Nörobruselloz olgularının değerlendirilmesi

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 2, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 2, 2007 57

Nörobruselloz Olgular›n›n De¤erlendirilmesi

Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, Aksaray, ‹stanbul

ÖZET

Nörobruselloz olgular›n›n de¤erlendirilmesi

Amaç: Bruselloz ülkemizde endemik bir infeksiyon hastal›¤›d›r. Brusellozda nörolojik semptomlar s›k görülür. Merkezi sinir sistemi tutulumu ile seyreden nörobruselloz (NB) ise hastal›¤›n nadir görülen bir klinik formudur.

Gereç ve Yöntem: Çal›flmam›zda 2000–2003 y›llar› aras›nda klini¤imizde takip ve tedavi etti¤imiz alt› nörobruselloz olgusu retrospektif olarak incelenmifltir. Tan›; klinik ve laboratuar bulgular›yla beraber olgular›n dördünde beyin omurilik s›v›s›nda (BOS) ve/veya hemokültürde Brucella cinsi bakterilerinin üretilmesiyle konmufltur.

Bulgular: Tedavi sonras› üç olgu tamamen, üç olgu ise nörolojik sekelle iyileflmifltir.

Sonuç: NB; atefl, bafl a¤r›s› ve ense sertli¤i gibi klasik semptomlarla ortaya ç›kabilece¤i gibi, iflitme kayb›, polinöropati gibi nonspesifik nörolojik semptomlarla da karfl›m›za ç›kabilir.

Anahtar kelimeler: Nörobruselloz, bruselloz, nörobrusellozda tan›

ABSTRACT

Evaluation of cases with neurobrucellosis

Objective: Brucellosis is an endemic infectious disease in Turkey. The neurological symptoms are common in brucellosis. Neurobrucellosis is a rare clinical form with central nervous system involvement.

Material and methods: In this study six neurobrucellosis cases treated and followed in our clinics between years of 2000-2003 were investigated. The diagnosis was confirmed by clinical and laboratory signs.

Results: Four of six cases were diagnosed with isolation of Brucella bacteria from cerebrospinal fluid (CSF) and blood culture. Three cases recovered completely and the other three cases recovered with neurological sequela.

Conclusion: Neurobrucellosis may manifest clasiccal symptoms as fever, headache, nuchal rigidity or nonspecific neurological symptoms as hearing loss, polyneuropathy.

Key words: Neurobrucellosis, brucellosis, diagnosis of neurobrucellosis Bak›rköy T›p Dergisi 2007;3:57-60

XXXI. Türk Mikrobiyoloji Kongresi'nde (Kufladas›, 2004) poster olarak sunulmufltur

G‹R‹fi

B

klinik tablolar› ve komplikasyonlar› ile ülkemizde s›k görülen bir zoonozdur. Primer olarak retiküloendotelyal ve osteoartiküler sistemi tutar. Akut, subakut ve kronik seyirli olabilir.

Bafla¤r›s›, depresyon gibi merkezi sinir sistemine ait semptomlar›n s›k görülmesine karfl›l›k NB vakalar›n ancak %2-5'inde görülür (1,2). Menenjit en s›k görülen merkezi si-nir sistemi (MSS) komplikasyonudur. Tipik NB tablosunda

ise; semptomlar›n bafllang›c›ndan yaklafl›k 3 ay sonra or-taya ç›kan ve kronik gidifl ve ilerleme ile seyreden ense-falit, menenjit, myelit, demyelinizan sendrom, radikülopa-ti, periferik nöroparadikülopa-ti, epidural, spinal, kranyal abse gibi çok çeflitli ve a¤›r klinik tablolar söz konusudur (1-4). Semp-tomlar nonspesifik olabildi¤i için kronik MSS enfeksiyonla-r›yla ve migren, psikoz ve nöroz tablolar› ile kar›flabilir (5). NB'de tan›; BOS’ta bakterinin üretilmesi, BOS'ta Brucella antikor titresinin gösterilmesi ve BOS bulgular› (pleositoz, glikozda azalma ve proteinde artma) ile konur (6).

