Güncel Gastroenteroloji
‹rritabl Barsak
Sendromu
Ülkü DA⁄LI
Yüksek ‹htisas Hastanesi Gastroenteroloji Klini¤i, Ankara
G‹R‹fi
rritabl barsak sendromu (úBS), fonksiyonel gast-rointestinal hastalıkların büyük bir grubunu oluüturmaktadır. Fonksiyonel gastrointestinal hastalıkların lokalizasyonu ve semptom üekilleri farklı olmakla birlikte, motor ve duyusal fizyolojile-ri, SSS iliükisi ve hastaya yaklaüım açısından ortak özellikler paylaümaktadır ().
úBS, defekasyon bozukluùu ile iliükili abdominal aùrı veya rahatsızlık hissi semptomları ile karakte-rize fonksiyonel barsak hastalıùıdır (2). Araütırma-lar toplumun yaklaüık %0’unda úBS semptomAraütırma-ları olduùunu göstermektedir. Ancak bunların yarısı hekime, çok azı da gastroenteroloùa baüvurmak-tadır. Bu üç grup (doktora baüvurmayan, birinci basamaùa baüvuran ve gastroenteroùa baüvu-ran) birbirlerinden oldukça farklıdır. úBS’li olgular-da, aùrı üiddeti ile psikolojik distress yüksek oranda koreledir. Bu nedenle gastroenteroloùa baüvuran olgular daha üiddetli aùrı semptomu ve psikolojik faktörlerin olaya katılımı açısından birinci basa-maùa baüvuran olgulardan farklıdır. Bundan do-layı bu olgularda tedavi yaklaüımı daha farklıdır.
EP‹DEM‹YOLOJ‹
Prevalans
úBS semptom kriterleri (Manning veya Roma) kulla-narak yapılan toplum taramalarında, prevalansı %3 ile 22 arasında bildirilmektedir (3-6). Prevalans-da bu kaPrevalans-dar farklılık bulunması, ırk, sosyoekono-mik durum, úBS’nin tanımlanmasına ve kullanılan yönteme baùlanabilir. Boyce ve arkadaüları,
Avustralya’da 4500 kiüiyi taramıülar. úBS prevalan-sını Manning kriterlerine göre %3.6, Roma I’e gö-re %4.4, Roma II’ye gögö-re ise %6.9 olarak bildirmi ü-lerdir.
Sonuç olarak Roma kriterleri Manning kriterlerine oranla daha kısıtlayıcı bulunmuütur (7). úBS’nin pre-valansı yaüla deùiümektedir. 5-44 yaü arasında prevalans yaklaüık %4’dür. 45 yaü üzerinde %9’a düümektedir (üekil ). Bütün yaü gruplarında görü-lebilir (8). Populasyona dayalı çalıümalar cinsiyete spesifik prevalans oranları bildirmektedir. Bazı ça-lıümalarda kadın- erkek prevalansı eüit bildirilirken (3), bunun aksine olan çalıümalarda 2: veya 3: kadınlarda sıklık ileri sürülmektedir (4).
ûekil . IBS’nin yaülara göre prevalansı
Prognoz
Prognostik veriler, bir kez klinik tanı aldıktan yıllar sonra da olguların semptomatik kaldıùını göster-mektedir. Kısa süreçte semptomlar sık tekrarlar. Semptom epizodlarının 2 haftalık sürede 2.4 kez
ú
göre (uyku, uyanıklık, stress vs.) digestif fonksiyonu düzenler. Tersine barsaktan beyine gelen sinyaller refleks regülasyonda primer olarak rol oynamak-tadır. Rektal distansiyon oluütuùunda normal bi-reylerde limbik sistemin bir parçası olan ‘anterior cingulate cortex’ aktive olarak duyusal his giriüinin azalmasını saùlar. úBS’li hastalarda bu aktivasyon olmaz (4).
Son zamanlarda úBS’nun oluümasında enterik sinir sistemi (ESS) de sorumlu tutulmaktadır. ESS barsa-ùın motilitesini ve sekretuvar fonksiyonlarını kont-rol eder. Semiotonom sistem olup, baùımsız olarak fonksiyon görebilir. ESS’de defektler úBS semptom-larına yol açabilir. ESS birçok nörotransmitter içerir. Bunlar içinde serotonin giderek önem kazanmıütır. Serotonin gastrointestinal motiliteyi, sekresyonları ve visseral aùrıyı kontrol eder. Reseptörlerin % 95’i barsakta bulunur (5).
