Cerrahi uygulanan varis dışı üst gastrointestinal sistem kanamalarında morbidite ve mortaliteye etkili faktörler (Retrospektif çalışma)

T.C.

D CLE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES Genel Cerrahi Anabilim Dal

CERRAH UYGULANAN VAR S DI I

ÜST GASTRO NTEST NAL S STEM KANAMALARINDA

MORB D TE VE MORTAL TEYE ETK L FAKTÖRLER

(Retrospektif Çal ma)

UZMANLIK TEZ

Dr. Mehmet Tolga KAFADAR

TEZ YÖNET C S

Ç NDEK LER Sayfa No: G R ....1 AMAÇ ...2 GENEL B LG LER .3 MATERYAL VE METOD ..24 BULGULAR .26 TARTI MA ..35 SONUÇ ..40 ÖZET .41 SUMMARY ...43 KAYNAKLAR ..45

G R

Üst gastrointestinal sistem kanamalar , özefagusun üst k sm ile Treitz ligaman aras herhangi bir yerden lümen içine olan kanamalar kapsar (1). Genellikle tüm gastrointestinal sistem kanamalar n n %85 ' i üst gastrointestinal sistem kaynakl d r. Bu kanamalar n da %70-80 ' i kendili inden durur (2,3,4). 1957 ' de flexibl endoskopinin kullan ma girmesi, üst gastrointestinal sistem kanamalar nda tan ve tedavi yakla mlar n köklü bir de i ikli e u ratm t r. Endoskopinin tan ve tedavide kullan m ndan önceki dönemlerde körlemesine yap lan cerrahi giri imler art k geride kalm t r (2).

Üst gastrointestinal sistem kanamalar acil servislere ba vuran hastalar n önemli bir bölümünü olu turur. Üst gastrointestinal sistem kanamas n n görülme s kl ; her 100.000 ki ide yakla k 40-150 ki idir ve hastal a ba l mortalite %6-10 aras nda de i ir (5,6). Üst gastrointestinal sistem kanamas sebebiyle hastaneye ba vuranlar içinde, altm ya üstü gruptakilerin oran 1920 ' lerde %10 iken, günümüzde bu oran %60 ' t r (7,8,9). Mortalite oranlar , en yüksekten en dü ü e do ru; kanayan özefagus varisleri, gastrik ülser, duodenal ülser eklinde s ralan r (2).

Yo un bak m ünitelerinde, tan sal ve terapötik i lemlerde olan geli melere ve güçlü antisekratuar ilaçlar n kullan lmas na ra men, üst gastrointestinal sistem kanamalar n n %10 olan mortalite oran , 1945 ' lerden bu yana pek de i memi tir. Yine H2 reseptör blokörleri ve

proton pompa inhibitörlerinin yayg n olarak kullan lmaya ba lamas yla duodenal ülserler için yap lan elektif gastrik cerrahi say s ndaki azalmaya ra men, kanayan duodenal ülserler nedeniyle yap lan acil operasyonlar n insidans de i memi tir. Ölümlerin ço u 60 ya üzeri hastalarda ve ciddi kalp hastal , kanser, böbrek yetmezli i gibi ek a r hastal bulunanlarda olmaktad r. Ba ka bir sebeple hastanede yatmakta olan hastalarda kanama geli ti inde mortalite %40 olarak bulunurken, 60 ya alt nda olup da birlikte ba ka ciddi bir hastal veya malignitesi olmayanlarda ise bu oran %0.6 olarak tespit edilmektedir (7,8,9).

AMAÇ

Üst gastrointestinal sistem kanamas nedeniyle hastaneye ba vuran hasta populasyonu oldukça geni tir. Bu hastalar n tan ve tedavilerinin yönlendirilmesinde h zl karar verilmesi gerekmektedir. Bu nedenle, y llard r hastalar klinik, labaratuar ve endoskopik çe itli parametrelere dayanarak mortalite ve tekrar kanama için risk gruplar na ay rma e ilimi vard r. Morbidite, mortalite ve tekrar kanama için dü ük ve yüksek riskli hastalar belirleyecek, hekimler taraf ndan kolayca uygulanarak hastalar n tedavilerini yönlendirecek çe itli risk skorlama sistemleri geli tirilmi tir. Dü ük riskli hastalar belirlenerek, stabilize edildikten sonra güvenle erken dönemde taburcu edilebilecektir. Bu sayede, zaten yo un olan klinikler, hasta yataklar ve personel gereksiz me gul edilmemi olacak, hastalar n tedavi maliyetleri de dü ürülebilecektir. Ayr ca, as l ciddi bak ma ihtiyac olan yüksek riskli hastalara da daha iyi bak m sa lanabilecektir.

Çe itli çal malarda, üst gastrointestinal sistem kanamalar nda kullan lan skorlama sistemlerinin morbidite, mortalite ve tekrar kanama için risk gruplar n n belirlenmesinde faydal olduklar gösterilmi ve farkl populasyonlarda güvenilirlik testleri yap lm sa da, klinik pratikte yayg n kullan m alan bulamam lard r. Bu nedenle halen üst gastrointestinal sistem kanamalar na ba l morbidite ve mortalite oranlar çok de i memi tir ve halen tedavi maliyetleri çok yüksektir.

Bu çal mada, varis d üst gastrointestinal sistem kanamalar nedeniyle cerrahi uygulanan hastalarda, morbidite ve mortaliteye etkili ba ms z risk faktörlerini belirlemeyi amaçlad k.

GENEL B LG LER

ÜST GASTRO NTEST NAL S STEM KANAMALARINDA ETYOLOJ

Üst gastrointestinal sistem kanamalar n n de i en epidemiyolojik görüntüsü, gençlerde peptik ülsere ba l kanamalarda azalma , ya l larda ise aspirin ve non steroid antienflamatuar ilaç kullan m na ba l kanama oranlar nda artma ile karakterizedir (9).

Üst gastrointestinal sistem kanamalar n n demografik da l m büyük oranda sosyoekonomik faktörlere ba l d r. Lezyonlar n da l m dünyan n de i ik yerlerinde ve de i ik hasta toplumlar nda farkl l k gösterir (Tablo 1) (8). Gastrit insidans non steroid antienflamatuar ilaç alanlar n say s n gösterir (8,16,17). Üst gastrointestinal sistem kanamas geli imi için major risk faktörleri; geçirilmi üst gastrointestinal sistem kanama öyküsü, aspirin veya non steroid antienflamatuar ilaç kullan m , Helikobakter pylori enfeksiyonu, antikoagulan veya antitrombosit tedavi, eroziv özefajit, perioperatif dönem, yo un bak m ünitesinde tedavi ve Zollinger Ellison sendromu olarak tan mlanmaktad r (5).

Peptik ülser üst gastrointestinal sistem kanamalar n n en s k rastlan lan sebebidir ve hastalar n 1/2 2/3 ' ünde mevcuttur. Peptik ülserli hastalar n yakla k %10 ' unda kanama ilk semptom olabilir ve peptik ülserli hastalar n %20 ' sinde en az bir kez kanama geli ir. Geçmi te duodenal ülser mide ülseri oranlar 10/1 eklindeydi ve erkeklerde daha fazla oldu u biliniyordu. Günümüzde ise bu oran 4/1 olup, cinsiyet farkl l neredeyse kalmam t r (7,8,16,18). Bir çal mada bunun nedeninin Helicobakter pylori eradikasyonu yap lmas ve non steroid antienflamatuar ilaç kullan lmas olarak belirtilmi tir (19). Duodenal ülserler gastrik ülserlerden 4 kat daha fazla kanar. Peptik ülserli hastalar n %10-15 ' i masif olarak kanar ve bu hastalar n %20 ' sinde cerrahiye ihtiyaç duyulur. Ya l larda ülser nedeniyle ölümlerin nedeni, % 80 oranla akut kanama ata d r (7,8,16,18). Bütün peptik ülserlerde kanamaya ba l mortalite %5- 10 aras nda de i ir. T bbi tedavi ile ülser kanamas durdurulur ve tekrar kanama geli mezse, mortalite %2 ' den aza iner; bu durum, peptik ülser kanamalar n n %70 ' inde görülür. Hastalar n %25 ' inde ise tekrar kanama geli ir ve mortalite %25 ' e ç kar. Olgular n %5 kadar nda ise t bbi tedaviye ra men kanama devam eder ve mortalite %30 ' un üzerine ç kar (20). Peptik ülser patogenezinin daha iyi anla lmas ve kanaman n cerrahi d endoskopik tedavilerle kontrol alt na al nabilmesi ile 1995 ' lerden bu yana cerrahi ve mortalite oranlar keskin bir biçimde dü mü tür (18). Özefagus ve mide varisleri üst gastrointestinal sistem kanamalar n n yakla k %10 ' undan sorumludur ve üst gastrointestinal sistem kanama nedenleri aras nda pronozu en kötü olan gruptur. Çünkü %70 ' i masif kanamaya sebep olur (8,20).

Hasta populasyonuna ba l olarak, üst gastrointestinal sistem kanamalar n n 1/3 ' ünü diffüz gastritin akut mukozal lezyonlar meydana getirir. Yine ba l ba na bir antite olan stres ülseri, ok, sepsis, cerrahi, travma, yan k nedeniyle olu an Curling ülseri ve intrakranial patoloji veya cerrahi ile olu an Cushing ülseri eklinde olu an gastroduodenal lezyonlar içerir. Curling ülserleri çok say da görülebilir ve yan kl vücut alan yüzdesi artt kça s kl artar. Yan k hastalar n n %12 ' sinde görülürler. Geçmi te yo un bak m ünitelerinde stres ülserleri s k görülmekteydi, ancak resusitasyon ve postoperatif bak m geli tikçe stres ülserleri daha az görülmeye ba land (2,8).

lk kez 1929 ' da tarif edilen Mallory-Weiss sendromu ço unlukla masif üst gastrointestinal sistem kanamas na yol açan bir di er nedendir. Alkol kullan m n n yo un oldu u merkezlerde insidans yüksektir. Tüm gastrointestinal sistem kanamalar n n %10- 15 ' ini te kil etmektedir (21). Bu hastalar n ya ortalamas 60 ' n üzerindedir ve %80 ' i erkektir.

