59 Klimik Dergisi●Cilt 15, Say›:2 ●2002, s:59-61
Girifl
Sadece Türkiye’de de¤il, tüm dünyada büyük ve acil bir sorun haline gelen antibiyotik rezistans›nda, gereksiz ve yayg›n antibiyotik kullan›m›n›n da etkisi büyüktür. Özellik-le en s›k görüÖzellik-len infeksiyon bölgesi olan solunum yolu in-feksiyonlar›nda, etyoloji ço¤unlukla viral olmas›na ra¤men, hemen her reçetede bir antibiyotik yer almaktad›r.
Bu araflt›rma, ak›lc› antibiyotik kullan›m›na katk›da bu-lunmak amac›yla, poliklinikte antibiyotik kullan›m›n›n yay-g›nl›¤›n›n ve uzmanl›k ö¤rencilerimizin antibiyotik kullan›-m›na yaklafl›mlar›n›n saptanmas› için planlanm›flt›r.
Yöntemler
Nisan 2000’de, hastanemizde görev yapmakta olan da-hili ve cerrahi bilimler uzmanl›k ö¤rencilerine anket form-lar› da¤›t›lm›flt›r. Poliklinik ortam›nda en s›k karfl›laflt›kform-lar› infeksiyon türü, antibiyotik seçim kriterleri, reçete öncesi tetkik isteyip istemedikleri, yak›nlar›na ve di¤er hastalara antibiyotik yazmadaki davran›fllar›, tercih ettikleri antibiyo-tik türü, ilaç flirketlerinden yap›lan ziyaretlerin tercihlerin-deki önemi sorulmufltur.
‹statistiksel analiz için McNemar ve Mann Whitney U testleri kullan›lm›flt›r.
Sonuçlar
Toplam 44 dahili bilimler uzmanl›k ö¤rencisinden 32 (%73)’si ve 39 cerrahi bilimler uzmanl›k ö¤rencisinden 28 (%72)’si da¤›t›lan anketi cevaplam›flt›r.
En s›k görülen infeksiyon türünün her iki grupta (dahili ve cerrahi bilimler) da, üst solunum yolu infeksiyonlar› ol-du¤u (Tablo 1); en çok tercih edilen antibiyotik türünün her iki grupta da b -laktam antibiyotikler oldu¤u (Tablo 2) ve poliklinik ortam›nda hemen antibiyotik bafllaman›n (Tablo 3) tercih edildi¤i saptanm›flt›r. Dahili ve cerrahi bilimler aras›nda istatistiksel olarak fark bulunmam›flt›r.
Uzmanl›k ö¤rencilerinin genellikle tetkik isteyip he-men antibiyotik bafllama e¤iliminde olduklar› saptanm›flt›r. Hasta söz konusu oldu¤unda, sonuç beklemeden antibiyo-tik bafllayaca¤›n› belirten hekim say›s› 38 iken; yak›nlar› söz konusu oldu¤unda sonuç beklemeden antibiyotik bafl-layaca¤›n› belirten hekim say›s› 14’tür. Aradaki fark yakla-fl›k üç kat olup istatistiksel olarak anlaml› bulunmufltur (p<0.001).
Antibiyotik tedavisine hemen bafllama nedeni olarak hastan›n bir daha gelmeyece¤i düflüncesi ve hasta beklenti-leri belirtilmifltir. Hastalara ay›rabildikbeklenti-leri sürenin k›sa olu-flunun da di¤er bir etken oldu¤u bulunmufltur. Antibiyotik seçimini etkileyen en büyük faktörün klinik tan› oldu¤u saptanm›flt›r. Antibiyotik yaz›lmas›n› etkileyen di¤er faktör-ler Tablo 4 ve 5’te gösterilmifltir.
