1
T.C
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
NÜKLEER TIP
ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi Doç. Dr. Meryem KAYANORMAL MİYOKARD PERFÜZYON SİNTİGRAFİLİ
KADINLARDA PROGNOZ DEĞERLENDİRİLMESİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Yasemin KUTUCU CANTÜRK
2
TEŞEKKÜR
Tez konumun belirlenmesi ve sonlanmasına kadar her aşamasında benden yardımlarını ve dostluğunu esirgemeyen sevgili hocam Doç. Dr. Meryem KAYA’ya,
Uzmanlık eğitimimde emeği geçen değerli hocalarım Prof. Dr. Şakir BERKARDA ve Prof. Dr Ömer N. YİĞİTBAŞI’na, eğitimim süresince yetişmemde değerli katkılarını gördüğüm Prof. Dr. Ali SARIKAYA, Doç. Dr Mahmut YÜKSEL ve Doç. Dr. Gülay DURMUŞ ALTUN’a, ilgisini ve desteğini esirgemeyen Doç. Dr. Tevfik Fikret ÇERMİK’e,
Birlikte uyum içinde ve zevkle çalıştığım asistan arkadaşlarıma, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı çalışanlarına teşekkür ederim.
3
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ……….
1GENEL BİLGİLER………..
4KARDİYOVASKÜLER SİSTEM ANATOMİSİ………. 4
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM FİZYOLOJİSİ……….. 7
MİYOKARDİYAL İSKEMİNİN PATOFİZYOLOJİSİ………. 9
MİYOKARDİYAL İSKEMİNİN SONUÇLARI……….. 12
KORONER ARTER HASTALIĞI………... 14
KAH TANISINDA KULLANILAN NÜKLEER TIP YÖNTEMLERİ…………. 16
KADINLARDA MİYOKARD PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE TANISAL ŞÜPHELER………. 23
MİYOKARD PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNİN PROGNOSTİK DEĞERİ…. 24 FRAMİNGHAM RİSK SINIFLAMASI……….. 26
GEREÇ ve YÖNTEMLER………
30BULGULAR………
34TARTIŞMA……….
40SONUÇLAR………
46ÖZET………..
48SUMMARY……….
49KAYNAKLAR………
51EKLER
SİMGE VE KISALTMALAR
Ach : Asetilkolin
Ag II : Anjiyotensin II
AKŞ : Açlık kan şekeri
AMP : Adenozin mono fosfat
ATP : Adenozin tri fosfat
BATO : Baronik asit bileşikleri
CABG : Coroner artery by-pass greft
CPI : Carboksiisopropil isonitril
EF : Ejeksiyon fraksiyonu
EKG : Elektrokardiyografi
FRS : Framingham Risk Skorlaması
HDL : High density lipoprotein
i.v. : İntravenöz
KAH : Koroner arter hastalığı
KeV : Kiloelektronvolt
KKA : Koroner kan akımı
LAD : Left anterior desending
LCx : Left circumflex
LDL : Low density lipoprotein
LEHR : Low energy high resolution
LM : Left main
5
MBq : Mega Becquerel
MI : Miyokard enfarktüsü
MİBİ : Metoxyisobutylisonitrile
MPS : Miyokard perfüzyon sintigrafisi
NOET : (N-ethoxy-N-ethyl-dithiocarbamato) nitrido
PGI2 : Prostasiklin
PTCA : Percutanous transluminal coronary angioplasty
Q12 : Furufosmin
RCA : Right coronary artery
SPECT : Single photon emission computed tomography
SSS : Summed stress score
TBI : t-butil isonitril
Tc-99m : Teknesyum-99m
TxA2 : Tromboksan A2
GİRİŞ VE AMAÇ
Koroner arter hastalığı (KAH) insanları yaşamlarının en üretken yıllarında etkilemektedir. Ateroskleroz dünya genelinde en önde gelen ölüm nedenidir (1). Yakın zamanda yapılan epidemiyolojik çalışmalar KAH insidansı ve mortalitesinin gelişmiş batı toplumlarında azalma eğilimi gösterirken, Doğu Avrupa ülkelerinde artma eğilimi gösterdiğini ortaya koymuştur. Ülkemiz ile ilgili epidemiyolojik gerçeklerin de bu grup ülkelerle paralellik göstermekte olduğunun altının çizilmesi gerekir.
