46
Olgu Sunumu
1) Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Dermatoloji Klini¤i, Dermatoloji Uzman›, ‹stanbul
2) Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Uzman›, ‹stanbul 3) Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Dermatoloji Klini¤i, Dermatoloji Asistan›, ‹stanbul
R
iketsiyalar, Rickettsiaceae ailesinden, Gram-nega-tif, zorunlu hücre içi patojenlerdir. Kene, pire, bit, akar gibi eklem bacakl›lar arac›l›¤› ile insan-lara tafl›nmaktad›r. Riketsiyalar konak hücreye fagositoz yolu ile girer ve sitoplazmada bazen endotel hücrelerinin nukleuslar›nda bazen de kapillerlerin ve arteriyollerin düz kas hücrelerinde ço¤al›rlar. Ço¤alan bakteri endotel hücresini harap eder ve sonuçta perivaskülit geliflir.1Ülkemizin de yer ald›¤› Akdeniz ülkelerinde, en s›k Rickettsia conorii’nin etken oldu¤u Marsilya atefli (Akde-niz benekli atefli, kene tifüsü) görülmektedir.2
Kene
tifü-sünün ilk lezyonu ›s›r›k yerindeki papüldür ve bu bölge-de k›sa sürebölge-de etraf›nda k›rm›z› areola bulunan a¤r›s›z, krutlu, nekrotik eskar (tache noire) oluflur. Eskar oluflu-munu takiben 3-4 gün içinde ön koldan bafllayarak tüm vücuda yay›lan makülopapüler bir döküntü ortaya ç›kar. Kene tifüsüne; ani bafllayan atefl, bafl a¤r›s›, miyalji, ar-tralji gibi sistemik semptomlar da efllik edebilir.3
Bu çal›flmada, A¤ustos 2007’de Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi’ne makülopapüler dö-küntü, atefl ve miyalji flikayetleriyle baflvuran ve kene ti-füsü tan›s› alan 2 olgu sunulmaktad›r.
Olgu Sunumu | Case Report Türk Aile Hek Derg 2010; 14(1): 46-49
doi:10.2399/tahd.10.046
Kene tifüsü: 2 olgu sunumu
Tick typhus: report of two cases
Zehra Afliran Serdar1, fiirin Yaflar1, Asuman ‹nan2, Nurhan Döner3, Gamze Erfan3
Özet
Kene tifüsü (Akdeniz benekli atefli-MSF), Rickettsia conorii’nin et-ken oldu¤u, et-kene ile tafl›nan, akut, ateflli bir hastal›kt›r. Bu hasta-l›k Afrika ve Türkiye’nin de dahil oldu¤u Akdeniz ülkelerinde en-demik olarak görülmektedir. Son y›llarda kene ›s›rmas› vakalar› ekolojik dengenin bozulmas› nedeniyle oldukça artm›flt›r ve hatta ölümle sonuçlanan olgularda da art›fl bildirilmektedir. Burada yay-g›n makülopapüler döküntü, atefl ve miyalji flikayetleriyle baflvuran ve kene tifüsü tan›s› alan 2 olgu sunulmaktad›r. Kene tifüsü, atefl, bafl a¤r›s›, halsizlik, miyalji, artralji ve döküntü flikayetleri ile ilkba-har, yaz ve sonbaharda baflvuran hastalar›n ay›r›c› tan›s›nda düflü-nülmesi gereken hastal›klardan biridir.
Anahtar sözcükler:Riketsiya, tache noir, kene tifüsü.
Summary
Tick typhus is an acute, febrile, tick-borne rickettsioses caused by Rickettsia conorii. The disease is endemic in Africa and Mediterranean countries including Turkey. The number of tick-bites have gradually increased in the past years because of the change in the ecological balance and number of fatal cases have also increased accordingly. Here, we present two patients with high fever, myalgia and maculopapular eruptions that were diagnosed as tick typhus (Mediterranean spotted fever- boutonneuse fever, MSF). MSF should be considered in the differential diagnosis when a patient is admitted with fever, maculopapular rash, hedache, myalgia and arthralgia; especially in spring, summer, or autumn.
Key words:Rickettsiae, tache noire, tick of typhus.
2010 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2010 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul.
