139
LAPAROSKOP‹K KOLES‹STEKTOM‹ SIRASINDA
LAPAROSKOP‹K KOLANJ‹OGRAF‹
Cemil ER
S. B. Konya E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Genel Cerrahi Uzman›, KONYA
Haberleflme Adresi : Dr. Cemil ER
S.B. Konya E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 42080 Meram/KONYA e-posta: cemiler67@hotmail.com
Gelifl Tarihi: 23.02.2007 Yay›na Kabul Tarihi: 23.05.2007
ÖZET:
Amaç: Laparoskopik kolesistektomi (LK) s›ras›nda flüpheli koledok tafllar›n› selektif intraoperatif kolan-jiografi ile tespit etmektir.Gereç ve Yöntem: Klini¤imizde uygulanan 100 LK olgusundan koledok tafl› flüphesi olan 16 olguya selektif laparoskopik kolonjiografi (LKG) çekildi. Bu ifllem için klasik intra-operatif kolonjiografi endikasyonlar› baz al›nd›. Bulgular: Çekilen 16 LKG’nin yaln›zca bir tanesinde koledok tafl› tespit edildi. Di¤er olgular normal olarak de¤erlendirildi. Bunun yan›nda, ekstrahepatik safra yollar›ndaki varyasyonlar hakk›nda fikir sahibi olundu. Sonuç: Peroperatif laparoskopik kolan-jiografi intraduktal tafllar ve safra yollar›n›n anatomik varyasyonlar›n›n belirlenmesinde güvenilir bir metoddur.
Anahtar Kelimeler: Koledok tafl›, laparoskopik kolesistektomi, laparoskopik kolanjiografi Selçuk T›p Derg 2007; 23: 139-142
SUMMARY
Laparoscopic cholangiography during laparoscopic cholecystectomy
Aim: To determine the susceptible choledocholithiasis during laparoscopic cholecystectomy via selective intraoperative cholangiography. Materyal and Method: It has been obtained scopic cholangiography for susceptible choledocholithiasis in 16 of 100 cases during the laparo-scopic cholecystectomy. It has been based clasical intraoperative cholangiography criteria for this process. Results: We found that only one case had a stone in common bile duct and the others were normal. Besides, it has been had some ideas about the variations of the extrahepatic bile ducts. Conclusion: Peroperatuar laparoscopic cholangiography is a reliable method to see intra-ductal stones and the anatomic variations of bile ducts.
Key words: Choledocholithiasis, laparoscopic cholecystectomy, laparoscopic cholangiography
Videoendoskopik cerrahinin 1987 y›l›ndan iti-baren kullan›ma girip çok k›sa zamanda popü-ler olmas› yandafl sorunlar› da beraberinde getirmifltir. Bu sorunlardan birisi olan koledok tafllar›n›n tan› ve tedavisindeki güçlü¤ü çöz-mek amac›yla koledok eksplorasyonunun ilk
basama¤› olan laparoskopik kolanjiografi tek-ni¤i gelifltirilmifltir.
Kolanjiografinin kesin endikasyonlar› flüpheli koledok tafllar›, kar›fl›k anatomi ve kötü diseksi-yondur. Sar›l›k hikayesi, d›flk› renginde aç›lma,
C. Er Selçuk T›p Dergisi
2007
140
geçirilmifl pankreatit öyküsü, septik atefl yan›n-da serum biluribin, laktik dehidrokinaz (LDH), alkalen fosfataz (ALP) ve transaminazlarda yük-selme, radyolojik olarak ultrasonografide (USG) koledok çap›n›n 10- 12 mm’ den genifl olmas›, operasyonda koledok çap›n›n 10- 12 mm ve sistik kanal çap›n›n 4-5 mm’den genifl olmas› flüpheli koledok tafl› düflündüren bul-gulard›r. Kesin kolanjiografi endikasyonlar› olan kar›fl›k anatomi ve kötü diseksiyon yan›n-da yayg›n yap›fl›kl›klar, akut kolesistit, nedbe-leflmifl kontrakte safra kesesi ve tecrübesiz cer-rahlar›n laparoskopik kolesistektomi yapmas› rölatif endikasyonlar› oluflturmaktad›r. As›l amaç koledok tafllar›n› tesbit etmek olsa da ba-z› cerrahlar duktal anatomiyi bilmek aç›s›ndan rutin olarak kolanjiografi çekmektedirler (1- 6). Teknik olarak laparoskopik kolanjiografi kole-sistokolanjiografi ve sistik kanal kolanjiografisi olarak çekilebilir. Çal›flmam›zda kolesistokolan-jiografinin basit olmas›na karfl›n baz› yetersiz neticelerinden dolay›, sistik kanal kolanjiografi-si tekni¤ini kullanmay› tercih ettik.