Alkolizm, hastal a ba l kanama diatezi, hiatal herni ve non steroid antienflamatuar ilaç kullan m s kl kla e lik eder ve %10 oran nda masif kanamaya sebep olur (18). Midenin adenokarsinom gibi neoplazileri, adenom, anjiyom, leiomyom, leiomiyosarkom, lenfoma ve lösemisi, Dieulafoy vasküler malformasyonlar , aortoenterik ve arteriyo-özefageal fistüller, arteriovenöz malformasyonlar, Crohn hastal , hemobilia, enfeksiyöz özefajit, pankreas kaynakl kanama, Watermelon stomach, Barret ülserleri, herediter elastrodistrofi, Rendau-Osler-Weber hastal , hiatus hernisi ve reflü özefajit üst gastrointestinal sistem kanamas n n di er nedenleri aras ndad r (8,18,21).

ÜST GASTRO NTEST NAL S STEM KANAMALARINDA ÖYKÜ, BEL RT , BULGULAR VE LK YAKLA IM

Akut üst gastrointestinal sistem kanamas , genellikle hastalar n acile ba vurmas na neden olan dramatik belirtilerle kendini gösterir. Bunlar hematemez, melena, hematokezya veya h zl kan kayb n n di er belirtileridir. Hematemez kan kusma anlam ndad r. Parlak k rm z renkte taze kan, p ht parçalar veya kahve telvesi eklinde a zdan olan kusmalar içerir. Kahve telvesi görünümü ,kan n midede hidroklorik asitle kar la mas na ba l olarak asit hematine dönü mesiyle meydana gelir. Melena siyah, katran gibi c v k ve yap kan, kötü kokulu d k lamad r. 50-60 ml kadar az miktarda kan bile barsaklarda melena olu turur. Melena hemen hemen her zaman (%95) üst gastrointestinal kanaldan olur fakat distal ince barsak ve sa kolondan da olabilir. Melena kanama durduktan sonra, bir süre daha devam eder. Hematokezya, parlak k rm z veya vi ne çürü ü renginde kan n anüsten ç k na denir. Barsa a giren kan n hangi renkte d ar at laca n , kanaman n yeri, kanaman n h z , kaybedilen kan n miktar , barsak transit h z ve gaita ile kar m h z belirler. Ayr ca lümene dökülen kan miktar artt kça barsak transit h z da artar. Bu nedenle, barsak pasaj n n h zland masif üst gastrointestinal sistem kanamalar nda, özellikle kan p ht s veya vi ne çürü ü eklinde, hematokezya %5-10 gibi bir oranda görülebilir. Oransal olarak az da olsa, bir k s m ciddi gastrointestinal sistem kanamas olan hasta, herhangi bir aç k kanama bulgusu olmaks z n, kan hacmi kayb n n ve aneminin yol açt belirtilerle ba vurabilir. Bu belirtiler aras nda; halsizlik, dispne, senkop, solukluk, angina, so uk terleme, bilinç bulan kl , ajitasyon ve ok say labilir (7,9,20).

duodenumdakilerden çok daha yüksektir. Genellikle hafif kanamalarda günlük i ler sürdürülür. Bazen kanama, myokard enfarktüsü, kalp yetersizli i, serebral atak gibi yeni olaylara neden olabilir (16). Hasta, ay r c tan y ortaya koyabilmek amac yla sorgulan r ve öncelikle bunun gerçek bir üst gastrointestinal sistem kanama ata olup olmad ö renilmeye çal l r. Oral demir preparatlar , yak n tarihli di eti veya nazofarenks kanamalar d k ya siyah renk verebilir. Bunun d nda kanaman n ilk ne zaman fark edildi i, ne kadar sürdü ü ve iddeti hakk nda ipuçlar almaya çal l r. Ayr ca üst gastrointestinal sistem kanama nedeni olabilecek kronik karaci er hastal , alkol-sigara kullan m , daha önce geçirilmi kanama ata , kanser varl , arteryel greft yerle tirilme öyküsü, kar n a r s , ö ürme, barsak al kanl nda de i iklik, kilo kayb ve gastrointestinal hastal klar n aile öyküsü, hastalara sorulmas gereken noktalard r. Yine non steroid antiinflamatuar ilaçlar, salisilatlar, kortizon, warfarin, heparin gibi ilaçlar sorgulanmal d r. Ayr ca hipovoleminin belirtilerini bask layaca ndan dolay -blokörler, kalsiyum kanal blokörleri ve di er antihipertansif ilaçlar da sorgulanmal d rlar (3,7,9,22).

Hastaya fizik muayene içerisinde mutlaka rektal tu e yap larak melena veya hematokezya ayr m yap lmal d r (7). Fizik muayenede öncelikle vital bulgular de erlendirilir. Kanaman n hemen sonras nda birçok hastada vazovagal reaksiyon sonucu bradikardi ve vazodilatasyon olabilir; ancak bu durum geçicidir ve k sa sürede yerini kompansasyon için geli en ta ikardiye b rak r (9,20). Arteryel tansiyon, nab z say s ve cilt rengi hastan n hemodinamisi hakk nda hekime bilgi veren bulgulard r. Ayr ca bu bulgular, var olan semptomlardan ve hematokrit de erinden daha güvenilirdir (7,8). Bunun d nda terleme, konfüzyon ve oligüri de hipovolemiyi dü ündürür. Ortostatik hipotansiyon tan s Tilt testi ile konulur ve kan hacminin %20 ' sinden fazlas kaybedildi inde ortaya ç kar (3,22). Masif kanama deyimi ise ki inin kan hacminin %30 ' unu akut olarak kaybetmesi halinde, yani a ikar hipovolemik ok bulgular saptand nda kullan lmaktad r (21). Hafif veya orta derecede kanama olan hastalar n genellikle nab z dakika say s ve tansiyon arteryel ölçümleri normaldir, hemoglobin de erleri 10 g/dl üzerindedir. Hastalar n ço unun önemsiz yanda hastal klar vard r ve ço u 60 ya alt ndad r. Bu hastalar n klinik bulgular stabil seyrediyorsa, s v ve g da al mlar na izin verilebilir. Bu hastalara endoskopi elektif artlarda yap lmal d r ve endoskopide yak n zamana ait geçirilmi kanama belirteci, varisler veya üst gastrointestinal sistem kanseri saptanmazsa, hastalar erken dönemde taburcu edilebilirler. Ciddi kanamalarda ise, hastalar ço unlukla 60 ya üzeri, nab z dakika say lar 100 üzerinde, sistolik kan

bas nçlar 100 mmHg alt nda ve hemoglobin konsantrasyonlar 10 g/dl alt ndad r. Bu hastalar yak ndan takip edilmeli ve monitörize edilmelidir (6).

Acil ünitesine ba vuran üst gastointestinal sistem kanamas olan hastaya ilk yap lmas gereken yeteri kadar geni , en az iki damar yolu aç larak s v resusitasyonuna ba lanmas ve hava yolu aç kl n n sa lanmas d r. ntravenöz resusitasyonda damar hacmini geni letecek kolloid s v lar ve kolay perfüze olabilecek kristalloid s v lar tercih edilmelidir. Kristalloid olarak öncelikle NaCl solusyonu tercih edilir, ço u hastada 1-2 lt, volüm kayb n düzeltir, buna ra men hasta halen okta ise plazma geni leticiler ve kan transfüzyonu gereklidir, çünkü kan hacminin %20 ' si kaybolmu tur (6,9). Geni lümenli nazogastrik tüp yerle tirilmeli ve aspire edilerek midede biriken eski kan p ht lar bo alt lmal , kanama derecesi de erlendirilmelidir. Hastan n durumu kritikse idrar ç k n n takibi, nazal oksijen uygulanmas , moniterizasyon, santral venöz bas nç takibi de uygulanmal d r. drar miktar saatlik 50 ml civar nda tutulacak ekilde santral venöz bas nç ölçümüyle, kontrollü olarak s v ve kan uygulanmas na devam edilir (11,20). Bu a amada tam kan say m , kan grubu tayini, koagülasyon testleri ve biyokimya parametreleri ve kan gazlar n ölçülmesi gibi i lemler de uygulan r. Hastan n hemodinamisi s v resüsitasyonuna yan t vermiyorsa ve kanama devam ediyorsa, ok tablosu mevcutsa, hematokrit %30 ' un alt nda ise ve kötü doku oksijenizasyonuna ba l angina gibi semptomlar var ise eritrosit süspansiyonu ve taze donmu plazma verilerek aç k yerine konulmaya çal l r. H zl mayi replasman na ra men kan bas nc yükseltilemeyen hastalarda dopamin ve benzeri vazopressörler kullan labilir (1,7).

Transfüzyon miktar hematokrit takibi ve hemodinamik parametrelerin izlenmesiyle ayarlan r (3). Ço u randomize olmayan serilerde kan transfüzyonu yap lan hastalarda daha kötü klinik sonuçlar bildirilmektedir, çünkü bu hastalar ba lang çta daha kötü durumdad rlar. Sadece küçük bir randomize çal mada, transfüzyon yap lan ve bu konuda daha s n rl yakla m sergilenen 2 grup aras nda anlaml fark bulunamam t r (9). Genel durumu kritik hastalar n yo un bak m ünitelerinde takibi daha uygun olacakt r (3). Mortalite için artm riskin klinik parametreleri; 65 ya üzeri olan hastalar, ok, yanda hastal k, rektal muayene, kusulan içerik ve nazogastrik aspirasyon s v s nda taze k rm z kan olmas d r (23).