únflamasyonun rolü: úBS’de kolonik biyopsi örnek-leri normaldir. Ancak Campylobacter enteritis ve rektal mukozal lenfositlerde artıü bildirilmiütir. Has-taların az bir kısmında semptomların viral bir infek-siyon veya turist diyaresinden sonra baüladıùı bil-dirilmiütir. únfeksiyon veya diùer zararlı ajanların semptomlara yol açan reseptörleri sensitize ettiùi düüünülmektedir (0).
Psikososyal faktörler: Psikososyal faktörlerin rolü olduùunu gösteren bulgular:
. Psikolojik stress Gú semptomları alevlendirir. 2. Psikolojik ve psikiyatrik komorbidite úBS’li hasta-lar arasında sıktır (%40-90).
3. Psikososyal faktörler klinik gidiüi etkiler. Bunlar; (a) emosyonel, seksuel veya fiziksel ‘abuse’ öykü-sü, (b) stresli yaüam, (c) anksiyete bozukluklarıdır (0).
TANI
úrritabl barsak hastalıùı (úBS) üiddeti ve tipi zaman içinde deùiüen, tipik olarak stres ile iliükili alevlen-meler gösteren kronik semptomlar ile tanımlanır. Gastroenteroloji pratiùinde ve birinci basamakta sık rastlanılmaktadır. Bu nedenle úBS’nun kesin ta-nısı çok önemlidir. Ancak tanısal biyokimyasal, fiz-yolojik veya yapısal anomali içermediùinden sık-lıkla tanısı güç olabilmektedir. En güvenilir diag-nostik bulguları semptomlarıdır. Ancak semptom-lar tek baüına yeterince spesifik deùildir.
úBS hastalarında tanısal strateji, sendromla uyumlu semptomların tanımlanması ve benzer klinik pre-tekrarladıùı ve bir episodun ortalama 5 gün
sürdü-ùü bildirilmektedir. (9). úBS semptomlarının üiddeti yıllar içinde giderek azalır ve seyrekleüir. Yaüam kalitesini organik hastalıklardan (Tip II D.mellitus ve hipertansiyon) daha fazla bozduùu gösterilmiü-tir. Toplumda soùuk algınlıùı kadar iügücü kaybı-na yol açar.
ETYOPATOGENEZ
úBS semptomlarının fizyolojik temeli tanımlanması-na raùmen hastalıùın patofizyolojik mekanizması henüz tam olarak aydınlatılamamıütır. Bu konuda-ki araütırmalar 950’lerden bu yana sürmektedir. Bu konuda ileri sürülen hipotezler vardır.
Motilite bozukluùu: úBS semptomatolojisinde defe-kasyon anomalileri olduùundan, gastrointestinal sistem motilite bozuklukları, araütırmaların uzun yıllardır merkezini oluüturmuütur. Yapılan çalıüma-larda úBS’li olguların %25 ile 75’inde motilite ano-malileri bildirilmiütir. Ancak tanımlanan bu motili-te parametreleri tanısal belirteç olarak kullanıla-maz (0). Dinlenimde motor aktivite saùlıklı ve úBS olgularında aynıdır. Ancak úBS’li olgularda çeüitli stimuluslara artmıü motor yanıt vardır. Psikolojik stress, yemek ve kolesistokinin artmıü motor yanıta yol açar. Diyare baskın úBS’li olgularda tüm barsak kolonik transitte hızlanma ve kolonik kontraksiyon-ların frekansında artıü görülmüütür. Aksine konsti-pasyon baskın úBS’de kolonik transitte gecikme ve yüksek amplitütlü ilerleyici kontraksiyonlarda azalma vardır.
Visseral hipersensitivite: Anormal visseral algıla-ma balon distansiyon çalıüalgıla-maları ile gösterilmiütir (). Diare baskın úBS’li olgularda barostat ile yapı-lan balon distansiyon çalıümalarında, ileum, rek-tum ve kolonda aùrı ve rahatsızlık bildirilen basınç ve volüm kontrollerden daha düüük bulunmuütur (2). Fakat aynı olgular, somatik nöroreseptörlerin stimülasyonunda normal aùrı eüiklerine sahiptirler (3). Bu sonuçlar visseral hipersensitivitenin, anor-mal motilite ve psikolojik faktörlerden baùımsız en-terik fenomen olduùunu göstermiütir.
