Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 2, Sayı 1, 1999
GÜÇLENDİRİLMİŞ POLİETİLEN FİBRİLER ŞERİTİN
PERİODONTAL SPLİNT AMAÇLI KULLANIMI
Yrd.Doç.Dr. Nilgün Özlem ALPTEKİN* Yrd.Doç.Dr. Sema BELLİ** Dt. Tümay ÖZKAYA*
ÖZET
Genel olarak, restoratif dişhekimliğinde ve özellikle perio-dontal problemli dişlerin stablizasyonu amacıyla dişler splint-lenmektedir. Dişlerin direkt stabilizasyonunda ve stabil hale ge-tirilmesi esnasında restoratif rezinlerle birlikte teller, pinler ve kafes gridler kullanılmaktadır. Bu materyallerin restoratif rezine bağlanabilme özelliği sadece mekanik kuvvetler yardımıyla ger-çekleşmektedir. Kompozit rezin veya akrilik rezin ve teller, pin-ler ve kafes gridpin-ler arasında oluşan aralık, kesme alanları oluş-turma potansiyelindedir ve erken dönemde oluşan stres kon-santrasyonu başarısızlığa neden olmaktadır.
Son zamanlarda, dental rezinlere emdirilebilen, oldukça güçlü, yapışabilen, estetik, kolayca uygulanabilen bir materyal (woven ribbon) (Ribbond Bondable Reinforcement Ribbon, Ribbond". Seatle, WA) tanıtılmıştır. Dental splint amacıyla kul-lanılan bu materyal, oldukça ince polietilen fibrillerden oluşmuş-tur ve kilit şeklinde örgü yapıdadır. Geliştirilmiş modellerinde, polietilen fibrilleri kimyasal olarak değiştirmek amacı ile bu ya-pılara gaz-plazma uygulaması yapılmıştır. Plazma işleminin dental rezinler ve örgü şerit arasında yüksek düzeyde interfasi-yal adhezyonu sağladığı belirtilmiştir ve kimyasal adhezivlerle ve kompozit rezinlerle kullanılan bu materyalin kırılmaya di-rençli restorasyonlar için, gelecekte, alternatif bir tedavi olarak önerilebileceği iddia edilmiştir.
Bu makalede iki olgu raporunda, görünür mavi ışıkla sert-leşen kompozit rezinlerle birlikte kullanılan güçlendirilmiş polie-tilen fibriler şerifin periodontal splint olarak kullanımı gösteril-miş, bir yıllık klinik bulguları değerlendirilmiş ve yöntem tartışıl-mıştır.
Anahtar Kelimeler: Güçlendirilmiş polietilen fibriler şerit, Periodontal splint
SUMMARY
Splinting teeth is a common practice in restorative den-tistry, especially for stablizing periodontally involved teeth. Di-rect stabilization and stabilizing of teeth using an adhesive technique with restorative resins have been required the use of wires, pins or mesh grids. These materials could only mechani-cally lock arround the resin restorative and were not chemimechani-cally integrated within the splint. The interface created within bet- ween the composite resin or acrylic resin and wire, pins or grio mesh had potential of creating shear planes and stress con-centrations that would lead the prematüre failure.
Recently a high strength, bondable, biocompatibl, esthe-tic, easily manuplated, woven ribbon (Ribbond Bondable Rein-forcement Ribbon, Ribbond" Seatie, WA), that could be em-bedded into dental resins was introduced. This ribbon for den-tal splinting is made from very thin polyethylene threads that are woven with a planted lock-stitch design. It is then gas-plas-ma treated to chemically alter the polyethylene fibers so that they contain highly reactive to allow it to bond to resins during polymerization, The plasma treatment assures a high level of interfacial adhesion between dental resins and the woven rib-bon. Two case report is presented in this paper, which Ribbona material was applied. One year clinical evatuation of the splint was also discussed. This reinforcement ribbon splinting material combined with chemical adhesive and composite resin provi-des the patient with a fracture-resistant restoration more durab-le than the most alternative spiinting materials in the past.
