Kraniyal Sinirler ve Klinik Muayenesi
Ebru ERAVCI, Alper DEMİRUTKU, Zihni MUTLU, Yalçın DEVECİOĞLU, Mustafa AKTAŞ İstanbul Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı, 34320, İstanbul-TÜRKİYE
Özet: Nükleusları merkezi sinir sistemi içinde yer alan on iki çift simetrik kraniyal sinir vardır. I. (N. olfaktoryus) ve II. (N.
optikus) kraniyal sinirler gerçek bir sinir olmayıp beynin uzantısı gibidir. XI. kraniyal sinir de omuriliğin kranial servikal segmentinden orijin alır. Kranial sinirlerin, motorik, sensorik ve parasempatik önemli fonksiyonları vardır. Bu sinirlerin muayenesi ile sinir sistemini tutan lezyonların lokalizasyonu hakkında önemli bilgiler elde edilir. Bu yüzden kraniyal sinirlerin anatomi ve fonksiyonlarının bilinmesi ve bu fonksiyonlarda ortaya çıkan bozuklukların saptanması, nörolojik muayenede önemli yer tutar.
Anahtar Kelimeler: Kraniyal sinirler, merkezi sinir sistemi, nörolojik muayene Cranial Nerves and Clinical Examination
Summary: There are twelve pairs of bilateral cranial nerves that have their cell nucleus in the central nervous system. I. (N. olfactorius) ve II. (N. opticus) are not a true nerve but an extension of the brain. Cranial nerves have the essential motoric, sensoric and parasempatic functions. The lesions which include nervous system can be localized by the examination of these nerves. Therefore, the essential of the neurologic examination is based on the understanding of the anatomy and functions and the determination of the dysfunction of this system.
Key Words: Central nervous system, cranial nerves, neurologic examination Giriş
Kraniyal sinirler (nervi kraniyales) 12 çifttir. Kafata-sı tabanındaki deliklerden ya dışarı çıkarak inner-vasyon bölgelerine giderler ya da aynı deliklerden girerek beynin ilgili bölümlerine bağlanırlar (12). Bu derlemede, gözden kaçabilecek birçok nörolojik hastalığın tanısının konmasına ve sağaltım seçe-neğinin belirlenmesine yardımcı olan 12 çift krani-yal sinirin anatomik yapıları ve muayeneleri hak-kında bilgi verilmesi amaçlanmıştır.
I. Kraniyal Sinir: N. Olfaktoryus
Koku alma siniridir. Olfaktör reseptörler bipolar nöronlardır. Burun mukozasının regio olfaktorya adını alan kısmından başlayan 20-30 adet sinir lifleri halinde,os etmoidalenin lamina kribrosasın-dan geçerek bulbus olfaktoryus içine girerler (11). Burada afferent lifler mitral veya fırçamsı hücrele-rin dendritleri ile sinaps yaparlar ve traktus olfak-toryusu oluştururlar. Mediyal ve lateral olfaktör strialara ayrıldıktan sonra riensefalonda sonlanır-lar. Mediyal olfaktör stria aksonları, septal alanda (septal nüklei ve subkallosal alan) sonlanırken, lateral olfaktör striadan gelen aksonlar, amigdaloid nükleus ve hipokampüste sonlanırlar (5, 13, 25). Uyarımla gözlenen davranışlar limbik sistem ile olan bağlantılarla kontrol edilir (2, 5, 26, 27). Bu
sinir lifleri kemoreseptör fonksiyonu görürler. Ol-faktör reseptörler, düşük konsantrasyonlardaki kimyasal maddelere büyük bir seçicilikle cevap verir ve kokuların ayırımını sağlar. Trigeminal sini-rin serbest uçları nasal pasajın iç duvarlarını inner-ve eder inner-ve seçici olmayarak birçok uçucu kimyasal maddeye cevap verir (genel nasal irritabilite) (30).
Bu sinirin muayenesinde, irritan olmayan aromalı yiyecekler gözler kapatılarak koklatılır (Şekil1). Cevap olarak yüz kaslarının kontraksiyonu ve ko-kuya yönelme gözlenir (30). İrritan maddelerin kullanımı n. trigeminusun serbest sinir uçlarını uyarması nedeni ile yanıltıcı olabilir (2, 5, 30). Ko-ku duyusunun kaybına anosmi denir. Tam anosmi-Geliş Tarihi/Submission Date : 22.02.2012
Kabul Tarihi/Accepted Date : 02.08.2012
de koku ayırımı kaybolurken nasal irritabilite koru-nur. Tek taraflı olursa hasta sahibi tarafından fark edilmeyebilir. Bilateral nasal mukoza ve üst solu-num yolu hastalıklarında, distemper, parainfluenza gibi viral hastalıklarda sekunder olarak ortaya çı-kar. Bilateral rostral beyin kökü hastalıkları ve ön kafa çukuru tabanında yer alan tümörler (meningioma) anosmiye yol açabilir (5, 30).
