Cilt 3, Sayı 1, 1998
KÜNT TORAKS TRAVMASINA BAĞU AORT RÜPTÜRÜ: Bir Olgu
Sunumu
R upture o f th e th o ra cic a o rta due to blunt ch e st trau m a: a ca se re p o rt
G ürcan ALTUN*, A hm et YILMAZ**, D erya AZMAK**
Altun G, Yılmaz A, A zm ak D. Kunt toraks travm asına bağlı aort rüptürü: B ir olgu sunum u. A dli Tıp B ü lteni 1998 3(1): 16-9
ÖZET
Kiint toraks travmalarında, aortta travmatik riiptür m ey dana gelebilir. İn celen en olgu, araç içi trafik kazası sonucu yaralanma nedeniyle hastanem ize getirilmiş; yaklaşık sekiz saat sonra nazogastrik sonda takılması sırasında ölmüştür. O topside, kafa travması bulgularına e k olarak, boyun ve mediasten yum uşak dokularında yaygın kanam a, her iki göğüs boşluğunda toplam 1700 cc serbest kan, aortta sub- klavian arterin 2.5 cm altında, tam ayrılma tarzında rüptür, sol femur diafizinde parçalı kırık ve etrafında hem atom bulunduğu belirlendi.
Bu olgu ışığında, kiint toraks travmalarında aort yaralan malarının da oluşabileceğine dikkat çekilmiştir.
A n ah tar K elim eler: Trafik kazası, Göğüs travması, Aort rüptürü, Tıpta yanlış uygulam a, Otopsi.
SUMMARY
Traumatic rupture o f the thoracic aorta may occur in cases o f blunt chest trauma.
This case w as brought to our hospital after being injured in a serious traffic accident. After about eight hours he died suddenly during nasogastric catheter application. In the autopsy, blunt head trauma injuries, profuse bleeding in neck and m ediastinum , 1700 cc blood in the chest cavity, total rupture o f the thoracic aorta just distal to the origin o f subclavian artery and fracture o f left fem oral diaphysis with a large hem atom a around it w ere seen.
Key W ords: Traffic accident, Chest trauma, Aortic rup ture, Medical m alpractice, Autopsy.
GİRİŞ
Yüksekten düşmelerde, trafik ve uçak kazalarında, demiryolu kazalarında aort yaralanmaları görülebil mektedir (1-3).
Kalp göğüs boşluğunda; yukarıda aort kavsinden çıkan damarlar ve ligamentum arteriosum ile asılı du
rumdadır. Aort arkada anterior longutidinal ligaman ile omurgaya fiksedir.
Kalp göğüs bölgesinde nispeten mobil olduğun dan; kaza anında oluşan yukarıdan aşağıya, önden ar kaya ve yandan gelen kuvvetlerin etkisine bağlı olarak orijinal hareketi sürdürmeye çalışır. Bu durum kalp kökünde kuvvetli bir çekilmeye yol açar. Aort, ani ya- vaşlaıpa (deselerasyon) travması kadar, travmaya bağ lı olarak lümen içi basıncın artışı sonucu da hasar gö rür. Sonuç genellikle aort kavsinin inen aorta döndü ğü yerde tam veya kısmi bir yırtıktır. Bu yırtıklar bazen cerrahi bir insizyonla oluşmuş gibi düzgün, aort aksı ile dik açılı ve tam kopmaya varan rüptürler şeklinde de görülebilir (1). Bazen aort lümeni içinde ana yırtı ğa paralel, birden fazla, intimal veya media tabakasına kadar varan (1,2,4,5) ve "merdiven basamağı yırtıkları" denen yırtıklar görülebilir. İnkomplet yırtıklar yalnızca intima ve mediayı etkiler (1). Ölüm hemen oluşmamış sa inkomplet yırtıklardan pseudo anevrizmalar gelişe bilir ya da bu yırtık bölgeleri bir disseksiyon başlangıç yeri olarak saptanabilir (1,4). Ölüm ani olabileceği gi bi, tanı konamamış olgularda inkomplet yırtıklardan gelişen anevrizmaların -kişilerdeki vasküler ve hemo- dinamik değişiklikler nedeniyle- rüptürüne bağlı ola rak yıllar sonra bile görülebilir (6).
Travmatik aort rüptürü (TAR) trafik kazalarında gö rülen ani ölümler içinde en önde gelen nedenlerden biridir (7). TAR olgularında mortalite %84'e kadar va rabilmektedir. (2,3,8).
