Girifl
Üst solunum yolu infeksiyonlar› (ÜSY‹), insanlar›n ya-flamlar› boyunca en s›k karfl›laflt›klar›, toplu çal›flma yerle-rinde ve okullardaki ö¤renciler aras›nda s›k görülen infeksi-yonlard›r (1). ÜSY‹, tüm solunum yolu infeksiyonlar›n›n %50’sini oluflturmakta olup en s›k görülenleri s›ras›yla ton-sillofarenjit (%50), otitis media (%15) ve sinüzittir (%5). Bakteriyel kökenli olanlar›n ço¤unu A grubu b -hemolitik streptokoklar (AGBHS) oluflturur. Ayr›ca C, G, B ve F gru-bu streptokoklar ile Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae tonsillofarenjite neden olabilirler (2).
Nazofarinks ve orofarinks floras›n›n solunum yollar› in-feksiyonlar›na karfl› do¤al direnç mekanizmalar›nda önemli rolü vard›r. Bölgesel nem oran›n›n yüksekli¤i de hidrosko-pik organizmalar›n çaplar›n›n büyümesine ve fagositozun kolaylaflmas›na sebep olmaktad›r. Mukoza hücrelerinin sili-yer özellikleri, yabanc› cisimlerin d›flar› at›lmas›nda öksü-rükle beraber önemli role sahiptir. Ayr›ca tükürük ve muko-za salg›lar›nda baflta lizozim olmak üzere birçok antimikro-bik madde bulunur. Makrofaj ve polimorf nükleuslu löko-sitler (PMNL) yan›nda, lokal immünitede rol oynayan
sal-g›sal IgA ve kompleman sistemi de infeksiyonlara karfl› do-¤al direnç mekanizmalar› aras›nda yer al›rlar (1).
Alt solunum yolu infeksiyonu (ASY‹) olarak bakteriyel pnömoni gerek tan› yöntemlerinde gerekse antibiyotik teda-visindeki geliflmelere karfl›n hâlâ önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olmay› sürdürmektedir. S›kl›kla pnömoni-ye neden olan etkenler s›ras›yla Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus ve Gram-negatif bakterilerdir (3,4).
Bu çal›flmada, Gülhane Askeri T›p Akademisi Mikro-biyoloji ve Klinik MikroMikro-biyoloji Anabilim Dal› laboratu-varlar›na bir y›l içerisinde gönderilen solunum sistemi ör-neklerinden izole edilen bakteriyel patojenleri ve bu bak-terilerin antimikrobiyal duyarl›l›klar›n› ortaya koymay› amaçlad›k.
Yöntemler
ÜSY‹ düflünülen hastalardan al›n›p triptik soya buyyo-nu veya %0.5’lik triptik soya agar› içerisinde gönderilen sü-rüntü örneklerinden, %5-7 koyun kanl› agar (KKA) ve çiko-latams› agara (ÇA) ekildi. Plaklar %5 CO2’li ortamda 35°C’de 24-48 saat inkübe edildi. ß-hemolitik streptokok izole edilmesi durumunda trimetoprim/sülfametoksazol ve basitrasin duyarl›l›¤› ve lateks aglütinasyon yöntemi (Strepslide II) kullan›larak grup tayini yap›ld›. BHS’lerde NCCLS (M100-S9) önerilerine göre disk difüzyon testi ile penisilin, eritromisin ve vankomisin direncine bak›ld›.
