Skalpte Geliflen Marjolin Ülseri:
Olgu Sunumu ve Literatür ‹ncelemesi
*Dr. Murat ÇALO⁄LU, *Dr. Vuslat YÜRÜT ÇALO⁄LU, *Dr. Ruflen COfiAR ALAS, *Dr. Kamuran ‹B‹fi, **Dr. fiemsi ALTANER, *Dr. Cem UZAL
*Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›, Edirne **Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›, Edirne
ÖZET
Marjolin Ülseri, kronik yara ve skar dokusu zemininde geliflen bir cilt kanseri tipidir. Oldukça nadir görüldü¤ü bi-linmektedir. Di¤er cilt kanserlerine oranla daha agresif seyirlidir. Patogenezi tam olarak aç›klanamamaktad›r. Vü-cudun travmaya maruz kalan tüm bölgelerinde görülebilir ve en çok karfl›lafl›lan histopatolojik tipi epidermoid kar-sinomdur. Travma sonras› erken veya geç dönemde geliflebilece¤i bildirilmektedir. Primer tedavisi cerrahi olmak-la birlikte uygun endikasyonolmak-larda radyoterapi ve/veya kemoterapi uyguolmak-lanabilmektedir. Bu çal›flmada 25 y›l önce geçirdi¤i ifl kazas›nda saçl› dersini kaybeden ve oluflan skar dokusu zemininde, geç dönemde cilt kanseri geliflen bir olgu, literatür incelemesi eflli¤inde sunulmaktad›r.
Anahtar sözcükler: Marjolin ülseri, cilt kanseri, kronik yara, skar dokusu SUMMARY
Marjolin’s ulcer is a rare skin cancer that originates in areas of chronic wounds and scar tissues. It has more agg-ressive nature than other primary skin cancers. The exact mechanism of tumor development has not yet been iden-tified. It could be seen on the skin of whole body surface. The most common histopathologic type of this malig-nancy is squamous cell carcinoma. It could develop in early and late period of time after trauma. Although sur-gery is still the main treatment, radiotherapy and chemotherapy could be other options in appropriate circumstan-ces. In the present case report we described a patient who had lost her scalp in a work accident 25 years ago and developed skin cancer on scar tissue in late period, with a literature review.
Key words: Majolin’s ulcer, skin cancer, chronic wound, scar tissue
G‹R‹fi
Yan›k, travma, hidradenitis süpürativa, radyo-terapi veya diabet gibi nedenlere ba¤l› oluflan kro-nik yara ve skar dokular›nda cilt kanseri oluflma riskinin artt›¤› bilinmektedir. Posttravmatik skar dokusunda tümör geliflimi, ilk kez 1928 y›l›nda Je-an-Nicholas Marjolin taraf›ndan tan›mlanmas› ne-deniyle Marjolin Ülseri (MÜ) olarak isimlendiril-mektedir. En s›k görülen histopatolojik tip epider-moid karsinomdur(1,2,3). Tümör gelifliminin
meka-nizmas› kesin olarak bilinememektedir ve spontan geliflen cilt tümörlerine göre daha agresif seyret-mektedir. Öte yandan MÜ gibi az karfl›lafl›lan ma-lignitelerin tan› ve tedavisinde kiflisel deneyim ge-nellikle yetersiz kalmaktad›r. Olgular›n y›llar için-de yavafl birikmesi, tan› ve tedavi kriterleri
olufltur-mada güçlükler yaratmakta ve tedavi karar›n› ver-mek için s›kl›kla literatür deste¤ine gereksinim du-yulmaktad›r. Bu nedenle, 25 y›l önce geçirdi¤i travma sonucu skalpte oluflan skar dokusunda epi-dermoid karsinom geliflen bir olguyu, tan› ve teda-vi yaklafl›m› konusunda literatüre katk›s› olmas› amac›yla sunmaktay›z. Böylesi durumlarda hasta-lar›n uzun dönem takiplerinin elden b›rak›lmama-s›, flüpheli durumlarda ise mutlaka biyopsi yap›l-mas› gerekti¤i ak›lda tutulmal›d›r.