ÜST GASTRO NTEST NAL S STEM KANAMALARINDA TANI YÖNTEMLER VE ENDOSKOP N N TANI VE TEDAV DEK YER

Üst gastrointestinal sistem kanamalar nda iyi bir öykü ve ayr nt l fizik muayene tan da büyük de er ta r. Bu yolla spesifik tan ya ula mak zor olsa da, yararl ip uçlar elde edilir (20). Hastalarda üst gastrointestinal sistem kanamas varl n anlaman n en basit yollar ndan biri nazogastrik sonda ile mide s v s n n aspirasyonudur. Fakat hastalar n %20-25 ' inde nazogastrik aspirasyonun normal olabilece i ak lda tutulmal d r. Nazogastrik aspirasyonla mide lavaj n n pozitif saptand hastalar n %93 ' ünde kanaman n Treitz ligaman n proksimalinde oldu u bildirilmektedir. Ayr ca dikkat edilmesi gereken bir nokta da nazogastrik sondan n kendisinin kanamalara yol açabilece i ve özefagus varisli hastalara gerekli olmad kça nazogastrik sondan n tak lmamas d r (3,5). Nazogastrik sondadan devaml taze k rm z kan gelmesi aktif kanamay dü ündürür. Nazogastrik aspirasyon s v s n n safral olmas kanayan postpilorik bir lezyonu ekarte ettirmez, kanamal duodenal ülser olan %16 hastada temiz nazogastrik lavaj olabilir (5,7,9). Yap lan bir çal mada nazogastrik aspirasyon içeri i ile endoskopide yüksek riskli lezyon görülme olas l kar la t r lm ve nazogastrik aspirasyonun sensitivitesi %48.4, spesifitesi %75.8 bulunmu tur. Bu bilgi klinisyene erken endoskopi gereklili i hakk nda fikir verebilir çünkü; endoskopik tedaviden en çok faydalanacak hastalar kanl nazogastrik aspirasyon içeri i olanlard r (24). Endoskopi öncesi, nazogastrik irrigasyonla midenin bo alt lmas sonucu pulmoner aspirasyon riski de azalt lm olur (18).

Üst gastrointestinal sistem kanamas olan hastan n kan hacminin takibinde en çok kullan lan test hematokrit tayinidir (3). Hemoglobin ve hematokrit tayini kanaman n erken faz nda do ru bilgi vermez (25). E er d ardan müdahale edilmezse kan kayb n n miktar 24-72 saat içerisinde tam olarak anla l r. Bu nedenle, ba lang çta umulandan yüksek gelen sonuçlar kar s nda yan lmamak gerekir (7,8,20). Üst gastrointestinal sistem kanamalar sonras ilk 6 saat içinde hafif bir lökositoz ve trombositoz geli ebilir. Ancak 25.000/ mm3 ' ün üzerindeki lökosit de erlerinde kanamaya ek bir neden dü ünülmelidir. Periferik yaymada nötrofil ve trombositlerde dü me varsa hipersplenizm, hepatik yetmezlik ve varis kanamas akla gelmelidir (20). Ayr ca doku hipoksisi nedeniyle metabolik asidoz görülebilir (7). Biyokimyasal incelemelerden kan üre azotu (BUN) art bulunabilir; bu, hem barsakta yap m n artmas ndan hem de kanaman n olu turdu u oka sekonder olarak renal yetmezlikten

ileri gelir. Hepatik hasar varsa üre yap m azalaca ndan kanamaya ra men BUN art olmaz (20,25).

Üst gastrointestinal sistem kanamalar n n tan s , takibi ve tedavisinde kullan lan en önemli yöntem üst gastrointestinal sistem endoskopisidir ve alt n standart olarak kabul edilir. Tan sal endoskopinin mortaliteyi azaltt na dair klinik çal ma yoktur, ancak terapötik endoskopi ciddi kanama olan hastalarda prognozu iyile tirmektedir (6,17). Endoskopinin kanama oda n göstermedeki ba ar s , i lem kanaman n ba lang c na ne kadar yak n yap l rsa o kadar artmaktad r (3). Ayr ca erken endoskopinin hastanede kal süresi ve kan transfüzyonu gereksinimi aç s ndan geç yap lan endoskopiye oranla daha iyi etkisi vard r (1). Ço u yay nda genel olarak endoskopinin hastan n ba vurusundan sonraki ilk 12-24 saat içinde yap lmas önerilmektedir (7,10). Yap lan bir çal mada, erken yap lan endoskopi ile, stabil olan yakla k %50 hastan n güvenle erken taburcu edilebilece i ve bu sayede maliyetin dü ürülebilece i bildirilmi tir (26,27). Endoskopinin kanaman n yerini belirlemedeki ve hemostaz sa lamadaki etkinli i %90 ' lardan yüksektir. Ba ar l hemostaz sonras tekrar kanama %20 hastada gözlenir, yak n zamanl birkaç çal mada; endoskopik tedavi ve kombine proton pompa inhibitörü tedavisi ile bu oran %10 ' lara dü ürülebilmi tir (1,11). Ba ar s z endoskopik tedavi ile ili kili faktörler; aktif f k r r tarzda kanama, 2 cm ' den geni ülserler, ok ve dü ük hemoglobin düzeyidir (<10g/dl). Küçük kurvatur veya posterior duodenal bulbus yerle imli ülserlerde de endoskopik tedavi sonras tekrar kanama riski yüksektir (17).

Peptik ülsere ba l üst gastrointestinal sistem kanamas olan hastaya yakla m aç s ndan temel yönlendirici, endoskopik olarak ülserin görünümüdür. Endoskopik olarak ülserlerin kanama aktivitelerinin de erlendirilmesinde Forrest s n flamas kullan lmaktad r (Tablo 2) (11,28).

Tablo 2: Forrest s n flamas na göre ülserlerde tekrar kanama riski

Forrest s n flamas Tan m Tekrar kanama riski

1a F k r r tarzda aktif kanama %90-100

1b S z nt tarz nda aktif kanama %80-85

2a Kanamayan görünür damar %40-50

2b Yap k p ht %20-30

2c Düz pigmente lezyon %5

3 Kanama bulgusu yok %1-2

Forrest 1a, 1b ve 2a oldu unu gösteren i aretlerin varl peptik ülser kanamas nda önemlidir. Bu hastalara endoskopik tedavi yap lmas gerekir. Forrest 2b olan hastalara ise sadece hastan n durumu kötüle iyorsa veya devam eden kanamay dü ündüren di er bulgular varsa endoskopik tedavi önerilmektedir. Yap k p ht temizlendi inde, bu ülserlerin %30 ' unda aktif kanama veya görünen damar ortaya ç kabilir. Yine bu hastalara da endoskopik tedavi yap lmas gerekir. Forrest 2c ve Forrest 3 ülserli olan hastalarda ise tedavi yapman n bir yarar yoktur (1,6). Forrest 2a lezyonlar n rengi tekrar kanama için önemlidir. Beyaz renk lezyonlar k rm z veya mor lezyonlara oranla daha yüksek tekrar kanama riskine sahiptirler (17). Peptik ülser hastal olan hastalar n hepsine Helicobakter pylori için tan sal test yap lmal d r. Aktif kanama s ras nda üreaz testinin sensitivitesi dü üktür ve enfeksiyonun ortaya konulmas nda güvenilir de ildir (1). Forrest s n flamas na göre endoskopik görünümler Resim 1, 2, 3, 4 ve 5 ' te görülmektedir.

Endoskopi ile tan konabilecek üst gastrointestinal sistem kanama sebeblerinden biri de Mallory-Weiss sendromudur. Bu hastalar n endoskopisinde yaln z lezyon bölgesi de il, tüm mide ve duodenumu gözden geçirmek gerekir; çünkü beraberinde gastrit, özefajit, duodenit ve peptik ülser bulgular n n görülme olas l %75 ' dir (29). Endoskopi s ras nda hastalar n %50 ila %80 ' inin kanamalar n n durdu u saptanm t r. Bu hastalar konservatif tedavi aday d rlar (21,29). Kanayan hastalarda endoskopik yolla muhtelif teknikler kullan larak hemostaz sa lan r. Bu teknikler diatermi, injeksiyon yöntemleri, klips ve bant ligasyon yöntemleridir (1,6). Dieulafoy lezyonunun tedavisinde gastrotomi ve eksizyon de il, önce endoskopik tedavi önerilmektedir. Acil endoskopide Dieulafoy lezyonu bulunursa, kanamay durdurmak veya tekrar kanamay önlemek için tüm endoskopik hemostaz yöntemleri kullan labilir, bunlardan birinin di erine üstünlü ü gösterilememi tir (1,6).

Akut üst gastrointestinal sistem kanamalar nda tekrar endoskopi, e er aktif tekrar kanaman n bulgular varsa ve ilk endoskopik tedavinin yeterli oldu una dair üphe varsa yap lmal d r. Major tekrar kanama olan baz hastalarda endoskopik tedavi yap lmaks z n cerrahi giri im endikasyonu vard r, ancak ço u hastada tekrar kanaman n endoskopik olarak do rulanmas gerekmektedir. Klinik bir çal mada ikinci kez endoskopik tedavi yap lan hastalar n prognozlar n n, endoskopik giri im yap lmaks z n cerrahi yap lan hastalar kadar iyi oldu u gösterilmi tir (6). Üst gastrointestinal sistem kanamas ile ba vuran hastaya tedavi yakla m algoritmi tablo 3 ' te gösterilmektedir (25). Üst gastrointestinal sistemin endoskopik incelemesi, hamilelik s ras nda veya özefagogastroduodenal cerrahi giri imlerden sonra bile emniyetli bir i lemdir. Acil endoskopik giri imde komplikasyon oran %0.9 iken , elektif endoskopide %0.1-0.3 ' tür (18,28). Endoskopik tedavilerdeki ilerlemeye ra men, ba ar l hemostaz takiben yakla k %15-20 tekrar kanama riski vard r (5). Endoskopi ile ilgili ölümlerin yar s ndan fazlas nda kardiopulmoner komplikasyonlar görülmektedir (28). Endoskopi kontrendikasyonlar ; perforasyon üphesi, uyum sa layamayan hasta, ciddi ok veya solunum güçlü ü ve hipofarenkste ciddi yaralanmalard r. Koagulopatisi olan hastalarda ya am tehdit edici bir durum mevcut oldu unda ise endoskopinin sonucunun tedavi aç s ndan kritik bir önem ta yaca dü ünüldü ünde, endoskopik inceleme yap labilir (28).