II. Kraniyal Sinir: N. Optikus
N. Optikus, görme, pupillar ışık refleksi ve tehdit cevabı için afferent bir sinirdir (26, 30). Görme, retinanın en dış reseptör tabakasından rodlar ve konlardan başlar. Buradan çıkan lifler, retinanın orta tabakasındaki bipolar hücrelerle, bipolar hüc-relerin lifleri ise retinanın en iç tabakasındaki gang-lion hücrelerle sinaps yapar. Gözün retina tabaka-sındaki ganglion hücrelerinin uzantıları bir araya gelerek n. optikusu oluşturur. Sinirin göz küresin-den çıktığı parça optik sinir başı veya papilla nevri optisi adını alır. Retinanın nazal ve temporal yarı-sından gelen görsel impulsları taşıyan optik sinir telleri sella tursika bölgesine kadar gelir. Burada, her iki gözün nazal retinasından gelen lifler çap-razlaşıp karşıya geçer. Çaprazlaşan sinir tellerinin oluşturduğu yapıya kiasma optikum denir. Kiasma-dan sonra görme lifleri traktus optikus adını alır. Traktus optikusdaki lifler, talamusun korpus geni-kulatum laterale adı verilen çekirdeğinde sonlanır. Talamusa kadar kesintiye uğramadan uzanan gör-me yolları burada sinaps yapar ve radyasyo optisi adını alarak temporal ve parietal lopların derinlikle-rinden geçip oksipital lopların iç yüzlerindeki pri-mer görme korteksine (kalkarin korteks) ulaşır (5, 11, 13, 14).
Işık refleksiyle ilgili lifler traktus optikus içinde sey-reder. Görme liflerinden farklı olarak, bunlar tala-musa uğramazlar ve doğrudan pretektal bölgeye ulaşır. Burada sinaps yaptıktan sonra ileti iki yanlı olarak mezensefalonda yer alan Edinger Westphal çekirdeğine ulaştırılır. Buradan kalkan efferent lifler okulomotor sinir ile birlikte göze ulaşarak ışık kar-şısında pupilla konstruktörlerini uyarıp her iki göz-de pupillanın küçülmesini sağlar (5, 11, 14, 26, 27, 30).
Optik sinir fonksiyonu; görüş varlığı, pupiller ışık refleksi, tehdit cevabı ve visuel pozisyonlandırma kontrolü yapılarak değerlendirilir (30). Görme kont-rolü, hayvanın klinikte hareket eden cisimleri izle-mesi, engellerden sakınması değerlendirilerek ve tehdit cevabına bakılarak yapılır Şekil 2) (2, 5).
Tehdit refleksi için, hayvanın bir gözü kapatılır ve diğer gözüne, kirpik ve tüylerine değmeksizin ani bir el yönlendirilir ve böylece görüş alanında ani bir resim belirir. Görüşü olan bir hayvandan göz ka-pağını kırpması beklenir. Her iki göz açık uygulan-dığında bilateral göz kapakları kapanır (efferenti n. fasiyalis) veya başını çevirebilir (Şekil 3) (30).
Görüşün değerlendirilmesi için uygulanacak bir diğer test postural reaksiyonlardan visüel pozis-yonlandırma testidir. Hayvanın, göğüs altından tutulup masaya yaklaştırıldığında ayaklarını kaldı-rıp masaya basması beklenir (Şekil 4) (5, 26, 30). Pupillar ışık refleksi oluşumundan sorumlu afferent liflerin optik sinir, efferent liflerin ise okülomotor sinir içinden geçmesi nedeni ile, bu refleks muaye-nesi ile her iki sinir fonksiyonu hakkında bilgi edini-lir. Bir göze ışık tutulması ile alınan pupilladaki miyozis cevabına direkt ışık refleksi diğer gözdeki-ne indirekt ışık refleksi denir (Şekil 5) (30).
Şekil 2. Pamuk topu testi (17)
Sol göze ışık tutulduğunda sağ gözde meydana gelecek miyozis ile sağ göze ışık tutulduğunda sol gözde meydana gelecek miyozis aynı boyutta ol-malıdır. Pupillar ışık refleksi görsel impulslardan farklı yol izler. Ortak yoldaki lezyonlar hem pupiller ışık refleksi hem de görüş kaybı yaratır. Görmenin bir kriteri değildir (30).
Optik diskin görünüşünü değerlendirmek için yapı-lan fundus muayenesi de optik sinir muayenesinin önemli bir kısmını oluşturur (30).
Sinirin disfonksiyonunda total ya da parsiyel görüş kaybı ile dilate veya ışığa cevap vermeyen pupilla meydana gelir (5, 10, 30). Retinadan, lateral geni-kuler çekirdeğe kadar uzanan görme yolundaki lezyonlar görüş kaybı ile birlikte pupillar ışık reflek-si kaybına yol açarlar. Retina, optik disk ve optik sinir lezyonları, optik kiyazma tümörleri bu tip gö-rüş kaybına yol açar. Lateral genikular cisimcikten görme korteksine uzanan görme yolundaki
lezyon-lar ise pupillezyon-lar ışık refleksi kaybına yol açmadan görüş kaybı ortaya çıkarırlar. Proensefalon ve tala-mensefalon bölgesindeki lezyonlar, hidrosefali, lizensefali gibi anomaliler, toksik ve metabolik has-talıklar bu tip görüş kaybına yol açarlar.
