Ceyda KABARO⁄LU
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Klinik Biyokimya Bilim Dal› ‹ZM‹R Tlf: 0232 390 43 16 e-posta: ceyda.kabaroglu@ege.edu.tr Gelifl Tarihi: 24/10/2011 (Received) Kabul Tarihi: 04/01/2012 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
1 Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim Araflt›rma Hastanesi Biyokimya Laboratuvar› ‹ZM‹R
2 Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Klinik Biyokimya Bilim Dal› ‹ZM‹R
3 Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal› Ali UNCU1 Ceyda KABARO⁄LU2 Günefl BAfiOL2 Burcu BARUTÇUO⁄LU2 Gülgün UNCU3 Emre KUMRAL3 Oya BAYINDIR2
THE VALUE OF S100B PROTEIN MEASUREMENT
FOR THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ACUTE
ISCHEMIC STROKE IN THE GERIATRIC
POPULATION
GER‹ATR‹K HASTA GRUBUNDA AKUT ‹SKEM‹K
‹NME AYIRICI TANISINDA S-100B PROTE‹N
ÖLÇÜMÜNÜN DE⁄ER‹
Ö
ZGirifl: Geriatrik populasyon grubunda s›kl›kla izlenen akut iskemik inme tan›s› için klinik
de-neyim ve görüntüleme bulgular›n› destekleyecek bir kan testine ihtiyaç vard›r. Bu çal›flmada S100B proteinin akut iskemik inme ve geçici iskemik atak ay›r›c› tan›s›ndaki de¤erinin ortaya kon-mas› amaçlanm›flt›r.
Gereç ve Yöntem: Çal›flmaya Acil Servis’e baflvurup, nöroloji konsültasyonu sonucunda
kli-nik bulgular, laboratuvar ve görüntüleme sonuçlar› birlikte de¤erlendirilip, akut iskemik inme ta-n›s› alan 55 ve geçici iskemik atak tan›l› 20 hasta dahil edilmifltir. Açl›k venöz kan örneklerinde ELI-SA yöntemi ile S100B ölçümü yap›lm›flt›r. Sonuçlar, ortanca (minimum-maksimum) olarak ifade edilmifltir.
Bulgular: Akut iskemik inme grubunda [63.86 (50-1876) pg/ml], geçici iskemik atak
grubu-na [50.14 (<50-87.63) pg/ml] göre anlaml› yüksek S100B de¤erleri saptanm›flt›r (p= 0.001). S100B de¤erlerinin yafl, cinsiyet, beden kitle indeksi, koroner arter hastal›¤›, diyabetes melitus, hi-perlipidemi, kardiyak aritmi, koagulasyon bozuklu¤u, periferik damar hastal›¤›, aile hikayesi ve si-gara içiminden etkilenmedi¤i görülmüfltür. S100B için yap›lan ROC (receiver operating curve) ana-lizinde, e¤ri alt›nda kalan alan 0.836 olarak saptanm›flt›r (p=0.0001).
Sonuç: H›zl›, basit ve düflük maliyetli S100B protein ölçümü, özellikle acil ve yo¤un bak›m
ser-vislerinde, akut iskemik inmenin ay›r›c› tan›s›nda erken evrede kullan›labilir.
Anahtar Sözcükler: ‹nme; S100 Protein Ailesi; ‹skemik Atak, Geçici.
A
BSTRACTIntroduction: A blood test supporting the clinical and radiological findings used for the
diagnosis of acute ischemic stroke (AIS) is needed in the geriatric population. The aim was to demonstrate the value of S100B levels for the differential diagnosis of AIS.
Materials and Method: 55 patients who have been diagnosed with AIS after admittance
to an emergency room and 20 patients with transient ischemic attack (TIA) were enrolled. AIS diagnosis was based on a neurology consultation in agreement with laboratory and radiological findings. S100B levels were determined in fasting venous blood samples by an ELISA method. The results were expressed as median (minimum-maximum).
Results: S100B levels were significantly higher in the AIS group [63.86 (50-1876) pg/ml]
than the TIA group [50.14 (< 50- 87.63) pg/ml] (p= 0.001). S100B concentrations were not influenced by age, gender, body mass index or by the presence of coronary artery disease, diabetes mellitus, hyperlipidemia, cardiac arrhythmia, peripheral vascular disease, family history or cigarette smoking. The ROC analysis demonstrated that the area under the curve was 0.836 (p= 0.0001).
Conclusion: S100B measurement is a rapid, simple and cost-effective analysis which may be
used for the differential diagnosis of AIS in the early stages, especially in emergency and intensive care settings.
Key Words: Stroke; S100 Proteins; Ischemic Attack, Transient.
