T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
MEME KANSERİNDE BRCA-1 VE BRCA-2’DE SIK GÖRÜLEN
NOKTA MUTASYONLARIN ( POLİMORFİZM ) BÖLGEMİZDE
GÖRÜLME SIKLIĞI
DR. MUSTAFA ZANYAR AKKUZU TIPTA UZMANLIK TEZİ
T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
MEME KANSERİNDE BRCA-1 VE BRCA-2’DE SIK GÖRÜLEN
NOKTA MUTASYONLARIN ( POLİMORFİZM ) BÖLGEMİZDE
GÖRÜLME SIKLIĞI
DR. MUSTAFA ZANYAR AKKUZU TIPTA UZMANLIK TEZİ
DOÇ. DR. MEHMET KÜÇÜKÖNER TEZ DANIŞMANI
TEŞEKKÜR
Bilimsel düşünme ve çalışmayı bizlere öğreten, engin bilgi ve birikimlerini bizimle paylaşan, bugünlere gelmemizde büyük emeği olan, hekimliği bizlere öğreten değerli hocamız Prof. Dr. Ekrem MÜFTÜOĞLU’na başta olmak üzere, İç Hastalıkları A.B.D. Başkanımız Prof. Dr. M. Emin YILMAZ’a, yetişmemde büyük emekleri olan bütün değerli öğretim üyeleri; Prof. Dr. Abdurrahman IŞIKDOĞAN, Prof. Dr. Alpaslan Kemal TUZCU, Prof. Dr. Orhan AYYILDIZ, Prof. Dr. Kendal YALÇIN, Prof. Dr. Muhsin KAYA, Prof. Dr. Ali Kemal KADİROĞLU, Doç Dr. Mehmet KÜÇÜKÖNER, Doç. Dr. Ali KAPLAN, Doç. Dr. Zülfikar YILMAZ,Yrd. Doç. Dr. Yaşar YILDIRIM, Yrd. Doç. Dr. Zuhat URAKÇI, Yrd. Doç. Dr. Feyzullah UÇMAK, Yrd. Doç. Dr. Zafer PEKKOLAY, Yrd. Doç. Dr. Abdullah KARAKUŞ'a teşekkürlerimi sunuyorum. Yardımlarından dolayı Patoloji A.B.D.'dan Prof. Dr. Hüseyin Büyükbayram ve Uzm. Dr. Arif HAMİDİ’ye ve Genetik Bilim dalından Yrd. Doç. Dr. Sevgi İRTEGÜN ve M. Ali. DEMİR’e çok teşekkür ederim.
Tezimin her aşamasında yardımlarını esirgemeyen saygıdeğer hocam Doç. Dr. Mehmet KÜÇÜKÖNER’e ve en önemlisi birlikte çalışmaktan her zaman büyük mutluluk ve onur duyduğum tüm asistan/yandal uzmanı arkadaşlarıma ve İç Hastalıkları A.B.D çalışanlarına teşekkür ederim.
Hep yanımda olan ve yardımlarını esirgemeyen sevgili eşim ÇİMEN’e ve bugünlere gelmemi sağlayan değerli annem Nuran'a çok teşekkür ederim.
Diyarbakır -2016 Dr. M. Zanyar AKKUZU
ÖZET
Giriş ve Amaç: Meme kanseri dünyada kadınlar arasında en sık görülen malign tümör olup, tüm kadın kanserlerinin yaklaşık %25’ini oluşturmaktadır. Her yaş grubunda görülebilmesine karşın genç yaşta ailesel olguların dışında nadir olarak görülmektedir. BRCA 1, 2 mutasyonları, nokta mutasyonlarından dolayı oluşan meme kanserlerinin çoğunluğunu ve genel meme kanserlerinin %3’ünden sorumlu tutulmaktadır. BRCA 1 ve BRCA 2 genlerinde kodlama bölgeleri boyunca dağılan yüzlerce farklı mutasyon bildirilmiştir. Biz çalışmamızda meme kanserinde genetik yatkınlığı belirlemek için sık olarak tespit edilen BRCA 1 (rs16942, rs1799966) ve BRCA 2 (rs144848, rs1799944) genlerine ait polimorfik nokta mutasyonlarının bölgemizdeki sıklığını PCR özgül belirleme grubundan Hibridizasyon Prob Yöntemiyle “LightCycler” PCR cihazı kullanılarak belirlemeyi ve bu mutasyon oranlarının ER pozitifliği, HER 2 durumu, Evre , Grade ve yaş ile ilişkili olup olmadığını saptamayı amaçladık.
Materyal ve Metod: Araştırmamızda Dicle Üniversitesi Tıp fakültesi Onkoloji Bilim Dalında genç yaş (44 yaş altı) grubu kadınlarda meme kanseri tanısı almış 96 adet hasta çalışmaya alındı. Parafine gömülü tümör dokulardan genomik DNA izolasyonu yapıldı ve DNA saflığı ile konsantrasyonu yapıldı. Sonra bu tüplerden BRCA 1 ve BRCA 2 genlerindeki polimorfizm mutasyonları Real-Time PCR ile belirlendi. Ülkemizde yapılmış çalışmalardan en sık saptanmış olan 4 nokta mutsayonu çalışmada değerlendirildi. Bu hastalara ait yaş, grade, ER, HER- 2 reseptör durumu ve Evre gibi parametreler çıkarıldı. SPSS 21.0 bilgisayar programı kullanılarak çalışmanın istatiksel değerlendirilmesi yapıldı. p≤0.05 istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Çalışmamızda elde ettiğimiz verilere göre 96 olgumuzdan BRCA 1 genine ait rs16942 de 14 (%14.5) adet homozigot (GG), 55 (%57.3) adet heterozigot (AG); rs1799966 da 18 (%18.75) adet homozigot (GG) 46 (%47.9) adet heterozigot (AG); BRCA 2 genine ait rs144848 de 9 (%9.37) adet homozigot (TT), 25 (%26.04) adet heterozigot (GT); rs1799944 de 2 (%2.08) adet homozigot (GG), 3 (%3.12) adet heterozigot (AG) hastada nokta mutasyonu saptadık. Bu oranların ülkemizin diğer bölgelerinde yapılmış çalışma oranlarından biraz yüksek olduğu
görüldü. Bu nokta mutasyonları ile; Grade ilişkisi karşılaştırıldığında ortalama p değeri 0.464, ER pozitifliği ile karşılaştırıldığında ortalama p değeri 0.647, .HER 2 pozitifliği ile karşılaştırıldığında ortalama p değeri 0.833, 35 yaş üstü hastalarla kıyaslandığında ise ortalama p değeri 0.358 olarak bulundu.
Sonuç: Bölgemizde BRCA 1-2 deki polimorfizm mutasyon oranları yüksek sıklıkta görülmektedir. Bu nedenle de bölgemiz de erken yaşta meme kanser li vakalara ve aile bireylerine genetik taramaların yapılması gereklidir.
Anahtar Kelimeler: BRCA-1; BRCA-2; meme kanseri; nokta mutasyon, polimorfizm, LightCycler PCR
ABSTRACT
Introduction: Breast cancer, the most frequent malign tumor in the world, constitutes approximately 25% of all women cancers. Although it can be seen in all age groups, breast cancer, except familial cases rarely seen at an early age. BRCA 1,2 mutations are held responsible for the most of breast cancers, develop due to point mutations and 3% of overall breast cancers. Hundreds of different mutations are reported in BRCA 1 and BRCA 2 genes spreading throughout the decoding zones.In our research, we aim to designate the frequency of polymorphic point mutations belonging to BRCA 1 (rs16942, rs1799966) and BRCA 2 (rs144848, rs1799944) genes in our region , ascertained frequently, in order to identify genetic susceptibility in breast cancer by using the "LightCycler" PRC device with the method of Hibridization Prob from the group of PRC specific identification and determine the relationship of those mutation rates with ER positive, the state of HER 2 , stage, grade and age.
Materials and Method: In our research 96 patients, diagnosed breast cancer among the young women group (under the age of 44) are taken to the study in Diyarbakır Dicle University, Faculty of Medicine -Departman of Oncology. Genomic DNA isolation from the the paraffin-embedded tumor tissues is done and DNA purity and concentarion is held. Then polymorphism mutations in BRCA 1 and BRCA 2 genes from those test tubes are defined with Real -Time PRC. Four points mutation , the most frequent one which is confirmed in researches in our country is evaluated in our research. Some parameters are assigned as age, grade, ER, the state of HER 2 and stage belongig to those patients. Statistical evaluation of the reseach is practiced by using SPSS 21.0 computer programme. p≤0.05 is accepted meaningful statistically.
Results: According to the data aquired from our study we found out 14(14,5%) homozygotes (GG), 55(57,3%) heterozygotes(AG) in rs16942; 18(18,75%) homozygotes(GG), 46(47,9%)heterozygotes (AG) in rs1799966 belong to BRCA1 gene; 9(9,37%) homozygotes (TT), 25(26,04%) heterozygotes (GT) in rs144848; 2(2,08%) homozygotes (GG), 3(3,12%) heterozygotes (AG) in rs1799944 belong to BRCA 2 gene, point muations among the patients out of 96 cases. These
rates are higher than the study rates made in other regions in our country. It is found out that when comparing point mutations and Grade relation, aproximate p value is 0.464 , when comparing point mutations and ER positiveness aproximate p value is 0.647 and when comparing point mutations and HER 2 positiveness p value is 0.358.
Conclusion: In our region the rate of polymorphism mutations in BRCA 1-2 is seen in high-frequency. For this reason it is essential to make a genetic screening to the early aged-cancerous patients and their family members.
Key Words: BRCA-1 BRCA-2; breast cancer; point mutation, polymorphism, LightCycler PCR.