III., IV., VI. Kraniyal Sinirler: N. Okulomotoryus, N. Trohlearis, N. Abdusens
Bu üç sinir göz hareketlerini sağladığından üçüne birden oküler motor sinirler adı verilir.
N. okulomotoryus’un (III. kraniyal sinir) çekirdeği rostral mezensefalondadır. Sulkus nervi okulomo-tori adını alan oluktan ensefalonu terk eder ve hi-pofiz lateralinden, kavernöz sinüsün lateral duvarı-nın iç yüzünde IV. ve VI. kraniyal sinir ile birlikte ilerleyerek fissura orbitalis ile kafatasını terk eder (5, 8, 11, 13, 26, 27, 30). Motor lifleri m. rektus dorsalis, m. rektus medialis, m. rektus ventralis, m. oblikus ventralis ve m. levator palpebra superior kaslarını innerve ederek göz küresinin içe, yukarı aşağı, yukarı dışa hareketlerini sağlar, üst göz kapağını kaldırır. Taşıdığı parasempatik lifler, pu-pilla refleksinin efferent yolunu yapar ve radiyal ve siliyer kasları innerve ederek ışık karşısında pupil-layı daraltır. Bu sinirin lezyonunda, göz küresini dorsale, mediale ve ventrale hareket ettirme yete-neği ortadan kalkar ve ventrolateral strabismus şekillenir (Şekil 6). Pitosis ve pupilla dilatasyonu mevcuttur. Pupillanın ışığa cevabı yoktur (2, 5, 13, 26, 27, 30).
N. trohlearis’in (IV. kraniyal sinir) çekirdeği kaudal mezensefalondadır (30). Kontralateral m. oblikus dorsalis kasını innerve ederek göz küresinin aşağı içe hareketini sağlar. Bu sinirin lezyonunda, kont-ralateral gözde dorsolateral strabismus (ekstorsiyon) oluşur. N. trohlearis’in yuvarlak pupil-laya sahip olmalarından dolayı köpeklerde değer-lendirilmesi güçtür. Yapılan fundus muayenesinde Şekil 4. Vizüel pozisyonlandırma (17)
Şekil 5. Pupillar ışık refleksi (17)
dorsal retina damarlarının temporale deviyasyonu görülür. Vertikal pupillaya sahip kedilerde ise, pu-pillanın dorsal ucunun laterale deviyasyonu ile kolayca anlaşılır (Şekil 7). Trohlear sinirin tek başı-na tutulumu başı-nadirdir. Lezyonu III. ve VI. kraniyal sinir lezyonları ile birlikte oluşur. Bu duruma oftal-mopleji adı verilir (5, 30).
N. abdusens’in (VI. kraniyal sinir) çekirdeği rostral medulla oblangatada, 4. ventrikülün tabanının ventralinde yer alır. M. rektus eksternus ve retrak-tör bulbi kaslarını uyararak göz küresini dışarı çe-ker ve retraksiyonunu sağlar. Bu sinirin lezyonun-da, laterale bakamama ve medial strabismus şekil-lenir (Şekil8). Korneal refleks alınımı sırasında göz küresinin retraksiyonu kaybolmuştur (5, 30).
Bu sinirlerin muayenesi birlikte yapılır. Baş bir yan-dan diğerine horizontal yönde hareket ettirildiğinde gözler birbirleri ile koordineli olarak aynı yönde hareket etmelidir (30). Orta kraniyal fossa içinde yer alan retrobulbar ya da ekstra paranşimal neop-laziler bu sinirlerin lezyonuna yol açmaktadır. Bu alanda yer alan neoplazilerin yol açtığı, trigeminal
sinir ile okuler motor sinirlerin birlikte etkilendiği durum kavernöz sinüs sendromu olarak adlandırılır (13).
V. Kraniyal Sinir: N. Trigeminus
Çiğneme kaslarının motorik fonksiyonlarını ve yü-zün duyusunu sağlar. Sensorik ipliklerinin başlan-gıcı ganglion trigeminalede yer alır. Motor çekir-dekleri ponsun ön yüzündedir. N. oftalmikus, n. maksillaris ve n. mandibularis olmak üzere üç kola ayrılır (2, 5, 8, 13, 27, 30).
N. oftalmikus; üst göz kapağı, kornea, konjunkti-va, gözün mediyal kantusu, burun sırtı derisi, fron-tal sinus mukozası ve nazal sepfron-tal mukozanın duyusunu sağlar. Korneal refleksin afferent bölü-münü oluşturur (6, 14, 15).
N. maksillaris; yanak derisinin hissi, burunun yan tarafı, apeks nasi derisi, sinüs maksillaris, nasofa-rinks mukozası, gözün lateral kantusu, üst dudak, yumuşak ve sert damak mukozası, üst çene diş ve dişeti duyusunu sağlar (6, 14).