Di-GATA Hastanesinde ‹zole Edilen Solunum Yollar›
‹zolatlar› ve Direnç Da¤›l›mlar›
Abdullah K›l›ç, Ahmet Celal Baflustao¤lu, Hakan Aydo¤an, M.Ali Saraçl›, Mustafa Özyurt
Özet: Bu çal›flmada Ocak 1997-Ocak 1998 tarihleri aras›nda solunum yolu infeksiyonu düflünülerek mikrobiyoloji laboratuvar›na gönderilen toplam 9217 materyal, bakteriyolojik yönden incelendi. ‹ncelemelerde 6013 bo¤az örne¤inin 355’inde (%5.9) patojen mikroorganizma, bunlar›n da %75’inde ß-hemolitik streptokoklar (BHS) izole edildi. 266 BHS’nin 156’s› (%58.6) A grubu ß-hemolitik streptokok olup bunlar›n alt›s› (%3.8) eritromisine dirençli olarak sapta-n›rken penisiline direnç gözlenmedi. Toplam 921 balgam örne¤inin 520’sinin (%56.4) rejeksiyon kriterlerine ba¤l› ola-rak bakteriyolojik kültürleri yap›lmad›. ‹flleme al›nanlardan 137’sinde (%34.1) patojen ajan saptand›. 48 izolat ile (%35.0) Gram-negatif enterik bakteri çal›flmam›zda en fazla izole edilen bakteriler oldu. Toplam 2274 nazal örne¤in 570’inden (%25.0) Staphylococcus aureus ve 15’inden (%0.6) ise Gram-negatif enterik bakteri izole edildi. S. aureus’la-r›n 131’inin (%22.9) metisiline dirençli oldu¤u saptand›.
Anahtar Sözcükler:Solunum yollar› izolatlar›, ß-hemolitik streptokok, Staphylococcus aureus.
Summary: Respiratory tract isolates at GMMA and their resistance patterns. In this study, 9217 respiratory system specimens submitted to microbiology laboratories between January 1997 and January 1998 were evaluated. Pathogenic microorganisms isolated from only 355 (5.9%) of 6013 throat cultures. ß-haemolytic streptococci are the mostly isolated pathogens (n=266; 75%), and out of these, 156 (58.6%) were group A ß-haemolytic streptococci. Six strains (3.8%) of the these isolates were resistant to erythromycin while all of them were susceptible to penicillin. Out of 921 sputum specimens, 520 (56.4%) specimens were rejected according to the rejection criteria, and in 137 (34%) of evaluated specimens, patho-genic microorganisms were isolated and the most commonly isolated pathopatho-genic microorganisms were Gram-negative en-teric bacilli (n=48, 35%). Out of 2274 nasal specimens, from 570 (25%) specimens Staphylococcus aureus was isolated and from 15 (0.6%) specimens Gram-negative enteric bacilli were isolated. 131 (22.9%) of S. aureus strains were methi-cillin-resistant whereas 439 (77.1%) were susceptible to methicillin.
Key Words: Respiratory tract isolates, ß-haemolytic streptococci, Staphylococcus aureus.
Gülhane Askeri T›p Akademisi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Etlik-Ankara
9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (3-8 Ekim 1999, Antalya)’nde bildirilmifltir.
ÇA’daki Haemophilus benzeri kolonilerden vankomi-sin, basitrasin ve klindamisin içeren ÇA ve KKA’ya pasaj yap›ld›. Sadece ÇA’da üreme olmas› halinde Gram boya-mas› ve oksidaz testi uyguland›. Oksidaz-pozitif Gram-ne-gatif bakterilerin API NH (BioMerieux, Fransa) ile tür tayi-ni yap›ld›. H.influenzae olarak tan›mlanan izolatlar antise-rumlarla karfl›laflt›r›larak serotiplendirildi. H.influenzae tip b olarak tan›mlananlar için NCCLS (M100-S9, M7-A4) önerilerine göre disk difüzyon yöntemi ile antibiyotik du-yarl›l›k testleri yap›ld›. H.influenzae ATCC 49247, H.influ-enzae ATCC 49766 ve Escherichia coli ATCC 35218 (b -laktam/b -laktamaz inhibitörleri için) kalite kontrol suflu olarak kullan›ld›.