Uygun koruyucu ve tedavi edici tedbirlerin alınması sonucunda Amerika Birleşik Devletlerinde 1964 ve 1994 yılları arasında kardiyovasküler mortalite %53 oranında azalmıştır. Olayın sosyal boyutu, yani kardiyovasküler nedenle oluşan ölüm ve maluliyetlerin yarattığı sosyal problemler ve işgücü kaybı bir yana bırakılarak sadece maliyet açısından incelendiğinde bile Amerika Birleşik Devletlerinde 1993 yılında kardiyovasküler hastalıkların neden olduğu 126 milyar dolarlık harcamanın söz konusu azalma olmasa 300 milyar doları bulacağı anlamını taşımaktadır (2). Topluma yönelik koruyucu önlemlerin maliyeti bu hastalıkların yarattığı maliyetin onda birinden de azdır.
Her toplumun kendi epidemiyolojik sonuçlarını ortaya koyması KAH’dan korunma yöntemlerini geliştirmek ve uygulayabilmek açısından son derece önemlidir. Türk toplumu kendine özgü bir risk profili ortaya koymaktadır. Ancak eldeki veriler bu risk profilindeki farklılıkların nedenlerini, genetik temellerini ve çevresel etkileri ortaya koymaktan henüz uzak gibi görünmektedir. Bu etkenlerin açıklığa kavuşturulması toplum açısından doğru stratejilerin geliştirilmesi için yaşamsal önem taşımaktadır.
On yıllık TEKHARF çalışması (3) verilerine göre Türk erişkinlerinde koroner kökenli ölüm ve olayların prevelansı (yaygınlığı) yüksek bulunmuştur. Buna göre 45-74 yaş grubunda toplam mortalite prevelansı erkekte binde 20.3, kadında 12.9 oranında olup, KAH’a bağlı ölümler sırasıyla binde 8.0 ve 4.7 oranıyla Avrupa’da en yüksek düzeylerdedir. On yıl boyunca gelişen tüm ölümlerin %42 sebebi KAH kökenlidir. Mevcut koroner hasta havuzunun 2 milyona ulaştığı tahmin edilmektedir ve bu bilgiler koruyucu önlemlerin çok daha etkin hale getirilmesi gerektiğini düşündürmektedir. Her yıl yaklaşık 260 bin yeni koroner olay ortaya çıkmakta, bunların yaklaşık 85 bini ölmektedir. Yıllık toplam koroner nedenli ölüm vakası 160 bindir (3).
Kadınlarda insidans; erkekleri tüm KAH’larında 10 yıl, miyokard enfarktüsü (MI) ve ani ölüm gibi daha ciddi tablolarda ise 20 yıl geriden takip eder. Klinikte KAH kadınlarda genellikle anjina, erkeklerde ise daha çok MI şeklinde başlar. Koroner atakların sadece %20’sinin öncesinde uzun süren anjina görülür. Eğer MI sessiz seyretmiş veya farkına varılmamışsa bu oran daha düşüktür. Menopoz sonrası kadınlarda KAH oranı, menopoz öncesi olanlara göre 2-3 kat fazladır. Cinsiyetler arasındaki fark ilerleyen yaşla birlikte kapanmaktadır.
Toplumumuzda özellikle kadınlarda gözlenen yüksek riskin gelişiminde çevresel etkenlerin, sedanter yaşamın, şişmanlığın, insülin direncinin ve buna bağlı olarak gelişen metabolik olayların rol oynadığını düşünmek akla yakın gelmektedir. Hipertrigliseridemi ile paralel giden, düşük düzeyde yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) kolesterol büyük olasılıkla dislipidemi açısından toplumumuzdaki temel risk unsurlarıdır. Kadınlarımızda öncelikle şişmanlık, kan basıncı, apo B hususlarında, erkeklere göre büsbütün daha sakıncalı bir risk profili ile karşı karşıya olduğumuz vurgulanmıştır. Kadınlarda KAH’da istenmeyen şampiyonluk Türkiye’ye aittir (4).