Santral sinir sistemi modülasyonu: SSS, periferik in-testinal motor ve duyusal aktivitelerini düzenler. En son geliütirilen teoriye göre, normal gastrointes-tinal fonksiyon intesgastrointes-tinal motor, duyu, otonomik ve SSS aktiviteleri ile oluüur. Gastrointestinal semptom-lar bu sistemlerin disregülasyonu sonucu oluüur. Beyin ile barsaklar arasında duyusal ve motor fonksiyonu düzenleyen bir aks vardır. Beyinden barsaùa gelen sinyaller, organizmanın durumuna
zantasyona sahip organik hastalıkların ekarte edil-mesine dayandırılır.
Tanıda izlenecek yollar:
. Semptoma dayalı tanısal kriterlerin uygulanması 2. Benzer klinik tabloya sahip diùer hastalıkların deùerlendirilmesi ve alarm bulgularının deùerlen-dirilmesi
3. Konservatif tanısal yaklaüım
4. Tekrar deùerlendirmede semptoma yönelik spe-sifik tanısal testlerin uygulanması
úBS semptomları ile baüvuran olguda tanı kriterleri-nin uygulanması, úBS için pozitif tanı oluüturarak di-ùer hastalıkları ekarte etmek için aüırı tanısal test yapma gereksinimini azaltır. Tanı kriterleri uygula-nan olgularda, tanıda ikinci adım mutlak olarak alarm bulgularının araütırılmasıdır.
Konservatif tanısal yaklaüım; semptomların tipi ve üiddeti ile uyumlu, birkaç hafta izlenerek tekrar de-ùerlendirmede semptomlar düzelmemiü veya yeni bulgular eklenmiü ise semptoma yönelik yeni test-lerin eklenmesini içerir. Bütün bu tanısal basamak-ların uygulandıùı olgubasamak-ların büyük çoùunluùunda, diùer hastalıkları elimine etmek için yoùun tanısal araütırma nadiren gerekli olur. Genellikle sınırlı bir deùerlendirme ve izlem yeterlidir.
TANI KR‹TERLER‹
úBS için tanı kriterlerinin geliüimi son 25 yıldır gide-rek komplike olmuütur. Bu kriterlerin sınır taüı 978’de Manning kriterlerinin geliüimidir (6) (Tab-lo). Manning kiterlerinin úBS tanısı için uygun ol-duùu deùiüik araütırmalarda sınanmıütır. Manning kriterlerinin düzeltilmesi 990’da tamamlanarak Roma I kriterleri yayınlanmıütır (7). Roma I kriter-leri999’da revize edilerek Roma II kriterleri oluütu-rulmuütur (8). Bu kriterler daha çok araütırma pro-tokollerinde ve epidemiyolojik çalıümalarda kulla-nılmaktadır. Poliklinik bazında tek baüına (alarm bulguları olmaksızın) tanıdaki deùerleri sınırlıdır.
Manning kriterleri üzerinde en çok çalıüılan kriter-lerdir. Manning ve arkadaüları úBS’nu organik has-talıktan ayırt eden dört semptom bildirmiülerdir. úlk 4 semptom dikkate alındıùında olgu 2’den daha az semptom bildiriyorsa (+) prediktif deùeri %2.2, daha fazla semptomda ise % 74, altı semptom için-de 2 veya daha fazla semptomu varsa %63 olarak bildirilmiütir (9). Ancak Manning kriterlerinin ka-dın ve erkeklerde uygulanabilirliùi farklıdır. Ayrıca yapılan bir çalıümada klinisyenlerin úBS ile organik hastalık tanısı ayırımında birtakım güçlükleri ol-muütur (20). Talley ve arkadaüları Manning kriter-lerinin gençlerde ve kadınlarda yüksek prediktif deùeri olduùunu bildirmiülerdir (2).
Kruis skorlama sisteminde fonksiyonel semptomlar (+) deùer, alarm semptomları (-) deùerler verilerek puanlama yapılmaktadır. Bu puanlama sistemine göre 44 ve üzerindeki deùerlerle úBS tanısı konulur. Sensitivitesi %64, spesifisitesi %99 olarak bildirilmi ü-tir (2) (Tablo 2).