N. mandibularis; duyusal ve motorik lifler içerir. Çiğneme kaslarını (temporal, massater, mediyal ve lateral pterygoid ile rostral digastrik kaslar) in-nerve eder. Ağız boşluğunun ve yüzün mandibular kısmının duyusundan sorumludur. Dış kulağın bir bölümünün duyusunu sağlar (6, 14). N. oftalmikus ve n. maksillaris kavernöz sinüsün dış duvarı ile yakın komşudur, bu yüzden lezyonu III., IV. ve VI. kranial sinir lezyonu ile birlikte (kavernöz sinüs sendromu) görülebilir (30).
Sinirin motorik fonksiyonunu değerlendirmek için, çiğneme kaslarının simetrisine ve şekline bakılır (Şekil 9). Ağız açılırken çenenin gösterdiği direnç değerlendirilir. Temporal ve massater kaslarının elektromiyografik incelemesinde spontan aktivite-lere rastlanılır (21, 31). Sensorik fonksiyonu için, yüz bölgesinin derisi hemostatik pens ile sıkıştırıla-rak hayvanın tepkisi gözlemlenir (Şekil 10). En iyi refleks cevabı nasal septal mukoza uyarıldığında oluşur. Normal cevap hayvanın başını çekmesi ve bağırmasıdır. Sinir lezyonunda bu tepkiler alın-mazken, bazen sadece göz kırpma ve yüz kasları-nı titretme gibi bir cevap alınabilir (30).
Korneaya zarar vermemek amacıyla ıslatılmış bir pamuk dokundurularak korneal refleks (oftalmik dal) cevabına bakılır (Şekil 11). Normal cevap her iki göz kapağının kapatılması ve aynı göz küresi-nin içe doğru çekilmesidir. Lateral ve medial kantu-sa dokunulduğunda palpebral refleks oluşur (30) (Şekil 12).
Şekil 7. Laterale deviye pupilla (17)
Sinirin motor kolunun unilateral lezyonlarında, ipsi-lateral çiğneme kaslarında atrofi ve çene tonusun-da azalma gözlenir (21, 33). Temporal kas kitlesi kaybı nedeni ile aynı tarafta göz küresinin pasif retraksiyonu nedeni ile protrusyon ve enoftalmi oluşabilir. Bilateral lezyonunda, çene düşüktür, kronik lezyonlarda ise kilitlenir ve kapatılamaz (28). Sensorik fonksiyon kaybında fasiyal hipoes-tezi ya da aneshipoes-tezi mevcuttur. Lakrimal refleksin afferent stimülasyonunun kaybolmasına bağlı ola-rak sekunder nörotrofik keratit ve ipsilateral burun kuruluğu şekillenir (5, 6, 15, 30, 36).
VII. Kraniyal Sinir: N. Fasiyalis
Fasiyal sinir, motor, duyusal ve parasempatik sinir liflerini içeren miks bir sinirdir (2, 11). Sinir, beyin sapını terk ettikten sonra petroz kemiğin içinde vestibulookuler sinirin dorsalinde meatus akustikus internus içine girer ve kanalı geçip foremen stilo-mastoideus ile kafatasını terk eder (5, 30). Dış kulak kanalı hizasında 3 kola ayrılır (1): aurikulo-palpebral kol; göz ve kulak kaslarının (2), dorsal bukkal kol; maksillar bölge kaslarının (4), ventral bukkal kol; mandibular ve maksillar bölge kasları-nın innervasyonunu sağlar. Bu üç kol yüz, kulak, burun, dudak, göz kapağı ve göz çevresindeki kasların innervasyonu ile digastrik kasın kaudal kısmının innervasyonundan sorumludur. Dilin 2/3 ön bölümü ve damağın tat alma duyusu ile pinna-nın konkav kısmıpinna-nın duyusundan sorumludur. Submandibular ve sublingual tükrük bezleri ile gözyaşı bezinin parasempatik innervasyonunu sağlar (5, 26, 27). Korneal ve palpebral refleks ile tehdit cevabının efferent yolunu oluşturur (30). Şekil 9. Temporal kas simetrisi (17)
Şekil 10. Yüz duyusu kontrolü (17)
Şekil 11. Korneal refleks (17)
Fasiyal sinirin motor fonksiyonunu değerlendirmek için yüz kaslarının simetrisine bakılır, kulakların pozisyonu, gözkapağı ve dudak aralığı kontrol edilir. Yüz yarısında istemsiz hareket olup olmadı-ğına dikkat edilir. Sinirin efferent yolunu oluşturma-sı nedeni ile palpebral refleks, tehdit cevabı ve korneal refleks değerlendirilir. Parasempatik fonk-siyonunu değerlendirmek için, Schirmer gözyaşı testi uygulanarak gözyaşı bezi fonksiyonuna bakı-lır ve salivasyonun subjektif değerlendirilmesi amaçlı ağız içi nemliliği kontrol edilir (30). Tat du-yusu fonksiyonunu araştırmak için ise, atropin em-dirilmiş pamuk dile değdirilir. Normal cevap hayva-nın bu acı tada tepki olarak şiddetle başını çekme-sidir. Gecikmiş cevap, atropinin salya ile duyusu kaybolmayan dil kısmına yönlendirilmesinden kay-naklıdır (26).
