T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ NÖROLOJİ ANABİLİM DALI
ESANSİYEL TREMORDA YÜKSEK KAN KURŞUN
KONSANTRASYONU
DİYARBAKIR, TÜRKİYE PREVALANS – KONTROL
ÇALIŞMASI
Dr. TURAN TANRIKULU TIPTA UZMANLIK TEZİ
T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ NÖROLOJİ ANABİLİM DALI
ESANSİYEL TREMORDA YÜKSEK KAN KURŞUN
KONSANTRASYONU
DİYARBAKIR, TÜRKİYE PREVALANS – KONTROL
ÇALIŞMASI
Dr. TURAN TANRIKULU TIPTA UZMANLIK TEZİ
Doç. Dr. YUSUF TAMAM TEZ DANIŞMANI
DİYARBAKIR-2012
ÖNSÖZ
Hekimlik mesleğinin öğrenilmesinde ara kademelerden biri olan asistanlık eğitimin sonuna gelmiş bulunuyorum. Mesleğimin ayrıntılarını öğrenmek ve hastalarıma zarar vermeden faydalı olmak için önümde aşmam gereken birçok engel olduğunun farkında olarak;
Uzmanlık eğitimi boyunca bilimsel tecrübelerinden faydalandığım, insani ve ahlaki değerleri ile de örnek edindiğim, yanında çalışmaktan onur duyduğum ve ayrıca tecrübelerinden yararlanırken göstermiş olduğu hoşgörü ve sabırdan dolayı değerli hocam, bölüm başkanım sayın Prof. Dr. Nebahat TAŞDEMİR, tez danışmanım sayın Doç Dr. Yusuf TAMAM, bölüm hocalarıma, branş rotasyon eğitiminde bana yardımcı olan hocalarıma ve ekiplerindeki herkese; birlikte çalışmaktan zevk aldığım asistan arkadaşlarıma; uzun ve yorucu saha çalışmasında beraber özveriyle çalıştığım asistan arkadaşlarıma, klinik-poliklinik hemşire ve çalışanlarına, Laboratuar çalışmaları sırasında yardımlarını esirgemeyen Mersin Üniversitesi Klinik Biyokimya AD. Prof. Dr. Nilüfer Tamer GÜMÜŞ ve Dr. Mahmut Aydın’a,
Bu günlere gelmemde büyük pay sahibi olan eşim Doç. Dr. Ayşe MEŞE TANRIKULU , ailem ve dostlarıma teşekkürlerimi sunarım.
I
ÖZET
Amaç:Esansiyel tremor (ET) yaygın nörolojik bozukluklardan bir tanesidir. Altta yatan duyarlılık genleri dışında, son çalışmalar aynı zamanda çevresel toksik faktörler üzerine yogunlaşmıştır. Buna benzer faktörler hakkında hala, çevresel faktör çalışmalarını önemli kılan, bilgi yetersizliği bulunmaktadır. Bu konuda literatürde Mersin ve New York Şehrinde gerçekleştirilen çalışmalar, eşleşen kontrollere kıyasla ET vakalarında kan kurşun konsantrasyonlarının arttığını bulmuştur. Kurşuna devamlı maruz kalma serebellar hasara yol açmaktadır ve bu ise kişilerin ET geliştirmesine zemin hazırlayabilmektedir. Bu çalışmanın amacı, bu iki çalışmada gözlenen kan kurşun konsantrasyonlarındaki artışın tamamen farklı bir coğrafi bölgeden örneklenen ET vakalarında benzer şekilde bulunup bulunmadığını belirlemektir.
Yöntemler; Türkiye’nin Diyarbakır ilinde yaşayan 50 yaş üzeri 253 ET olgu, aynı popülasyondan 261 (78 eş olmayan 183 eş olan) kontrol ile eşleştirilmiştir. Hepsi, nöroloji asistanları tarafından muayene edilmiştir.
ET vakaları 18,6 ± 7,6 ortalama ± SD toplam tremor skoru ve 12,3 ± 15,4 (aralık, 1-80) yıl ortalama hastalık süresine sahiptir; 62s’i (%24,5) ET aile öyküsü bildirmiştir (yani, etkilenen birinci derece bir akraba), 47’si (%18,6) muayenede baş tremoru göstermiştir ve doktora başvuran 48 (%19,0), şikayetleri için doktora başvurmayan 196 (%78,0) idi. Kontroller 1,0 ± 2,9 ortalama toplam tremor skoruna sahipti ve hiçbirinde ET bulunmuyordu; 8’i (%3,06) ET aile geçmişine sahipti. ET vakaları ve kontrol grubundaki katılımcılar yaş ve diğer demografik değişkenler açısından benzerdi. Eş kontroller ve eş olmayan kontroller benzer kan kurşun konsantrasyonlarına sahipti. Kontroller arasında, kan kurşun konsantrasyonu yaş, eğitim, sigara içme, sigara paketi-yıl veya etanol kullanımı ile önemli ölçüde ilişkili değildi. Emekli olan kontroller arasında medyan kan kurşun konsantrasyonu emekli olmayanlardan biraz daha düşüktü.
Vakalar arasında, kan kurşun konsantrasyonu eğitim ile çok az ilişkilidir. Emekli ve emekli olmayan vakalarda medyan kan kurşun konsantrasyonu aynıdır.
Kan kurşun konsantrasyonları; ET vakalarında medyan kan kurşun konsantrasyonu 4,3 µg/dL buna karşılık kontrol grubunda 2,5 µg/dL’dir. ET vakalarında medyan kan kurşun konsantrasyonu (4,3 µg/dL) eş kontrollerde (2,5 µg/dL) ve eş olmayan kontrollerde aynı idi (2,4 µg/dL).
Ayarlanmamış lojistik regresyon modelinde, kan kurşun konsantrasyonu tanı ile ilişkilidir. Yani, kan kurşun konsantrasyonunda her 1 µg/dL artış ET ihtimal oranında 7 kat artış ile ilişkilidir.
Altı lojistik regresyon modelinden oluşan bir seride, çeşitli ortak değişkenler için ayarlama yaptık; bu analizlerde, kan kurşun konsantrasyonu ve ET arasındaki ilişkiyi güçlü bulduk.
Yaş, cinsiyet, eğitim, sigara içme durumu , sigara paketi-yıl ve etanol kullanımı için eş zamanlı olarak ayarlama yaptığımız bir modelde, kan kurşun konsantrasyonu tanı ile ilişkiliydi. Modele güncel mesleğin eklenmesi (emekli ve emekli değil) sonuçları değiştirmemiştir. ET vakaları eş olmayan kontrollerle karşılaştırıldığında bu ilişki (ayarlanmamış ve ayarlanmış) eş kontrollerle karşılaştırıldığından daha güçlüdür.
Tüm örneklemde tremor şiddeti (toplam tremor skoru) ve kan kurşun konsantrasyonu (r = 0,09; p < 0,03) arasında bir korelasyon bulduk. Bu korelasyon muhtemelen vakalar ve kontroller arasında farklılığın bir yansımasıdır. ET vakaları ile sınırlı analizlerde bulunmamıştır (r = –0,006; p = 0,88). ET vakalarında kan kurşun konsantrasyonu ve tremor süresi arasındaki korelasyon, özellikle yaş için ayarlandıktan sonra (r = 0,85; p = 0,37) önemli düzeyde değildi (r = 0,71; p = 0,23). Her vakanın halen ET için ilaç alıp almaması, ET aile öyküsü bulunup bulunmaması veya baş tremoru gösterip göstermemesi temelinde ET vakaları katmanlanmıştır, ancak medyan kan kurşun konsantrasyonları açısından farklılık yok.
Bu veriler daha önce yürütülen iki çalışmayla benzerdir ve çevresel zehirli bir madde olan kurşun ve yaygın bir nörolojik bozukluk olan ET ile arasındaki ilişkiyi göstermektedir.
SUMMARY
Background: Essential tremor (ET) is one of the common neurological disorders. Except that the underlying susceptibility genes, recent studies have also focused on environmental toxic factors. Factors are similar to this is still an important environmental factor that makes the work, lack of information available. Studies in the literature on this subject held in the city of Mersin and New York, have found an increased concentration of lead in the blood in patients with ET compared with matched controls. Cerebellar damage leads to a continuous exposure to lead and develop the people who prepare a background ET. The purpose of this study, these two studies, the observed increase in blood lead concentrations of ET in patients with a completely different geographical regions sampled to determine whether there is a similar way.
Methods; above 50 ages who lives in Diyarbakır city of Turkey, 253 persons' (who have Essential Tremor) control results was compared with 261 persons' (who have not Essential Tremor and also who are in same population) control results. All of them were checked up by neurologists.
Essential Tremor cases have 18,6 ± 7,6 average ± SD total Tremor score and 12,3 ± 15,4 (between 1-80) years average. We found out family Essential Tremor (1st degree) for 62 persons (24,5%) Main tremor was relaized while they were checking up for 47 persons (19,0%). 196 persons (78,0%) hadn't gone to the doctor for their complaints. Controls have 1,0 ± 2,9 average tremor score and noone has Essential Tremor. 8 persons (3,06%) have family Essential Tremor. Essential Tremor cases and in control group participant have some same points: age and the other demographic factor.
Controls showed that: the concentration of lead in blood is not about age, education, smoking or cigarette/year, or using etanol. Concentration of lead in blood on retired persons' is lower than who isnt retired (in control group). Between Essential Tremor cases concentration of lead in blood is not about education and also concentration of lead in blood is the same between retired and non-retired. In Essential Tremor cases concentration of lead in blood is 4,3 µg/dL but in control group (who is not et) it is 2,5 µg/dL.