OLGU
75 yafl›nda bayan olgu, bafl›nda kapanmayan yara yak›nmas› ile Ekim 2004’de klini¤imize bafl-vurdu. Anamnezinden, 25 y›l önce ifl kazas› nede-niyle saçl› derisini kaybetti¤i, ve buraya fleple
kontrüksiyon uyguland›¤› ö¤renildi. Bu bölgede, dönem dönem minör travmalar ile kanamal› yara-lar›n meydana geldi¤i ve bunyara-lar›n medikal tedavi-ler ile iyileflti¤i tespit edildi. Son dört y›ld›r skalp-te oluflan yaran›n, medikal skalp-tedavilere ra¤men dü-zelmemesi, giderek büyümesi ve ülserleflmesi üzerine, Haziran 2004’de bir plastik cerrahi ve re-kontrüksiyon klini¤ine baflvurdu¤unu ifade eden olguya burada yap›lan biyopsi sonucunda nons-pesfik enflamatuar de¤ifliklik tan›s› konulmufltur. Ancak lezyonun malignite yönünden kuflkulu ol-mas› nedeniyle biyopsi tekrarlanm›fl ve bu kez his-topatolojik tan› iyi diferansiye epidermoid karsi-nom gelmifltir. Yap›lan kranyal manyetik rezonans incelemede (MRI), skalpte yaklafl›k 10 cm
çap›n-da, ekstradural yerleflimli, komflu osseöz yap›larda destrüksiyon oluflturan lobule konturlu kitle sap-tanm›flt›r. Olguya Temmuz 2004’de, tümör eksiz-yonu ve fleple rekontrüksiyon uygulanm›flt›r. Ma-teryalin histopatolojik de¤erlendirilmesinde; iyi diferansiye epidermoid karsinom tan›s› do¤rulan-m›flt›r (Resim 1). Tümörün derin cerrahi s›n›rda devam etti¤i görülmesine ra¤men cerrahi olarak ç›kar›labilir olmad›¤› sonucuna var›lm›flt›r. Takip-te yara yeri iyileflmesinde sorun olmas› nedeniyle de, ek onkolojik tedavi verilmeden semptomatik tedavi ile yaran›n kapanmas›na çal›fl›lm›flt›r. An-cak bu s›rada olgunun ilk tümör bölgesinde, flep üzerinde ülserovejetan, kanamal›, giderek büyü-yen bir lezyon geliflmifltir. Bu lezyondan al›nan
bi-Resim 2. Kemik destrüksiyonu ve dura invazyonu yapan yineleme tümöral kitlenin MRI görüntüsü.
Resim 1. Adalar halinde infiltrasyon gösteren, iri, pleomorfik veziküle nükleuslu, genifl, keratinize eozinofilik sitoplazmal› malign epitelyal hücreler. (H.E x 100)
yopsi sonucu, tümör yinelemesi ile uyumlu gel-mifltir. Tekrarlanan kranyal MRI’da pariyetal ke-mik, her iki parasagital alanda destrüksiyon olufl-turan estrakalvariyal ekspansiyonlu 2x5 boyutla-r›nda dura invazyonu gösteren yinelemifl tümöral kitle saptanmas› üzerine olgu inoperabl kabul edi-lerek küratif eksternal radyoterapi (RT) uygulan-mas› için klini¤imize gönderilmifltir (Resim 2). ‹lk bak›da olgunun sa¤ kula¤›n›n ampute oldu¤u ve saçlar›n›n bulunmad›¤› görüldü. Yap›lan fizik mu-ayenesinde; pariyetal bölgeye uyan lokalizasyon-da yaklafl›k 3x5 cm boyutlar›nlokalizasyon-da, ciltten kabar›k, çevre sa¤lam dokudan keskin s›n›rlarla ayr›lm›fl, yer yer kanamal›, ak›nt›l› ve kötü kokulu, ülsero-vejetan lezyon izlendi (Resim 3). Palpasyon ile servikal bölgesinde patolojik boyutta lenfadeno-patiye rastlanmayan olgunun di¤er sistem muaye-neleri de normal olarak de¤erlendirildi. Radyolo-jik olarak sistemik taramas›n› yapt›¤›m›z olguda, bölgesel veya uzak tutulum saptanmamas› üzeri-ne, lineer akseleratör kullan›larak 12 MeV elekt-ron ›fl›n› ile pariyetal bölgedeki tümör lojuna yö-nelik günlük 2 Gy fraksiyon dozunda toplam 60 Gy küratif RT uygulanm›flt›r. Bu tedavi ile klinik tam yan›t elde edilen olgu takibe al›nm›flt›r (Resim 4).
