T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON
ANABİLİM DALI
PREOPERATİF ANKSİYETE NEDENLERİ VE PREOPERATİF VİZİTİN ANKSİYETE ÜZERİNE ETKİSİ
UZMANLIK TEZİ Dr. Sevgi AKBULUT
TEZ YÖNETİCİSİ
Doç. Dr. Gönül ÖLMEZ KAVAK
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve birikimleri ile daima yanımda olan, başta anabilim dalı başkanımız Doç. Dr. Gönül Ölmez Kavak olmak üzere Anesteziyoloji Anabilim Dalındaki diğer Öğretim Üyelerim; Yrd. Doç. Dr. Haktan Karaman, Yrd. Doç. Dr. Zeynep Baysal Yıldırım, Yrd. Doç. Dr. Adnan Tüfek ve üniversitemizden ayrılan Doç. Dr. Sedat Kaya ile Doç. Dr. Mustafa Cengiz’e sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Tezimin hazırlanması aşamasında emek ve ilgisini esirgemeyen Psikiyatri Anabilim Dalı’ndan Yrd. Doç. Dr. Saliha Antar’a saygıyla teşekkür ederim.
İstatistik çalışmalarımın değerlendirilmesinde yardımcı olan Günay Can hocaya teşekkür ederim.
Yoğun ve yorucu anestezi asistanlığı sürecinde birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarım ile sağlık personeline ve her zaman desteklerini yanımda hissettiğim sevgili aileme teşekkür ederim.
İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR ……… İÇİNDEKİLER ………..……….……… ŞEKİL LİSTESİ ……….……… TABLO LİSTESİ ………...……… EKLER ……… KISALTMALAR ……….… 1. GİRİŞ VE AMAÇ ………...……….. 2.GENEL BİLGİLER ………...……… 2.1. Anestezi ……….………. 2.2. Preoperatif Vizit ………...………... 2.3. Farmakolojik Premedikasyon …...……… 2.4. Anksiyete ……….………. 2.4.1. Psikolojik Kuramlar ……...……… 2.4.1.1. Psikodinamik Görüşler ……… 2.4.1.2. Öğrenme Kuramları ……… 2.4.1.3. Bilişsel (Kognitif) Yaklaşımlar ……… 2.4.1.4. Varoluşçu Yaklaşımlar ……… 2.4.2. Biyolojik Yaklaşımlar ………... 2.4.3. Beyin Görüntüleme Çalışmaları ………... 2.4.4. Anksiyete bozukluklarında risk etkenleri …………... 2.4.5. Anksiyete Belirtileri …………...…………...
2.4.6. Anksiyete Tipleri …………...…………... 2.4.7.Anksiyete ve somatik bozuklukların etkileşimi …………... 2.4.8. Anksiyetenin Sık Görüldüğü Cerrahi Türleri …………... 2.4.9 Preoperatif Anksiyete …………...…………...…………... 2.4.10.Preoperatif Anksiyete ile Baş etme Yöntemleri... 2.4.11. Postoperatif Anksiyete.. …………...…………...…………... 2.5. STAI-1 (durumluk-kaygı envanteri) …………...…………... 3. GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 4. BULGULAR ... 4.1. Demografik Özellikler ... 4.2. Anksiyete İle İlgili Bulgular ...
I II IV V VI VII 1 2 2 3 13 18 19 19 23 24 24 25 27 28 30 34 35 36 37 39 42 42 44 46 46 48
4.3. Endişe Nedenleri İle İlgili Bulgular ... 5. TARTIŞMA ... 6. SONUÇ... EK 1 ... EK 2 ... ÖZET... ABSTRACT... KAYNAKLAR ... 54 61 68 69 70 72 73 74
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil 1: Tiromental uzaklık……… Şekil 2: Mallampati Testi ……… Şekil 3: ASA ve Perioperatif Mortalite Oranları ……… Şekil 4: Preoperatif Aç Kalma Süresi ……….… Şekil 5: Grupların preoperatif ve postoperatif anksiyete oranları ……… Şekil 6: Grupların preoperatif ve postoperatif anksiyete değerleri ……… Şekil 7: Preoperatif ve postoperatif dönemde cinsiyete göre anksiyete oranları .…………....…
6 8 11 12 49 50 51
TABLO LİSTESİ
Tablo 1: Psikotrop ilaçlar ve anestezi ….……… Tablo 2: Grupların sosyo-demografik özellikleri ……… Tablo 3:Grupların alışkanlıkları, ASA’ları, deneyimleri, opere oldukları bölüm
ve ameliyathaneye geliş şekillerine göre değerlendirilmesi ……… Tablo 4. Grupların preoperatif ve postoperatif dönemde anksiyete oranları ………… Tablo 5: Grupların Preoperatif ve Postoperatif anksiyete (STAI-1) değerleri ………… Tablo.6: Preoperatif ve postoperatif dönemde yaş, cinsiyet ve ASA’ya
göre anksiyete oranları ……… Tablo 7: Anestezi deneyimi ve alışkanlıklara göre preoperatif ve
postoperatif anksiyete ……… Tablo 8: Ameliyathaneye geliş şekli ve ameliyat edileceği bölüm
bazında preoperatif ve postoperatif anksiyete ……… Tablo 9: Preoperatif ve postoperatif dönemde anksiyetenin eğitim durumu
ve gelir seviyesine göre değerlendirilmesi ……… Tablo 10: Preoperatif ve postoperatif dönemde anksiyetenin medeni durum ve
çocuk sayısına göre değerlendirilmesi ……… Tablo 11: Hastaların endişe nedenleri açısından dağılımı ……… Tablo 12: Gruplara göre endişe puanları ……… Tablo 13:Preoperatif normal ve anksiyeteli hastaların endişe puanlarının
dağılımı ……… Tablo 14: Preoperatif normal ve anksiyeteli hastaların endişe puanları ……….. Tablo 15: Grup I’ de Preoperatif ve postoperatif anksiyete ile endişe
nedenleri arasındaki ilişki ……… Tablo 16: Grup II’ de preoperatif ve postoperatif anksiyete ile endişe
nedenleri arasındaki ilişki ……… 41 47 48 49 50 51 52 52 53 54 55 56 57 58 59 60
EKLER
EK 1; Bilgilendirilmiş Hasta Olur Formu EK 2; Anket Formu
KISALTMALAR
ASA; American Society of Anesthesiologists DHB; Dehidrobenzperidol
MSS; Merkezi Sinir Sistemi SSS; Santral Sinir Sistemi NE; Norepinefrin
5HT; Serotonin
GABA; γ-aminobutirik asit BOS; Beyin Omurilik Sıvısı
MHPG; 3-metoksi-4-hidroksifenil glikol STAI -1; Durumluluk - Kaygı Ölçeği dk; Dakika
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Preoperatif değerlendirme, hastanın fizik ve psikolojik durumunun belirlenmesi ile farmakolojik ve terapotik hikâyesinin alınması, laboratuar incelemeleri ve anestezi risk belirlemesini içerir. Bunu hastanın bilgilendirilmesi ile farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemlerle preoperatif hazırlık takip eder. Anestezistin ameliyat öncesi vizitinin amacı, hastayı yapılacak işlem ile ilgili bilgilendirmektir. Fakat en önemlisi anksiyetenin giderilmesidir. Bir insanın yaşayabileceği en acılı duygu olarak tanımlanabilen anksiyete; anesteziyi, cerrahiyi, postoperatif iyileşmeyi olumsuz etkilemektedir ( 1, 2, 3). Değişik oranlarda olmak üzere hastalarda preoperatif dönemde birçok nedene bağlı anksiyete mevcuttur. Sağlığı ve ameliyat konusundaki endişeleri, sonun belirsizliği, evinden ve yakınlarından uzaklaşma, günlük işlerin kesintiye uğraması gibi genel endişeler yanında ameliyat sonrası uyanamamak, ameliyat sonrası ağrı, ameliyat sırasında uyanmak, ameliyat sonrası bulantı-kusma, yoğun bakımda kalmak, anestezistin bilgi ve deneyim eksikliği, anestezistin ameliyat odasında bulunmaması, anestezistin tavırları, iğne korkusu, ölmek, anestezi sırasında anlamsız konuşmak, ameliyat sırasında ağrı duymak gibi anesteziye bağlı endişeleri de mevcuttur. (4)
Hastanın kaygı ve endişelerinin dinlenmesi kaygı ile başa çıkma yeteneğini güçlendirmektedir. Hasta psikolojisinin tanınmasında, anksiyete derecesi ve anksiyete nedenlerinin bilinmesi, hastalığın niteliği, anestezi uygulaması, cerrahi girişim, postoperatif dönemle ilgili konularda kaygısını arttırmayacak şekilde yeterli düzeyde bilgilendirme önemlidir. Hastaya müzik dinletme, akapunktur uygulama, gevşeme egzersizleri yaptırma gibi nonfarmakolojik yöntemler de anksiyete ile baş etmek amacıyla kullanılabilen diğer yöntemlerdir (34).
Biz bu anket çalışmamızda; elektif cerrahi planlanan hastalarda anestezi ile ilgili endişe nedenlerini belirlemeyi, preoperatif ve postoperatif anksiyete düzeylerini ölçmeyi, anestezistin preoperatif vizitinin anksiyete üzerine etkisini incelemeyi planladık.
2.GENEL BİLGİLER 2.1. Anestezi
İnsanlık tarihinin yaşam mücadelesi içindeki en önemli kısmı, fiziksel ağrıya karşı verdiği savaştır. Bu hikâye oldukça dramatik olup şu anda gelinen nokta pek çok deneyimin ve ayrı ayrı kazanılmış zaferlerin tümüdür. (5). Çok eski zamanlardan beri, bazı ağrı giderme yolları kullanılmıştır. Çeşitli otlar, alkol, haşhaş, opium deriveleri, bir ekstremitenin buz içine konması veya turnike ile iskemik hale getirilerek anestezi sağlanması gibi fizik yöntemler ve hipnoz gibi. Yine de en sık başvurulan yol, kuvvet kullanılarak hastanın hareketinin önlenmesi olmuştur. Hastanelerde, ameliyat sırasında hastaları zaptetmek üzere, “kalbi ve kolu güçlü” personelin çağrılması için zil çalınmıştır. Bu durumda cerrahi girişimler, hem hasta hem de cerrah için dehşet verici deneyim olmuştur. (6).