İÇİNDEKİLER Sayfa No: TEŞEKKÜR ... ÖZET ... ABSTRACT ... İÇİNDEKİLER ... ŞEKİL LİSTESİ ... TABLO LİSTESİ ... KISALTMALAR ... 1. GİRİŞ VE AMAÇ ... 2. GENEL BİLGİLER ... 2.1. Meme Kanseri ... 2.1.1. Epidemiyoloji ... 2.1.1.1. İnsidans ... 2.1.1.2.Mortalite ... 2.1.2. Risk Faktörleri ... 2.1.2.1. Cinsiyet ... 2.1.2.2. Yaş ... 2.1.2.3. Menarş Yaşı ... 2.1.2.4. İlk Doğum Yaşı ... 2.1.2.5. Birinci Derecede Akrabalarda Meme Kanseri Hikayesi ... 2.1.2.6. Atipik Hiperplazi ... 2.1.2.7. Fibrokistik Değişiklikler ve Proliferatif Hastalıklar ... 2.1.2.8. Irk ... 2.1.2.9. Ekzojen Östrojen ... 2.1.2.10. Radyasyona Maruz Kalma ... 2.1.2.11. Karşı Meme ya da Endometrium Karsinomu Varlığı ... 2.1.2.12. Coğrafyanın Etkileri ... 2.1.2.13. Diyet Alışkanlığı ... 2.1.2.14. Obezite ... 2.1.2.15. Egzersiz ... i ii iv vi ix x xi 1 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 vi
2.1.2.16. Emzirme ... 2.1.2.17. Meme Kanserinde Rol Oynayan Onkogenler ... 2.1.2.18. Meme Kanserinde Rol Oynayan Tümör Supresör Genler ... 2.2. BRCA 1 ve BRCA 2 Geni ... 2.3. Meme Kanserinin Sınıflandırılması ... 2.3.1. Tümörün Histopatolojik Sınıflandırılması ... 2.3.1.1. Duktal Karsinoma In Situ (DCIS) ... 2.3.1.2. Lobuler Karsinoma In Situ (LCIS) ... 2.3.1.3. İnvaziv Duktal Karsinom ... 2.3.1.4. İnvaziv Lobüler Karsinom ... 2.3.1.5. Paget Karsinomu ... 2.3.1.6. İnflamatuar Karsinom ... 2.3.2. Tümörün Moleküler ve İmmunohistokimyasal Sınıflandırılması
Östrojen, Progesteron Reseptörleri ve c-erbB2 ... 2.4. Meme Kanserinde Evreleme ... 2.5. Meme Kanserinde Prognostik ve Prediktif Faktörler ... 2.6. Meme Kanserinde Klinik Bulgular ... 2.7. Meme Kanserinde Tedavi ... 2.7.1. Cerrahi Tedavi ... 2.7.1.1. Radikal Mastektomi ... 2.7.1.2. Modifiye Radikal Mastektomi ... 2.7.1.3. Meme Koruyucu Cerrahi ... 2.7.2. Radyoterapi ... 2.7.3. Hormonal Tedavi ... 2.7.3.1. Antiöstrojen Tedavi ... 2.7.3.2. Aromataz İnhibitörleri ... 2.7.3.3. GnRH Agonistleri ... 2.7.3.4. Östrojenler ... 2.7.3.5.Androjenler ... 2.7.3.6. Progestinler ... 2.7.3.7. Antiprogestinler ... 2.7.4. Anti-HER2/neu Antikor Tedavisi ...
7 8 11 15 15 15 15 15 15 16 16 18 19 21 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 27 27 27 27 27 27 27 vii
2.7.5. Kemoterapi ... 2.7.5.1.Adjuvan Kemoterapi ... 2.7.5.2. Metastatik Meme Kanserinde Kemoterapi ... 3. MATERYAL VE YÖNTEM ... 3.1. Parafine Gömülü Dokulardan Genomik DNA İzolasyonu ... 3.2. DNA Saflığının Belirlenmesi ve Konsantrasyon Hesaplanması ... 3.3. BRCA 1 ve BRCA 2 Gen Mutasyonlarının Real -Time PCR ile
Belirlenmesi ... 3.4. İstatistiksel Yöntem ... 4. BULGULAR ... 5. TARTIŞMA VE SONUÇ...,,,,,,,, 6. KAYNAKLAR ... 28 29 30 30 32 32 33 34 38 43 viii
ŞEKİL LİSTESİ
Sayfa No: Şekil 1: BRCA 1 ve BRCA 1'nin Lokalizasyonu ………... Şekil 2: BRCA 1 ve BRCA 1'nin Yapısı... 13 13
TABLO LİSTESİ
Sayfa No: Tablo 1: BRCA1 veya BRCA2 Mutasyonu Olan Bireylerde Risk Oranı ... Tablo 2: Genetik Mutasyon İle Meme Ca Gelişim Riski ... Tablo 3: Meme Tümörlerinin Histopatolojik Sınıflaması ... Tablo 4: Primer Tümör (T) ... Tablo 5: Bölgesel Lenf Nodülleri (N) Klinik Sınıflandırma ... Tablo 6: Patolojik Sınıflama (pN) ... Tablo 7: Uzak Metastaz (M) ... Tablo 8: "The American Joint Committee on Cancer" 2010 Meme Kanseri
Evrelemesi ..………... Tablo 9: BRCA1 ve BRCA2 Mutasyon Analizlerine Özgün Reaksiyon Karışımı İçerik ... Tablo 10: Hasta Özellikleri ... Tablo 11: BRCA Mutasyon Durumu ...
14 14 17 19 20 20 21 21 32 37 37 x
KISALTMALAR
BRCA : “Breast Cancer Susceptibility” yani “Göğüs Kanseri Duyarlılık” USG : Ultrasonografi
MRI : Manyetik rezonans görüntüleme CIS : Duktal karsinoma insitu
LCIS : Lobüler karsinoma insitu
AJCC : American Joint Committeeon Cancer ER : Östrojen reseptörü
PR : Progesteron reseptörü EGF : Epidermal büyümefaktörü EGFR : Epidermal growthfactorreceptor PI3K : Fosfatidil inositol3-kinaz
SM : Simplemastektomi
MKC : Meme koruyucu cerrahi AI : Aromataz inhibitörü
EGFR : Epidermal Büyüme Faktör Reseptörü FİSH : Flöresan in situhibridizasyon
HER-2 : Human Epidermal Büyüme Faktör Reseptör2
RT : Radyoterapi
TNM : Tümör Nod Metastaz WHO : World Health Organisation
LHRH : Lüteinleştirici hormon releasing hormon HSK : Hastalıksız sağkalım
GSK : Toplam sağkalım
mTOR : Mammalian Target OfRapamycin ER (-) : Östrojen reseptörü negatif
ER (+) : Östrojen reseptörü pozitif PR (+) : Progesteron reseptörü pozitif PR (-) : Progesteron reseptörü negatif DNA : Deoksiribonükleik asit
ASCO : American Society of Clinical Oncology
İİAB : İnce iğne aspirasyon biyopsisi MRM : Modifiye Radikal Mastektomi
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Meme kanseri dünyada kadınlarda en sık görülen malign tümördür. Kadınlarda görülen tüm kanserlerin yaklaşık %25-30’unu meme kanserleri oluşturmaktadır. Meme kanserinin dünyada ortalama insidansı yüz binde 38-40 iken, Avrupa’da bu oran yüz binde 66-67, ülkemizde ise ortalama yüzbinde 40 civarındadır [1]. Meme kanseri 30 yaştan önce nadir görülür, ancak reprodüktif dönemde hızlı bir artış gösterir, menopoz sonrasında daha düşük bir ivmeyle artış devam eder [10]. Uluslar arası Kanser Ajansı özellikle meme kanserindeki artışa dikkat çekmiştir. Kadınlarda meme kanser insidansının bir önceki tahminlere göre %20, meme kanserinden ölümlerin ise %14 arttığını belirtmiştir. Meme kanseri kadın kanserleri içinde en fazla görülen ve en fazla ölüme neden olan kanserdir. Dünyada kanser olan her 4 kadından biri meme kanseridir. Meme kanseri insidansı gelişmiş ülkelerde gelişmekte olan ülkelere göre daha yüksek, meme kanserinden ölüm ise gelişmiş ülkelerde gelişmekte olan ülkelere göre daha düşüktür [11]. Meme karsinomu tanısındaki bu keskin artışın, tarama programlarının hayata geçirilmesi, özellikle mamografinin geniş kullanım alanı bulmasına bağlı olduğu düşünülmektedir [4].
Meme kanseri için major risk faktörleri yaş, cinsiyet, geçirilmiş meme hastalığı, ailede meme kanseri öyküsü ve genetik yatkınlık olarak belirlenmiştir. Meme kanseri oluşumunda bir çok tümör supresör genler, onkogenler ve DNA tamir genleri rol oynar. EGFR, HER-2/neu, Ras, c-Myc, Siklinler, siklin bağımlı kinazlar ve inhibitörleri kanserde etkili onkogenlerdendir. Tümör supresör genlerden p53, ATM, PTEN, BRCA1 ve BRCA2 genlerinin meme kanserine yol açtığı belirlenmiştir. Meme kanserlerinin büyük çoğunluğu sporadik vakalar olarak görülürken, tüm olguların % 5–10’unu kalıtsal nedenli ailesel meme kanseri oluşturur. BRCA geninin keşfedilmesinden sonra yapılan çalışmalar sonucu BRCA1 ve BRCA2 genlerinin mutasyonunun tüm ailesel kanserlerin %40-50’sinden sorumlu olduğu ortaya konmuştur [131].
Bölgemiz de Meme kanserinde genetik yatkınlığı gösteren BRCA1 ve BRCA2’deki mutasyonları göstermeye yönelik çalışma yoktu. Bu çalışmada sınırlı bütçe ile sık görülen polimorfizm mutasyonların çalışılması amaçlandı. Bunun içinde
çalışmamızda 2010-2016 yılları arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Onkoloji Bilim Dalında tanı almış, 45 yaş altı meme kanserinin çeşitli histolojik alt tipleriyle tanılı 96 vakaya BRCA1 ve BRCA2’de bazı popülasyonlarda arttığı gözlenen toplam 4 adet polimorfik nokta mutasyonun sıklığını araştırmayı ve bunun Evre, ER, Grade, HER 2 ve yaş gibi parametrelerle ilişkisini tespit etmeyi amaçladık.
2. GENEL BİLGİLER 2.1. Meme Kanseri
Meme kanseri memedeki duktus ya da lobüllerde sıralanan epitelyal hücrelerden köken alan malign bir proliferasyondur.
2.1.1. Epidemiyoloji 2.1.1.1. İnsidans
Meme kanseri dünyada kadınlar arasında en sık görülen malign tümör olup, kadınlarda görülen tüm kanserlerin yaklaşık %25-30`unu oluşturmaktadır. :Kadınlarda %14.7 ile ölüme en sık neden olan kanser tipidir (1,2,3). Ülkemiz 2013 Sağlık bakanlığı verilerine göre kadınlarda en sık görülen meme kanseri tüm kanserler arasında %29’nu oluşturmaktadır. Kadınlarda en sık görülen meme kanseri, her 4 kadın kanserinden birisi olmaya devam etmektedir. Bir yıl içinde toplam 17.531 kadına meme kanseri teşhisi konulmuştur (7). Meme kanserindeki artış, tarama yöntemlerinin daha sık ve düzenli kullanılmasına bağlı tanı oranındaki artışa ve toplumların ortalama yaşam sürelerinin uzamasıyla hastalığın ileri yaş grubunda daha sık görülmesi ile açıklanmaktadır (2,8).
