Güncel Gastroenteroloji
Soliter Rektal Ülser
Sendromu
Murat T. GÜLfiEN, Abdurrahman KADAYIFÇI
Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal›, Gaziantep
S
oliter Rektal Ülser Sendromu (SRUS), rektumda soliter bir ülser ya da rektal duvar kalınlaüma-sını ifade eden klinikopatolojik anormallikler topluluùudur. Bunun yanı sıra bir çok patolojik du-rum ya da zararlı ajanlar rektal mukozaya hasar vererek ülser oluüturabileceùi gibi, kolonun diùer bölümlerini ilgilendiren hastalıkların bir parçası olarak da rektal ülserler ortaya çıkabilir. Genel ola-rak benign kabul edilen SRUS’nun etyolojisi tam olarak netlik kazanmasa da direkt travma (Self-di-gitation) ve iskemi patogenezde suçlanan iki te-mel mekanizmadır. SRUS tanısı, tipik klinik baüvu-runun yanı sıra karakteristik endoskopik bulgular ve histopatolojik inceleme ile konulabilmektedir. Bu yazıda SRUS’nun etyopatogenezi, kliniùi, tedavi ve takibi literatür bilgileri ve kendi deneyimlerimiz ıüıùında gözden geçirilmektedir.GENEL ÖZELL‹KLER VE PATOGENEZ
SRUS ilk kez 969 yılında tanımlanmıütır ve yıllık görülme prevalansının /00000 olduùu tahmin Güncel Gastroenteroloji
Murat T. GÜLûEN
edilmektedir. SRUS’ta görülen lezyonlar çeüitli üekil-lerde olup, rektumda sıklıkla 6-0. cm arasına yer-leüir fakat 4 ile 5. cm arasında da görülebilmekte-dir. Bazı hastalarda ülser olmayıüı, bazılarında multipl ülser oluüu, bazen polipoid kütleler üeklin-de bazen ise rektum dıüında görülüyor olması sendroma konulan ismin tutarlı olmadıùının gös-tergesidir. Sendromu oluüturan asıl patogenetik mekanizma tam olarak anlaüılamamıü olup muh-temelen multifaktöriyel olduùu tahmin edilmekte-dir. Bununla birlikte hastalarda dıükılama iülemin-de bir bozukluk olduùu bilinmekte ve bunun da iki ana mekanizma ile oluütuùu düüünülmektedir; . Defekasyon esnasında pelvik tabanda puborek-tal kasların gevüeme kusuru (veya paradoksal kontraksiyon)
2. Rektal prolapsus
Bu iki patogenetik mekanizma ayrı ayrı antitelerdir ve birbirlerine ilerlemesi ya da zamanla "internal invajinasyon"dan (intussuseption) aüikar rektal prolapsusa dönüüümü söz konusu deùildir. Muko-zal prolapsusla iliükili rektal mukoMuko-zal yaralanma ile karakterize olan hastalıklar grubuna mukozal pro-lapsus sendromları denir ve bu grupta;
. Mukozal prolapsus sendromu 2. SRUS
3. Rektal prolapsus,
4.únflamatuar Koloakogenik polip 5. Sterkoral ülser yer alır.
SRUS’daki lezyon oluüumunda, kapalı olan anal kanala karüı ıkınmayla meydana gelen;
mukoza-ya direkt bir travma, mukozal prolapsus, mukozal iskemi ve mukozal ülserasyon kaskadının olduùu ileri sürülmektedir (-3). Puborektal kaslardaki gev-üeme kusuru SRUS’lu hastaların yarısı veya %75’in-de tespit edilmiütir. Aüikar ya da gizli prolapsus ise literatürde oldukça farklı yüzdeliklerle ifade edil-mekle birlikte %80’e varan oranlarda görülebil-mektedir (, 4, 5). Parmakla dıükılamaya yardım ("self-digitation"), lezyon oluüumunda etyopatoge-netik bir neden olarak suçlanmıütır ancak bu olası-lıùın düüük olduùunu da iddia edenler olmuü ve delil olarak; ) Lezyonların çoùunun parmak me-safesinin ilerisinde lokalize olması, 2) "Self digitati-on " yapan birçok kiüide bu lezyonların görülmeyi-üi, 3) "Self digitation " terk edildiùinde mukozal iyi-leümenin olmayıüını ileri sürmüülerdir (). Buna zıt olarak self digitation’a son verilip 38 hafta takip edilen hastalarda semptomatik ve endoskopik iyi-leüme olduùu da rapor edilmiütir (6, 7). Kendi klini-ùimizde izlenen SRUS vakalarının %70’inin dıükıla-maya yardım ya da tıkanma hissinden (tam boüa-lamama) kurtulmak amacıyla "self digitation" yaptıùı tespit edilmiütir.