Gerçek anestezi tarihi 1774 yılında Joseph Priestley’in oksijeni tanımlaması ile başlamıştır. Cerrahi anestezinin tanımlanması, Amerika’nın tıp alanına en büyük katkılarından biri olarak tarihe geçmiştir. Bu dönemde (1842-1846) pek çok araştırma, deney ve keşif peş peşe yapılmıştır. 1842 yılında Crawford W, Long ilk kez eter anestezisi altında cerrahi girişim gerçekleştirmiş, 1844 yılında Horace Wells ilk kez diş çekimi sırasında nitröz oksidi kullanarak ağrısız diş çekimini sağlamıştır. Gerçek anlamda yaşamını ve hekimlik kariyerini anesteziye adamış ilk hekim ise John Snow’dur. Eter kullanımını kolaylaştırarak bir inhalar geliştirmiş, hastaya verilen inhalasyon anesteziğinin miktarını ölçmek gerektiğini, oksijen eksikliğinde sorunlar çıkabileceğini, karbondioksitin ortaya çıkarabileceği sorunları vurgulamıştır. (5).
Gelecekte ise ameliyathaneler, teknolojik olarak en gelişmiş ortamlardan biri olacaktır. Robotik cerrahi aletler, sesle aktive olan kontrol sistemleri, gelişmiş internet ve video olanakları, intraoperatif MR ve intraoperatif radyoterapi, ameliyatların içeride ve dışarıda izlenebilmesi ile tele-konsültasyon ve tele-cerrahi olanağı, yeni ve gelişmiş simülatörler kullanılacaktır. (6).
Anestezi sözcüğü, bugünkü anlamda ilk kez yunanlı filozof Dioscorides tarafından kullanılmıştır. AN (olumsuzluk) eki ve ESTEZİ (duyu, his) sözcüğünden oluşur ve duyarsızlık, hissizlik demektir. (6).
Genel anestezi, vital fonksiyonlarda bir değişiklik olmadan, geçici bilinç kaybı ve refleks aktivitede azalma ile karakterizedir. Bu durum, genel anestezik etkili ilaçların SSS’de yaptığı, kortikal ve psişik merkezlerden başlayıp, bazal ganglionlar, serebellum, medulla spinalis ve medüller merkezler sırasını izleyen inici bir depresyonun sonucudur.
Bilinç kaybı ve reflekslerin baskılanması yanında, kas gevşemesi de genel anestezinin önemli bir komponenti olup üçü birlikte genel anestezinin triadını oluşturmaktadır.(6).
Anestezi, genel veya bölgesel olsun, enjeksiyon bölgesinde hafif bir reaksiyondan, ölüme kadar giden çeşitli istenmeyen veya beklenmedik reaksiyonlara neden olabilir. Bunlar premedikasyonla başlayabildiği gibi, anesteziden aylarca sonra da ortaya çıkabilir, her sistemi ilgilendirebilir. Sorunlar sistemlere göre ayrılabileceği gibi, görüldüğü dönemlere göre per ve postoperatif olarak da ayrılabilir.
Anestezi güvenliğinde anestezist ve yardımcılarının eğitim ve deneyimi, hastanın fizik durumu, cerrahinin tipi ve süresi, anestezi yöntemi, çalışma organizasyonu, olanaklar ve izlem yöntemleri gibi pek çok etken söz konusudur.
Hastanın yeterince değerlendirilmemiş ve hazırlanmamış olması gerek mortalite gerekse morbidite üzerinde önemli katkısı olan, ancak önlenebilir olması nedeniyle diğer kaçınılmaz etkenlerden daha fazla önemsenmesi gereken konulardır (35).
2.2. Preoperatif Vizit:
Preoperatif değerlendirme, cerrahi olan veya olmayan girişimler için uygulanacak anestezi öncesinde anesteziyoloğun sorumluluğunda olan bir klinik incelemedir. (8). Anesteziyologlar preoperatif değerlendirme ile hastanın tıbbi durumunu değerlendirmek, anestezi planını yapmak ve hastaları bu plan hakkında bilgilendirmekle sorumludur (9).
Yeterli hazırlığın ve gereken perioperatif düzenlemelerin yapılabilmesi için bütün hastaların cerrahi girişim öncesi değerlendirilmesi gerekir. Preoperatif değerlendirme sırasında hastalar ve tıbbi kayıtları görülür, ayrıntılı fizik muayene yapılır, yaşına, hastalığın ve cerrahinin özelliklerine göre laboratuar tetkikleri istenir ve değerlendirilir (7). Ülkemiz koşulları için hangi hasta grubunda hangi testlerin preoperatif değerlendirmede rutin istenmesi gerektiği konusunda çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır (9).
Değerlendirme sonuçlarına göre hastanın fiziksel ve psikolojik durumu belirlenir, hangi ilaçlara operasyon gününe kadar devam edeceğine, hangilerinin ne zaman kesilmesi gerektiğine karar verilir, medikal durumu optimal hale getirilmeye çalışılır ve anestezi riski saptanır. Bütün bunların amacı hastanın hem anestezi hem de cerrahi açıdan güvenli bir şekilde ameliyat olmasını sağlamaktır (7). Preoperatif değerlendirme hastanın hekimle tanışması ve hekimine olan güvenini sağlamak ve hasta-hekim ilişkisini güçlendirmek açısından da önem taşımaktadır (8). Bu değerlendirmelerin sonucunda hastalara ilgili başka branşlardan konsültasyonlar istenebilir. Başka bölüm doktorlarınca yapılan konsültasyonlar anestezistler için yol göstericidir. Hastanın anestezi alıp alamayacağını, alacaksa hangi
anestezi tekniğinin uygulanacağına ve operasyonun ertelenmesini gerektiren patolojilere olguların aciliyetini de göz önüne alarak anestezistler karar verirler. Hastanın var olan risklerinin de operasyondan göreceği yararlarla karşılaştırılarak değerlendirilmesi gerekir. (7).
Günümüzde birçok hasta, hastanede yatış süresinin azaltılarak maliyetlerin düşürülmesi, ev ortamından ayrı kalacakları sürenin kısaltılması gibi nedenlerle operasyon günü hastaneye yatırılmaktadır. Bu da hastaların preoperatif değerlendirilmelerinde sorunlar yaratmaktadır. Operasyon sabahı görülen hastalarda ileri tetkik ihtiyacı olduğunda operasyonun ertelenmesi gerekmekte, bu da ameliyat masalarının boş kalmasına ve hasta psikolojisinin olumsuz etkilenmesine neden olmaktadır. Bu nedenle birçok merkezde anestezi poliklinikleri açılmıştır. Böylece hastaneye yatmadan önce anestezi polikliniğinde değerlendirilen hastadan, gerektiğinde ileri tetkikler ve konsültasyonlar istenebilmekte, bunların tamamlanabilmesi için zaman kazanılmış olmaktadır. (7).
Preoperatif değerlendirmenin amaçları şu şekilde sıralanabilir: 1. Cerrahi ve anestezi ile ilgili riskleri azaltmak,
2. Perioperatif bakımın kalitesini arttırmak, masrafını azaltmak, 3. Hastayı istenen fonksiyon düzeyine döndürmek,
4. Hastanın anestezi için onamını almak,
5. Hastanın psikolojik ve fizik durumunu değerlendirmek, a. Psikolojik değerlendirme ve hazırlık,
b. Fizik durumun değerlendirilmesi, c. Laboratuar incelemeleri.
6. Farmakolojik durumunun değerlendirilmesi, a. Önemli ilaç etkileşimleri,
b. Alışkanlıklar.
7. Anestezi riskinin belirlenmesi, 8. Premedikasyon verilmesi.
Preoperatif değerlendirme, iyi planlanmalı ve organize olmalıdır. Hastaya anestezi ekibi tanıtılıp, preoperatif değerlendirmenin nedeni açıklandıktan sonra, amacına uygun olarak gerekli bilgi, sırayla, düzenli bir şekilde alınmalı ve kaydedilmelidir (9).
Öncelikle her hastaya ayrıntılı bir özgeçmiş sorgulaması yapılmalıdır. Acil girişimlerde bile, kısa da olsa, bu sorgulamanın hasta veya hasta sahibinden yapılması gerekir. Özgeçmişte öncelikle hastanın genel durumu değerlendirilmelidir. Hastanın bugünkü probleminin yanı sıra, geçmişteki bütün tanı ve tedavilerinin, aldığı ilaçların,
alkol ve sigara kullanımının, önceki anestezi deneyimlerinin öğrenilmesi gerekir. Özellikle kardiyovasküler sistem ve solunum sistemi hastalıkları açısından egzersiz kapasitesi, egzersiz dispnesi, paroksismal nokturnal dispne, ortopne ve angina araştırılmalıdır. Ayrıca kladikasyo, artrit gibi aktiviteyi kısıtlayan diğer faktörler de sorgulanmalıdır. (7).
Anestetik geçmiş; Hastanın daha önce anestezi tecrübesi varsa boğaz ağrısı, bulantı-kusma, baş ağrısı olup olmadığı sorulmalıdır. Hastalar bu sorgulama sırasında, varsa zor hava yolu veya malign hipertermi gibi komplikasyonlar hakkında bilgi verebilir. Eğer mümkünse hastanın önceki anestezi kayıtları çıkarılmalıdır.
Özgeçmiş ve aile öyküsü; Özellikle daha önce cerrahi girişim geçirmemiş, anestezi almamış hastalarda aile bireylerinin anestezi tecrübeleri sorulmalıdır. Malign hipertermi, kolinesteraz anomalileri, porfiria, hemoglobinopatiler gibi ailevi geçişi olan hastalıklar sorgulanmalıdır.