Key Words: Reinforcement polyethylene fiber, Perio-dontal splinting.
GİRİŞ
Restoratif dişhekimliğinde, özellikle perio dontal olarak problemli dişlerin stabilizasyonu için, splint uygulamaları yaygındır4. Travmatik
okluz-yon, bruksizm gibi problemler, mobilitenin artması-na neden olmakta ve periodontal problemli dişler-deki vertikal kemik içi cepler ve ataşman kaybını olumsuz yönde etkilemektedirler. Çiğneme ve yut-kunma gibi, normal fizyolojik fonksiyonların bile diş mobilitesini olumsuz etkileyebileceği bilinmekte-dir.12
Periodontal splintlerin;
a) akut travma sonrasında mobiliteyi önle mek için,
b) okluzal terapinin bir parçası olarak, c) dişlerin yer değiştirmesini önlemek, d) sekonder okluzal travmayı uzaklaştırmak
için kullanılması önerilebilir. Özellikle, hastanın mobiliteye bağlı rahatsızlığı olduğunda ve okluzal ve çiğneme kuvvetlerinin azaltılması gerektiğinde splint uygulaması daha önemli olmaktadır6.
Dişlerin stabil hale getirilmesi sırasında res-toratif rezinlerle birlikte teller, pinler ve kafes gridler kullanılmaktadır. Ancak bu materyaller sadece me-kanik olarak restoratif rezine bağlanabilme özelliği-ne sahiptir. Kompozit veya akrilik rezin ile, teller, pinler veya kafes gridler arasında oluşabilecek bir aralık, kesme alanları oluşturacak potansiyeldedir ve ortaya çıkacak stres konsantrasyonu erken dö-nemde başarısızlığa neden olacaktır.
Günümüzde, örgü şerit isimli (woven ribbon) (Ribbond Bondable Reinforcement Ribbon, Rib-bond". Seatfe, WA) yeni bir malzeme sunulmuştur. Örgü şerit, kompozit rezin veya akril ile birlikte * S.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Periontoloji A.D.
C.Ü. DİŞHEKİMLİGİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2. SAYI: 1 kullanılmaktadır. Oldukça güçlü, biyolojik olarak
zararlı olmayan, ışığı geçirebilme özelliğinde, este-tik ve kolayca uygulanabilen, bir materyaldir. Ayrı-ca, polietilen fibriller şerit, kilit yapıda dağılım gös-terir; kafes şeklinde, çapraz bağlanma özelliğinde-dir (Resim 1).
Resim 1: Kilit yapıda dağılım gösteren, kafes şeklinde, çapraz bağlanma özelliğinde olan polietilen fibriller şerit (Ribbond Bondable Reinforcement Ribbon, Ribbond". Seatle, WA).
Kesilirken ve uygulanırken şekil ve boyut olarak değişiklik göstermeyen örgü şeritin kalınlığı 0.4mm.'dir ve 1mm., 2mm., 3mm., 4mm., ve 9mm. eninde değişik boyutlarda pazarlanmaktadır. An-cak, polietilen fibriller, plazma ile pürüzlendirilme-den ve aktive edilmepürüzlendirilme-den, pürüzlendirilme-dental rezinlerle kimya-sal olarak bağlanamazlar. Bu nedenle, öncelikle plazma uygulanarak polimerik hibrit oluşturulur ve böylece hibrit yapı, dental rezinlere inter-fasiyal bağlanmayı yüksek düzeye getirerek gelen kuvvet-leri taşıyabilecek gücü arttırır7.
Bu yeni materyalin;
a) Periodontal splint olarak,
b) Endodontik post ve korları direkt olarak yapıştırmak,
c) Direkt köprü uygulamak,
d) Ortodontik tutucuları yapıştırmak,
e) Kompozit rezin restorasyonları ve over- denture protezleri güçlendirmek,
f) Kırılmış köprü ve protezleri tamir etmek amacıyla kullanılabileceği üretici firma tarafından bildirilmiştir (Ribbond Bondabie Reinforcement Ribbon, Ribbond" Seatle, WA).