Dahili ve cerrahi branfllara ait uzmanl›k ö¤renciler ara-s›nda antibiyotik bafllamadan önce kültür isteme, yak›nlar›-na davran›fl, firmalar›n tan›t›m›n›n etkisi karfl›laflt›r›ld›¤›nda
Uzmanl›k Ö¤rencilerinin Poliklinikte Antibiyotik
Kullan›m›na Yaklafl›mlar›
Serpil Ayd›n
1, Güler Yayl›
2, Onur Kaya
2Özet: Üniversitemiz hastanesinde görev yapan ö¤retim görevlilerinin poliklinik ortam›nda antibiyotik seçme ve kul-lanma yaklafl›mlar›n›n araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r. Hastanemiz polikliniklerinde çal›flan tüm uzmanl›k ö¤rencilerine anket formlar› da¤›t›lm›flt›r. Anket formunda poliklinikte en çok karfl›laflt›klar› infeksiyon türü, en çok tercih ettikleri antibiyotik grubu, seçme kriterleri, antibiyoti¤e bafllama süresi ve yaklafl›m› araflt›r›lm›flt›r. Toplam 44 Dahili T›p Bilim-leri uzmanl›k ö¤rencisinden 32’si, 39 Cerrahi T›p BilimBilim-leri uzmanl›k ö¤rencisinden 28’i anketimizi yan›tlam›flt›r. Her iki grubun da en s›k reçete yaz›lan infeksiyon türünün, üst solunum yolu infeksiyonu oldu¤u ve her iki grupta da anti-biyotik olarak b -laktam grubu antibiyotiklerin tercih edildi¤i saptanm›flt›r. Antibiyotik bafllamadan önce 55 uzmanl›k ö¤rencisinin tetkik istedi¤i; antibiyotik seçiminde klinik tan›, kendi tecrübeleri ve hastaya göre davranman›n bafll›ca faktörler oldu¤u ve firma tan›t›m›n›n flekli ve s›kl›¤›n›n da seçimde rol oynad›¤› saptanm›flt›r.
Anahtar Sözcükler: Uzmanl›k ö¤rencisi, anket, antibiyotik.
Summary: Clinical approaches of residents on antibiotic prescribing. The increasing antibiotic resistance becomes a worldwide problem that threats the human health. The excessive usage of antibiotics has a great impact on this problem. Our aim was to define the criteria on prescribing antibiotics in our hospital outpatient clinics, so that to promote the judi-cious use of antibiotics. We distributed questionnaire forms to the residents. In these forms, we asked their approaches to antibiotic prescribing, antibiotics preferred and criteria to select them. Of 83 residents, 60 (72%) had filled the forms completely. The most common infection was upper respiratory tract infection and the most preferred antibiotic group was ß-lactam antimicrobials. Clinical diagnosis, personal experience of prescriber and various host factors were appeared to have the most important impact on preferences in antibiotic prescribing.
Key Words: Antibiotic, residency, questionnaire, prescribing
(1) Süleyman Demirel Üniversitesi, T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Isparta
(2) Süleyman Demirel Üniversitesi, T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Isparta
60 Klimik Dergisi●Cilt 15, Say›:2
istatistiksel olarak fark görülmemifl, fakat dahili branfllarda muadil ilaç kullan›m›n›n daha fazla oldu¤u ve aralar›ndaki farkl›l›¤›n istatistiksel olarak anlaml› oldu¤u bulunmufltur (p<0.05).
‹rdeleme
En çok tart›fl›lan konulardan biri, gerekti¤inde, kültür örne¤i al›nd›ktan sonra, uygun antibiyoti¤in, uygun dozda ve uygun sürede verilmesi, yani ak›lc› antibiyotik kullan›-m›n›n yayg›nlaflt›r›lmas› için neler yap›labilece¤idir. Ame-rika Birleflik Devletleri’nde tüm antibiyotik reçetelerinin beflte birinden fazlas›n›n üst solunum yolu infeksiyonlar› için yaz›ld›¤›, ‹ngiltere’de de yaklafl›k ayn› oranlar›n söz konusu oldu¤u bildirilmektedir. Ayr›ca bu reçetelerin %10-50’sinin gereksiz oldu¤u belirtilmektedir (1). Antibiyotikle-rin gereksiz kullan›mlar›n›n ard›nda, bilgi eksikli¤i, hasta beklentileri, geçmifl deneyimler ve ekonomik faktörlerin rol oynad›¤› görülmüfltür. Bu çal›flmada bulunan sonuçlar da bunlara benzerlik göstermektedir.
