hastadan diğerine ödünç ilaç devam ettirilmemeli – Formülleri sınırlandırılmalı
– IV infüzyon hesaplamaları doğruluğundan emin olmak için iki yolla onaylanmalı
– Yüksek riskli ilaçlara giriş sınırlandırmalı ve yüksek riskli ilaçların uygulanması için kullanılan protokoller detaylandırılmalı
– İlaç uygulamadan önce ilaç etiket ve dozajı, hastanın adı her zaman üç kere karşılaştırılmalı
Anestezide hasta güvenliği
• Ameliyathanede ayrıca,
– Enjektöre çekilen tüm ilaçlar, enjektöre çeken kişi tarafından etiketlenmeli
– Etiketsiz ilaçlar atılmalı
– İlaçlar için standart enjektörler
• Örnek: Fentanil(2cc), IV anestezik(20cc), Kas gevşetici(5cc)
– İlaçlar için renk kodlu etiket
– İlaç hastaya uygulanmadan önce, jenerik, konsantrasyon, uygulama yolu ve hasta kimliğinin doğrulanması için en az üç teyit alınmalı
Anestezide hasta güvenliği
• Genel anestezi uygulaması,
– Hastanın uyutularak cerrahiye hazır hale getirilmesi (indüksiyon),
– Cerrahi işlemin yapıldığı sürede anestezinin sürdürülmesi (idame)
– Uyandırma (derlenme)
• İndüksiyon dönemi: risk-güvenlik açısından dikkat, en fazla hasta kaybı
• En sık sebep, solunumu durdurulan hastanın solutulamaması
Anestezide hasta güvenliği
• Normalde;
– Solutma ventilasyon önce maske ile, – Devamında endotrakeal entübasyon
• Zor entübasyon
– Hasta güvenliği açısından büyük bir risk
• Preanestezik vizit sırasında bazı ölçümler
• Zor entübasyon için gerekli hazırlığın
ASA Closed Claims Project
• 1,541 olgu
• Yetersiz ventilasyon (196 olgu; %38)
• Özefagus entübasyonu (94 olgu; %18), ve
• Güç entübasyon (87 olgu; %17).
• Özefagus entübasyonu grubunda %48
olguda oskültasyonda AKC sesleri !!!
Anestezide hasta güvenliği
• Anestezi sırasnda farkında olma • Acil hastalar, C/S operasyonları
– Kadın cinsiyet
– Nitröz oksit-opioid-kas gevşetici
• “Bispektral indeks” (BİS) • Postoperatif ağrı kontrolü
– Ağrıya bağlı komplikasyonları azaltır – Hasta güvenliği için gereklidir.
Anestezide hasta güvenliği
• Anestezi uygulamasına bağlı ölüm iddiası bulunan olgular
• Tıbbi uygulama hatası kararı verilen 19 olgu • 12'sinde preoperatif hazırlık eksik veya yok
– 4 olguda mevcut hastalıklara yönelik inceleme
yapılmadığı ve müdahale acil olmadığı halde olgular stabil hale getirilmediği,
– 3 olguda zor entübasyon tespit edilmesine rağmen gereken önlem alınmadığı,
– 5 olguda ise hiçbir preoperatif hazırlık yapılmadığı
Anestezide hasta güvenliği
• Kalan 7 olgu
– 1 olguda anestezi sırasında oksijen yerine yanlış gaz bağlandığı,
– 1 olguda ameliyat sırasında %50 dekstroz takıldığı, – 1 olguda yüzüstü pozisyonda entübasyon tüpünün
yerinden çıktığı ve farkedilmediği,
– 1 olguda özefagus entübasyonu yapıldığı ve farkedilmediği,
– 1 olguda cerrahi tarafından infiltratif adrenalin uygulaması sırasında EKG monitörizasyonunun yapılmadığı,
– 1 olguda ameliyat sonrası takibinin yapılmadığı,
Anestezide hasta güvenliği
• Sonuç: Çalışmada tıbbi uygulama hatası
– Preoperatif dönemde hastaların yeterli hazırlanmaması (%63.1) ve
– İntraoperatif dönemde uyulması gereken temel kurallara uyulmaması (% 31.5)
Anestezide hasta güvenliği
• Yapılması gerekenler
– Hasta güvenliği farkındalığının arttırılması – Kalite kültürü
– Hasta güvenliği kültürü
– Kritik olay raporlama sistemi (Lokal-Ulusal)
Anestezide hasta güvenliği
• Hasta güvenliği anestezi pratiğinin önemli bir konseptidir.
– İyi bir altyapısı olan,
– Gelişmiş cihazlar ile donatılmış ameliyathanede, – Bilgili-deneyimli ekip tarafından,
– Ameliyattan önce görülmüş ve
– Gerekli hazırlık yapılmış olan hastaya, – Standartlara uygun şartlarda
– Standartlara uygun bir anestezi verildiğinde
