fiiflli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 44, Say›: 1, 2010 / The Medical Bulletin of fiiflli Etfal Hospital, Volume: 44, Number 1, 2010 1
Tek insizyondan laparoskopik kolesistektomi
Mehmet Mihmanl›1, Uygar Demir2, Ece Dilege2, Cemal Kaya2, Özgür Bostanc›2, Önder Karabay3, Tahir Atun3, Mustafa Ar›soy3, fiener Okul3, Gürhan Ifl›l3
Araflt›rmalar / Researches
ÖZET:
Tek insizyondan laparoskopik kolesistektomi
Laparoskopik kolesistektomi safra kesesi tafllar›n›n tedavisinde alt›n standart bir teknik olmufltur. Son y›llarda bu ifllem tek bir insizyondan yap›lmaktad›r.
2009 y›l› Aral›k ay›nda, iki olguda tek insizyondan (single port) laparoskopik kolesistektomi yap›ld›. Elastik kanül göbek deli¤inin tam içinden girildi. Aç›lanma yapan aletler bu elastik kanülün içinden geçildi. Safra kesesinin fun- dusu polipropilen ile bat›n duvar›n›n arkas›na fixe edildi ve laparoskopik kolesistektomi baflar›yla yap›ld›.
Bu teknik güvenli, etkin ve daha az a¤r› hissettiren bir ameliyat olarak de¤erlendirildi. Ancak randomize karfl›- laflt›rmal› çal›flmalarla kan›tlanmas› gerekir.
Anahtar kelimeler: Tek insizyondan laparoskopik cerrahi, Kolesistektomi
ABSTRACT:
Single incision laparoscopic cholecystectomy
Laparoscopic cholecystectomy is gold standart technique for treatment of cholelithiasis.
In last years the procedure has performed with single incision.
In 2009 December, single incision (single port) laparoscopic cholecystectomy was performed in two cases.
Elastic port was entered just through the umbilicus. Roticulating devices were entered through the elastic port.
Gallbladder fundus was fixed to the posterior ot the abdominal wall and laparoscopic cholecystectomy was achieved.
This technique was determined as a safe, efficient and less painful operation. However it has been required to proved with randomized studies.
Key words: Single incision laparoscopic surgery, cholecystectomy fi.E.E.A.H. T›p Bülteni 2010:44;1-4
1Prof. Dr., 2Uzm. Dr., 3Asist. Dr., fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹stanbul-Türkiye
Yaz›flma Adresi / Address reprint requests to:
Dr. Uygar Demir, fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 3. Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul-Türkiye Telefon / Phone: +90-505-567-9048 E-posta / E-mail: uygar.demir@sislietfal.gov.tr
Gelifl tarihi / Date of receipt:
19 Mart 2010 / March 19, 2010
Kabul tarihi / Date of acceptance:
23 Mart 2010 / March 23, 2010
G‹R‹fi
Laparoskopik kolesistektomi, safra kesesi tafl› ame- liyatlar›nda alt›n standart olarak kabul edilmektedir (1-3). Son y›llarda minimal invaziv cerrahi uygulama- lar› içinde tek insizyondan laparoskopik cerrahi (Single incision Laparoscopik Surgery= SILS) güncel olarak uygulanmaktad›r (1). Tek insizyon sebebiyle, ameliyat sonras› daha az a¤r›, daha az komplikasyon ve daha iyi kozmetik sonuç vaat etmektedir (2).
Klini¤imizde tek insizyondan laparoskopik kole- sistektomi ameliyat› uygulanan olan olgular literatür eflli¤inde de¤erlendirildi.
GEREÇ VE YÖNTEM
fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 3. Cerrahi Klini¤i’nde, Aral›k 2009’da tek insizyondan laparosko-
pik kolesistektomi uygulanan olgular de¤erlendirilme- ye al›nd›. Hastalara safra kesesi tafl› nedeniyle kolesis- tektomi endikasyonu konuldu. Ameliyat haz›rl›¤›n› ta- kiben hastalar klini¤e yat›r›ld› ve ameliyata al›nd›.
Ameliyat tekni¤i:
Genel anestezi alt›nda göbekten yap›lan 2 cm’lik transvers insizyon ile cilt-cilt alt› geçildi. Fasya geçi- lerek bat›na girildi. Esnek SILS port (Covidien, ABD) klemp yard›m› ile bat›na ilerletildi. Insuflasyon kanü- lünden kar›n bofllu¤una CO2 verilerek, bat›n 14 mmHg bas›nca kadar fliflirildi. 10 mm’lik kanül, SILS portun deli¤ine yerlefltirildi, kanül içerisinden 10 mm’lik optik kamera kar›n bofllu¤una ilerletildi ve bat›n eksplore edildi. 5 mm’lik 2 adet kanül di¤er iki delikten kar›n bofllu¤una ilerletildi. Sa¤ üst kadranda kot kavsinin alt›ndan, düz i¤neli 4/0 polipropilen ip-
lik bat›na girildi, safra kesesi fundusundan geçildi ve girifl yerine komflu alandan girilerek ciltten ç›k›ld›.