G
‹R‹fi‹
nme, serebral dolafl›mda meydana gelen bir bozukluk sonu-cu nörolojik yetmezliklerin ortaya ç›kmas› olarak tan›mlan-makta ve genellikle hücresel iskemi veya infarkt veya intrakra-niyal hemorajiye ba¤l› olarak geliflmektedir. En s›k olarak ya-flam›n orta ve ileri yafllar›nda görüldü¤ü için özellikle yafll› po-pülasyonda önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir (1).Geçici iskemik atak geleneksel olarak, karotid veya ver-tebrobaziler arterlerin besledi¤i alanlara ait nörolojik fonksi-yonlarda 24 saatten daha az süren bozukluk olarak tan›mlan-maktad›r (2). ‹nme ile benzer patofizyolojiye sahiptir ve geçi-ci iskemik atak tan›s› alm›fl hastalar ilk 48 saat içinde inme geçirme riski tafl›rlar (1).
Günümüzde inme tan›s›, hastan›n fizik muayenesini ger-çeklefltiren doktorun deneyimine ve radyolojik görüntüleme yöntemlerine dayand›r›lmaktad›r. ‹nme tan›s›n›n konmas› özellikle subakut dönemde baflvurmufl hastalarda son derece zorlay›c› olabilmektedir. Bunun en büyük nedeni ise inme ta-n›s› için alt›n standard olarak kabul edilen bir yöntem olma-mas›d›r (1). Akut inmenin ak›beti kesinlikle zaman odakl›d›r ve hasta için erken evrede bafllat›lacak reperfüzyon tedavisi önem tafl›maktad›r (3). Deneyimli nörologlar›n bulundu¤u hastanelerde bile klinik de¤erlendirme ile do¤ru tan› koyma oran›n›n %38-90 aras›nda de¤iflti¤i bildirilmektedir (1). Bu ön de¤erlendirmeye eklenen görüntüleme yöntemleri, özel-likle bilgisayarl› tomografinin kullan›m›, bu oran› artt›rmak-tad›r. Ancak, cihaz kullan›m› özellikle intrakraniyal hemora-jiye ba¤l› inmeyi kolayl›kla ay›rt ettirebilmekte, radyoloji uz-man›na ihtiyaç ve acil flartlarda ulafl›labilirlik nedeni ile kul-lan›m sorunlar› yaflanabilmektedir. Radyolojik görüntüleme-nin inmegörüntüleme-nin akut döneminde normal sonuç verebilmesi, tan› koymada güçlük yaflanmas›na neden olmaktad›r (4). Akut is-kemik inme tan›s› için klinik deneyim ve görüntüleme cihaz-lar›n› destekleyecek , beyin dokusu hasar› hakk›nda bilgi ve-rebilecek, h›zl›, basit, düflük maliyetli hasta yan›nda kullan›-labilecek teknolojiye sahip bir kan testinin son derece faydal› olaca¤› düflünülmektedir. Kanda erken dönemde saptanabile-cek özgül bir belirteç küçük merkezlerde de uygulanabilme-si, acil durumlarda nörolog veya radyolog konsültasyonuna gereksinimi azaltmas›, do¤ru tan› ve riskli hastalar›n tedavi seçimlerini belirlenmesinde daha güvenli bir yol izlenmesine olanak sa¤layacakt›r (1,5).
S100B proteinleri beyin dokusu içinde yer alan gliyal hüc-reye özgül bir protein grubudur. Beyin hücreleri zarar gördü-¤ünde veya ortadan kalkt›¤›nda bu hücrelerden sal›narak kan-da saptanabilir hale gelirler (6). S100B düzeyleri ve inme
ara-s›ndaki iliflkinin ortaya kondu¤u çal›flmalarda travmatik be-yin hasar› veya intrakraniyal hemorajilere ba¤l› düzeyler ile karfl›laflt›rmalar yap›lm›flt›r . Bu çal›flmada S100B proteinin akut iskemik inme ve di¤er çal›flmalardan farkl› olarak, inme ile benzer patofizyolojiye sahip ancak infarkt olmamas› ile ay›rt edilen, geçici iskemik atak tan›l› hastalardaki kan düzey-lerinin belirlenmesi ve ay›r›c› tan›daki olas› de¤erinin ortaya konmas› amaçlanm›flt›r.
G
EREÇ VEY
ÖNTEMOlgular›n Seçimi
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Araflt›rma Etik Kurulu ona-y›ndan sonra, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Acil Servis’ine ard›fl›k olarak baflvuran 45 yafl›ndan büyük hastalar içinden ilk yap›lan fizik muayene ve anamnez sorgulamas›nda akut is-kemik inme ön tan›s› alan 80 hasta çal›flmaya dahil edilmifl-tir. Acil Servis’te yap›lan BT görüntüleme istekleri sonucun-da serebral hemoraji, subdural hematom ve yer kaplayan olu-flum saptanan 25 hasta çal›flma d›fl›nda b›rak›lm›flt›r. Yap›lan nöroloji konsültasyonu sonucunda klinik bulgular, rutin la-boratuvar ve görüntüleme yöntem sonuçlar› birlikte de¤erlen-dirilip, akut iskemik inme tan›s› al›p ileri tedavi ve inceleme amac› ile Nöroloji Anabilim Dal› yatakl› servisine sevk edilen 55 hasta ile çal›flmaya devam edilmifltir.