Meme kanseri insidansı yavaşça artmaya devam etsede, mortalite hızı son yirmi yılda düşme eğilimi göstermektedir (4).Bu düşüş, büyük ihtimalle mamografik taramaların artması, daha iyi cerrahi ve radyoterapi, daha iyi sistemik adjuvan kemoterapi gibi birçok faktörün etkisi sonucunda ortaya çıkmaktadır (5, 6).
2.1.1.2. Mortalite
Amerika Birleşik Devletleri'nde meme kanseri, akciğer kanserinden sonra kadınlarda kanser ölümlerinden sorumlu ikinci hastalık olmasına rağmen, 5 yıllık sağ kalım oranı beyaz kadınlarda %63’den %89'a, siyah kadınlarda %46'dan %79’a yükselmiştir (3,9).
2.1.2. Risk Faktörleri 2.1.2.1. Cinsiyet
En önemli risk faktörüdür. Erkeklerde meme kanseri görülme sıklığı yaklaşık olarak %1’dir [11].
2.1.2.2. Yaş
Meme kanseri 25 yaşın altında nadir olup, bu yaştan sonra risk menapoza kadar devamlı artar. Sonraki dönemde bunu yavaş bir yükselme izler. 75-80 yaş en yüksek risk düzeyi yaşıdır [11].
2.1.2.3. Menarş Yaşı
Menarş yaşı 11 yaşından daha önce olanlarda, 14 yaşından sonra olanlara göre %20 oranında meme kanseri riski artmıştır. Geç menapoz da riski arttıran bir diğer faktördür [10].
2.1.2.4. İlk Doğum Yaşı
20 yaşından önce ilk doğumu yapanlar, nullipar veya 35 yaşından sonra ilk doğum yapanlarla karşılaştırıldığında yarı yarıya daha az risk altındadırlar. Bu, Afro-Amerikan kadınlar için güçlü bir risk faktörü değildir [10].
2.1.2.5. Birinci Derecede Akrabalarda Meme Kanseri Hikayesi
Kanserden etkilenmiş birinci derecede akraba (anne, kız kardeş veya kız) sayısı, özellikle genç hastalarda riski arttırır. Ancak çoğu kadında aile öyküsü yoktur. Meme kanseri olan hastaların sadece %13’ünde bir tane birinci derece akraba öyküsü mevcut olup, birden fazla birinci derece akraba öyküsü oranı ise %1’dir. Buna karşılık, bir aile öyküsü olan kadınların %87’ inde meme kanserine yakalanma olmaz [10].
2.1.2.6. Atipik Hiperplazi
Önceki meme biyopsisinde atipik hiperplazi tanısı almış hastalarda risk artmıştır. Diğer proliferatif fakat atipi içermeyen lezyonlarda ise risk çok azdır [10].
2.1.2.7. Fibrokistik Değişiklikler ve Proliferatif Hastalıklar
Fibrokistik değişikliklerde gözlenen epitel proliferasyonu geniş bir aralık göstermektedir. Hafif veya hiç hiperplazi göstermeyenlerde (Adenozis, duktal ektazi, fibroadenom, fibrozis, mastitis, atipisiz hiperplazi, kistler, basit apokrin metaplazi, skuamöz metaplazi) invaziv karsinom riski artmamaktadır. Orta derecede hiperplazi gösterenlerde (kompleks fibroadenom, atipik orta şiddetli hiperplazi, sklerozan adenozis, soliter papillom) risk 1,5-2 kat artmaktadır.Atipik duktal veya lobüler hiperplazi gösterenlerde risk 4-5 kat artmaktadır. Duktal veya lobüler karsinoma insitu olanlarda risk 8-10 kat artmaktadır [101]. Özellikle atipik hiperplazi önemli bir risk faktörü olarak karşımıza çıkar. Meme kanseri öyküsü olmayan kadınlarda riski 5 kat arttırır. Familyal öykü varlığında risk 11 kat artma eğilimi gösterir [11].
2.1.2.8. Irk
Amerika verilerine göre hispanik olmayan beyaz kadınlar en yüksek riske sahiptir. Önümüzdeki 20 yıl içinde 50 yaşında meme kanseri gelişme riski, bu grup için 1/15 iken Afro Amerikanlar için 1/20, Asya/ Pasifik adaları için 1/26, Hispanikler için 1/27 olarak öngörülmektedir. Bu farklılıklarla, etnik gruplar arasındaki genetik varyasyonun meme kanserinden en azından kısmen sorumlu olduğu tahmin edilmektedir. Bir bilinen örnek de BRCA-1 ve BRCA-2 mutasyonlarının insidansının farklı etnik gruplarda farklı frekanslarda ortaya çıkmasıdır [10].
2.1.2.9. Ekzojen Östrojen
Postmenapozal hormon replasman tedavisi, meme kanseri riskini 1,2 ila 1,7 kat arttırmaktadır. Oral kontraseptiflerin endometrium ve over kanseri riskini azalttığı kanıtlanmasına karşın meme kanseri gelişiminde riski arttırdığına yönelik ikna edici bir çalışma gösterilmemiştir [10].
2.1.2.10. Radyasyona Maruz Kalma
Radyasyon, DNA hasarına yol açarak karsinogenezisin erken evrelerinde etkili olur. Radyasyona maruz kalma sonucu ortaya çıkan meme kanserlerinde 10-15
yıl gibi uzun bir latent süre vardır [11]. Memenin radyasyona maruz kalması; tedavi nedeniyle, atom bombası veya nükleer kazalar sebebiyle, meme kanseri riskini arttırır. Bu risk, 20-25 yaşından küçük genç hastalarda ve yüksek radyasyon dozuyla %30 oranında artar. 25 yaş üstü kadınlarda bu oran daha da düşüktür [10].
2.1.2.11. Karşı Meme ya da Endometrium Karsinomu Varlığı
Karşı meme ya da endometrium karsinomunun varlığı meme kanseri riskini artırır. İnvaziv meme kanseri olan hastalarda diğer memede karsinom görülme riski genel popülasyona oranla 5 kat daha fazladır. Özellikle ailesel öyküsü olanlarda risk daha da yüksektir [10]. Lobüler karsinomlu vakalarda bu risk %25-%50’ye yükselmektedir [10].
2.1.2.12. Coğrafyanın Etkileri
Meme kanserinin görülme oranı ülkeler arasında sayısız farklar gösterir. Asya ve diğer ülkelere kıyasla kanserin en yüksek görülme oranına sahip ABD ve Avrupa ülkelerinde, meme kanseri insidansı 4-7 kat daha fazladır [11].
2.1.2.13. Diyet Alışkanlığı
Büyük çalışmalar, meme kanser gelişme riski ile herhangi bir yiyeceğin korelasyonu arasındaki ilişki bulma konusunda başarısız olmuştur. Kafeinin meme kanser riskini azalttığı, orta veya ağır derecede alkol tüketiminin ise riski arttırdığı belirtilmiştir. Yüksek östrojen düzeyleri ve daha düşük folat düzeyleri bu ilişkiye sebep olabilir [10].
2.1.2.14. Obezite
Anovulatuar sikluslu ve siklusun geç döneminde düşük PR seviyelerine sahip 40 yaş altı şişman kadınlarda risk düşüktür. Postmenapozal şişman kadınlarda ise risk artmıştır. Bu durumdan yağ depolarındaki östrojen sentezi sorumlu tutulmaktadır [11]
2.1.2.15. Egzersiz
Premenapozal kadınlarda, obez olmayan kadınlarda ve miadında gebelik geçirenlerde riski mükemmel bir biçimde azaltır [10].
2.1.2.16. Emzirme
Ne kadar uzun süreli olursa risk o ölçüde azalır. Laktasyon ovulasyonu baskılar [10].
2.1.2.17. Meme Kanserinde Rol Oynayan Onkogenler 1. Epidermal Büyüme Faktör Reseptörü (EGFR) ve ERBB2
EGFR geni kromozom 7‘de yerleşmiş olup ERBB2 geni daha çok bilinen ismiyle Her-2/neu, (v-erb-b2 avian eritroblastik lösemi viral onkogen homolog 2, kromozom 17’nin uzun kolunda lokalizedir [23]. Bunlar epidermal büyüme faktör reseptör ailesinin üyeleridir.
Batı dünyasında yapılan çalışmalarda meme kanserli hastalarının yaklaşık %7-36’sında EGFR protein ekspresyonunun var olduğu vurgulandı. Ama gen amplifikasyonu meme kanserli hastaların sadece yaklaşık %6’sında tespit edilmiştir [24]. Diğer taraftan Suudi Arabistan’da yapılan çalışmalarda EGFR proteinin meme kanseri ile ilişkisi %1,3 gibi düşük bir oran çıkmıştır. Bu, EGFR ile ilişkili meme kanseri vakalarının bir etnik yatkınlığa bağlı olduğunu düşündürmüştür [25].
Meme kanseri vakalarının yaklaşık olarak % 25-30’unda ERBB2 geni amplifiyedir [26]. Bu gen hücre yüzeyinde yer alan ERBB2 büyüme faktör reseptör proteinin sentezi için gerekli bilgiyi sağlar. ERBB2 hücre adezyonu, hücre özelleşmesi ve hücre mobilitesinde çok önemli bir role sahiptir [27]. Bu genin ekstra kopyası, hücre yüzeyindeki ERBB2 reseptör proteinin aşırı ekspresyonu ile ilişkilidir. ERBB2 reseptör proteinin aşırı uyarılması, kanserli tümör hücrelerine sürekli sinyal sağlayarak bülünmesine ve hızla çoğalmasına zemin hazırlar. ERBB2 geninin aşırı ekspresyonu metastaz yapmış meme kanseri riskinde artış ile ilişkili bulunmuştur [28].
2. RAS Geni
RAS gen süper ailesinin 3 tane üyesi vardır. Bunlar; H-RAS, K-RAS, N-RAS genleridir ve farklı kromozomlarda lokalizedir. RAS proteinlerinin hücre büyümesi, farklılaşması, hücrenin yaşamını devam etmesi ve hücre dışı sinyal iletimi gibi görevleri vardır [29].