‹pli¤e gerginlik uyguland› ve safra kesesi kar›n duva- r›na as›ld›. Rotikülasyonlu grasper, disektör, makas ve standart laparoskopik hook ile calot üçgeni dise- ke edildi, duktus sistikus ve sistik arter ortaya kondu.
5 mm’lik klip ile duktus sistikus ve sistik arter klips- lendi. Kesenin diseksiyonunun tamamlanmas›n›n ar- d›ndan ask› dikiflinin kesilerek kese port ile birlikte bat›n d›fl›na al›nd›. Fasya 0 numara polipropilen, cilt 3/0 numara polipropilen ile kapat›ld›.
BULGULAR
2009 y›l› Aral›k ay›nda toplam 2 hastaya uygu-
land›. Hastalar›n yafl ortalamas› 31 idi (28-34). ‹ki hasta da kad›nd›.
Ameliyat süreleri 110 ve 105 dakika idi. Hastalara ameliyattan 6 saat sonra oral g›da verildi ve ertesi gün (postop 1) taburcu edildiler. Komplikasyon görülmedi.
TARTIfiMA
Laparoskopik kolesistektomi, safra kesesi ameliyat- lar›nda alt›n standart olmas›na ra¤men (1-3), standart prosedürün üzerine yeni geliflmeler eklenmektedir.
Dört ya da üç porttan (delik) kolesistektomi yerine da- ha az say›da insizyon ile laparoskopik ameliyat yapma ile ilgili yeni aletler ve teknikler tan›t›lmaktad›r (1,4).
1992 y›l›nda Pelosi’nin (1) tek delikten apendek- tomi yapmas› ile bafllayan süreç, 1997 y›l›nda Na- varra ve ark. (1) göbekten girilen iki port ve üç ask›
dikifli ile laparoskopik kolesistektomi yapmas› ile cerrahide yeni ufuklar açm›flt›r. Kimi yazarlar göbek- ten ayr› küçük insizyonlar ile portlar› girerken, kimi yazarlar tek genifl insizyondan, yan yana 3 port gir- meyi tercih etmifltir (3,5). Kimi yazarlar safra kesesi- ni ask› dikiflleri ile asarken, kimi yazarlar da çengel haline getirilmifl kirshner teli kullanm›flt›r (1-3,5,6).
Cerrahlar›n yeni teknik denemelerine teknoloji üreten firmalar da kay›ts›z kalmam›fl, örne¤in üzerin- de 3 tanesi kanül geçmesi, bir tanesi insüflasyon ka- nülü için delikleri olan, esnek port üretilmifltir. Ayr›- ca standart laparoskopik aletlerin çak›flmas› gibi bü- yük sorunlar aflmak amac›yla rotikülasyon yapan ve- ya esnek cerrahi aletler üretilmifltir.