İlaç öyküsü; Hastaların kullandığı ilaçlar, sadece ilaç reaksiyonları açısından değil, hastaların mevcut patolojileri hakkında bilgi verebileceği için de önemlidir. Günümüzde kullanılan ilaçların büyük çoğunluğuna operasyon gününe kadar devam edilmektedir. Ancak kesilmesi gereken az sayıdaki ilaçların da bu değerlendirme sırasında belirlenmesi gerekir.
Alerji öyküsü; Hastalardaki gerçek alerji öyküsünün ve anaflaktik reaksiyonların ilaçların yan etkilerinden ayrılması gerekir. Perioperatif dönemde atopik kişilerde lâteks alerjisi açısından dikkatli olmak gerekir. Öte yandan atopik kişilerin vazo aktif mediatörlere artmış kardiyovasküler ve solunumsal cevap gösterebileceği de akılda tutulmalıdır.
Sigara; Uzun dönem sigara içilmesi hem kardiyovasküler hem de pulmoner hastalıklar açısından risk faktörüdür. Sigara dumanında var olan karbon monoksit, hemoglobini karboksihemoglobine çevirir. Bu da tiryakilerde arteriyel oksijen içeriğinde %25’lik bir azalmaya neden olur. Karboksihemoglobinin yarı ömrü kısa olduğu için, sigaranın cerrahiden 12 saat önce bile kesilmesi arteriyel oksijen içeriğini yükseltir. Sigaranın solunum yolundaki etkileri ile respiratuvar morbidite 6 kat artar. Sigara bırakıldıktan sonraki 24 saat ile 6 hafta arasında mukosilier klerens azaldığı için morbidite artar. 6 haftadan daha uzun süre önce kesilmişse oksijenizasyon ve mukosilier aktivite bazal değerine döner. Sigaranın kesilmesi ile anginal semptomlar da azalır.
Alkol; Kronik alkol kullananlarda kardiyomiyopati, pankreatit, gastrit gibi sekonder organ hasarı gelişebilir. Cerrahi öncesi bu hastalara alkol kullanımının yasaklanması sonucu çekilme sendromu gelişebileceği hatırlanmalıdır (7).
Gebelik, cerrahi endikasyon açısından özellik taşıması yanında, özellikle erken dönemde gözden kaçabilmesi ve anestezi uygulaması ile tehlikeye girebilmesi nedeniyle önemlidir. Sedasyon açısından kullanılacak ajanlarda kar-zarar hesabı dikkatli yapılmalıdır (9).
Fizik muayene; Preoperatif değerlendirme sırasında ayrıntılı bir fizik muayenenin ihmal edilmeden yapılması gerekir. Fizik muayene hastadan alınan anamnezi tamamlar (7). Ağız içi muayenesi, anesteziyologların hava yolu açıklığını sağlayabilmeleri açısından önem taşır. Hava yolu açıklığının korunması anesteziyologların en büyük sorumluluklarından biridir. Bu nedenle preoperatif değerlendirmede anestezi doktorları gerek hikâye alırken gerek ağız içi muayenesi yaparken operasyon sırasındaki hava yolu açıklığının korunması konusunu planlamalıdır. Hava yolu açıklığının kontrol altında olmaması özellikle larenks reflekslerinin baskılanmış olduğu durumlarda tehlikelidir. Anatomik veya patolojik obstrüksiyonlar, mide içeriğinin regürjite edilmesi veya orofarenkste yabancı cisimler hava yolunu kapatabilir veya akciğerlere kaçabilir.
Hastaların bazı anatomik ve hastalık özellikleri hava yolu açıklığının sağlanmasında güçlüğe neden olur:
• Fizyolojik nedenler: Kısa ve adaleli boyun, küçük ve geride mandibula (tiromental uzaklık; mandibula ucu-tiroid kıkırdak arası < 6 cm veya 3 parmak), fırlak üst dişler, yüksek damak ve küçük ağız, hareketi kısıtlı mandibula, hareketi kısıtlı atlantooksipital eklem, büyük dil, özellikle dil kökünün geniş olması ve aşırı şişmanlık (9).
Tiromental uzaklık (Patill işareti): Baş tam ekstansiyonda iken çenenin en alt uç noktası ile tiroid çıkıntı arasındaki uzaklık (Şekil 1)
Şekil 1: Tiromental uzaklık
< 6 cm zor 6-6,5 cm şüpheli 6,5 cm kolay
Sternomental uzaklık: Baş tam ekstansiyonda iken çenenin en alt uç noktası ile manibrium sterni arasındaki uzaklıktır. <12,5 cm’ den az ise zor entübasyon. (36)
• Konjenital anomaliler: Koanal atrezi, ansefalosel, makroglossi, Treacher-Collins, Klippel-Feil ve Pierre Robin sendromları, akondroplazi, subglottik kistler ve darlık, kistik higroma ve trakeaya bası yapan vasküler lezyonlar.
• İnflamatuvar, dejeneratif ve fibrotik olaylar: Apse, epiglottit, infeksiyöz mononükleoz, krup, romatoid veya osteoartrit, temporomandibular eklemdeki değişiklikler, ankilozan spondilit, larengeal eklem ve bağlardaki kalsifikasyon, halo traksiyonu, stilohiyoid ligaman kalsifikasyonu, yüz ve boyunda fibrozis (yanık, radyoterapi), sistemik hastalıklar (sistemik lupus eritematöz) ve cerrahiye bağlı deformiteler.
• Tümörler: Benign veya malign kitleler, hemanjiyom ve hematomlar. • Endokrin nedenler: Akromegali ve büyük guatr.
• Travmalar: Fasiyal, larengeal, trakeal veya servikal travmalar. • Yabancı cisim.
• Maske ile ventilasyonda güçlüğe yol açan nedenler: Kalın, uzun sakal, iri alt çene ve eksik dişler.
• Cilt ile ilgili sorunlar: Cildin duyarlı olması (yanık, greft, epidermolizis büllöza), sargı ve pansuman bulunması.
• Özelliği olan gruplar: Gebelerde diğer olası güçlük nedenlerine ek olarak artmış yağ dokusu, iri göğüsler, ödem (özellikle farengeal); bebekler özellikle yeni doğanda bu gruba özgü anatomik nedenler.
Yukarıdaki nedenlerin çoğu, anestezi öncesi dikkatli bir değerlendirme ile belirlenerek, entübasyon güçlüğü için hazırlık yapılabilir. En iyi yatak başı testler orofarengeal görünüm (mallampati testi), tiromental uzaklık ve başın ekstansiyon derecesidir.
Orofarengeal görünüm (mallampati testi): dilin göreli büyüklüğü ve kapladığı yeri temel alır ve şu sınıflara ayrılır(9).
Hasta tam dik otururken olabildiğince ağzını açar ve doktor tam karşısında oral yapıların görünüşünü değerlendirir (bu sırada fonasyon önerilmez).
Şekil 2: Mallampati Testi
Sınıf I; Yumuşak damak, uvula, pilliler görülebilir. Sınıf II; Yumuşak damak, uvula görülebilir.
Sınıf III; Yumuşak damak, uvulanın tabanı görülebilir. Sınıf IV; Yumuşak damak görülemez.(36)
Mallampati sınıf 3 ve 4. derecede zor entübasyon beklenmeli ve hazırlıklı olunmalıdır.
Hastanın preoperatif değerlendirmesinde hastanın yaşı, ağırlığı, genel durumu, beslenmesi, sıvı dengesi, cildin ve mukozaların rengi ve durumu, vücut ısısı ve vital bulguları değerlendirilmelidir. Vital bulgularının (kan basıncı, kalp hızı, ritmi, nabız sayısı, vücut ısısı, solunum sayısı, solunum derinliği) alınması ve kaydedilmesinin üç amacı bulunmaktadır:
1. Hastanın anestezi açısından genel sağlık durumunun değerlendirilmesi, 2. Anestezi sırasında karşılaştırma yapılabilecek bazal değerlerin kaydedilmesi, 3. Daha önce teşhis konmamış ya da bahsi geçmemiş hastalıkların fark edilmesi (9). Şişmanlık hem anesteziyi hem cerrahiyi güçleştiren bir etmendir. Hava yolunun açık tutulması, cerrahi girişim, hastaya pozisyon verilmesi, damar yolu açılması ve monitörizasyonda güçlük yaratarak anestezi riskini arttırır. Bu hastalarda hipoventilasyon, amfizem gibi solunumsal, arteriyoskleroz ve hipertansiyon gibi kardiyovasküler sorunlar vardır. Diyabet sık görülür. Kan volümü düşüktür. Yağ dokusu anestetik maddeler için depo oluşturarak, fazla miktarda tutulmalarına neden olur.
Aşırı zayıf, hızlı kilo kaybetmiş hastalar anestetiklere duyarlı olabilir. Bir ayda > %5 kilo veya 6 ayda > %10 kilo kaybı, serum albümin < 3,2 g/dl ve total lenfosit sayısının > 3,000/mm3 olması postoperatif komplikasyonları arttırır. Bu nedenle, preoperatif
dönemde hastaların en az 15 gün süre ile parenteral ya da enteral beslenme ile malnütrisyonun tedavisi önerilmektedir (9).
Daha sonra spesifik organ sistemlerinin muayenesi yapılır (9). Kardiyovasküler sistem muayenesinde, hastanın kan basıncına, periferik nabızlara bakılır, ödem araştırılır. Kalp sesleri dinlenmelidir. Hastada siyanoz, dispne, juguler venöz dolgunluk olup olmadığı araştırılmalıdır. AC seslerinin oskültasyonu yapılmalıdır. Nörolojik muayene zaman zaman can sıkıcı olsa da bazı cerrahi girişimler öncesinde mutlaka yapılması gerekir. Glaskow koma skalası, kranial ve periferk sinirlerin motor ve duyusal fonksiyonları değerlendirilmelidir. (7).