ASY‹ düflünülen hastalar için balgam, transtrakeal aspi-rat (TTA) ve bronfl lavaj› materyalleri incelendi. Balgam ör-ne¤inden kültür için uygunlu¤unu de¤erlendirmek amac›y-la irinli ve/veya kanl› k›sm›ndan temiz bir amac›y-lam üzerine ste-ril bir öze ile al›n›p, homojen olarak yay›ld› ve Gram yön-temiyle boyand›. 10x objektif ile yap›lan incelemede her alandaki ortalama skuuamöz epitel hücresi ve lökosit say›s› saptanarak skorlama yap›ld›. Buna göre >25 skuamöz epi-tel hücresi olanlar orofaringeal kontaminasyon olarak de-¤erlendirilerek reddedildi; 25 veya daha fazla lökosit ve bir-kaç skuuamöz epitel hücresi bulunan örnekler uygun kabul edilerek iflleme al›nd› (5). Lökopenik hastalarda silial› epi-tel hücreleri örne¤in alt solunum yollar›nda geldi¤ini göste-rece¤inden hematoloji, onkoloji ve nefroloji klini¤inden ge-len örnekler bu skorlamadan muaf tutuldu. Uygun bulunan örneklerden %5 KKA, MacConkey ve ÇA’ya seyreltme yöntemi ile ekim yap›ld›. Ekimler %5-10 CO2’li ortamda 35°C’de 24-48 saat inkübasyona b›rak›ld›. Üreyen izolatlar konvansiyonel yöntemler ve API NH ve API GN (BioMeri-eux, Fransa) stripleri kullan›larak tan›mland›.
Nazal kültürler daha çok portör taramas› yönünden al›n-d›. Örneklerin septumdan al›nmas›na dikkat edildi. ‹zole edilen Staphylococcus aureus için NCCLS (M100-S9) öne-rilerine göre disk difüzyon yöntemi ile penisilin, metisilin ve vankomisin direncine bak›ld›. Kalite kontrol suflu olarak S.aureus ATCC 25923 kullan›ld›.
Sonuçlar
Bu çal›flmada, Ocak 1997- Ocak 1998 tarihleri aras›nda mikrobiyoloji laboratuvar›na solunum yolu infeksiyonu dü-flünülerek gönderilen 5919 erkek ve 3298 kad›n hastadan al›nan toplam 9217 materyal incelendi. Bu materyalleri en çok gönderen klinikler, ‹nfeksiyon Hastal›klar›, Çocuk Sa¤-l›¤› ve Hastal›klar›, Gö¤üs Hastal›klar› ve Hematoloji Kli-nikleridir. Gönderilen hasta örneklerinin da¤›l›m› Tablo 1’de belirtilmifltir.
Gönderilen 6013 bo¤az kültürünün %5.9’unda (n=355) patojen etken izolasyonu gerçeklefltirildi. Tablo 2’de belir-tildi¤i gibi patojen bakteriler içerisinde AGBHS ilk s›ray› almaktad›r (%43.94) ve bunlar›n tümü penisilin ve vanko-misine duyarl› bulunurken 6 tanesinde (%3.8) eritrovanko-misine direnç saptand›. H.influenzae tip b izolatlar› için disk difüz-yon testi ile çeflitli antibiyotiklerin in vitro etkisi araflt›r›ld› (Tablo 3).
Toplam 921 adet balgam örne¤inden 520’si (%56.4) Gram boyamas› sonucunda reddedildi. ‹flleme al›nan 401 adet örnekten 137 (%34)’sinde patojen mikroorganizma izole edildi. 264 (%66) tanesinde patojen mikroorganizma izole edilmedi. Patojen mikroorganizmalar›n büyük bir k›s-m›n› (48/137, %35.0) Gram-negatif enterik bakterilerin oluflturdu¤u saptand›. Tablo 4’te balgam örneklerinden izo-le ediizo-len bakteriizo-ler verilmifltir.
Toplam 2274 burun sürüntü örne¤inden 1689’undan (%74.2) patojen bakteri saptanmazken, 570’inden (%25.0) S. aureus ve 15’inde (%0.6) ise Gram-negatif enterik bak-teri izole edildi. S. aureus’lar›n 131’i (%22.9) metisiline di-rençli bulunurken 439’unun ( %77.1) metisiline duyarl› ol-du¤u görüldü.