GEREÇ ve YÖNTEM
Klini¤imizde uygulanan 100 LK olgusunun endikasyon konulan 16’s›na LKG uyguland› (% 16). Yafllar› 21- 82 aras›nda de¤iflen (orta-lama 44,50) olgular›n 14 tanesi kad›n, 2 tane-si erkekti. Asemptomatik olan biri d›fl›nda di¤er olgularda kar›n a¤r›s› ortak flikayet idi. Üç ol-guda ilaveten bulant›-kusma flikayeti vard› Çal›flmam›za dahil edilen 16 olgunun 11 tane-sinde ultrasonografik olarak multipl safra taflla-r›n›n yan›nda koledok kanal›nda flüpheli opa-siteler mevcut iken, 3 olguda küçük safra
kese-si tafllar›na ilaveten geçirilmifl sar›l›k hikayekese-si, bi-rinde akut kolesistit ve bibi-rinde de bilier pankre-atit öyküsünün olmas› LKG endikasyonlar›n› oluflturuyordu. (Tablo- 1).
Bilirubin ve karaci¤er fonksiyon testlerinde yükselme saptanan iki olgu d›fl›nda laboratuar de¤erleri normal s›n›rlarda idi.
Ultrasonografik incelemede olgular›n tama-m›nda koledok normal genifllikte olup, safra kesesinde multipl küçük (1- 5 mm) tafllar mev-cuttu.
LKG ifllemi için peroperatuar olarak transsistik cavafix kateter yerlefltirilip, 1/3 oran›nda dilüe edilmifl kontrast madde enjekte edilerek filmler elde edildi. Bu ifllem operasyon süresini ortala-ma 15- 20 dakika uzatt›. Sistik kanal›n t›kal› ol-mas›, kontrast maddenin ekstravaze olmas› ve film banyo hatas› nedeni ile 16 olgunun 6’s›n-da (% 37,50) baflar›l› kolanjiografi elde edile-medi.
BULGULAR
Olgular›n 3 tanesinde koledok normalden ge-nifl bulunurken yaln›zca bir olguda koledok distalinde tafla ait radyolusent görünüm elde edildi (fiekil- 1). Teknik imkans›zl›klar sebebiyle tafl laparoskopik olarak ç›kar›lamad›, postope-ratif ERCP ile ç›kar›ld›. Hiçbir olguda bilier a¤açta anatomik varyasyona rastlanmad›. Bili-er pankreatit nedeniyle opBili-ere edilen olguda ise kolanjiografide virsung kanal› net olarak iz-lendi (fiekil- 2).
Kolanjiografiye ait peroperatuar bir komplikas-yon geliflmezken, postoperatif dönemde bir olguda trokar yerinde yara enfeksiyonu, bir
ol-Kad›n Erkek Toplam
USG ile Safra Kesesinde sadece multipl küçük tafllar 8 3 11
Multipl Safra Kesesi Tafllar› + Geçirilmifl Sar›l›k 1 1 2
Multipl Safra Kesesi Tafllar› +
Kc Fonksiyon testlerinde bozukluk 2 - 2
Multipl Safra Kesesi Tafllar› +
Pankreatit öyküsü - 1 1
Toplam 11 5 16
Laporoskopik Kolesistektomi Cilt : 23
Say› : 3
141
guda da 2. gün safra fistülü geliflti ve debisin-de düflme olmad›¤› için 8. gün aç›k ameliyata al›nd›. Operasyonda sistik kanal stumpunda kaçak tesbit edilerek kanal tekrardan kapat›ld›. TARTIfiMA
Laparoskopik kolesistektomi esnas›nda kolanji-ografinin rutin yap›lmas› ya da selektif olgular-da tercih edilmesi gerekti¤i konusunolgular-da cer-rahlar aras›nda tam bir görüfl birli¤i yoktur (2, 5-12).