In non-adjusted logistic regression model, concentration of lead in blood connected with diagnose. So, every increase 1-µg/dL in concentration of lead in blood means that possibly being Essential Tremor is up 7 times. We set in 6 logistic regression models serie for some commons factor. In that analysis, concentration of lead in blood and Essential Tremor have so strong relation.
In a model (which we had set for age, sex, education, using cigarette or cigarette/year, and using etanol) concentration of lead in blood is about diagnose. Adding retired or non-retired person in that model didnt change results. We found a correlation between concentration of lead in blood (r= 0.85; p=0,37) and total tremor score. That correlation is probably reflection of diffrences between cases and controls because we didnt do limited analysis with Essential Tremor cases (r= -,006; p = 0,88). In Essential Tremor cases, correlation of concentration of lead in blood and tremor time is not so important (when we set ages) (r= 0,71; p= 0,23) we categorized Essential Tremor cases : buying medicine for Essential Tremor or not include family et or not, showing main tremor or not. But there is no relation with concentration of lead in blood.
These data are similar to earlier work conducted two environmental toxic lead and a common neurological disorder, a substance which shows the relationship between the ET.
İÇİNDEKİLER
Sayfa
1.Giriş ve Amaç l
2. Genel Bilgiler
2.1.Tremor ve Tremor Tipleri 2
2.1.1 Aksiyon tremoru 4 2.1.2 İstirahat tremoru 5 2.2. Esansiyel Tremor 7 2.2.1. Epidemiyoloji 7 2.2.2. Risk Faktörleri 7 2.2.3. Patoloji 9 2.2.4. Patofızyoloji 11
2.2.5. Tremorun Klinik Muayenesi 13
2.2.5.1. Lokalizasyon 18
2.2.5.2. İyileştiren ve Kötüleştiren Faktörler 18
2.2.6. Progresyon 19 2.2.7. Özürlülük 19 2.3. Tanı Kriterleri 19 2.4. Laboratuar Çalışmaları 22 3. Gereç ve Yöntem 23
3.1 Demografik bilgiler ve hastalık geçmişi. 26
3.2 Filme Alınan Muayene 26
3.3 Kan Kurşun Konsantrasyonlarının Belirlenmesi 27
3.4 İstatistiksel analizler 28 4. Bulgular 29 5. Tartışma 33 6.Sonuçlar ve Öneriler 37 7. Kaynaklar 38 8. Ekler 46
KISALTMALAR
BDH: Beyin Damar Hastalıkları ET: Esansiyel Tremor
LC: Locus Coeruleus
MGC: Medial Genikulat Cisimcik MS: Multipl Skleroz
PET: Pozitron Emisyon Tomografi PH: Parkinson Hastalığı
SSS: Santral Sinir Sistemi
Vim Ventral interemedier Nukleus
TABLOLAR DİZİNİ Sayfa
Tablo 1 Tremorun Klinik Özellikleri 3
Tablo 2 Esansiyel Tremor ile Parkinsoniyen Tremor 14 Karşılaştırması
Tablo 3 Esansiyel Tremor Ayırıcı Tanısı 17
Tablo 4 Hareket Hastalıkları Topluluğunun Öngördüğü 20 ET Tanı Kriterleri
Tablo 5 WHIGET Tanı Kriterleri 21
Tablo 6 ET Tarama Soruları 25
Tablo 7 Hasta bilgileri 26
Tablo 8 Et Vakaları ve Kontrollerin Demografik Bilgileri 30
ŞEKİLLER ve RESİMLER DİZİNİ Sayfa
Şekil 1 Tremorun Santral Kontrolü 6
Şekil 2 Harman 8
Şekil 3 Tremor Mekanizmaları 11
Şekil 4 Guillain-Mollaret Üçgeni 13
Şekil 5 Arşimed Spirali 15
Şekil 6 ET Olgusunda El Yazısı 16
Şekil 7 Tremorun Elektrofizyolojik incelemesi 22
Şekil 8 ET Vakarları Eş Kontrolleri ve Eş olmayan 32 Kontrollerde Kan Kurşun konsantrasyonları
Resim 1 Esansiyel Tremor'da Nöropatolojik Bulgular 10
Resim 2 Tapalı Pireks Tüpler 27
Resim 3 Atomik Absorbsiyon Spektrofotometresi 27
Resim 4 Argon Gazı Tüpü 28
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Esansiyel tremor (ET) simetrik başlangıçlı, sıklıkla ellerde görülen ancak baş, ses, dil gibi vücudun diğer parçalarını da etkileyebilen; postüral ve/veya aksiyon tremoru ile karakterizedir. Frekansı 4-12Hz arasında değişir. (1,2). Yavaş ilerler. Yaşam süresini kısaltmaz ancak ileri evrelerde istemli hareketler aşırı titremeden dolayı oldukça kısıtlanarak fonksiyonel kayba neden olabilir (2,3,4).
Esansiyel tremor (ET), erişkin dönemde başlayan en yaygın hareket bozukluğudur (5,6). Epidemiyolojik çalışmalar, nöroloji kliniklerine devam eden ET’li hastaların, bütün popülasyondaki ET’li kişilerin toplam sayısının % 1’i ile % 10’u arası kadar küçük bir kısmını temsil ettiğini ortaya koymuştur (5,7,8). ET ile ilgili popülasyon temelli çalışmalar (8); hastalığın prevalansı üzerinde odaklanmış ve birkaç istisna ile birlikte (6,8), odak olarak bu hastalığın klinik özelliklerine sahip olmamıştır. Altta yatan duyarlılık genleri dışında, son çalışmalar aynı zamanda çevresel toksik faktörler üzerine yogunlaşmıştır. Buna benzer faktörler hakkında hala, çevresel faktör çalışmalarını önemli kılan, bilgi yetersizliği bulunmaktadır. Bu konuda literatürde New York Şehrinde ve Ülkemizde Mersin ilinde gerçekleştirilen çalışmalar, eşleşen kontrollere kıyasla ET vakalarında kan kurşun konsantrasyonlarının arttığını bulmuştur(7,9). Kurşuna devamlı maruz kalma serebellar hasara yol açmaktadır ve bu ise kişilerin ET geliştirmesine zemin hazırlayabilmektedir.
Biz, son zamanlarda, Türkiye’nin Diyarbakır ilinde ET ile ilgili 50 yaş üzeri popülasyon temelli bir kapıdan kapıya çalışma yürüttük. Bu çalışmanın özelliği kapıdan kapıya tasarımı olmuştur; bütün kişiler ET olgularına ilişkin tam bir araştırma ile sonuçlanacak şekilde nöroloji asistanları tarafından muayene edilmiştir (yani, ET olguları, bir tarama anketi ile ilgili yanıtlarına bakılmaksızın belirlenmiştir).
Bu çalışmanın amaçları;
yanında hastalık şiddeti ile kan kurşun düzeyi arasındaki ilişkiyi, hasta grubu kan kurşun düzeyi ile, eğitim, sigara içme alışkanlığı-süresi, etanol alışkanlığı-süre-miktarı, yaşadığı çevre, ekonomik düzey, meslek arasındaki ilişkileri incelemektir. 2. GENEL BİLGİLER
2.1. Tremor ve Tremor tipleri
Tremor resiprokal innerve olan kasların alterne ve düzensiz senkron kasılmaları sonucu ortaya çıkan, istemsiz ve ritmik osilatuar bir hareket olarak tanımlanabilir (11,12). Tremor ritmik olması nedeniyle diğer istemsiz hareketlerden, agonist ve antagonist kasların etkilenmesi ile de klonusdan ayırt edilir(13). Fizyolojik ve patolojik olmak üzere iki genel kategori tanımlanmıştır. Fizyolojik tremor kasılan kas gruplarının hepsinde görülen; uyanıklıkta hatta uykunun bazı evrelerinde devamlılık gösteren aksiyon tremorudur. Hareket o kadar incedir ki gözle güçlükle fark edilebilir. Düşük amplitüdlüdür ve frekans aralığı 4-12Hz arasındadır. Erişkinlerde hakim olan frekans 10 Hz' dir. Çocuklarda ve yaşlılarda biraz daha düşük frekans görülür (1,14). Bu tip bir tremor en iyi kollar ileri doğru uzatılarak parmakların açıldığı pozisyonda belirir. Bazı metabolik bozukluklar (hipertiroidizm, hiperkortizolizm, hipoglisemi), feokromasitoma, alkol ve diğer sedatif ilaçların geri çekilmesi, lityum, nikotinik asit, ksantin (kahve, çay, aminofilin, kola) ve kortikosteroid gibi bazı ilaçların etkisi, aşırı fiziksel egzersiz, yoğun korku ve endişenin sonucunda artarak, artmış fizyolojik tremor adını alır (12,14). ET ile en sık karıştırılan tremor tipidir. Kollar, bacaklar ve seste de gelişebilmesine rağmen başta gelişmiyor olması tipiktir (15). ET ile sık karıştırılmasının nedenlerinden biri de birinci basamak tedavi ajanlarına iyi yanıt vermesi ve alkol yanıtının iyi olmasıdır (14,16).
Tremor terimi klinikte kullanıldığında aslında anormal veya patolojik tremordan bahsedilmektedir. Bu tipteki tremor belli kas gruplarında görülür. Sadece uyanıklık durumunda mevcuttur. Çoğu tipinde frekansı 4—7 Hz' dir veya fizyolojik tremorun yarısı hızındadır. Klinik değerlendirme ritmisite, amplitüd, frekans, hareket, postür ve gevşeme ile ilişkisi değerlendirilerek yapılır. Bu tür bir değerlendirme tremoru fasikülasyon, duyusal ataksi, myoklonus, asteriksis, klonus gibi tremor dışı durumlardan ayırır (17).