Bu makalede, iki periodontitis olgusunda, görünür mavi ışıkla sertleşen kompozit rezinlerle birlikte kullanılan güçlendirilmiş polietilen fibriler şeritin periodontal splint olarak uygulanımı gösteril-miş ve bir yıllık klinik bulgular ile bu yöntem değer-lendirilmiştir.
OLGU1:
S.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı'na başvuran ve periodontitis teşhisi
konulmuş, G.A, isimli hastanın, alt çene sol lateral dişin klinik olarak mobilitesi değerlendirildi3 ve "2." derece olduğu saptandı. Periapikal radyograf-ta, dişin distal bölgesinde apikal üçlüye kadar ula-şan vertikal kemik kaybı vardı (Resim 2a).
Resim 2a: Alt sol lateral dişteki vertikal kemik kay-bının periapikal radyograftaki görüntüsü (Olgu 1).
Resim 2b: Alt anterior dişlerin Ribbond splint ya-pıldıktan hemen sonra radyografik görünümü (Olgu 1).
Resim 2c: Alt anterior dişlerdeki Ribbond splintin 1 sene sonra radyografik görünümü (Olgu1)
Klinik olarak periodontal sonda(Williams, Hue Friedy) üe değerlendirildiğinde, alveoler kemik kaybının dişin distobukkalinde apikale doğru uzan-dığı saptandı. Apikal bölgedeki yan kanallar aracı-lığı ile pulpanın enfekte olma riski nedeniyle, kanal tedavisinin yapılmasına karar verildi. Ayrıca, perio-dontal cerrahi işlemden önce, dişlerin stabilizasyo-nu amacıyla ligatür tellerle basit splint yapıldı. Ka-nal tedavisi ve geçici splint uygulandıktan sonra, sulkuler insizyonlar yapılarak mukoperiosteal flep kaldırıldı, granülamatöz doku uzaklaştırıldı ve kök yüzeyi düzleştirildi, rezorbe olabilen kemik grefti (kalsiyum karbonat, doğal mercan esaslı) uygulan-dı ve vertikal matris sütürlar ile flepler adapte edildi. Cerrahi işlemden sonra geçici splintler de-ğiştirilerek güçlendirilmiş polietilen fibriler şerit ile periodontai splint yapımına karar verildi. Direkt uy-gulama avantajı olan bu sisteme göre, öncelikle alt kanin-kanin dişleri arasında yaklaşık 0.5 mm. de-rinliğinde, 2 mm genişliğinde bir oluk açıldı (Resim3).
Resim 3: Alt çene kanin-kanin dişlerinin lingual yüzeyinde, 2mm. genişliğinde açılan oluk (Olgu 1).
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999
Set içinde yeralan alüminyum folyo yaklaşık 2mm genişliğinde kesildi. Elde edilen folyo, dişler üzerinde hazırlanan oluk boyunca yerleştirildi ve böylece kullanılacak olan güçlendirilmiş polietilen fibriler şeritin boyu tespit edildi. Genişliği 2mm. olan güçlendirilmiş polietilen fibriler şerit seçildi ve üretici firmanın önerdiği şekilde pamuklu eldivenler kulla- nılarak, folyoya uygun uzunlukta kesildi (Resim 4)
Bonding işlemlerine kadar herhangi bir kon- taminasyona engel olmak amacı ile güçlendirilmiş polietilen fibriler şerit kapalı bir ortamda saklandı.
