Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 3, Sayı 2, 2000
Cl III DENTAL İLİŞKİYE SAHİP BiR HASTADA UZLAŞMACI TEDAVi
Yrd. Doç. Dr. Cenk DORUK*
ÖZET
Ortognatik cerrahi düşünülmeyen Cl III maloklüzyona sahip bir hastanın tedavisi sunulmuştur. Protetik rehabilitasyon öncesi tedavinin final sonuçlan değerlendirilmiştir. Bu tedavinin cerrahi yaklaşıma göre avantajları ve sınırlan gözden ge-çirilmiştir.
Anahtar Kelime/er: Sınıf III dental ilişki, uzlaşmacı tedavi.
Dt. A. Altuğ BIÇAKÇI*
SUMMARY
Non surgical treatment of a Class III patient was reported. The treatment procedure was presented and final treatment results before prosthodontic was reviewed. The limitations and advantages of this treatment due to the surgical approach was considered.
Key words: Class III dental relation, compromise therapy.
GiRiŞ
Edward H. Angell'ın tarif ettiği üzere Cl III mal-okluzyon, alt birinci moların üst birinci molara göre mesialde konumlanması olarak adlandırılabilir.1 Bu malokluzyon tipi maksilla ve mandibulanın birkaç farklı şekilde konumlanmasıyla ortaya çıkar.
1. Normal bir maksilla, protruziv bir mandibula 2. Retrüziv bir maksilla, normal bir mandibula, 3. Retrüziv bir maksilla, protruziv bir mandi-bula olarak sayılabilir.
Bu hastalarda profil konkav olurken alt dudak üst dudağa göre daha ileride konumlanmıştır. Ayrıca maksillomandibular ilişkisi iyi olan bir hastada dental Cl III malokluzyona rastlana bilinir. Bazen mandibula, okluzal erken teması önlemek amacıyla hasta tarafından öne kaydırılır. Buna fonksiyonel ya da pseudo CI III denir.2 Bu durumun sürmesi ise
olayı hakiki hale çevirir. Ayrıca bu hastalarda CI III' e bir eğilim de gözlenmektedir.3 Bu malokluzyon popuülasyonun % 1 'in de görüldüğünden4,5 ortodontistlerce CI I ve CI II malokluzyonlar kadar sık tedavi edilmezler.6 Böylelikle bu konuda fazla bir tecrübeye sahip olamamaktadırlar. Maksillaya mandibulaya yada her ikisine birden müdahale edilerek iskeletsel problem çözüldüğünden tedavi CII malokluzyon tedavisi gibi basitleşmektedir. Fakat cerrahi tercih edilmediği ve molar ilişkinin CI III olduğu durumlarda ise erişkin ortodontisi ile büyümenin herhangi bir döneminde uzlaşmaya yönelik tedaviler uygulanıp dentoalveoler düzensizlikler giderilerek ideal okluzyon sağlanabilir. Fakat genellikle estetik olarak tam memnun etmeyen bir çözüm sağlamış oluruz.
*C.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti A.D. SiVAS
VAKA Hasta Hikayesi;
Hastamız 29 yaşındaki Ö.A., 22.04.1998 tari -hinde üst dişlerinin geride olması şikayetiyle ki ini-ğimize başvurmuş, 19.02.1999 tarihinde tedaviye
a-lınmıştır.
Dental
Hikayesi;Hastanın daimi dentisyonu bütünüyle tamam lanmış, sağ üst birinci, sağ ve sol alt birinci molar dişleri derin çürükler nedeniyle muhtelif zamanlarda çekilmiş, herhangi bir protetik rehabilitasyona gidilmemişti. Ayrıca üst sağ birinci premolar, alt sağ ve sol ikinci molar dişlerinde amalgam resto-rasyonlar bulunmaktaydı. Üst sol birinci molar dişe büyük bir çürük neticesinde dört sene önce veneer kron yapılmış ayrıca panoramik radyografide gö-rülmeyen üçüncü molar dişlere ise geçmişte her-hangi bir cerrahi müdahalede bulunulmadığı hasta tarafından belirtilmişti. Böylelikle bu dişlerin germ-lerinin hiç oluşmadığı sonucuna varıldı. Sentrik ok-luzyonda (SO) anterior dört dişte çapraz kapanışve 7 mm. negatif overbite bulunmaktaydı. Sentrik ilişkide (Sİ) ise üst keser dişlerin insizallerinin labial kenarı alt keser dişlerin insizallerinin lingual kenarı ile hafif bir temas sağlıyordu. Alt orta hat yerinde, üst orta hat 1.5 mm. sağda yer alıyordu. Kanin ilişki ise CI I di. Alt ark nispeten düzgün ancak sağ alt birinci molar çekimine bağlı olarak 7 mm.; sol alt birinci molar çekimine bağlı olarak da 9 mm. çekim boşlukları bulunmaktaydı. Üst arkta ise anterior dişlerin sıralanabilmesi için 6 mm. yere ihtiyaç varken sağ birinci moların çekimine bağlı olarak 6 mm. lik bir çekim boşluğu bulunmaktaydı(Resim 1).