Tek insizyondan laparoskopik kolesistektomi
2 fiiflli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 44, Say›: 1, 2010 / The Medical Bulletin of fiiflli Etfal Hospital, Volume: 44, Number 1, 2010
Durum Çözüm Problem
Çal›flma aletlerinin say›s›n›n Multipl say›da deli¤i olan tek büyük K›s›tlanm›fl hareket ve aletlerin
k›s›tlanmas› port ya da çarp›flmas›
tek insizyondan multipl port Daha büyük fasya defekti oluflmas›
Pnömoperitoniumun sürdürülmesinde zorluk
Koterizasyon sonras› oluflan duman için ç›k›fl deli¤i olmamas›
Tek, büyük ve ya multipl portlar›n Çember fleklinde deri flepleri Subkutan hematom veya seroma oluflumu bat›na girilmesi
Düz aletlerin aç›lanma yapamamas› Aç›l› aletler E¤itim gerekli, uyum problemi
Yar›-sert aletler Retraksiyon/diseksiyon s›ras›nda e¤ilme Calot üçgeninin yetersiz Hook/as›c› dikifller ile retraksiyon Baktobili ve safra peritoniti ile birlikte görüntülenmesi veya perkütan safra kesesi drenaj› bilier kaçak
Tablo 1: Tek insizyondan laparoskopi ile ilgili durumlar, bulunan çözümler ve çözüm bekleyen problemler (1)
Resim 1: Aç›lanma yapan laparoskopik makas, disektör, grasper, esnek SILS port, 5 mm ve 10 mm’lik kanüller
M. Mihmanl›, U. Demir, E. Dilege, C. Kaya, Ö. Bostanc›, Ö. Karabay, T. Atun, M. Ar›soy, fi. Okul, G. Ifl›l
Olgu serilerinde ameliyat s›ras›nda zor diseksi- yon, kanama, karaci¤er yaralanmas›, safra kaça¤› na- dir de olsa görülen komplikasyonlard›r (1). Laparos- kopik kolesistektomide ameliyat sonras› görülen %2 enfeksiyon ve %5.2 herniasyon komplikasyonlar›
s›kl›kla göbek deli¤inde oluflmaktad›r. Bu sebeple göbekten fazla say›da trokar girilmesi nedeniyle
prospektif serilerde sürpriz sonuçlar ç›kabilir (2). Tek delikten giriflimde ameliyat süresini, standart lapa- roskopiye göre uzun olmas› ve aletlerin pahal› olma- s› önemli dezavantaj olarak görülmektedir (1,2). Tek insizyondan laparoskopik ameliyatlar sebebiyle tes- pit edilmifl problemli durumlar, bulunan çözümler ve halen çözüm bekleyen problemler Tablo 1’de
fiiflli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 44, Say›: 1, 2010 / The Medical Bulletin of fiiflli Etfal Hospital, Volume: 44, Number 1, 2010 3 Resim 2: Esnek port bat›na giriliyor, CO2insüflasyonu ve kanüllerin girilmifl görünümü
Resim 3: Düz i¤ne safra kesesinden geçiliyor, bat›ndan d›flar› ç›k›l›yor ve safra kesesi as›l›yor.
gösterilmifltir (1). Tek insizyondan laparoskopik kole- sistektominin görünürdeki avantaj› insizyonun gö- bekte gizlenmesi sebebiyle ameliyat izinin görülme- mesi ile elde edilen iyi kozmetik sonuçtur (6).
Tek insizyondan laparoskopik kolesistektominin erken hastal›k, klasik bilier kolik veya diskinezi, vü- cut kitle indeksi 40/m2olan ve bat›n ameliyat› geçir- memifl hastalarda uygulanmas› önerilmektedir (3).
Tek insizyondan laparoskopik cerrahi yeni gelifl- mekte olan bir teknik olmas› sebebiyle, standartlar›
oluflmam›flt›r ve çok genifl randomize vaka serileri bulunmamaktad›r (3). Daha güvenli ve etkin oldu¤u- nun gösterilmesi, düflük komplikasyon oranlar› sap- tanmas› tekni¤in geliflmesini sa¤layacakt›r (1).
Her ne kadar bizler yeni cerrahi giriflimleri, kan›- ta dayal› bilgiler sonras› rutin cerrahi uygulamalarda kullansak da, referans merkezleri olarak yeni teknik- leri takip etmekte öncü olmal›y›z.
Tek insizyondan laparoskopik kolesistektomi
4 fiiflli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 44, Say›: 1, 2010 / The Medical Bulletin of fiiflli Etfal Hospital, Volume: 44, Number 1, 2010
Resim 4: Aç›lanma yapan laparoskopik aletler ile Calot üçgeninin diseksiyonu
Resim 5: Safra kesesi SILS port ile birlikte bat›n d›fl›na al›nd›.
Resim 6: Hastan›n kar›n ön duvar›n›n ameliyattan 3 ay sonraki görünümü
KAYNAKLAR
1. Chamberlein RS, Sakpal SV: A coprehensive Review of Single- Incision Laparoscopic Surgery (SILS) and Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) Techniques for Cholecystectomy. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1733-1740.
2. Ersin S, Firat O, Sozbilen M: Single-incision laparoscopic cholecystectomy: is it more than a challenge. Surg Endosc 2010;
24: 68-71.
3. Erbella J Jr, Bunch GM: Single incision laparoscopic cholecystectomy:
the first 100 outpatients. Surg Endosc 2010 (published online).
4. Leggett PL, Churchman-Winn R, Miller G: Minimizing ports to improve laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2000; 14: 32-36.
5. Cuesta MA, Berends F, Veenhof AFA: The “invisible cholecystectomy”: A transumbilical laparoscopic operation without a ascar. Surg Endosc 2008; 22: 1211-1213.
6. Chow A, Purkayastha S, Aziz O, Paraskeva P: Single-incision laparoscopic Surgery for cholecystectomy: an evolving technique. Surg Endosc 2009 (published online)