Çal›flman›n di¤er bir grubu olan geçici iskemik atak gru-buna, Nöroloji poliklini¤e çeflitli flikayetler ile baflvurup, kli-nik bulgular, rutin laboratuvar ve görüntüleme yöntem so-nuçlar› birlikte de¤erlendirilip, geçici iskemik atak tan›s› alan 20 hasta dahil edilmifltir.
Her iki gruptaki hastalar›n tan›s› klinisyenler taraf›ndan S100B sonuçlar› bilinmeksizin konulmufltur.
Çal›flmaya dahil edilmeden önce tüm hastalara çal›flma hak-k›nda bilgi verilerek bilgilendirilmifl gönüllü olur formu imza-lat›lm›fl ve bir örne¤i çal›flmaya kat›lan hastaya verilmifltir.
Araflt›rmaya Dahil Olma Kriterleri
Akut ‹skemik ‹nme Tan›m›. Akut iskemik inme klasik
ola-rak travmatik olmayan nedenlerle ortaya ç›kan beyin damar hastal›¤›na ba¤l›, ani bafllang›çl›, s›kl›kla fokal nörolojik defi-site yol açan, 24 saatten uzun süren ya da 24 saatten k›sa sü-rede ölümle sonuçlanabilen klinik tablo olarak kabul edil-mektedir. Tan› için anamnez, fizik ve nörolojik muayene ve görüntüleme yöntemlerinden yararlan›lmaktad›r. Karar afla-mas›nda kullan›lan alt›n standard olarak kabul edilen bir yön-tem mevcut de¤ildir (1).
Geçici ‹skemik Atak Tan›m›. Geçici iskemik atak
ço¤unluk-la 2-15 dakika süreli, nadiren 24 saate kadar uzayabilen, vas-küler kaynakl›, geçici fokal serebral fonksiyon bozuklu¤u ola-rak tan›mlanmaktad›r. Kal›c› nörolojik defisit b›ola-rakmaz (2).
Araflt›rma Kapsam›nda Hasta D›fllama Kriterleri
• Baflvuru s›ras›nda 45 yafl alt› olma
• Travmaya sekonder ortaya ç›kan beyin damar hasar› olma (travmatik beyin hasar›)
• Serebral hematom saptanmas› • Yer kaplayan oluflum saptanmas› • Renovasküler ve sekonder hipertansiyon • Primer karaci¤er hastal›¤›
S100B için Örnek Toplanmas› ve Ölçüm Yöntemi
12 saat açl›k sonras› tüm olgulardan venöz kan örnekleri va-kumlu tüp sistemi ile al›nm›flt›r. Örnek al›m›n›n bulgular›n bafllang›c›ndan itibaren ilk 72 saat içinde al›nmas›na dikkat edilmifltir. Serum S100B konsantrasyon ölçümü için ayr›lan örnekler -80 ºC’de ›fl›ktan korunarak saklanm›flt›r. Örnekler-de S100B konsantrasyonu ELISA yöntemi ile iki kez çal›fl›l-m›fl ve ortalama de¤er kullan›lçal›fl›l-m›flt›r (S100B, ELISA kiti, ka-talog no: RD192090100R BioVendor Research and Diagnos-tic Products, Modrice, Czech Republic.). Yöntemin tekrarla-nabilirlik de¤erleri, ölçüm içi %4.50, ölçümler aras›nda %5.2 olarak belirlenmifltir.
‹statistiksel Analiz
Tüm verilerde merkezi ölçüt için ortanca, da¤›l›m ölçütü için minimum-maksimum de¤erler kullan›lm›flt›r. ‹ki grup ara-s›nda sürekli de¤iflkenler Mann-Whitney U, kesikli de¤iflken-ler ise ki-kare analizi ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. Akut iskemik in-me alt gruplar›na ait sürekli de¤iflkenler için Kruskal-Wallis, korelasyon analizleri için Spearman korelasyon testi kullan›l-m›flt›r. Kategorik de¤iflkenlerin etkisini de¤erlendirmede Fischer’in kesin olas›l›k testi seçilmifltir. ‹statiksel hesaplama-lar için Windows için SPSS (Statistics Package for Social Sci-ence,Inc.) 11.0 versiyonu kullan›larak, p<0.05 istatistiksel anlaml›l›k derecesi kabul edilmifltir.
B
ULGULAROlgular›n Demografik ve Klinik Verileri
Bu çal›flmaya 55 akut iskemik inme ve 20 geçici iskemik atak tan›s› alan toplam 75 hasta dahil edilmifltir. Akut iskemik in-me tan›s› alm›fl hastalara ait demografik ve klinik bilgiler
Tablo 1’de gösterilmifltir. Kesikli de¤iflkenlere ait merkez ve yay›l›m ölçütleri ortanca (minimum-maksimum) olarak ifade edilmifltir. Akut iskemik inme ve geçici iskemik atak tan›l› iki grup karfl›laflt›r›ld›¤›nda yafl ve cinsiyet da¤›l›m› aç›s›ndan istatistiksel bir fark saptanmam›flt›r. Akut iskemik inme bunun beden kitle indeks ortancas› geçici iskemik atak gru-buna göre daha düflük izlenmifltir (p=0.018).