Motorik fonksiyonunun etkilendiği unilateral lez-yonlarda, kulak, dudak, göz kapağı ve burunda oluşan asimetri dikkat çekicidir. Dudak sağlam tarafa çekilir, lezyonlu tarafın yanak kaslarında sarkma oluşur ve kenarından salya akar (Şekil 13). Burun deliklerinin inspirasyon sırasında daha az genişlediği görülür ve hafif derecede deviye olmuştur (18, 39). Kronik lezyonlarda kas fibrosisi-ne bağlı olarak deviyasyon lezyonlu tarafa doğru oluşur. Palpebral aralık normalden daha geniştir. Spontan göz kırpma ortadan kaybolmuştur. Kor-neal, palpebral refleks ve tehdit cevabı yoktur. Parasempatik fonksiyon etkilendiğinde gözyaşı sekresyonunun azalmasına ve göz kapanmasının yetersiz oluşuna bağlı keratokonjuktivitis sikka (kuru göz) şekillenir. Bu durum, medulla oblongata ve orta kulak hizasındaki sinir lezyonunda oluşur. Temporal kemikte fasiyal kanalın distal kısmındaki lezyonlarında parasempatik fonksiyon etkilenmez (30). Ender olarak daha çok otitis media ile birlikte hemifasiyal spazm da oluşabilir. Bu durumda bu-run deliği deviyasyonu belirgin ve göz kapakları kısıktır (13, 29, 34).
VIII. Kraniyal Sinir: N. Vestibulokohlearis Sekizinci çift sinir, işitmeyi sağlayan n. kohlearis ve dengeyi sağlayan n. vestibularis’den oluşur. Bu iki sinir iç kulakta yer alan kohlea ve vestibulden baş-lar, ponstaki duyusal çekirdeklerde sonlanır. Vesti-büler sistem, iç kulak içersinde yeralan propriore-septörler, vestibuler sinir ve rostral medulla oblan-gatada yer alan dört vestibüler çekirdekten oluşur. Utrikul, sakkül, semisirküler kanalların nöroepitel-yumuna yerleşmiş reseptörler, baş ve vücut pozis-yonunu algılar. Vestibüler ganglionun sentral uzan-tıları, n. kohlearis ile aynı kılıf içersinde, fasiyal sinir ile komşuluk ederek iç kulak yolu ile vestibüler çekirdeklere ulaşırlar. Ponsta, kohlear
nükleuslar-dan köken alan işitme yollarının büyük kısmı çap-razlaşarak temporal lobdaki işitme korteksine ula-şır. Vestibüler çekirdekler ise beyincik, omurilik ve gözlerin konjuge hareketleriyle ilgili anatomik yapı-lara yansılanır. Bu yol ile baş pozisyonu ve hare-ketlerine göre vücut, ekstremite ve göz pozisyonu kontrol edilir (3, 5, 7, 10, 19, 20, 30, 31, 32). Kohlear sinirin muayenesi için hastaya seslenerek veya kulağının yanında el çırpıp ses çıkararak, hastanın sese karşı verdiği reaksiyonlar değerlen-dirilir. Duyma kaybı unilateral ise test etmek zor-dur. Sesin geldiği yöne yönlenmede yetersizlik vardır. Eğer bilateral ise bu korkutma reaksiyonu negatiftir (30). Uyku halinde seslenildiğinde, hay-vanın tepki vermemesi hasta sahibi tarafından fark edilebilecek en iyi belirtidir (5, 26, 27). İşitme kay-bının orta kulak veya kohlear sinirden kaynaklandı-ğını ve derecesini belirlemek için de BAEP (Brainstem Auditory Evoked Potential) adı verilen elektrofizyolojik testlerden yararlanılır (24).
Vestibüler sinirin muayenesi için de hayvanın vü-cut ve baş duruşu ile yürüyüşü değerlendirilir. Kli-nik muayenede ön planda değerlendirilmesi gere-ken bulgu, fizyolojik nistagmus olarak da isimlendi-rilen vestibulookuler reflekstir. Bu refleks başın değişen pozisyonuna karşı resimleri retina üzerin-de sabitlemek amaçlı oluşur (30). Bunun dışında görülen nistagmus patolojiktir. Periferal vestibuler disfonksiyonda spontan nistagmus, horizontal ve rotatorik pozisyonda oluşur. Sentral vestibüler disfonksiyonda ise, horizontal ve rotatorik nistag-musun yanında pozisyonel ve vertikal nistagmus da oluşur (16). Vestibuler lezyonlarda etkilenen tarafa doğru baş eğikliği, baş dönüklüğü, baş salla-ma, kendi etrafında dönme gözlenebilir (Şekil 14)
(40). Sentral vestibuler lezyonlarda yürüyüşte ataksi ile ekstremitelerde parezi ya da paraliz şe-killenebilir (15, 16, 19, 35, 38).