Kadınlarda KAH’ın teşhisi, şişmanlık ve egzersiz kapasitesinin yeterli olmayışı gibi fiziksel nedenler, kullanılan teşhis yöntemlerinin yeterince duyarlı olmaması gibi teknik nedenlerden dolayı zordur. Kadınlar da KAH’ın teşhisinde miyokard perfüzyon sintigrafisi (MPS) oldukça duyarlı ve kullanışlı bir yöntemdir. Koroner arter hastalığı şüphesi olan veya olduğu bilinen ve stres MPS’si normal olarak değerlendirilen hastalarda gelecekteki kardiyak olay riskinin çok düşük olduğu gösterilmiştir (5).
Tüm bu bilgilerin ışığı altında bu çalışmanın amacı:
1. Normal stres Gated MPS’li Türk kadınlarında klinik olarak gelecekteki kardiyak olay risk oranını belirlemek
2. Klinik risk faktörlerinden elde edilen Framingham Risk Skorları (FRS) ile kardiyak olay arasındaki ilişkiyi göstermek
GENEL BİLGİLER
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM ANATOMİSİ
Tepesi aşağıda, tabanı yukarıda hafif basılmış bir koni şeklinde olan kalp oblik olarak durur. Kalbin erişkin bir erkekteki ağırlığı yaklaşık 300 gr, erişkin bir kadında ise yaklaşık 250 gr kadardır. İki atrium ve iki ventrikülden oluşan dört boşluklu müsküler bir yapıdır. Kalbin tepesine apex, tabanına basis denir. Apex ventriküllerden oluşur, basis’e ise kalbe girip çıkan büyük damarlar tutunur (6).
Kalp Boşlukları
Sağ atrium: Akciğer hariç tüm vücut kanının toplandığı kalp boşluğudur. Kan sağ
atriuma vena cava süperior ve inferior ile gelir. Sağ atriumdaki kan ise sağ atrioventriküler delik aracılığı ile sağ ventriküle geçer. Sağ atrioventriküler açıklığı triküspit kapak meydana getirir. Sağ ventrikül diastolü sırasında kan sağ atriumdan ventriküle dolar. Triküspit kapak ventrikül kontraksiyonu sırasında kapanarak kanın atriuma geri kaçışını önler. Kalbin kendine özgü venleri de sinüs coronarius yolu ile sağ atriuma ulaşır. Sağ atrium sol atriumdan daha geniştir. Diastol sonu hacmi yaklaşık 57 ml’dir, duvar kalınlığı ise sol atriuma oranla daha incedir (7).
Sağ ventrikül: Venöz kan taşıyan ikinci boşluk olup, kendisine gelen kanı pulmoner
delik aracılığı ile turunkus pulmonalis üzerinden akciğerlere pompalar. Turunkus pulmonalis; arkus aorta altında sağ ve sol pulmoner arterlere ayrılır. Pulmoner kapak üç semiluner kapakcıktan oluşur (6). Sağ ventrikül diastol sonu hacmi yaklaşık 165 ml’dir. Sağ ventrikül
için normal ejeksiyon fraksiyonu (EF) %45-60’tır. Duvar kalınlığı sol ventrikülden 4-5 mm daha ince olup yaklaşık 5-7 mm’dir, yarımay şeklindedir.
Sol atrium: Pulmoner venler yolu ile akciğerden oksijenlenmiş kanı alan kalp
boşluğudur. Sol atriumdan kan sol atrioventriküler delik aracılığı ile sol ventriküle dolar. İki kapakçıktan oluşan mitral kapak kanın atriuma geri kaçışını engeller. Sol atrium, ventrikül sistolü sırasında rezervuar görevi görür ayrıca kontraksiyonuyla sol ventrikül doluşuna katkıda bulunur (7). Duvar kalınlığı yaklaşık 3 mm olup sağ atriumdan biraz daha kalındır. Diastol sonu hacmi yaklaşık 50 ml’dir (8).