3. c-Myc (Myelomatosis viral onkogen homolog)
Meme kanserlerinde % 17-32 oranında saptanır. Değişmiş c-myc, tümör derecesi, aksiller lenf nodu durumu, yaş ve hormon reseptör düzeyleri ile belirgin bir ilişki göstermez [87]. Nükleus düzenleyici protein kodlayan bir onkogendir. Bu gendeki mutasyonlar malign transformasyona yol açarlar. Bu genin amplifikasyonunda meme kanseri görülme olasılığı artmıştır [30].
4. Cyclin D1 ve Cylin D2 Geni
Cyclin bağımlı kinazlar hücre döngüsünü kontrol eden proteinlerdir. G1/S fazı kontrol noktasında görevlidirler. Bu proteini kodlayan CCND 1 ve CCNE 1 mutasyonlarında lenfoma (daha çok mantle cell lenfoma) ile birçok kanser ve meme kanseri riski artar [10].
2.1.2.18. Meme Kanserinde Rol Oynayan Tümör Supresör Genler 1. P53 geni
Orta yaşlı kadınlarda meme kanserine neden olan ve BRCA 1 mutasyonuna bağlı meme kanserli hastaların sayısına neredeyse eşit olan p53, tümör supresor proteinidir. Bu gen, 17. kromozomun kısa kolunda (17p13) yer almaktadır [31]. TP53 ayrıca Li-Fraumeni Sendromu gibi aralarında meme de bulunan bir çok kanserin erken yaşta ortaya çıkmasıyla karakterizedir. TP53 geni hücre döngüsü, hücre onarımı ve apoptozis dahil çeşitli faktörlerden ileri derecede sorumludur [32]. TP53 mutasyonlarının meme kanserlerinin % 20-40’ının gelişmesinde büyük bir rol oynadığı bildirilmiştir.
Meme kanseri stromal ya da epitelyal olabilir. TP53 mutasyonları meme kanserinin özellikle stromal tip karsinogeneziste etkilidir. p53 mutasyonları sporadik meme kanserine de bağlı olabilir ve dolayısıyla onların tanısında yararlı olabilir [33].
2. ATM geni
Otozomal resesif geçişli, bir çok sistemin etkilendiği bir bozukluktur. Gen, 11q23.1’de lokalizedir. İlerleyici nörolojik bozukluklar (ataksi telenjiektazi) ve özellikle malign lenfoproliferatif hastalıklar ve meme kanser riskinde artmaya yol açan immünolojik problemler birlikte seyreder [11].
3. Androjen Reseptör Gen (AR)
Bu gen, Xq11.2q12’de lokalizedir. Erkek meme kanseri risk faktörleri arasında yer alır. Androjen üretiminde görev alan bir proteini kodladığı için vakaların bir bölümünde androjen sensitivitesi ya da yetmezliği görülür [11].
4. PTEN
PTEN geninin germline mutasyonunun meme kanserinde yüksek riske sahip Cowden sendromuna yol açtığı biliniyor. Cowden sendromu ailelerin yaklaşık %80’ninde PTEN germline mutasyonu mevcuttur. Ayrıca kadın cowden sendromlu hastaların ömür boyu meme kanserine yakalanma riski %25-50’dir [34].
5. CDH geni
Selüler adezyon molekülü olan E-cadherin CDH-1 geni tarafından kodlanmaktadır ve bu gen 16q krozomunda lokalizedir [35]. Ayrıca kromozom 16’nın uzun kolunda heterozigozite kaybının meme kanserine yol açtığı bilinmektedir. Bu kaybın lobüler meme kanserindeki E-cadherin alelleri için önemli bir mutasyona yol açtığı düşünülmektedir [36]. Ancak duktal karsinomlarda cadherin mutasyonu şu ana kadar kaydedilmemesine rağmen bu karsinomlarda da E-cadherin protein ekspresyonu belirgin bir şekilde azalmıştır [37].
6. Checkpointkinase2 (CHEK2) Geni
Sitogenetik olarak 22. Kromozomun uzun kolunda yer alır (22q12.1) [38]. Bu CHEK2 geni, protein kontrol noktası kinaz olarak adlandırılan bir protein üreten tümör süpresör gendir. Bu protein DNA hasarlandığı zaman aktive olur. DNA hasarına yanıt olarak, TP53 dahil olmak üzere birçok başka protein ile birlikte çalışır ve hücre bölünmesini durdurur [39]. Kalıtsal ve sporadik meme kanseriyle ilişkili bulunmuştur [40].
7. Serine/threonine kinase 11 (STK11) Geni
STK11 / LBK1 mutasyonları östrojen reseptörü pozitif ilişkili meme kanserinde duyarlı kişilerde tespit edilmiştir. Ayrıca Peutz-Jeghers Sendromu ile ilgili mutasyonlarla meme kanserinin güçlü bir ilişkisi saptanmıştır. STK11 / LBK1 mutasyonu olan Peutz-Jeghers Sendromu hastalarda meme, over ve akciğer kanseri gibi bir çok risk faktörü bildirilmiştir. Bunların dışında meme kanseri orta yaşlı kadınlarda önemli bir yere sahiptir [41].
8. RAD 50 ve RAD 51
RAD 50 geni 5. Kromozomun uzun kolunda lokalizedir (5q31). RAD 51 geni ise 15. Kromozomun uzun kolunda yerleşmiştir.(15q15.1) RAD 50 geninde mutasyon olduğu zaman RAD 50 proteinin küçük ve işlevsel olmayan bir proteini ortaya çıkar. RAD 51 proteini, DNA zararlarını onarmak için BRCA 1, BRCA 2 ve PALB2 gibi bir çok başka protein ile etkileşime girer. BRCA 2 proteini nükleustaki DNA’ nın hasarlı bölgelerini RAD 51 proteinine transport eder. RAD 51 geni meme kanseri ile birlikte pek çok kanser ile ilişkilendirilmiştir [42].
9. Partner and localizer of BRCA2 (PALB2) Geni
PALB2 geni, BRCA 2’nin partneri ve yerleştiricisi diye adlandırılan proteinin sentezi için talimat verir. 16. Kromozomun kısa kolunda lokalizedir (16p12.2). Defektif PALB2 proteini, hasarlı DNA'yı onarmak için BRCA2 protein ile etkin bir şekilde çalışamaz [43].
10. BRCA1 associated RING domain 1 (BARD1) Geni
BRCA1 associated RING domain 1 (BARD1) geni 2. Kromozomun uzun kolunda yerleşmiştir (2q34-2q35) [44]. Bu gen, hücre büyümesi ve bölünmesi için gerekli proteinin sentezi için talimat verir. BARD 1 ve BRCA 1 proteinleri hasarlı DNA’yı onarmak için beraber çalışırlar. Araştırma sonuçları BARD 1 proteininin BRCA 1 proteinine bağlandığını göstermiştir. BARD 1 BRCA 1 proteinini stabilize eder ve BRCA 1 direkt DNA hasarlı bölgelere müdahale eder [45]. 70 yaş civarında BRCA1’e bağlı meme kanseri gelişim riski %85’ dir. BRCA1 ile ilgili meme
kanserleri daha erken evrede ve daha genç yaş gruplarında görülmektedir. Bu tümörler yüksek proliferasyon oranlarına sahiptir ve yüksek derecelidirler (87)
11. BRCA1 Interacting Protein C- terminal Helicase (BRIP1) Geni
BRIP 1 geni 17. Kromozomun uzun kolunda lokalizedir (17q22.2) [46]. Normalde BRIP 1 hasarlı DNA tamirinde yardımcı olur. Çekirdek içinde BRIP 1 BRCA 1 ile etkileşime girer ve beraber DNA kırıklarını onarır böylece zararlı mutasyonların birikimini önler. BRIP 1 geni helikaz gibi DNA’nın belirli bölgelerine takılarak ve geçici olarak çift ipliğin ayrılmasında görev alır. DNA’nın hasarlı bölgelerindeki çift ipliği söker ve BRCA 1’in hasarlı bölgeye ulaşmasına ve tamir etmesine izin verir [47].
2.2. BRCA 1 ve BRCA 2 Geni
Meme kanserlerinin yaklaşık %5-10’u genetik yatkınlığa bağlıdır. Herediter meme kanserlerinin de %40’ı BRCA-1 ve BRCA-2 genetik mutasyonları ile ilişkilidir.
BRCA-1 geni 1994’te, BRCA-2 geni de 1995 yılında izole edilmiştir. BRCA genleri her iki ebeveynden de geçebilir. BRCA-1 geni 17q21’de lokalizedir, 24 exondan oluşur ve 22 exonu 100 kilobazlık genomik DNA kodlar.
BRCA-2 geni 13q12-13’te bulunup 27 exondan oluşur ve 26 exonu 70 kilobazlık genomik DNA kodlar (2). BRCA-1 ve BRCA-2 genleri DNA lezyonlarında sensör rolü üstlenen ve tamir işleminde görev alan molekülü kodlar.
Bu genlerin inaktivasyonu genetik instabiliteye yol açar. 1 ve BRCA-2, meme ve over gibi dokularda hücre döngüsünün G1/erken S fazında eksprese olan proteinleri kodlar. Bu proteinler DNA çift zincir kırılmalarının tamiri, gen transkripsiyonunun düzenlenmesi ve hücre döngüsü kontrolünde görev alırlar (3).
Meme kanserlerinin yaklaşık %5-10’u genetik yatkınlığa bağlıdır, bunların da %40’ı BRCA-1 ve BRCA-2 genlerindeki genetik mutasyona bağlıdır. Genel populasyonda BRCA-1/BRCA-2 mutasyonlarının prevalansı %0,1-0,2’dir fakat Askenazi Yahudileri gibi bazı etnik gruplarda %2-3 gibi daha yüksek orandadır (4,5)
Klinik açıdan mutasyon taşıyıcılarını tanımlamak proflaktik mastektomi ve/veya ooferektomi ile mortaliteyi azaltmak için önemlidir. BRCA1 ilişkili meme kanserleri genellikle kötü diferansiye, "medüller özellikler" gösteren (itici tarzda sinsityal büyüme paterni ve lenfositik yanıtı olan) ve "triple negatif" fenotip olarak tanımlanan hormon reseptörleri, HER2 / neu negatif olgularla ilişkilidir.
BRCA 1 genleri ayrıca sık sık inaktive X kromozomun kaybı veya aktive X kromozomun reduplikasyonu sonucu Barr cisminin yokluğuyla ilişkilidir. BRCA 2 ile ilişkili meme kanserleri de nispeten kötü diferansiye olma eğilimindedir ancak BRCA 1 kanserlerine göre daha sık ER pozitifliği gözlenir [10].