Olgu Sunumu
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 14 | Say› 1 | 2010 47
Olgu 1
Yirmi alt› yafl›ndaki kad›n hasta ani bafllayan atefl, ba-fla¤r›s›, eklemlerde a¤r› ve vücutta döküntüler nedeniyle hastanemize baflvurdu. 1 hafta önce hastan›n kalças›nda kene ›s›rmas› öyküsü pozitifti. Fizik incelemede atefli 39°C olan hastada organomegali ve ense sertli¤i saptan-mad›. Kalçada k›rm›z› halosu bulunan a¤r›s›z eskar “tac-he noire” olarak de¤erlendirildi. El içi, ayak taban›, göv-de ve ekstremitelergöv-de yayg›n makülopapüler döküntü saptand› (Resim 1ve2). Laboratuvar incelemelerinde be-yaz küre: 10.500 (4.0-10.0)103
/μL, lenfosit %14.50
(20-40), PLT:115.000 (150-450) 103
/μL , AST:63 (<34), CRP:25.500 mg/dL (<0.800), Na:131 mEq/L (133-145), sedimentasyon:35 mm/saat (9-10), kreatinin:1.36 mg/dL (0.6-1.3) olarak bulundu. CMV IgM, CMV IgG, Mono test, kan kültürü negatif olarak bulundu (Tablo 1). Weil -Felix 1 testi negatif olan hastan›n Weil -Felix 2 testi 1/80 pozitif olarak geldi. Klinik ve laboratuvar sonucuna göre hastaya riketsiyoz tan›s› konuldu. Doksisiklin (200 mg/gün) ile tedaviye baflland›. Tedavinin 3. gününde atefl düflmeye bafllad› ve 10 gün sonra tam iyileflme elde edildi.
Olgu 2
Otuz dört yafl›ndaki kad›n hasta 2 gündür devam eden yayg›n eklem a¤r›lar›, atefl ve vücutta yayg›n k›zar›kl›klar flikayeti ile hastanemize baflvurdu. Birkaç gün öncesinde boyunda kene ›s›rmas› öyküsü pozitifti. Fizik incelemede boyunda “tache noire” görüldü ve tüm vücutta özellikle ekstremitelerde yo¤un olmak üzere eritemli makülopa-püler lezyonlar saptand› (Resim 3ve 4). Anemisi (Hb:9.9 gr/dl), CRP:18 mg/dL (<0.800), sedimentasyon:60 mm/saat (9-10) yüksekli¤i olan hastada Weil-Felix-1 ve 2 negatifti (Tablo 1). Bulgular riketsiyoz ile uyumlu olarak de¤erlendirildi ve doksisiklin (200 mg/gün) ile tedaviye baflland›. Antibiyoterapinin 2. gününde atefl h›zla düfltü ve 2 haftal›k süreçte tüm lezyonlar kayboldu.
Tart›flma
Riketsiyozlar, hem uzun süredir bilinen, hem de son y›llarda yeni klinik tablolar›n eklendi¤i ve etken olarak yeni bakterilerin tan›mland›¤› infeksiyon hastal›klar›d›r.