‹rdeleme
ÜSY‹ içinde en s›k (%15-30) AGBHS’nin sebep oldu-¤u tonsillofarenjitler gözlenmektedir. Ayr›ca %5-10 ora-n›nda izolasyon s›kl›¤› olan C grubu streptokoklardan bafl-ka B ve G streptokoklarla da tonsillofarenjit olgular› bil-dirilmiflse de, bunlar oldukça nadirdir (2). AGBHS, ÜS-Y‹’yi izleyerek özellikle çocuklarda akut romatizmal ate-fle ve süpüratif komplikasyonlara neden olmaktad›rlar. Günümüzde AGBHS’nin tedavisinde penisilinin etkili bir antibiyotik oldu¤u kan›tlanm›flt›r (6).
Maruyama ve arkadafllar› (7), 1979’da yay›mlad›klar› çal›flmalar›nda penisilin direncine hiç rastlamazken, erit-romisine %61.8 oran›nda direnç saptam›fllar ve Japon-ya’daki infeksiyonlarda art›k kullan›lmamas› gerekti¤ini vurgulam›fllard›r. Dünyada en yüksek düzeydeki eritromi-sin direnci saptanan Japonya’da al›nan tedbirler sonras›n-da direnç oran› düflmeye bafllam›flt›r. Güney ‹sveç’te Holmstrom ve arkadafllar› (8), 1984-1985 y›llar› aras›nda izole edilmifl 294 AGBHS suflunun tümünü eritromisine dirençli bulmufllard›r. Yine ‹sveç’te fakat farkl› bir bölge-de yap›lan çal›flmada Larsson ve arkadafllar› (9), 1987-1988 y›llar›na ait sufllarda eritromisin direncini %5.9 ola-rak saptam›fllar ve genelde duyarl›l›¤›n sürdü¤ünü belirte-rek, eritromisinin alternatif konumunun devam etti¤ini
ile-ri sürmüfllerdir. Tunus’ta el-Bour ve arkadafllar› (10) 1988-1990 y›llar›nda AGBHS sufllar›nda penisilin ve erit-romisine %100 duyarl›l›k bildirmifllerdir. Heggie ve arka-dafllar› (11), 1989’da ABD denizcilerinde yapt›klar› tara-malarda AGBHS’de penisilin ve eritromisin direncine rastlamam›fllard›r. Seppala ve arkadafllar› (12), 1988-1989’da Finlandiya’da bo¤az salg›s› izolatlar›nda %29 eritromisin direnci saptam›fllard›r. Forsgren ve Walder, yi-ne ‹sveç’te yürüttükleri üç ayr› çal›flmada penisilin diren-ci saptamazken, eritromisin direndiren-cini 1982’de %2 (13), 1983’te %0 (14) ve 1985, 1988, 1992 y›llar›n›n izolatlar›-n› kapsayan son çal›flmada ise %9 olarak belirlemifllerdir (15). Bass ve arkadafllar› (16), 1994’te yay›mlad›klar› bir çal›flmada Japonya’da AGBHS’lerde bir dekad önce çok yüksek olan eritomisin direncinin %1’in alt›na indi¤ini bildirmifltir. Benzer biçimde Barry ve arkadafllar› (17), ABD’deki 19 laboratuvardan sa¤lanan 1992 ve 1993 y›l-lar›na ait izolatlarla gerçeklefltirdikleri çal›flmalar›nda an-cak %1 oran›nda eritromisin direnci bulmufllard›r.
