Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 2, Sayı 2, 1999
ERiŞKiN PERiODONTiTiSLi BiR HASTANIN ÜST ÖN DiŞLERiNE UYGULANAN
PERiODONTAL VE ORTODONTiK TEDAViNiN SONUÇLARI
Yrd.Doç.Dr.İsmail MARAKOĞLU*, Yrd.Doç.Dr.
Cenk
DORUK**, Dt Hülya ÇAKMAK*, Dt Hasan BABACAN**, Dt Aysun AKPINAR*ÖZET
Bu vaka raporunda periodonsiyumunda ileri derecede kayıp bulunan erişkin periodantitisli bir bayan hastaya estetik ve fonksiyon kayıplarının giderilmesi amacıyla uygulanan kombine periodontal ve ortodontik tedavinin sonuçlan sunulmuştur.
Ortodontik tedavi öncesinde oral hijyen motivasyonu diştaşı temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi yapılarak enflamasyon kontrol altında tutulmaya çalışılmıştır. Dokuz ay süren ortodontik tedavi süresincede düzenli aralıklarla profesyonel ağız bakımı tekrarlanmıştır.
Yapılan tedaviler sonucunda ataşman seviyesinde istatistiksel olarak herhangi bir değişiklik bulunamamış bununla beraber cep derinliği, mobilite ve plak indeksinde artış anlamlı bulunmuş dişeti çekilme miktarı ve gingival indeks değerlerinde ise istatistiksel olarak anlamlı bir azalma görülmüştür.
Anahtar Kelimeler: Erişkin periodontitis, Ortodontik tedavi
SUMMARY
This case report presents the results of combined periodontal and orthodontic treatment applied to maintain the esthetic and function in adult female periodontitis patient with advanced lass of the periodantium.
Before orthodontic treatment patient received scaling, root planning, subgingival curettage to under control inflammation. During orthodontic treatment period professional dental care was performed at regular intervals.
At the end of the treatment, there was no statistically sig-nificant differences in attachment lass however probing depth, mobility, plaque index increased significantly . The decrease in gingival recessian and gingival index was statistically significant.
Key words: Adult periodontitis, orthodontic treatment GiRiŞ
Çeşitli periodontal hastalıklar periodontal do-kuların yıkımına, dişlerin mezyalizasyonuna, eks-truzyon, rotasyon ve diastema gibi sekonder mal-okluzyonların gelişimine neden olur. 6 Son yıllarda sekonder malokluzyon oluşmuş birçok erişkin has-ta bu durumun tedavisi için dişhekimine müracaat etmektedir.18 Bu tür hastalarda ortodontik tedavi
periodontolog ve ortodontist ikilisinin işbirliği ile ba-şarılı bir şekilde çözülmeye çalışılmaktadır.11.13
Genç sağlıklı bireylerde tedavi amacıyla kul-lanılan klasik ortodontik apereyler, periodontal ola-rak sağlıklı erişkinlerde de kullanılabilir. Fakat peri-odontal olarak hastalıklı bireylerde durum biraz farklıdır. Çünkü bu gibi hastalarda yaklaşık % 70 oranında alveoler kemik kaybı görülebilir. Bu kayıp dişin kron/kök oranını ve rotasyon merkezini değiş-tirebilir. Diğer taraftan kemik turnoverı aynı olması-na rağmen kemik densitesi daha azdır. Normal or-todontik kuvvetler dişleri kemik boyunca hareket ettirirler. Ancak periodontal hastalıklı kişilerde bu kuvvetler dişi kalan kemiğin dışına doğru hareket ettirebilirler. Bu hastalarda ortodontik girişimin amacı kalan kemik ile dişleri hareket ettirmek ol-malıdır.14 Bu tip doku remodelasyonu ancak mini-mal kuvvet aktivasyonu ve kuvvet hareket oranının sabit tutulması ile sağlanabilir.12.14 Yine bu hasta-larda ortodontik tedavi süresince plak ve hastalık kontrolü çok iyi yapılmalıdır. Çünkü özellikle erişkin
*Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı **Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı
kinlerde periodontal hastalıktan etkilenen bölgeler olabilir ve bu çevrede ortodontik diş hareketlerinin yıkım proçesini kolaylaştırabilir. Bu yüzden interdisipliner işbirliği ile ortodontik tedavi süresince periodonsiyumun sağlıklı olduğundan emin olunmalıdır.8.19.20.22 Hastalık aktivitesi her 4-6 haftada başarılı bir diştaşı temizliği ve kök yüzeyi düzeltmesiyle kontrol edilmeli, akut dönemlerde antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.