TARTIfiMA
Travma sonras› oluflan skar dokusunda tümör geliflimi ilk kez 1828 y›l›nda Jean-Nicholas Marjo-lin taraf›ndan tan›mlanm›flt›r ve kendi ad›yla an›l-maktad›r(1). MÜ en s›k yan›k skar›nda geliflmekle
birlikte, travma, fistül, venöz staz ülseri, injeksi-yon, köpek ›s›r›¤› veya kolostomi nedeniyle
olu-flan skar dokusuyla da iliflkili olabilece¤i bildiril-mektedir(2,3,4). Nadir görülen bu hastal›¤›
aç›kla-yabilecek çok genifl literatür serileri bulunmamak-tad›r. Arons ve grubunun çal›flmas›nda, genel po-pülasyonda epidermoid cilt karsinomu geliflme oran› % 0.1-0.5 olarak bildirilirken, skatris dokusu varl›¤›nda ise bu oran›n yaklafl›k % 2 oldu¤u be-lirtilmektedir(3,4). Erkeklerde, kad›nlardan üç kez
daha s›k geliflmektedir. S›kl›kla 53-59 yafllar› ara-s›nda karfl›m›za ç›kmaktad›r(4,5).
Travma sonras› tümör geliflimi, erken veya geç
Resim 3. Skalpte yerleflmifl nüks tümör.
formlarda görülebilir. Erken formlar›nda kanser-leflme genellikle ilk 1 y›l içinde meydana gelirken, geç lezyonlar›n oluflumu için 25-40 y›ll›k bir la-tent periyot gerekti¤i belirtilmektedir(2,3,6).
Trav-mayla karfl›laflma yafl› ile latent dönem aras›nda ise ters iliflki oldu¤u bildirilmekte, genç yaflta trav-ma ile karfl›laflan olgularda kanser geliflimi uzun zaman al›rken, ileri yaflta karfl›laflma durumunda sürenin k›sald›¤› görülmektedir(4). Bizim olgumuz
ileri yaflta kaza geçirmesine ra¤men kanser gelifli-mi de uzun zaman alm›flt›r. MÜ’nin en s›k rastla-nan histopatolojik tipi epidermoid karsinomdur. Bunu s›kl›k s›ras›na göre bazal hücreli karsinom izlemekte, çok nadir olarak melanom veya sarkom geliflmesine de rastlanmaktad›r(1,2,4,6,7). Vücudun
tüm bölgelerinde MÜ görülebilir ancak da¤›l›m incelendi¤inde; % 40 alt ektremitelerde, % 30 bafl ve boyun bölgesinde, % 20 üst ekstremitelerde ve % 10 oran›nda gövdede yerleflti¤i görülmekte-dir(2,4,5,8,9).
Kronik yara zemininde tümör gelifliminin me-kanizmas› kesin olarak bilinememekle birlikte, ha-sarlanm›fl dokudan sal›nan toksinler, immunolojik faktörler, kokarsinogenez, iritasyon, kötü lenfatik rejenerasyon, antikorlar veya DNA mutasyonlar› sorumlu tutulmaktad›r(2,9,10). Hasarlanm›fl
doku-nun iyileflmesi ile oluflan skar dokusu, yap›sal ola-rak normal dokulara göre daha az organizedir. Minör travmalarla kolayca hasarlanabilir ancak ta-mir kapasitesi oldukça düflüktür. Tekrarlayan yara-lanma ve yetersiz tamir mekanizmalar›n›n uzam›fl enflamasyona neden olarak malign klonlar›n ge-liflmesine yol açabilece¤i belirtilmektedir. Arons ve arkadafllar›, yara karsinogenezisinin travmaya maruz kalan normal dokuda akantozis ile baflla-yan, bazal hücre hiperplazisi, psödoepitelyama-töz hiperplazi, bazal hücre atipisi ve epidermoid karsinom geliflimi ile sonuçlanan bir olaylar zinci-ri oldu¤una inanmaktad›rlar(3,4). Bizim
olgumuz-da travmayla karfl›laflt›ktan sonra skar dokusunun olufltu¤u görülmekte, doku direncinin düflüklü¤ü-ne ba¤l› olarak bu bölgede minör travmalar ile geçmeyen yaralar olufltu¤u anlafl›lmaktad›r. Olu-flan kronik enflamatuar süreç yukar›daki hipotezi destekler nitelikte kanserleflmeyi meydana getir-mifl olabilir.
Bir baflka teoriye göre, kronik iritasyon, uyku-ya dalm›fl (dormant) neoplastik hücrelerin uuyku-yar›l- uyar›l-mas›na neden olarak kansere dönüflümü uyarmak-tad›r. Bu teoride normal hücrelerin malign hücre-lere dönüflümü iki basamakl› bir süreç olarak ka-bul edilmektedir. ‹nisiyasyon faz› diye
adland›r›-lan birinci basamakta normal hücreler dormant hücreler halini almakta, ikinci basamak olan pro-mosyon faz›nda ise enfeksiyon gibi bir karsinoje-nin sitümülayonu ile dormant hücreler tümöre dö-nüflmektedir(3).