Ülkemizde de yap›lan birçok çal›flmada AGBHS’deki duyarl›l›klar araflt›r›lm›flt›r. 1972’de ‹stanbul’da Kayhan ve arkadafllar› (18) 108 kronik sinüzit olgusundan izole et-tikleri ß-hemolitik streptokoklarda penisilin ve eritromisin direncine rastlamam›fllard›r. Sultan ve arkadafllar› (19) 1987’de 30 AGBHS suflunun tümünün penisilin ve eritro-misine duyarl› oldu¤unu bildirmifllerdir. Koço¤lu ve arka-dafllar› (20) ise Eskiflehir’de 1988-1989 y›llar› aras›nda izole edilen 131 suflta penisilin direnci saptamam›fllard›r. Türet ve Karabiber (21), 1990’da yay›mlad›klar› çal›flma-da Ankara’çal›flma-da 70 suflun tümünü penisiline duyarl› ve üç su-flu eritromisine dirençli bulmufllard›r. Ankara’da Köksalan ve Karabiber (22), inceledikleri 91 suflun tümünün penisi-lin ve eritromisine duyarl› oldu¤unu saptam›fllard›r. Dur-maz (23), Malatya’da 1992’de yapt›klar› 108 suflluk çal›fl-mayla penisilin duyarl›l›¤›n› %100, eritromisin direncini %4 olarak bildirmifllerdir. Tunçkanat ve arkadafllar› (24) yaln›z basitrasin duyarl›l›¤›n› esas alarak tan›mlad›klar› 70 AGBHS suflunda penisilin direnci saptamazken, eritro-misine %2.8 oran›nda orta duyarl›l›k bulmufllard›r. Saniç ve arkadafllar› (25), 1993 y›l›nda Samsun’da izole edilmifl 43 AGBHS suflunda penisilin direnci bulunmad›¤›n›, üç suflta eritromisin direncine rastland›¤›n› bildirmifllerdir. Berkiten ve arkadafllar›, ‹stanbul’da 1989’da (26), 37
AGBHS suflunun 3’ünü eritromisine dirençli bulmufllar, 1991’de (27) eritromisin direncine rastlamam›fllard›r. Her iki çal›flmada da sufllar›n tümünü penisiline duyarl› olarak belirlemifllerdir.
Çal›flmam›zda izole edilen AGBHS’lerin hepsi penisili-ne duyarl› bulunurken %3.8’inde eritromisipenisili-ne direnç sap-tanm›flt›r. Bo¤az örneklerinden 16 H.influenzae tip b izole edilmifltir. Bunlardan ofloksasin, ampisilin, grepafloksasin, siprofloksasin ve sefotaksime direnç saptanmam›flt›r. Tablo 3’te di¤er antibiyotiklerin etkisi görülmektedir.
Balgam mikroskopisinin oldukça de¤erli olmas›na kar-fl›n, balgam kültürü hem az miktarda olabilecek orofaringe-al kontaminasyonu bile yans›tmas›, hem de sonuçlar›n elde edilmesinin nisbeten uzun sürmesinden dolay› tercih edil-memelidir. Balgam kültürü Gram-negatif bakterilere ba¤l› pnömoni gibi baz› özel durumlarda ve yayma ile birlikte de-¤erlendirildi¤inde yararl› olabilir. Balgam›n tükürükle bu-laflmas›n› engellemek için çeflitli yöntemler tan›mlanm›flt›r. Bunlar içinde TTA veya özel kateterler kullan›larak bron-koskopi arac›l›¤›yla materyal al›nmas› önerilmektedir (5). Çal›flmam›zda 921 alt solunum yolu örne¤inden 520’si (%56.4) orofaringeal kontaminasyon bulgular› ile reddedil-mifltir.