Hayvanın başı hızla döndürüldüğünde nistagmus oluşumu fizyolojiktir. Hareket durdurulduğu zaman aksi yöne doğru görülen nistagmus vestibüler has-talık için önemlidir. Dış kulak kanalına soğuk su damlatılarak kalorik nistagmus oluşumu değerlen-dirilir. Nistagmus reaksiyonu azalırsa, labirint ya da vestibüler sinirde lezyon mevcuttur (2).
IX. ve X. Kraniyal Sinirler: N. Glossofaringeus ve N. Vagus
N. glossofaringeus ve n. vagus anatomik, fonksi-yon ve klinik olarak çok yakın bağlantılıdır. Ortak sensorik (nucleus solitarius) ve motorik (nükleus ambiguus) çekirdeklere sahiptirler (5,30).
N. glossofaringeus, 10. çift sinirin (N. vagus) krani-alinden, oblangatanın yan kenarından çıkar (30). 10. ve 11. kranial sinirler (N. aksesoryus) ile bera-ber foramen jugulare ile kafatasını terk eder. Mo-tor, parasempatik ve sensorik liflerden oluşmuştur. Motor lifleri, yutak kasları ve yumuşak damağın innervasyonundan sorumludur. Sensorik lifleri, dilin kaudal 1/3’ü ile farinks mukozasının duyusun-dan sorumludur. Parasempatik lifler ise parotis ve zigamatikum tükürük bezlerini innerve eder (30). N. vagus beyin sinirlerinin en uzunudur. Motor, sensorik ve parasempatik fonksiyonları olan miks bir sinirdir (9). Motor fonksiyonu, larinks (n. rekur-rens ile), farinks ve ösafagus kaslarının innervas-yonunu sağlar. Duyusal lifleri, larinks, farinks, tra-kea, dış kulak yolu ile torasik ve abdominal visser-lerin duyusundan sorumludur. Parasempatik lifler
ise, sakral bölge dışında kalan torasik ve abdomi-nal organları innerve eder (30).
Bu iki sinirin muayenesi birlikte yapılır. Hiyoid ke-miğe ve tiroid kıkırdağa dışarıdan basınç uygula-narak yutkunma refleksi ve dilin kaudaline parmak-la basınç uyguparmak-lanarak öğürme refleksi değerlendi-rilir (Şekil 15). Hayvanın yemek yerken ya da su içerken gösterdiği hareketler gözlemlenir. Larin-goskop yardımı ile larinkste ve damakta simetriye bakılır. N. vagus’un parasempatik fonksiyonunu değerlendirmek için, okulokardiyak reflekse bakılır. Her iki göze parmakla yapılan basınç sonrası bra-dikardi oluşmalıdır. N. glossofaringeus’un lezyonu tek başına görülmez. Nadiren oluşan lezyonunda hafif disfaji vardır, su içtikten sonra öksürür ve sal-yasının boğazında birikmesinden dolayı da sürekli yutkunmaya çalışır. N. vagusu etkileyen unilateral lezyonlarda klinik semptom belirgin olmayabilir, sadece egzersizde solunum güçlüğü ortaya çıkabi-lir. Laringeal kasların paralizi nedeni ile solunum güçlüğü ve siyanoz vardır. Ses kısıktır. Disfaji ve regurgitasyon görülür. Kalpte aritmi ve gastrointes-tinal fonksiyonlarda bozukluk (megaözefagus, mi-de dilatasyonu) oluşur, ölümle sonuçlanabilir. Fa-ringeal ve okulokardiyak refleks kaybolmuştur (30).
XI. Kraniyal Sinir: N. Aksesoryus
N. aksesoryus vagi ve N. aksesoryus spinalis ol-mak üzere kranial ve servikal iki orijine sahiptir. N. aksesoryus vagi, n. vagusun hemen kaudalinde medulla oblangatadan çıkar. N. aksesoryus spina-lis, omuriliğin 5. ve 6. segmenti arasından çıkarak spinal sinirlerin dorsal ventral kolları arasında kra-niale doğru gittikçe kalınlaşarak foremen oksipitale magnumdan kafatasına girer, n. aksesoryus ile Şekil 14. Baş eğikliği (17)
birleşir ve onunla foramen laserumdan dışarı çıkar. IX. ve X. kranial sinirler ile yakın komşuluğu vardır. M. trapezius, m. kleiodoservikalis, m. sternosefali-kus, m. omotransversus, m. brahiosefalisternosefali-kus, m. sternokleidomastoideus kaslarının innervasyonunu sağlar (8, 11).
Sinirin lezyonlarında innerve edilen kaslarda görü-len atrofi ve etkigörü-lenen tarafta baş ve boynun pasif hareketlerine karşı direncin olmaması dikkat çeker (2, 27). Trapezius kasındaki atrofi belirgindir. Kro-nik vakalarda boyun etkilenen tarafa deviye olabilir (Şekil 16) (5, 30). Tek başına lezyonları çok nadir gözlenir, beyin sapı lezyonlarından etkilenir (27, 30). Tanı için elektronöromiyografi yardımcı olabilir (27).