Resim 1: Tedavi öncesi
Günümüzde kişinin dentisyonu yüz çekiciliği-nin en önemli kompenentidir.Yapılan çalışmalardan elde edilen sonuçlara göre çalışmaya katılan erişkinlerin yaklaşık yarısının kendi iradesiyle orto-
C.Ü. DİŞHEKİMLiĞİ FAKÜLTESi DERGiSi 1999
Resim 2: Tedavi sonrası
dontik tedavi gördüğü ve en çok yüz ve diş görünü-münü geliştirmek için motive oldukları bulunmuştur. Yetişkinlerin tedaviyi istemelerindeki diğer ne-denlerse;psikososyal faktörler, diş\periodontal sağlık, okluzyon\fonksiyon, genel sağlık ve konuşma bulunur.
Bu vakada da erişkin periodontitis nedeniyle sekonder malokluzyona sahip bir bayan hastadaki estetik ve fonksiyon kayıplarının giderilmesi amacıyla periodontal ve ortodontik tedavinin kombine uygulanmasının sonuçları sunulmuştur.
OLGU
34 yaşındaki S.A. isimli bayan hasta genera-lize, ileri derecede destek kemik kaybı sonucunda üst ve alt keser dişlerinde dişeti çekilmesi, protrüz-yon, diastema ve yüksek derecedeki mobilitenin yarattığı fonksiyonel ve estetik problemlerinin dü-zeltilmesi amacıyla CÜ Dişhekimliği Fakültesi Peri-odontoloji AD'na başvurmuştur. Ağız dışı muaye-nede üst keser dişlerin vestübüle doğru konumIan-mış olmasından dolayı istrahat halinde dudakların kapatılamadığı ve ön dişler arasındaki diastemaların ağız dışından da görülebildiği saptanmıştır. Ağız içi muayenede dişetlerinde enflamasyon, ileri derecede yaygın dişeti çekilmesi ve dişlerde yüksek mobilite değerleri ve minimal rotasyonlar tespit edilmiştir.
Periodontal tedavi: Hastaya diştaşı temizliği, kök yüzeyi düzleştirmesi ve ağız hijyeni moti-vasyonunu içeren başlangıç periodontal tedavisi yapıldı.Gerekli görülen bölgelere kapalı kök yüzeyi küretajı yapılarak ağızdaki inflamasyon kontrol altına alındı.Ortodontik tedavi süresincede aralıklı olarak polisaj, ağız hijyen eğitimi tekrarlandı.Her polisaj sonrası dişlerdeki hassasiyeti azaltmak için %0.4 'lük stannous F'lü jel uygulandı.
Ortodontik tedavinin başlangıcında ve sabit aperey çıkarıldıktan sonra hastadan sondlama cep derinliği (SCD), dişeti çekilme miktarı (OÇM), ataş-man seviyesi (AS), Löe-Silness'in gingival indeksi
CiLT: 2, SAYI: 2
(Gi) ve Modifiye Quigley-Hein'in plak indeksi(Pi) kullanılarak ölçümler alındı. Sondlama cep derinliği, ataşman seviyesi ve dişeti çekilme miktarı Williams periodontal sondu kullanılarak ölçüldü. DişIerdeki mobilite değerleri ise Periotest cihazı kullanılarak değerlendirildi. Elde edilen değerler periotest değeri olarak kaydedildi.
Ortodontik tedavi:
Hastanın üst sağ vesol maksiller 1. molar dişleri olmadığından 2. molar dişleri bantlandı. Ankraj kontrolu bu dişler arasına yapılan TPA ile sağlandı. ilk olarak lateral ve santral dişler braketlendi ve 0.12’lik Nitinol ark teli ile bir ay seviyeleme yapıldı. Daha sonra Burstone'nın base arklarına benzeyen 0.12"lik A.J. Wilcock Avustralian telden bükülen arklar ile toplam 100 gram intruzyon kuvveti bir ay süre ile verildi.Kuvvet sisteminde intruzyon bandı, molar santal kesici oranı mesafenin 1/3 lük kısmında molara yakın olarak 2. premolar dişin mesiali hizasından verildi.2,5,9,10 Kuvvetin posterior
kompenenti moları ekstrüzyona ve distale tippinge zorlasa da sağ sol 2. molar dişler arası uygulanan TPA ile bu kuvvet elimine edildi. Daha sonraki seansta 0.14"lik A.J. Wilcock tel ile keserlere toplam 150 gram intruzyon kuvveti uygulanacak şekilde intruzyon arkı büküldü. Bu arada keserlerde oluşabilecek protruziv etkinin elimine edilmesi ve anteriordaki diastemaların kapatılması için kanin-kanin arası 75 gramlık elastik chain uygulandı. Sonraki seanslarda aylık periyodik kontrollerle iki ay süresince aynı işlemler tekrarlandı. Bu kontrollerde V bükümleri belirginleştirilerek ark telinin aktivasyonu arttırıldı.