Sistolik kan bas›nc› ortancas› akut iskemik inme tan›l› hastalarda di¤er gruba göre istatistiksel olarak daha yüksek saptanm›flt›r (p=0.001). ‹ki grup karfl›laflt›r›ld›¤›nda di¤er demografik ve klinik bulgular aç›s›ndan bir fark saptanma-m›flt›r. ‹nme sonucu meydana gelen nörolojik defisitlerin de-¤erlendirilmesinde kullan›lan National Institute of Health Stroke Scale (NIH) skoru sadece inme tan›l› hastalar için de-¤erlendirildi¤inden her iki grup aras› karfl›laflt›rma yap›lama-m›flt›r. Her iki gruba ait S100B düzeyleri karfl›laflt›r›ld›¤›nda akut iskemik inme grubunda anlaml› bir flekilde daha yüksek de¤erler saptanm›flt›r (p= 0.001) (Tablo 1).
Akut iskemik inme grubundaki hastalar meydana gelifl mekanizmas›, damar lokalizasyonu, tan›s› bilinen koroner ar-ter hastal›¤› s›n›flamas› ve NIH skor bilgileri do¤rultusunda tekrar grupland›r›lm›flt›r (Tablo 2) . Alt gruplara ait S100B de¤erleri karfl›laflt›r›ld›¤›nda meydana gelifl mekanizmas›, da-mar lokalizasyonu, tan›s› bilinen koroner arter hastal›¤› s›n›f-lamas› aç›s›ndan gruplar aras›nda anlaml› bir fark saptanma-m›flt›r.
‹nmenin a¤›rl›k derecesini gösteren NIH skorlar›na göre yap›lan yeni gruplamada ise, ›l›ml›-orta (n=42) derecede NIH skoruna sahip olanlar ile orta-a¤›r (n=13) derecede NIH sko-ru olanlar aras›nda anlaml› fark saptanm›flt›r . Orta-a¤›r dere-cede NIH skoruna sahip olgular›n serum S100B de¤erleri an-laml› olarak yüksek bulunmufltur (ortanca 189.5 pg/mL, p=0.001).
Her iki grubun hastalar› birlikte ve ayr› ayr› ele al›narak, kategorik de¤iflkenlerin S100B düzeylerine etkisi incelenmifl-tir. S100B’nin yafl, cinsiyet, beden kitle indeksi, koroner arter hastal›¤›, diyabetes melitus, hiperlipidemi, kardiyak aritmi, koagulasyon bozuklu¤u, periferik damar hastal›¤›, aile hika-yesi ve sigara içiminden etkilenmedi¤i görülmüfltür. ‹nme grubundaki hipertansif hastalar›n hipertansif olmayanlar ile k›yasland›¤›nda anlaml› yüksek S100B düzeylerine sahip ol-du¤u saptanm›flt›r (ortancalar s›ras›yla, 91.4 pg/mL, 50.4 pg/mL, p=0.04).
Akut iskemik inmenin do¤ru tan›s› bir nörolog taraf›ndan yap›labilmektedir. Ancak, acil koflullar alt›nda nöroloji kon-sültasyonu her zaman mümkün olmamaktad›r. Bu nedenle S100B sonuçlar›n›n klinik yararlan›m›n› göstermek üzere
Tablo 1— Akut ‹skemik ‹nme ve Geçici ‹skemik Atak Gruplar›ndaki Hastalara Ait Demografik ve Klinik Veriler. (Sonuçlar, Ortanca
(Minimum-Maksimum) Olarak ‹fade Edilmifltir)
Akut ‹skemik ‹nme (n=55) Geçici ‹skemik Atak (n=20) p
Yafl (y›l) 68 (46-84) 68,5 (45-82)
Cinsiyet (E /K) 36/19 8/12
Beden kitle indeksi (kg/m2) 26,5 (19,5-36,9) 28,8 (21,5-32,5) 0,018
Sistolik kan bas›nc› (mmHg) 150 (80-220) 130 (80-170) 0,001
Diyastolik kan bas›nc› (mmHg) 90 (50-130) 85 (55-105)
Daha önce geçirilmifl inme/geçici iskemik atak (%) 9 10
NIH skoru 8 (2-27) —
Koroner arter hastal›¤› (%) 27 40
Kapak hastal›¤› (%) 5 5 ‹nfarktüs/atriyal fibrilasyon (%) 22 35 Hipertansiyon (%) 65 80 Diabetes mellitus (%) 22 25 Hiperlipidemi (%) 15 10 Anti-lipidemik kullan›m› (%) 0 0 Kardiyak aritmi (%) 7,2 10 Anti-aritmik kullan›m› (%) 0 0 Koagülasyon bozuklu¤u (%) 2 0
Antikoagülan ilaç kullan›m› (%) 22 35
Antitrombositer ilaç kullan›m› (%) 2 0
Periferik damar hastal›¤› (%) 2 0
Ailede inme öyküsü (%) 7,2 0
Sigara al›flkanl›¤› (%) 49 35
S100B (pg /mL) 63,86 (50-1876) 50,14 (<50-87,63) 0,001
Tablo 2— Akut ‹skemik ‹nme Tan›l› Hastalar›n Kendi ‹çinde Farkl› Alt
Gruplara Ayr›lmas›
n
‹nme Oluflma Mekanizmas›na Göre
Büyük arter trombozu 47
Emboli 4
Laküner infarkt 4
Damar Lokalizasyonuna Göre
Orta serebral arter 41
Ön serebral arter 3
Arka serebral arter 4
Vertebro-baziler arter 7
Koroner Arter Hastal›¤› Alt Tipine Göre
Kapak hastal›¤› 3
MI veya atriyal fibrilasyon 12
NIH skoru Il›ml›/›l›ml›-orta/orta-a¤›r/a¤›r 15/27/6/7 fiekil 1 ROC E¤risi tan›: inme 1 – Özgüllük Duyarl›l›k
ROC (receiver operating curve) e¤risi çizdirilmifltir (fiekil 1). E¤ri alt›nda kalan alan 0.836 (p=0.0001) olarak saptanm›flt›r. Bu veriler ›fl›¤›nda kullan›labilecek üç fakl› kestirim noktas› Tablo 3’de gösterilmifltir.