Laboratuar İncelemeleri; Her anestezi alacak ve ameliyat olacak hastada, hem hastanın mevcut durumunun incelenmesi, o zamana kadar fark edilmemiş bozuklukların (diyabet, renal ve hepatik fonksiyon bozukluğu) belirlenebilmesi; hem de daha sonra çıkabilecek sorunlarda kontrol değeri bulunabilmesi için değişik derecelerde de olsa bazı laboratuar incelemelerinin yapılması gerekir. Belirli durumlarda yapılması gereken asgari incelemeler için standartlar konmaya çalışılmışsa da kesin bir liste vermek mümkün değildir. Anestezi alacak her hastada, kan, idrar tetkikleri, göğüs filmi ve 40 yaş üstündeki hastalarda EKG çektirilmesi uygun olur. Rutin AC grafisi konusunda son yıllarda tereddütler olup, sadece endikasyon olduğunda çektirilmesini önerenler vardır. Orta büyüklükteki girişimler veya yaşlı hastalarda hemoglobin, hematokrit, tam kan sayımı, pıhtılaşma ve protrombin zamanı, idrarda miktar, yoğunluk, hücre tayini, kan kimyası için üre, üre azotu (BUN), şeker, protein ve elektrolitler belirlenir. Daha ileri ve komplike olgularda, endokrinolojik testler, kan gazları, kan volümü, kardiyak out-put, solunum fonksiyon testleri ve ileri radyolojik tetkikler gerekebilir. Ayrıntılı bir hikâye ve fizik muayene ile bir anormallik bulunmadıkça preoperatif testlerin yararsız olduğu şeklinde son yıllarda beliren görüşler, ancak düzenli sağlık kontrolleri yapılan ve sağlık bilincinin üst düzeyde olduğu ülkeler için geçerli olabilir. Ayaktan yapılması planlanan girişimler için de aynı değerlendirmeler söz konusu olup, ancak durumu uygun olan hastalar (genellikle ASA 1ve 2 grubu) bu uygulama için seçilir. (6).
Hastanın almakta olduğu ilacın özelliğine göre, anestezi doktoru, ilacın kesilmesi, devam ettirilmesi veya değiştirilmesi olmak üzere üç yol izleyebilir.
1. İlacın kesilmesi: Anestezi uygulamasını olumsuz etkileyebilecek ve geçici olarak kesilmesi hasta için risk oluşturmayacak ilaçlar için söz konusudur. Oral hipoglisemiklerin, diüretiklerin, antikoagülanların, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve anjiyotensin II antagonistlerinin ilaçların üç-beş yarılanma ömrü süresince
kesilmesi önerilmektedir. Yapılacak girişime, anestezi türüne bağlı olarak anestezi doktoru uygun ilaç seçebilir veya doz ayarlaması yaparak bu ilaçları kesmeden de hastanın zarar görmemesini sağlayabilir.
2. İlacın devam ettirilmesi: Günümüzde anestezi öncesi kesilmesi gerektiğine inanılan çok az ilaç mevcut olup, ilaçların çoğu devam ettirilir. Önemli olan ve istenen, dikkatli bir uygulama ile hastayı hem bu ilaçların etkisinden mahrum bırakmamak hem de reaksiyon olasılığını azaltmaktır.
3. İlacın değiştirilmesi: Oral olarak alınamayacak ilaçların parenteral veya kontrolü daha kolay preparatlarla değiştirilmesi gerekir. Örneğin; insülin, kortikosteroidler ve oral antikoagülanların alınma şekli ve dozajı ayarlanmalıdır.
Anestezi riskinin belirlenmesi;
Anestezi riskinin belirlenmesi önemli ve zor bir konudur. Anestezi riski belirlenirken hastanın özellikleri dışında; gerek anestezi gerekse cerrahi ekibin deneyimi, araç-gereç ve ilaç olanakları, yapılacak cerrahi girişimin aciliyeti ve niteliği hep birlikte rol oynar.
Anestezi riskinin değerlendirilmesinde çeşitli değerlendirme ve puanlamalar yapılmaktadır. Bunlar içinde en çok kullanılan Amerikan Anesteziyoloji Derneği [American Society of Anesthesiologists (ASA)]’ nin 1961 yılında benimsediği ve hastaları, genel durumları ve risklerine göre ayırdıkları gruplamadır:
ASA I: Normal, sistemik bozukluğa neden olmayan cerrahi patoloji dışında bir hastalık veya sistemik sorunu olmayan sağlıklı bir kişi. Bu hastaların cerrahi sırasındaki stresi tolere edebilecekleri düşünülebilir, herhangi bir sedasyon tekniği veya genel anestezi alabilirler.
ASA II: Cerrahi girişim gerektiren nedene veya başka bir hastalığa (hafif derecede anemi, kronik bronşit, hipertansiyon, amfizem, şişmanlık, diyabet gibi) bağlı hafif bir sistemik bozukluğu olan kişi. Genellikle normal aktiviteyi tamamlayabilirler fakat sonunda dinlenme ihtiyacı duyarlar. Oral antihiperglisemik ilaçla şekerleri regüle olmuş, insülin kullanmayan diyabetik hastalar, iyi kontrol altında epilepsi hastaları, iyi kontrol altında astım hastaları, operasyon öncesinde ötiroid olan hiper/hipotiroid hastalar bu gruba verilen örnekler arasındadır. Bu grup hasta genelde nispeten düşük risklidir, dikkat edilerek, girişim süresi kısa tutularak veya gerekirse ilgili bölümden konsültasyon istenerek sedasyon uygulanabilir, küçük girişimler için günübirlik (hastaneye yatmadan) anestezi alabilirler.
ASA III: Aktivitesini sınırlayan ancak güçsüz bırakmayan hastalığı (hipovolemi, latent kalp yetmezliği, geçirilmiş miyokard enfarktüsü, ileri diyabet, sınırlı akciğer fonksiyonu gibi) olan kişi. Normal aktivite sırasında sıkıntı yaşarlar. ASA III hastalar ASA II hastalara göre strese daha az dayanabilirler. Genellikle ayaktan günübirlik anestezi önerilmez. Girişim süresi, anestezi derinliği, seçilen anestezi ajanlarına dikkat edilerek sedasyon uygulanabilir.
ASA IV: Gücünü tamamen yitirmesine neden olup hayatına sürekli bir tehdit oluşturan bir hastalığı (şok, dekompanse kalp veya solunum sistemi hastalığı, böbrek, karaciğer yetmezliği gibi) olan kişi. Dinlenmekle bile sıkıntılıdırlar. Unstabil anjina, son altı ay içinde geçirilmiş miyokard enfarktüsü, kan basıncının 200/115 mmHg’nın üstünde olması, kontrol edilememiş epilepsi, kontrol edilememiş insüline bağımlı diyabet hastaları ASA IV grubundadır. Mümkünse, hastaların dahili sorunları kontrol altına alınıp hasta ASA III olana kadar elektif cerrahileri ertelenmelidir.
ASA V: Ameliyat olsa da olmasa da 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen, son ümit olarak cerrahi girişim yapılan ölüm halindeki kişi.
Acil cerrahi girişim gerektiğinde hastanın sınıflama numarasından sonra “E” harfi eklenmektedir. ASA IIE gibi.
ASA VI: Organ almaya uygun, beyin ölümü gelişmiş hastalar.
ASA değerlendirmesinin her hasta için yapılıp, anestezi formuna eklenmesinde fayda vardır. ASA değeri arttıkça anestezi riski ve operasyon sırasında ölüm oranları artar (9).
(36) Şekil 3: ASA ve Perioperatif Mortalite Oranları
Sıvı ve gıda alımının sınırlanması;
Mide içeriğinin akciğerlere kaçmasının önlenmesi amacıyla anestezi öncesinde hastaların bir süre oral herhangi bir yiyecek veya içecek almamaları istenir. Erişkin hastaların en az son iki saat içinde berrak sıvı almaları ve en son hafif yemeklerini en az altı saat önce yemiş olmaları gereklidir. Sıvı ve gıda sınırlanacağı süre konusunda kesin bir kural olmamakla birlikte bir yaşa kadar olan çocuklarda süt de dahil katı gıdalar altı saat öncesinden; bir-dört yaş arası çocuklarda katı gıdalar en az sekiz saat öncesinden kısıtlanmalıdır. Kıvamlı olmayan, alkol ve şeker içermeyen berrak sıvılar ise iki-üç saat öncesine kadar verilebilir. Bu şekilde aç-susuz kalmanın kısaltılması, hipoglisemi ve dehidratasyon riski olmaksızın, hastanın daha rahat uyumlu olmasının sağlanması yanında ameliyat listesindeki sıraya ve bu sıradaki değişikliklere uyumu arttırır(9).
(36)
Şekil 4: Preoperatif Aç Kalma Süresi;
Acil girişimler, mide boşalmasının yavaşladığı travma, hastalık ve ilaç söz konusu olduğunda, ağızdan sıvı ve gıda alımının daha uzun süre kısıtlanması gerekir.
Preoperatif değerlendirmede hasta anestezi almaya uygun ve optimal olarak hazırlanmış olarak kabul edilirse, hastanın anesteziye hazırlığına başlanır. Hasta premedikasyon açısından değerlendirilir. Hastanın sıvı ve gıda alımının sınırlanması hastaya söylenerek ya da hasta hastanede yatmakta ise hemşirelere istem yapılarak sağlanabilir. Burada hatırlatılması gereken bir nokta; hastaya ameliyat öncesi yapması gerekenler (protezlerinin, lenslerinin, ojesinin çıkartılması, sıvı ve gıda alımının kısıtlanması, gerekiyorsa medikal ilaçlarını beraberinde getirmesi), planlanan anestezi türü ve postoperatif dönemdeki istemler preoperatif vizitte sözel veya gerekirse yazılı olarak ayrıntılı bir biçimde anlatılmalıdır (9).