KL‹N‹K
SRUS daha çok genç eriükinlerde görülmekte olup kadın erkek görülme sıklıùı neredeyse eüittir. Hasta-lıùın /4’ünde hiçbir semptom bulunmazken semp-tomatik vakalar tipik olarak dıükılama esnasında ıkınma, uzun süre tuvalette kalma fakat buna raù-men tam olarak boüalamama hissinden yakınırlar. Müküs sızıntısı, tenesmus, fekal inkontinans ve rek-tal kanama da semptomlar arasındadır. Kabızlık ya da ishal olabilir. Kliniùimizde görülen vakaların çoùunun kabızlıktan yakındıùı, 2/3’ünün rektal ka-nama,ıkınma, tuvalette uzun süre kalma ve dıükı-lamada güçlük üikayetlerinden en az birisisinin bu-lunduùu saptanmıütır.
Bir çok hasta dıükılamada zorluk problemini, boüal-tıma yardım etme maksadıyla, parmaùıyla rektu-ma girerek (self-digitation) çözmeye çalıüır. "Self di-gitatation"’un patogenezdeki rolü yukarıda tartıüıl-mıütır ancak klinik olarak da SRUS’tan üüphelenil-mesini saùlayan önemli bir semptom olarak daima sorgulanmalıdır. Genel fizik muayenede dikkate deùer bir patoloji bulunmazken rektal tuüe ile mu-ayenede rektum duvarında kalınlık ve sertlik hissi veya polipoid bir kütle ele gelebilir. Defekografide ıkınma esnasında kabaca hastaların yarısında pe-rineal çöküü görülür (, 2). Bunun yanı sıra anorek-tal deùerlendirmeler çoùu kez patolojiktir ().
ENDOSKOP‹
Öncelikle SRUS düüünülen vakalarda rektum en-doskopik olarak çok iyi muayene edilmelidir. Lez-yonun anal kanala yakın yerleüimde olması hızlı ve dikkatsiz bir muayenede gözden kaçmasına neden olabilir. Fleksibil yapılan sigmoidoskopiler-de endoskop ile rektum içerisinsigmoidoskopiler-de J manevrası ya-pılarak retrovert olarak rektum giriüinin dirilmesi lezyonların saptanmasında ve deùerlen-dirilmesinde oldukça önemlidir.
Sigmoidoskopide, etrafını ince bir hiperemik halka-nın sardıùı beyaz zeminli, sıù bir ülser dikkati çe-ker, çevre doku normaldir. Ülserin üekli, çapı, sayı-sı ve lokalizasyonu oldukça farklılıklar gösterir. Çoùu anterior duvarda, dairesel ve bir foldun üze-rine ata biner gibi yerleümiü olarak görülür (Resim ). Hastaların /3’ünde multipl sayıdadır, %25’i po-lipoid lezyonlar olarak görülürken (Resim 2) baz ıla-rı sadece granüler eritemli mukoza olarak dikkati çekerler.
Resim. Rektumda soliter bir ülserin ata biner pozisyonda bir foldun üzerine yerleütiùi görülüyor
Ülserin zeminini oluüturan muskularis mukozanın fibromüsküler proliferasyonu ve kollajen depolan-ması, ülsere sert ve endure bir karakter kazandıra-bilir. Endoskopi sırasında gördüùümüz ve daha sonra SRUS olduùu ispatlanan vakaların %80’inde endoskopi esnasında ülser kenarından biyopsi alır-ken bu dokunun tıpkı bir porselen gibi sert olduùu
ve forsepsin aùzından kaçtıùı ve bu nedenle lezyo-nun tam ortasından biyopsi alınamayıüı dikkatimi-zi çekmiütir. Bu hastaların ancak lezyon kenarın-dan alınabilen biyopsileriyle SRUS oldukları teyit edilmiütir. Bu nedenle, rektumda görülen ülsere bir lezyonun biyopsi almayı güçleütirecek üekilde sert oluüu SRUS’unu da düüündürmelidir.