Roma I kriterleri ‘uzmanlar konseyi’ tarafından úBS standardizasyonu için geliütirilmiütir. Manning kri-terlerinin 3 elementi RomaI krikri-terlerinin ilk bölümü-nü oluüturmuütur (Tablo 3). Buna raùmen bu kriter-lerin yayınlanmıü çalıümalarda deùeri kısıtlıdır. Roma kriterlerine göre, úBS tanısı için abdominal aùrı, üiükinlik tanı için gereklidir. Aùrı veya rahat-sızlık barsak alıükanlıùında deùiüiklik bildiren 3 kri-terden en az 2’si ile birlikte olmalıdır. Bu nedenle tek baüına aùrı veya 3 kriterden sadece birinin ol-ması ile veya barsak alıükanlıùında deùiüme, aùrı olmaksızın úBS tanısı için yeterli deùildir. Benzer semptomlar farklı fonksiyonel barsak
hastalıkların-• Abdominal aùrı- defekasyonla hafifleyen • Sulu gaita ile iliükili aùrı
• Gaita sıklıùında artma ile iliükili gaita • Abdominal distansiyon
• Rektumdan mukus pasajı
• Defekasyondan sonra tam boüalamama hissi
Tablo. Manning kriterleri
Fonksiyonel semptomlar (+)
• Abdominal aùrı nedeni ile mi baüvurdunuz? -Gaz?
-Barsak alıükanlıùında deùiüme?
• Yakınmalarınız iki yıldan daha uzun süreli mi? • Abdominal aùrının karakteri?
• Konstipasyon ve diyare arasında deùiüim? Alarm semptomları (-)
•úBS’den farklı bir tanıyı düüünderecek öykü ve fizik muayene bulguları
• ESH>20 mm/saat • Lökositoz (0000/cm3)
• Hemoglobin: kadın<2 g/dl, erkek<4 g/dl • Öyküde gaitada kan
da deùiümektedir. Spesifisite ise %55 olarak bildiril-miütir. Manning kriterlerinde kullanılan semptom sayısı arttıùında veya en azından 4 semptom kul-lanıldıùında, spesifisitesi artarken sensitivitesi azal-maktadır. Bu kriterler, úBS’nu saùlıklı kontrollerden ayırt etmekte (sensitivite %65-66, spesifisite %86-93), organik hastalık olanlara oranla (sensitivite %58-94, spesifisite %86-93) daha iyi bulunmuü. Manning ve Roma kriterleri geniü kabul görmesine raùmen, Kruis skor sistemi yaygın kullanılmamak-tadır. Bunun nedeni alarm bulgularının puanla-maya dahil edilmesi olabilir. Örneùin gaitada kan úBS’li olguların %3’de görülebilmektedir ve bu tek baüına hemoroidal kanamaya baùlı olabilir. Kruis skor sisteminin sensitivitesi %64, spesifisitesi %99 olarak bildirilmiütir (2).
Roma I kriterlerini araütıran çok fazla makale yok-tur. Bunlardan sensitivite ve spesifiteyi araütıran tek bir çalıüma vardır (24). Alarm semptomları ol-mayan 98 olgu retrospektif ve prospektif olarak deùerlendirilmiü. Roma I kriterlerinin sensitivitesi %65, spesifisitesi %00 olarak bildirilmiütir.
Roma II kiterlerini üimdiye dek araütıran çok az ça-lıüma vardır. En son populasyona dayalı çalıüma-da; prevalans oranları Manning kriterleri ile %3.6, Roma I kriterleri ile %4.4 ve Roma II ile %6.9 olarak bulunmuütur (7). Bu çalıümaya göre Roma II kriter-leri Manning kriterkriter-lerine oranla daha kısıtlayıcı ol-duùu ileri sürülmüütür.
Sonuç olarak; güvenilirliùi ve patofizyolojik önemi henüz net olarak belirlenememesine raùmen, Ro-ma kriterleri klinik tanıda ve araütırma bazında en uygun yaklaüım olarak görülmektedir.
da (fonksiyonel konstipasyon, fonksiyonel diyare, fonksiyonel abdominal aùrı) olabilir. Roma kriterle-rinde aynı zamanda tanı için, bulguların belirli sü-rede bulunması gereklidir. Semptomlar mutlaka birbirini izleyen 2 ay içinde en azından 2 hafta süre ile olmalıdır. Epidemiyolojik çalıümalar için, 3 aylık sürede 3 hafta bulunması gereklidir.
Roma I ile Roma II arasındaki farklar;
. Barsak alıükanlıùını gösteren spesifik semptom-larúBS tanısından çok, destekleyici bulgular olarak basite indirgenmiütir.
2. Üç kriterden 2’si tanı için gerekli görülmüütür. 3. Semptomların daha uzun zaman aralıùında olması zorunlu koüulmuütur (Tablo 4).
Tanısal kriterlerin rolü?