Rutin yap›lmas› görüflünde olanlar›n dayanak noktalar› kolanjiografinin koledok tafllar›n›n ta-n›nmas›, koledok yaralanmalar›n› önlemek için anatominin gösterilmesi ve safra yollar›ndaki mevcut di¤er patolojilerin saptanmas›d›r. Michael ve arkadafllar› 1330’una rutin, 800’üne de selektif intraoperatif kolanjiografi planlad›klar› toplam 2130 olguluk laparosko-pik kolesistektomi serilerinde, rutin grupta ba-flar›l› olunan 1113 olgunun (% 90,91)
37’sin-de (% 3,32) koledok tafl› saptam›fllard›r. Selek-tif grupta ise 800 olgunun 159’ unda LKG planlanm›fl, baflar›l› olunan 141 (% 88,92) ol-gunun 9’unda (% 6,38) koledok tafl›na rastla-m›fllard›r. Elde ettikleri istatistiksel de¤erlere da-yanarak, baflar›l› rutin intraoperatif kolanjiog-rafinin selektife tercih edilmesi gerekti¤i kana-atine varm›fllard›r (6).
Selektif LKG çekilmesi görüflünde olanlardan Lillemoe ve arkadafllar› 400 olguluk laparosko-pik kolesistektomi serilerinin sadece 8’ine (% 2) intraoperatif LKG uygulam›fllar ve tüm kolanji-ogramlar› normal olarak bulmufllar ve rutin olarak kolanjiografi çekilmesinin gereksiz oldu-¤u kanaatine varm›fllard›r. ‹fllem s›ras›nda kole-dok yaralanmas›, safra fistülü gibi istenmeyen durumlar›n seyrek de olsa görülebilmesi nede-niyle rutin LKG’nin gereksiz oldu¤unu düflü-nenler de vard›r (2, 12).
Çeflitli serilerde LKG ile ortalama olarak yakla-fl›k % 90 olguda baflar›l› sonuç al›nabildi¤i
C. Er Selçuk T›p Dergisi
2007
142
dirilirken (6, 7), bizim serimizde bu oran % 62,50 olarak bulunmufltur. Oran›n bu kadar farkl› olmas›n›n, serimizin say› olarak az ve bu konudaki tecrübelerimizin henüz yeterince ge-liflmemifl olmas›ndan kaynakland›¤›n› düflün-mekteyiz. De¤iflik serilerde LKG ifllemi ile % 2,60- % 14,70 aras›nda de¤iflen oranlarda ko-ledok tafl› tespit edildi¤i bildirilmektedir (1, 2, 6, 13). Biz ise bu oran› % 10 olarak tespit ettik. Laparoskopik kolesistektominin en s›k rastla-nan komplikasyonu safra yollar› yaralanmalar›-d›r. Çok say›da cerrah rutin intraoperatif kolan-jiografinin safra yaralanmas›n› önledi¤i görü-flünü savunmakta ise de, bu ifllem komplikas-yonu tamamen önleyememektedir Bu oran çeflitli serilerde % 2,72- % 25 aras›nda de¤ifl-mektedir (2- 4, 10, 11, 14). Bizim çal›flmam›z-da LKG uygulanan hiçbir olguçal›flmam›z-da koledok ya-ralanmas› olmazken, LKG uygulanmayan ol-gular›n bir tanesinde koledok yaralanmas› sap-tand› ve laparoskopik olarak tamir edildi. LKG’ nin operasyon zaman›nda uzama,
mali-yet art›fl›, bilier yaralanma riski ve yalanc› pozi-tif sonuçlar›n yüksek olufluna ba¤l› olarak ge-reksiz koledok eksplorasyonu veya ERCP uygu-lanmas› gibi olumsuz durumlar da mevcuttur (3, 6, 7). Bizim çal›flmam›zda LKG ifllemi ope-rasyon süresini ortalama olarak 20 dakika ka-dar uzat›rken, ifllemin maliyeti 50- 80 USD ara-s›nda de¤iflmekte idi. Bu bulgular literatür bil-gileri ile uyumludur.