XII. Kraniyal Sinir: N. Hipoglossus
Dilin intrinsik ve ekstrinsik kaslarından ve geniohi-yoideus kasından sorumlu motor sinirdir (1, 2, 23, 26, 27). Sinir, medulla oblongatada orta hattın he-men lateralinde dorsal ve ventral iplikler halinde çıkar, kafayı foramen hipoglossustan geçerek terk eder. Nervus lingualis ile anastomozlar yapar (8, 30). Dili dışarı çıkaran ve geri çeken, yükselten kasları innerve eder. Çiğneme, yutma, vokalizas-yon ve tutup yakalama fonksivokalizas-yonlarına katkısı var-dır (1, 2, 13).
Ağız açıkken inspeksiyon ile dilde atrofi, fasikülas-yon, deviyasyon ve asimetri varlığına bakılır (25, 30). Daha sonra dil dışarı çıkartılır ve dilin değişik yönlere hareketi sırasında oluşturduğu kuvvete bakılarak tonusu değerlendirilir. Hareketlerini de-ğerlendirmek için burun üzeri ıslatılır veya yiyecek bir macun sürülerek, yalaması gözlemlenir (30). Siniri etkileyen lezyonlarda gıda alımı, yutma ve vokalizasyon problemleri de ortaya çıkar (5, 27,
30). Tek taraflı yeni paralizlerde dil sağlam tarafa doğru deviye olur. Kronik unilateral paralizlerde ise dil lezyon tarafına doğru deviye olur ve lezyonlu tarafta atrofi mevcuttur (Şekil 17) (5, 26, 27, 30). Atrofi bulunan kısımda mukoza buruşur ve pililer kaybolur (8). Denerve dilde kas fasikülasyonları da gözlenebilir. Daha çok üst motor nöron bozuklukla-rı, beyin sapı lezyonları XII. kranial sinirde fonksi-yon kaybı oluşturur (13, 30). Atlantoaksiyal bölge-deki lezyonlarda sinir hasarına da rastlanılmıştır (22). Bir köpekte, travmaya bağlı şekilenen atlan-tooksipital luksasyon olgusunda hipoglossal sinir lezyonu ortaya çıktığı bildirilmiştir (37).
Sonuç olarak; anatomik yapısı ve muayene yön-temleri hakkında ayrıntılı bilgi verilen 12 çift krani-yal sinirin kendine özgü muayene yöntemleri var-dır. Bu muayene yöntemlerinin her birinin bilinmesi bu 12 çift kraniyal sinir üzerinde oluşabilecek lez-yonların tanısının konabilmesi açısından önemlidir. Kaynaklar
1. Adams DR. Canine Anatomy: A Systemic Study. Fourth Edition. Iowa: Blackwell Publishing, 2004; p. 424.
2. Akın F, Beşaltı Ö. Veteriner Nöroşirurji. Ankara: Barışcan Matbaası, 2000; pp. 101-3.
3. Angelaki DE, Cullen KE. Vestibular system: the many facets of a multimodal sense. Annu Rev Neurosci 2008; 31: 125-50.
Şekil 16. Boynun sola deviyasyonu (17)
4. Bagley RS. Fundamentals of Veterinary Clinical Neurology. First edition. USA: Blackwell Publishing, 2005; pp. 84-103.
5. Cizinauskas S, Lang J, Maier R, Fatzer R, Jaggy A. Paradoxical vestibular disease with trigeminal nerve-sheath tumor in a dog. Schweiz Arch Tierheilkd 2001; 143(8): 419-25.
6. Clemmons RM. The Neurologic Examination. College of Veterinary Medicine at the University of Florida. http://neuro.vetmed. ufl.edu/neuro/NExam.htm Erişim tarihi: 10.04.2010.
7. Cook LB. Neurologic evaluation of the ear. Vet Clin Small Anim 2004; 34: 425-35.
8. Çalışlar T. Evcil Hayvanların Anatomisi (Genel). İkinci baskı. İstanbul: İ Ü Basımevi ve Film Merkezi, 1996; pp. 207-15.
9. Çalışlar T. Evcil Hayvanların Sistemik Anato-misi. İstanbul: İ Ü Basımevi ve Film Merkezi, 1995; pp. 627-32.
10. de Lahunta A, Glass E. Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology. Third edition. Shanghai: Saunders, 2009; pp. 134-67.
11. Demirutku A. Kedi ve Köpeklerde Dış Kulak Hastalıkları Üzerine Klinik İncelemeler. Dokto-ra Tezi. İstanbul Üniv. Sağlık Bilimleri Enstitü-sü, Veteriner Cerrahi Programı. İstanbul-Türkiye, 2007.
12. Dursun N. Veteriner Anatomi III. Ankara: Medisan Yayınevi, 2000; p. 67.
13. Fischer A, Obermaier G. Brainstem a u d i t o r y - e v o k e d p o t e n t i a l s a n d neuropatholgic correlates in 26 dogs with
brain tumors. J Vet Intern Med 1994; 8(5): 363-9.