2.3. Farmakolojik Premedikasyon:
Farmakolojik premedikasyon genellikle hastanın odasında ve anestezi indüksiyonundan 1- 2 saat önce uygulanır. Farmakolojik premedikasyon rutin olmamalıdır. Uygun ilaç ve dozlar ancak iyi bir psikolojik hazırlık yapıldıktan sonra seçilmelidir. İlacın seçimi ve dozun tayini hastanın yaşına, genel durumuna, anksiyete derecesine, cerrahinin tipine göre olmalıdır. Preoperatif medikasyonun diğer fizyolojik hedefleri preoperatif ağrının giderilmesi ve perioperatif amnezi sağlamasıdır. Preoperatif medikasyonun diğer özel medikal endikasyonları da olabilir: Aspirasyon profilaksisi (örn; antiasitler, H2
reseptör antagonistleri), alerjik reaksiyonların önlenmesi (örn. antihistaminikler) veya üst havayolu sekresyonlarının azaltılması (örn; antikolinerjikler). Preoperatif medikasyonun hedefi hastanın sağlık ve emosyonel durumu, planlanan cerrahi prosedür ve anestetik plan içeren pek çok faktöre bağlıdır. Bu nedenden dolayı seçilecek anestetik premedikasyon rutin değildir ve detaylı bir preoperatif incelemeyi takip etmelidir.
Tüm hastalar için preoperatif medikasyon gerekli olmayabilir. Belirli düzeyde preoperatif anksiyete pek çok hastaya zarar vermez. Bazı hastalar intramusküler enjeksiyondan hoşlanmazlar ve diğerleri değişken bilinçsizlik halini sinirli olmaktan daha kötü bulurlar. Cerrahi prosedür kısa ise, bazı sedatiflerin etkileri postoperatif dönemi uzatmakta ve derlenme süresini uzamaktadır. Bu ayaktan cerrahi geçirecek hastalarda problem oluşturur. Sedatif premedikasyon için özel kontrendikasyonlar ağır akciğer hastalığı, hipovolemi, hava yolu obstrüksiyonu, kafa içi basınç artış ve mental durumun bozuk olmasını içerir. Detaylı bilgi verilmeden ve rıza alınmadan sedatif ilaçlarla premedikasyon yapılmamalıdır.
Premedikasyonda uygulanan ilaçlar: Bu amaçla kullanılan ilaçlar genellikle intramusküler (im) yolla, bazen de 30 - 60 ml su ile birlikte oral yolla verilirler.
_ Barbitüratlar _ Opioidler _ Benzodiazepinler _ Bütirofenonlar _ Antihistaminikler _ Antikolinerjikler
_ H2 reseptör antagonistleri ve antiasitler
_ Antiemetikler _ Antibiyotikler
Barbitüratlar;
Sekobarbital (sekonal) ve pentobarbital (nembutal) gibi barbitüratlar premedikasyonda kullanılırlar.
Avantajları; 1. Sedasyon,
2. CO2'e karşı solunumsal cevabı değiştirmeksizin oluşan minimal solunum
depresyonu,
3. Minimal kardiyovasküler depresyon,
4. Nadiren bulantı-kusma etkisi ve oral olarak da kullanılabilmeleri. Dezavantajları;
1. Analjezik etkilerinin olmaması,
2. Oryantasyon bozukluğu (özellikle ağrısı olan hastalarda uygulanırsa ortaya çıkar),
3. Antagonistinin olmaması. Kontrendikasyonları;
1. Akut intermitant porfiri (hastalığın akut alevlenmesine neden olurlar), 2. Hipovolemi,
3. Karaciğer yetmezliği, 4. Endokrin bozukluklar.
Narkotikler;
Premedikasyonun hedefi belirlendikten sonra, ilaçların klinik etkileri seçimi belirler. Örneğin, femoral kırık nedeni ile preoperatif ağrısı olan bir hastada, bir opioidin analjezik etkisi (örn; morfin, meperidin) ameliyathaneye transferi ve ameliyat masasında pozisyon verilmesi esnasındaki rahatsızlıkları azaltır. Solunum depresyonu (oksijen satürasyonunda düşme), ortostatik hipotansiyon, bulantı ve kusma opioidleri premedikasyonda daha az tercih edilen ajanlar haline getirmiştir. Premedikasyonda en sık narkotikler morfin, fentanil ve meperidin (dolantin) kullanılır.
Avantajları;
1. İndüksiyonda kolaylık ve rahatlık, 2. Anestetik gereksiniminde azalma,
3. Preoperatif ve postoperatif analjezi sağlanması, 4. Kontrollü ventilasyonda kolaylık,
5. Naloksanla antagonize (revers) edilebilmesi. Dezavantajları;
1. Periferik damarların düz kaslarında gevşeme oluşturarak (vazodilatasyon) ortostatik hipotansiyona neden olurlar. Bu nedenle hipovolemisi olan hastalarda uygulanmamalıdırlar,
2. Solunum depresyonu yaparlar, 3. Bulantı ve kusmaya neden olurlar. Kontrendikasyonları;
1. Hipovolemi,
2. Kafa içi basınç artışı,
3. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve status astmatikus, 4. Karaciğer yetmezliği,
5. Endokrin yetmezliği (adrenal yetmezlik ve hipotiroidi), 6. Akut kolesistit,
7. Prostat hipertrofisi, 8. Glokom.
Benzodiazepinler;
Benzodiazepinler anksiyetenin geçirilmesinde spesifik ajanlardır. Premedikasyonda en sık kullanılanları diazem, lorazepam ve midazolamdır. Etkilerini beyindeki spesifik reseptörleri etkileyerek oluştururlar.
Avantajları;
1. Selektif anksiyolitik etki oluştururlar,
2. İleri derecede sedasyon, kardiopulmoner depresyon, bulantı ve kusma oluşturmazlar,
3. Özellikle lorazepamın anterograd amnezik etkisi fazladır,
4. Benzodiazepinlerin oluşturduğu sedasyon flumazenil (aneksat) ile antagonize edilebilir.
Dezavantajları;
1. Yüksek dozlarda derin ve uzun bir sedasyon sağlamaları.
2. Uygulama yolları farklıdır. Diazemin im enjeksiyonu absorpsiyonun yavaş olması nedeniyle ağrıya neden olur. Bu nedenle premedikasyonda oral yol daha uygundur. Aksine lorazepamın im ve oral absorpsiyonu eşittir. Midazolamın im uygulama ile absorpsiyonu hızlı ve 30 dakikada maksimum etki seviyesine ulaşır. Etkisi 60 dakika sonra azalmaya baslar. Bu nedenle midazolam premedikasyonda ideal bir seçim olabilir.
Özellikle premedikasyon ile indüksiyon arasında kısa bir zaman dilimi varsa (maksimum 30 dk) uygundur.
Butirofenonlar;
Premedikasyonda en sık kullanılan butirofenon dehidrobenzperidoldür (DHB). Avantajları;
1. Kardiyovasküler stabilite,
2. Otonom reflekslerin depresyonu, 3. Motor aktivite depresyonu, 4. Antiemetik etki,
5. Hipotermik etki. Dezavantajları;
1. Disfori: Oluşturduğu disfori nedeniyle premedikasyonda kullanımı sınırlıdır. Disforik hastalar, ölüm korkusu tarif ederler ve önceden karar verdikleri elektif cerrahi girişimi reddedebilirler.
2. Ekstrapiramidal semptomlar: Reseptör blokajı yapması normal hastalarda esktrapiramidal semptomların oluşmasına neden olabilir.
3. Uzun süren hipotansiyon: Orta derecede bir alfa adrenerjik antagonisttir. Bu nedenle intravasküler sıvı volümü azalmış olan hastalarda kullanılmamalıdır.
4. Uzamış refleks depresyon: Genel anesteziden uyanmayı geciktirir ve postoperatif sersemliği artırır. Droperidolün en önemli kullanımı antiemetik olarak uygulanmasıdır. İdeal uygulaması yüksek kusma riski olan hastalardır (göz cerrahisi, şişmanlarda, kusmaları olanlarda). Böylece erken postoperatif devredeki bulantı-kusmayı önler. Örneğin umblikal kordon klemplenmesini takiben 2,5 mg dozda uygulanan DHB spinal anestezi altında sezaryen geçiren annelerde bulantı ve kusmayı önemli derece önler.
Antihistaminikler;
Prometazine ve hidroksizin gibi ilaçlar antihistaminik veya trankilizan olarak sınıflandırılabilir. Bu ilaçlar premedikasyonda sedatif ve antiemetik etkilerinden dolayı kullanılırlar. Difenhidraminin (0,5 - 1 mg peroral/im) simetidin (4 - 6 mg / kg oral) ile kombine edilerek premedikasyonda verilmesi kronik atopili hastalarda intraoperatif allerjik reaksiyonlara karsı iyi bir profilaksi sağlar. H1-reseptör antagonisti (difenhidramin) ile H2
-reseptör antagonistinin (simetidin) kombinasyonu sonucu periferik -reseptörler işgal edilerek herhangi bir ajanın oluşturacağı histamin salıverilmesine bağlı klinik belirtiler azaltılıp önlenebilir. Bu ilaçlara prednizon da (50 mg her 6 saatte bir 4 kez) eklenebilir.
Antikolinerjikler;
Atropin, skopolamin ve glikoprolot premedikasyonda kullanılan antikolinerjiklere örnektir. Antikolinerjiklerin premedikasyonda rutin uygulanması gerekli değildir.
Antikolinerjik uygulanımı için en önemli nedenler: 1) Antisiyalog etki oluşturmak,
2) Sedatif ve amnezik etki sağlanması, 3) Refleks bradikardinin önlenmesi,
4) Gastrik H + iyonu sekresyonunu azaltmak olarak açıklanabilir.
Antikolinerjiklerin yan etkileri şu şekilde sıralanabilir:
1) Santral sinir sistemi toksisitesi (santral antikolinerjik sendrom), 2) Aşağı özefagus sfinkterinde gevşeme,
3) Kalp hızı değişiklikleri, 4) Midriazis ve siklopleji, 5) Vücut ısısının artması,
6) Hava yolu sekresyonlarının kuruması, 7) Fizyolojik ölü mesafede artma. H2 reseptör antagonistleri;
H2 reseptör antagonistleri, histaminin artırdığı yüksek H+ iyonu konsantrasyonuna
sahip gastrik sıvı sekresyonunu önlerler. Preoperatif devrede kullanılmaları gastrik pH nın artmasına neden olur. Gastrik sıvı pH sının 2,5'un üstünde olması arzu edilir. pH’ nın 2,5'un altında olması halinde oluşan bir sıvı inhalasyonu ciddi aspirasyon pnömonisine neden olur.