Sol ventrikül: Diastol sırasında kanı sol atriumdan alır ve sistol esnasında aort
aracılığıyla tüm vücuda gönderir. Elipsoit bir küre şeklinde olup 11-14 mm kalınlığında kas tabakası ile çevrilidir. Medial duvarını ventriküler septum oluşturur. Septumun bazal kısmı kas dokusundan yoksun olup mebranöz yapıdadır. Sol ventrikül diastol sonu hacmi 150 ml’dir. Sol ventrikül için normal EF %50-65’tir (9).
Kalbi Besleyen Damarlar
Kalp kası, kalp içinde bulunan kandan direkt olarak yararlanamaz; ancak özel damarlar aracılığı ile yararlanabilir. Kalbi besleyen damarlar da büyük dolaşımın başlangıç yeri olan aortadan çıkar. Kalbin pompaladığı tüm kanın %5-10’u kalp duvarının beslenmesi için kullanılır.
Kalbin arter sistemi sağ ve sol koroner arterlerden oluşur. Koroner arterler semiluner kapakçıkların üst tarafında, aortanın başlangıcından çıkarlar. Sağ koroner arter aortadan çıktıktan sonra önce sağ atrium ve ventrikül arasındaki olukta (sulcus coronarius), daha sonra kalbin alt yüzünde interventriküler olukta ilerler. Sol koroner arter truncus pulmonalis ile sol auricula arasında ilerler (6).
Sol Koroner Arter (LM) ve dalları: Sol ön inen dal (LAD) ve sol circumfleks (LCx) dallarına ayrılır. %30’luk hasta grubunda 3. dal olarak Ramus İntermedius bulunur.
LAD dalları: Birinci diagonal
Birinci septal perforatörler
Sağ ventriküler (her zaman görülmez) Diğer septal perforatörler ve diagonal dallar
LCx dalları
Sinüs nod arteri (%40-50) Sol atri um
Anterolteral marjinal Distal circumflex,
Posterior desenden arter (%10-15)
Bir veya daha fazla posterolateral marjinaller
Sağ Koroner Arter (RCA) ve dalları: Sinüs nod arteri (%50-60)
Conus arteri (%40-50) Sağ atrium dalı
Akut marjinal dal AV nod dalı
Posterior desenden arter (%80-85)
Sol ventrikül ve sol atriuma terminal dallar
Bir koroner arter tarafından beslenen miyokard dokusu değişkendir ve kollateral dolaşımdan etkilenir. Ayrıca konjenital değişikliklerden ve başka faktörlerden de etkilenir. Koroner arter dominantlığı PDA’yı hangi koroner arterin beslediğine bağlı olarak değişir.
LAD; septumun bazal yarısını, sol anterior duvarı, LCx; sol ventrikül lateral duvarını, RCA; sağ ventrikülün anterior, lateral, posterior duvarlarını, septumun apikal yarısını, sol ventrikülün posterior duvarını besler.
Koroner arterlerle kalp duvarına giren kanın 2/3’ü koroner arterlere eşlik eden venlerle sinüs coronariusa, sağ atriuma döner. 1/3’lük bölümü ise doğrudan kalp boşluklarına döner.
Kalbin iç yüzünde endokard dış yüzünde perikard bulunur. Perikardın kalbi saran iç yüzeyine visceral, dış taraftaki yüzeyine parietal perikardium denir. Perikard yaprakları arasında 10-50 ml perikardial sıvı bulunur.
Kalbin lenfatik drenajı; subendokardiyal pleksustan subepikardiyumda bulunan kapiller pleksusa doğru olur. Bu kapillerler toplayıcı lenfatik kanallarla bir noktada birleşerek koroner damarlar boyunca seyrederler. Ana lenfatik kanal ise pretrakeal noda dökülür
Kalpte impuls üreten iki düğüm ve bunların uyarılarını taşıyan özel ileti demetleri vardır. Kalbin uyarı üretiminde hakim olan düğüm sinoatrial düğüm olup bu düğüm sağ atriumun üst duvarında Vena cava süperiorun giriş deliğine yakın olarak yerleşmiştir.