Tablo l: Tremorun Klinik Özellikleri
Tremor tipi Frekans/Hz Amplitüd Manevra Örnek
İstirahat Tremoru 3-6 Yüksek;
Hedefe yönelik hareketle azalır Kas grupları aktive olmayacak şekilde ekstremiteyi yerçekimine karşı desteklemek Parkinson hastalığı İlaca bağlı, (nöroleptik, metoklo-pramid)
Aksiyon Tremoru — — İstemli kas
kasılması
Postural Tremor 4-12 Düşük; İstemli
hareket ile artar Ekstremite yerçekimine karşı tutulur Fizyolojik tremor, ET, Metabolik hastalık, İlaç ya da Alkol yoksunluğu Kinetik tremor
Basit Kinetik 3-10 Hedefe
yönelik hareketle değişmez Ekstremitenin basit hareketleri Intansiyonel <5 Hedefe yönelik hareketle artar Hedefe yönelik hareket Serebellar lezyon (inme, MS ) İlaca bağlı (lityum, alkol) Izometrik tremor Orta Değişken Stabil bir
nesneye karşı
Bir elle ağır bir nesneyi
2.1.1 Aksiyon tremoru
Aksiyon tremoru, istemli kas kasılmaları sırasında (postural, intansiyonel ve izometrik) ortaya çıkar; tipik olarak tremor kollar gevşek bırakıldığında kaybolup, kaslar aktif hale getirilince belirir. Hareketin daha dikkatle yapılması istendiğinde belirginleşir. Elektromyografik olarak agonist ve antagonist kaslarda değişken aktivite özelliği gösterir; istirahat veya statik tremorun tersine aksiyon tremorlu vakaların çoğunda karşı kaslarda gruplaşmış motor nöron deşarjlarında senkron ve simültane olmayan, ancak rölatif olarak ritmik olan patlamalar görülür (1,13). Postural, kinetik, intansiyonel, task spesifik ve izometrik tremor alt gruplarını içerir:
a)Postural tremor:Ekstremitenin yerçekimine karşı pozisyonunu koruması
sırasında ortaya çıkar.
b)Kinetik tremor:Kasların istemli olarak kasılması sırasında oluşur. Basit kinetik
tremor için hareketin hedefe yönelik olması gerekmez (14,18).
c)İntansiyonel tremor:Ekstremiteler inaktifken ve istemli hareketin ilk kısmında
yoktur. Ancak aksiyon devam ettikçe veya harekette ince ayarlamalar gerekirse (parmak burun testi) ortaya çıkar. Göze çarpan özelliği zahmetli ve dikkat gerektiren, planlanmış hareketler sırasında ortaya çıkmasıdır. Frekansı 5 Hz'den düşüktür. Dentat nukleus ya da superior serebellar pedinkül'ün Beyin Damar Hastalıkları (BDH) ya da Multipl Skleroz (MS) gibi hastalıklara bağlı hasarı sonucunda etkilenen tarafta ortaya çıkar. Ek olarak dismetri, disdiadokokinezi, nistagmus, diz topuk testinin ve parmak burun testinin bozuk olması gibi serebellar bulgularla birliktedir (2,11,14,16).
d)İzometrik tremor: Oluşumu için de sabit ve sert bir nesneye karşı oluşan direnç
sırasında gelişen tremordan bahsedilir.
e)Task spesifik kinetik tremor: Belirli hareketler sırasında oluşan tremordan bahsedilir (14).
2.1.2 İstirahat tremoru
İstirahat tremoru, ET'dan sonra erişkinde en sık tremor nedenidir. Bu 4—6 Hz frekansı olan kaba ve ritmik bir tremordur. Tek tarafta "hap yapar tarzda" başlar (12). Ek olarak rijidite, bradikinezi ve postural instabilite gibi ek nörolojik bulgular saptanabilir, istirahat tremorunun ileri düzeyde ET olgularında da saptandığını vurgulayan yaklaşımlar vardır; ancak bu durum ekstremitesi yeterince istirahat haline getirilemeyen olgularda postural tremorun bir görünümü olarak değerlendirilir. Bunu önleyebilmek için hastanın oturtulması ve istirahat durumuna geçirilmesi gerekmektedir (15)
2.2 ESANSİYEL TREMOR
ET sıklıkla her iki üst ekstremiteyi etkileyen, yavaş, progresif, postural ve kinetik tremor ile karakterize bir sendromdur (17). En yaygın hareket hastalığı olmasına rağmen birçok açıdan az anlaşılmış bir hastalıktır. Bazen "benign tremor" olarak anılsa da, yaşla birlikte artarak günlük aktiviteleri ileri derecede bozabilir (2). Tipik olarak aksiyon tremoru niteliğini taşır ancak postural ve kinetik tremor karakterini de yansıtabilir. Frekansı 4-12Hz arasında değişir (17,19). Nispeten yavaş olan bu tremor, ailenin birçok bireyinde tek nörolojik anormalliktir. Bu durum ailesel ya da herediter tremor olarak isimlendirilir. Kalıtımı tama yakın penetranslı otozomal dominanttır, idiyopatik ve familyal tremorlar fizyolojik ve farmakolojik özellikleri açısından ayırt edilemezler. Olguların yalnızca küçük bir bölümü (%9) daha önce tanı almış ve tedavi görmekteyken büyük bir bölümü (%96,6) tedaviye ihtiyaç duymazlar. Buna rağmen olguların yaklaşık yarısı tremora bağlı özürlülük tarif eder (1,20).
2.2.1 Epidemiyoloji
Yapılan çok sayıda epidemiyolojik çalışma sonunda elde edilen prevalans değeri %0.008 ile %22 arasında değişmektedir (6,21,22,23,24,25,26,27). Prevalanstaki bu çeşitlilik hastaların hastaneye müracaatlarındaki kısıtlılık ve tanı kriterlerin farklılığına bağlanmıştır. Ülkemizde Doğu ve arkadaşları tarafından yapılan prevalans çalışmasında bu oran 1000'de 2.37 olarak bulunmuştur (5).
2.2.2 Risk Faktörleri
Yaş: Bilinen en açık risk faktörü yaştır. Yapılan tüm epidemiyolojik çalışmalarda prevalans ve insidansta yaşla birlikte artış gözlenir (26). Tremorun başlangıcı biri 2. diğeri 6. dekadda olan bimodal dağılım gösterir (12). Genetik incelemeler kalıtımın otozomal dominant olduğunu; penetransın ise 65 yaş civarında tamamlandığını desteklemektedir. Diğer bir çalışmada tremorun başladığı ikinci pik 52 yaş olarak bildirilmiş, bu olgulara ET olarak tanı koyulma yaşının ise 72 olduğu saptanmıştır. Öte yandan çocuklukta başlayarak kalıcı da olabilir(26,28).
Cinsiyet: ispanya da 75 yaş üzeri olgular taranarak yapılan bir çalışmada olguların %57,6'sı kadın, %42,4'ü erkek olarak bildirilmiştir. Buna karşın olguların %51-80'inin erkek olduğunu ortaya koymaktadır (21,28).
Çevresel faktörler: ET’un etyolojisinde son yıllarda üzerinde durulan diğer bir mekanizma diyetle alınan p karbolin alkaloitleri, harmin ve harman ile ilgilidir, p karbolin alkaloitleri hayvansal proteinlerin yapısında bulunur; Etin uzun süre yüksek sıcaklıkta pişirilmesi ile ortaya çıkar. Harmin ve harman ET olgularının kanında yüksek oranda bulunmuştur (29,30). ET olgularında P karbolin alkaloitlerinin metabolizmasında bozukluk olduğu ileri sürülmektedir. ET patofizyolojisinde çevresel faktörü konu alan diğer bir çalışma "delta-amino-levulinik asit dehidrataz" enzim aktivitesi üzerine etkili olduğunu düşünülen kan kurşun seviyeleri ile ilgilidir (31). Günümüzde kurşun ve P karbolünler dışında birçok tremor oluşturduğu ileri sürülen toksik madde (tütün, toluen, metanol, n-hekzan, karbon disulfid, organoklorid) araştırma aşamasındadır (32,33)
Loııisetal. Essential tremor. The Lancet Neurology 2005; 4:100-110 Şekil 2: Harman
Çeşitli vaka kontrol çalışmalarında, pestisitler (34,35), mangan ve organik çözücüler , β-karbolin alkaloidler ve kurşunu içeren kabul edilmiş çevresel faktörleri incelenmiştir (7,36,37). New York’ta gerçekleştirilen bir vaka kontrol çalışmasında eşleşen kontrollere kıyasla ET vakalarında kan kurşun konsantrasyonları artmıştır (7,38). Kurşun her yerde bulunan bir zehirli maddedir (7,39). Yüksek düzeylerde kurşuna maruz kalan laboratuar hayvanları ve insanlar önemli düzeyde aksiyon tremoru geliştirmektedir (4,41,42,43,44); serebellar Purkinje hücrelerinin yıkılması kurşun toksisitesi patolojisinin önemli bir özelliğidir (44). ET vakalarında hafif dejeneratif serebellar patoloji gösteren literatür göz önünde bulundurulduğunda bu özellikle ilgilidir (45,46). Kurşuna devamlı maruz kalmanın, sonrasında kişilerde ET gelişmesine zemin hazırlayan serebellar hasara yol açması muhtemeldir.