Antiasitler;
İndüksiyondan l5 - 30 dakika önce uygulanan antiasitler hemen hemen % l00 e yakın oranda gastrik sıvı pH’sını 2,5 'un üzerine çıkarırlar. İnhale edilen gastrik sıvı, antiasit partikülleri ihtiva ediyorsa ciddi ve kalıcı persistan pulmoner disfonksiyona neden olabilir (yüksek Ph içermesine rağmen). Bunun tersine nonpartiküler antiasitler (0,3 M sodyum sitrat) önemli bir pulmoner disfonksiyona neden olmaz. H2 reseptör antagonistleri
ile karşılaştırıldığında antiasidin gastrik pH’yı efektif bir şekilde artırdığı görülür. Metoklopramid (Metpamid);
Metoklopramid üst gastrointestinal sistem motilitesini artırır, böylece pilor sfinkterini gevşeterek midenin boşalmasını çabuklaştırır. Etkinin başlangıcı oral yolla 30 -60 dk im, iv uygulamada ise l - 3 dakikada oluşur. Özellikle gastrik sıvı volümünün
azaltılması amacıyla diyabetli hastalar, gebeler ve yakın bir zamanda yemek yiyenlerde kullanılmalıdır (52).
2.4. Anksiyete:
Anksiyete bozuklukları, yaşam boyu % 28,8 yaygınlık oranıyla en sık rastlanan psikiyatrik bozukluklar arasında yer alır (10). Hemen hemen her insan tarafından zaman zaman yaşanan bir duygudur. Asıl amacı yaşamın sürdürülmesi, uyum davranışının gelişiminin sağlanmasıdır. Bu duygu yardımıyla bilinmeyen, yeni ya da tehlikeli uyaranlardan sakınma, onlarla başa çıkma, onlara karşı koyma, gerektiğinde onlardan kaçma gibi davranışlar gösterilebilir. İnsan yaşamının sürdürülebilmesi için tüm uyum sağlayıcı ( adaptif ) özellikleri nedeniyle var olması gerekli bir duygudur. Ancak bir yere kadar sağlıklı olan bu duygunun yaşanması bir noktadan sonra kişinin yaşamını, aktivitelerini, sosyal yaşamını ve kişiler arası ilişkilerini olumsuz etkilemeye başlar. İşte bu çizgiden sonra anksiyete, kişide ruhsal sorunlar yaratan bir duygu olarak karşımıza çıkar. (11)
Türkçede kaygı, bunaltı, iç sıkıntısı gibi sözcüklerle anlatılmaya çalışılan anksiyete özetle, yaşamı tehdit eden ya da tehdit şeklinde algılanan, rahatsız edici bir endişe ve korku duygusudur. İçrel ( intrapsişik ) ya da dış dünyadan kaynaklanan bir tehlike, tehlike olasılığı ya da kişi tarafından tehlikeli olarak algılanıp yorumlanan herhangi bir durum karşısında yaşanan bir duygu durumudur. Kişi kendini bir çeşit “alarm” durumunda ve “sanki kötü bir şey olacakmış gibi” bir duygu içinde hisseder.(11)
Anksiyete sözcüğü, darlık ve sıkışma anlamına gelen indogermanik “angh” kökünden türetilmiştir. Anlamı değişik dillerde benzerlik göstermektedir. “Anchein” ( boğulmak, sıkılmak ), “angor” ( boğulmak, nefes düzensizliği ), “angustia” ( disstres ) gibi.(11)
Anksiyeteye ilişkin en eski yazılı kanıt milattan önce 3000’lerde yazılan Gılgamış destanıdır(12). Bu destanda Gılgamış, kendi ölümsüzlüğü ile ilgili endişelerini dile getirmektedir(13). 1800’lü yılların ortalarında Heinrich Neumann’ın anksiyetenin, cinsel dürtülerin (ve diğer dürtülerin) doyurulmaması durumunda ortaya çıktığına ilişkin görüşü psikanalitik dönem açıklamaları dikkate alındığında oldukça ilginçtir(14). Bu görüşü, aynı dönemde Karl Ideler de, doyurulmamış cinsel arzuların ruhsal rahatsızlıklara kaynak teşkil edeceğine olan inancı doğrultusunda tekrarlamıştır. 1800’lerin ortalarında Otto Domrich tıbbi psikoloji alanında ilk kez “anksiyete ataklarından” söz etmiştir. Bu kavram sonradan, Fransız devriminin ardından ortaya çıkan nörosürkülatuvar nevrasteni, asker kalbi,
hiperventilasyon sendromu gibi tanımların yerine geçmiştir. Feuchtersleben, 1847’de ilk kez organik hastalıkların neden olduğu anksiyete belirtilerini gözlemiş; Morel, 1866’da otonomik sinir sistemindeki değişikliklerin emosyonel belirtilere yol açtığından söz etmiştir(15). 1890’larda anksiyete belirtilerinin birçok başka hastalıklarda görülmekle birlikte, fiziksel ve ruhsal belirtilerin –adına anksiyete denilen- aynı, tek bir klinik durumun unsurları olduğu düşüncesi yavaş yavaş gelişmiştir(16). Bir insanın yaşayabileceği en acılı duygu olarak tanımlanabilen anksiyete, psikanalizin ilk döneminde biyolojik kökenli bir olgu olarak kabul edilmiştir. Ancak, topografik kuramın yerine yapısal kişilik kuramını geliştirdikten bir süre sonra anksiyete kavramının yorumuna da bir değişiklik getiren Freud, 1926’da yayımlanan “Ketlenmeler, Belirtiler Anksiyete” adlı yapıtıyla, anksiyeteyi egonun bir işlevi olarak tanımlayarak bu duygunun psikolojik bir olgu olduğunu ortaya koymuştur(17). James Drever’a göre; anksiyete en belli başlı unsurları korku ve dehşet olan kronik ve emosyonel bir durumdur (22). Karen Homey’e göre korku, bir insanın karşılaşmış olduğu tehlike ile orantılı bir tepki olduğu halde, kaygı gerçek tehlike ile orantılı olmayan aşırı bir tepki, hatta hayal ürünü tehlikelere karşı gösterilen bir tepkidir (21). Amerikan Psikoloji Birliği'ne göre; anksiyete, kişiliğin içinden gelen bir dış duyum tarafından uyarılmış veya uyarılmamış bir tehdittir (23).
2.4.1.Psikolojik Kuramlar
Anksiyetenin nedenini açıklamak için önerilmişlerdir.
2.4.1.1. Psikodinamik Görüşler
A- Sigmund Freud; Freud’a göre anksiyete, her şeyden önce bir duygulanımdır. Hem içsel çatışmaların merkezinde yer alan bir psikolojik yapı, hem de çeşitli psikiyatrik hastalıkların belirtilerinden biridir.
Freud’un ilk anksiyete teorisinde seksüel doyumdaki bozukluk üzerinde durulmuş ve anksiyete represyona ( bastırılmaya ) bağlanmıştır. Burada anksiyete bastırılmış libido ile aşırı yüklenmiş bilinçsizliğin baskısının boşalmasını sağlayan bir “kaçak sübobu” ( escape valves) olarak iş görür. Yani açığa çıkamayan dürtü, anksiyeteye dönüşmektedir (otomatik anksiyete). Öte yandan Freud, dış ortamda ani bir tehlikenin varlığı gibi anlarda yaşanan anksiyetede olduğu gibi, anksiyetenin normal biçimlerinden de söz etmiştir (gerçek anksiyete). Ancak Freud’a göre burada bile libido tehlike altında olduğundan, anksiyete gelişimi bozuk dürtülerle ilgili görülmüştür.
1909’lu yıllarda Freud, anksiyete ile ilgili ikinci teorisini ileri sürmüştür. Burada anksiyete bir tehlikeyi önlemek üzere ortaya çıkan bir uyarıcı, haberci (sinyal) olarak tarif edilmektedir. Yani anksiyete represyonun sonucu değil, aksine “represyon oluşturucu” olarak görev yapmaktadır. Burada anksiyete, yasaklanmış ve bilince çıktığı taktirde kişiyi rahatsız edebilecek bir dürtünün açığa çıkabileceği konusunda, gözlemleyici benliği uyaran bir “uyarıcı ve bilişsel bir fenomen”dir. Öyleyse ilk teoriden farklı olarak, anksiyetenin düşünsel, mental bir bileşeni vardır ve çocukluk çağı yaşantıları ile ilgili olan bilinç dışı fantazilere bağlıdır. Uyarıcı anksiyete, önsezi (anticipation) anksiyetesi denen ve neyin ne zaman anksiyete yaratacağının kestirilmesi demek olan duygunun, çocuk tarafından düşlemlerde, oyunlarda yinelenerek iç tehlikelere karşı dayanıklılık kazanılmasıdır.
Yine Freud’un yaklaşımlarına göre, alt benlik (id), benlik (ego) ve üst benlik (süper ego) arasındaki çatışmalar sonucu ortaya çıkan anksiyeteyi ortadan kaldırmak ve bilinç dışı gerilimi gidermek için kullanılan benlik savunma düzenekleri, nevrotik belirtilerin oluşumuna neden olmaktadır. Bu belirtiler, temelde doyuma ulaşmaya çalışan dürtülerin çarpıtılmış sembolik anlatımlarıdır.
Freud, anksiyete yaratan durumları, gelişimsel dönemlere göre şöyle sıralamıştır: a- Doğum Anksiyetesi ⌠erken bebeklik dönemi⌡: Dünyaya gelen bebeğin ilk anksiyete deneyimi, anksiyete kaynağı ve diğer anksiyetelerin de prototipidir. Eğer bebek anne eksikliğini ve içgüdülerine doyum sağlanamayacağı tehlikesini algılarsa, bu travmatik uyarılma bebeği rahatsız ederek anksiyete yaşantısına neden olur.