Dünya antibiyotik pazar› 1997 y›l›nda 17 milyar dolar olarak tespit edilmifl, bunun 12 milyar dolar› toplum kulla-n›m› için ayr›lm›fl ve 818 milyar reçetenin üst solunum yo-lu infeksiyonu için yaz›ld›¤› ve giderek bir art›fl›n söz
konu-su oldu¤u saptanm›flt›r (2). Fransa’da bir y›lda tonsillo-farenjit nedeni ile yaklafl›k dokuz mil-yon reçete yaz›ld›¤› ve bunlar›n yaklafl›k %90’›n›n antibiyotik içerdi¤i, bu oran›n ‹ngilte-re’de ayn› amaçla yaz›lan reçetelerin yaklafl›k üç kat› oldu¤u, A grubu streptokoklar için kul-lan›lan h›zl› testin Fransa’da kullan›lmad›¤› ve bunun da 6 milyon fazla reçete demek oldu¤u belirtilmektedir (2).
Baz› ülkelerde toplumun antibiyotik kullan›-m›n›n de¤ifltirilmifl ve azalt›lm›fl oldu¤u görül-mektedir. Bunun da çok ak›ll›ca politika ve stra-tejilerle sa¤land›¤› bilinmektedir (2).
Hasta beklentilerinin ve e¤itimsizli¤inin yayg›n antibiyotik kullan›m›ndaki yerinin çok önemli oldu¤u görülmüfltür (3). Hatta baz› ça-l›flmalarda yaz›lan reçetelerin yar›s›nda indikas-yon konmad›¤› halde hasta bask›s› nedeniyle antibiyotik yaz›ld›¤› görülmüfltür (4). Çeflitli toplumsal kampanyalar, hastay› e¤itici poster ve broflürlerle hasta e¤itimi sa¤lanabilmekte ve beklentileri de¤ifltirilebilmektedir. Ayr›ca teda-vide iyi iletiflim sa¤lanmas›n›n, antibiyotik ya-z›lmas›n› azaltaca¤› belirtilmektedir (1-4).
Birinci basamakta test yap›lamamas› ve do-lay›s›yla tan›sal ayr›m›n yap›lamamas›, hasta-n›n tekrar gelmek istememesi veya hasta duru-munun kötüleflti¤i takdirde kontrole gelmeyebilece¤inden korkma gibi nedenlerle antibiyotik yaz›ld›¤› bilinmektedir (4). Bo¤az kültürü ve otoskop kullan›m›n›n antibiyotik kul-lan›m›n› çok azaltaca¤› belirtilmektedir (5). Hastanelerde tetkik yap›labilir olmas› hastanede antibiyotik yaklafl›m›na farkl›l›k getirmelidir. Oysa çal›flmam›zda tetkik istense de, sonucunun beklenmiyor olmas› tetkikin sadece tan›y› des-teklemek amac› ile kullan›ld›¤›n› göstermektedir. Tetkike ulaflma kolayl›¤›n›n, ak›lc› antibiyotik kullan›m›nda tek ba-fl›na çok da etkili olmad›¤›n› görmekteyiz.
Birçok doktor antibiyotik direnç gelifliminin ne kadar büyük bir problem oldu¤unun da fark›nda de¤ildir. Do¤ru klinik de¤erlendirme, iyi bir iletiflim, hastal›¤› ve tedavisi hakk›nda hastayla konuflulmas› gibi davran›fllarla kombine edilirse yanl›fl tedavilerin pek ço¤u önlenmifl olmaktad›r (6). Ayr›ca birinci basamak hekimli¤ine önem verilmesi, hastane polikliniklerine y›¤›lmay› önleyerek doktor-hasta görüflmelerinin istenen düzeyde olmas›n› sa¤layabilecektir. Ak›lc› antibiyotik kullanma prensiplerinin ve antibiyotik kullan›m ilkelerinin küçük broflürler halinde haz›rlanarak da¤›t›lmas› ve özellikle ilk basamak hekimlerine s›k aralar-la mezuniyet sonras› e¤itimler yap›lmas›n›n çok yararl› oaralar-la- ola-ca¤› görüflüne kat›lmaktay›z.