Splint uygulanacak bölge açıkta kalacak şe-kilde Rubber-dam yerleştirildikten sonra, dişler fos-forik asitjeliyle 30 sn. kadar pürüzlendirildi. Daha sonra hava-su spreyi ile 10 saniye kadar yıkandı ve kurutuldu. Bağlayıcı ajan (Photobond Cavex Kuraray Co. Ltd. JAPAN.), asitle pürüzlendirilen yüzeylere, fırça ile uygulandı, hafif hava spreyi ile inceltildi ve 20 saniye görünür mavi ışık ile polime-rizasyonu sağlandı. Örgü polietilen fibriler şerit, akıcı kıvamda bir kompozit materyal (Star-flow Danville Material SUNRAMON CA USA) ile ıslatıldı ve bir siman camı üzerine presel yardımı ile taşındı. Fazla materyal şerit üzerinden temiz bir peçete ile uzaklaştırıldı. Kaviteye yerleştirilene kadar kapalı bir ortamda bekletildi.
Resim 4: Güçlendirilmiş polietilen fibriler şeritin dişlerde açılan oluğun uzunluğuna göre ölçülen alümin-yum folyo boyutunda kesilip hazırlanışı.
Dişte hazırlanan oluklar içine şırınga ile aynı akıcı kompozit materyalden yerleştirildi ve güçlen-dirilmiş polietilen fibriler şerit bir presel yardımı ta-şındı. Hazırlanan oluğa siman fulvarları ile yükseklik yapmayacak şekilde yerleştirildi ve fazlalıklar alındıktan sonra, her bir dişe 40 saniye süre ile ışık uygulandı. İnce grenli elmas frezler ve polisaj las-tikleri ile bitirme işlemleri tamamlandı, rubber-dam kesilerek uzaklaştırıldı ve tekrar periapikal film alındı (Resim 2b), (Resim 5).
Resim 5: Olgu 1 'in periodontal splint tamamlan-dıktan sonraki klinik görüntüsü.
Bir yıl sonra yapılan klinik ve muayenede, fi-ber splintin stabilizasyonunun iyi olduğu saptandı (Resim 2c). Akıcı kompozit restoratif materyalin aşınmasına bağlı Ribbond'un bazı bölgelerde açı-ğa çıktığı ve ayrıca restoratif kompozit materyalin çeşitli faktörlere bağlı renklendiği tespit edildi (Re-sim 6). Açığa çıkan Ribbond tekrar akıcı kompozit restoratif materyal ile kaplandı ve polisaj işlemleri yapıldı.
Resim 6: Periodontal splintin 1 yıl sonra klinik görüntüsü (Olgu 1).
OLGU 2:
S.Ü.Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı'na başvuran ve lokalize periodontitis teşhisi konulan S.E isimli hastanın üst sol lateral dişinde 2. Derece mobilite ve distalinde radyolojik olarak alveolar kemik kaybı vardı, (Resim 7a). Kli-nik olarak periodontal sonda ile yapılan değerlen-dirmede, vestibülde de kemik kaybı olduğu saptandı. Mevcut defektin kemik grefti ile tedavisi amaçlandı ve önceki olguya benzer olarak, dişlerin sabitlenmesi amacı ile üst kanin-kanin arası dişlere splint yapılmasına karar verildi (Resim 7b), (Resim 8). Hasta iki ay sonra kapanışa bağlı restoratif materyalin aşınması ve Ribbond'un açığa çıkması şikayeti ile geldi. Kapanış değerlendirildikten sonra, daha derin bir oluk
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ
1999 CİLT: 2, SAYI: 1
rak ribbon splint yenilendi. Bir yıllık klinik göz- lemlerde, splintin stabilizasyonu sağladığı (Resim 7c) ancak hastanın kötü oral hijyenine bağlı restoratif kompozit materyalin renklendiği gözlendi (Resim 9).
Resim 7a: Üst sol lateral dişteki alveoler kemik kaybı (Olgu 2).
Resim 7b: Üst anterior dişlerin splintten hemen sonra radyografta görüntüsü (Olgu 2).
Resim 7c Üst anterior dişlerin splint tamamlandıktan 1 sene sonra radyografik görünümü (Olgu 2).
Resim 8: Periodontal splintin klinik görüntüsü (Olgu 2).
Resim 9: Periodontal splintin 1 yıl sonra klinik gö-rüntüsü (Olgu2).