TAR'nde acil cerrahi girişimle olguların hayatta kal ması sağlanabilmektedir (3,8).
Sunulan olguda trafik kazası sonucu oluşan tanı konamamış, TAR'ne bağlı ölüm olayı, tanı kriterleri ve tıpta yanlış uygulama açısından irdelenmiştir.
* Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, Uzm.Dr. ** Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, Doç.Dr.
Geliş tarih i:2 8 .0 6 .1 9 9 8 K a b u l tarihi: 2 1 .0 7 .1 9 9 8
Adlı T ıp B ü lten i
OLGU SUNUMU:
Yaş ve cinsiyeti: 37 yaşında, erkek.
Olayın ve hasta dosyasının özeti: Araç içi trafik kaza
sı sonrasında getirilen hasta, bilinci açık, koopere fa kat ajiteydi. Pupillaları anizokorikti. Sol frontal bölge, sol göz çevresi ve sol üst dudakta muhtelif boyutlar da cilt ve cilt altını kapsayan laserasyonlar mevcuttu. Batında yaygın defans saptandı, alkollü oluşu nede niyle hassasiyet ve rebaund değerlendirilemedi. Bar sak sesleri hipoaktif olarak duyulmaktaydı. Toraksta palpasyonla ağrı ve hassasiyet yoktu. Sol uylukta şiş lik ve deformite mevcuttu. TA: 85/50 mmHg, Nabız:
96/dak., Hb: 11.4 g/dL, Hct: %34.8, ve idrar tahlilinde bol eritrosit bulundu. Torasentez ve parasentez nega tif değerlendirildi. Cut-down açılarak kan ve sıvı rep- lasmanı yapıldı. Radyolojik incelemede; sol arkus zi- goma kırığı ve sol femur parçalı kırığı görüldü. Akci ğer ve toraks grafileri normal olarak değerlendirildi. Takip sırasında: 2. saatte: TA: 80/50 mmHg, Nabız: 102/dak, Hb: 10.3 g/dl, Hct: %29.5; 6. saatte: TA: 100/60 mmHg, Nabız: 130/dak, Hb: 9-3 g/dl, Hct: %28 olarak bulundu. Hastaneye getirilişinden sekiz saat sonra, epigastriumda şişlik oluşması üzerine, mide di- latasyonu geliştiği düşünülerek nazogastrik sonda ta kılmasına karar verildi. Bu sırada hastanın ajitasyonu- nun sürmesi nedeniyle hasta yakınlarından da yardım istendi. Nazogastrik sonda takılması sırasında hastanın kan aspire etmesi ve solunum unun durması, nabzının 30/dakikaya düşmesi üzerine, entübe edilerek canlan dırma girişimine başlandı, 40 dakikalık uğraşıya rağ men sonuç alınamaması üzerine hastanın vefat ettiği kabul edildi. H astanede bulunan yakınlarının, "Hasta larının yanlış tıbbi girişim sonucu öldüğü" iddiasıyla savcılığa başvurmaları üzerine adli otopsi yapıldı.
Otopsi öncesi hasta dosyasının tarafımızdan ince lenmesi sırasında, göğüs röntgenlerinde m ediastenin genişlemiş olduğu saptandı (Resim 1).
Otopsi: Dış m uayenede; yüzün sol tarafında alından
dudak bileşkesine kadar olan mesafede muhtelif sıy rık ve kas tabakasına varan yırtılmalar, sağ göz kapa ğında kenarları parçalı yaralar, sol om uz ve üst kolda geniş hematom alanları, sol uyluk orta kısmında
fe-Resim 2. Boyun ve mediasten yumuşak, dokularında kanama.
Resim 3■ Aortta tam ayrılma tarzında rüptür.
mur kırığına bağlı deformite ve yaygın hematom, gö bek altında üzeıı dikişli 7 cm.lik periton lavajı için ya pılmış insizyon, enjeksiyon izleri ve bir cut-down ye ri görüldü.
İç m uayenede; saçlı deri altında oksipitoparietal bölgede yaygın hem atom, sol arkus zigomada etrafı kanamalı kırık hattı, kafa kaidesinde sfenoid ve tem poral kemik birleşim yerinde kanamalı seviye farklılı ğı gösteren ayrışma saptandı. Beyinde ileri derecede ödem , her iki frontoparietal bölgede az miktarda sub dural ve subaraknoidal kanama, kesitlerinde beyaz cevher içinde peteşiyal kanam alar saptandı. Boyun ve
Resim 1. Göğüs filminde mediasten genişlemesi.