Semptom kriterleri, epidemiyolojik çalıümalarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu kriterler sınırlı deùerlerine raùmen, özellikle Roma I ve Roma II kriterleri, ne sıklıkta kullanıldıùı bilinmemekle bir-likte, klinik pratikte de kullanılmaktadır. Mevcut kriterlerin çok da mükemmel olmadıùı da gösteril-miütir (20, 22). úBS’de semptomların niceliùini belir-lemek güçtür. Tanı için güvenilir biyolojik belirteç olmaması, semptoma dayalı kriterlerin kullanımını gerektirmektedir. Fass ve arkadaüları, úBS’de tanı-sal yaklaüımları deùerlendiren, 3 çalıümanın so-nuçlarını içeren sistematik literatür derlemesi ya-yınlamıülardır (22). Manning kriterleri üzerinde en çok çalıüılan kriterlerdir. Sensitivite ve spesifite de-ùerleri 6 kriterden 4 veya tümünün kullanılmasına baùlı olarak deùiümektedir. Altı kriterin en azından 2’si kullanıldıùında, sensitivite %84 ile %94
arasın->3 ay, sürekli, veya tekrarlayan semptomlar Abdominal aùrı veya rahatsızlık
Defekasyonla rahatlayan, ve/veya Gaita sıklıùında deùiüiklikle iliükili, ve/veya Gaita kıvamında deùiüiklikle iliükili ve Bozulmuü defekasyon (iki veya daha fazlası)
Anormal gaita sıklıùı (>3 kez/gün veya <3 kez/haftada) Anormal gaita üekli (sert veya sulu/gevüek gaita) Anormal gaita pasajı (ıkınma, ’urgency‘ veya tam boüalamama hissi)
Mukus pasajı Genellikle birlikte
ûiükinlik veya abdominal distansiyon hissi
Tablo 3. Roma I Kriterleri
Son bir yıl içerisinde en az 2 hafta süreyle, aralıklı veya sürekli semptomlar
Abdominal distansiyon veya aùrı Defekasyonla rahatlama, ve/veya
Gaita sıklıùında deùiüiklikle iliükili olması, ve/veya Dıükı üeklinde deùiüikliùe neden olması
úBS tanısını destekleyen bulgular
Anormal gaita sıklıùı (haftada 3’ten az , günde 3’ten fazla) Anormal gaita üekli (sert/topaklar halinde veya sulu/püre) Anormal gaita pasajı (ıkınma, ‘urgency’ veya tam boüalmama hissi)
Mukus pasajı
Gaz veya abdominal distansiyon hissi
Tanısal yaklaüım
úBS tanısı için ‘gold standart’ olmadıùından tanı hastalıkla uyumlu semptomların tanımlanması ve benzer klinik tabloya sahip diùer hastalıkların dıü-lanması ile konulmaktadır.
Tanıda izlenecek yol: . úlk deùerlendirme
2. Alarm bulgularının araütırılması 3. Ayırıcı tanı yapılması
4. Roma kriterlerinin uygulanması 5. Konservatif tanısal yaklaüım
6. Baskın semptoma dayandırılan ek spesifik araü-tırmalar
Tanısal deùerlendirme yapılırken primer olarak or-ganik hastalıkların ekarte edilmesinden kaçınıl-malıdır. Semptoma dayalı Roma kriterlerinin kulla-nılması pozitif bir tanı saùlayarak gereksiz çalıüma-ları azaltır.
úlk deùerlendirme,
• Öykü (fiziksel, psikolojik, sosyal) ve fizik muayene • Hemogram, eritrosit sedimentasyon hızı, gaita (parazit, gizli kan, lökosit)
• Biyokimya • Sigmoidoskopi
• Yaülı hastalarda kolonoskopi
Semptom kriterlerini kullanarak detaylı bir öykü sıklıkla úBS ile aynı semptomlara yol açan çoùu or-ganik hastalıùın dıülanmasını saùlar. Öyküde alarm semptomları mutlaka araütırılmalıdır. Fizik muayenede; palpabl, hassas sigmoid kolon ve rektal muayenede aüırı rahatsızlık, visseral hi-persensitivite ile iliükili olabilir. Fizik muayene ge-nellikleúBS için tanımlayıcı deùildir ve primer ola-rak diùer hastalıkların ekarte edilmesine yardımcı olur.