MÜ’nin yavafl geliflmesi nedeniyle benign cilt lezyonlar› ile ay›r›c› tan›s› oldukça zor yap›lmakta-d›r. Temel tan› yöntemi biyopsidir. Baz› klinisyen-ler, kronik yara veya skar dokular›nda periyodik olarak biyopsi yap›lmas›n› önermektedirler. Bu tür lezyonlar›n yak›n takibi, lezyonun renginin veya fleklinin de¤iflmesi yada a¤r›n›n eklenmesi gibi ma-ligniteye dönüflüm aç›s›ndan uyar›c› semptomlar›n oldu¤u durumlarda biyopsi yap›lmas› daha s›k ter-cih edilen bir yöntemdir. fiüpheli durumlarda ilk biyopsinin negatif gelmesinin yeterli olmad›¤›, et-kin bir ay›r›c› tan› için, 3 ayl›k periyodlarla lezyo-nun ortas›ndan ve kenarlar›ndan biyopsi yap›lma-s› gerekti¤i belirtilmektedir(3). Baz› yazarlar tan›n›n
gecikmesinin, yap›lacak cerrahinin geniflletilmesi-ne ve uzak metastaz riskinde art›fla yol açabilece-¤ini vurgulamaktad›rlar(1). Bizim olgumuzda da
tekrarlanan biyopsi ile tan› konabilmifltir.
MÜ’nin tedavisi ço¤unlukla cerrahi olmakla birlikte uygun endikasyonlarda RT ve kemoterapi (KT) kombinasyonlar›na ihtiyaç duyulmaktad›r. Tümör tipinin tedavi karar›n› etkileyece¤i, sarkom, melanom veya kötü diferansiye epidermoid karsi-nomlar›n tedavisinde kombine tedavilere ihtiyac›n artabilece¤i bilinmektedir. Cerrahi yaklafl›mda en fazla kabul gören görüfl tümörün 2-4 cm sa¤lam doku ile birlikte lokal eksizyonudur. Eklem aral›¤›-na girmifl veya kemi¤i tutmufl lezyonlarda ise am-putasyon gibi agresif tedavi seçenekleri önerilmek-tedir. Olgular›n % 30’unda muayene s›ras›nda böl-gesel lenfadenopatiye rastland›¤› belirtilmektedir. Literatürde genel olarak proflaktik lenf nodu disek-siyonu (PLND) önerilmemekle birlikte, Novick ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda alt ekstremite yerle-flimli tümörlerin tedavisinde PLND yap›lmas› savu-nulmaktad›r. Geçerli görüfl tan› an›nda nodal tutu-lum flüphesi varsa lenf nodu diseksiyonu uygulan-mas›d›r(1-4,11,12). Bizim olgumuzda palpabl lenf
nodu (LN) olmad›¤› için diseksiyon düflünülme-mifltir. Olguda lokal tümör yinelemesi inoperabl kriterler tafl›d›¤› için RT planlanm›fl, uzak metasta-z› olmad›¤›ndan KT düflünülmemifltir.
Olgular patolojik olarak malignite tan›s› ald›k-tan sonra hastal›¤›n lokal ve uzak yay›l›m› mutlaka araflt›r›lmal›d›r. Skap yerleflimli MÜ için en önem-li prognostik faktörler, lezyonun histopatolojik tipi ve grad› ile tan› s›ras›nda lenf nodu metastaz›n›n
durumu olarak belirtilmektedir. Kötü diferansiye epidermoid karsinom subtipinin erken nodal me-tastaz yapabilece¤i ak›ldan ç›kar›lmamal›d›r(13).
MÜ tan›l› olgularda bafllang›çta lenf nodu tutu-lumu varl›¤›nda sa¤ kal›m›n önemli oranda düfltü-¤ü ve alt ekstremite yerleflimli lezyonlar›n daha s›k metastaz yapt›¤› gözlenmektedir. Buna ba¤l› ola-rak gerek LN tutulumu gerekse lezyonun yerleflim bölgesinin prognostik oldu¤u belirtilmektedir. Barr ve Menard’›n çal›flmas›nda, alt ekstremite yerleflimi, yüksek uzak metastaz oran›na ve düflük 5 y›ll›k sa¤ kal›ma yol açmas› nedeniyle, kötü prognostik faktör olarak bildirilmektedir. Bunlara ek olarak, primer tedavisi tamamland›ktan sonra takibe al›nan olgularda, ilk 3 y›lda yineleme gö-rülmemesi, sa¤ kal›m› olumlu etkilemektedir(12).