Otto Rank’ın anksiyetenin prototipini doğum travmasına bağlayan görüşü de mevcuttur. Rank, doğum sırasında izlenen solunum sistemi, dolaşım sistemi gibi sistemlerdeki değişikliklerin anksiyete durumlarında da ortaya çıktığını ileri sürmüştür.
b- Ayrılık (seperasyon) anksiyetesi ⌠erken çocukluk dönemi⌡: Anneyi kaybetme korkusu ya da annenin kaybına bağlı olarak yaşanan anksiyeteye Freud “ayrılma (seperasyon) anksiyetesi” adını vermiştir.
c- Sevgi objesinin kaybına bağlı anksiyete: Çocuk zaman içinde anneden kısa sürelerle ayrılmanın anneyi kaybetmek demek olmadığının ayırımına varır. Ancak anneden (ya da ileriki yaşam dönemlerinde sevgi objesinden) kendisine yönelen sevgiyi kaybedebileceği korkusunu yaşar. Bu da çocukta anksiyete uyandıran yeni ve daha kalıcı bir anksiyete haline gelebilir.
d- İğdiş edilme (kastrasyon) anksiyetesi ⌠fallik dönem⌡: Ödipal dönemden kaynaklanan bu anksiyete, yalnızca cinsel organın değil, herhangi bir beden bölgesinin zarar göreceği ya da insanın yetilerinin bir şekilde azalabileceğine ilişkin korkular şeklinde
ortaya çıkar. Örneğin; ileri yaşam dönemlerinde hastalık, kaza, ameliyat gibi durumlarda kişinin yaşadığı anksiyete ya da bilinçdışı homoseksüel dürtülerin rol oynadığı homoseksüel panik durumlarında yaşanan anksiyete duyguları gibi.
e- Üst benlik (süper ego) anksiyetesi ⌠latent dönem⌡: Yasaklar, kanunlar, örf ve adetler, vicdani değerler gibi üstbenlik kurallarına ters düşen davranışlarda bulunulduğu ya da bulunma olasılığı beliren durumlarda, hatta bunlarla ilgili olarak yaşanan duygu ve düşüncelerle ya da alt benlikten kaynaklanan bilinçdışı dürtülerle ilgili olarak ortaya çıkan anksiyete duygusudur. Suçluluk, vicdan azabı, günahkârlık gibi duygularla ve gereği gibi uyumlu olmadığı yorumuyla ilgilidir.
f- Alt benlik (id) anksiyetesi: Bilinçdışında bastırılan öfke, kızgınlık, saldırganlık gibi dürtülerin farkına varılması ve bunların kontrol edilemeyeceği ya da bunlar üzerindeki denetimin kaybedileceği korkusu ile yaşanan anksiyete duygusudur. Kişi kontrolünü kaybedeceği, çıldırabileceği ya da benliğinin parçalanabileceği şeklinde rahatsız edici korkular yaşayabilir.
Freud, anksiyete kavramını üç grupta toplamıştır.
i. Gerçeklik anksiyetesi: Benlik (ego), bir tehlike ile karşılaşıp, zarar görmeden iç güdülerine doyum sağlamaya çalışır. Eğer bu amaca ulaşma konusunda net değilse, yaşanan korku duygusuna bağlı olarak ortaya çıkan anksiyeteye Freud “gerçeklik anksiyetesi” adını vermiştir.
ii. Moral anksiyete: Benlik bir yandan altbenlikten kaynaklanan içgüdülere doyum sağlamaya çalışırken aynı zamanda üst benliğin emirlerine, taleplerine, sınırlamalarına yani tüm moral isteklerine doyum sağlamak zorundadır. Eğer bunu başaramazsa üst benlikten yöneltilen suçluluk, utanma, aşağılanma, değersizlik gibi duygular yaşayacaktır. İşte bu suçluluk duygularıyla ilintili yaşanan anksiyeteye “moral anksiyete” demiştir.
iii. Nevrotik anksiyete: Benlik alt benlikten gelen dürtüsel baskılara karşı kendi yapısını ve kimliğini korumaya çalışır. Eğer benlik ile çatışan amaçlara doyum sağlanamazsa, ortaya çıkan duygu “nevrotik anksiyete”dir. Bu durumda benliğin savunma düzenekleri aracılığıyla anksiyete kontrol altına alınmaya ve böylelikle bireyin iç dengesi korunmaya çalışılır.
B- Anna Freud: Çalışmalarını savunma düzenekleri üzerinde yoğunlaştırmıştır. Anna Freud’a göre, benlik, yalnızca dürtülere değil, aynı zamanda dürtülerle birlikte ortaya çıkan emosyonlara karşı da savaşmaktadır. Bu bağlamda Anna Freud, regresyon (gerileme), represyon (bastırma), reaksiyon formasyon (karşıt tepki kurma), izolasyon
(yalıtma), doing-undoing (yapıp-bozma), projeksiyon (yansıtma), introjeksiyon (içe atım), turning against self (kendine yöneltme), deplasman (yer değiştirme) ve sublimasyon (yüceleştirme) gibi toplam on adet savunma düzeneği tanımlamıştır. Savunma düzenekleri de, güçlü dürtülerin benliğe zarar vermeleri korkusuna bağlı olarak ortaya çıkan anksiyeteyi azaltmak için kullanılırlar.
C- Yeni Freud’cu akım: Sosyokültürel etkenlerin anksiyete oluşumundaki öneminin altını çizen bu akımdaki yazarların anksiyete ile ilgili bazı görüşleri şöyle özetlenebilir.
a- Sullivan: Anksiyete oluşumunda kişiler arası ilişkilere önem vermiş ve bu ilişkilerdeki bozulma sonucu yaşanan gerginliğin, anksiyete olduğunu söylemiştir. Sullivan kişinin, onun tarafından önemli olarak kabul edilen kişilerce onaylanmayacağı ya da reddedileceği beklentisinin anksiyete oluşumundaki rolü ile bastırılmış düşmanlık duygularının öneminden bahseder.
b- Karen Horney; Temel anksiyete (basic anxiety) kavramını getirmiştir. Kaygı ve korkuyu eşanlamlı kullanır. Horney’e göre temel anksiyete doğuştan itibaren mevcuttur ve ortaya çıkmasında doğadaki çeşitli güçler ve ölüm duygusu rol oynar.
c- Erich From; Anksiyetenin kültürel bir olay olduğunu, kişinin yaşadığı çaresizlik, yalnızlık ve çevreye yabancılaşma duygularının rol oynadığını ileri sürmüştür.
D- Freud sonrası görüşler: Nevroz oluşumunda gelişimsel elemanların önemini işaret eden yazarların yer aldığı bu grupta, anksiyete konusuna yaklaşımlar şu şekilde özetlenebilir.
a- M. Klein; Freud ve Anna Freud’un öğrencisi olan Klein’a göre anksiyetenin ortaya çıkmasında rol oynayan temel ya da anksiyeteye olan yakınlık, çocuk ile içinde yaşadığı ortam arasındaki ilk ilişkiler ve burada iç içe giren etkenlerle ilgilidir. Klein ayrıca anksiyete oluşumunda ölüm içgüdüsünün rolü üzerinde de durmuştur.
b- Fairbairn ve Winnicott; Fairbairn, Freud gibi oral dönemin üzerinde durur ve erken oral dönemi yani oral reseptif dönemi, “love made hungry” (sevgi açlığı) olarak; geç oral dönemi yani oral agresif dönemi ise “love made angry” (sevgi agresyonu) olarak tanımlar. Sevgi açlığı döneminde bebek engellenmelerle karşılaştığında “şizoid geri çekilme” başlar.
Winnicott, sağlıklı psikolojik gelişim için erken dönemdeki çevrenin önemli olduğunu vurgulamıştır. Winnicott’a göre yetersiz anne bakımı ve yetersiz anne desteğinin, duyarlı egoya sahip bebekte şizoid geri çekilmeye yol açması olasıdır.
c- John Bowlby; Freud’dan farklı olarak, çocuğun anneye bağlılığının yalnızca annenin doyum verici olmasından kaynaklanmadığını, hatta bebeğin bunu öğrenme kapasitesinden çok önce de anneye bağlı olduğunu ileri sürer. Yani, Bawlby’e göre birincil içgüdü “bağlılık”tır (attachement). O’na göre anksiyete korku duygusunun bir bileşenidir. Bowlby’e göre çocukluk döneminde sık sık ve uzun süreli ayrılıklar yaşamış ya da terk edilme tehdidiyle karşılaşan çocuklar, yetişkinlikte anksiyete bozukluğu göstermeye aday kişilerdir. Bowlby’e göre erken çocukluk döneminde ayrılık yaşantısı üç dönemde izlenir.
i. Ayrılık anksiyetesinin erken dönemi; Kaybedilen annenin kazanılması için gösterilen yoğun protesto dönemidir.
ii. Yas reaksiyonu; Çocuk annenin dönüşü için umutsuz fakat sürekli çaba göstermeye devam eder. Bu dönemin sonuna kadar annenin geri dönmesi, bebeğin anneye (tırmanıcı, sahiplenici, talep edici olma gibi) aşırı reaksiyonlar vermesine yol açar. Erişkin dönemde ise bu kişilerin başkalarına aşırı bağımlı oldukları görülür.
iii. Savunma dönemi; Çocuğun anneye ilgisini kaybetmeye ve içe kapanmaya başladığı kopma dönemidir. Bu dönemde annenin geri dönmesi durumunda bile, bebek anneyi reddedebilir ve ayrılık uzun sürerse bebekte kalıcı sorunlar oluşabilir.
Sonuçta Bowlby, kendine güven eksikliği ya da diğer psikolojik sorunları olan erişkinlerin olumsuz çevrede yetiştiklerini ileri sürer. Erken dönemlerde güvenli bağlanmanın olmamasının, erişkin dönemlerde kronik anksiyete duygusuna yol açtığını savunur.