Pozitif semptom kriterleri olan ve organik hastalık bulguları olmayan hastalar için bir çok pahalı ve sofistike teste gerek yoktur. Daha ileri tanısal iülem-ler genellikle, sadece spesifik bir hastalıùın tanısı için deùil, aynı zamanda mümkün olduùunca et-kili tedaviyi belirlemek için kullanılır. ûimdiye ka-darúBS tanısı için diagnostik standart ve herhangi bir tanısal iülemin sonucu olarak spesifik tedavi oluüturulamamıütır. úBS’de tanısal iülemlerin rolü yapısal lezyonları olan hastaların identifikasyonu
ile sınırlıdır. Minimal tanısal iülemler; komple kan sayımı, ESH, kan biyokimyası ve gaita analizidir. Baülangıç tanısal testlerin çoùuna birinci basa-makta ulaüılabilir. Fleksibl sigmoidoskopi ve kolon grafisi veya kolonoskopi her hastada gerekli de ùil-dir. Daha çok kolit, kolon polibi ve kolon kanseri gi-bi yapısal lezyonların tespitini saùlar.
Alarm Bulguları: Öykü
• Kilo kaybı
•úleri yaüta baülangıç
• Gece uyandıran semptomlar
• Aile öyküsü; kanser, inflamatuvar barsak hastal ı-ùı
Fizik muayene • Ateü
• Abdominal muayenede; Kitle, hepatomegali • Artrit • Dermatit • Malabsorbsiyon bulguları • Tiroid disfonksiyonu Baülangıç laboratuvar • Anemi • Lökositoz • ESH’da artıü • Gaitada gizli kan • Anormal biyokimya
úlk deùerlendirmede alarm bulguları varsa daha ileri araütırma yapılmalıdır (24).
Ayırıcı Tanı: Diyet faktörleri • Laktoz • Kafein • Alkol • Yaù
• Gaz üreten besin •úlaçlar
Enfeksiyon • Giardia lamblia • Bakteriyel enfeksiyonlar • Amip • Yersinia • Strongyloides
únflamatuvar barsak hastalıùı • Ülseratif kolit • Crohn hastalıùı • Mikroskopik kolit • Kolorektal kanser • Kollajenöz kolit • Mast-hücre hastalıùı • Gluten enteropatisi Malabsorbsiyon • Post-gastrektomi •úntestinal • Pankreatik Psikolojik • Anksiyete/panik • Depresyon, Somatizasyon Diùer
• Endokrin hastalıklar • Endometriozis • Endokrin tümörler • AúDS
Ayırıcı tanıda; en sık karüılaüılanları laktoz intole-ransı ve Çölyak hastalıùı olup özellikle araütırılma-lıdır (24).
Konservatif tanısal yaklaüım: Eùer baülangıç tanı-sal yaklaüım yol gösterici deùilse, semptomatik te-davi baülanmalı ve 3 ile 6 hafta sonra tekrar de-ùerlendirilmelidir. Ek tanısal giriüimler baskın semptom gruplarına göre uygulanmalıdır.
Baskın semptoma göre ek spesifik araütırmalar Konstipasyon baskın úBS olguları asıl olarak sık ol-mayan dıükılama, sert gaita veya aüırı ıkınmadan yakınırlar. Seyrek dıükılama tanımlayan olgulara radyoopak belirteçler ile kolon transit çalıüması önerilir. Kolon tembelliùi olan hastalarda
genellik-ûekil 2. Konstipasyon predominan úBS’ye yaklaüım
ûekil 3. Diare predominan úBS’na yaklaüım
le saù tarafta uzamıü kolon transit zamanı saptanır. Kolon transit zamanı normal veya sol taraf gecik-mesi olan olgulara fleksibl sigmoidoskopi önerilir. Eùer negatif ise fonksiyonel çıkıü obstrüksiyonun-dan üüphe edilmelidir. Bu olgularda defekografi, anorektal manometri ve EMG yapılması uygundur (ûekil 2).
Diare baskın úBS’li hastalar, sık defekasyon, gevüek ve sulu gaita ve acil defekasyon hissinden yakınır. Hemogram, TFT; úBH, gastrointestinal kanama ve hipertiroidinin ekarte edilmesini saùlar. Gaita ana-lizleri ile diarenin tipi belirlenerek daha spesifik testler uygulanır (ûekil 3).