Tablo 3: Üst gastrointestinal sistem kanamalar nda tedavi algoritmi

SIK GÖRÜLEN ÜST GASTRO NTEST NAL S STEM KANAMA NEDENLER

Duodenum ve Mide Ülserleri

Asit-peptik aktivite ile kar la an özefagus, mide ve duodenumda olu an, en az submukozaya uzanan kronik yaralara peptik ülser denir (16). Son y llarda mide, duodenum ülserleri konusunda ve tedavisinde h zl bir geli im ve de i im olmu tur. Çok say da ve güçlü ekilde asit yap m n bask layan ilaçlar (H2 reseptör blokörleri, proton pompa inhibitörleri,

antimuskarinik ilaçlar, sitoprotektif ajanlar) kullan lmaya ba lanm , Helicobakter pylori ' nin patogenezdeki önemine ba l olarak eradikasyonuna yönelinmi , laparaskopik ve giri imsel endoskopik i lemler kullan lmaya ba lanm ve özellikle geli mi ülkelerde peptik ülser cerrahisi komplikasyon cerrahisi haline dönü mü tür. Özellikle duodenal ülser belirgin olarak azalm , fakat mide ülseri insidans , ülser komplikasyonlar ve ülsere ba l ölümler ya l kesime kaym t r. Buna kar n ölüm oranlar sabit kalm t r (16). Ülser olu umunda peptik aktivite ve mukozal savunma aras ndaki dengenin bozulmas temel noktad r (16). Ya l hastalarda gastroduodenal koruyucu faktörler azald için non steroid antiinflamatuar ilaçlar n kullan m peptik ülser geli im riskini daha fazla art r r (5). Non steroid antiinflamatuar ilaç kullanan hastalarda Helicobakter pylori enfeksiyonu, üst gastrointestinal sistem kanamas için ba ms z bir risk faktörü olarak bulunmu ve kanama oran n iki kat art rd gözlenmi tir (30). Helicobakter Pylori ' nin duodenal ülserli hastalar n ço unda kolonize oldu u görülürken, mide ülserlilerde ise bu ili ki daha dü ük oranda saptanmaktad r. Bu oranlar kaynaklarda duodenal ülserler için %90, mide ülserlerinde ise %60 olarak verilmektedir. Günümüzde Helicobacter Pylori ' nin belirgin özelli inin duodenal ülser ve antral gastrit birlikteli i oldu u bilinmektedir. Yine benzer ekilde mide ülseri ile yüzeyel aktif, kronik ya da atrofik gastrit beraberli inin nedeni olarak Helicobakter pylori gösterilmektedir (16).

Peptik ülserlerin büyük ço unlu u duodenumdad r. Duodenal ülserlerin de %95 ' i bulbus duodenide, geri kalan %5 ' i de pilor kanal ve postbulber bölgede görülür. Postbulber ülserlerin prognozu kötüdür. Kanama ve stenoz e ilimi yüksektir. Pilor kanal ülserlerinde ise kanama e ilimi yüksek de ildir, ama erkenden stenoz geli ir (16,18).

Mide ülserleri duodenal ülserlerden sonra en s k rastlan lan peptik ülser tipidir. Yakla k üçte birinde komplikasyon olu ur. Mide ülserlerinin yakla k %10 ' unda lezyonun malign oldu u tespit edilir. Dolay s yla aksi ispat edilene kadar mide kanseri say l rlar. Peptik

ülser, küçük kurvatur boyunca, midenin her yerinde olu abilir. Ço unlukla midenin tam ortas nda, korpustad r (16). Benign gastrik ülserler gastrik neoplazilerden daha çok kanamaya e ilimlidirler ve daha yayg nd rlar. Gastrik neoplazilerde belirgin kanama az görülür ancak kronik kan kayb mevcuttur (8). Geni damarlar n yak nl nedeniyle midenin küçük kurvaturuna yerle mi derin ülserlerin veya duodenal bulbusun arka yüzünde yerle mi ülserlerin tekrar kanama riski yüksektir (9,28). Mide ülserlerinde medikal tedaviden 6-8 hafta sonra iyile meyi do rulamak ve maligniteyi ekarte etmek için kontrol endoskopi yap lmas önerilmektedir (31).

Mide ülserleri, ülserin konumu ve salg lanan asit düzeyine ba l olarak ilk olarak Johnson taraf ndan ve sonras nda Csendes taraf ndan yeni bir tip ilavesiyle 5 tipe ayr l r. Tip 1: Küçük kurvaturda, incisura angularis ve çevresinde olu an ülserlerdir. Mide ülserlerinin %60 ' n olu turur ve asit salg s normal hatta dü ük düzeylerdedir. Kanama s k görülen bir komplikasyon de ildir.

Tip 2: Hem duodenum hem mide de ülser mevcuttur. Tamam nda hiperasidite vard r. Tip 3: Prepilorik antral bölgede ülser mevcuttur. Hiperasidite ve hipersekresyon vard r.

Tip 4: Csendes taraf ndan eklenen bu tip özefagogastrik bile ke alt nda yerle im gösterir. Davran ve asit salg lama yönünden birinci tipe benzer. Kanama riski yüksektir. Tip 5: Midenin her yerinde olu abilen, non steroid antiinflamatuar ilaç, aspirin ya da benzerlerini kronik ekilde kullananlarda görülen ülserlerdir.

Gerçekte ikinci ve üçüncü tip mide ülserleri duodenal ülser gibi davran rlar ve duodenal ülser gibi tedavi edilirler. Tipik mide ülseri klini i birinci tip ülserlerde gözlenir. Midede yüksekte yerle ik arka yüz ülserlerin kanama e ilimi yüksektir. Yine dev ülserler kolay ve tehlikeli ekilde kanarlar (16,32).

Peptik ülserlerde penetrasyon d nda en s k görülen komplikasyonlar; kanama, perforasyon ve stenozdur. Duodenal ülserlerde komplikasyon oran %17 kanama, %7 stenoz, %3 perforasyon eklindedir. Di er ülserlerde ise bu oran %12 kanama, %6.5 perforasyon, %0.3 stenoz olarak bildirilmi tir (16). Peptik ülserin medikal tedavisi cerrahi gereksinimini azalt r, mortaliteyi asgariye indirir. Acil tedavinin ayr lmaz bir parças olarak dü ünülmelidir

Kanam olan ülserlerde 1-2 y l içinde tekrar kanama oran %30 ' dur. Helicobakter pylori ' ye yönelik tedavi uygulanan hastalarda tekrar kanama oran %2 ' nin alt ndad r. Proflaktik misoprostol tedavisi non steroid antiinflamatuar ilaçlar kullan ld sürece devam etmelidir. Misoprostol , non steroid antiinflamatuar ilaçlara ba l geli en ülserlerin olu umunu önledi i kan tlanan tek ilaçt r (7). Yine peptik ülsere ba l üst gastrointestinal sistem kanamalar nda, farmakolojik ve endoskopik yöntemlerin yetersiz kald ve genellikle cerrahi için riskli hastalarda anjiyografik yöntemle tedavi di er bir seçenektir (3).

Peptik Ülserde Cerrahi Tedavi

Peptik ülsere ba l belirgin kanama geli en hastalar n %20 ' sinde cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulur (8). T bbi ve endoskopik yöntemlerle tedavi öncelikle denenir. Bu yöntemlerin etkisiz kald hastalarla, masif kanamal olgularda acil laparatomi endikasyonu kesindir. Ek olarak, vital bulgular n sabit tutulabilmesi için 24 saatte gençlerde 6-8, ya l larda 4-5 üniteden fazla kan verilmesi gerekenler, durdu u halde tedaviye ra men nüksedenler acilen ameliyata al n rlar. Ya l hastalar n, yanda ciddi sorunlar olanlar n ve geçmi inde kanama, perforasyon, intraktibilite gibi ülser diatezinin yüksekli ine i aret eden bulgular n bulundu u hastalar n, ameliyat karar n n erken verilmesi istenir; aksi halde mortalite gecikmeye paralel olarak yükselir (9,16). Özellikle 60 ya üzeri hastalardaki tekrar kanamalarda endoskopistlerin ikinci kez anslar n deneme e ilimleri tehlikeli bir yakla md r (18,21).

Varis d üst gastrointestinal sistem kanamalar nda cerrahi tedavi endikasyonu konulan durumlar:

1) Resusitasyona cevap vermeyen kanama ve ok bulgular mevcudiyeti 2) Endoskopik hemostazise yan ts z aktif kanama

3) Endoskopik görüntülemeyi ve tedaviyi engelleyecek kadar bol miktarda kanama 4) Endoskopik tedavi yap lmas na ra men devam eden kanama

5) Dü ük riskli hastalarda, iki kez yap lan endoskopik tedaviye ra men ba ar s z olma 6) Yüksek riskli hastalarda, bir kez yap lan endoskopik tedaviye ra men ba ar s z olma 7) Cerrahi müdahale için ek endikasyon mevcudiyeti (perforasyon) olarak belirlenmi tir

(33).

Kanayan mide ülserinde ideal ameliyat; ülseri içine alan distal mide rezeksiyonudur. Böylece hem kanama oda , hem de tan s belli olmayan mide lezyonu ç kar lm olur (3). Mide rezeksiyonu ile konservatif operasyonlar kar la t r ld nda, tekrar kanama oran

rezeksiyon ile en dü ük bulunmas na kar n, anastomoz kaça geli me oran daha yüksek bulunmu tur. Mortalite ise her iki grupta benzerdir (6). Tekrar kanama olas l n en do ru tahmin eden faktör ülser çap d r. <2 cm olan ülserlerde direk sütürasyon yap labilirken, daha geni ülserler parsiyel gastrektomi ile en iyi ekilde tedavi edilebilirler (9). Yüksekte yerle ik, subkardiyal ülserlerde kanamaya yönelik tedavi sorunludur. Ülseri içine alan, yüksek bir rezeksiyon yap labilir, ancak hem teknik yönden güçlük ç kar r, hem de çok küçük bir mide kald için ciddi sekeller olu ur. Bu nedenle baz cerrahlar ülserin eksizyonu, ülsere yönelik primer sütürasyon ve s n rl distal rezeksiyon yapmaktad r. Bu giri imi biyopsi, kanayan lezyonlara primer sütürasyon ve distal rezeksiyon eklinde uygulayanlar da vard r. Her iki giri im için de vagotominin eklenmesi gerekmez. Prepilorik ülserlerde klasik s n rl distal rezeksiyon yerine vagotomi ve antrektomi ya da vagotomi, drenaj ve kanayan ülsere primer sütürasyon eklindeki giri imler de tercih edilebilir. Böyle bir yakla m n dayana prepilorik ülserlerin duodenal ülser gibi davranmalar d r. Hatta, proksimal gastrik vagotomi ve kanayan lezyonlar n primer sütürasyonu da önerilmekte ve yap lmaktad r (6,16,18,32).