17
Cilt 3, Sayı 1, 1998
mediasten yumuşak dokularında yaygın kanama gö rüldü (Resim 2). Sol 9. ve 10. kotların kıkırdak kısım larında etrafı kanamalı kırık hattı, sağ göğüs boşlu ğunda 500 cc, sol göğüs boşluğunda 1200 cc serbest kan bulundu. Aortta subklavian arterin 2.5 cm dista- linde tam ayrılma tarzında rüptür (Resim 3), aort lü- meninde, aort aksına dik intima çatlaklan görüldü (Resim 4). Sol akciğer kollabeydi. Sağ akciğerde hi- lusa yakın 3 cm. çapında hematom vardı. Mide dilate ve distandü görünümdeydi. Sol böbrek lojunda kana ma ve böbrekte laserasyonlar saptandı. Sol femur di- yafizinde parçalı kırık ve etrafında hematom bulundu.
Histopatolojik incelemede; aorttaki lezyonun ke narlarında ve çevresinde media-intimal ayrılma, kana ma odakları, adventisyada yoğun ve yaygın kanama, akciğerde atelektazi ve taze kanama bulgulan, beyin de ödem ve intraserebral kanama görüldü.
TARTIŞMA
Künt toraks travmasına bağlı TAR saptanan olgula rın çoğunda sıklıkla diğer göğüs içi ve batın içi organ yaralanmaları, kafa travmaları ve ekstremite yaralan maları olduğu gözlenmiştir (2-4,
9)-TAR’ne bağlı sık olarak gözlenen semptom ve bul gular; vertabra kırığı olmaksızın bulunan midskapular sırt ağrısı, açıklanamayan hipotansiyon, üst ekstremi- telerde hipertansiyon, femoral nabız defisiti ve başlan gıçta toraks tüpünden 750 ml’den daha fazla kan gel mesi olarak bildirilmiştir (9-10). Göğüs filminde sapta^ nan bulgulardan paratrakeal hattın genişlemesi, nazo- gastrik veya santral venöz kateterin deviasyonu, pa- raspinal hattın anormal görünümü, trakeanın sağa de viasyonu (9-10), mediasten gölgesinde genişleme ve aort topuzunun seçilem em esi (bulanıklaşması) TAR’nün varlığını göstermede yardımcıdır (9-12). Me diasten genişlemesi en sık rastlanan röntgen bulgusu dur (4, 10, 12).
Göğüs filmlerinde patolojik bulgu saptanmasa da, kesin ve erken tanı koyabilmek için, şüphelenilen ol gulara ve ciddi ani yavaşlama travması geçirmiş olgu ların tümüne aortografi yapılması en iyi yaklaşımdır (3, 8-9, 13).
Emniyet kemeri kullanımı aorttaki ani yavaşlama ya bağlı yaralanmaları önlemede çok etkin olmamak la birlikte, kafa ve batın içi organ yaralanmalarını azaltmaktadır (3,7). Yapılan araştırmalara rağmen, em niyet kemeri kullanımı ile aort rüptürü arasındaki iliş ki tam olarak anlaşılamamıştır. Emniyet kemeri kullan mayan kişilerde, özellikle sürücülerde, aort asendan kısmından yaralanmakta iken, kullananlarda distal de senden kısmından yaralanmaktadır (7).
Aort sıklıkla subclavian arterin distalinden yırtılır (1,4,7,12,14). Bunun sebebi, ani deselerasyon kadar, kaza anındaki karmaşık vücut haraketleri, özellikle to raksa yönelen oblik ve transvers güçlerdir (7,14).
Sunulan olguda hastanın klinik bulgularının yete
rince değerlendirilememesi ve göğüs filmlerinde me diasten genişlemesinin fark edilmemesi nedeniyle "ta nı hatasından" kaynaklanan hekim kusuru bulunmak tadır. Ölüm, hastaneye getirilişten 8 saat sonra birden kollaps tarzında gelişmiştir. Bu tablo, ölümün, aortta oluşan inkomplet rüptürün nazogatrik sonda uygulan ması sırasında intratorasik basıncın artışıyla tam rüp- türe dönüşmesi sonucu meydana geldiğini düşündür mektedir. Ayrıca hastanın dosyasında alkollü olduğu belirtilmesine rağmen, tıbbi tedaviye başlanmadan önce "kan alkol analizi" için örnek alınmaması da önemli bir eksikliktir.