Sonraki
iki ayda 0.16"lik A.J. Wilcock tel ile intruzyon kuvveti toplam 250 gram olacak şekilde aynı işlemler uygulandı. Keserlerde istenen miktarda intruzyon ve diastema kontrolü sağlandıktan sonra hastanın mevcut premolar dişleri braketlendi ve 0.16"lik Nitinol tel ile iki aylık posterior bölge seviyelemesiya
pıldı. Dokuz ay süren aktif tedavisi bitirildiktenson
ra 0.40"lik Essix plağı ile pekiştirmeye geçildi.Ortodontik tedavi sonunda üst keserlerin int-ruzyon ve bir miktarda retrüzyonuna bağlı olarak yumuşak dokuda da estetik kazançlar elde edildi. Üst keserlerin ekstrüzyonundan dolayı daha önde
konumlanmaya zorlanan alt dudak intruzyon ve retruzyon sonrası daha
geride konumlandı ve hastada istirahat yonundaki ağız açıklığı kapanmış oldu (şekil 1)
Şekil 1 : Hastanın tedavi öncesi ve sonrası lateral sefalogramların çakıştırılması
---
Tedavi öncesi--- Tedavi sonrası
C.Ü. DİŞHEKiMLİĞİ FAKÜLTESi DERGiSi 1999
BULGULAR Tedavi öncesi ve sonrası cep derinliği, ataş-man seviyesi, mobilite, dişeti; çekilmesi, gingival indeks ve plak indeksindeki değişikliklerin ortalaması tablo1 'de verilmiştir. Elde edilen bulgular arasındaki farkların anlamlılığı Wilcoxon testi ile değerlendirildi. Ataşman seviyesinde tedavi öncesinde ve sonrasında istatistiksel olarak anlam bulunamadı(p>0,05). Cep derinliği, mobilite ve plak indeksinde istatistiksel olarak artış anlamlı (p<O,05) bulunurken, dişeti çekilmesi ve gingival indeks değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir azalma görülmüştür (p<0,05).
Ted. öncesi Ted. sonrası
SCD 2,58 ± 1 ,08 3,66±1,37 AS 5,92 ± 1,08 5,83±1,69 Mobilite 41,25±7,39 45,5±4,75 DÇM 3,25 ±0,62 2,16±0,83 Gİ 1 ± 0,73 0,25±0,45 Pİ 0±0 1,75±0,45
Tablo-1: Tedavi öncesi ve sonrası alınan klinik parametrelerin ortalamaları
TARTIŞMA
ileri periodontal hastalıklı bireylerde ortodontik
muayeneler tedaviye yardımcı olabilir. Bu
amaçla
böyle hastalarda diş çekimlerindenkaçını-lır, ark bütünlüğü sağlanır, anterior protrüzyon azaltılır, kapanış bozuklukları düzeltilir ve kabul edilebilir bir estetik ve fonksiyonun elde edilmesi sağlanır.6,14
Yaşla ilişkili biyokimyasal değişikliklerin orto dontik tedaviyi engellemediği bulunmuştur. 3, 14 Or-
I todontik tedavinin erişkinlerde daha uzun sürdüğü yaygın görüş olmasına rağmen çalışmalarda sık-Iıkla erişkinlerle çocuklar arasında tedavi süresinde herhangi bir farklılık görülmemiştir. Aynı şekilde bu vakada da tedavinin tamamlanma süresini normal olarak kabul edebiliriz. Tedavi süresince ve sonrasında erişkin ve çocuk ortodonti hatalarının kıyaslandığı birkaç çalışmada kök uzunluğu, gingi-val kan akımı, periodontal ataşman kaybı veya te davi sonrasındaki stabiliteyle yaş arasında belirgin değişiklikler bulunmamıştır.3 Bununla birlikte yaş ilerledikçe periodontal ataşman kaybetme insidansı artmaktadır ve periodonsiyum azalması diş kayi bına neden olmaktadır.