2.2.3 Patoloji
ET olgularında yapılan postmortem incelemeler sınırlı sayıdadır ve heterojen bir görünüm sergilemektedir (47). Olguların bir bölümünde dikkati çeken serebellar bulgular vardır. Lorenz ve arkadaşları tarafından yapılan 10 olguluk ET grubunun incelemesi sonucunda klinik önemi tam olarak anlaşılamamış serebellar bozukluklara (torpedos) ve beyin sapında yoğunlaştığı gözlenen, Parkinson Hastalığı'nın (PH) bulgusu olan Lewy cisimciklerine işaret etmektedir (2,19,47,48). Louis ve arkadaşları tarafından yapılan bir başka çalışmada Locus Coeruleus (LC) düzeyindeki "Lewy body" cisimciklerine işaret edilmiştir. Burası norepinefrinin kaynağıdır. LC hasarı LC' un inhibitör purkinje hücreleri üzerindeki stimülatör etkinliğini azaltacaktır (49). Esansiyel tremor olgularında PH'nın aksine substantia nigrada patolojik değişikliklere rastlanmamıştır(50).
Resim 1: Esansiy el Tremor 'da Nöropa tolojik Bulgula r 10
( A F =1. Vaka ve G ve H = 2. Vaka). ( A ) Luxol fast blue ve hematoksilen eozin (LH&E) dorsal vagal nukleustan hazırlanan preperatlarda Lewy cisimcikleri ( 200 x) (B) Alfa- sinüklein ile hazırlanan dorsal vagal nukleus kesitlerinde tek Lewy cisimciği (Ok) (200x). (C) LH&E ile lokus ceruleus (LC)’dan hazırlanan preperatlarda çok sayıda Lewy cisimcikleri (Ok) (200x). (D) Alfa-sinüklein ile LC’dan hazırla
nan preperatta çok sayıda Lewy cisimcikleri (200x). Lewy cisimcikleri oklarla işaretlenmiştir. (E) Substantia Nigra pars kompakta’dan LH&E ile hazırlanan preperatta Lewy cisimciği gözlenmektedir. (100x) (F) Sustantia Nigra pars kompaktadan alfa-sinüklein ile hazırlanan preperatta Lewy cisimciği gözlenmemektedir. (100x) (G) Serebellar folya’dan LH&E ile hazırlanan preperatta torpedo’lar gözlenmektedir. (Kutuda 2 tane) (100x). (H) 2 adet torpedo (G kutucuğu) (400x)
2.2.4 Patofizyoloji:
Tremor patofizyolojisi sınırlı sayıda temel faktör ile açıklanmıştır. Bunlar; l.Ekstremitenin mekanik tremoru
2.Osilatuar aktiviteye bağlı refleks aktivasyonu 3.Santral osilatuarlar
4.İleri ve geri beslemeli mekanizmaların bozulduğu osilatuar aktivitedir.
Genel olarak ritmik aktivite oluşturan yapılara osilatör denir, insanda tremor oluşturma yetisine sahip yapılara da bu isim verilmiştir. Tremor oluşumunda rol alan osilatör oluşumun tek bir anatomik yapı olmadığı, birden fazla yapı ya da devrenin birlikte oluşturduğu bir oluşum olduğu düşünülmektedir. (11)
Şekil 3: Tremor Mekanizmaları
McAuley J. H, et aL Physiological and pathological tremors and rhythmic central motor control Brain, 2000; 123:1545-1567
Bu güne kadar ET patofizyolojini açıklayan hipotezler hayvan deneyleri, çevresel risk faktörleri, nöroradyolojik görüntüleme çalışmaları ve genetik temellere
dayandırılmıştır (51). 1994 yılında Britton ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada ,ET'un EMG kullanılarak yapılan nörofizyolojik incelenmeleri, ekstremitenin agonist ve antagonist kaslarının ardışık patlamalarının bozulduğunu ortaya koymuştur. (56)
Proton magnetik rezonans spektroskopik inceleme (H! MRSI) kullanılarak 16 ET ve 11 kontrol grubu üzerinde yapılan çalışma sonucunda, serebellar kortikal N Asetil Aspartat/Total kreatinin (NAA/tCR) oranındaki düşüklük, serebellar kortikal düzeyde nöronal hasar ya da kaybı desteklemiştir (52). Literatürde üst ekstremitede intansiyonel tremor ve denge muayenelerinde beceriksizlik saptanan bazı ileri olgulardan bahsedilir. Ancak serebellar hastalıklar denge bozuklukları ve anormal göz hareketleri ile karakterizedir. Muayenelerinde ataksi olmaması ve saptanan okülomotor bulguların serebellar hastalıklarda saptanan okülomotor bulgulardan farklı olması, serebellumun ET patofizyolojisinde tek başına rol alamayacağını düşündürmüştür (19,29,53,54). Ventral intermedial nukleusun cerrahi lezyonun ET' da rastlanan tremorun baskılanmasına neden olması, talamokortikal yolakların patogenezdeki rolüne işaret etmektedir. Bu durum patogenezde talamusun serebellar uyarının iletiminde aksamaya neden olarak rol oynayabileceğini düşündürmüştür (51,56).
Hua ve arkadaşlarının talamotomi sırasında yaptıkları analiz ön koldan kaydedilen EMG aktivitesi ile talamik aktivite arasında anlamlı bir ilişkiye işaret etse de harmalin ile ET benzeri tremor oluşturulan rat ve kedilerde yapılan elektrofizyolojik incelemeler tremor frekansı ile inferior olivar nukleus nöron ateşleme frekansı arasında senkronizasyon olduğunu göstermiştir (19,57,58). Pozitron emisyon tomografi (PET) çalışmasında inferior olivar nükleusda hipermetabolizm saptanması, inferior olivar nukleusun ET patofizyolojisindeki rolünü desteklemiştir (59). Harmalin ventromedial tegmental traktus ya da lateral serebellum hasarına neden olarak ET benzeri tremor yaratan, monoamin oksidaz inhibitörü (MAOI)'dür. Harmalin'in y-aminobütirik asitA (GABAA) antagonist etkinliği ile inferior olive nukleus üzerinden etki ettiğini
ziyade, olivar nükleusda diazepam duyarlı GABA reseptör içeren nöronların sayısını arttırmak şeklinde olduğu saptanmıştır (60). 2005 yılında Jankovic ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışma GABAA reseptör al subunitinin ET için potansiyel oluşturduğu ileri sürülmüştür (61).Bu olgularda inferior olivar nukleustan kaynaklanan osilasyonların serebellum yoluyla vestibulospinal, retikülospinal ya da rubrospinal yolla iletildiği düşünülmektedir (51). Fareler ile ET'lu olguların benzerlikleri insanda da benzer şekilde beyinde a-1 (GABA-A alfa 1 subunit) ekspresyonunda kusur olabileceğini düşündürmüştür (62). ET' da gözlenen tremorun red nukleus, olivar nukleus ve serebellum arasında bulunan ve Guillain Mollaret üçgeni olarak isimlendirilen bu alanda yer alan anormal fonksiyona sahip santral osilatöre bağlı olarak ortaya çıkmış olabileceği düşünülmektedir (19,63).
Şekil 4: Guillain-Mollaret Üçgeni
Venturi F, et aL Hypertrophic olivary degeneration (HOD): an unusual way to degenerate. Neuroradyology 2001
2.2.5 Tremorun klinik muayenesi
ET'un temel klinik bulgusu; el ve önkolun simetrik postural ve kinetik tremorudur. ET' da rastlanan kinetik tremor temel olarak intansiyonel tiptedir ve tartışmalı da olsa kinetik tremorun postural tremordan daha fazla görüldüğü düşünülmektedir. Kas tonusu normaldir, bradikinezi ve ataksi beklenmez. Postural tremor en iyi kollar yerçekimine karşı yere paralel olarak vücudun önünde uzatıldığında ya da dil dışarı
çıkarıldığında değerlendirilebilir. Kinetik tremor ise "bardaktan su içme", "parmak burun testi" ve ya "bardaktan bardağa su aktarma" ile gösterilebilir (1,16,64).
ET olgularının %30-50 yanlış tanı almaktadır. Tanı yanılgılarının yaşandığı bu hastalıkların başında Parkinson hastalığı ve distoni olguları vardır. Bu durum hastalığın benzer klinik görünüm ile ortaya çıkmasından ziyade, ET tanısında üzerinde anlaşılmış bir tanımlamanın yerleşmemiş olmasına bağlanabilir (65,66,67). Bu nedenle ET'un tanısında en önemli nokta,ayırıcı tanısının doğru şekilde yapılmasıdır (3,9,68). Parkinson hastalığı unilateral başlama eğiliminde olup %40 oranında istirahat tremoru ile başlar (16). Nörolojik muayenesinde maske yüz, antepulsif yürüme, bradikinezi, ekstremitelerin asosiye hareketlere katılmaması, dişli çark bulgusu gibi belirgin farklılıkları vardır. ET'un frekansının zamanla azalarak 2-8 Hz olarak saptanması ve amplitüdünün yaşa bağlı olarak artması yanlışlıkla Parkinson Hastalığı tanısı alması ile sonuçlanabilir. Ayrıca ET' da tremor daha çok parmakların fleksiyon ve ekstansiyonu ile karakterize iken PH'nda dirsekte rotasyon hareketi şeklindedir;istirahat tremorunun varlığı incelenmeli karşı ekstremitenin istemli hareketi sırasında muayene edilen ekstremitedeki tonus artışı (Froment sign) sonucunda oluşan ve palpe edilen tremor yanlışlıkla dişli çark bulgusu olarak algılanmamalıdır. Re-emergent tremor varlığı sorgulanmalıdır. ET' da ellere postür verilmesi ile 0-1 saniyede tremor ortaya çıkarken PH'nda 9 saniye üzerinde gecikme beklenir. Bu durum "re-emergency" olarak nitelenir (58).