Sinoatrial düğüm dakikada 60-80 uyarı üreterek kalbin çalışmasını sağlar. Sionatrial düğümden çıkan uyarılar internodal yollarla ikinci düğüm olan atrioventriküler düğüme oradan da atrioventriküler demet (His demeti) ve Purkinje lifleri yolu ile ventrikül miyokardına ulaşır (7).
Kalp sahip olduğu uyarı üreten-ileten sistem dışında kendisine ulaşan otonom sinirler ve bazı hormonların da etkisi altındadır. Kalbe ulaşan sempatik sinirler sinoatrial düğümün impuls üretme ritmini artırdığı gibi koroner damarlarda genişleme yapar. Parasempatik sinirler ise aksi etki yapar. Sinirsel-hormonal kontrol kalbin vücudun gereksinimlerine göre çalışmasını düzenler (5).
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM FİZYOLOJİSİ
Kardiyovasküler sistemin asıl görevi metabolik ihtiyaçları karşılamak üzere dokuların ihtiyacı olan kan akımını sağlamaktır. Kardiyovasküler sistem fonksiyonel olarak üç kısımda incelenebilir: Kalp, damarlar ve bunları kontrol eden sistemler. Kan dolaşımı, kalp ve damarları içeren kapalı bir sistemdir. İnsan kalbinin en önemli görevi pompalamadır. Kalp sistemik ve pulmoner dolaşımla ilişkili birbiriyle korele çalışan iki sistemden oluşur. Atrioventriküler kapaklar atrium ve ventrikülleri ayırır. Diastolde kanın ventriküllere doluşunu sağlar. Sistol sırasında atrioventriküler kapaklar kapanarak kanın ventriküllerden atriumlara geri kaçışını engeller. Aort ve pulmoner kapaklar ise sistol sırasında açılarak kanın ventriküllerden dolaşıma geçmesini sağlar. Diastolde ise geri kaçışı engellemek üzere kapanır. Sol ventrikül daha fazla kas içerir, daha yüksek basınçlıdır, periferik dolaşımı sağlamak için daha etkin şekilde çalışan bir pompadır. Sağ ventrikül ise daha yüksek hacimde olmasına karşın daha düşük basınçlıdır (9,10).
Ventrikül fonksiyonu temel olarak; kalp hızı, kontraktilite, ön yük ve ard yük olmak üzere dört faktör tarafından kontrol edilir.
Kontraktilite miyokardın kontraksiyon yoğunluğu ve kalitesi olarak tanımlanabilir. Ön yük diastol sonundaki gerilim miktarı olarak tanımlanır. Ard yük miyokard liflerinin kasılmaya karşı gösterdikleri direnç olarak tanımlanır. Her bir faktör çok sayıda değişkene bağlı olarak değişim gösterir. Kalbi çevreleyen perikard, plevra ve akciğer gibi komşu dokular da kalbin dolum ve boşalımına etki ederek kardiyak performansı etkiler (11).
Kalp atımı ve miyokardiyal kontraksiyon bir depolarizasyon olayıdır. Atımın başlangıcı sinoatrial noddur ve uyarı miyokardiyuma yayılır. Kalp hızını etkileyen pek çok durum vardır. Ekstrasellüler sıvının iyon konsantrasyonu ileti sistemi üzerine etkilidir. Kas
hücre membranındaki ileti sodyum (Na+) ve potasyum (K+) iyonları aracılığı ile olduğundan, bu iyonların konsantrasyonlarında olan değişiklikler miyokardiyal liflerin kontraksiyonunu etkiler. Plazma Na+ konsantrasyon değişimleri sadece elektrokardiyografi (EKG) değişikliklerine neden olurken, K+ konsantrasyon değişimleri ölümcül olabilir. K+ konsantrasyonunun artması ile istirahat membran potansiyeli azalır ve kalp diastolde durur. Kalsiyum (Ca+2) konsantrasyonunun artması miyokardiyal liflerin kontraktilitesini artırır, yüksek konsantrasyonlarda kalp sistolde durur (12).