Periodontal hastalıklı bireylerde ortodontik te-tedaviye tek kontrendikasyon yeterli başlangıç tedavisine rağmen periodontal hastalığın devam
et-CİLT: 2, SAYI: 2
mesidir. Enflamasyonlu gingiva üzerine diş hare-ketlerinin eklenmesi periodontal problemi şiddet-lendirebilir.4 Dişlerin intruzyonuyla supragingival plak subgingival pozisyona kayabilir ve periodontal yıkım oluşabilir (Ericeson ve ark. 1977 1978). 4,8,13,15 Bu yüzden periodontal hastalıkla ilişkili maksiller kesicilerin aktif intruzyonu sırasında periodontal dokuların sağlığını devam ettirmede oral hijyen eğitimi profesyonel diştaşı temizliği büyük önem taşımaktadır.13 Ayrıca önemli noktalardan
birisi de
hafif kuvvetlerle çalışmaktır. Melsen
15 yaptığıçalışmalarda intruzyonda en iyi sonucun Burstone'nin base arkları ile elde edildiğini bulmuş-tur. Diş başına gelen 5-15 gramlık intrüzyon kuvveti ile toplam uygulanan kuvvet 150-350 gram kadar olacaktır ve Melsen 15 kuvvetin bu şekilde az uygulanmasıyla kanlanmanın azalmayacağı ve yeni ataşman kazanılabileceğini, aşırı kuvvet uygulandığı taktirde ise kanlanmanın azalacağı ve kökte rezorbsiyonlar oluşabileceğini bildirmiştir
Melsen ve ark.16 nın Macaca maymunlarında
yaptığı intrüzyon deneylerinde, intrüzyonun sağlıklı koşullarda yapıldığı taktirde yeni ataşman kalitesini artırdığını belirtmiştir. Histolojik olarak yeni sement formasyonu ve yeni kollajen ataşmanları gözlemişlerdir. Roberts ve Jee 21 ortodontik stimü-lasyonların mitotik aktivasyonu arttırdığını ve yeni ataşman sağladığını belirtmiştir.
Boyd ve Leggott1 tarafından yapılan
çalış-mada normal periodontal dokulara sahip erişkinler ve azalmış fakat sağlıklı periodontal dokulara sahip erişkinlerin sabit apereylerle gördükleri geniş ortodontik tedavinin diş kaybı veya periodontal yıkım için yüksek risk taşımadığı gösterildi. Erişkinlerin bu iki grubu için ataşman kaybında görülen farklılık istatistiksel açıdan çocuklarla kıyaslandığında anlamlı bulunmamıştır. Bununla beraber çalışmaya katılan erişkin ortodonti hastalarında cep derinliklerini değerlendirdiklerinde tedavi süresinde ilk 6 ayda supragingival plağa karşı muhtemel bir cevap olarak cep derinliğinde artış gözlenmiş fakat bu istatistiksel açıdan anlamlı bulunmamıştır. Çünkü apereyler çıkarıldıktan sonraki 1., 3., 6. ve 12. aylarda da ölçümler yapılmış ve cep derinliğindeki artışın bu süre içinde başlangıç seviyelerine indiği gösterilmiştir. Melsen ve ark.15nın marginal kemik kayıplı erişkinlerde yaptığı kesici dişleri kapsayan intruzyon tedavisi sonrasında da hastaların çoğunda ortalama 3 mm cep oluşumu gözlenmiştir. Dişler aynı zamanda linguale eğimlendirildiği için cepler daha çok dişlerin lingualinde lokalize olmuştur. Folio
ve ark.7 nın yaptıkları çalışmada. ise jüvenil
periodontitisli 4 erişkin hastada ortodontik tedavi süresinde hastaların subgingival plak içeriği değerlendirilmiş ve özellikle üst ön dişlerinde %100 78
KC.Ü DİŞHEKİMLiĞİ FAKÜLTESI DERGiSi 1999
yakın kemik kaybının olduğu hastada yapılan intrüzyon tedavisi sonunda ataşman ve kemik kaybı oluşmuş ve bu hastada diğer 3 hastaya oranla spiroket ve hareketli çomakların sayısında da daha fazla yükselme olmuştur. Mevcut vakada ise ataşman seviyesinde bir değişiklik oluşmazken tedavi sonunda cep derinliğinde artış gözlenmiştir.