Akdeniz bölgesi ve Güney Avrupa’da kahverengi köpek kenesinin (Rhipicephalus sanguineus) ›s›rmas› ile bulaflan Rickettsia conorii belli bafll› etken olarak gösterilmektedir.4 Ülkemizde endemik riketsiyoz, kene tifüsü olarak bilinir. Kenenin ›s›rd›¤› yerde “tache noire” denen siyah eskar oluflur. Hastal›kta atefl, yayg›n makülopapüler döküntü (vaskülit tarz›nda), miyalji ve bafl a¤r›s› mevcuttur. Özel-likle yaz aylar›nda atefl, bafl a¤r›s›, döküntü triad› olan hastalarda ay›r›c› tan›ya kene tifüsü de al›nmal›d›r.5
Hastal›¤›n kuluçka süresi, bir hafta olup, ani titreme ile bafllayan atefl 39-40°C’ye kadar yükselir, genellikle bafl, eklem ve göz dibi a¤r›s› atefle efllik eder. Atefl
yüksel-Tablo 1. Olgular›m›z›n öykü, yak›nma, fizik muayene ve
labo-ratuvar bulgular› Yafl/cinsiyet 26 yafl Kad›n 34 yafl Kad›n Olgu 1 Olgu 2 Kene ›s›r›¤›
fiikayeti Atefl, bafl a¤r›s›,
döküntü
Atefl, kas a¤r›s›, döküntü + + Atefl (≥39°C) + + Bafl a¤r›s› + + Myalji + + Artralji + + Nefes Darl›¤› - -Konjuktivit -
-Eskar (Tache Noire) + +
Doksisiklin 200 mg/gün 10 gün + +
Tedaviye yan›t Tam iyileflme Tam iyileflme
Makülopapüler döküntü + + Avuçiçi/ayak taban›nda döküntü - -Petefliyal döküntü - -Anemi - + Lökopeni<5000/mm3 - -Lökositoz>10.000 + -Trombositopeni<150.000mm3 + -Sedimentasyon>20 mm/saat + + CRP pozitifli¤i + +
AST ve /veya ALT yüksekli¤i +
-BUN yükselmesi>20 + -Hiponatremi + -CMV IgM - -CMV IgG + Mono test -Kan Kültürü -Weil-Felix 1 - -Weil-Felix 2 + -Tedavi Laboratuvar bulgular Dermatolojik muayene Fizik muayene Hikayesi
Afliran Serdar Z ve ark. |Kene tifüsü: 2 olgu sunumu 48
Olgu Sunumu
di¤inde kenenin ›s›rd›¤› yerde, etraf› mor bir bölge ile çevrilmifl olan, 2.5 mm çap›nda siyah renkli bir krut olu-flur. Atefl düflene kadar sebat eden bu lezyon hastal›k için karakteristiktir. Bölgesel lenf nodlar›nda büyüme olabi-lir.1,2
Di¤er bir bulgu olan makülopapüler döküntüler, el ve ayaklardan bafllay›p, avuç içi, ayak taban› ve yüz dahil olmak üzere tüm vücuda yay›l›r.6
Olgular›m›zda atefl, dö-küntü, bafl a¤r›s›, artralji ve miyalji semptomlar›n›n yan› s›ra, flikayetler bafllamadan kene ›s›r›¤› öyküsü mevcuttu. Olgularda ayr›ca eskar, avuç içi ve ayak taban› dahil ol-mak üzere tüm vücutta basol-makla solmayan a¤r›s›z, mo-rumsu papüler lezyonlar tespit edildi.
Kene tifüsünde normositer veya hipokrom mikrositer bir anemi görülebilir. Riketsiyal vaskülit ve vasküler
per-meabilite art›fl› hemodilüsyona ve hemoglobin düzeyle-rinde düflüfle neden olabilmektedir. Olgular›n %35’inde trombositopeni, %35-60’›nda ALT, AST enzim düzeyle-rinde yükselme, %3’ünde hepatiti düflündürecek ölçüde yükselmifl bilirubin düzeyleri, %26’s›nda ALP düzeylerin-de yükselme saptanabilir. Trombositopeni, genellikle ri-ketsiyalar›n indükledi¤i endotel hasar›na ba¤lanmaktad›r.5 Riketsiyoz tan›s› klinik ve epidemiyolojik verilere da-yanarak konulmakta ve s›kl›kla serolojik testlerle do¤ru-lanmaktad›r. Genellikle Weil-Felix aglütinasyon testi kullan›lmaktad›r; ancak bu testin duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü düflüktür.7,8
Bu test s›kl›kla pozitif olmas›na ra¤men baz› olgularda negatif kalabilmektedir. Böyle olgularda klinik, laboratuvar ve tedaviye al›nan yan›t tan› için yeterlidir.9
Resim 1.Olgu 1, kalçada “tache noire”. Resim 2.Olgu 1, bacaklarda makülopapüler döküntüler.
Olgu Sunumu
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 14 | Say› 1 | 2010 49
Günümüzde duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü yüksek olan mikro-aglütinasyon, indirek hemmikro-aglütinasyon, fluoresan antikor tekni¤i, kompleman birleflmesi testi, lateks aglütinasyon testi, polimeraz zincir reaksiyonu gibi yöntemler kulla-n›lmaktad›r.7
‹kinci olgumuzdaki seronegatiflik Weil-Fe-lix testinin duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ünün düflük olmas›na ba¤lanabilir; daha özgün testler ekonomik nedenlerden dolay› yap›lamad›.