Kanayan duodenal ülserlerin cerrahi tedavisinde yap lan ise vagotomi, piloroplasti ve kanama oda n n primer sütürasyonudur. Ya da vagotomi, antrektomi ve kanaman n primer sütürasyonudur. kincisinde kanama nüksü daha az fakat mortalite ve morbidite oran daha yüksektir. Duodenal ülser kanamalar nda, kanaman n primer sütürasyonu ve proksimal gastrik vagotomi de uygulanmaktad r. Yan etkileri azd r ve kanaman n kontrol gücü yönünden bir üstünlü ü yoktur. Tekrar kanama ihtimali vagotomi ile beraber antrektomi yap lan hastalarda en dü üktür. Tek noktaya sütürasyonla kontrol ba ar s z olursa, ülser etraf nda dört noktaya sütür konur. Her iki yöntemin de ba ar s z olmas durumunda gastroduodenal arter duodenum üzerinden ve alt ndan ba lan r (18). Millat ' a göre, gastroduodenal arter ve sa gastrik arterin ba lanmas , gastrektomiye e it oranda kanama kontrolü sa lar (34). Yine Vivian ve arkada lar n n gözlemlerine göre; gastroduodenal arterin ba lanmas , pankreatikoduodenal arkuattan gelen kan ak m n azalt r ve venöz bas nc dü ürür (35). Ohman ve arkada lar ise; her ne kadar teorik de erlendirmeye dayansa da ve randomize klinik çal ma sonuçlar olmasa da; intralüminal sütürasyonla kontrol ve ekstralüminal gastroduodenal arter ba lanmas n n, duodenal ülser kanamalar nda daha fazla tercih edilmesi gerekti ini belirtmi lerdir (36). Fakat hiçbir cerrahi yöntem tekrar kanama riskini ortadan kald ramaz (7,16). Ameliyat yöntemlerinden trunkal vagotomi ve piloroplasti h zl uygulanabildi inden acil ko ullarda

cerrahi giri imin bulunmamas ve daha az invaziv olan laparaskopik yöntemlerin morbiditelerinin az olmas nedeniyle bu yöntemler tercih edilmektedir (37). Yak n zamanl bir çal mada Hamoui, peptik ülser kanamas olan 5112 hastay de erlendirmi tir. Acil cerrahi, hastalar n sadece %3.5 ' una gerekmi tir ve cerrahi yap lanlarda mortalite %12.2 iken, tüm gruptaki mortalite %4.5 bulunmu tur (9).

Özefagus ve Mide Varisleri

Karaci er hastal varl nda görülen özefageal ve gastrik varislere ba l üst gastrointestinal sistem kanamalar , yüksek mortaliteye sahip hayat tehdit eden olaylard r. Alkolizm portal hipertansiyonun en s k görülen nedenidir; ancak hepatit B ve C, Budd-Chiari sendromu posthepatik sirozun nedenlerindendir. Hepatoselüler karsinoma, hepatit B ' nin komplikasyonu olarak ç kabilir ve portal ven trombozuna ba l ani portal hipertansiyon ve kanamaya neden olabilir (8). Portal ven trombozu gibi prehepatik portal hipertansiyonu olanlar sadece akut üst gastrointestinal sistem kanama bulgular yla ba vurabilirler (7). Sirozlularda saptanan üst gastrointestinal sistem kanamalar n n ba l ca nedeni varislerdir. Ancak varis d kanama nedenleri de (akut mukozal lezyon ve peptik ülser) ak lda tutulmal d r (18,20). Mide varisleri, genellikle özefagus varisleriyle birlikte bulunurlar. Ancak tek ba lar na da bulunabilirler. Portal hipertansiyona ba l kanamalar n %7 ' sinden sorumludurlar (7,9). Akut varis kanamas ata n n tedavisinde veya proflaktik amaçla kullan labilen birçok farmakolojik ajan mevcuttur. S kl kla kullan lan ajanlar; vazopressin, glipressin, somatostatin ve okreotiddir. Bu ilaçlar n kanama kontrolündeki ba ar lar %70- 90 aras nda olup , biri di erinden üstün de ildir (3,7,18,31). Özefagus varis kanamas olan hastada endoskopik skleroterapi, ligasyon veya intravenöz vazopressin uygulamas ba ar s z olursa, skleroterapi veya ligasyon ikinci defa denenebilir. Yine Sengstaken- Blakemore tüpü uygulan p 24 saat sonra balonlar indirildi inde tekrar kanama olursa cerrahi endikasyonu konur. Baz lar portal hipertansiyona ba l akut kanamal hastalarda transjuguler intrahepatik portosistemik ant (T PSS) yap lmas n savunmaktad r. Bu yöntemin, akut kanamal hastalarda ba ar l ant olu turma ans %90 ' dan fazla olarak tespit edilmi tir (8,9,18). Özefagus varis kanamas olan hastalarda endoskopik tedavi ba ar s z olursa, stapler ile özefagus transseksiyonu yap larak özefageal venler tamamen devre d b rak labilir. Sugiura ameliyat da akut özefagus varis kanamalar nda uygulanan özefagus transeksiyonu ve reanastomozu, paraözefageal devaskülarizasyon, splenektomi ve piloroplastiyi içeren bir tekniktir (3,21). Yine porto-kaval antlarla portal kan bas nc dü ürülmeye çal l r. Selektif

distal splenorenal (Warren ant ) ve mezokaval antlar selektif antlard r ve yan etkileri daha dü üktür (3,9).

Akut Gastrik Mukozal Lezyonlar

Peptik ülserlerden daha yüzeyel lezyonlard r (muskularis mukozay a mazlar). Submukozada veya daha derinde bulunan büyük damarlarla ili kisizdirler. Bu nedenle majör kanamalara pek neden olmazlar (7). Genellikle midenin fundus ve korpusunda meydana gelirler (8). Hemorajik ve eroziv gastritin en önemli nedenleri; alkol, non steroid antiinflamatuar ilaçlar ve strestir. Genellikle yo un bak m ünitesinde yatan hastalarda stres ülserleri olu ur. En s k kar la ld durumlar; major cerrahi, a r yan klar (Curling ülseri), kafa travmas veya a r intrakranial hastal k (Cushing ülseri), solunum yetmezli i sonucu mekanik ventilatöre ba l l k, akut böbrek yetmezli i, peritonit, ok ve sar l kt r. Altta yatan hastal n iddeti artt kça kanama riski artar (7,18). Cushing ve Curling ülserlerinin önemli bir bölümünde ülser tek ve derindir. Perforasyon e ilimleri yüksektir (16,38). Stres ülserlerinde proflaksi çok önemlidir. Proflaksi için antiasitler, proton pompa inhibitörleri, H2 reseptör

blokörleri ve sükralfat kullan lm t r (7,18,39). Non steroid antiinflamatuar ilaçlar ve alkole ba l eroziv gastritler suçlu ajan kesildikten sonra h zla iyile irler. Kanamalar n büyük ço unlu u spontan olarak durur. Vazopressin infüzyonu, gastrik lavaj, sükralfat, H2 reseptör

blokörleri ve proton pompa inhibitörlerinin kullan m kanaman n durdurulmas için yard mc olabilir (7,8). Lezyonlar n yüzeyel olmas ve geni bir alana yay lmalar nedeniyle endoskopik olarak tedavi edilmeleri pek mümkün de ildir. Selektif intraarteryel vazopressin infüzyonu, müdahale gerektiren kanamalar n %75-80 ' ini durdurabilir. Fakat bu i lem deneyim gerektirir ve yayg n olarak kullan lmamaktad r. Stres gastriti nedeniyle kanayan hastalar n operatif mortalitesi oldukça yüksek ve cerrahi sonras tekrar kanama s kt r (3,7). Medikal tedavilerin yetersiz kald vakalarda cerrahi giri im zorunlu hale gelir. Yap labilirse, en az riskli ameliyat vagotomi, piloroplasti ve belirgin kanama noktalar n n ligasyonudur. Bazen zorunlu hallerde total, totale yak n veya subtotal gastrektomi yapmak gerekebilir (3,16). Cerrahi prosedürden ba ms z olarak postoperatif mortalite oran %50 ' dir ve genellikle multiorgan yetmezli i sebebiyledir (18).

Mallory-Weiss Lezyonu

Mide kardias n n mukozas ndaki lineer, akut y rt klardan sonra olu an bir lezyondur. %80-90 vakada mukoza y rt tektir ve genellikle küçük kurvatur boyunca yerle ir. Bu lezyonun kar n içi ve toraks içi bas nçlar aras ndaki gradyent fark ndan kaynakland dü ünülmektedir. Bu bas nç fark ani k nma, hiperemezis gravidarum, pankreatite ba l kusmalar, kemoterapi kusmalar gibi nedenlerle olu abilir. Hiatus hernisi olanlarda da s k görülmektedir (21,29). Klasik hikaye, alkol kullan m olan bir hastada, hematemezden önce iddetli bir ö ürme veya kan içermeyen kusma döneminin olmas d r (7). Kanama olgular n %80-90 ' nda kendili inden durur. Bu nedenle, ço unlu unda sadece destekleyici tedavi verilmesi yeterli olur (18). Kanamas spontan durmayan hastalara, endoskopik tedavi, intravenöz vazopressin infüzyonu, nadiren Sengstaken-Blakemore (sadece gastrik balon) veya Linton tüpü ile balon tamponad ve bazen de cerrahi müdahale gerekebilir (8,21,29). Cerrahi müdahale ile y rt n sütürasyonu gerekebilir (3). Mortalite, kanamas durmu hastalarda %3, cerrahi gerektiren hastalarda ise %15-25 civar ndad r (21,29).