Korelasyon analizinde tüm gruplarda S100B ile sistolik kan bas›nc› aras›nda ›l›ml› pozitif ba¤›nt› (r=0.383, p=0.001), akut iskemik inme grubunda ayr›ca, S100B ve NIH skoru aras›nda ›l›ml› pozitif ba¤›nt› izlenmifltir (r=0.512, p=0.001).
T
ARTIfiMAE
lli befl akut iskemik inme ve yirmi geçici iskemik atak ol-gusunun serum S100B protein düzeylerinin karfl›laflt›r›l-d›¤› bu çal›flmada, akut iskemik inme tan›l› hastalarda S100B konsantrasyonlar› istatiksel olarak anlaml› bir flekilde daha yüksek bulunmufltur. S100B protein düzeyleri inme için ka-bul edilen klasik risk faktörlerinden hipertansiyon ve prognoz göstergesi olan NIH skoru ile korele bulunmufltur. Sadece is-kemiye ba¤l› akut inme ve geçici iskemik atak tan›l› hastala-ra ait küçük örneklem say›lar›m›z nedeniyle, çal›flmam›z öncü bir çal›flma niteli¤inde olup, daha büyük ölçekli klinik çal›fl-malar ile sonuçlar›m›z desteklenmelidir.Akut iskemik inme daha çok orta ve ileri yafllarda izlenen, zemininde genellikle aterosklerotik sürecin rol oynad›¤›, iske-mi/emboli veya serebral hemorajiye ba¤l› olarak geliflen bir durum oldu¤undan çal›flmam›za 45 yafl üstü hastalar dahil edilmifltir (1,6). ‹lerleyen yaflla birlikte erkeklerde inme insi-dans› artmaktad›r (7). Çal›flmam›zda inme grubunda izlenen olgulardaki erkek cinsiyet hakimiyeti genifl serili epidemiyo-lojik çal›flmalar ile uyum içindedir.
Akut iskemik inme ve geçici iskemik atak gruplar›nda klasik risk faktörlerinin sorgulanmas› sonucu elde edilen veri-ler (Tablo 1) incelendi¤inde, her iki çal›flma grubu aras›nda sadece beden kitle indeksi ve sistolik kan bas›nc› aç›s›ndan anlam› bir fark elde edilmifltir. Beden kitle indeksi ve inme aras›ndaki iliflkiyi 30-55 yafl aras› kad›n hastalarda ortaya
ko-yan Nurses’ Health çal›flmas›na karfl›n, 28 643 olgunun izlen-di¤i Health Professionals Follow-up çal›flmas› 40-75 aras›nda-ki erkek grubunda benzer bir iliflaras›nda-kiyi gösterememifltir (1). Ol-gular›m›za ait beden kitle indeksi bilgileri de, benzer bir fle-kilde, hiçbir parametre ile korelasyon göstermemifltir. Her iki grubun aras›ndaki anlaml› fark, olgulara ait ortanca beden kitle indeksinin ayn› kategoride yer almas› (overweight) nede-niyle gruplararas› benzerli¤i bozmamaktad›r. Abdominal ve-ya santral obezite varl›¤›n›n, kardiyovasküler sonuçlar üzerin-de daha çok etkili olabilece¤i düflünülmektedir (1).