Sonuçta aşırı derecede generalize destek kemik kaybına sahip bireylerin kaybolan estetik ve fonksiyonel problemlerinin çözümünde ortodontik tedavi diğer tedavilere alternatif oluşturabilir.Bu vakada da ortodontik tedavi sonucunda hastanın fonksiyonel eksiklikleri giderilmiş ve hastaya kabul edilebilir bir estetik sağlanmıştır.
CiLT: 2, SAYI: 2 KAYNAKLAR
1- Boyd RL, Leggott WS, Quinn WS, Eakle WS, Cham-bers D :Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop 96:9:19198,89
2- Burstone CJ, Koenig HA:Creative wire bending- The force system from step and V bend . Am. J. Orthod. Dentolac. Orthop 93:59-67,88
3- Buttke T, Profit W: Referring adult patients for ortho dontic treatment JADA 130:1 :73-79,99
4- Carranza FA, Newman GM :Glickman's Clinical Peri-odontology 8 th edition WB Saunders Company, Philedalphia 1996.
5- Ceylan i, Şahin AM:Vaka raporu: Karışık dişlenme döneminde sınıf 2 bölüm 1 malokluzyonlarının 2x4 teknikle te-davisi. Türk Ortodonti Dergisi 9:2:155-62,96
6- Fıratlı S:Erişkin periodontitisli bir olguda ortodontik tedavi. i. Ü. Dişhek. Fak. Dergisi,30:3: 160-66,96
7- Folio J,Rams ET,Keyes PH: Orthodontic therapy in adults patients with juvenile periodontitis:Clinical and microbio-logical eftects.Am. J.Orthod,87:5:421-31 ,85
8- Genco RJ, Goldman HM,Cohen DW:Contemporary Periodontics CV Mosby Company ,Toronto, 1990
9- GjessingP, :Controlled retraction of maxillary inci-sors.Am.J.Orthod. Dentofac Orthop 101 :120-31,92
10- Hart A, Taft L Greenberg SN: The effectiveness of difterantial moments in establishing and maintining anchorage. Am. J. Orthod. Dentofac.Orthop, 102:434-42,92
11- Howat AP,Warren K: Arestorative orthodontic approach in the older patientBr.J.Orthod.18: 195-01,91
12- Karadede iM, Akalar M, Şener BE: Yetişkin orto-dontisinde fonksiyon ve estetik. D. Ü. Dişhek. Fak. Dergisi. 5 (1-2-3):37-42,94
13- Lindhe J.:Clinical Periodontology and implant Den-tistry 3rd edition,Munskgaard,Copenhagen 1998
14- Marakoğlu İ, Ataoğlu T, Doruk E.C.:Ortodontik teda-vide periodontal dokulardaki değişiklikler ve periodontal hasta-lıklarda ortodontik girişimler. C.Ü.Dişhek. Fak. Dergisi 1: 2: 102-105,98
15- Melsen B, Agarbaek N, Markenstam G.:intrusion of incisor in adult patients with marginal bone 10ss.Am.J. Ort-hod:Dentofac:Orthop.96:3:323-41 ,99
16- Melsen B, Agarbaek N, EriksenJ,Terp S:New at-tachment through periodontal treatment and orthodontic extru-sion.Am.J. Othod. Dentofac. Orhop. 94: 1 04-06,88
17- Mitheli L, Carter NE:An introduction to orthodontics, Oxford University press Ine p.1 97,1996
18- Nattrass C, Sandy JR:Adult othodontics a review, Br.J.Orthod.22:331-37,95
19- Normaon LS:Evidence based in orthodontics and periodontics.A review JADA 130:3:521-27,99
20- Ong M, Wang H, Smith F:Periodontal tissue respon-seand adult orthodontics.Orthod.Review 12:1:16-17,98
21- Roberts WE,Jee WSS:Cell kinetics of orthodontically stimulated and non stimulated periodontalligament in the rat Arc.Oral BioI.19:17-21 ,74
22- Sandallı P:Periodontoloji, Erler matbaası, istanbul,1981
Yazışma adresi:
Yrd.Doç.Dr.İsmail MARAKOĞLU C.Ü.Dişhekimliği Fak SiVAS