Tablo 2: Esansiyel Tremor ile Parkinson tremorunun karşılaştırması Esansiyel Tremor Parkinson Tremoru Frekansı 4—12 Hz Frekansı 3-5 Hz Aksiyon ve postural tremor İstirahat tremoru
Tandem walk anormallikleri Rigidite bradikinezi ve postural instabilite saptanabilir Alkol ile azalır. (%50-70) Alkolden fayda görmez
endokrinolojik hastalıklar ile alkol ve kokain yoksunluk sendromlarındaki gibi hiperadrenerjik durumların ortaya çıkardığı tremor ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Enerji içeceklerinin kafein içerdiği; kafeinin, stres ve anksiyetenin fizyolojik tremorda artış meydana getireceği unutulmamalıdır (12). Artmış Fizyolojik Tremor (AFT)'u ET' dan ayırt etmenin en güvenilir yöntemi EMG'dir. 0.25-1.5 gram ağırlık en fazla etkilenen ekstremiteye eklenerek EMG kaydı yapılır. Fizyolojik tremorda frekansda azalma beklenirken ET' da ve Parkinson hastalığında frekansda değişiklik olmaz (13).
Arşimed spirali çizdirme, yazı yazdırma, dokuz çubuklu oyun tahtası ET' da tremorun değerlendirilmesinde kullanılabilir. Spiral çizdirme ve yazı yazmanın erken evrelerde tremoru saptayamaması ve dokuz çubuklu oyun tahtasının ise başka hastalıklarda da anormal bulgular sergilemesi olumsuz yanlarıdır. Ancak yazı yazdırma ve spiral çizdirme günlük hayata uygulanabilen pratik testler olduğundan yaygın olarak kullanılmaktadır (1). Böylece maksimum amplitüd incelenir. Arşimed spirali her iki elle, eller desteklenmeden yapılmalıdır.
A.ET olgusu tarafindan çizilen Arşimed spirali B.Normal birey tarafindan
Psikojenik tremorun, ET'in ayırıcı tanısında önemli yeri vardır. Bazı olgular bir ekstremitede fleksör ve ekstansör kasların istemli kokontraksiyonları ile abartılı bir tremor ortaya çıkarabilirler (15). Psikojenik tremorun frekansı ve amplitüdü değişkendir ve hasta dikkatini başka bir yöne yönlendirdiğinde tamamıyla kaybolabilir ya da parmağın zemine ritmik olarak vurması şeklinde uygulanan manevralarda sürüklenme izlenebilir (12). Oysa diğer organik nedenli tremorlar artar ya da değişmez. Etkilenen el veya kol muayene eden kişi tarafindan tutulduğunda tremor ekstremitenin proksimaline ya da başka bir ekstremiteye kayabilir (69).
Tablo 3: Esansiyel Tremor Ayıncı Tanısı Tanı Tremor tipi Frekans
/Hz Uni/ Bilateral Etkilenen bölge Alkol yanıtı Diğer görünüm Esansiyel Tremor Postural, İntansiyonel 4-12 Genelde bilateral Eller Baş Bacaklar Ses Çene
Sık Hafif serebellar bulgular ya da göz hareketi anormallikleri olabilir. Artmış Fizyolojik Tremor Postural, İntansiyonel
8-12 Bilateral Eller Olabilir Sıklıkla stres, kafein ve ilaçlarla ilişkili Parkinson hastalığı İstirahat 3-6 Genelde unilateral başlar Eller Ayaklar Dudaklar (baş tutulumu nadir)
Olmaz Bradikinezi rijidite, postural, instabilite Serebellar İntansiyonel Postural <5 Unilateral / bilateral Baş Gövdenin üst kısmı
Olmaz Serebellar tutulumun diğer bulguları
Distoni Postural <7 Bilateral Baş Olmaz Sensoriyel trik Psikojenik İstirahat / Postural 4-12 Unilateral / Bilateral Kollar, Bacaklar Baş
Olmaz Ani başlangıç, hastayı yorar, koaktivasyon bulgusu
Ortostatik Tremor
Postural 13-18 Bilateral Genelde bacaklar Olmaz Oskültasyon Wilson Hastalığı Postural, İntansiyonel "kanat çırpma" 4-6 Bilateral Kollar, Bacaklar Gövde
Olmaz Karaciğer hastalığı, koordinasyon bozukluğu,dizartri, distoni, spastisite ' 'Kayser-Fleisher halkası" Task spesifik tremor
Task-spesifik 4-8 Unilateral Eller Baş Olmaz Yazı yazma, enstrüman çalma, sportif aktivite Holınes' s tremor "rubral tremor" İstirahat, Postural, İntansiyonel 2-5 Lezyonun lokalizasy onuna bağlı
Kollar Gövde Olmaz Serebellar bulgular (red nukleus) (Lezyonu takiben 4 hafta-2 yıl sonra) Nöropatik tremor Postural, İntansiyonel 3-6 Bilateral Kollar Bacaklar (nöropatinin olduğu bölge)
Olmaz Nöropati ile ilişkili (genelde demyelinizan)
Genellikle her iki üst ekstremite (%97), ses (%62) daha az oranda baş-boyun (%48), çene (%9), gövde (%4) ve alt ekstremite (%9) etkilenir. Olguların tümünde ET ellerde başlar. Tremorun simetrik olarak görülme oranı farklı yayınlarda %55-75 olarak bildirilmiştir, %55'i asimetrik bulgularla gelirken %47'si asimetrik başlangıç tarifler. %52 oranında bilateral üst ekstremite başlangıcı %34 oranında ise unilateral üst ekstremite başlangıcı tariflenir. ilerlemiş vakalarda dudaklar, dil ve larinks tutulumu olur. Larinksin etkilenmesi sesin titremesine neden olur (24,28,70). Tutulum tek başına olabileceği gibi bu bölgelerin kombinasyonu şeklinde de olabilir; Louis ve arkadaşları tarafından 2005 yılında yapılan çalışmada bu durum dikkate alınarak tremorun dağılımı %23.4 ses + baş; %10 ses + baş + çene; %5 ses + çene; %1 çene + baş + ses + dil olarak bildirilmiştir (71). Geniş ailesel vaka çalışmalarında tek başına çene veya baş tremoruna rastlanmamıştır. Şiddetli bir izole kol ya da bacak tremoru başka bir hastalığı düşündürmelidir. Baş tremoru yapısı itibarı ile postüraldir ve baş desteklendiğinde kaybolur. Baş tremoru postural özellik gösterir ve %30 oranında "no no" şeklindedir. %30 oranında intermittent özellik gösterir, konuşma ve yazma ile ortaya çıkabilir. %15 oranında ise devamlı özelliktedir. Öte yandan erkek hastalardaki postural tremor daha şiddetli olarak bulunmuştur. Ancak baş tremoru görülme sıklığı kadınlarda %91 olup erkeklere göre 2 kat fazladır (4). 2.2.5.2 İyileştiren ve Kötüleştiren Faktörler
Tremorların çoğu gibi esansiyel tremor da, emosyonel durum, yorgunluk ve efor ile kötüleşir. Başlangıçta emosyonel aktivite ile ortaya çıkan tarzda aralıklı olabilirken zamanla kalıcı hal alır. Tremor amplitüdü heyecan, açlık, yorgunluk ile artar; istemli kontrol ve el becerisi gerektiren durumlarda baskılanabilir (3). Uykuda ve ekstremitenin tam olarak istirahat haline sokulması ile tremor kaybolur. ET olan olguların 2/3'ünde anksiyetenin kötüleştirici alkolün ise iyileştirici etkisi tanımlanmıştır (12,72). Oral olarak alınan etanolun aynı zamanda ataksiye neden olması etanolun ET patogenezindeki bir ortak noktaya etki ettiğini düşündürmüştür. Bugün için kabul gören yaklaşım etanolun inferior olivar nukleus üzerinden;
diğer bir görüş ise direkt olarak serebellumdaki alkole duyarlı gamma-aminobütirik asit reseptörleri üzerinden etki ettiği şeklindedir (72).
2.2.6 Progresyon
Olguları yavaş seyirli (olguların çoğu) ve hızlı seyirli olarak ayırmak mümkündür. Yavaş seyirli olgular 60 yaş üzerinde başlama eğilimindedir (47). Tremor şiddetinin hastalık süresi, yaş, ses tremorunun varlığı ve tremor nedeniyle kullanılan ilacın varlığı ile orantılı olarak arttığı bildirilmiştir (49). Yaş ile ilişkili bu şiddet artışı hastalığın doğasında olan ve
yaştan bağımsız ve yaşla ilişkili nöronal yıpranma ve değişime işaret etmektedir (73). Tremorun frekansında yaşla birlikte azalma amplitüdünde ise artış olduğundan bahsedilebilir (74,75).
2.2.7 Özürlülük
ET olgularında yaşam beklentisinde farklılık saptanmamasına rağmen ileri olgularda tremor olgusunun el yazısı okunamaz, kaşığı ya da bardağı içindekileri dökmeden ağzına götüremez hale gelene kadar şiddetlenebilir (76,77). Olguların %85-100'ü tremora bağlı özürlülük yaşar. %25 herediter olgu ve %12 sekonder olgunun işini değiştirme veya iş bırakmak zorunda kaldıkları rapor edilmiştir (20,76).
2.3 Tanı Kriterleri
1997 yılında Almanya'da yapılan Uluslararası Tremor Konferansı'nda kesin ET kriterleri tanımlanmıştır. Ancak bahsi geçen Kiel kriterleri artmış fizyolojik tremorun hafif ET olgularından ayırt edilmesinde yetersiz kalmıştır. Bu nedenle 1998'de Louis ve arkadaşları tarafından ileri sürülen "WHIGET" kriterleri tremorun ailevi özellikleri yerine; tremorun ritmi, amplitüdü (0,5-1 cm olmalı) değişik aktiviteler sırasında (işaretlemek, bardaktan bardağa su dökmek, spiral çizmek, kaşıkla su içmek gibi) niteliklerinin incelenmesi üzerine kurulmuştur (7).