Dieulafoy Lezyonu

Dieulafoy lezyonu, çap nda küçülme olmaks z n arterin kal n olarak submukozaya ula t bir lezyondur. Bu arterler üzerindeki mukozay erode ederler. Gastrointestinal lümene aç larak kanamaya neden olabilirler. Gastrointestinal traktusun her yerinde görülmekle birlikte; en s k proksimal midede yerle im gösterir. Üzerlerinde küçük bir erezyon d nda hiçbir ey bulunamad ndan, aktif olarak kanamad klar sürece endoskopik olarak tan nmalar oldukça zordur. Masif ve tekrar kanamaya neden olurlar. Önceleri cerrahi olarak wedge rezeksiyon ile tedavi edilirlerdi (7,18), günümüzde ise injeksiyon yöntemleri ilk olarak tercih edilmektedir (3,8).

Di er Nedenler

Üst gastrointestinal sistem kanama nedenlerinden birisi de gastroözefageal reflüye ba l geli en özefajittir (5,7). Bazen ciddi kanamalara yol açabilir. Özellikle ya l ve büyük hiatal hernili hastalarda derin özefageal ülserler olu up, masif kanamalara yol açabilirler. Barret özefagusuna yerle mi kronik ülserler de masif kanama nedenidir. Ayr ca uzun süre yata a ba ml olan hastalarda ve yo un alkol tüketimi olanlarda, önceden herhangi bir semptom olmadan özefajite ba l masif kanama görülebilir. Radyoterapiye ba l özefajitler ve ilaç tahri iyle olu an özefagus ülserleri de kanayabilirler (7,18). Akut üst gastrointestinal sistem kanamalar na benign ve malign neoplazmlar da neden olabilir. Gastrik polipler nadiren

kanama yaparlar. Adenomatöz, büyük ve sapl poliplerde masif kanama görülebilir. Leiomyom ve leiomyosarkom nadir görülür, ama masif üst gastrointestinal sistem kanamalar na neden olmalar tipik özellikleridir. Gastrointestinal sistem lenfomalar kemoterapi öncesi veya sonras nda kanamaya neden olabilir. Ampulla vateri veya duodenum tümörlerinin üçte biri kanamaya neden olabilir. Tedavileri esas olarak neoplazm tedavisine yönelik olmal d r. Bunlarda, hasta için uygunsa ilk tercih cerrahi rezeksiyon olmal d r (7). Gastrointestinal trakt n herhangi bir bölgesiyle, bu bölgeye kom u aorta aras nda fistül geli mesine aortaenterik fistül denir. Aortaenterik fistüller %75 oran nda duodenumu tutar. Genellikle duodenum üçüncü k sm ile aorta aras nda fistül geli ir ve kanamalara sebep olabilirler. Aortaenterik fistüle ba l kanamalar, h zla tan konulup erken müdahale edilmezse, hemen daima mortal seyirlidir. Bu nedenle üst gastrointestinal sistem kanamas olan bir hastada, özellikle aortik greft öyküsü varsa, endoskop ile duodenumun en uzak yerine kadar ilerlenmeli ve duodenum üçüncü k sm görülmeye çal lmal d r (7,21). Cerrahi tedavide greft ç kar larak ekstra anatomik by pass yap l r (18). Özellikle ya l larda üst gastrointestinal sistem kanamas için arteriovenöz malformasyonlar mutlaka dü ünülmelidir (5). Vasküler malformasyonlar tipik olarak kronik kan kayb na neden olurlar. Bu lezyonlar sporadik olduklar gibi siroz, renal yetmezlik, radyasyon hasar , çe itli kollajen vasküler hastal klar ve herediter hemorajik telenjiektazi gibi di er hastal klarla da görülebilir. Endoskopik ligasyon, lazer, argon plazma koagulatör, kontakt koter ve skleroterapi arteriovenöz malformasyonlara ba l kanamalarda hemostaz n sa lanmas nda etkili bulunmu tur (1).

Hemobilia safra yollar ndan, hemosuccus pancreatikus ise pankreastan olan kanamad r. Hemobilia olan hastalar, kanamaya e lik eden biliyer kolik ve sar l kla ba vurur. Genellikle biliyer sisteme kom u olan bir yerde arteriyel hasar olu turan hepatik yaralanmalar veya invazif giri imleri (perkutan hepatik i lemler ve kateterizasyon) izler (8). Hemosuccus pankreatikus ise kronik pankreatit ve pankreatit ataklar n n pankreas çevresi arter duvarlar n zedeleyerek pankreas kanal içine aç lmalar na ba l meydana gelir (21). Tan endoskopi s ras nda ampulla vateriden kan geldi inin görülmesiyle ve/veya anjiografi ile konulur. Anjiyografik embolizasyon yap lmas en seçkin tedavi yöntemidir (7,21). Endoskopik sfinkterotomi de üst gastrointestinal sistem kanama nedenidir. Duodenal divertikül, Crohn hastal , Behçet hastal , primer kan diskrazileri, kollajen doku hastal klar , poliarteritis nodosa, A DS ' e ba l f rsatç enfeksiyonlar, kaposi sarkomu ve

Üst gastrointestinal sistem kanamalar nda kullan lan skorlama sistemleri

Akut üst gastrointestinal sistem kanamalar n n sonuçlar n n tahmininde kullan lan major klinik skorlama sistemleri genel olarak iki farkl kategoriye ayr labilir. Bunlardan birincisi; akut üst gastrointestinal sistem kanamalar için spesifik olanlar; parametreleri kanama ata ndan direkt olarak etkilenir. kincisi ise ; akut üst gastrointestinal kanamalar na spesifik olmayanlar; parametreleri kanama ata ndan indirekt olarak etkilenir.

Rockall ve Blatchford risk skorlama sistemleri spesifik gruba, APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) skorlama sistemi ise non-spesifik gruba girer. APACHE II skorlama sistemi, akut üst gastrointestinal sistem kanamalar için denenmesine ra men yayg n olarak kullan lmamaktad r. Bu çal mada üst gastrointestinal sistem kanamalar için spesifik olan Rockall skorlama sistemi üzerinde durulacakt r.

Üst gastrointestinal sistem kanamalar nda belki de en iyi bilinen risk de erlendirmesi Rockall skorlamas d r. Bu skorlaman n en önemli amaçlar ndan biri hastan n morbidite ve mortalite olas l hakk nda fikir vermektir. Rockall skorunu, üç non endoskopik ölçüm (ya , ok, yanda hastal k) ve iki endoskopik ölçüm (endoskopik tan , yeni kanamaya ba l endoskopik bulgular n varl veya yoklu u) olu turur. Rockall skorlamas üst gastrointestinal sistem kanamas olan 4185 vakan n mortalite için ba ms z risk faktörlerinin de erlendirildi i prospektif bir çal ma ve sonras nda 1625 hastadan olu an ba ka bir grup hastan n ayn çal mada prospektif olarak de erlendirilmesiyle geli tirilmi tir. Skorlama tabloda gösterilmektedir (Tablo 4) (13,22,40). Rockall, dü ük riskli hastalara erken endoskopi yap larak taburcu etmeyi ve bu sayede hastanede kal süresini k saltmay ve tedavi maliyetini azaltmay amaçlam t r (39,41).

Tablo 4: Rockall risk skorlama sistemi Parametreler Skor A. Ya 80 60-79 <60 2 1 0 B. ok

Hipotansiyon, sistolik kan bas nc <100mmHg

Ta ikardi, sistolik kan bas nc 100 mmHg ve nab z >100/dk ok yok, sistolik kan bas nc 100 mmHg ve nab z <100 /dk

2 1 0

C. Yanda hastal k

Böbrek yetmezli i, karaci er yetmezli i, yayg n malignite

Kardiyak yetmezlik, iskemik kalp hastal , ba ka majör yanda hastal k Majör yanda hastal k yok

3 2 0 D. Endoskopik tan Üst gastrointestinal kanser Bütün di er tan lar

Lezyon yok, yeni kanama bulgusu yok, Mallory-Weiss lezyonu

2 1 0

E. Majör yeni kanama bulgusu

Üst gastrointestinal sistemde kan, yap k p ht , görülebilir veya f k r r tarzda kanayan damar

Normal veya yaln zca koyu noktasal lezyon

2 0

Endoskopi öncesi skor: A+B+C Total skor: A+B+C+D+E Minimum skor: 0 Maksimum skor: 11

Risk kategorisi: dü ük (0-2), orta (3-4), yüksek ( 5)

MATERYAL VE METOD

Bu çal mada Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi Genel Cerrahi Klini i ' nde Ocak 1998 ile Mart 2008 tarihleri aras nda, varis d nedenlere ba l olarak opere edilen, üst gastrointestinal sistem kanamal 62 hasta, retrospektif olarak incelendi. Hastalar n dosyalar hastane ar ivinden tarand . Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi Acil Ünitesine hematemez, melena, hematokezya ikayetleri ile ba vuran hastalar de erlendirilmeye al nd ve yap lan muayene sonucunda rektal tu ede veya nazogastrik aspirasyonda, melena veya hematemez gözlenen hastalar üst gastrointestinal sistem kanamas tan s ile gastroenteroloji veya genel cerrahi klini ine yat r ld . Yat r lan hastalardan, tetkik ve tedavileri s ras nda cerrahi müdahale karar verilenler çal maya dahil edildi. Gastroenteroloji klini inde yatan hastalardan, genel cerrahi konsultasyonlar sonucu operasyon karar verilenler ise genel cerrahi klini ine transfer edildi ve operasyona haz rland . Endoskopik olarak özefageal ve gastrik varise ba l üst gastrointestinal sistem kanamas tespit edilenler çal madan ç kar ld .