2.4.1.2. Öğrenme Kuramları
Buna göre anksiyete öğrenilmiş bir süreçtir. Açlık, cinsellik gibi biyolojik kökenli birincil dürtüler yanında, yine insanı güdüleyici bir güç olarak görev yapan ikincil bir dürtüdür.
Koşullu (şartlı) refleks teorisine göre de anksiyete, tehlikeli dış uyaranlara karşı organizmanın koşulsuz (şartsız) yanıtı olarak açıklanmaya çalışılmıştır. Ortaya çıkan koşullu uyaran, daha önceki özgül uyarandan çok farklı olabilir. Bu da “uyarıcı genellemesi” ile açıklanmaktadır.
Toplumsal öğrenme kuramına göre insanoğlu, bebeklik çağlarından itibaren ebeveyni taklit ederek bazı davranış ve tepkileri öğrenir ve bunlar ileriki yaşam dönemlerinde o kişinin malı olur. Anksiyete tepkisinin de benzer şekilde ebeveynin ortaya koyduğu anksiyete tepkilerini taklit yoluyla öğrenilebileceği ileri sürülmektedir.
2.4.1.3. Bilişsel (Kognitif) Yaklaşımlar
Bu yaklaşıma göre anksiyete nedeni olayların kendisi değil kişinin beklentileri, bu olayları nasıl ve ne biçimde algılayıp yorumladığıdır. Kişiler bazı ipuçlarıyla karşılaştıkları zaman zarar ve tehlike beklemeyi öğrenirler. Bu öğrenme gözlemleyerek, bilgilendirilme ya da tepkisel koşullanma yoluyla gerçekleşir. Zarar beklentisiyle orantılı olarak anksiyete ortaya çıkar. Bu nedenle bireyin herhangi bir olayı ilk değerlendirmesi önemlidir. Eğer bu değerlendirme “tehlike/zarar” içeriyorsa, kişinin bununla başa çıkma konusundaki gücüne, yeteneğine ve sahip olduğu desteklere ait algılamaları, daha önce başa çıkma konusunda gösterdiği başarıları ortaya çıkabilecek anksiyete konusunda olumlu ya da olumsuz rol oynayacaktır. Bu nedenle mantık dışı bilişler ya da korku uyandıran benlik yönergeleri anksiyete gelişiminde olumsuz rol oynarlar.
Anksiyete bozukluklarında gözlenen bilişsel çarpıtmalar 4 ana başlık altında toplanır.
i. Onaylanma duygusu ile ilgili olanlar; Burada kişi diğer insanlar tarafından da onaylanması gerektiği konusunda çarpık düşünce ve yorumlar içindedir.
ii. Yetersizlik duygusu ile ilgili olanlar; Burada kişinin yetersizlik duygusuyla ilgili olarak yerleşmiş olumsuz şemaları rol oynar.
iii. Denetim duygusu ile ilgili olanlar; Burada kişinin kendisi ya da çevresiyle ilgili konularda denetim kaygısı vardır.
iiii. Anksiyete duygusu ile ilgili olanlar; Burada da anksiyete duygusunu yaşamak ve bu duygunun ortaya çıkmasıyla ilgili düşünce ve yorumlar yer alır.
İşte tüm bu olumsuz düşünce ve yorumlardan oluşan şemalarla olaylara yaklaşan kişiler, çoğunlukla olayın gerçek tehlikesiyle orantılı olmayan bir biçimde anksiyete duyguları yaşarlar.
2.4.1.4. Varoluşçu Yaklaşımlar
Varoluşçulara göre insan doğduğunun, yaşadığının ve öleceğinin farkında olan ve de farkında olduğunun farkında olan tek canlıdır. Varoluşun dinamiği dünyaya gelmekle, dünyada olmakla başlar. İnsan varoluşa atıldığında bomboştur ve düşünerek kendini bulur,
kendi varlığını yaratır. Kendini nasıl anlıyorsa, kişiliğinin nasıl olmasını istiyorsa o olacaktır.
Anne karnındaki bebek ise sonsuz bir tatmin hali içindedir. Çünkü algılamaz, beklemez, yargılamaz. Varoluşçulara göre bu durum, bir çeşit ölüm halidir, hiçliktir. Çünkü ölüde de algılama, yargılama, acı çekme, zevk alma yoktur. Bu bir yerde Zen budizmin temeli olan “nirvana”dır. Nirvana, insanı olduğu gibi kabul eder, öyleyse farkındalık yoktur, yani nirvana bir yerde hiçlik demektir. İşte varoluşçuluk bu hiçliğin farkına varmaktır. Hayatın anlamını oluşturma sorumluluğu, gerçekte kişinin kendisine ait olan oluşumdur. Yani yaşamın anlamı, bizim ona verdiğimiz anlamdır. Bu sorumluluğun farkına varma ise Jean Paul Sartre’a göre anksiyete demektir ve insanın varoluşunun temelinde bulunur. Yine bu akımdan Rollo May’a göre de anksiyete, yaklaşmakta olan bir “hiçe indirgenme tehdidi”nin yaşanmasıdır. Yani o anda oluşan bir duygu değil, bir oluştur. (18)
2.4.2. Biyolojik Yaklaşımlar
Düşüncenin bir kutbu anksiyete bozukluğu olan hastanın ölçülebilir biyolojik değişikliliklerinin psikolojik çatışmalarının sonucunu yansıttığını kabul eder, karşıt kutup biyolojik olayların psikolojik çatışmalara öncülük ettiğini kabul eder.
A- Otonom Sinir Sistemi
Otonom sinir sisteminin uyarılması kardiyovasküler, musküler, gastrointestinal ve respiratuar sistemde taşikardi, baş ağrısı, diyare, takipne gibi belirtilere neden olur. Anksiyetenin bu çevresel belirtileri ne anksiyete bozukluğuna özeldir, ne de anksiyetenin öznel deneyimi ile birlikteliği gereklidir.
Walter Cannon havlayan köpeklere maruz kalan kedilerin, adrenal epinefrin salınımı ile birlikte olan korkunun davranışçı ve fizyolojik işaretlerini gösterdiklerini ortaya koymuştur. James- Lange kuramı öznel anksiyetenin çevresel fenomene yanıt olduğunu ifade eder. Şu anda genel olarak Merkezi Sinir Sistemi (MSS) anksiyetesinin, feokromasitoma gibi hastanın özgün çevresel nedeni olması dışında, anksiyetenin çevresel belirtilerine öncüllük ettiği düşünülmektedir. Bazı anksiyete bozukluğu hastalarının, artmış sempatik tonusa sahip olan, tekrarlayan uyarana yavaş uyum sağlayan ve orta derecede uyarana aşırı yanıt veren otonomik sinir sistemleri bulunmaktadır.
B- Nörotransmitterler
Hayvan çalışmaları ve ilaç tedavisine yanıt esas alındığında anksiyete ile ilişkili bulunan üç ana nörotransmitter norepinefrin (NE), serotonin (5HT) ve γ-aminobutirik asit (GABA)’ tir.
i. Norepinefrin (NE)
Anksiyetede NE rolünden bahseden genel kurama göre etkilenen hastaların zaman zaman aktivite patlamaları ile seyreden, noradrenarjik sistem regülasyon sorunları olabilmektedir. Noradrenarjik sistemin hücre gövdeleri birincil olarak rostral ponsta lokus seruleusta yerleşmişlerdir ve aksonları serebral korteks, limbik sistem, beyin sapı ve spinal korda projekte olurlar. Maymunlar üzerinde yapılan çalışmalarda locus seruleusta uyarılmanın hayvanlarda korku yanıtına neden olduğu ve aynı alanın yakılmasının hayvanların korku yanıtı oluşturmasını inhibe ettiği ya da tamamen bloke ettiği gösterilmiştir.
İnsan çalışmalarında panik bozukluğu olan hastalarda ß-adrenerjik agonistlerin örneğin, isoproterenol (Isuprel) ve α2- adrenerjik antagonistlerin örneğin, yohimbin (Yocon) panik atakların sıklığını ve şiddetini proveke ettiği bulundu. Aksine, α2-adrenerjik agonist olan klonidin (Catapres) bazı deneysel çalışmalar ve terapötik durumlarda anksiyete semptomlarını azaltmıştır. Daha az uyumlu bir bulgu olarak özellikle panik bozukluğu olan anksiyete bozuklukları bulunan hastaların beyin omurilik sıvısında (BOS) veya idrarında noradrenerjik metabolit olan 3- metoksi-4-hidroksifenil glikol (MHPG) miktarının yükseldiği saptanmıştır.
ii. Serotonin
Çeşitli serotonin reseptör tiplerinin tanımlanması, anksiyete patogenezinde serotonin rolü konusunda araştırmaları hızlandırmıştır. Bu ilişki ilk olarak serotonerjik antidepresan ilaçların bazı anksiyete bozukluklarında teropötik etkilerinin gözlenmesinden sonra ilk kez ortaya çıkmıştır. Bir serotonerjik tip 1A (5HT1A) reseptör agonisti olan
buspironun anksiyete bozukluklarındaki etkinliği de anksiyete ile serotonin arasındaki ilişki olasılığını gösterir. Serotonerjik nöronların hücre gövdelerinin çoğu rostral beyin sapında raphe çekirdeklerinden gelişmiştir ve serebral korteks, limbik sistem (özellikle amigdala ve hipokampus) ve hipotalamusa projekte olurlar. Hayvanlara serotonerjik ajan uygulanması anksiyete benzeri davranışlarla sonuçlanırken, insanlarda benzer etki ile ilgili bilgi daha azdır. Çeşitli raporlarda serotonerjik etkili bir ilaç olan m-klorofenil piperazin (mCPP) ve serotonin salınımına neden olan fenfluramin (Pondimin)’in anksiyete bozukluğu olan hastalarda anksiyeteyi arttırdığı gösterilmiştir ve birçok anektodal