PATOLOJ‹
Endoskopik olarak SRUS düüünülen her vakadan biyopsi alınmalı ve tanı histopatolojik olarak teyit edilmelidir. Temel histolojik görünüm muskularis mukozanın fibromüsküler proliferasyonu ile lami-na propriayı oblitere etmesi, bu kasların kollajen depolanması nedeniyle kalınlaüması, kriptalar arasında kas liflerinin uzanması ve mukozal gland-ların muskularis mukozanın derinliklerine doùru yer deùiütirmesi üeklindedir (8). Benzer bulgular gastrointestinal traktusun herhangi bir yerinde meydana gelen mukozal prolapsusta, "ostomi" yerlerinde, hemoroidler ve inflamatuar cloacoge-nic poliplerde (neredeyse SRUS’la aynı görünüme sahip ancak dentat çizgide bulunur) ve divertikül aùızlarının çevresinde de olabildiùinden histopato-lojik olarak ayırıcı tanıya girerler. En çok karıüabi-lecek olan rektal prolapsus ile SRUS arasında ana mikroskopik farkın SRUS’un muscularis mukozasın-da belirgin kalınlık farkı olduùu (2.2 mm’ye karüılık . mm) iddia edilmiütir (9). Ayrıca malign olma-yan diùer patolojilerin SRUS ile ayırıcı tanısında
musin salgısının mahiyeti önem arz etmektedir. Normalde barsak mukozasından salgılanan musin formu sulfomusinken, SRUS’lu vakaların sialomusin salgıladıkları görülmüü ve bunun da ayırıcı tanıda önemli olduùu ifade edilmiütir (0, ).
Bazen reaktif deùiüiklikler adenomatöz deùiüimleri taklit edip yüzeye doùru proliferasyon gösterebilir. Bu vakalardaki bu alıüılmadık deùiüimlerin doùal seyri bilinmediùinden düzenli takipleri gerekir. SRUS’ta adenomatöz deùiüim olmaması için esasın-da bir neden yoktur fakat bununla birlikte bu du-rum oldukça nadiren rapor edilmiütir (). Nadiren, infiltran bir karsinoma olmasına raùmen, ilk muko-zal biyopsi örneklerinde SRUS olarak rapor edilen fakat tekrarlanan biyopsilerle karsinoma olduùu tespit edilen vakalar bildirilmiütir (2). Bunun yanı sıra SRUS olduùu halde yanlıü teühisle yıllardır te-davi gören hastalar da vardır. Bir çalıümada, rek-tal kanama ve barsak düzensizliùi nedeniyle baü-vuran ve endoskopide rektal ülser ya da mukozal hiperemi görülen 98 hastanın, verilen tedaviye di-rençli olması ve endoskopik lezyonun sebat etme-si nedeniyle tekrarlanan biyopetme-silerle hastaların 25’inin (%26) SRUS olduùu sonradan anlaüılmıütır (3). Bu hastalar yıllarca SRUS dıüında baüka bar-sak hastalıùı tanısı ile tedavi gördüùü, bunlar ara-sında da en sık inflamatuar barsak hastalıùı tanısı-nın konulmuü olduùu ifade edilmiütir. Polipoid faz-daki bir SRUS’nun tanınması ise baülı baüına bir güçlük arz eder. Bir çalıümada 20 rastgele seçilmiü genel patologdan sadece 2’si (%0) polipoid fazda-ki SRUS’i tanıyabilmiütir (4).
TANI
Anamnez, rektal muayene, endoskopi ve biyopsi ile konur. Radyolojik ve fizyolojik çalıümalar mini-mal tanısal deùere sahiptir. Bu tip araütırmini-malar hastalıùın patogenezinin anlaüılmasında ve teda-viüeklinin planında yapılabilir. Bu maksatla defe-kasyon proktografisi, anal manometri ve endo-anal ultrason yapılabilmektedir.
AYIRICI TANI
Lezyonlar, hiperemik bir mukozal alandan polipo-id kütlelere dek deùiüebilen, tek veya multipl sayı-da ülserle prezente olabilen bir yelpazede bulun-duùundan; adenoma, kanser, inflamatuvar sak hastalıùı, kolitis sistika profunda, iskemik bar-sak hastalıùı ve radyasyon hasarı ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. Veneryan bir hastalık olarak sfiliz ve herpes infeksiyonu direkt yayılımla rektuma
inokü-Resim 2. Polipoid kütleler üeklinde rektuma yerleümiü ve öncelikle malign hissi uyandıran soliter rektal ülser görülüyor
KAYNAKLAR
1. Burnstain MJ, Riddell RH. Solitary Rectal Ulcer Syndrome, In: Johnson LR, Editors. Encyclopedia of gastorenterology, Elsevier, California, 2004: 421-26.