Hastalar üst gastrointestinal sistem kanama ikayetleri ile acil ünitesine ba vurduklar nda ilk olarak; hastalar n hava yolu aç kl sa land ve solunumlar kontrol alt na al nd . Tansiyon arteriyel ve nab z dakika say lar ölçüldü. Tansiyon arteriyelin 90/60 mmHg ve/veya nab z dakika say s n n >100 olmas ok tablosu olarak tan mland . Bütün hastalara damar yolu aç ld ve oklu hastalara kristaloid infüzyonu ba land . Bu s rada; tam kan say m , kan grubu ve biyokimyasal testler için kan al nd . Daha sonra rektal tu e ve nazogastrik lavaj ile üst gastrointestinal sistem kanama tan s konuldu. Tam kan say m , kan grubu ve biyokimyasal de erler elde edildikten sonra, kan transfüzyonu gereken hastalara tam kan veya tercihen eritrosit süspansiyonu replasman yap ld . Kristaloid infüzyonuna ra men ok hali devam eden hastalara kolloid infüzyonu da yap ld . Yatt s rada endoskopi yap lan hastalarda, vital bulgular stabil hale getirildikten sonra endoskopi tekrar yap ld . Ancak vital bulgular stabil olmayan hastalarda ise acil cerrahi giri im planland . Endoskopisi olmayan hastalarda ise resusitasyon s ras nda, kanama oda n tespit etmek için endoskopi yap ld . Hastalar n endoskopik bulgular , Forrest s n flamas na göre kaydedildi (11,28). Endoskopide Forrest 1a, 1b, 2a olan baz hastalara endoskopik tedavi yöntemleri uyguland . Kanamas duran hastalara 24 saat sonra kontrol endoskopi yap ld .

Varis d üst gastrointestinal sistem kanamalar nda cerrahi tedavi endikasyonu konulan durumlar:

2) Endoskopik hemostazise yan ts z aktif kanama

3) Endoskopik görüntülemeyi ve tedaviyi engelleyecek kadar bol miktarda kanama 4) Endoskopik tedavi yap lmas na ra men devam eden kanama

5) Dü ük riskli hastalarda, iki kez yap lan endoskopik tedaviye ra men ba ar s z olma 6) Yüksek riskli hastalarda, bir kez yap lan endoskopik tedaviye ra men ba ar s z olma 7) Cerrahi müdahale için ek endikasyon mevcudiyeti (perforasyon) olarak belirlendi (33).

Bütün hastalara proflaktik antibiyotik tedavisi ameliyattan önce yap ld ve postoperatif 24 saat devam edildi. Septik komplikasyon geli en hastalarda, kültür antibiyogram sonucuna göre antibiyoterapiye devam edildi. Hastalar n tümü acil artlarda operasyona al nd . Ameliyat tipi neden olan patolojiye, hastan n genel durumuna ve cerrah n seçimine göre belirlendi. Tüm hastalara median insizyon ile laparatomi uyguland . Bütün hastalarda gerekli cerrahi giri imler yap larak (gastrotomi, duodenotomi, vs) kanama oda tespit edildi ve buna yönelik uygun cerrahi tedavi metodlar uyguland . Ülser saptanan hastalara, taburcu edildiklerinde Helicobacter pylori eradikasyon tedavisi verildi.

Hastalarda morbidite ve mortaliteye etkili faktörleri belirlemek için; ya , cinsiyet, ok mevcudiyeti ( 90/60 mmHg TA, >100 Nb), sistemik hastal k varl , nab z say s , serum hemoglobin, serum beyaz küre, serum üre, serum kreatinin, serum sodyum, serum potasyum, serum albumin de erleri, operasyon süresi, kan transfüzyon say s , Rockall risk skoru (13,22,40) ve yat süresi incelendi. Tüm hastalar n Rockall risk skorlar , hastalar n operasyona al nd klar güne ait bulgular dikkate al narak, ayr ayr hesapland . Rockall risk skoru <5 olan hastalar dü ük risk grubu, 5 olan hastalar ise yüksek risk grubu olarak belirlendi. Morbiditeye etkili faktörlerin saptanmas için yap lan istatistiksel çal mada, mortalite gözlenen hastalar çal ma d tutuldu.

Tüm verilerin analizi ile morbidite ve mortaliteye etkili faktörlerin ortaya konulmas için SPSS (SPSS 10.0 for Windows, SPSS inc.) program kullan ld . Univaryant analizler için görülme s kl klar n n kar la t r lmas nda Chi Square veya Fisher Exact testi, ortalamalar n kar la t r lmas nda ise Ba ms z t- testi kullan ld . Morbidite ve mortaliteye etkili ba ms z risk faktörlerinin belirlenmesi için, univaryant analizde p<0.2 olan de i kenlere Entered lojistik regresyon analizi yap ld ve p<0.05 olan de erler istatiksel olarak anlaml kabul edildi.

BULGULAR

Çal maya dahil edilen 62 hastan n ya ortalamas 53.41±18.15 (18-80) olup, bunlar n 55 (%88.7) ' i erkek, 7 (%11.3) ' si kad nd . Sistemik hastal k 38 (%61.2) hastada saptand . 17 (%27.4) hastada iskemik kalp hastal ve 7 (%11.2) hastada kronik obstruktif akci er hastal , en s k saptanan sistemik hastal klar idi. 44 (%70.9) hastada ok bulgular mevcuttu. Hastalar n nab z say s ortalamas 105.51±12.20 (88-132) /dk idi.

Hastalar n kan gruplar na göre da l mlar ; 0 grubu 20 (%32.2) hasta, A grubu 27 (%43.6) hasta, B grubu 10 (%16.1) hasta, AB grubu 5 (%8.1) hasta ve Rh (+) 57 (%91.9) hasta, Rh ( ) 5 (%9.1) hasta eklinde idi. Hastalar n kan transfüzyon say s ortalamas 7.22±2.73 (3-15) olup, 6 ünite ve üzeri kan transfüzyonu yap lan hasta say s 49 (%79.1) iken, 6 ünite alt kan transfüzyonu yap lan hasta say s ise 13 (%20.9) idi.

Preoperatif dönemde 57 hastada, endoskopik incelemede ülser tespit edildi. Hastalarda endoskopik olarak ülserler; 29 (%50.9) hasta Forrest 1a, 14 (%24.5) hasta Forrest 1b, 9 (%15.8) hasta Forrest 2a, 4 (%7.1) hasta Forrest 2b, 1 hasta (%1.7) Forrest 2c eklinde gözlendi.

Hastalar n biyokimyasal ortalama de erleri; serum hemoglobin (g/dL) 6.49±1.05 (3.5-8.6), serum beyaz küre (K/UL) 11.79±6.48 (1.1-31.6), serum üre (mg/dl) 64.40±47.65 (11-210), serum kreatinin (mg/dL) 1.38±1.35 (0.1-7.9), serum sodyum (mmol/L) 138.72±5.90 (120-150), serum potasyum (mmol/L) 4.01±1.07 (2.2-9.8) ve serum albumin (g/dL) 2.38±0.49 (1.2-4.3) olup, 59 (%95.1) hastada serum albumin de eri <3 g/dL olarak tespit edildi.

Hastalarda varis d üst gastrointestinal sistem kanamas nedeni olarak en s k, 47 (%75.8) hastada duodeanal ülser ve 6 (%9.7) hastada mide ülseri tespit edildi. Hastalarda kanamaya neden olan patolojiler tablo 5 ' te gösterildi. Hastalara farkl cerrahi tedavi metodlar uyguland . En s k kullan lan yöntem Bilateral Trunkal Vagotomi (BTV) ve Piloroplasti ile birlikte A. Gastroduodenalis ligasyonu (%67.8) olup, uygulanan cerrahi tedavi yöntemleri tablo 6 ' da verildi. Hastalar n operasyon süresi ortalamas 185.32±51.58 (120- 360) dakika idi.

Hastalar n ortalama Rockall skorlar 5.75±1.89 (3-10) idi. Rockall skorlar n n risk gruplar na göre da l mlar ; dü ük risk 19 (%30.7) hasta, yüksek risk 43 (%69.3) hasta eklinde idi. Mortalite gözlenen hastalar n tamam (%100), Rockall risk skorlamas na göre yüksek riskli hastalar grubunda yer al yordu. Rockall skoru <5 olan hastarda mortalite gözlenmezken (0/19), Rockall skoru 5 olan hastalar n mortalite oran %41.86 (18/43) idi. Hastalar n ortalama yat süresi 13.25±8.62 (1-42) gün idi.

Yirmiiki (%35.4) hastada morbidite gözlendi. Yedi (%11.3) hastada akci er enfeksiyonu ve 5 (%8.1) hastada yara yeri enfeksiyonu en s k saptanan morbidite nedeni idi. Yap lan univaryant analiz ile ileri ya (p<0.0001), uzun operasyon süresi (p<0.0001), sistemik hastal k varl (p=0.007), ok mevcudiyeti (p=0.060), serum üre de eri (p=0.001), serum kreatinin de eri (p=0.185), serum albumin de eri (p=0.121) ve Rockall skorunun 5 olmas belirlendi (Tablo 7). Seçilmi de i kenlere yap lan Entered lojistik regresyon analizinde serum albumin de eri (Odds Ratio (OR)= 1.442, %95 Confidence Interval (CI)=1.060-1.962, p=0.020) ve Rockall skorunun 5 olmas (OR=0.027, CI=0.001-0.690, p=0.029) morbiditeye etkili ba ms z risk faktörleri olarak saptand (Tablo 8).

Onsekiz (%29.1) hastada mortalite gözlendi. Alt (%9.7) hastada kardiak yetmezlik ve 5 (%8.1) hastada solunum yetmezli i en s k saptanan mortalite nedeni idi. Yap lan univaryant analiz ile ileri ya (p=0.023), sistemik hastal k varl (p=0.012), ok mevcudiyeti (p=0.065), kan transfüzyon say s (p=0.052), serum kreatinin de eri (p=0.113) ve yüksek Rockall skoru (p=0.001) belirlendi (Tablo 9). Seçilmi de i kenlere yap lan Entered lojistik regresyon analizinde ileri ya (OR=1.048, CI=1.008-1.090, p=0.0189) ve yüksek Rockall skoru (OR=0.578, CI=0.370-0.903, p=0.016) ise mortaliteye etkili ba ms z risk faktörleri olarak saptand (Tablo 10).

Morbidite ile serum albumin de eri ve Rockall skoru aras ndaki ili ki, mortalite ile ya aras ndaki ili ki ve mortalite ile Rockall skoru aras ndaki ili ki s rayla grafik 1, 2 ve 3 ' te gösterilmi tir.