Çal›flmam›zda 2000–2003 y›llar› aras›nda klini¤imizde takip ve tedavi edilen alt› NB olgusu sunulmufltur.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çal›flmam›zda Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i'nde takip ve tedavi edilen alt› NB olgusu retrospektif olarak Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Gönül fiengöz

Haseki EAH, Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, ‹stanbul Telefon / Phone: +90-212-589-6245

Faks / Fax: +90-212-589-6229

Elektronik posta adresi / E-mail address: gonul.sengoz@sm34.gov.tr Gelifl tarihi / Date of receipt: 24 Nisan 2007 / April 24, 2007 Kabul tarihi / Date of acceptance: 22 May›s 2007 / May 22, 2007

Nörobruselloz olgular›n›n de¤erlendirilmesi

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 2, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 2, 2007

58

irdelenmifltir.

NB tan›s›, klinik ve laboratuar özellikleri ile konulmufl-tur. Klinik olarak bruselloz ve MSS tutulumu oldu¤u dü-flünülen hastalar›n rutin laboratuar tetkikleri yan›nda, serum ve BOS Wright testi, BOS incelemesi (lökosit say›-m›, tipi, biyokimyasal özellikler, BOS kültürü, BOS'ta Bru-cella IgG ve IgM tespiti), kan kültürü, kranyal tomografi veya manyetik rezonans incelemesi (MRI) incelemesi ya-p›lm›flt›r. Kan ve BOS kültürleri BACTEC 9050 ve 2003'te BACTEC 9240 (Becton Dickinson) cihaz›nda çal›fl›lm›flt›r.

Hastalara alt› ay süreyle seftriakson, doksisiklin, ri-fampisin, ko-trimoksazol, siprofloksasin antibiyotik seçe-neklerinden, içinde doksisilin bulunan üçlü kombinasyon tedavileri uygulanm›flt›r.

BULGULAR

‹nceledi¤imiz alt› olgunun ikisi kad›n dördü erkek ve yafl aral›¤› 17-60 aras›ndayd›. Semptomlar›n bafllama sü-resi iki olguda bir ay, bir olguda alt› ay ve üç olguda ise

bir y›ldan uzun bulunmufltur. Bafl a¤r›s›, atefl ve terleme en s›k saptanan bulgular olmufltur. Tablo 1 olgular›m›z›n semptom ve bulgular›n› özetlemektedir.

Hastalara tan›; alt› olgunun dördünde BOS bulgular› ve klinik özelliklere ek olarak BOS ve/veya hemokültür pozi-tifli¤i ile konmufltur. ‹ki hastada BOS'tan, üç hastada kan-dan, bir hastada ise hem BOS hem de kandan Brucella cin-si bakteri izole edilmifltir. Kültür ile tan› konulamayan iki hastaya BOS'ta Brucella IgM ve IgG antikor pozitifli¤i sap-tanarak tan› konulmufltur. Olgular›m›z›n BOS bulgular›, kül-tür ve Wright testi sonuçlar› Tablo 2'de yer almaktad›r.

Hastalar›m›z›n ikisi akut, dördü kronik menenjit idi. Elektromyografi (EMG) ile kronik menenjitli bir olgumuz-da polinöropati-radikülopati saptanm›flt›r. Kronik me-nenjitle gelen üç olguda baflvuru s›ras›nda iflitme kayb› ve dengesizlik mevcuttu.

Tedavi protokolü olarak befl olgumuza ilk iki ay sef-triakson, doksisiklin ve rifampisin, sonraki dört ay ko-tri-moksazol, doksisiklin ve rifampisinden oluflan üçlü kom-binasyon tedavisi planlanm›flt›r. Bu hastalardan ikisinde ko-trimoksazole yan etki geliflmesi üzerine tedaviye da-ha sonra siprofloksasinle devam edilmifltir. Sadece bir ol-guda seftriakson tedavisi üç hafta uyguland›ktan sonra tedavi ko-trimoksazol, doksisklin ve rifampisin ile alt› aya tamamlanm›flt›r.

Tedavi ile akut menenjiti olan iki olgu ve kronik me-nenjitli bir olgu tamamen, kronik meme-nenjitli di¤er üç ol-gu ise nörolojik sekelle iyileflmifltir.