Ventriküllerin Doluşu
Ventrikül sistolü sırasında atrioventriküler kapaklar kapalı olduğu için çok miktarda kan atriumda birikir. Sistol sona erer ermez ventrikül basıncının diyastol değerine inmesiyle atriumlardaki büyük basınç atrioventriküler kapakları açarak kanın hızla ventriküle dolmasını sağlar. Bu ventriküllerin hızlı doluş periyodunu oluşturur. Hızlı doluş periyodu diastolün yaklaşık 1/3’lük ilk kısmını kapsar. Diastolün ikinci 1/3’ü süresince ventriküllere ancak az miktarda kan geçer; bu da venlerden atriumlara sürekli akarak doğrudan ventriküllere geçen kandır. Bu döneme diyastaz denir. Diastolün son 1/3’ lük bölümünde atriumlar kasılarak ventriküllere kanın akışına yeni bir hız verir (13).
Ventriküllerin Sistol Sırasında Boşalması, İzovolemik (İzometrik) Kontraksiyon
Ventrikül kontraksiyonu başlar başlamaz ventrikül basıncı birden artarak atrioventriküler kapaklar kapanır. Ventriküllerin aort ve pulmoner arterlerdeki basınca karşı semiluner kapakları açması için yeterli basınç oluşturması milisaniyelerle ifade edilen bir zamanın geçmesini gerektirir. Bu dönem izovolemik kontraksiyon dönemi olarak adlandırılır. Gerim arttığı halde kas liflerinde kısalma olmaz.
Fırlatma periyodu
Sol ventrikül basıncı yükseldiği zaman semiluner kapaklar açılır ve kan hemen ventriküllerden atılmaya başlar. Atım hacminin %70 kadarı fırlatma periyodunun ilk yarısında atılır.
İzovolemik Gevşeme Periyodu
Sistol sonunda ventrikül gevşemesi birden başlayarak intraventriküler basıncı hızla düşürür. Gerilmiş büyük arterlerde yükselen basınçlar kanı ventriküllere doğru iterek aort ve
pulmoner arter kapaklarını derhal kapatır. Ventrikül kası gevşemeye devam ederek ventrikül hacmi değişmeden gevşemenin izovolemik periyodu gerçekleşir (13).
MİYOKARDİYAL İSKEMİNİN PATOFİZYOLOJİSİ
Sol ventrikül miyokardı normalde arteryel kan akımı tarafından taşınan oksijenin en az % 60’ını alır (14). Memeli miyokardında anaerobik kapasite çok düşük olduğu için, miyokard oksijen tüketiminde herhangi bir artış koroner kan akımı yoluyla oksijen taşınmasındaki artışa denk olmalıdır. Arteryel kan, kalp kasının oksijen ve metabolik gereksinimlerini karşılayamadığında miyokardiyal iskemi gelişir.
İskemik kalp hastalıkları en önde gelen morbidite ve mortalite nedenidir (15,16). Koroner arter hastalığı genellikle MI, anjina pektoris veya kalp yetersizliği ile birlikte bulunur. Hastaların %30-35’i genelde ilk enfarktüste kaybedilir (17). Koroner arter hastalığı zemininde yatan en önemli sebep ateroskleroz olmasına rağmen, farklı mekanizmalar ile KAH’a yol açan birçok durum vardır. Özellikle 35 yaşın altında ortaya çıkan akut koroner sendromlarda ateroskleroz dışı sebepler % 8 ile14 civarında tespit edilmiştir (
18
).Koroner Kan Akımı
Koroner dolaşımda vasküler direnç seri şeklinde düzenlenen çeşitli fonksiyonel bölümlere ayrılmıştır. Esas olarak miyokard oksijen tüketimi tarafından belirlenir ve nöral uyarılar, bölgesel vazoaktif otokoidler ve dolaşımdaki vazoaktif maddelerden etkilenir.
Kalp hızı, duvar gerilimi ve miyokardiyal inotropik durum metabolik aktiviteyi dolayısıyla miyokard oksijen tüketimini belirleyen ana faktörlerdir (19).