Kene tifüsü genellikle selim seyretmesine ra¤men, di-yabetiklerde, alkoliklerde ve yafll›larda ciddi bir tablo ola-rak ortaya ç›kabilir. ‹vedi olaola-rak bafllanan uygun antibi-yoterapi ile hastal›¤›n mortalitesi %5’in alt›ndad›r.8
Döküntü, atefl, bafl a¤r›s› flikayetleri ile baflvuran her hasta ayr›nt›l› olarak muayene edilmeli, hayvanlara temas öyküsü sorulmal› ve serolojik bulgular›n hastal›¤›n ikinci haftas›ndan sonra pozitif bulunabilece¤i göz önüne al›na-rak, tedaviye klinik bulgulara dayan›larak bafllanmal›d›r.5 Tedavide doksisiklin (200 mg/gün, 7-10 gün), tetrasiklin (25 mg/kg/gün), kloramfenikol (2 g/gün, 7-10 gün), sip-rofloksasin (1.5 g/gün, 5-7 gün) kullan›labilir. Atefl yan›-t› al›nd›ktan 3-4 gün sonraya kadar tedaviye devam edil-mesi önerilmektedir.8
Sonuç olarak; ülkemizde özellikle yaz aylar›nda atefl, miyalji, petefliyal ve makülopapüler döküntülerle
baflvu-ran bir hastada R. conorii’nin etken oldu¤u “Kene Tifüsü” ay›r›c› tan›da düflünülmesi gereken hastal›klardan biridir.
Kaynaklar
1. Walker D, Roult D, Brougui P, Marrie T. Rickettsial diseases. Harrison’s Principles of Internal Medicine’de. Ed. Fauci SA, Braunwald E,. 14. Bask›. Cilt 1. New York, McGraw-Hill, 1998; 1045-52.
2. Walker DH. Rickettsial diseases including erlichioses. Oxford Textbook of Medicine’de. Ed. Weatherall DJ, Leadingham JGG, Warrel DA, 3. Bask›. Vol 1. Oxford, Oxford University Press, 1996; 728-42.
3. Baykal C. Bakteriyel hastal›klar. Dermatoloji Atlas›’nda. Ed. Baykal C. 2. Bask›. ‹stanbul, Argos ‹letiflim. 2004; 81-97.
4. Parola P, Raoult D. Tick-borne bacterial diseases emerging in Europe.
Clin Microbiol Infect 2001; 7: 80-3.
5. Ceylan N. Riketsiyalar ve riketsiya hastal›klar›. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji’de. Ed. Eraksoy H, Yenen Ofi. ‹stanbul, Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i Yay›nlar›, 2000; 293-300.
6. James WD, Berger TG, Elston DM. Bacterial infections. Andrews' Diseases of the Skin: Clinical Dermatology’de. Ed. James WD, Berger TG, Elston DM. 10. Bask›. Philadelphia, Saunders, 2006; 251-95. 7. Walker HD, Ranould D. Rickettsia rickettsii and other spotted fever
group rickettsiae (Rocky Mountain spotted fever and other spotted fevers). Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases’de. Ed. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. 5. Bask›. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000; 2035-42.
8. Raoult D, Weiller PJ, Chagnon A, Chaudet H, Gallais H, Casanova P. Mediterranean spotted fever: clinical, laboratory and epidemiological fea-tures of 199 cases. Am J Trop Med Hyg 1986; 35: 845-50.
9. Mert A, Özaras R, Tabak F, Bilir M, Öztürk R, Aktu¤lu Y. Akdeniz Benekli Atefli: 14 Olgunun De¤erlendirilmesi. Flora 2003; 8: 158-62.
Gelifl tarihi: 25.06.2009 Kabul tarihi: 09.10.2009 Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Uzm. Dr. Zehra Afliran Serdar
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Dermatoloji Klini¤i, T›bb›ye Cad. No: 40 Üsküdar ‹stanbul
Tel: (0216) 414 45 02