Tablo 4: Hareket Hastalıkları Topluluğunun Öngördüğü ET Tanı Kriterleri (2000)
Temel kriterler:
Bilateral üst el ve önkolun aksiyon tremoru (Özellikle istirahat durumunda yok)
Dişli çark fenomeni dışında nörolojik defisit yoktur. Distoni bulgusu olmaksızın izole baş tremoru olabilir. İkincil Kriterler: (olguların >50%, destekleyici kriterlerdir; olmaları zorunlu değildir)
Süre (>3 yıl) Aile hikayesi Alkole yanıt Kırmızı bayraklar:
Tek taraflı olması, bacak tremoru, rijidite, bradikinezi, istirahat tremoru
Dengesizlik Fokal tremor
Anormal postür ile izole baş tremoru (başın yana ve ya öne eğik olması ile)
Ani ve hızlı başlangıç
ilaçlarla ortaya çıkması ya da artması
Tablo 5:WHIGET Tanı Kriterleri ( Washington-Inwood Zirvesi Genetik Çalıştayı)
Kesin ET kriterleri (5 kriter tanımlanmalı)
1. Muayenede en az bir kolda a +2 postural tremor* (baş tremoru olabilir ancak tanı için yeterli değildir.)
2. Muayenede 4 görev sürecinde a +2 kinetik tremor ve iki görevde a +3 kinetik tremor. (Görevler; su doldurma, kaşıkla su içme, su içme, parmak burun testi, spiralçizme)
3. Muayenede bildirilen dominant elde tremor en az bir günlük aktiviteye (yeme,içme, yazma, elini) engel olmalıdır. Dominant elde tremor yoksa bu kriter dikkate alınmaz.
4. ilaç tedavisi, hipertiroidizm, alkol alımı ya da distoni, potansiyel etiyolojik faktör olarak kabul edilemez.
5. Psikojenik olmamalıdır (garip görüntülü, çelişkili karakterli, hasta çeldirilebilir, muayenede diğer psikiyatrik hastalık düşündüren görünümler) Muhtemel ET kriterleri (la ya da Ib; 2 ve 3 tanımlanmalı)
la. Kesin ET' da tanımlanan 2 madde Ib.Kafa tremorunun gözlenmesi
2. ilaç, alkol kullanımı, parkinsonizm, diğer bazal gangliyon hastalıkları ve hipertiroidizmin etiyolojik faktör olmaması
3.Psikojenik olmaması Olası ET kriterleri
1. Muayenede 3 görev sürecinde a +2 kinetik tremor varlığı * Tremor şiddet skalası 0 = gözle görülmez;
+1 = düşük amplitüdlü zorlukla görülebilen veya aralıklı;
+2 = orta derecede amplitüdlü ve genellikle mevcut tremor aşikar titreme;
+3 = yüksek amplitüd, geniş amplitüd, şiddetli ve silkinme tarzında(=jerky) tremor.
2.4 Laboratuar Çalışmaları:
ET için bilinen bir biyolojik marker yoktur. Aile hikayesi ET'u destekleyen olgularda ayırıcı laboratuar ve görüntüleme çalışmaları gerekmezken, şüpheli olgularda ayırıcı laboratuar ve görüntüleme çalışmaları yapılır. Laboratuar incelemeleri standart elektrolit değerleri, tiroid fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri olarak yapılır (12,78). ET'da EMG incelemesi agonist ve antagonist kaslarda neredeyse ritmik ve simültane aktivite patlamaları gösterir (senkron tremor); daha az sıklıkla özellikle tremor frekansı daha düşük olanlarda agonist ve antagonist kaslardaki aktivite alternedir (alterne atım tremoru) (13). 2004 yılında Gironel ve arkadaşları, rutin nörofizyolojik incelemenin ET tanısında %97 sensitivite ve %88 spesifite gösterdiğini ileri sürmüştür (77,79). Buna rağmen günümüzde elektrofizyolojik incelemeler ET tanısından çok tremor frekansı, ritmi ve amplitüdünün saptanmasında ve uygulanan tedavinin takibinde kullanılmaktadır (80,81).
Nahab et al Essential tremor, deceptively simple..practical Neurology 2007;7:222-233
Elektromyografi'nin (EMG) tremor tiplerinin ve nedenlerinin ayrıştırılmasında önemli yeri vardır. Standart olarak EMG iğne ya da yüzeyel elektrotlar ile uygulanır. EMG kaydı, tremor beklenen kas gruplarının istirahat ve postür halinde; belirlenmiş miktarlarda ağırlık yüklenerek ve hastaya belirli frekanslarda tıklatma vazifeleri verilerek yapılır. Elektrofizyolojik testlerin kullanımda en çok faydalanıldığı durum ET ile "artmış fizyolojik tremorun" ayrımıdır. ET için vazgeçilmez olan, klasik olarak 4—8 Hz olan tremor frekansının horizontal olarak ekstansiyon konumundaki ön kola 300 gram ağırlık uygulaması sonrasında tremor frekansında 1 Hz'den az sürüklenme göstermesidir (66,80).
3. GEREÇ ve YÖNTEM
Etik Kurul Onayının Tarih ve Numarası: 16/06 /2011 – 10.2011 11-TF-01 ET Olguları ve Eşleştirilmiş Kontrollere ilişkin Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Kliniği Nöroepidemiyoloji Projesi ve Araştırma Çalışması, Dicle Üniversitesi Nöro Epidemiyoloji Projesinin bir parçası şeklinde yürütülmüştür. Diyarbakır ,Türkiye’nin güneydoğusunda yer alan yönetimsel bir ildir (yüzey alanı = 15.355 km2, Toplam 1,570,943 - Yoğunluk 97,22/km² (251,8/sq mi) - Kır 438,592 - Şehir 1,132,351) (TÜİK 2011 Genel nüfus sayımı verilerine göre)
Örneklem yöntemi tanımlanarak (5,82). SPSS 16,0 (SPSS Inc. , Chicago, IL, ABD) kullanılmak suretiyle 3437 kişilik bir örneklem seçilmiştir. İlk fazda, ilin 4 merkez ilçe ve bunlara bağlı kırsal (Bağlar 93, Sur 36, Kayapınar 65, Yenişehir 50) toplam 244 Birinci Basamak Sağlık Bakım Bölgesi belirlenmiştir. Randomizasyon, cinsiyete ve her bölgenin populasyonunun yaşına göre ağırlıklı olmuştur. Her bölgedeki her bir mıntıka, bir küme olarak kabul edilmiştir. Kümeler rastgele yöntemle seçilmiş ve her bir küme içinde, kişiler, cinsiyet ve yaşa göre tanımlanmış tabakalar içinde rastgele örneklemle seçilmiştir. Hedef çalışma populasyonu, ≥50 yaşındaki kişilerden oluşan 3437 erişkini içermiştir. Altı nöroloji asistanı değerlendirmeleri gerçekleştirmiştir; her bir değerlendirme altı kişinin ikisi tarafından gerçekleştirilmiştir. Nöroloji
Yarı yapılandırılmış 10 ile 20 dakikalık bir tremor görüşmesi, her bir sakin üzerinde gerçekleştirilmiş (83,84) ve bu görüşme, ET’u taramaya yönelik onüç soru (Tablo 6) ile tremorun fonksiyonel olarak yetersizlik oluşturup oluşturmadığını soran bir soruyu (“tremorunuz ile bir şekilde engelli misiniz?” sorusu”) içermiştir. Bu sorular, 50 kişi üzerinde kullanılmış ve çalışmanın başlatılmasından önce modifiye edilmiştir. Distoni ve parkinsonizme yönelik bir tarama sorusu seti de uygulanmıştır. 3437 sakinin her biri, standardize bir tremor muayenesi (83,84) ve parkinsonizm ile diğer hareket bozukluklarının belirtilerini değerlendirmeye yönelik nörolojik bir muayene kullanılmak suretiyle de muayene edilmiştir.
Tremor muayenesi; postüral tremora yönelik bir test ile her bir elle gerçekleştirilen kinetik tremora yönelik beş testi (su dökme, su içme, kaşık kullanma, parmak buruna manevrası ve spiraller çizme) içermiştir (toplam 12 test). İki nörolog, muayene sırasında tremorun ciddiyetini derecelendirmek (her bir madde için aralık = 0 - 3) ve toplam bir tremor skoru oluşturmak (aralık = 0-36 [12 testten 3 tanesinin derecelendirilmesi]) üzere Washington Heights-Inwood Genetik ET Çalışması (WHIGET) tremor derecelendirme ölçeğini kullanmıştır (83,84). Nöroloji asistanları, eğitsel ve kendi kendine değerlendirme bölümleri içeren bir eğitim video kasedini izlemek suretiyle derecelendirme ölçeğini kullanmak üzere eğitilmişlerdir (85). Bu eğitim teybinin kullanılmasıyla, değişen seviyelerde deneyime sahip derecelendirmeciler arasındaki yüksek anlaşma, daha önceden ortaya konmuştur (85); altı nöroloji asistanı, eğitim teyp derecelendirmeleri ile önemli anlaşma ortaya koymuştur (her bir nörolog ile ilgili ağırlıklı kappa ≥0.70). Her bir nörolog, bağımsız bir şekilde, görüşme ve muayene esasına göre bir ET tanısı veya yayınlanmış tanısal kriterler esasına göre kişinin normal olduğu tanısını koymuştur (83), tanı ≥ 3 test boyunca orta derece veya daha büyük amplitüdlü üst ekstremite kinetik tremoru veya izole bir kafa tremoru bulunmasını gerektirmiştir. Nihai bir ET tanısı, her iki nöroloğun tanı konusunda mutabık kalması durumunda konmuştur. Nörologların kendi aralarında mutabık kalmamaları durumunda, tıbbi bilginin gözden geçirilmesi esasına göre bir konsensüs tanısına ulaşılmıştır. Bu mekanizma yoluyla, 253 ET olgusu belirlenmiştir .