C.Ü. DİŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000 CiLT: 3, SAYI: 2
Resim 1: Hastamızın tedavi öncesi ekstra oral ve intra oral fotoğrafları
Panoramik radyografinin incelenmesinde ise birinci moların çekim bölgelerinde ve kötü kenar uyumuna bağlı olarak sol üst birinci molar dişin distalinde kemik kaybı izlenmekteydi.
Yüz
Görünümü;
Hasta konkav bir profile sahip iken herhangi bir asimetri saptanmadı. Fakat gülümsemesinde üst orta ve yan kesicilerin palatinal konumuna bağlı olarak kaninlerin görünürlüğü fazla belirgindi
(Resim 1).
Tedavi
Öncesi Sefalometrik
Değerlendirmeler; (Tablo
1)Mandibulanın sagital yönde fazla büyümesine bağlı olarak hastada ANB negatif bir değer almıştı. Büyüme yönü horizontal eğimli, üst keserler hafif dikleşmiş maksillaya göre geride konumlanmıştı. Alt keserlerin eğimleri de yine benzer olarak dikleşmiş fakat konumları iyiydi.
ORTALAMA TEDAVİ BAŞI TEDAVI SONU SNA (açı) 82 84 82 SNB (açı) 80 80' 85 ANB (açı) 2 -2 -3
GoGn-SN (açı) 32 3ır 32
FMA (açı) 5 23 25 FACIAL AXIS (açı) 90 89 90
NV-A (mm) 0 mm -2mm 0 mm NV Pog (mm) -4mm 3mm 3mm U1-SN (açı) 103 102 120 U1-FH (açı) 112 107 127 U1-PP (açı) 112 109 127 U1-NA (açı) 22 19 30 U1-NA (mm) 4 mm + 1mm 5mm IMPA (açı) 90 85 85 LI-NB (açı) 25 20 20' LI-NB (mm) 4mm +4mm 4mm Keserlerarası açı (açı) 131 148 130
Tablo 1:
Etiolojik Faktörler;
Bu hastada mevcut malokluzyonda birincil fak-tör maksilla ve mandibulanın uyumsuzluğudur. Hastada sentrik okluzyon konumunda mandibula protruziv bir konum alıyor, ayrıca hasta sentrik ilişki pozisyonunda normal fonksiyonlarını gerçekleş-tiremiyordu. Fonksiyon görebilmek için öne hamle yapmak zorunda olan mandibula yeni konumuna adapte olmuş, bu öne kayış ön çapraz kapanış ve negatif overjet ile sonuçlanmıştı.
Tedavi Hedefleri;
1- Sİ ve SO uyumsuzluğunun ve ön çapraz ka-panışın elemine edilmesi,
2- CIl kanin ilişkisinin korunması,
3- Maksilladaki yer probleminin çözülmesi, 4- Overbite'ın azaltılması,
5- Üst orta hattın düzeltilmesi,
6- Hastanın protetik rehabilitasyonu için gerekli hazırlıkların yapılması, mevcut çekim boşluklarının korunması.
Tedavi Planı;
Hasta fonksiyonel CI III malokluzyona sahip olduğundan ve ön dişlerini başa baş kapanışa geti-riyor olabilmesinden dolayı Üst keser dişlerin 2 X 4 mekaniği ile protrüzyonuna karar verildi.
1- Üst dört keserin braketlenmesi; sol 7, sağ 6 nolu dişlerin bandlanması,
2- Protrüzyon utility arkı ile keser protrüzyonu 91
C.Ü. DİŞHEKiMLiĞi FAKÜLTESi DERGiSi 2000
nu, gerekirse geceleri reverse headgear kullanımı, 3- Alt molar dişler dışındaki dişlerin braket-lenmesi,
4- Bitim ve okluzal rehabilitasyon, 5- Braketlerin sökülmesi,
6- Essix plaklarla retansiyon, 7- Protetik yaklaşım.
Tedavi Süreci;
Tedavi için kayıtlar alındıktan sonra üst dört keser diş braketlendi,posteriorda sol 7 sağ 6 nolu diş bantlanarak 2x4 mekaniği ile tedaviye başlan-dı.Kapanışın açılabilmesi için alt çeneye pasif akri-lik oklüzyon yükseltici aparey takıldı.18 hafta bo-yunca kademeli olarak 0.16" Begg teli ile keser protrüzyonu yapıldı.Ön bölgedeki çapraz kapanış düzeltildikten sonra aynı seans alt üst full braketle-ne yapılarak (alt 5-5 arası)minimal çapraşıklıkların düzeltilmesi için 12 hafta boyunca 0.16" Nitinol se-viyeleme arkları uygulandı.Üst keser protrüzyonu ve alt ark seviyelemesinden sonra overbite miktarı-nın tedavi öncesi planlandığımızdan daha az oldu-nu gözlendi.Bu yüzden alt keser dişlerden toplam mm selektif mölleme yapılarak bu dişler alt 3-3 arası uygulanan zincir elastikle geriye toplandı.Bu toplama sonrası keserlerde oluşan minimal kontak kırılmaları 0.16"x 0.22" Bio Force Neo Sentalloy arklarda 6 haftalık seviyeleme ile düzeltildi ve iste-nilen overbite sağlandı.Bu aşamada braketler sö-külerek 0.40" essix plaklarıyla pekiştirme safhasına geçildi. Pekiştirme plakları ilk 6 ay gece gündüz ikinci 6 ay sadece geceleri olacak şekilde
kullandı-CiLT: 3, SAYI: 2
rılıp 1 sene sonra pekiştirme tamamlandı.