2. Kiristioglu I, Balkan E, Kilic N, Dogruyol H. Solitary rectal ulcer syndrome in children. Turk J Pediatr. 2000; 42: 56-60. 3. Blumberg D, Wald A. Other Diseases of the Colon and
Rec-tum. In: Feldman M, Freidman LS, Sleisenger MH (eds). Gastrointestinal and Liver Disease Pathophysiology, Diag-nosis, Management, 7th edition, Saunders, Philadelphia, 2002: 2294-2318.
4. Salzano A, Grassi R, Habib I, Amodio F, De Rosa A, Pinto A, Filidoro L. [The defecographic and clinical aspects of the solitary rectal ulcer syndrome] [Article in Italian] Radiol Med (Torino). 1998; 95: 588-92.
5. Velasco FJ, Lopez R, Pujol J, Sancho F, Llaurado JM, Lluis F, Clave P. [The use of anorectal manometry and dynamic proctography in patients for diagnosis of solitary rectal ul-cer syndrome] [Article in Spanish] Rev Esp Enferm Dig. 1998; 90: 454-8.
6. Contractor TQ, Contractor QQ. Traumatic solitary rectal ulcer in Saudi Arabia. A distinct entity?. J Clin Gastroente-rol. 1995; 21: 298-300.
7. Contractor TQ, Contractor QQ. Rectal digitation and soli-tary rectal ulcer Gastrointest Endosc, Letter. 2003; 57: 289-90.
8. Yang YS, Kamm MA, Engel AF, Talbot IC. Pathology of the rectal wall in solitary rectal ulcer syndrome and complete rectal prolapse. Gut 1996; 38: 587-90
le olup ülser yapabilir. Ayrıca nonsteroid antiinfla-matuvarlara (özellikle rektal kullanılanlar) baùlı geliüen hiperemik erozyone alanlar ve infeksiyöz ülserler olarak ortaya çıkabilen rektumdaki soliter ülserler için endoskopik biyopsi, tanının doùrulan-masında en önemli vasıtadır.
TEDAV‹
Tedavi konservatif ya da cerrahi olmak üzere iki grupta toplanabilir. Medikal tedavi olarak bugüne kadar denenen bir çok topikal tedavinin baüarısız olduùu görülmüütür. Topikal glukokortikoid ve sul-fasalazin lavmanın etkisiz olduùu görülürken (5) 5-aminosalisilat lavmanların faydalı olabileceùine dair yayınlar vardır (3). Bir seride, 6 hasta sukralfat lavman ile semptomatik olarak baüarılı bir üekilde tedavi edilmiütir. Yine "Fibrin glue" da SRUS tedavi-sinde baüarılı bulunmuütur. Bunun sebebi fibrin glue’nin fibroblast proliferasyonunu stimüle etmesi ve damar geliüimi yapması olabilir. Bir çalıümada topikal uygulanan fibrin glue’nin 4 günde ülseri tamamen iyileütirdiùi ve yıllık takipte de nüks olmadıùı gösterilmiütir (6).
Tedavi daha çok altta yatan dıükılama bozukluùu-na yönelik olmalıdır. Bu maksatla hastalara dıükı-lama esnasında ıkınmamaları, sık sık tuvalete git-memeleri ve tuvalette uzun süre kalmamaları tav-siye edilir. Lifli gıda tüketimi faydalı olabilir. Hacım oluüturan laksatifler kullanılabilir. Diyet tedavisi baüarılı olmayan hastalarda dıükılama eùitimi (bi-ofeedback) tedavisi denenir (7). Biofeedback, rektal ülserin tamamen iyileümesini saùlamasa de en azından semptomatik iyileüme saùlayabilir.
Biofeedback eùitimi ve tavsiyelerin hastaya za-man zaza-man tekrar hatırlatılması gerekir çünkü baülangıçta alınan olumlu etkinin zamanla azaldı-ùı görülmüütür (8). Rektal prolapsusta cerrahi te-davi düüünülmelidir. Gizli prolapsusta cerrahiden önce konservatif tedavi denenip, baüarısız olursa cerrahi planlamak daha uygun olabilir.