Koroner dolaşım aktif otoregülasyonla belirlenir. Koroner perfüzyon basıncı normalde aort basıncına eşit olup, arteriyel baroreseptör akivitesi ile çok dar sınırlarda tutulur. Otoregülasyon poststenotik koroner basınçta azalmaya rağmen, ciddi bir stenozun distalinde miyokard da normal istirahat perfüzyonunu idame ettirir. Kan akımının otoregülasyonu arteriollerin ayarı değiştirilerek sağlanır. Böylece arterioler vazodilatasyon, tüm vazodilatatör rezervin tükeneceği noktaya kadar normal akımı idame ettirmeye eğilimlidir. Bu da damar endotelinden salgılanan nitrik okside ve direkt miyojenik kontrole atfedilmiştir.
Koroner kan akımını (KKA) etkileyen temel mekanizmalar; fiziksel, metabolik, humoral ve nöral faktörler olarak dört temel gruba ayrılabilir.
Fiziksel faktörler: Koroner kan akımının majör belirleyicileri arteryel basınç gradyenti (aortik-sol ventrikül diastolik basınç farkı) ve diyastol süresidir. Perfüzyon basıncı çok düşük olduğu zaman koroner damarlar maksimal dilatedir (20). Ventrikül sistolü sırasında, sol ventrikül (LV) intramiyokardiyal basıncı, LV kavite basıncını veya sistolik aort basıncını aşar ve miyokard içine penetre olan damarlar belirgin şekilde kompresyona uğrarlar (21). Bunun sonucunda LV, kan akımının çoğunluğunu diastolde alır. Buna bağlı olarak taşikardi esnasında oksijen tüketimi artışı yanında diyastol süresi de azalarak miyokard iskemisi kolaylaşır.
Metabolik faktörler: Koroner kan akımı normalde miyokard oksijen gereksiniminin artmasıyla doğrusal olarak artar ve bu artışın çoğu metabolik otoregülasyona sekonder olarak gelişen koroner vazodilatasyon ile gerçekleşir. Bu metabolik otoregülasyondan bazı metabolik vazodilatatörler ve medyatörler sorumludur. Adenozin mono fosfat (AMP)’ın yıkım ürünü ve güçlü vazodilatatör özelliği olan adenozin koroner direncin (rezistans) metabolik kontrolünde major rol oynar (22). Diğer potansiyel medyatörler, diğer nükleotidler, karbondioksid (CO2)
ve pH konsantrasyonudur. Lokal olarak üretilen Anjiyotensin II (Ag II), inotropik ve koronotropik etkilerinin yanında koroner akımı da modüle eder (23). Endotel, Nitrik oksit ve endotelin gibi maddeleri salarak koroner tonusun modülasyonunda önemli rol alır.
Humoral faktörler: Koroner kan akımını etkileyen humoral faktörler şöyle sıralanabilir;
Koroner damarlarda, katekolaminlerden norepinefrin ve epinefrin, direkt etkiyle vazokonstriksiyon yapar. Dopaminin etkisi doza bağlı olarak değişir, genelde hafif vazodilatasyon yapar. Ag II direkt vazokonstriktör etki gösterirken, vazopresinin yüksek konsantrasyonları direkt koroner vazokonstriksiyon yapar. Tiroid hormonları ve glukagon indirekt etkiyle vazodilatasyon yaparlar (24).
Adenozin ve asetilkolin (Ach) belirgin koroner vazodilatasyon yaparlar.
Polipeptidler de olasılıkla KKA regülasyonunda önemlidirler. Bradikinin, Substans P ve vazointestinal peptid (VIP) vazodilatör etkiyle kan akımını arttırırlar.
Prostaglandinlerden Tromboksan A2 (TXA2) vazokonstriksiyon yaparken, prostasiklin (PGI2) vazodilatasyon yapar (24).
Nöral faktörler: Sempatik sinirler yaygın olarak koroner arter ve venlerde sonlanırlar. Büyük damarlarda α ve β2, küçük damarlarda dominant olarak β2 adrenerjik reseptörler vardır. Sempatik sinirlerin uyarılması direkt vazokonstriktör etki gösterir; ancak bu etkileri
pozitif inotropik ve kronotropik etkiyle oluşan miyokard metabolizma artışına sekonder vazodilatasyonla yok edilir.