TARTIŞMA
Diş mobilitesi, prognozu belirleyen önemli bir klinik parametredir ve bu nedenle, dişlerin stabili-zasyonu için splintlenmesi önemlidir. Dişlerin stabil
hale gelebilmesi için adheziv tekniklerle birlikte tel-ler, pinler ve kafes gridlerden yararlanılmaktadır. Ancak, bu materyaller rezin restorasyonla sadece mekanik olarak bağlanabildiğinden kırılma alanları oluşturmaktadır. Son yıllarda güçlendirilmiş polieti-len fibriler şeritlerin in vitro ve in vivo şartlarda ya-pılan değerlendirilmelerinde, oldukça olumlu so-nuçlar elde edilmiştir ve bu materyalin periodontal endodontik, ortodontik ve protetik amaçlı kullanım-ları yaygınlaşmaktadır.7 Bu çalışmada iki olguda güçlendirilmiş polietilen fibriler şerit kullanılmış ve değerlendirilmiştir. Bir yıl sonunda klinik muayene sonucu splintlerin stabil kaldığı, normal splintlere benzer fonksiyon gördüğü tespit edilmiştir. Splint-lerde herhangi bir kırılma kaydedilmemiş ve hasta-larında estetik olarak oldukça tatmin oldukları göz-lenmiştir.
Ramos ve ark.8 polimetil metakrilata
gömül-müş olan güçlendirilmiş polietilen fibriler şeritin fi-ziksel özelliklerini laboratuar şartlarında test ettik-lerinde kırılmaya direncin.daha yüksek olduğunu saptamışlardır. Güçlendirilmiş örgü polietilen fibriler şeritin akrilik rezinle birlikte, geçici restoratif materyal olarak uygulandığı bir çalışmada da, bu materyalin kırılmaya karşı daha fazla dirençli olduğu rapor edilmiştir. Kırılma meydana geldiğinde de, fraktür hattının polietilen fibrile ulaşmadığı ve bozulmadan kaldığı saptanmıştır.9 Strassler ve ark.10 toplam 64 dişe periodontal splint (n=30), kompozit rezin ile köprü gövdesi (n=34) ve orto-dontik yer tutucu (n=8) olarak, güçlendirilmiş polie-tilen fibriler şeriti adheziv rezinle birlikte uygulamış-lar ve ortalama ouygulamış-larak 12 ile 40 ay süresince takıp ettiklerinde, materyal ve adheziv rezin arasında ayrılma ve dişte çürüklerin görülmediğini saptamış-lardır. Hornbrock ve Hasytings5 24 olguda 12 aylık süre içerisinde klinik olarak güçlendirilmiş polietilen fibriler şerit ile birlikte uygulanan rezin resto-rasyonların kırılmaya direncinin daha yüksek oldu-ğunu rapor etmişlerdir. Strassler ve Serio11 perio-dontal problemli bir olguda plazma uygulanarak güçlendirilmiş polietilen fibriler şeriti görünür mavi ışıkla polimerize olan kompozitle birlikte uygulaya-rak, bunun splint materyali olarak bir alternatif ola-bileceğini göstermişlerdir.
Güçlendirilmiş polietilen fibriler şerit perio-dontal amaçla kliniklerimizde henüz uygulanmaya başlanmıştır. 1 yıllık klinik gözlemlerde, bu iki olgu-da splintin başarılı olarak stabilizasyonu sağladığı kaydedilmekle birlikte, 2. Olguda, yetersiz oluk açılması ve oldukça örtülü kapanışa bağlı, Rib-bond'un yer yer açığa çıktığı gözlenmiş, 2. ayda splint daha derin oluk açılmak sureti ile yenilenmiş-tir. Ribbond üreticileri dişte preparasyon gerekmedi-
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI:1 mediğini belirtmekle birlikte, biz özellikle üst kesici
dişlerin palatinal yüzeylerinde uygulanması sıra-sında oluk açılmasının splintin klinik başarısı açı-sından gerekli olduğu kanısındayız.