Aterojenik risk faktörlerinden biri olan sistolik hipertan-siyon, iskemik inme grubunda %65, geçici iskemik atak gru-bunda %80 oran›nda saptanm›flt›r. Sistolik kan bas›nc› yük-sekli¤inin inme için bir risk faktörü oldu¤u Framingham ko-hortunda gösterilmifltir (8). Özellikle 65 yafl üstü kiflilerde in-me riski ile sistolik hipertansiyon direkt olarak iliflkili bulun-mufltur. Bu veriye benzer flekilde, akut iskemik inmeli olgu-larda yüksek kan bas›nç de¤erleri ile S100B de¤erleri aras›n-da buldu¤umuz anlaml› korelasyon bu sonuçlar› destekle-mektedir.
Sigaray› b›rakman›n, inme riskini, t›pk› akut koroner sen-dromlarda oldu¤u gibi, yaklafl›k %60 oran›nda azaltt›¤› gös-terilmifltir (1,8). Bu etkinin yafl ve sigara içme süresiyle ilifl-kili olmad›¤› ileri sürülmektedir. Bu tip hastalarda sempto-matik büyük damar hastal›¤›n›n varl›¤› k›sa dönemde inme için yüksek risk anlam› tafl›maktad›r. Kendi olgular›m›zda %35-49 aras›nda de¤iflen sigara kullan›m›n›n aterosklerotik sürece katk›da bulunarak arteriyal iskemiye yatk›nl›k yaratt›-¤› düflünülmüfltür.
Serebral iskemi veya infarktüs varl›¤›nda ilk 3 saat içinde bafllanacak trombolitik tedavi hastan›n ak›betini de¤ifltirebil-mektedir. Tan›da kullan›lmak üzere alt›n standard olarak ka-bul edilen kriterler mevcut olmad›¤›ndan , ilk muayene tam bir nörolojik ve kardiyovasküler de¤erlendirmeyi içermelidir (5). Radyolojik görüntülemeye ilave olarak kan veya beyin omurilik s›v›s›nda erken dönemde saptanabilecek özgül bir belirteç küçük merkezlerde de uygulanabilmesi,acil durum-larda nörolog veya radyolog konsültasyonuna gereksinimi azaltabilmesi, do¤ru tan› ve riskli hastalar›n tedavi seçimleri-nin belirlenmesinde daha güvenli bir yol izlenmesine olanak sa¤layacakt›r.
‹deal olarak akut iskemik inme için belirteç olarak kulla-n›lacak molekülün erken evrede yükselmesi ve birikime u¤ra-mas›, iskemik dokudan h›zl› bir flekilde kan dolafl›m›na difü-ze olmas›, en az birkaç saatlik yar› ömrü olmas› ve iskemik si-nir dokusu için özgül olmas› beklenmektedir (9). Belirteçten beklenen sadece beyin hasar›n›n derecesini de¤erlendirmek
Tablo 3— 75 Olgunun S100B De¤erleri Dikkate Al›narak Yap›lan ROC
Analizinde Üç Farkl› Kestirim Noktas›na Ait Tan›sal Duyarl›l›k ve Özgül-lük Yüzdeleri
S100B Konsantrasyonu (pg/m L) Duyarl›l›k Özgüllük
65 %85 %62
85 %77 %72
de¤il, erken nörolojik komplikasyona sahip olacak hastalar›n belirlenmesi ve hastan›n gidiflat› hakk›nda da bilgi verebilme yetene¤idir. Bu belirteç baflka patolojik durumlarda da yük-selmemelidir. Bu ba¤lamda, S100B proteini son on y›ld›r en çok ilgi gören ve çeflitli serebral hastal›klarda gerek deneysel gerekse klinik çal›flmalara konu olan bir moleküldür (10-14).
Kan S100B düzeyleri serebral infarktüse özgül de¤ildir. Travmatik beyin hasar› ve özellikle melanomda da yükselebil-mektedir. Ayr›ca, kardiyak cerrahi sonras›nda da artabilmek-te, bu hastalarda cerrahi komplikasyon göstergemesi aç›s›n-dan serebral hipoksi belirteci fleklinde kullan›m› araflt›r›lmak-tad›r (15,16). Bu nedenlerden dolay›, çal›flmam›za travmatik beyin hasarl› ve hemorajik nedenli olgular dahil edilmemifltir. Akut inme ve S100B düzeyleri ile ilgili çal›flmalar gözden geçirildi¤inde ortak bir kan›ya varmak zordur. Araflt›rmac›la-r›n kulland›¤› farkl› inme alt tipleri, farkl› tan›mlamalar, ör-neklerin al›n›fl saatlerindeki farklar, zaman zaman travmatik beyin hasar›n›n da birlikte incelenmesi sonuçlar›n karfl›laflt›r›-labilirli¤ini zorlaflt›rmaktad›r. Baz› çal›flmalarda seri, baz› ça-l›flmalarda tek ölçüm yap›larak farkl› analitik yöntemler kul-lan›lm›flt›r. Ayr›ca, S100B’nin acil ve yo¤un bak›m servisle-rinde erken evrede kullan›labilecek bir serum belirteci olabi-lirli¤i yönünde yap›lm›fl çal›flmalarda, kontrol grubu olarak genellikle sa¤l›kl› kiflilerin kullan›lm›fl olmas› S100B protei-nin ay›r›c› tan›daki gücünü göstermede yetersiz kalm›flt›r (16,17).