Aùrı baskın úBS’de, üiükinlik, gaz ve abdominal dis-tansiyon ön plandadır. Nefes testleri ile laktoz mal-absorbsiyonu ve bakteriyel aüırı çoùalma dıülanır. úBPG; mekanik obstrüksiyonu, kronik intestinal
psö-doobstrüksiyonu veya úBH’yı ekarte ettirir. Kronik pankreatit abdominal grafi, USG veya CT ile de-ùerlendirilir. Açıklanamayan abdominal aùrı, ant-roduodenal manometri için endikasyon doùurur (23, 24) (ûekil 4).
prandial semptomlar artar. Ancak, bazı gıdalar bir grup olguda semptomları alevlendirebilir. Bunlar; yaùlı yiyecekler, bezelye ve gaz yapıcı yiyecekler, alkol, kafein, laktoz ve bazı olgularda aüırı lif. Ke-peùin konstipasyonun giderilmesinde rolü olması-na raùmen aùrı üzerine etkisi yoktur. Ayrıca bazı olgularda aüırı üiükinlik ve gerginliùe yol açabilir. Bu nedenle düüük dozda baülanıp kademeli ola-rak artırılmalıdır.
• Medikal tedavi
Baülangıç tedavi hastanın baskın semptomuna göre yapılmalıdır. Aùrı ve gaz ön planda olan ol-gularda, semptomların alevlendiùi dönemde anti spazmodikler verilebilir. Düz kas relaksanlarını araütıran bir metaanalizde 5 ilaç plaseboya üstün bulunmuütur. Bunlar; () cimetropium bromide, (2) pimaverium bromide, (3) octylonium bromide, (4) trimebutine, (5) mebeverine’dir (25). Klinik pratik-te, antispazmodik ve antikolinerjik ajanlar aùrı atakları sırasında, yemeklerden önce günde 3 de-fa kullanılmalıdır. Kronik kullanımda etkilerine to-lerans geliüir. Aùrı sürekli ve üiddetli ise tedaviye düüük doz trisiklik antidepresanlar eklenebilir. Konstipasyon için diyet lif içeriùi artırılmalıdır (25 g/gün). Eùer düzelme yok ise, osmotik laksatifler (milk of magnesia, sorbitol, PEG) kullanılabilir. Diyare için, kullanılan loperamide veya difenoksi-lat özellikle gaita sıklıùı, ‘urgency’ ve fekal sızıntı üzerine etkilidir.
• Yeni tedavi yöntemleri
Diyare baskın úBS’de 5-HT3reseptör antagonismi ile
visseral aùrı, kolonik transit ve intestinal sekresyon azalır. Alosetron hidroklorid, selektif 5-HT3
antago-nisti olup, aùrının giderilmesinde ve gaita sıklıùının azalmasında plasebodan üstün bulunmuütur. En sık yan etkisi konstipasyondur. úlacı kullanan olgu-ların %28 inde bildirilmiütir. En ciddi yan etkisi de akut iskemik kolittir (%0.-).
Konstipasyon için, yeni parsiyel veya tam 5-HT4
agonistleri ümit verici görünmektedir. Parsiyel agonist, Tegaserod, Gú kanal boyunca promotilite ajanı olarak etki gösterir. Yapılan çalıümalar, Te-gaserod’un Gú sistemde hem normal hem deùiümiü motiliteyi, intestinal sekresyonu stimüle ettiùini, barsak gerilmesi ile ortaya çıkan visseral afferent yanıtı ise inhibe ettiùini göstermiütir (, 0). ûekil 4. Aùrı predominan úBS’ye yaklaüım
TEDAV‹
Tedavi stratejisi; semptomların tipi ve üiddeti, úBS semptomlarının besin alımı ve/veya defekasyonla korelasyonuna, fonksiyonel bozukluùun derecesi-ne ve psikososyal faktörlerin var olup olmamasına göre deùiümektedir. Genel olarak hafif semptom-lar primer osemptom-larak visseral hipersensitivite ile iliükili olup semptomatik olarak barsaùı etkileyen farma-kolojik ajanlarla tedavi tedavi edilir. Daha üiddetli semptomları olan olgularda psikososyal faktörlerin rolü olup sıklıkla psikolojik davranıü tedavisi ve an-tidepresan tedavi gereklidir.
Tedavi basamakları üunlardır:
• Hastanın eùitimi ve güveninin kazanılması; Etkili hasta- hekim iliükisi tedavinin temelidir. He-kim hastayı dikkatli bir üekilde dinlemeli, hastalıùı-nı net olarak açıklamalıdır. Uygun testler ilk vizitte planlanmalı ve yapılmalı, aüırı tetkikten kaçınıl-malıdır. Eksik veya tekrarlayan testler yanlıü so-nuçlara ve güvensizliùe yol açar.