TARTIfiMA

NB, brusellozun s›k görülmeyen ancak a¤›r seyreden bir komplikasyonudur. Yay›nlarda s›kl›¤› %5'in alt›nda

Tablo 1: Semptom ve Bulgular

n % Bafl a¤r›s› 6 100 Terleme 5 83 Atefl 4 67 ‹flitme kayb› 3 50 Unutkanl›k 3 50 Dengesiz yürüme 3 50 Ense sertli¤i 2 33

Meninks irritasyon bulgusu 2 33

fiuur bozuklu¤u 1 17

Gözde kayma 1 17

Polinöropati/Radikülopati 1 17

Tablo 2: Olgular›m›z›n BOS bulgular›, kültür ve serum aglütinasyon testleri

Olgu 1 Olgu 2 Olgu 3 Olgu 4 Olgu 5 Olgu 6

BOS hücre say›s› (/mm3) 70 500 150 52 31 28

BOS lenfosit % 68 98 70 60 70 60 BOS proteini (mg/dl) 93 1935 140 179 133 135 BOS glukozu (mg/dl) 41 21 20 24 35 48 BOS Rose-Bengal +* + -† + + + Serum Rose-Bengal + + + + + + BOS Wright 1/1280 1/320 - 1/40 - -Serum Wright 1/320 1/640 1/80 1/40 1/80 1/320 BOS kültürü - + - - + -Kan kültürü + + - - - + BOS immunglobulini - - + + + -*: Pozitif, †: Negatif

K. Yaflar, G. fiengöz, F. Y›ld›r›m, Ö. Nazl›can

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 2, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 2, 2007 59

bildirilmektedir (1,2,6). Ülkemizde NB s›kl›¤› ile ilgili belir-li bir oran yoktur. Brusellozlu hastalar›n irdelendi¤i de¤i-flik çal›flmalarda Aygen ve arkadafllar› %5 (7), Heper ve arkadafllar› %2.7 (8) ve Bodur ve arkadafllar› ise %17.8 (9) oran›nda NB olgusuna rastlam›fllard›r.

Menenjit NB'nin en s›k karfl›lafl›lan tablosudur. Akut ya da kronik flekilde geliflebilir. Olgular›m›z›n ikisi akut menenjit tablosunda, di¤er dördü ise kronik menenjit ve buna ba¤l› komplikasyonlarla klini¤imize baflvurmufllar-d›. Kronik olgulardan üçünde klini¤imize baflvurduklar›n-da 3-10 ayd›r devam eden ve giderek ilerleyen iflitme kayb› ve yürümede dengesizlik flikayetlerinin bulunmas› dikkat çekici olmufltur. Çünkü NB'de kranyal kafa çifti tu-tulumu olabildi¤i bilinmektedir ama iflitme kayb› nadir bir klinik tablodur (9,10,11).

Gerek çeflitli nörolojik bulgular nedeniyle nörolojik hastal›klarla kar›flabilmesi, gerekse de laboratuar bulgu-lar›n›n de¤iflkenlik göstermesi NB tan›s›n› zorlaflt›rmakta-d›r. Hastalar›n BOS incelemesinde daha çok lenfosit haki-miyeti olan pleositoz ve BOS proteininde art›fl vard›r. BOS glikoz düzeyi normal veya hafif azalm›fl olabilir. BOS kül-türünde etkenin üretilmesi alt›n standartt›r ancak, bu her zaman mümkün olmayabilir.

BOS'ta Brusella bakterilerine karfl› oluflmufl spesifik antikorlar›n gösterilmesiyle tan› konulabilir (1). Bu amaç-la 3 farkl› test (Rose Bengal, Wright, Ig M ve Ig G aranma-s›) kullan›lmaktad›r. Olgular›m›zda Rose Bengal (RB) testi hepsinin serumunda, beflinin de BOS’unda pozitif saptan-m›flt›r. BOS'ta antikor titreleri düflük oldu¤undan NB'de genellikle RB negatif olabilir (12). Serum Wright testi üç olguda anlaml› kabul edilen 1/160 titre ve üzerinde pozi-tif saptanm›flt›r. BOS Wright testi ise 3 hastada pozipozi-tif bu-lunmufltur. Serum Wright testi yüksek titrede pozitif olan üç olgunun kan kültüründe Brusella cinsi bakteri üremesi dikkat çekici olmufltur. ‹ki olguda ise BOS ve kan kültürü negatif iken, BOS'ta Brucella IgM ve IgG antikor-lar›n›n pozitifli¤i ile tan› konabilmifltir.