Literatürdeki birçok çal›flmada, epidermoid cilt karsinomlar›n›n uzak metastaz oran› %0.5-3 ola-rak belirtilirken, travmaya ba¤l› geliflen lezyonlar-da bu oran % 20-50 olarak sunulmaktad›r. Bildiri-len oranlar MÜ’nin spontan gelifBildiri-len cilt tümörleri-ne göre daha agresif seyretti¤ini göstermektedir. En s›k bölgesel lenf nodlar›n›n tutuldu¤u bunu be-yin, karaci¤er, böbrek ve akci¤er metastaz›n›n iz-ledi¤i görülmektedir(2,12,14-16). Bizim olgumuz
ta-n› ald›ktan sonra ve RT öncesi sistemik tutulum aç›s›ndan araflt›r›lm›fl, ancak sistemik yay›l›m ol-mad›¤› saptanarak lokal küratif tedavi amac›yla RT verilmifltir.
Sonuç olarak denilebilir ki, kronik yaralar›n veya skar dokular›n›n kansere dönüflebilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. Bu lezyonlar›n düzenli olarak takip edilmesi ve flüpheli durumlarda biyopsi ya-p›lmas›, tedavinin gecikmesini önleyerek, etkinli-¤ini artt›racakt›r. Tedavisi tamamlanan olgularda; lokal, bölgesel veya uzak yinelemelerin görülebi-lece¤i ak›ldan ç›kar›lmamal› ve mutlaka düzenli kontroller yap›lmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Thio D, Clarkson JH, Misra A, et al .Malignant change after 18 months in a lower limb ulcer: acute Marjolin’s revisited.Br J Plast Surg. 2003; 56(8):825-8.
2. Copcu E, Aktas A, Sisman N, et al. Thirty-one cases of Marjolin’s ulcer.Clin Exp Dermatol. 2003; 28(2):138-41.
3. Trent JT, Kirsner RS. Wounds and malignancy. Adv Skin Wound Care. 2003; 16(1):31-4.
4 . Hill BB, Sloan DA, Lee EY, et al. Marjolin’s ulcer of the foot caused by nonburn trauma. South Med J. 1996; 8 9 ( 7 ) : 7 0 7 - 1 0 .
5. Novick M, Gard D.A, Hardy S.B. et al: Burn scar carci-noma: Review and analysis of 46 cases. J. Trauma, 1977; 17: 809-17.
6. Love RL, Breidahl AF. Acute squamous cell carcinoma arising within a recent burn scar in a 14 year old boy. Plast Recon Surg 2000; 106: 1069-71.
7. Bernstein S.C, Lim K.K, Brodland D.G et al: The many faces of squamous cell carcinoma. Dermatol. Surg, 1996; 22: 243-54.
8. Simmons MA, Edwards JM, Nigam A. Marjolin’s ulcer presenting in the neck. J Laryngol Otol, 2000; 114: 980-2 .
9. Konigova R, Rychterova V. Marjolin’s ulcer. Acta Chir Plast 2000; 42: 91-4
10. Celikoz B, Demiriz M, Selmanpakoglu N. A shorter lag period of mesenchymal malignancy on Marjolin’s ulcer. Burns, 1997; 23: 72-4
11. Ames F.C., Hickey R.C: Squamous cell carcinoma of the skin of the extremities. Int. Adv. Surg. Oncol, 1980; 3: 1 7 9 - 9 9 .
12. Sabin SR, Goldstein G, Rosenthal HG, et. Aggressive squamous cell carcinoma originating as a Marjolin’s ul-cer. Dermatol Surg. 2004; 30(2):229-30.
13. Ozek C, Celik N, Bilkay U, et al. Marjolin’s ulcer of the scalp: report of 5 cases and review of the literature. J Burn Care Rehabil. 2001; 22(1):65-9.
14. Bean DJ, Rees RS, O’Leary JP et al. Carcinoma of the hand: a 20-year experience. South Med J 1984; 77: 998-1 0 0 0 .
15. Fleming MD, Hunt JL, Purdue GF et al. Marjolin’s ulcer: a review and reevaluation of a difficult problem. J Burn Care Rehabil 1990; 11: 460-9.
16. Dvorak HF. Tumors; wounds that do not heal. Similari-ties between tumor stroma generation and wound he-aling. N Engl J Med 1986; 315: 1650-7.