Potansiyel kontrol şeklinde ET’si olmayan 3184 kişi saptanmıştır. 3184 potansiyel kontrol, cinsiyete, mıntıkaya ve yaşa göre sınıflandırılmıştır. Aynı mıntıkadan bir kontrol grubu, doğum günlerinin yakınlığı esasına göre 183 kişi eş olan , 82 kişi eş
olmayan olgu ile eşleştirilmiştir. Seçilmiş 265 kontrolün 4 tanesi, katılmayı reddetmiş ve toplam 261 kontrol saptanmıştır. 253 ET vakası ve 261 kontrol grubu (183 eş , 78 eş olmayan) Kasım 2011 – Ocak 2012 döneminde Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji polikliniğine telefonla davet edilerek kan kurşun düzeyi ölçümü için kan örnekleri alınmıştır.
Tüm 253 ET olgusu ve eşleştirilmiş kontroller, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Polikliniğinde yüz yüze bir değerlendirmeden geçmiştir. Nörologlar, kişilere ET’li birinci veya ikinci derece bir akrabaları olup olmadığını sormuştur.
3.1 Demografik bilgiler ve hastalık geçmişi.
Kaydolduktan sonra, bütün katılımcılar, klinik anketler uygulayan ve filme alınan bir muayene gerçekleştiren nöroloji asistanı Turan Tanrıkulu (T.T) tarafından yüz yüze değerlendirilmiştir. Sosyodemografik veriler; Yaş, cinsiyet, eğitim, sigara içme durumu (evet ve hayır), sigara paketi-yıl, etanol kullanımı (evet ve hayır), süresi ve kullanılan ilaçlar, tarım ilacı maruziyeti olup olmadığı, kafa travması öyküsü, çay-kahve tüketimi (bardak-fican/gün) hakkında veriler toplanmıştır. ET vakalarına, ET bulunan birinci derece akrabaları olup olmadığı sorulmuştur. Şimdiki meslekleri 10 kategoride kodlanmıştır (Tablo 6-7). Geçmişteki meslekleri veya tanı esnasındaki meslekleri hakkında bilgi alınmıştır.
Tablo 7 – Meslek Bilgileri
3.2 Filme alınan muayene.
Bütün katılımcılar için, test uzmanı postural tremoru ortaya çıkaran bir test (devamlı kol uzatma) ve kinetik tremoru ortaya çıkaran beş testi içeren bir tremor muayenesini filme almıştır (7,38). Altı testten her biri her kol ile gerçekleştirilmiştir (toplam 12 test) (7,38). Her video kaset, 0-3 ölçeği kullanarak [toplam tremor skoru = 0-36 (maksimum)] 12 testin her birinde tremoru değerlendiren kıdemli bir araştırmacı olan Yusuf TAMAM (Y.T) tarafından incelenmiştir (7,38). Bu değerlendirmeler, kan kurşun konsantrasyonları verileri körleştirilerek gerçekleştirilmiştir. Y.T, bir eğitim bölümü ve bir kendi kendine değerlendirme bölümü (20 maddelik değerlendirme) içeren, yayınlanmış bir eğitim video kaseti kullanarak tremoru değerlendirme için resmi olarak eğitim almıştır; 20 değerlendirmesi yayınlanmış değerlendirmeler ile sürekli uyum göstermiştir (ağırlıklı kappa istatistiği = 0,81); bu durum bu kişinin değerlendirmelerinin standartlaştırılmış, yayınlanmış tremor değerlendirmeleri ile uyumlu olduğunu göstermektedir. Y.T. aynı zamanda yayınlanmış tanı kriterlerini kullanarak ET tanısını doğrulamıştır [üç veya daha fazla aktivite esnasında orta
düzey veya daha yüksek şiddette tremor (tremor derecesi > 2) veya Parkinson hastalığı gibi rekabet eden tanılar bulunmazken baş tremoru] (86).
3.3 Kan kurşun konsantrasyonlarının belirlenmesi.
Klinik anketler ve filme alınan muayene ile aynı gün içerisinde, 100 birim heparin içeren kurşun içermeyen tapalı pireks tüplere 10 ml’lik kan numuneleri alınmıştır. Bu heparinize kanın altı mililitresi Triton X-100 (oktilfenoksipoliethoksietanol; Sigma 092K0172; Sigma Chemical Co., St. Louis, MO, ABD) ile hemoliz edilmiş ve iz metal içermeyen bir çevrede (Biyokimya Laboratuvarı, Atomik Absorpsiyon Birimi Mersin Üniversitesi Hastanesi) UNICAM 929 atomik absorpsiyon spektrofotometresi (UNICAM, Portsmouth, NH, ABD) kullanılarak Zinterhofer ve ekibi (1971) tarafından tanımlanan yönteme göre analiz edilmiştir. Bu analizler klinik bilgilere körleştirilmiş olarak gerçekleştirilmiştir. Bu cihazlar kullanıldığında kandaki kurşun için saptama sınırı 0,1 µg/dL’dir. Kurşun miktar tayini için katılımcılar arası ve katılımcı içerisinde varyasyon katsayıları (CV’ler) sırasıyla %0,67 ve %0,47’dir.
Resim 4 – Argon Gazı Tüpü
3.4 İstatistiksel analizler.
İstatistiksel analizler SPSS 16,0 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Kanda kurşun konsantrasyonları normal dağılım göstermemiştir. Her analiz ilk olarak log10 kandaki kurşun kullanılarak gerçekleştirilmiş ardından kandaki kurşun kullanılarak tekrarlanmıştır. Sonuçlar benzerdir. Sonuçlar, kandaki kurşun kullanılarak sunulmuştur çünkü dönüştürülmemiş veriler, ölçüm birimi olarak daha kolay anlaşılan desilitre başına mikrogram birimi ile ifade edilebilir. Kanda kurşun konsantrasyonunda grup farklılıklarını incelerken, parametrik olmayan bir yaklaşım kullanarak medyanları karşılaştırdık (Mann-Whitney testi).
Kanda kurşun konsantrasyonu ve diğer devamlı değişkenler arasındaki ilişkileri değerlendirmek için (örn. toplam tremor skoru) Spearman korelasyon katsayısını kullandık. Kategorik değişkenler arasındaki farklılıkları değerlendirmek için ki kare testleri kullanılmıştır. Normal dağılım gösteren devamlı değişkenlerde grup farklılıklarını değerlendirmek için Student – t testini kullandık.
Lojistik regresyon analizleri gerçekleştirilmiştir. Deneyden önce ana analiz, kan kurşun konsantrasyonu (bağımsız değişken) ve tanı (kontrole karşılık ET vakası, bağımlı değişken) arasındaki ilişkiyi test etmekti. Ayarlanmamış bir model ile başladık ve ardından kurşun-tanı ilişkisinde karmaşaya yol açabileceğinden şüphe
duyulan veya kandaki kurşun konsantrasyonu ile ilişki olduğu bilinen değişkenleri ayrı ayrı ele aldık (7,38). Bunlar, yıl olarak yaş, cinsiyet, eğitim görülen yıl, halen sigara içme (evet ve hayır), sigara paket-yıl ve etanol kullanımını (evet ve hayır) içermiştir. Irkı göz önünde bulundurmaya ihtiyaç duymadık çünkü örneklemimizde bu homojendi. Diyet verileri bulunmadığından, bildirilen günlük C vitamini, kalsiyum veya demir tüketimlerini göz önünde bulundurmadık. Tek değişkenli analizde bağımlı değişken ile ilişkili olmaları durumunda veya daha önceki kanıtların kan kurşun konsantrasyonu veya ET ile ilişkiyi desteklemesi durumunda, karışıklığa yol açabilen değişkenler nihai ayarlanmış çok değişkenli lojistik regresyon modeline girilmiştir (girme yaklaşımı) (7,38).
4.BULGULAR
Vakalar ve kontroller. Çalışma, 253 ET vakası ve 261 kontrolü kapsamıştır (183 eş ve 78 eş olmayan dahil olmak üzere).
ET vakaları 18,6 ± 7,6 ortalama ± SD toplam tremor skoru ve 12,3 ± 15,4 (aralık, 1-80) yıl ortalama hastalık süresine sahiptir; 62’i (%24,5) ET aile öyküsü bildirmiştir (yani, etkilenen birinci derece bir akraba), 47’i (%18,6) muayenede baş tremoru göstermiştir ve doktora başvuran 48 (%19,0), şikayetleri için doktora başvurmayan 196 (%78,0) idi. Kontroller 1,0 ± 2,9 ortalama toplam tremor skoruna sahipti ve hiçbirinde ET bulunmuyordu; 8’i (%3,06) ET aile geçmişine sahipti. ET vakaları ve kontrol grubundaki katılımcılar yaş ve diğer demografik değişkenler açısından benzerdi (Tablo 8). 253 ET vakası ve 261 kontrolde (Tablo 8) güncel meslek verileri mevcuttu (Tablo 8); kontrol grubuna kıyasla ET vakalarının daha geniş bir popülasyonu emekli olmuştur.