BRCA-1:
BRCA 1 geni kalıtsal geçişli meme kanseri gelişiminde büyük önem taşımaktadır. Meme kanseri ile ilişkisi, büyük bir soyağacı grubunda çalışılan erken başlangıçlı meme kanseri ailelerin çalışması bitince kuruldu [48].
BRCA 1 geni 17q12-q21’de lokalizedir. 22 tane kodlanan büyük ekzon bölgesi içerir. En büyüğü ekzon 10 bölgesidir. Bu 1863 aminoasitten oluşan çok büyük bir protein molekülünü kodlar [49]. BRCA1 geni, caretaker (bakıcı) tümör süpresör gen grubuna aittir [50]. İnsanlarda BRCA 1 geni dört ana bölgeye sahiptir. Proteinin N-ucunda bir RING çinko parmak bölgesi ve C-ucunda iki ‘BRCT’ tekrar bölgesi ve bir de serin bölgesi bulunmaktadır. Proteinin amino terminal bölgesinde RING çinko parmak bölgesi BARD 1 proteinin RING çinko parmak bölgesiyle bağlantı halindedir. BRCA 1/BARD 1 kompleksi ubikitinasyondan sorumlu olan E3 ligaz aktivitesi taşır [51]. Karboksil terminalde iki tane BRCT tekrarı vardır. BRCT bölgesi, RNA polimeraz II, p53, RB gibi proteinlerle etkileşerek başta transkripsiyonel aktivasyon ve kromatin düzenlenmesi olmak üzere, birçok hücresel işlevde özellikle DNA tamirinde görev aldığı düşünülmektedir [52].
BRCA1 geninin kodladığı protein, diğer tümör baskılayıcılar, DNA hasar sensörleri, sinyal dönüştürücülerle birlikte BASC (BRCA1 associated genom survelliance compleks) BRCA1 ile ilişkili genom denetim birimi denilen yapıyı oluşturur. DNA hasarı oluştuğunda BASC kompleksi BRCT bölgesine bağlanır ve DNA tamir edici diğer protein ve enzimler için etkileşim bölgesi oluşturur. Bu bölge tamir işlemi bittikten sonra ayrılır [53]
Şekil 1: BRCA 1 ve BRCA 2'nin Lokalizasyonu
Şekil 2: BRCA 1 ve BRCA 2'nin Yapısı [54]. BRCA 2 geni
BRCA 2 geni kromozom 13q üzerinde bulunan 26 kodlu ekzon bölgesi içeren 3418 aminoasitlik büyük bir proteini kodlayan gendir [56]. 30-80 aminoasitten oluşan 8 adet tekrar eden protein bölgesi vardır. Bu alan sıradışı uzun 11. Ekzon tarafından kodlanır. Bu tekrar dizisi BRCA 2’nin en karakteristik özelliğidir ve BRCA 2 proteininin merkezindeki üçte birlik kısmında mevcuttur. Bu etki alanı BRC olarak adlandırılır [57]. Bu BRC etki alanı Rad51 için bir bağlanma alanı görevi görür [58]. BRCA 2 karboksil terminal bölgesinde bulunan TR 2 olarak adlandırılan
başka bir bölge RAD 51’e bağlanma görevini yürütür [59]. Proteinin bu bölgesinin rekombinant tamir mekanizmasında önemli rol oynadığına inanılmaktadır [60]. Öte yandan PALB2, BRCA 2 amino terminali ile etkileşime girer ve nükleer yapılarda BRCA 2 stabilitesinin artışına neden olur [43]. Herediter kanserlerin % 35-40’ından sorumludur (87).
Tablo 1 : BRCA1 veya BRCA2 Mutasyonu Olan Bireylerde Risk Oranı Normal bir birey BRCA1 veya BRCA2
mutasyonu olan birey
Meme ca riski %12 %60-80
Over ca riski %1.4 %15-40
Tablo 2: Genetik Mutasyon ile Meme CA Gelişim Riski
Gen Yaşam boyu meme ca gelişme ihtimali
BRCA1 % 50-80 BRCA2 % 40-70 P53 % bilinmiyor,yüksek PTEN % 25-50 CDH1 % 39-52(Lobuler) STK11 % 30-50 ATM % 15-52 CHEK2 % 20-44 PALB2 % yaklaşık 40
2.3. Meme Kanserinin Sınıflandırılması
2.3.1. Tümörün Histopatolojik Sınıflandırılması
2.3.1.1. Duktal Karsinoma In Situ (DCIS)
Bazal membran invazyonu yapmamış intraduktal karsinomlardır. Daha çok postmenopozal kadınlarda görülürler ve tarama mamografilerin yaygınlaşmasıyla bugün meme malign hastalıklarının %30’unu teşkil etmektedir (12). Tedavi edilmediklerinde 10 yıllık izlemde DCIS tespit edilen bölgede %30-50 oranında invaziv duktal karsinom gelişir. Aksilla metastaz oranları %1-2 kadardır ve basit mastektomi ile %99 kür sağlansa da güncel yaklaşım, meme koruyucu cerrahi sonrası radyoterapi minimal rekürrens riski ve kozmetik sonuç nedeniyle önerilmektedir (12). Malignite potansiyeli diğer türlere göre daha yüksektir. Düşük östrojen reseptör pozitivitesi, artmış c-erbB-2 özellikleriyle daha agresif biyolojik özelliklere sahiptir (13).
2.3.1.2. Lobuler Karsinoma In Situ (LCIS)
Genellikle premenopozal kadınlarda başka nedenlerle yapılan biyopsilerde insidental olarak ortaya çıkar. Yaklaşık %30-40 oranında bilateral,%70 oranında mültisentriktir (14). ER ve PR pozitif, c-erbB-2 negatif bulunur. Gelişen invaziv karsinomların yaklaşık yarıya yakını karşı memededir, invaziv karsinomlar duktal veya lobuler olabilir (14).
2.3.1.3. İnvaziv Duktal Karsinom
Memenin en sık görülen, invaziv karsinomların %75’ini oluşturan kanser türüdür (15). Bu tümörlerin mikroskopik özellikleri oldukça değişkenlik göstermektedir.
2.3.1.4. İnvaziv Lobüler Karsinom
Multifokalite, multisentrisite ve bilateralite sıklığı invaziv duktal karsinoma göre daha yüksektir.
2.3.1.5. Paget Karsinomu
Meme başında kısmen krutlu, egzamatoid lezyon şeklinde görülür. Tedavi ve prognoz tümörün invaziv olup olmadığına, boyutuna ve lenf ganglionların durumuna bağlıdır.
2.3.1.6. İnflamatuar Karsinom
Memede ödem, hiperemi ve hassasiyet ile karekterize tümörlerdir. Tümörün dermal lenfatiklere yaygın invazyonu bu görünüme neden olur. Hastaların çoğunda kötü diferansiye invaziv kanser şeklinde yapı vardır, tanı anında %75‘inde aksiller lenf tutulumu vardır.
Tablo 3: Meme Tümörlerinin Histopatolojik Sınıflaması (16) 1. İntraduktal papillom
A.Benign 2. Meme başı adenomu
3.Adenom a.Tübüler
b.Laktasyon
1. Noninvaziv a.İntraduktal (insitu duktal) karsinom
b. İnsitu lobüler karsinom a. İnvaziv duktal karsinom
b. İntraduktal komponenti baskın invaziv duktal karsinom
I.Epitelyal Tümörler
c. İnvaziv lobüler karsinom d. Müsinöz karsinom e. Medüller karsinom B.Malign 2.İnvaziv f. Papiller karsinom
g. Tübüler karsinom h. Adenoid kistik karsinom i. Sekretuar (Juvenil) karsinom j. Apokrin karsinom
k. Metaplastik karsinom l.Diğerleri
3.Meme Başının Paget karsinomu II. Mikst konnektif doku ve epitelyal tümörler a.Fibroadenom
b. Filloides tümör(Sistosarkoma filloides) c.Karsinosarkom
III.Çeşitli tümörler
a. Yumuşak doku tümörleri b. Deri tümörleri
c. Hematopoietik ve lenfoid dokuların tümörleri IV. Sınıflandırılamayan tümörler
V. Meme displazisi/fibrokistik hastalık VI. Tümöre benzer a. Duktal ektazi b. İnflamatuar psödotümör c.Hamarto m xxix
2.3.2. Tümörün Moleküler ve İmmunohistokimyasal Sınıflandırılması Östrojen, Progesteron Reseptörleri ve c-erbB2
Östrojen reseptörü negatif olan tümörler, kötü diferansiye ve yüksek proliferasyon hızına sahiptirler ve hormonal tedaviye cevap vermezler. Yapılan çalışmalarda Östrojen Reseptörü (ER) (+) hastalarda ER (-) olanlara göre daha uzun bir hastalıksız sağkalım süresi olduğu gözlenmiştir.
Yapısal olarak Epidermal Büyüme Faktör (EGF) reseptörüne benzerlik gösteren cerbB2, tirozinkinaz aktivitesi gösterir. Bu gen 17.kromozomda lokalizedir.c-erb B2 pozitifliği yüksek histolojik derece, ER ve PR negatif, lenf nodu pozitif ve yüksek proliferasyon oranı gösteren meme kanserlerinde karşımıza çıkmaktadır. Genel olarak sağkalımda bir azalma ile c-erb-B2 pozitifliği arasında bir ilişki mevcuttur. C-erb-B2'nin amplifikasyonu ya da ekspresyonunun agresif meme kanserlerinde daha sık görüldüğü belirtilmiştir (135). Ayrıca konservatif tedaviden sonra gelişen lokal nüks ile B2 ilişkisi araştırılmış, lokal nüks oranının C-erb-B2 pozitif tümörlerde negatiflere oranla anlamlı derecede yüksek olduğu bulunmuştur (136).
Moleküler ve İmmunohistokimyasal Sınıflama
I-Luminal A (hormon reseptör pozitif ve HER–2 negatif): En sık görülen ve rekürrens oranının düşük olduğu gruptur.
II-Luminal B (hormon reseptör pozitif ve HER–2 pozitif):
III-HER–2 pozitif: ER ve PR negatif yüksek grade’ li tümör morfolojisine sahiptir. Yüksek oranda p53 mutasyonu gösterir, daha sık aksiler lenf nodu metastazıizlenir.