Bu nedenlerden dolay›, bu çal›flmada di¤er çal›flmalardan farkl› olarak, sa¤l›kl› kifliler ile de¤il, akut iskemik inme ile benzer patofizyolojiye sahip ve benzer bulgular ile baflvuran geçici iskemik atak tan›l› hastalara ait S100B de¤erleri karfl›-laflt›r›lm›flt›r. Akut iskemik inme tan›l› hastalara ait S100B de¤erleri Reynolds ve arkadafllar›n›n sonuçlar› ile benzerlik göstermektedir (18). Geçici iskemik atak tan›l› hastalarda el-de edilen el-de¤erler ise, ilgili yay›nlar›n say›ca azl›¤› neel-deni ile k›yaslanamam›flt›r. Bu gruba ait hastalar genellikle di¤er ifa-desi alt›nda yer ald›¤›ndan sadece geçici iskemik atak grupla-r›na ait de¤erlere ulafl›lamam›flt›r (19). Bu ba¤lamda çal›flma-m›z öncü bir çal›flma olarak kabul edilebilir.
Bir testin iki farkl› sa¤l›k durumunu ortaya koymadaki tan›sal de¤eri ROC analizi ile gösterilerek, belirli kestirim noktalar› için duyarl›l›k ve özgüllük yüzdeleri hesaplanabilir. Çal›flmam›zda yer alan akut iskemik inme ile geçici iskemik atak tan›s› alm›fl hastalara ait S100B protein düzeyleri kulla-n›larak farkl› kestirim noktalar›na ait duyarl›l›k ve özgüllük yüzdeleri hesaplanm›flt›r. Akut iskemik inme grubunun or-tanca de¤erine yak›n olmas› nedeniyle seçilen 65 pg/m L dü-zeyi için %85 duyarl›l›k ve %65 özgüllük izlenmektedir. Bu
durumda baz› hastalar geçici iskemik atak grubunda olmas› gerekirken, akut iskemik inme grubuna dahil edilecektir, ya-ni hatal› pozitif sonuçlarda bir art›fl olacakt›r. Benzer flekilde 121 pg/mL de¤eri kestirim noktas› olarak seçilirse, baz› akut iskemik inmeli hastalar hatal› olarak geçici iskemik atakl› gruba dahil edilecektir. 85 pg/mL de¤erinde ise hem özgül-lük hem de duyarl›l›k birbirine benzer yüzde ile gerçekleflti-¤inden klinik yararlan›m aç›s›ndan uygun görünmektedir.
Kan S100B de¤erlerinin iskemi derecesi ile iliflkili oldu-¤unu öne süren çal›flmalar›n yan› s›ra iliflkisiz bulan gruplar da mevcuttur (20). Bilimsel yay›nlardaki bu çeliflkide beyin dokusunda yer alan farkl› hücre gruplar›n›n iskemiye toleran-s› ve infarkt lokalizasyonun önemli rolü olabilir.
‹nme ve geçici iskemik atak geçiren olgularda etkin teda-vilerin bafllat›lmas› için düflük riskli ve yüksek riskli guplar› ay›rt etme gereklili¤i vard›r. Gerek kat›lan olgu say›lar›n›n çok fazla olmad›¤› gerekse genifl ölçekli çal›flmalarda daha çok prognoz konusunu ele alm›flt›r (21). ‹nme grubunda izlenen yüksek S100B de¤erlerinin erken dönemde oluflacak nörolojik komplikasyonlar (malign hemorajik transformasyon ve sereb-ral ödem) için uyar›c› oldu¤unu belirten yay›nlar mevcuttur (22). Çal›flmam›zda S100B düzeyleri ve prognoz göstergesi olarak kullan›lan NIH skoru aras›nda elde etti¤imiz pozitif ba¤›nt›, bu savlar› desteklemektedir.
Sonuç olarak çal›flmam›zdan elde etti¤imiz veriler h›zl›, basit, düflük maliyetli ve hasta yan›nda kullan›labilecek tek-nolojiye sahip olan ve hemolizden etkilenmeyen S100B prote-in konsantrasyonunun, örnekte birkaç saat stabil kalabilmesi ve yar› ömrü dikkate al›nd›¤›nda acil ve yo¤un bak›m servis-lerinde, özellikle iskemik inmenin klinik ve görüntüleme ci-hazlar› ile yap›lan tan›s›n› do¤rulayacak (ya da risk de¤erlen-dirmesine yard›mc› olacak)
ve semptomoloji aç›s›ndan benzerlik gösteren geçici iske-mik ata¤›n ay›r›c› tan›s›nda erken evrede kullan›labilecek bir serum belirteci olabilece¤ini göstermektedir.
K
AYNAKLAR1. Jensen MB, Chacon MR, Sattin JA, Levine RL, Vemuganti R.
Potential biomarkers for the diagnosis of stroke. Expert Review of Cardiovascular Therapy 2009;7(4):389-93. (PMID:19379063).