1 yıllık klinik bulguda, her iki olguda da oral hijyenin yeterli sağlanamaması ve hastaların çay ve sigara alışkanlıklarına bağlı şeriti saran rezin materyalde renklenmeye rastlanmıştır. Kompozit ve rezin esaslı materyallerin kahve, sigara ve çay ile renklendiği daha önceki çalışmalarda rapor edil-miştir.2 Klinik bulgularımız bunu desteklemektedir.
Bu nedenle rezin splint uygulanacak hastalarda oral hijyen motivasyonuna önem verilmelidir.
Kompozit ve rezin esaslı materyallerin aşın-maya meyilleri bugüne kadar yapılan pekçok ça-lışmalarda belirtilmiştir. Özellikle inorganik dolduru-cuların az olması, restoratif materyali aşınmaya karşı daha dirençsiz hale getirmektedir.1 Burada
sunulan klinik olgularda 1 yıl sonunda Ribbond'un yer yer açığa çıktığı gözlenmiştir. Bunun sebebinin yine kullanılan akıcı kompozit materyalin aşınması nedeni ile olduğunu düşünmekteyiz.
Bu çalışmada bir güçlendirilmiş polietilen fib-rilin periodontal splint amacı ile kullanıldığı iki olgu sunulmuş ve 1 yıllık klinik bulguları değerlendiril-miştir. Henüz kullanıma başlanan bu uygulama için iki olguda değerlendirme yetersiz kalmaktadır. Da-ha fazla olguda, daDa-ha uzun klinik takipler, materya-lin kmaterya-linik avantajları ve dezavantajlarının tespiti açı-sından faydalı olacaktır.
KAYNAKLAR
1. Abidin MZ, Aziz RA. Wear of materials used in den- tistry: A review of the literatüre. J. Prosthet Dent. 1990; 63:342- 349.
2. Belli S, Tanrıverdi S, Şen BH. Üç farklı laminate veneer materyalinin dentine bağlanma dayanımlarının in vitro olarak in celenmesi. S.Ü Diş Hek Fak Derg. 1996; 6(1 ):19-22
3. Grant DA, Stern IB, Listgarten MA. Periodontics. St. Lo- uis. The C.V. The Mosby Co, 1988; 248.
4. Grant DA, Stern IB, Listgarten MA. Periodontics. St. Lo- uis. The C.V. The Mosby Co, 1988; 1056-74.
5. Hornbrook DS, Hastings JH. Use of bondable reinforce- ment fiber for post and core build-up in an endodontically trea ted tooth: Maximizing strength and aesthetics. Practical Perio dontics and Aesthetic Dentistry. 1995; 7: 33-42.
6. Lemmerman K. Rationale for stabilization. J. Periodon- tol 1976; 47; 405-11.
7. Miller TE. A new material for periodontal splinting and orthodontic retention. Compend Cond Educ. Dent. 1993; 14: 800-12.
8. Ramos V Jr, Runyan DA, Christensen LC. The effect of plasma treated polyethylene fiber on the fracture strength of poly-methyl methacrylate. J. Prosthet Dent 1996; 76: 94-6. (6)
9. Samadzadeh A, Aboushala, A, Kugel G. A comparison of fracture strenghts of PMMA and resin-based restorations re- inforced with plasma-teated vvoven polyethylene fiber. J Dent Res 1996; 75(Spec Issue): 64. (Abstr.)
10 Srassler HE, LoPresti J, Scherer W, Rudo D. Clinical evaluation of a vvoven polyethylene ribbon used for splinting. Esth Dent Update 1995; 6: 79-84.
11 Strassler HE, Serio FG. Stabilization of natural dentiti- on in periodontal cases using adhesive restorative materials. Periodontal Insights. 1997; 1: 4-10.
12 VVaerhaug J. Justification for splinting in periodontal therapy. J Prosthet Dent 1969; 22: 201-8.
Yazışma Adresi:
Yrd.Doç.Dr. Nilgün Özlem ALPTEKİN S.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı 42079 Kampüs/KONYA