Eş kontroller ve eş olmayan kontroller çok az farklı kan kurşun konsantrasyonlarına sahipti; eş kontroller vakalar ile aynı ev çevresini paylaşmayan kontroller arasında kan kurşun konsatrasyonu arasında fark yoktu. (ortalama ± SD, 2,57 ± 1,145 µg/dL ve 2,48 ± 1,209 µg/dL; medyanlar, 2,83 µg/dL ve 2,75 µg/dL; Mann-Whitney z =
kontroller arasında medyan kan kurşun konsantrasyonu (2,52 µg/dL) emekli olmayanlardan biraz daha düşüktü (2,53 µg/dL; Mann- Whitney z = 0,60;/ p= 0,54). Vakalar arasında, kan kurşun konsantrasyonu cinsiyet (erkeklerde medyan = 4,55 µg/dL; kadınlarda = 4,51 µg/dL; Mann-Whitney z = 0,08; p = 0,93), sigara kullanımı (sigara içenlerde medyan = 4,23 µg/dL; sigara içmeyenlerde = 4,17 µg/dL; Whitney z = 0,24; p = 0,81), etanol kullanımı (her iki medyan = 5,02 µg/dL; Mann-Whitney z = 0,26; p = 0,60).
Tablo 8. ET vakaları ve kontrollerin demografik özellikleri.
ET vakaları Tümü Kontroller
Eş Eş olmayan
Özellik (n=253) (n=261) (n = 183) (n = 78) Yaş (yıl) 67,84±9,37 67,69±9,07 67,59±9,22 67,92±8,78 Kadın cinsiyet 113(44,7) 123 (47,1) 91 (49,7) 32(41,0)* Eğitim Eğitimsiz 163(64,4) 183(70,1) 125 (68,3) 58(74,4) Okuryazar 26 (10,3) 24(9,2) 17 (9,3) 7(9,0) İlkokul 43 (17,0) 39(14,9) 29 (15,8) 10(12,8) Ortaokul 6 (2,4) 6(2,3) 5 (2,7) 1(1,3) Lise 12 (4,7) 9(3,4) 7 (3,8) 2(2,6) Üniversite 3 (1,2) 0(0,0) 0 (0,0) 0(0)
Halen sigara içen 46 (18,2) 33(15,3) 23 (15,0) 10 (15,9)*
Etanol kullanan 7(2,8) 5(3,3) 1(1,6) Şimdiki Mesleği Çalışmıyor 31(12,3) 42(16,1) 31(16,9) 11(14,1) Evhanımı 115(45,5) 132(50,6) 88(48,1) 44(56,4) Emekli 65(25,7) 60(23,0) 46(25,1) 14(17,9) İşçi 14(5,5) 12(4,6) 8(4,4) 4(5,1) Memur 2(0,8) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) Esnaf 4(1,6) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) Çiftçi 21(8,3) 15(5,7) 10(5,5) 5(6,4) Sıvacı 1(0,4) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0)
Gösterilen değerler ortalama ± SD veya sayıdır (%). *p < 0,05 ET vakaları ile karşılaştırıldığında
Vakalar arasında, kan kurşun konsantrasyonu eğitim ile çok az ilişkilidir (r = 5,65; p = 0,34). Emekli ve emekli olmayan vakalarda medyan kan kurşun konsantrasyonu aynıdır (her iki medyan = 4,3 µg/dL; Mann-Whitney z = 1,75; p = 0,79).
Kan kurşun konsantrasyonları. ET vakalarında medyan kan kurşun konsantrasyonu 4,3 µg/dL buna karşılık kontrollerde 2,5 µg/dL’dir (Mann-Whitney z = 13,11; p < 0,001). Vakalar için ortalama (± SD) kan kurşun konsantrasyonları 4,23 ± 1,7 µg/dL (aralık = 2,03–13,3 µg/dL) ve kontroller için 2,5 ± 1,1 µg/dL’dir (aralık = 0,2–4,5
µg/dL). ET vakalarında medyan kan kurşun konsantrasyonu (4,3 µg/dL) eş kontrollerden (2,5 µg/dL; Mann-Whitney z = 0,43; p < 0,66) ve eş olmayan kontrollerde aynı idi. (2,4 µg/dL; Mann-Whitney z = 0,43; p < 0,66) (Şekil 1).
Ayarlanmamış lojistik regresyon modelinde, kan kurşun konsantrasyonu tanı ile ilişkilidir (kontrole karşılık ET vakası): ihtimal oranı (OR) = 7,32; %95 güven aralığı (CI), 4,95–10,81; p < 0,001 (yani, kan kurşun konsantrasyonunda her 1-µg/dL artış ET ihtimal oranında 7 kat artış ile ilişkilidir) (Tablo 9). Altı lojistik regresyon modelinden oluşan bir seride, çeşitli ortak değişkenler için ayarlama yaptık (her modelde kan kurşun konsantrasyonu ve bir kovaryatı dahil ettik); bu analizlerde, kan kurşun konsantrasyonu ve ET arasındaki ilişki yine güçlüdür (Tablo 9). Yaş, cinsiyet, eğitim, sigara içme durumu (evet ve hayır), sigara paketi-yıl ve etanol kullanımı (evet ve hayır) için eş zamanlı olarak ayarlama yaptığımız bir modelde, kan kurşun konsantrasyonu tanı ile ilişkiliydi (OR = 7,32; %95 CI, 4,95–10,81; p < 0,001). Modele güncel mesleğin eklenmesi (emekli ve emekli değil) sonuçları değiştirmemiştir. ET vakaları eş olmayan kontrollerle karşılaştırıldığında bu ilişki (ayarlanmamış OR = 0,145; %95 CI, 0,082–0,254; p < 0,001; ve ayarlanmış OR = 0,137; %95 CI, 0,090–0,210; p = 0,001) eş kontrollerle karşılaştırıldığından daha güçlüdür (ayarlanmamış OR = 1,053; %95 CI, 0,58–1,88; p < 0,48; ve ayarlanmış OR = 0,77; %95 CI, 0,44–1,33; p < 0,072). K an K ur su n D üz ey i 10 8 6 4 2 0
whiskers çeyrekleri göstermektedir; ve daireler aykırı değerleri göstermektedir.
Eş kontroller, eş olmayan kontroller ve tüm örneklemde tremor şiddeti (toplam tremor skoru) ve kan kurşun konsantrasyonu (r = 0,09; p < 0,03) arasında bir korelasyon bulduk. Bu korelasyon muhtemelen vakalar ve kontroller arasında farklılığın bir yansımasıdır çünkü ET vakaları ile sınırlı analizlerde bulunmamıştır (r = –0,006; p = 0,88). ET vakalarında kan kurşun konsantrasyonu ve tremor süresi arasındaki korelasyon, özellikle yaş için ayarlandıktan sonra (r = 0,85; p = 0,37) önemli düzeyde değildi (r = 0,71; p = 0,23). Her vakanın halen ET için ilaç alıp almaması, ET aile öyküsü bulunup bulunmaması veya baş tremoru gösteri göstermemesi temelinde ET vakaları katmanlanmıştır ancak medyan kan kurşun konsantrasyonları açısından farklılık yoktur.
Tablo 9. Lojistik regresyon modelleri.
Model Modeldeki değişkenler OR (% 95 CI) Modeldeki her değişken için
p-değeri 1 Kan kurşun konsantrasyonu 7,32 (4,95–10,81) < 0,001 2 Kan kurşun konsantrasyonu
Yıl olarak yaş
7,32 (4,95–10,81) 0,66 (0,43–1,00)
> 0,001 0,55 3 Kan kurşun konsantrasyonu
Kadın cinsiyeti
7,32 (4,95–10,81) 1,59 (1,12–2,25)
< 0,001 0,009 4 Kan kurşun konsantrasyonu
Eğitim (yıl)
7,32 (4,95–10,81) 1,22 (0,81–1,85)
> 0,001 0,34 5 Kan kurşun konsantrasyonu
Halen sigara içen
7,32 (4,95–10,81) 0,87 (0,60–1,26)
> 0,001 0,26 6 Kan kurşun konsantrasyonu
Sigara paketi-yıl
7,32 (4,95–10,81) 0,96 (0,62–1,48)
> 0,001 0,48
7 Kan kurşun konsantrasyonu Etanol kullanan 7,32 (4,95–10,81) 3,26 (0,88–12,01) > 0,001 0,05 5. TARTIŞMA
Türkiye’nin Diyarbakır ilinde gerçekleştirilen prevelans-kontrol çalışması, tüm 3437 kişinin nöroloji asistanları tarafından muayene edildiği ve böylelikle bir ön ankete karşı elenmemeleri durumunda bile ET olgularının saptandığı bir kapıdan kapıya araştırmayı temsil eden bir çalışmadır.
ET risk faktörleri hakkında bilgilerin yetersizliği göz önünde bulundurulduğunda, çevresel faktör çalışmaları önemlidir. Daha önceki çalışmalarda, eşleşen kontrollere kıyasla ET vakalarında kan kurşun konsantrasyonları artmıştır. Bizim çalışmamızda ET bulunmayan benzerlerine kıyasla ET vakalarında kan kurşun konsantrasyonlarının yaklaşık olarak iki katına çıktığını bulduk. Daha yüksek kan kurşun konsantrasyonu ve ET tanısı arasındaki ilişki, karışıklığa neden olan değişkenler (sigara,alkol kullanımı, meslek vs) için ayarlama yapıldıktan sonra devamlılık göstermiştir. Bu ilişki, ET vakaları aynı ev ortamını paylaşmayan kontroller (yani eş olmayan kontroller) ile karşılaştırıldığında farklılık bulunamadı; bu analizlerde, kan kurşun konsantrasyonunda her 1-µg/dL’lik artış, ET’ye sahip olma ihtimal oranında 7 kat artış ile ilişkilidir.
Mevcut sonuçlar, ET’nin kan kurşun konsantrasyonunda ılımlı fakat önemli bir artış ile ilişkili olması bakımından New York (7,38) ve Mersin çalışmasındakilere (87) benzerdir.
ET vakalarındaki kan kurşun konsantrasyonları; her iki tip kontrolde gözlenenden daha yüksektir. Bu veriler bu ET vakalarında artan kan kurşun konsantrasyonunun hastalıkla ilişkili oldugunu göstermektedir.