Bu çal›flmada, hastane-mizdeki uzmanl›k ö¤renci-lerinin anketimize verdikleri cevaplar de¤erlendirildi¤in-de bu konudaki e¤itimin s›k-laflt›r›lmas› gerekti¤i ve uy-gulamada eksiklikler bulun-du¤u saptanm›flt›r. Uzman-l›k ö¤rencilerinin hastalar›-na ve kendi yak›nlar›hastalar›-na kar-fl› tutumlar› aras›nda bu ka-dar büyük bir fark›n olmas›, Tablo 1. ‹nfeksiyon Hastal›klar› S›kl›¤›
Hastal›¤›n Türü Say› (%) Üst solunum yolu infeksiyonlar› 27 (45) Üriner sistem infeksiyonlar› 12 (20) Gastrointestinal sistem infeksiyonlar› 4 (6.7) Yumuflak doku infeksiyonlar› 3 (5) Merkezi sinir sistemi infeksiyonlar› 1 (1.7) Di¤er 13 (21.7) Toplam 60 (100)
Tablo 2. Tercih Edilen Antibiyotikler
Antibiyotik Türü Say› (%) Penisilinler (oral) 14 (23.3)
b- laktamaz inhibitörlü antibiyotikler 34 (56.7) Sefalosporinler (oral) 5 (8.3) Kinolonlar 6 (10) Di¤er 1 (1.7) Toplam 60 (100)
Tablo 3. Antibiyotik Bafllama Zaman›ndaki Tutumlar Hemen Kültür Sonucunu
Bafllar›m Beklerim Toplam Say› (%) Say› (%) Say› (%) Hasta söz konusu ise 38 63.3 22 (36.7) 60 (100) Yak›n› söz konusu ise 14 (23.3) 46 (76.7) 60 (100)
Klimik Dergisi●Cilt 15, Say›:2 61
gereksiz ilaç kullan›m›n›n bir baflka göstergesi olmaktad›r ve antibikrobik tedavinin istenen tetkik sonuçlar› ç›k›ncaya kadar ertelenmesinin mümkün oldu¤unu göstermektedir. Kaynaklar
1. Belongia EA, Schwartz B. Strategies for promoting judicious
use of antibiotics by doctors and patients. Br Med J 1998; 317: 668-71
2. Carbon C, Bax RP. Regulating the use of antibiotics in the community. Br Med J 1998; 317:663-5
3. Leibovici L, Shiaga I, Andreassen S. How do you choose an-tibiotic treatment? Br Med J 1999;318:1614-8
4. Macfarlene J, Holmes W, Macfarlane R, Britten N. Influence of patients’ expectations on antibiotic management of lower respiratory tract infections illness in general practice: questi-onnaire study. Br Med J 1997; 315: 1211-4
5. Turnidge J. What can be done about resistance to antibiotics? Br Med J 1998;317: 645-7
6. Macfarlene J, Holmes WF, Macfarlene R. Do hospital physici-ans have a role in reducing antibiotic prescribing in the com-munity? Thorax 2000; 55: 153-8
Tablo 4. Antibiyotik Seçimini Etkileyen Faktörler Antibiyotik Seçimi Say› (%) Ekonomik olma 5 (8.3) Klinik tan› 29 (48.3) Tecrübe 7 (11.7) Hasta iste¤i 11 (18.3) Hepsi 8 (13.3) Toplam 60 (100)
Tablo 5. Firma Tan›t›mlar›n›n Antibiyotik Kul-lan›m› Üzerine Etkisi
Al›nan Cevap Say› (%) Önemli 37 (61.6) Önemsiz 21 (35) Cevaps›z 2 (3.9) Toplam 60 (100)
Tablo 6. Muadil ‹laç Seçme Kriterleri Kriterler n (%) Ekonomik 18 (35) Kendi kullanm›fl 5 (8.3) Hasta tercihi 24 (40) Firmas› 3 (5) Al›flt›¤› 4 (6.7) Klinik tercih 2 (3.3) Hepsi 4 (6.7) Toplam 60 (100)