IV- Basal-like/bazal/bazaloid (hormon reseptör negatif ve HER–2 negatif, CK5/6 ve/veya EGFR–1 pozitifliği): Bu tümörler, daha genç hastalarda görülmekte ve daha saldırgan seyretmektedir. Meme kanseriyle ilgilenen konsorsiyum tarafından bazaloid özelliğin BRCA–1 mutasyonu ile ilişkili olabileceği bildirilmekte olup,seçilmiş vakalarda BRCA-1 testinin yapılması önerilmektedir. BRCA–1 germline mutasyonu ile bazal tip meme kanserinin benzer profil gösterdiği saptanmıştır.
V-Null tip veya sınıflandırılamayanlar: Yapılan çalışmalarda bu grupların prognozunun farklı olduğu gösterilmiştir. Bazaloid ve HER–2 pozitif grubun en kısa hastalıksız ve genel sağkalıma sahip olduğu,luminal özellik taşıyan tümörlerin ise daha iyi prognoza sahip olduğu bildirilmiştir (105).
2.4. Meme Kanserinde Evreleme
Evreleme sisteminde tümörleri sınıflamak için kullanılan kriterler, tümör boyutu (T), aksiller lenf nodlarına (N) ve uzak bölgelere yayılımdır (M). Tümör evresi meme kanserli hastalarda tedaviye yön veren önemli bir prognostik faktördür. Meme kanseri evreleme sistemi son olarak 2010 yılında güncellenmiştir (17).
Tablo 4: Primer Tümör (T) TX Primer tümör saptanamamaktadır T0 Primer tümör yok Tis:Karsinoma insütu Tis: DCIS Tis: LCIS Tis:PageT
T1 Tümörün en büyük boyutu 2 cm veya dahaaz
T1mic: En büyük boyutu 1 mm veya daha az olan mikroinvazyon
T1a: En büyük boyutu 0.1 cm'den büyük olan ancak 0.5 cm'yi geçmeyen tümör
T1b:En büyük boyutu 0.5 cm'den büyük olan ancak 1 cm'yi geçmeyen tümör T1c: En büyük boyutu 1 cm'den büyük olan ancak 2 cm'yi geçmeyen tümör T2 En büyük boyutu 2 cm'den büyük olan ancak 5 cm'yi geçmeyen tümör T3 En büyük boyutu 5 cm'den büyük olan tümör
T4 Herhangi bir boyutta ancak (a) göğüs duvarına veya (b) cilde direkt yayılım T4a: Pektoral kasa ulaşmamış göğüs duvarı yayılımı
T4b: Meme cildinde ödem veya ülserasyon veya aynı memede satellit deri nodülleri
T4c: T4a ve T4b birlikte T4d: İnflamatuar karsinom
Tablo 5: Bölgesel Lenf Nodülleri (N) Klinik Sınıflandırma NX Bölgesel lenf nodları saptanamamaktadır
NO Bölgesel lenf nodu metastazı yok
N1 İpsilateral level I, II aksiler lenf nodlarına metastaz (fikse değil)
N2 Fikse veya gruplaşmış ipsilateral level I, II aksiller lenf nodlarında metastaz veya klinik olarak belirgin aksiller lenf nodu metastazı olmadığı durumlarda, klinik olarak belirgin ipsilateral internal mammaryal lenf nodlarında metastaz
N3 Aksiller lenf nodu tutulumu olsun ya da olmasın ipsilateral infraklavikular lenf nodları metastazı veya klinik olarak belirgin ipsilateral internal mammaryal lenf nodları metastazı ile birlikte klinik olarak belirgin aksiller lenf nodu metastazı; veya aksiler ya da internal mammaryal lenf nodu metastazı olsun ya da olmasın ipsilateral supraklavikular lenf nodlarında metastaz
Tablo 6: Patolojik Sınıflama (pN)
Pnx Bölgesel lenf nodları saptanamamakta
pN0 Histolojik olarak bölgesel lenf nodu metastazı yok, izole tümör hücreleri için ek incelemeyok
pN1 1–3 arası aksiller lenf nodlarında ve/veya internal mammaryal nodlarda sentinel lenf nodu diseksiyonu ile saptanan mikroskobik hastalıkla birlikte metastaz
pN2 4–9 aksiller lenf nodunda metastaz veya aksiller lenf nodu metastazı olmadığında internal mammaryal lenf nodlarında klinik olarak belirgin metastaz
pN3 10 veya daha fazla aksiller lenf nodunda veya infraklavikular lenf nodlarında veya bir ya da daha fazla aksiller lenf nodu pozitif olduğunda klinik olarak belirgin ipsilateral internal mammaryal lenf nodlarında metastaz veya internal mammaryal lenf nodlarda klinik olarak negatif mikroskobik metastaz ile birlikte 3'ten daha fazla aksiller lenf nodunda metastaz veya ipsilateral supraklavikular lenf nodlarında metastaz
Tablo 7: Uzak Metastaz (M)
MX Uzak metastaz bulunamıyor
cM0(i+)
Klinik ve radyolojik olarak uzak organ metastazının olmadığı, fakat moleküler veya mikroskopik olarak kan, kemik iliği ve diğer non-rejyonel lenf nodlarında 0,2mm den büyük olmayan tümör hücrelerinin tespit edilmesi
M1 Klinik ve radyolojik olarak tesbit edilmiş uzak metastaz veya histopatolojik olarak kanıtlanmış 0.2 mm’den büyük metastaz
Tablo 8: "The American Joint Committee On Cancer" 2010 Yılında Aşağıdaki Sınıflamayı Önermiştir (18)
Evre 0 : Tis N0 M0 Evre IA: Tl N0M0
Evre IB: T0 N1mi M0, T1 N1miM0
Evre IIA: T0 N1 M0, T1 N1 M0,T2 NO MO Evre IIB: T2 N1M0, T3 N0M0
Evre IIIA: T0 N2 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0 Evre IIIB: T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2M0
Evre IIIC: T4 N3M0
Evre IV: T ve N ne olursa olsun M1 içeren tüm hastalar Evre IV: T ve N ne olursa olsun M1 içeren tüm hastalar
2.5 .Meme Kanserinde Prognostik ve Prediktif Faktörler
Prognostik Faktörler: Meme kanseri tanısında tespit edilen parametreler olup hastalıksız sağkalım (HSK) ve genel sağkalım (GSK) ile ilişkili her türlü parametre prognostik faktör olarak adlandırılır. Prognostik faktörler bir tümörün doğal seyrini önceden belirlemek için kullanılır.
Prediktif Faktörler: Tümör tedavisinde yanıtı veya yanıtsızlığı belirleyen faktörlerdir (21).
a) Aksiller Nod Tutulumu
Hastaların %50'sinde aksiller nod tutulumu saptanır. Aksiller lenf nodlarında metastatik tutulum, primer meme kanserli hastalarda bilinen en güçlü prognostik faktördür. Birçok klinik çalışmada hastalar nod (-), 1 -3 nod (+) ve > 4 nod (+) olarak
gruplanmakla birlikte, tutulan nod sayısı ile klinik seyir arasında doğrudan ilişki olduğu belirlenmiştir (22).
b) Tümör Büyüklüğü
Nod negatif hastalık alt grubunda en güçlü ve tutarlı prognoz belirleyici tümör büyüklüğüdür.Tümör çapı ve sağkalım arasında ters bir ilişki vardır (61). Tümör çapı, tutulan aksiller lenf nodu sayısı ile korelasyon göstermekle birlikte bağımsız olarak da önemli faktördür (62).
c) Tümör Gradı
Nükleer grad, tümörün çekirdek özelliklerini ve atipi derecesini yansıtır. Grad I iyi, grad II orta ve grad III kötü derecede diferansiye olmuş tümörleri tanımlar (63).
d) Lenfovasküler ve Perinöral İnvazyon
Meme tümörlerinin üçte birinde lenfatik invazyon mevcuttur. Lenfatik invazyon kötü bir prognostik faktördür. Birçok çalışmada lenfatik invazyon, lenf nodu pozitifliğini arttırıcı bir risk faktörü olarak bildirilmiştir (64). Kan damarı invazyonu, 4 veya daha fazla lenf nodu tutulanlarda veya lenfatik invazyon olanlarda daha sık görülür. Perinöral invazyon da çoğunlukla lenfatik invazyonla birliktedir (65).
e) Östrojen ve Progesteron Reseptörleri
Uzun yıllardan beri ileri evre meme kanserinde steroid reseptör durumu tedavi kararlarını vermede kullanılmaktadır. ER ve PR ekspresyonu olmayan invaziv meme kanserleri hormonal tedavilere yanıt vermezler. DCIS tanısı konan hastalarda ancak hormon reseptör pozitif hastalar tamoksifen tedavisinden fayda görürler. Patoloji raporlarında, ER ve PR durumları (+) veya (-) şeklinde değil de yüzde oran olarak ifade edilmelidir. Sonuç olarak ER ve PR pozitifliği hormonal tedaviye yanıtın en önemli belirleyici faktörüdür.
f) Proliferasyon Oranı (Kİ-67 oranı)
S fazındaki artmış tümör hücresi sayısı ile azalmış yaşam süresi arasındaki ilişki gösterilmiştir (66-67). Yüksek proliferasyon göstergeleri ile yüksek tümör gradı, genç yaş, ER/PR ekspreyon negatifliği ve HER-2 pozitifliği arasında güçlü şekilde ilişki saptanmıştır. Bununla birlikte, yüksek proliferasyon göstergeleri olan meme kanserli hastalar kemoterapiye daha iyi yanıt veren hasta grubunu oluşturmaktadır.
g) HER-2/neu Durumu
HER2, “epidermal growth factor receptor” (EGFR) ailesinin bir üyesidir ve bu aile HER1, HER2, HER3 ve HER4’den oluşur. Tüm meme kanserlerinin yaklaşık %20’sinde HER2 gen amplifikasyonu vardır ve transmembran glikoproteinin aşırı ekspresyonuna yol açar. HER2 amplifikasyonu ve aşırı ekspresyonu, yüksek tümör gradı, ER negatifliği, artmış tümör proliferasyon oranı ve kötü prognoz ile ilişkilidir (68,69). HER2 pozitifliği ile kemoterapiye yanıt arasında da ilişki saptanmıştır. Örneğin HER2 (+) meme kanserleri antrasiklin içeren protokollere, antrasiklin içermeyen protokollere göre daha iyi yanıt verirler (70). HER–2 normal meme epitelyal ve miyoepitelyal dokusunda %15–30 oranında eksprese olur. Tümör proliferasyonu, metastaz yeteneği ve ilaç direnci ile ilişkilidir (71,72).