Alt› olgunun ikisinde BOS kültürü pozitif idi. Genel ola-rak dünyada BOS kültüründe üreme oran› %30 civar›nda-d›r (3,6). McLean ve arkadafllar› 4/14 olguda (1), Bodur ve arkadafllar› 3/13 olguda (2), Akdeniz ve arkadafllar› 2/5 ol-guda (4), Heper ve arkadafllar› 3/9 olol-guda (6), Aygen ve arkadafllar› 3/10 olguda (7) BOS'ta etkeni izole

edebilmifl-lerdir. Çal›flmam›zda 2/6 olguda BOS kültüründe, 3/6 ol-guda ise kan kültüründe etken üretilmifltir. Yüce ve ar-kadafllar› (13) 20 y›lda de¤iflik merkezlerde izlenen 117 NB olgusunun tan› kriterlerini incelemifller, özellikle en-demik bölgelerde nedeni aç›klanamayan nörolojik belir-tiler varl›¤›nda NB'den flüphelenilmesi gerekti¤ini, serum ve BOS'ta etkene karfl› oluflmufl antikorlar›n Rose Bengal, Wright testi, ELISA gibi yöntemlerle ortaya konmas›n›n gerekli oldu¤unu vurgulam›fllard›r.

NB tedavisi tart›flmal›d›r. Klasik bruselloz tedavisinde ilk seçenek olarak kullan›lan tetrasiklin ve streptomisin gibi ilaçlar›n BOS'a geçifli yeterli olmad›¤›ndan kullan›m› uygun de¤ildir (14). Ancak doksisiklin, rifampisin, seftri-akson, ko-trimoksazol BOS'a iyi geçtikleri için NB tedavi-sinde tercih edilen ilaçlard›r. Tedavi flemas› olarak içinde doksisiklinin mutlaka bulundu¤u ikili veya üçlü kombi-nasyon tedavileri önerilmektedir. Kinolonlar ve seftriak-sonun bruselloz tedavisindeki etkinli¤i çeflitli çal›flmalar-la gösterildi¤inden, olguçal›flmalar-lar›m›z›n tedavisinde içinde dok-sisiklinin oldu¤u ve seftriakson, rifampisin, ko-trimoksa-zol ve siprofloksasininden ikisinin eklendi¤i üçlü kombi-ne tedaviler uygulanm›flt›r (15,16,17). NB’de tedavi süre-sinin hastan›n klini¤ine ve verdi¤i cevaba göre de¤ifl-mekle beraber ortalama üç aydan az olmamas› gerekti-¤i konusunda görüfl birligerekti-¤i vard›r. Tedaviye cevab›n geç oldu¤u kronik ve problemli hastalarda ise süre alt› aya kadar uzat›labilir (1). Olgular›m›z›n hepsine ilk iki ay sef-triakson, doksisiklin ve rifampisinden oluflan kombinas-yon tedavileri uygulanm›fl, üçüncü aydan itibaren ko-tri-moksazol ya da yan etki görülen olgularda siprofloksasin ile tedavi alt› aya tamamlanm›flt›r.

NB, di¤er menenjitlerle k›yasland›¤›nda mortalitesi düflük bir MSS enfeksiyonudur. Olgular›m›za uygulad›¤›-m›z alt› ayl›k tedavi süresi sonunda akut menenjiti olan iki olgu ile kronik menenjitli bir olgu tamamen, kronik menenjitli di¤er üç olgu ise nörolojik sekelle iyileflmifltir. Brusellozun endemik oldu¤u ülkemizde, çeflitli nöro-lojik tablolarla baflvuran hastalarda NB mutlaka akla gel-meli, BOS'ta buna uygun serolojik incelemeler yap›lmal›-d›r. Çünkü hastal›¤›n prognozu erken tan› ve tedavi ile etkilenebilmektedir. Tedavide BOS'a geçifli iyi olan ajan-lar en az üç ay süreyle uygulanmal›, hastan›n klinik ce-vab›na göre bu süre gerekirse 6-9 aya uzat›lmal›d›r.