Sonuç
1- Safra yollar›nda mevcut olabilecek tafllar›n ve anatomik varyasyonlar›n bilinmesi aç›s›n-dan son derece önemli ve güvenli bir teknik olan LKG’ nin flüpheli olgularda vazgeçilmez bir kullan›m zorunlulu¤u vard›r.
2-Laparoskopik cerrahideki olumlu geliflmelere paralel olarak safra yollar›ndaki tafllara yönelik tedavi amaçl› giriflimler (laparoskopik sfinktero-tomi, koledokoduodenossfinktero-tomi, basketle tafl ekstirpasyonu vb.) ön plana ç›kmaktad›r. fiüp-heli olgularda bu ifllemlerin ilk aflamas› olan la-paroskopik kolanjiografi ihmal edilmemelidir.
KAYNAKLAR
1- Berci G. Bilier ductal anatomy and anomalies: The role of intraoperative cholangiography during laparos-copic cholecystectomy. Surgical Clinics of North Ameri-ca 1992; 72(5): 1069.
2- Clair DC, Carr L. Routine cholangiography is not warranted during laparoscopic cholecystectomy. Arc Surg 1993; 128(5): 351- 4.
3- Keith D. Lillemoe, Charles J. Selective cholangiog-raphy. Ann Surg 1992; 215(6): 669-74.
4- Sochier JM, Berci G, Phillips E. The role of cholangi-ography in laparoscopic cholecystectomy. Arc Surg 1991; 126: 1021- 6.
5- Sun XD, Cai XY, Li JD, Cai XJ, Mu YP, Wu JM. Pros-pective study of scoring system in selective intraopera-tive cholangiography during laparoscopic cholecys-tectomy. World J Gastroenterol 2003; 9(4): 865- 7. 6- Michael JR, Jeffrey LP. Should intra operative cholangiography be Routinely attempted during la-paroscopic cholecystectomy? Nature Clinical Prac-tice Gastroenterology & Hepatology 2007: 4(1): 16- 7. 7- Flowers J. Laparoscopic cholangiography: results and indications. Ann Surg 1992; 215: 209- 16.
8- Kuster G G, Gilray S. Intraoperative cholangiography for laparoscopic cholecystectomy. Surg Gynocol- Obst 1993; 176(5): 411- 7.
9- Phillips EH. Routine versus selective intraoperative cholangiography. Am J Surg 1993; 165(4): 505- 7. 10- Rantis PC, Greenlee HB, Pickleman J, Prinz RA. La-paroscopic bile duct injuries more than meets the eye. Am Surg 1993; 59: 533- 40.
11- Stuart SA, Simpson TI, Alvord LA, Williams MD. Ro-utine intraoperative laparoscopic cholangiography. Am J Surg 1998; 176(6): 632- 7.
12- Lillemoe KD, Yeo CJ, Talamini MA, Wang BH, Pitt HA, Gadacz TR. Selective cholangiography. Current ro-le in laparoscopic choro-lecystectomy Ann Surg 1992; 215(6): 669– 76.
13- Amott, Deborah Mb Bs; Webb, Angela Mb Bs; Tul-loh, Bruce Ms, Fracs, Frcsed. Prospect›ve Compar›son Of Rout›ne And Select›ve Operat›ve Cholang›ography. Anz Journal Of Surgery 2005; 75(6): 378- 82. 14- Berci G, Sockier J M,Paz-Partlov. Routin or selected intraoperative cholangiogrphy during laparoscopic cholecystectomy. Am. J Surg 1991; 161(3): 355- 60.