HER-2 aynı zamanda prediktif bir belirleyicidir. HER-2 amplifikasyonu ya da fazla ekspresyonu olan tümörler daha agresif seyir gösterip artmış nüks ve ölüm oranları ile ilişkilidirler. Bu proteinin aşırı ekspresyonu ile bazı sistemik tedavilere direnç arasında ilişki belirlenmiştir. 1990 lı yıllarda ise bu moleküle karşı trastuzumab adı verilen bir monoklonal antikor geliştirilmiştir (73-74-75).
Çalışmalar HER2 aşırı eksprese eden metastatik kanserlerin tedavisinde özellikle konvansiyonel kemoterapi & trastuzumab kombinasyonunun tek başına kemoterapiye göre belirgin olarak daha etkili olduğunu göstermiştir (76). Bu bulgunun ışığında operabl HER2 aşırı eksprese eden meme kanserlerinin tedavisinde neo-adjuvan veya adjuvan olarak kullanılması gündeme gelmiştir (77-78). Trastuzumab tek başına kullanıldığında yaklaşık yanıt oranları %20 düzeylerindedir (79). Ek olarak, trastuzumab geçici bir tümör küçülmesi sağlasa da hemen hemen tüm metastatik hastalarda klinik relaps görülmektedir.
2.6. Meme Kanserinde Klinik Bulgular
Literatürde meme kanserinin belirtileri ile ilgili bilgiler incelendiğinde, memede bir kitlenin varlığının, memenin portakal kabuğu şeklinde bir görüntü almasının, meme derisinde ülser, kızarıklık ve ödem meydana gelmesinin, doğumsal nedenlere bağlı olmaksızın meme basının içe çekilmesinin, meme basından kanlı ya da kansız akıntı gelmesinin, memede ağrı olmasının, lenf bezlerinde şişlik olmasının ve kolda şişlik ve ödem oluşmasının önemli olduğu görülmektedir (80-81). Meme kanseri yayılımını kan ve lenf yolu ile yapar. En sık metastaz yaptığı organlar; kemik (%71), akciğer (%69), karaciğer (%65), plevra (%51), adrenal bezler (%49), deri (%30), beyin (%20) dir (80-81). Metastatik tümörlerde yayıldığı organa özel belirtiler de klinik tabloya eklenir.
Meme kanserli kadınların %70 kadarında ilk bulgu memede bir kitlenin varlığıdır. Hastaların % 33’ü memede palpe ettikleri kitle nedeniyle başvururlar. Kanser nedeni ile oluşan kitlelerin büyük çoğunluğu (% 49) üst-dış kadrandadır. (82). Kitle çoğu kez ağrısızdır ve kadın tarafından rastlantı sonucu bulunur.
Meme kanserli kadınların yaklaşık % 10’unda ilk bulgu meme başında akıntı olmasıdır (83-84). Meme kanserli hastaların % 2‘si ise meme başı ve areolada ekzematiform bir lezyon ve erozyon, ileri dönemde ülserasyon bulguları ile klinik gösterir (85-86).
2.7. Meme Kanserinde Tedavi 2.7.1. Cerrahi Tedavi
Meme kanserinin erken evrelerde küratif tedavisi cerrahi rezeksiyondur. En sık kullanılan yöntem modifiye radikal mastektomidir (88). Metastatik evrede ise yaklaşım palyatiftir. Ancak, meme kanserinin soliter organ metastazlarında seçilmiş olgularda ilk tedavi yaklaşımının metastazektomi olması yönündeki görüşün günümüzde gittikçe artan sayıda taraftar kazandığı görülmektedir (89-90).
2.7.1.1. Radikal Mastektomi
Girişim tüm meme dokusu, pektoralis major ve minör kası ile birlikte aksiller dokunun çıkarılması esasına dayanır.
2.7.1.2. Modifiye Radikal Mastektomi
İlk kez 1948’de Patey ve Dyson tarafından yapılmıştır (91). Pektoralis majör ve minor kasları korunurken level 1 ve 2 koltuk altı lenf diseksiyonu ile birlikte tüm meme dokusu ve pektoral majör kasının fasyasının çıkarılması esasına dayanır. Rekonstrüksiyon için uygun olması, morbiditenin düşük olması, kozmetik yönden iyi sonuçlar vermesi, ameliyat süresinin kısa olması nedeniyle giderek radikal mastektominin yerini almıştır.
2.7.1.3. Meme Koruyucu Cerrahi
MKC, memenin bütünlüğünün korunması ve tümörlü dokunun çevre sağlam dokuyla birlikte çıkarılmasını amaçlar. Meme koruyucu cerrahi lumpektomi, segmental rezeksiyon, kadranektomi ve tilektomi tekniklerinin hepsine birden verilen ortak addır. MKC yapılmış tüm hastalarda postoperatif meme ışınlaması yapılması standart bir uygulamadır. MKC sonrası radyoterapinin lokal kontrol ve sağkalıma olan katkısı randomize çalışmalarla gösterilmiştir (92,93).
2.7.2. Radyoterapi
Radyoterapi, erken evre meme kanserinde adjuvan tedavide önemli yer tutmaktadır. Radyoterapinin hem lokal kontrolü arttırdığı, hem de genel sağkalımı uzattığı bildirilmektedir (94). Erken evre meme kanserinde sadece meme koruyucu cerrahi uygulanmış randomize olmayan vakaları içeren serilerde meme içi yineleme oranı % 10– 54 arasında değişmekteyken bu oran radyoterapi uygulanmış uygulanmış serilerde %0-20 arasında değişmektedir (95,96).
2.7.3. Hormonal Tedavi
Hormon reseptör pozitifliği saptanan metastatik evredeki hastalarda antiöstrojen ajanlarla ya da östrojen sentezinin engellenmesi ile %60–70 yanıt elde edilebilmektedir. Menopoz öncesi dönemde hormon reseptör pozitif hastalarda tamoksifen ve ‘‘Gonadotropin- releasing hormone’ analoglarının hem adjuvan hem de metastatik hastalarda etkinliği gösterilmiştir. Menopoz sonrası dönemde aromataz inhibitörleri (anastrozol, letrozol, eksamestan) ve tamoksifen kullanılabilmektedir. Postmenopozal hastalarda aromataz inhibitörleri hem metastatik hastalıkta ve hem de adjuvan tedavide tamoksifenden daha etkin gözükmektedir (97).
2.7.3.1. Antiöstrojen Tedavi
Tamoksifen en sık kullanılan antiöstrojen ilaçtır. Antiöstrojen etkisini sitozoldeki ER’üne bağlandıktan sonra meme dokusuna östrojen girişini engeller. Özellikle hormon duyarlı erken evre meme kanserinde cerrahi sonrası adjuvan tedavi ve ileri evre meme kanserinde palyatif amaçlı olarak kullanılmaktadır (98). Tamoksifen kullanımının uzun vadeli ender görülen riski endometrium kanseridir. Bu yüzden tamoksifen tedavisi genellikle 5 yıl sonra kesilir.
Tamoksifen: Meme dokusu üzerine antiöstrojenik etki gösterirken (99), serum lipitleri (99), kemik (100) ve endometrium (101) üzerine belirgin östrojenik etki göstermektedir. Tamoksifen daha çok tümörostatik bir ilaç olduğundan ve kısa süreli tedavi sonrası tamoksifen kesildiğinde rekürrens olasılığı sebebiyle uzun süreli tedavinin (en az 5 yıl) en iyi klinik strateji olduğu söylenebilir (102-103). 5-10 yıllık kullanım sonucunda tamoksifen’e karşı herhangi bir tolerans gelişmezken daha kısa süreli kullanımlarda nüks oranı artar (104). Sürviyi %10 oranında artırdığı saptanmıştır. Yapılan randomize çalışmalarda tamoksifenin meme kanserli hastalarda kontralateral memede kanser gelişme riskini üçte bir oranında azalttığı tespit edilmiştir (105).
Şu anki tedavi protokolünde tamoksifen, ER(+) ve ER(-) olan postmenapozal hastalarda nodal duruma bakılmaksızın verilebilir. Günümüz tedavi şemasında sadece ER(-) premenapozal hastalara tamoksifen verilmemektedir (106). Son zamanlarda ER(-) olup PR (+) hastalara da tamoksifen tedavisi uygulanmaktadır. Tamoksifen’e karşı gelişen direnç, tedavide problem yaratmaktadır ve sebebi henüz netleştirilememiştir.
2.7.3.2. Aromataz İnhibitörleri
Aromataz enzimi; androjen, androstenedion ve testesteronu östrojene çeviren bir enzimdir. Bu nedenle aromataz inhibitörleri meme kanseri tedavisinde kullanılır (107). Premenopozal kadınlarda over hiperstümülasyonuna neden olduklarından kullanılmazlar. Postmenopozal hastalarda aromataz inhibitörleri hem metastatik hastalıkta ve hem de tamoksifenden daha etkin gözükmektedir (108).
2.7.3.3. GnRH Agonistleri
Gonadatropin salgılayıcı hormon (GnRH) agonistleri luteinize edici hormone salgılayıcı hormonun peptid analoglarıdır ve pituiter desensitizasyon ve reseptor 'down' regulasyonu ile etki gosterip sonucta gonadotropin salınımını baskılarlar. GNRH agonistleri sadece premenopozal kadınlarda etkilidir (109). Meme kanserli premenopozal kadınlarda GnRH agonistlerinin etkinliği tamoksifen veya cerrahi ooferektomi ile benzerdir (110).
2.7.3.4. Östrojenler
ER’lerini işgal ederek östrojen etkisini azaltır. Uzun süre farmakolojik dozda kullanılması sıvı retansiyonu, tromboembolik komplikasyonlarda artma, stres inkontinans ve çekilme kanamalarına neden olduğu için günümüzde kullanılmamaktadır.
2.7.3.5.Androjenler
Androjen reseptörlerini işgal ederek östrojen ve etkisinde azalma yaparlar.
2.7.3.6. Progestinler
Progestinlerin anti-tümör etkisi tamamıyla anlaşılmamakla beraber, ER ve PR azalmasına katkı sağladığı, östrojen üretiminde baskılanma yarattığı belirtilmektedir (111).
2.7.3.7. Antiprogestinler
Progesteron östrojen kadar meme epitelinin proliferasyonunu stimüle eder, bu etkisi nedeniyle antiprogesteron tedavisinin etkili olduğu düşünülmüştür.