Ülkemizde trafik kazaları çok önemli bir sorun dur. Bu nedenle trafik kazası geçirmiş olgularda aort yaralanmasından şüphelenilmeli, gerekirse göğüs filmlerinin yorumlanmasında bir radyoloğun görüşü ne başvurulmalı, tanı için ileri tetkik yapılması sağlan malıdır.
Hekimler hastalarına tıp biliminin kuralları ve ge leneklerine uygun olarak yaklaşmalı, hastalarının za rar görmemesi için gerekli dikkat ve özeni gösterme lidirler. Aksi takdirde tanı ve tedaviden kaynaklanan eksiklikler nedeniyle yasalar karşısında sorumlu duru ma düşmeleri kaçınılmazdır (15-16).
Künt toraks travmasına bağlı ölümlerde, dış mu ayenede toraksta travmatik bulgulara rastlanmasa da, aortta rüptürler bulunabileceğini unutulmamalıdır.
KAYNAKLAR
1. Knight B. Foren sic P athology: Edward Arnold London, 1991:198-206.
2. Moar JJ. Traumatic rupture o f the thoracic aorta. An autopsy and histopathological study. S Afr Med J 1985; 67(10): 383-5.
3. Vollmar JF, Kogel H, Cyba-Altunbay S, Kunz R. Traum atic ruptures o f the th oracic aorta. Langenbecks Arch Chir 1987; 371(2):71-84.
4. Tegner Y, Bergdahl L, Ekestrom S. Traumatic disrup tion o f the thoracic aorta. Acta Chir Scand 1984; 150(8):635-8.
5. Saito A, Yam azaki Y, Aoki E, Sakurai Y. The suc cessful surgical repair o f a traumatic transection of the descending thoracic aorta: report o f a case. Surg Today 1994; 24(2): 142-4.
6. Tow nend JN , Davies MK, Jo n e s EL. Fatal rupture of an unsuspected post-traum a-tic aneurysm o f the tho racic aorta during pregnancy. Br Heart J 1991; 66(3):248-9.
7. Arajarvi E, Santavirta S, T olon en J. Aortic ruptures in seat belt w earers. J T horac Cardiovasc Surg 1989; 98(3): 355-61.
8. Smith RS, Chang FC. Traum atic rupture o f the aorta: still a lethal injury. Am J Surg 1986; 152(6):660-3. 9. Kram HB, Appel PL, Wohlmuth DA, Shoem aker WC.
Diagnosis o f traumatic thoracic aortic rupture: A 10- year retrospective analysis. Ann Thorac Surg 1989; 47(2): 282-6.
10. Kram idB, Wohlmuth DA, A ppel PL, Shoem aker WC. Clinical and radiographic indications for aortography
Adli Tıp Bülteni
in blunt chest trauma. J Vase Surg 1987; 6 (2 ):l6 8 -7 6 (Abstract).
11. Lassie P, Tentillier E, T hicoipe M, Pinaquy C, Laborde N. Traumatic rupture o f the aortic isthmus in a patient with severe head injury. Ann Fr Anesth Reanim 1993; 12(1):48-51.
12. Savastano S, Feltrin GP, Miotto D, Chiesura-Corona M. Value o f plain chest film in predicting traumatic aortic rupture. Ann Radiol Paris 1989; 32(3): 196-200 (Abstract).
13. W oodring JH , K in g JG . T h e potential effects o f radi ographic criteria to exclu d e aortography in patients with blunt chest trauma. Results o f a study o f 32
patients with proved aortic or brachioceph alic arter ial injury. J T horac Cardiovasc Surg 1989; 97(3):456- 60.
14. Newman RJ, Rastogi S. Rupture o f the thoracic aorta and its relationship to road traffic accident charac teristics. Injury 1984; 15(5):296-9 (Abstract).
15. Hancı İH. H ekim in yasal sorum lulukları (Tıbbi hukuk), İzmir: Egem T ıbbi Yayıncılık, 1995:105-12. 16. Ç ankaya H. H ekim lerin H ukuki ve Cezai
Sorum luluğunun T em el P rensip leri ve H ekim Sorum luluğunda K usurun D eğerlend irilm esi. Uzmanlık tezi, İstanbul, 1992:28-30.
Yazışma Adresi:
Uz.Dr. Gürcan ALTUN Trakya Üni. Tıp Fak. Adli Tıp Anabilim Dalı, 22030 EDİRNE
Tel: 0284 2357642 Faks: 0284 2357652