14. Good KL, Maggs DJ, Hollingsworth SR, Scagliotti RH, Nelson RW. Corneal sensitivity in dogs with diabetes mellitus. Am J Vet Res 2003; 64(1): 7-11.
15. Heine PA. Anatomy of the ear. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2004; 34: 379-95. 16. Higgins MA, Rossmeisl JH Jr, Panciera DL.
Hypothyroid-associated central vestibular disease in 10 dogs: 1999-2005. J Vet Intern Med 2006; 20(6): 1363-9.
17. Jaggy A, Hamann F. Tierneurologie, DVD 2004.
18. Kern TJ, Erb HN. Facial neuropathy in dogs and cats: 95 cases (1975-1985). J Am Vet Med Assoc 1987; 191(12): 1604–9.
19. Le Couteur RA, Clinical Signs of Vestibular Disease. World Small Animal Veterinary Association. http://www.vin.com/proceedings/ P r o c e e d i n g s . p l x ? C I D = W S A V A 2 0 0 3 & PID=6650&O=Generic. Erişim tarihi: 12.04.2010
20. Le Couteur RA, Vernau KM. Feline vestibular disorders. Part I: Anatomy and clinical signs. J Feline Med Surg 1999; 1: 71-80.
21. Mayhew PD, Bush WW, Glass EN. Trigeminal neuropathy in dogs: A retrospective study of 29 cases (1991-2000). J Am Anim Hosp Assoc 2002; 38(3): 262-70.
22. Mendes-Araújo L, Rangel C, Domingues RC, Gasparetto EL. Atlantoaxial synovial cyst cau-sing isolated unilateral hypoglossal nerve pa-ralysis. Br J Radiol 2010; 83(986): 35-8. 23. Mu L, Sanders I. Neuromuscular organization
of the canine tongue. Anat Rec 1999; 256(4): 412-24.
24. Ofri R. Optics and physiology of vision. Gelatt KN. ed. In: Veterinary Ophthalmology. Fourth edition. Iowa: Blackwell Publishing, 2007; pp. 183-219.
25. Oğul E. Temel Nöroloji. İlk baskı, Bursa; Motif Matbaacılık, 2002; pp 89-110.
26. Oliver JE Jr, Mayhew IG. Neurologic examination and diagnostic plan. Pedersen D.
ed. In: Veterinary Neurology. Philadelphia: W B Saunders Company, 1987; pp. 7-56.
27. Oliver JE, Lorenz MD. Handbook of Veterinary Neurology. Second edition, Iowa: W B Saunders Company, 1993; pp. 30-35.
28. Panciera RJ, Ritchey JW, Baker JE, D i g r e g o r i o M . T r i g e m i n a l a n d polyradiculoneuritis in a dog presenting with
masticatory muscle atrophy and Horner's syndrome. Vet Pathol 2002; 39: 146.
29. Parker AJ, Cusick PK, Park RD, Small E. Hemifacial spasms in a dog. Vet Rec 1973; 93: 514-6.
30. Penderis J. Disorders of eyes and vision. Platt SR. Olby NJ. eds. In: BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology. Third edition. New Delhi: Replika Press Pvt Ltd, 2004; pp. 133-54.
31. Pfaff AM, March PA, Fishman C. Acute bilateral trigeminal neuropathy associated with nervous system lymphosarcoma in a dog. J Am Anim Hosp Assoc 2000; 36(1): 57-61.
32. Polizopoulou ZS, Danourdis AM, Koutinas AF. Canine and feline vestibular syndrome. J Hellenic Vet Med Soc 2006; 57(1): 63-8.
33. Pumarola M, Anor S, Borras D, Ferrer I. Malignant epithelioid schwannoma affecting the trigeminal nerve of a dog. Vet Pathol 1996; 33: 434-6.
34. Roberts SR, Vainisi SJ. Hemifacial spasm in dogs. J Am Vet Med Assoc 1967; 150(4): 381 –5.
35. Rossmeisl JH Jr. Vestibular disease in dogs and cats. Vet Clin Small Anim 2010; 40: 81-100.
36. Startup FG. Corneal ulceration in the dog. J Small Anim Pract 1984; 25(12): 737-52.
37. Steffen F, Flueckiger M, Montavon PM. Traumatic atlanto-occipital luxation in a dog: Associated hypoglossal nevre deficits and use of 3-dimensional computed tomography. Vet Surg 2003; 32(5): 411-15.
38. Thomas WB. Vestibular dysfunction. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2000; 30(1): 227-49.
39. Varejão AS, Muñoz A, Lorenzo V. Magnetic resonance imaging of the intratemporal facial nerve in idiopathic facial paralysis in the dog. Vet Radiol Ultrasoun 2006; 47(4): 328-33. 40. Webb AA, McMillan C, Szentimrey D.
Unilateral vestibular disease. Can Vet J 2009; 50(2): 202-4.
Yazışma Adresi:
Dr. Alper DEMİRUTKU İstanbul Üniversitesi
Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı 34320, Avcılar, İSTANBUL
212 473 70 70 / 17240 532 774 21 57