Metisiline dirençli S. aureus (MRSA) son 30 y›ld›r hem hastane, hem de toplum kökenli solunum yolu infeksiyon et-keni olarak önem kazanm›fl patojendir. Sa¤l›kl› kiflilerin yak-lafl›k %20-40’›n›n burun mukozas›nda S.aureus tafl›y›c›l›¤› bildirilmektedir (28). Bunlar aras›nda hastaneye yat›flta MRSA tafl›y›c›s› olmayan kiflilerin hastaneye yatt›¤› süre içe-risinde di¤er hastalardan ve hastane personelinden bu mikro-organizmay› alarak kolonize oldu¤u gösterilmifltir. Akgül ve arkadafllar› (29), Kaleli ve arkadafllar› (30), Erdem ve arka-dafllar› (31), Karabiber ve arkaarka-dafllar› (32), K›r›fl ve arkadafl-lar› (33) hastane personelinde S. aureus burun tafl›y›c›l›¤› oran›n› s›ras›yla %68, %29, %55, %31.5 ve %38 olarak bil-dirmifllerdir. Dündar ve arkadafllar› (34) hasta ve hastane ça-l›flanlar›n›n S. aureus burun tafl›y›c›l›k oran›n› ve metisilin direncini s›ras›yla %31.1 ve %2.6 olarak bildirmifllerdir. Öz-yurt ve arkadafllar› (35), son dönem böbrek yetmezlikli 98 diyaliz hastas›n›n 27’sinde (%27.5), hemodiyaliz kateteri uy-gulanmam›fl 50 kontrol grubunun 6’s›nda (%12) burunda S.aureus tafl›y›c›l›¤› saptam›fl olup, çal›flma grubunda metisi-lin direnç oran›n› %14, kontrol grubunda ise %2 olarak bil-dirmifllerdir. Ülkemizde 1987 y›l›ndan bugüne kadar bizim ulaflabildi¤imiz di¤er yay›nlarda S. aureus burun tafl›y›c›s› hastane personelinden ve hastaya ait klinik örneklerden izo-le ediizo-len S. aureus sufllar›nda metisilin direncinin %11.5 iizo-le %59 aras›nda oldu¤u bildirilmifltir (29,30,32,34-37). Tablo 3. Çeflitli Antibiyotiklerin Haemophilus
influenzae tip b’ye In Vitro Etkisi
Antibiyotikler Duyarl› (%) Dirençli (%)
Ofloksasin 16 (100) 0 (0) Ampisilin 16 (100) 0 (0) Grepafloksasin 16 (100) 0 (0) Siprofloksasin 16 (100) 0 (0) Sefotaksim 16 (100) 0 (0) Koamoksiklav 15 (93.75) 1 (6.25) Kloramfenikol 15 (93.75) 1 (6.25) Klaritromisin 14 (87.5) 2 (12.5) Sefaklor 13 (81.25) 3 (18.75) Kotrimoksazol 10 (62.5) 6 (37.5) Tetrasiklin 8 (50) 8 (50)
Tablo 4. Balgam Örneklerinden ‹zole Edilen Bakteriler (n=137)
‹zole Edilen Etken Say› (%)
Enterik bakteriler 48 (35.0) S. aureus 23 (16.7) Nonfermantatifler 20 (14.5) Candida spp. 15 (10.9) b -hemolitik streptokoklar 13 (9.4) H. influenzae 5 (3.6)
Hastalara özellikle kiflisel hijyen aç›s›ndan sürekli uyar›lar-da bulunulmal›d›r. Bu tür önlem alan hastalaruyar›lar-da teuyar›lar-davi uyar›lar- da-ha fazla etkili olmakla birlikte maliyet ve morbiditede önemli düflüfller olmaktad›r.