2. Easton JD, Saver JL, Albers GW, et al. Definition and
evaluati-on of transient ›schemic attack a scientific statement for healt-hcare professionals from the American Heart Association/Ame-rican Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovas-cular Surgery and Anesthesia; Council on CardiovasCardiovas-cular Radio-logy and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and
the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. Stroke 2009;40:2276-93. (PMID:19423857).
3. Marler JR, Tilley BC, Lu M, Omura T, Yoshida Early stroke
treatment associated with better outcome: the NINDS rt-PA stroke study. Neurology 2000;55(11):1649-55. (PMID:11113218).
4. Nor AM, Ford GA. Misdiagnosis of stroke. Expert . Rev.
Neu-rotherapeutics 2007;7(8):989-1001. (PMID:17678494).
5. Tonarelli SB, Hart RG. What’s new in stroke? The top 10 for
2004/05. J Am Geriatr Soc 2006;54:674–79. (PMID:16686881).
6. Undén J, Strandberg K, Malm J, et al. Explorative
investigati-on of biomarkers of brain damage and coagulatiinvestigati-on system acti-vation in clinical stroke differentiation. J Neurol 2009;256(1):72-7. (PMID:19221847).
7. Turtzo LC, McCullough LD. Sex Differences in Stroke.
Cereb-rovasc Dis 2008;26(5): 462–74. (PMID:18810232).
8. Llewellyn DJ, Lang IA, Xie J, Huppert FA, Melzer D, Langa
KM. Yoshida Framingham Stroke Risk Profile and poor cogni-tive function: A population-based study. BMC Neurol 2008;8:12. (PMID:18430227). [Internet] Available from: h t t p : / / w w w . b i o m e d c e n t r a l . c o m / 1 4 7 1 - 2 3 7 7 / 8 / 1 2 . Accessed:24.8.2011.
9. Biomarkers Definitions Working Group: Biomarkers and
sur-rogate endpoints: Preferred definitions and conceptual frame-work. Clin Pharmacol Ther 2001;69(3):89-95. (PMID:1124097).
10. Tanaka Y, Koizumi C, Marumo T, et al. Serum S100B is a
use-ful surrogate marker for long-term outcomes in photochemi-cally-induced thrombotic stroke rat models. Life Sciences 2007;81:657–63. (PMID:17706250).
11. Tanaka Y, Marumo T, Omura T, Yoshida S. Early increases in
serum S100B are associated with cerebral hemorrhage in a rat model of focal cerebral ischemia. Brain Research 2008;1227:248-54. (PMID:17204253).
12. Kleindienst A, Meissner S, Eyupoglu IY, et al. Dynamics of
S100B release into serum and cerebrospinal fluid following
acu-te brain injury. Acta Neurochir Suppl. 2010;106:247-50. (PMID:19812958).
13. Tanaka Y, Marumo T, Omura T, Yoshida S. Serum S100B
in-dicates successful combination treatment with recombinant tis-sue plasminogen activator and MK-801 in a rat model of embo-lic stroke. Brain Research 2007;1154:194-9. (PMID:17475227).
14. Petzold A, Michel P, Stock M, Schluep M. Glial and axonal
body fluid biomarkers are related to ›nfarct volume, severity, and outcome. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2008;17(4):196-203. (PMID:18589339).
15. Georgiadis D, Berger A, Kowatschev E, et al. Predictive value
of S-100beta and neuron-specific enolase serum levels for adver-se neurologic outcome after cardiac surgery. J Thorac Cardio-vasc Surg 2000;119(1):138–47. (PMID:10612773).
16. Snyder-Ramos SA, Gruhlke T, Bauer H, et al. Cerebral and
ex-tracerebral release of protein S100B in cardiac surgical patients. Anaesthesia 2004;59(4):344-9. (PMID:15023104).
17. Johnsson H, Johnsson Pe, Birch-Iensen M, et al. S100B as a
pre-dictor of size and outcome of stroke after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2001;71:1433–7. (PMID:11383778).
18. Reynolds MA, Kirchick HJ, Dahlen JR, et al. Early biomarkers
of stroke. Clinical Chemistry 2003;49(10):1733–9. (PMID:14500614).
19. Blacker DJ. There’s more to transient ischaemic attack than
ABCD. Internal Medicine Journal 2009;39:332–34. (PMID:19545244).
20. Nash DL, Bellolio MF, Stead LG. S100 as a marker of acute
bra-in ›schemia: A systematic review. Neurocrit Care 2008;8:301–7. (PMID: 17968519).
21. Brouns R, De Vil B, Cras P, et al. Neurobiochemical markers of
brain damage in cerebrospinal fluid of acute ischemic stroke pa-tients. Clin Chem. 2010;56(3):451-8. (PMID:19959621).
22. Foerch C, Wunderlich MT, Dvorak F, et al. elevated serum
s100b levels indicate a higher risk of hemorrhagic transforma-tion after thrombolytic therapy in acute stroke. Stroke 2007;38:2491-5. (PMID:17673718).