2.7.4. Anti-HER2/neu Antikor Tedavisi
Her-2/neu eksprese eden tümörü olan hastalarda kanser diğer hastalara göre daha agresif seyretmektedir, ayrıca hastalıksız sağ kalım da kısadır (101). İlk FDA onayı almış ilaç olan Trastuzumab, Her-2/neu proteinine karşı geliştirilen bir murin-insan kimerik monoklonal antikordur (112). Trastuzumab anti-tümör etkisini HER-2/neu reseptörünün hücre içine alınıp yıkılmasıyla, hücre döngüsünün G1 fazında
tutulmasını sağlayıp proliferasyonu azaltarak, apoptozisi artırarak ve vasküler endotelyal büyüme faktörünün ekspresyonunu azaltıp anjiogenezi baskılayarak yapar (113). Kemoterapiden farklı olarak trastuzumabın kendine özgü toksisitesi mevcut olup, konjestif kalp yetmezliği şeklinde izlenen kardiyotoksisite en önemli toksitesidir. Tek ajan olarak kullanıldığında kardiyotoksite insidansı %1.4 dolayında iken (111,114,115), özellikle antrasiklinlerle birlikte kullanıldığında bu oran anlamlı oranda artmaktadır (116, 117).
Pertuzumab: HER2 proteininin ekstrasellüler domainine karşı geliştirilmiş başka bir monoklonal antikordur. Pertuzumabın HER2 ile EGFR ve HER2 ile HER3 arasında oluşan heterodimer formasyonunu inhibe ettiği düşünülmektedir (118).
Lapatinib: Lapatinib EGFR/HER2’nın dual bir inhibitörüdür. Diğer pek çok TKD’lerinin aksine EGFR ve HER2 için oldukça selektif olduğu bilinmektedir (119).
2.7.5. Kemoterapi
2.7.5.1. Adjuvan Kemoterapi
Adjuvan kemoterapide amaç, klinik ve radyolojik olarak saptanamayan mikroskobik hastalığı yok etmektir.Erken evre meme kanserinde %50 ile %95 arasında 5 yıllık sağ kalım sağlanabilmektedir. Özellikle hormon reseptör negatif meme kanserli hastalar adjuvan kemoterapiden daha fazla fayda görmektedir. Adjuvan kemoterapiden elde edilen fayda lenf nodu durumundan da etkilenmektedir. Lenf nodu pozitif meme kanserli hastalar adjuvan kemoterapiden daha fazla fayda görmektedir (120).
HER–2 durumu da kemoterapi etkinliğinde rol oynamaktadır. HER–2 pozitif hastalarda antrasiklin temelli adjuvan tedaviler siklofosfamit/metotreksat/flourourasil rejiminden daha etkili iken HER–2 negatiflerde benzer etkinlik gözlenmiştir (121).
Taksanların (dosetaksel ve paklitaksel) antrasiklin temelli tedavilere eş zamanlı veya ardışık olarak eklenmesi de 5 yıllık yineleme oranında %4–7 oranlarında mutlak azalma sağlamıştır (122).
HER–2 pozitif meme kanserli hastalarda IgG1 yapısında HER-2'ye karşı humanize bir monoklonal antikor olan trastuzumabın adjuvan tedaviye girmesiyle ek olarak yineleme oranlarında %4 mutlak azalma sağlanmıştır (123,124).
2.7.5.2. Metastatik Meme Kanserinde Kemoterapi
Metastatik meme kanseri kemoterapiye en duyarlı kanserlerden biridir. Son yıllarda metastatik meme kanserinin kemoterapisi konusundaki gelişmelere ek olarak,lapatinib (HER–2 ve EGFR–1 tirozin kinaz inhibitörü), bevasizumab (vasküler endotelyal büyüme faktörüne karşı antikor) gibi hedefe yönelik tedavi ajanları da kullanıma girmiştir (125, 126).
Metastatik evrede tedavi palyatif amaçla uygulanır ve kombine kemoterapiler yanında monoterapi protokolleride uygulanır. Kombine kemoterapilere örnek olarak TAC, CAF, kapesitabin+dosetaksel, vinorelbin+trastuzumab, karboplatin + dosetaksel gibi protokoller kullanılabilir veya paklitaksel+trastuzumab, gemsitabin+paklitaksel gibi protokoller verilebilir. Aynı şekilde paklitaksel, dosetaksel, kapesitabin, trastuzumab gibi ajanlar monoterapi şeklinde deuygulanabilir. Çok ajanlı kemoterapi uygulamalar genellikle tek ajan uygulamalarına üstünlükleri gösterilmiş tedavi de ildir (127-128).
3. MATERYAL VE YÖNTEM
Çalışmamız Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Onkoloji Bilim Dalında, 2010-2015 mayıs tarihleri arasında meme kanseri tanısı almış 44 yaş ve altı 200 adet hasta
çıkarıldı..Bu vakalara ait tüm preperatlar ışık mikroskobu (nikon-eclipse 80i) ile tekrar değerlendirildi ve canlı tümör oranı en az %50 olan 100 blok seçildi. Olgularımızın ER, PR, Cerb-B2 sonuçları daha önceden labaratuvarımızda Ventana Benchmark XT (Ventana, Tucson, AZ) cihazı ile çalışılmış ve raporlarında mevcuttu. Bu sonuçlar çalışmada kullanıldı. DNA izolasyonu için olguların parafine gömülü doku bloklarından her olgu için ayrı ayrı olmak üzere, 1.5 ml’lik ependorf tüplere 5μm’ luk kesitler alındı, sonra bu tüplerden ve akabinde Real time-PCR yöntemi ile nokta mutasyonlarına bakıldı. Çalışma bütçesinden dolayı 4 mutasyon noktası belirlendi, bunun içinde literatürde yapılmış çalışmalardan en sık saptanmış olan mutasyon noktaları çalışma da değerlendirildi (129-130).
3.1. Parafine Gömülü Dokulardan Genomik DNA İzolasyonu
Meme kanseri teşhisi konmuş 96 hastaya ait, %10 'luk formaldehitte tespit edilmiş parafine gömülü doku örneklerinin genomik DNA izolasyonu (The cobas® DNA Sample Preparation Kit, Roche) kit yardımı ile aşağıda belirtilen şekilde gerçekleştirilmiştir:
a. Her olguya ait parafin bloklardan 5 μm kalınlıkta 2-6 adet kesit alınıp 1.5 ml’lik ependorf tüpü içerisine aktarıldı.
b. Deparafinizasyon amacıyla, tüm örneklere 500 μl ksilen eklenip, 2-3 saniye boyunca vortekslendi. Daha sonra 5 dakika süresince oda sıcaklığında inkübasyona bırakıldı.
c. İnkübasyon sonrası, örneklere 500 μl saf etanol eklenip, 10 saniye vortekslendi ve oda sıcaklığında 5 dakika süresince inkübasyona bırakıldı.
d. İnkübasyon süresi sonunda 16000xg’de 2 dakika boyunca santrifüj edildi. e. Mikropipet yardımıyla pelete dokunulmadan süpernatant uzaklaştırıldı. f. Rezidüe ksileni uzaklaştırmak için tüm örneklere tekrar 1000 μl saf etanol eklendi, 10 saniye boyunca vortekslendi.
g. Oda sıcaklığında 16000xg’de 5 dk süresince santrifüj edildi. Mikropipet yardımıyla pelete dokunulmadan etanol uzaklaştırıldı.
h. Etanolün tamamen uzaklaşması için ependorf tüplerin ağzı açık bırakılarak, 56°C’de ısıtıcı bloklarda 10 dakika boyunca inkübe edildi.
ı. İnkübasyon sonrası doku peleti, 180 μl doku lizis tamponunda (Tissue Lysis Buffer) süspanse edildi. 70 μl proteinaz K eklendi ve vortekslenerek karıştırıldı. Dokunun lizise uğraması için 56°C’ye ayarlı ısıtıcı bloklarda 1 saat inkübasyona bırakıldı.
i. İnkübasyon süresi sonunda tüpler vortekslenerek, 90°C’ye ayarlı ısıtıcı bloklara aktarılıp tekrar 1 saat boyunca inkübasyona bırakıldı.
j. Süre sonunda tüpler oda sıcaklığında soğumaya bırakıldı ve spin yapıldı. k. Spin sonrası örneklere 200 μl DNA PBB (parafin binding buffer) eklendi. 3 kez pipetlenerek iyice etkileşimi sağlandı ve oda sıcaklığında 10 dakika boyunca inkübe edildi.
l. İnkübasyon süresi sonunda tüm tüplere sırasıyla 100 μl izopropanol eklenip, 3 kez pipetlenerek etkileşimi sağlandı.
m. Yaklaşık 550 μl’lik karışım, kitle sağlanan spin kolonlara aktarıldı ve 8000 xg’de 1 dk santrifüj edildi. Kolonlar kitle sağlanan temiz toplama tüplerine yerleştirildi ve filtrat içeren toplama tüpleri atıldı.
n. Dikkatlice yeni toplama kolonları açıldı ve filtre tüpler yeni toplama kolonlarına aktarıldı. Her bir örneğin üzerine 500 μl yıkama tamponu (Wash buffer I) eklendi. 8000xg’de 1 dakika santrifüj edildi. Santrifüj sonrası kolonlarda toplanan filtrat dökülerek, toplama kolonlarının uçları peçete ile kurutuldu. Fitreler temizlenen toplama tüplerine yerleştirilirdi.
o. Üzerlerine 500 μl yıkama tamponu (Washing buffer II) eklendi. 8000xg’de 1 dakika santrifüj edildi ve fitreler yeni toplama kolonlarına aktarıldı. 17.16000xg’de 1 dakika santrifüj edildi.
ö. Filtreler steril önceden etiketlenmiş mikro santrifüj tüplerine yerleştirildi ve filtrat içeren toplama tüpleri atıldı. 80 μl elusyon tamponu (Elution buffer) filtrelere eklendi. Oda ısısında 30 dakika inkübe edildi ve 8000xg’de 1 dakika santrifüj edildi.
p. Elde edilen DNA örnekleri -20°C’de saklandı.
3.2. DNA Saflığının Belirlenmesi ve Konsantrasyon Hesaplanması
BioDrop μLITE spektrofotometre (BioDrop μLITE Product Code 80-3006-51/United Kingdom) ile DNA’nın saflığı ve miktarı 260nm / 280nm dalga boyunda ölçüldü ve spektrofotometrik olarak değerlendirilmiştir. Optik dansite260 / Optik
![Şekil 2: BRCA 1 ve BRCA 2'nin Yapısı [54]. BRCA 2 geni](https://thumb-eu.123doks.com/thumbv2/9libnet/3341540.11252/27.892.176.739.602.799/şekil-brca-brca-nin-yapısı-brca-geni.webp)