Nörobruselloz olgular›n›n de¤erlendirilmesi

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 2, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 2, 2007

60

KAYNAKLAR

1. McLean DR, Russell N, Khan MY. Neurobrucellosis: clinical and therapeutic features. Clin Infect Dis 1992; 15: 582-590.

2. Bodur H, Erbay A, Ak›nc› E, Colpan A, Cevik MA, Balaban N. Neurobrucellosis in an endemic area of brucellosis. Scand J Infect Dis 2003; 35: 94-97.

3. Kochar DK, Kumawat BL, Agarwal N, et al. Meningoencephalitis in beucellosis. Neurol India 2000; 48: 170-173.

4. Akdeniz H, Irmak H, Anlar O, Demiroz AP. Central nervous system brucellosis: presentation, diagnosis and treatment. J Infect 1998; 36: 297-301.

5. Felek S, K›l›ç SS, Akbulut A, ve ark. Kronik rekürren Brucella meningoensefaliti: bir olgu bildirisi. Klimik Derg 1993; 6: 42-44. 6. Heper Y, Y›lmaz E, Akal›n H, M›st›k R, Helvac› S. Nörobruselloz: 9

olgunun irdelenmesi. Klimik Derg 2004; 17: 99-102.

7. Aygen B, Sumerkan B, Kardas Y, Doganay M, ‹nan M. Brucellosis: Evaluation of 183 cases. Klimik Derg 1995; 8: 13-16. 8. Heper Y, Y›lmaz E, Akal›n H, M›st›k R, Helvac› S. Nörobruselloz: 9 olgunun irdelenmesi. In: Ozturk R, Eraksoy H (editors). XI. Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Konresi Program Kitab›, ‹stanbul: Golden Print, 2003: s. 289.

9. Bodur H, Çevik MA, Erbay A, Korkmaz M, Eren SS. 7 ve 8. kranyal sinir tutulumlu iki nörobruselloz olgusu. In: X. Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi Program Kitab›, Adana, 2001: s. 312.

10. Bucher A, Gaustad P, Pape E. Chronic neurobrucellosis due to Brucella melitensis. Scand J Infect Dis 1990; 22: 223-226.

11. Thomas R, Kameswaran M, Murugan V, Okafor BC. Sensorineural hearing loss in neurobrucellosis. J Laryngol Otol 1993; 107: 1034-1036.

12. Sanchez-Sousa AS, Torres C, Campello MG, et all. Serological diagnosis of neurobrucellosis. J Clin Pathol 1990; 43: 79-81. 13. Yüce A, Karaca B, Çak›r N. Nörobruselloz tan›s›nda sorunlar. In:

Ozturk R, Eraksoy H (editors). XI. Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi Program Kitab›, ‹stanbul: Golden Print, 2003: s. 288.

14. Solera J, Martinez-Alfaro E, Espinosa A. Recognition and optimum treatment of brucellosis. Drugs 1997; 53: 245-256.

15. El S, Ural S, Kaptan F, Müftüo¤lu I, Coflkun NA. Bruselloz tedavisinde siprofloksasin/rifampisin kombinasyonunun etkinli¤inin ve güvenirli¤inin doksisklin/rifampisin kombinasyonunki ile karfl›laflt›r›lmas›: Prospektif bir çal›flma. Klimik Derg 1998; 11: 85-87. 16. Taflyaran MA, Kaya A, Aktafl O, Y›lmaz fi. Ceftriaxone in the treatment of acute brucella meningitis. The New J Medicine 1995; 12: 120-121.

17. Akova M, Uzun O, Akalin HE, Hayran M, Unal S, Gür D. Quinolones in treatment of human brucellosis: comparative trial of ofloxacin-rifampin versus doxycycline-ofloxacin-rifampin. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 1831-1834.