• Diyet
Hastaların çoùu, semptomlarının belirli gıdalarla arttıùını ifade etse de gıdanın tipi semptomların oluümasına katkıda bulunmaz. Genellikle post
14. Mayer EA. The neurobiyology of stress and gastrointesti-nal disease. Gut 2000;47: 861-9.
15. Sanders KM. a case for Interstitial Cells of Cajal as pace-makers and mediators of neurotransmission in the gastro-intestinal tract. Gastroenterology 1996; 111: 492-515. 16. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, et al. Towards
positive diagnosis of the irritabl bowel syndrome. BMJ 1978; 2: 653- 4.
17. Thompson WG, Creed FH, Drosmann DA, et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gastro-ent Int 1992; 5: 75- 91.
18. Saito YA, Locke GR, Talley NJ, et al. A comparison of the Rome and Manning criteria for case identification in epi-demiological investigations of irritabl bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2816-24.
19. Hammer J, Talley NJ. Diagnostic criteria for the irritabl bo-wel syndrome. Am J Med 1999; 107: 5S-11S.
20. Talley NJ, Philips SF, Melton LJ, et al. Diagnostic value of the Manning criteria in irritabl bowel syndrome. Gut 1990; 31: 77-81
21. Kruis W,Thieme C,Weinzierri M, et al. A diagnostic score for the irritabl bowel syndrome: its value in the exclusion of organic disease. Gastroenterology 1984; 87: 1-7. 22. Fass R, Longstreth GF, Pimental M, et al. Evidence and
con-sensus-based practice guidelines for the diagnosis of irri-itabl bowel syndrome. Arch Int Med 2001; 161: 2081-8. 23. Vanner SJ, Depew WT, Paterson WG, et al. Predictive value
of the Rome criteria for diagnosing the irritabl bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2912-7.
24. Thompson WG. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. In: The functional gastrointestinal disor-ders. Drossman DA (ed), Allen Press, Inc., Lawrence, KS, 2000: 351-97.
25. Poynard T, Naveau S, Mory B, Chaput JC.Metaanalysis of smooth muscle relaxers in the treatment of irritabl bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1994; 8: 499-510.
KAYNAKLAR
1. Drossman DA, Corazziari E, Talley NJ, et al. Rome II. The functional gastrointestinal disorders. Diagnosis, pat-hophysiology and treatment: a multinational consensus. 2nd ed. Mc Lean, VA: Degnon Associates, 2000
2. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, et al. Func-tional bowel disorders and funcFunc-tional abdominal pain. Gut 1999; 45: 1143-6
3. Talley NJ, Zinsmeister AR, Van Dyke C, et al. Epidemiology of colonic symptoms and the irritabl bowel syndrome. Gastroenterology 1991; 101: 927-34.
4. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, et al. US householder sur-vey of functional gastrointestinal disorders. Dig Dis Sci 1993; 38: 1569-80.
5. Locke GR. The epidemiology of functional gastrointestinal disorders in North America. Gastroenterol Clin North Am 1996; 25: 1-19
6. Sandler RS. Epidemiology of irritabl bowel syndrome in the United States. Gastroenterology 1990; 99: 409-15. 7. Boyce PM, Koloski NA, Talley NJ. Irritabl bowel syndrome
according to varying diagnostic criteria: are the new Rome II criteria unnecessasarily restrictive for research and prac-tice. Am J Gastroenterology 2000; 95: 3176-82
8. Talley NJ, Zinsmeister AR, Melton LJ.Irritabl bowel syndro-me in a community: symptom subgroups, risk factors and health care utilization. Am J Epidemiol 1995: 142: 76-83 9. Hahn B, Watson M, Yan S, et al. Irritabl bowel syndrome
symptom paterns: frequency, duration, and severity. Dig Dis Sci 1998; 43: 2715-18.
10. AGA technical review on irritabl bowel syndrome. Gastro-enterology 2002; 123: 2108-31.
11. Ritchie J Pain from distension of the pelvic colon by infla-ting a balloon in the irritabl bowel syndrome. Gut 1973; 6: 105-12.
12. Mertz H, Naliboff B, Munakata J, et al. Altered rectal per-ception is a biological marker of patients with irritabl bo-wel syndrome. Gastroenterology 1995; 109: 40-52. 13. Cook IJ, van Eeden A, Collins SM. Patients with irritabl
bo-wel syndrome have greater pain tolerance than normal subjects. Gastroenterology 1987; 93: 727-33.