Kaynaklar
1. Kanra G. Üst solunum yolu infeksiyonlar›. In: Kanra G, Aka-l›n HE, eds. ‹nfeksiyon Hastal›klar›: Akut Bakteriyel ‹nfeksi-yonlara Yaklafl›m. Ankara: Günefl Kitabevi, 1993:66-91 2. Peter G. Streptococcal pharyngitis. Current therapy and
crite-ria for evaluation of new agents. Clin Infect Dis 1992;14 (Suppl 2): 218-23
3. Verdhese A, Berk SL. Bacterial pneumonia in the eldely. Me-dicine 1983;62:271-85
4. Cunha BA. Antibiotic treatment of community acquired atypi-cal, and nosocomial pneumonias. Med Clin North Am 1995; 79:581-97
5. Murray PR, Washington JA III. Microscopic and bacteriologic analysis of expectorated sputum. Mayo Clin Proc 1975; 50:339-44
6. Nelson JD. The effect of penicillin therapy on the symptoms and signs of streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis 1984;3:10-3
7. Maruyama S, Yoshioka H, Fujita K, Takimoto M, Satake Y. Sensitivity of group A streptococci to antibiotics. Prevalence of resistance to erythromycin in Japan. Am J Dis Child 1979;133:1143-5
8. Holmstrom L, Nyman B, Rosengren M, Wallender S, Ripa T. Outbreaks of infections with erythromycin-resistant group A streptococci in child day care centers. Scand J Infect Dis 1990;22:179
9. Larsson P, Roos K, Lind L, Zackrisson G. A follow-up of an outbreak of erythromycin-resistant hemolytic streptococci group A in Göteborg, Sweden. Scand J Infect Dis 1990;22:119 10. el-Bour M, Fendri C, Ben Hassen A, Kamoun A, Boudabbous A, Ben-Redjeb S. Study of antibiotic sensitivitiy of Strepto-coccus pyogenes isolated in the hospital milieu (Charles Ni-colle hospital of Tunis). Med Trop (Mars) 1993;53: 13-7 11. Heggie AD, Jacobs MR, Linz PE, Han DP, Kaplan EL,
Boxer-baum B. Prevalence and characteristics of pharyngeal group A beta-hemolytic streptococci in US Navy recruits receiving benzathine penicillin prophylaxis. J Infect Dis 1992; 166:1006-13
12. Seppala H, Nissinen A, Jarvinen H, Houvinen S, Henriksson T, Herva E, Holm SE, Jahkola M, Katila ML, Klaukka T, Kon-tiainen S, Liimatainen O, Oinonen S, Passi-Metsomaa L, Ho-uvinen P. Resistance to erythromycin in group A streptococci. N Engl J Med 1992;326:292-7
13. Forsgren A, Walder M. Haemophilus influenzae, pneumococ-ci, group A streptococci and Staphylococcus aureus: sensiti-vity of outpatient strains to commonly prescribed antibiotics. Scand J Infect Dis 1982;14:39-43
14. Forsgren A, Walder M. Activity of common antibiotics against
Centers in 1992 and 1993. Antimicrob Agents Chemother 1994;38:2419-25
18. Kayhan V, Güvener Z, Kösemen H, An¤ Ö. Kronik sinüzit et-kenleri ve antibiyotiklere hassasiyetleri. T›p Fak Mecm (‹stan-bul) 1972;35:753
19. Sultan N, Demirsoy S, Olguntürk R, Türet S, Kurtar K. A gru-bu beta-hemolitik streptokoklar›n penisilin ve türevlerine kar-fl› duyarl›l›¤› ve beta-laktamaz aktiviesi yönünden incelenme-si. Gazi Üniv T›p Fak Derg 1987;3:57
20. Koço¤lu T, Kiraz N, Özgünefl ‹, Akflit F, Akgün Y. Çeflitli kli-nik örneklerden izole edilen beta-hemolitik streptokoklar›n grupland›r›lmas› ve penisilin G’ye duyarl›l›klar›n›n araflt›r›l-mas›. Mikrobiyol Bül 1991;25:219
21. Türet S, Karabiber N. A grubu beta-hemolitik streptokoklarda penisilin G ve eritromisin duyarl›l›¤›. Ankem Derg 1990; 4:479-73