Tablo 5: Hastalarda varis d üst gastrointestinal sistem kanamas na neden olan patolojiler

Saptanan patoloji Hasta say s (%)

Duodenal Ülser 47 (75.8) Mide Ülseri 6 (9.7) Mide CA 4 (6.5) Marjinal Ülser 3 (4.8) Duodenal Ülser + Mide Ülseri 1 (1.6) Eroziv Gastrit 1 (1.6)

Tablo 6: Hastalara uygulanan cerrahi tedavi yöntemleri

Ameliyat tipi Hasta say s (%)

Bilateral Trunkal Vagotomi (BTV) + Piloroplasti + A. Gastroduodenalis Ligasyonu

42 (67.8) Primer Sütür 6 (9.7) BTV + Gastrojejunostomi + Braun 3 (4.8) Subtotal Gastrektomi + Gastrojejunostomi 3 (4.8) Pilorik Eksklüzyon + Gastrojejunostomi + Braun + BTV 3 (4.8) BTV + Primer Sütür 1 (1.6) Antrektomi + Gastrojejunostomi + BTV 1 (1.6) Total gastrektomi + Özefagojejunostomi 1 (1.6) Wedge Rezeksiyon 1 (1.6) Exploratif Laparatomi 1 (1.6)

Tablo 7: Morbidite gözlenen hastalar n univaryant analizi

Ortalama veya n (%) P de eri

Ya 52.79±18.01 <0.0001 Cinsiyet Erkek Kad n 19/38 (50.0) 3/6 (50.0) 1.000 Sistemik hastal k Var Yok 15/21 (71.4) 7/23 (30.4) 0.007 ok Var Yok 17/28 (60.7) 5/16 (31.2) 0.060 Nab z say s 104.31±12.69 0.412 Hemoglobin de eri 6.42±1.09 0.560

Beyaz küre de eri

Serum üre de eri

10.40±8.05 60.02±41.72

0.318 0.001

Serum kreatinin de eri 1.19±0.12 0.185

Serum sodyum de eri 138.81±5.31 0.664

Serum potasyum de eri 3.94±1.10 0.778

Serum albumin de eri 2.42±0.51 0.121

Operasyon süresi

Kan transfüzyon say s

182.27±50.24 6.79±2.88 <0.0001 0.160 Rockall skoru <5 2/19 (10.5) <0.0001

Tablo 8: Morbidite gözlenen hastalarda seçilmi de i kenlere yap lan Entered lojistik

regresyon analizi sonuçlar

De i kenler Odds Ratio 95% Confidence

Interval (Alt- Üst) P de eri leri ya

Serum üre de eri 0.959 (0.906- 1.016) 0.156

Serum kreatinin de eri 1.136 (0.911- 1.418) 0.257 Serum albumin de eri 1.442 (1.060- 1.962) 0.020 Rockall skorunun 5 olmas

Tablo 9: Mortalite gözlenen hastalar n univaryant analizi

Ortalama veya n (%) P de eri

Ya 53.41±18.15 0.023 Cinsiyet Erkek Kad n 17/55 (30.9) 1/7 (14.2) 0.662 Sistemik hastal k Var Yok 15/36 (41.6) 3/26 (11.5) 0.012 ok Var Yok 16/44 (36.3) 2/18 (11.1) 0.065 Nab z say s 105.51±12.20 0.230 Hemoglobin de eri 6.49±1.05 0.369

Beyaz küre de eri

Serum üre de eri

11.79±6.48 64.40±47.65

0.583 0.338

Serum kreatinin de eri 1.38±1.35 0.113

Serum sodyum de eri 138.72±5.90 0.849

Serum potasyum de eri 4.01±1.07 0.447

Serum albumin de eri 2.38±0.49 0.333

Operasyon süresi 185.32±51.58 0.471

Kan transfüzyon say s 7.22±2.73 0.052

Rockall skoru

<5

0/19 (0.0)

Tablo 10: Mortalite gözlenen hastalarda seçilmi de i kenlere yap lan Entered lojistik

regresyon analizi sonuçlar

De i kenler Odds Ratio 95% Confidence

Interval (Alt- Üst) P de eri leri ya

MORTALITE Yasayan Ölen Y A S 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Grafik 2: Mortalite ile ya aras ndaki ili ki

44 18 N = MORTALITE Yasayan Ölen R O C K A L L S K O R U 12 10 8 6 4 2 0

TARTI MA

Üst gastrointestinal sistem kanamalar acil servislere ba vuran hastalar n önemli bir bölümünü olu turur. Amerika Birle ik Devletleri ' nde ülser kanamalar n n tedavisi için y ll k 150.000 oran nda hastane yat olmaktad r (39). ngiltere ' de ise y ll k her 100.000 eri kinin 172 ' sinde üst gastrointestinal sistem kanamas sebebiyle hastane ba vurusu olmaktad r (42). Mortalite oran ise, geli en medikal ve cerrahi yakla mlara ra men %10 oran nda sabit kalm t r (39). Acil endoskopi ve hemostatik giri imlerle birçok olguda kanama kontrol edilebilmektedir. Devam eden kanamalarda tekrar endoskopik giri im ya da cerrahi uygulanmas karar n vermek için her iki yöntemin de avantaj ve dezavantajlar n n iyi belirlenmesi gerekir (43). Peptik ülser kanamal 5112 hastay içeren bir çal mada, acil cerrahi hastalar n sadece %3.5 ' una gerekmi tir ve cerrahi yap lanlarda mortalite %12.2 iken, tüm gruptaki mortalite %4.5 bulunmu tur (9).

Cerrahi, vücutta herhangi bir hasar n olu turdu una benzer bir ekilde, stres hormonlar n n ve inflamatuar mediyatörlerin, örne in sitokinlerin sal n m n içeren bir seri reaksiyon olu turur. Dola ma bu mediyatörlerin sal n m , vücut metabolizmas üzerinde büyük bir etkiye sahiptir. Mediyatörler dola ma glukoz, serbest ya asidi ve amino asit sal n m ile glikojen, ya ve protein katabolizmas na neden olur ki bu maddeler fiziksel aktivite de kullan m gibi normal amaçlar n n yerine iyile me ve immun yan t görevine yönlendirilir. Optimum rehabilitasyon ve yara iyile mesi için vücudun anabolik durumda olmas gerekir. Son çal malar cerrahi tedavi süresince, cerrahi stresin azalt ld durumlarda katabolizman n minimalize olabildi i ve anabolizman n desteklendi ini ve büyük cerrahi operasyonlardan sonra bile hastan n esas itibariyle daha iyi ve daha h zl derlendi ini göstermi tir (44). Varis d üst gastrointestinal sistem kanamalar nda cerrahi uygulanmas n n, bu hastalarda morbidite ve mortalite oranlar n art rd n dü ünmekteyiz. Cerrahi uygulanan hastalarda morbidite ve mortaliteye etkili ba ms z risk faktörlerini belirlemek için yapt m z çal mada, serum albumin de eri ve Rockall skorunun 5 olmas morbiditeye, ileri ya ve yüksek Rockall skoru ise mortaliteye etkili ba ms z risk faktörleri olarak belirlendi.

Dü ük albumin düzeyinin postoperatif morbiditeyi art rd uzun süredir bilinmektedir. Hipoalbuminemiye ba l olarak, hastalarda infeksiyon riski artar, yara iyile mesi gecikir, kan onkositik bas nc n n dü mesine ve dokular aras nda s v birikimine

artar ve kemik ili i depresyonu görülebilir. Bunlara sekonder olarak da morbidite artar (45). Hipoalbuminemi birçok hastal k durumunda tespit edilebilir. Bu durum hastanede uzun süreli yat la sonuçlan r ve artm komplikasyon oranlar na sebep olur. Preoperatif hipoalbuminemi tespit edilen hastalarda, postoperatif dönemde özellikle infektif komplikasyonlar n görülme s kl artmaktad r (46).

Cerrahi uygulanacak olan hastalar n albumin düzeyinin de erlendirilmesinde hasar n sonucu olarak görülen vücut metabolizmas ndaki temel de i iklikleri anlamak esast r. Üst gastrointestinal sistem cerrahisi uygulanan hastalarda, preoperatif dü ük albumin düzeyleri, anastomoz kaçaklar gibi majör morbidite ve mortalite nedenleriyle önemli korelasyon içindedir (46). Tung ve arkada lar , varis d üst gastrointestinal sistem kanamal 329 hastay içeren çal malar nda, hipoalbuminemi gözlenen gruptaki hastalar n di erlerine göre daha ya l , hemoglobin düzeylerinin daha dü ük ve serum BUN de erlerinin daha yüksek, hastanede kal sürelerinin daha uzun ve tekrar kanama oranlar n n daha yüksek oldu unu tespit etmi lerdir. Yine hipoalbuminemisi olan gruptaki hastalarda, morbidite ve mortalite oranlar daha yüksek bulunmu tur (47).

Pacelli ve arkada lar n n yapt 196 hastay içeren retrospektif bir çal mada, serum albumin düzeyinin üst gastrointestinal sistem cerrahisi sonras geli en komplikasyonlarla ili kili oldu u belirtilmi tir (48). Riskli hastalarda cerrahi tedavi öncesi ve sonras nütrisyonel destek uygulanmal d r. Gastrointestinal cerrahiler sonras erken dönemde enteral beslenme veya normal g da ba lanmas önerilir. Farreras ve arkada lar , gastrik cerrahi geçiren hastalarda erken enteral beslenmenin, yara iyile mesi üzerine olumlu etkilerinin oldu unu ve hipoalbuminemiye ba l komplikasyonlar n daha az oranda görüldü ünü bildirmi lerdir (49). Ancak oral al m bireysel tolerans ve cerrahinin tipinin özelliklerine göre ayarlan r. Serum albumin de erinin <3 gr/dL olmas ciddi nütrisyon riski için önemli parametrelerden biridir. Beslenme bozuklu u olan hastalarda lenfatik dokular atrofiye u rar, hücresel immünite bozulur ve bakterisitik lökosit aktivitesi azal r. Bu hastalarda vital kapasite, fonksiyonel rezidüel kapasite ve oksijenizasyon azal r. Atelektazi ve pnömoni görülebilir. Yine kardiovasküler sistem üzerine etkileri de a r bir tablo yarat r. Orta derecede hipotansiyon, bradikardi, kardiak outputta dü me, santral venöz bas nçta ve oksijen tüketiminde azalma gibi ciddi etkileri vard r (45).