Tedavi Sonuçları ve Tartışma
Üst orta hattın tam düzeltilememesi dışında tedavi sonuçları hasta ve bizim açımızdan yüz gül-dürücü ve tedavi planında düşündüğümüz gibi ger-çekleşti. Sİ ve SO çakıştırıldı.
----Tedavi öncesi - Tedavi Sonrası
Şekil 1 : Hastamızın tedavi öncesi ve tedavi sonrası sefalometrik çakıştırması
C.Ü. DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000
Kanin konumları mümkün olduğunca korundu. Pozitif bir overjet sağlandı, overbite ise 7 mm' den 3 mm'ye düşürüldü. Üst keser palatal düzlem arası açıda belirgin olarak artma elde edildi. Böylece üst dudak, üst ön dişlerce desteklenmiş, yüz profilinde de kayda değer bir düzelme elde edilmiş oldu. Tedavi sonunda mandibula hala prognatik ve çene ucu da belirgindi. Hasta protetik tedaviler için protetik diş tedavisi bölümüne yönlendirildi. Şekil 1'de hastamızın tedavi öncesi ve tedavi sonrası sefalometrik çakıştırması görülmektedir.
Bir senelik retansiyon sonunda ise yapılan klinik ve radyografik kontrollerde kayda değer bir bozulmaya rastlanmadı. Hastanın henüz protetik tedavilerini yaptırmadığı görüldü ve tedavinin bü-tünlüğü açısından önemi anlatıldı (Resim 2).
Ortognatik cerrahi yaklaşım bu tedavinin al-ternatifi olabilirdi.Günümüz cerrahi teknikleri en zorlu iskeletsel malokluzyonların tedavisinde bile çözüm üretebilmektedir. Fakat hala bazı cerrahi risklerin ve komplikasyonların olduğu bir gerçektir.
Bu hastada belirgin bir iskeletsel bozukluk ol-masına karşın fonksiyonel olarak keserlerini başbaşa getirebilmesi bizim cerrahisiz yaklaşımı düşü-nebilmemizi sağladı. Tedavi sonucunda üst keser inklinasyonlarında normale oranla bir miktar artış oldu. Bu stabilite açısından son derece önemli olan keserler arası açının sağlanmasında gerekliydi. Bu sayede üst dudak desteklenmiş, yüz estetiğine katkıda bulunulmuş olundu. Alt keserlerde ise bir miktar dikleşme elde edildi. Bu da ideal bir overjet ve overbite' ın sağlanması için gerekliydi.
Hastanın periodontal sağlığına tedavinin her safhasında çok dikkat edildi. Alt keserler bölgesinde yapışık dişeti genişliği bu tip Cl II' hastalarda kritiktir. Ayrıca üst keser dişlerin proklinasyonu dü-şünülmeden o bölgedeki dişetinin sağlıklı olup ol-madığı mutlaka değerlendirilmelidir. Fakat hastada tedavi sırasında ve sonrasında herhangi bir pe-riodontal sorunla karşılaşılmadı.
Cerrahi yöntem ile artan maliyet ve uzayan tedavi zamanı da bu tedavileri düşünürken göz önünde bulundurulmalıdır. Eğer cerrahisiz bir tedavi benzer veya yakın sonuçları ortaya koyabilecekse neden alternatif bir tedavi olarak düşünülmesin?
KAYNAKLAR
1. Angell E.H., Treatment of malocclusion of the teeth and fractures of the maxillae, Angell's system. 6th. Ed. Philadelphia: SS White Dental Manufacturing, 1900.
2. Proffit W.R., Contemporary Orthodontics. St. Louis: CV Mosby, 1986.
3.Litton S.F., Ackerman L.V., Isaacson R.J., Shapiro B. A Genetic Study of Class III Maloccusion. Am. J. Orthod. 58: 565-577,1970.
4. Kelly J.E., Sanchez M., Van Kirk L.E. An Assessment
CiLT: 3, SAYı: 2 of the Occlusion of the Teeth of Children. Washington OC Nati-onal center for health statistics, US Public Health Service, 1973; DHEW publication no. 74-1612.
5. Kelly J., Harvey C. An assessment of the teeth of yo-uths 12-17 years.Washington, OC : National cebter for health statistics, US Public Health Service; 1977; DHEW Publication no. 77-1644.
6. Thomas W.P., Christel G.M., Jeffrey A.S., Nonsrgical treatment of a Class III dental relationship: A case report. Am. J. Orthod. 23: 203-211,1993.
YAZIŞMA ADRESi:
Yrd. Doç. Dr. Cenk Doruk
Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti A.D. SiVAS