22. Köksalan H, Beri S, Mert A. Group A beta-hemolitik strepto-koklar›n antibiyotik duyarl›l›klar›n›n belirlenmesi [Özet]. An-kem Derg 1992;6:157
23. Durmaz B, Durmaz R. Bo¤az salg›lar›ndan izole edilen beta-hemolitik streptokoklar›n grupland›r›lmas› ve duyarl›l›klar›n araflt›r›lmas›. Ankem Derg 1992;6:25-8
24. Tunçkanat F, fiener B, Akan Ö, Berkman E. A grubu beta-he-molitik streptokoklara baz› makrolid antibiyotiklerin in vitro etkileri [Özet]. Ankem Derg 1993;7:51
25. Saniç A, Pirinçciler M, Leblebicio¤lu H, Günayd›n M. Grup A beta-hemolitik streptokoklar›n antibimikrobiklere duyarl›l›k-lar› [Özet]. Ankem Derg 1993;7:53
26. Berkiten R, A¤açfidan A, Mustafa J. Bo¤az salg›lar›ndan izo-le ediizo-len beta-hemolitik streptokoklar ve kemoterapötikizo-lere duyarl›l›¤›. Ankem Derg 1989;3:564-8
27. Berkiten R, Mustafa JM. Solunum yolu infeksiyonlar›ndan izole edilen beta-hemolitik streptokoklar ve kemoterapötik maddelere duyarl›klar› ‹nfeks Derg 1991;5:233-6
28. Scully BE, Briones F, Gu J, Neu HC. Mupirocin treatment of nasal staphylococcal colonisation. Arch Intern Med 1992; 152:353-6
29. Akgül A, Dündar V, Metin T, Selçuk S. Haydarpafla Nümune Hastanesi’nde burun tafl›y›c›lar›nda izole edilen Staphylococ-cus aureus sufllar›nda oksasilin direnci. Ankem Derg 1992; 6:14-9
30. Kaleli ‹, Özen N, Yalç›n AN, Akflit F. Hastane personelinde burunda Staphylococcus aureus tafl›y›c›l›¤›n›n saptanmas› [Özet]. In: A¤açfidan A, Badur S, Külekçi G, eds. XXVII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (7-10 May›s 1996, Antalya) Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti ve Kli-nik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i, 1996:202
31. Erdem B, Gerçeker D, Erler F. Hastane personelinin bo¤az ve burun kültürlerinden izole edilen Staphylococcus aureus suflla-r›nda kristal viyole reaksiyonu. ‹nfeks Derg 1995;9:11-7 32. Karabiber N. Normal popülasyonda ve hastane personelinde
Staphylococcus aureus burun tafl›y›c›l›¤›. Mikrobiyol Bül 1991;25:187
33. K›r›fl M, Berktafl M, Bozkurt H, Yavuz MT, Dalk›l›ç AE. Sa¤-l›k personelinden nazal Staphylococcus aureus tafl›y›c›l›¤› ve izole edilen sufllar›n antibiyotik duyarl›l›¤› [Özet]. Ankem Derg 1996;10:135
34. Dündar V, Akata F, Uzun C, Otkun M, Karap›nar F, Tu¤rul M. Trakya Üniversitesi E¤itim Uygulama ve Araflt›rma Has-tanesinde burun tafl›y›c›lar›ndan izole edilen Staphylococcus aureus sufllar›nda oksasilin direnci. Klimik Derg 1994; 7:159-62
35. Özyurt M, Yenicesu M, Albay A, Kilciler G, Vural A, Gün H. Son dönem böbrek yetmezl¤i olgular›nda Staphylococcus
au-reus burun tafl›y›c›l›¤› ve antibiyotik duyarl›l›¤›. ‹nfeks Derg 1998;12:343-6
36. Ar›kan S, Tunçkanat F, Özalp M, Günalp A. Staphylococcus aureus sufllar›nda baz› makrolid antibiyotiklere ve trimetop-rim-sülfametaksazole duyarl›l›¤›n›n metisilin direnci ile karfl›-laflt›r›lmal› olarak de¤erlendirilmesi. Mikrobiyol Bül 1994; 28: 333-8
37. Birengel S, Kurt H, Boflça A, Bal›k ‹, Tekeli E. Çeflitli klinik örneklereden izole edilen stafilokoklar›n metisilin direncine göre çeflitli antibiotiklere duyarl›klar›. ‹nfeks Derg 1994; 8:121-5