Temel olarak abdominal ve perineal olmak üzere iki türlü operatif yaklaüım vardır. Abdominal cerra-hi düüük rekürrens oranına sacerra-hipken daha fazla morbiditesi (kanama, infeksiyon, barsak obstrüksi-yonu, pelvik otonomik sinir hasarına baùlı seksüel disfonksiyon) vardır. Morbidite, laparoskopik yak-laüımla azaltılabilir. Ancak ne var ki, hangi cerra-hi uygulanırsa uygulansın fekal inkontinans, mu-kus sızıntısı, tenesmus ve ıkınma gibi semtomların düzelmesi operasyonun baüarısı ile paralel deùil-dir. Kanamayla baüvuran hastalarda ise Lazer davisi ve Argon plazma ile koagülasyon (APC) te-davileri baüarılı bulunmuütur (9, 20). Kliniùimize kanama ile baüvuran bir SRUS vakasına APC uy-gulanarak baüarılı sonuç alınmıütır.
Sonuç olarak SRUS, klinikte defekasyon problemle-ri olan ve anorektal yakınmalarla hekime baüvu-ran hastalarda hatırda tutulması gereken bir has-talık olup, kolayca gözden kaçabilecek bir yerle-üimde olabileceùinden rektosigmoidoskopide dik-katle aranmalıdır. Hastalıùın etyopatogenezindeki belirsizlik tedavi yaklaüımlarını da sınırlandırmak-ta ve hassınırlandırmak-taların uzun süre takibi gerekmektedir. Özellikle defakasyon düzensizliùi olan hastalarda bunun giderilmesi tedavide en önemli hedefler-den birisi olmalıdır.
9. Kang YS, Kamm MA, Engel AF, Talbot IC. Pathology of the rectal wall in solitary rectal ulcer syndrome and complete rectal prolapse. Gut. 1996; 38: 587-90.
10. Khan EM, Pandey R. Histological and mucin secretion pat-terns in solitary rectal ulcer syndrome. Indian J Gastroen-terol 1993; 12: 47-8.
11. Ehsanullah M, Filipe MI, Gazzard B. Morphological and mucus secretion criteria for differential diagnosis of soli-tary ulcer syndrome and non-specific proctitis. J Clin Pat-hol 1982; 35: 26-30
12. Li SC, Hamilton SR. Malignant tumors in the rectum simu-lating solitary rectal ulcer syndrome in endoscopic biopsy specimens. Am J Surg Pathol 1998; 22: 106-12.
13. Tjandra JJ, Fazio VW, Petras RE, Lavery IC, Oakley JR, Mil-som JW, Church JM. Clinical and pathologic factors asso-ciated with delayed diagnosis in solitary rectal ulcer syndrome. Dis Colon Rectum 1993; 36: 146-53.
14. Rex DK, Alikhan M, Cummings O, Ulbright TM. Accuracy of pathologic interpretation of colorectal polyps by gene-ral pathologists in community practice. Gastrointest En-dosc 1999; 50: 468-74.
15. Martin CJ, Parks TG, Biggart JD Solitary rectal ulcer syndrome in Northern Ireland. 1971-1980. Br J Surg 1981; 68: 744-7.
16. Ederle A, Bulighin G, Orlandi PG, Pilati S. Endoscopic app-lication of human fibrin sealant in the treatment of soli-tary rectal ulcer syndrome. Endoscopy, Letter 1992; 24: 736-7
17. Beck DE. Surgical Therapy for Colitis Cystica Profunda and Solitary Rectal Ulcer Syndrome. Curr Treat Options Gastro-enterol. 2002; 5: 231-37
18. Malouf AJ, Vaizey CJ, Kamm MA. Results of behavioral treatment (biofeedback) for solitary rectal ulcer syndrome. Dis Colon Rectum 2001; 44: 72-6
19. Rau BK, Harikrishnan KM, Krishna S. Laser therapy of so-litary rectal ulcers: a new concept. Ann Acad Med Singa-pore 1994; 23: 27-8.
20. Stoppino V, Cuomo R, Tonti P, Gentile M, De Francesco V, Muscatiello N, Panella C, Ierardi E. Argon plasma coagu-lation of hemorrhagic solitary rectal ulcer syndrome. J Clin Gastroenterol 2003; 37: 392-4.