Deneysel olarak parasempatik liflerin uyarılması Ach aracılı vazodilatasyon oluşturmasına rağmen, intakt organizmada negatif inotropik ve kronotropik etkiyle sekonder vazokonstriksiyona neden olur. Ancak vasküler parasempatik innervasyon çok az olduğu için bu etkisi de çok küçüktür (25).
Koroner Kollateral Dolaşım
Akımı sınırlayan darlığın distalinde basınç düşer ve diğer koroner yataklardan kollateral dolaşımın gelişmesi uyarılır. Kollateral kan akımı poststenotik basıncı artırarak koroner akım rezervini düzeltir ve iskemik eşiği yükseltir. Koroner kollateral dolaşımın gelişim mekanizması ve uyarıcıları kesin olarak bilinmemektedir. Hipoksinin major etkisi vardır. Hipoksi, vazodilatatör metabolitlerin salınımına yol açar. Önceden var olan, düz kas içermeyen, mikroskopik kollateral damarlarda duvar stresi ve basınç artar ve damar duvarında hasar meydana gelir. Bu başlangıç hasar, onarım prosesleri, konstrikte ve dilate edici ajanlara cevap verebilen düz kas hücrelerine sahip geniş lümenli-kalın duvarlı damarların gelişmesiyle devam eder. Fibroblast uyarıcı faktör, bu kollateral akımı arttırıcı etki gösterir.
Hastalarda kollateral damarların sayı ve büyüklüğü oldukça değişkendir. Bir taraftan kollateral dolaşım yeterli akım sağladığı için tıkalı arteri olan bazı hastalarda iskemi bulgusu olmazken; diğer taraftan şiddetli koroner darlığı bulunan bazı hastaların zaman içinde iskemik eşikleri düzelmemekte ve damar tıkanınca MI gelişmektedir. Bu bireysel farklılıkların altında muhtemelen genetik faktörler yatmaktadır (26).
Koroner Kaçak (Steal) Fenomeni
Bazı durumlarda miyokard dokusunun bir bölgesinde kan akımının artması, diğer bölgede akımın azalmasına neden olabilir. Bu olaya koroner kaçak denir. Koroner akım şu durumlarda yön değiştirebilir;
Subendokarddan; subepikardiyal arterlerin vazodilatasyonuna bağlı olarak subepikadiyal akım artar ama poststenotik basınç daha da düşer (transmural koroner çalma).
Kollateralleri besleyen ana arterde, kollaterallerin çıkışının proksimalinde akımı sınırlayan bir darlık geliştiğinde, kollateralize alanlardan daralan ana arterin beslediği alanda, arterioler dilatasyon akımı artırarak kollaterallerin başlangıcında perfüzyon basıncını daha da düşürür (lateral kollateral çalma) (27).
Nitrogliserin gibi büyük koroner damarlarda uzun süreli dilatasyon yapan vazodilatatörler koroner kaçağı önleme eğilimi taşırlar. Dipridamol gibi ilaçlar koroner kaçak yapma potansiyeli taşırlar.
Koroner Arter Spazmı
Koroner arter spazmının akut MI’de olduğu gibi klasik ve varyant anjinada da majör rolü olduğu bilinmektedir (28,29,30). Varyant anjina kliniği olan hastalarda miyokard iskemisine, epikardiyal arterlerde tıkanmaya yol açan koroner spazm neden olur. Vazospazmı neyin indüklediği henüz kesinlik kazanmamıştır. Endotelin, PGI2, EDRF gibi endotelyal hücrelerden salgılanan faktörler arasındaki hassas dengenin bozulmasından kaynaklandığına dair görüşler ön plandadır.
MİYOKARDİYAL İSKEMİNİN SONUÇLARI
Koroner arter hastalığı sonucu meydana gelen darlık ve obstrüksiyon neticesinde miyokard iskemik tehdit altına girer. Miyokard iskemisi sonucu miyokard hücrelerinin aerobik metabolizmadan anaerobik metabolizmaya geçmesine, enerji depolarının giderek tükenmesine, mekanik ve elektriksel fonksiyonların giderek bozulmasına neden olur. İskemi uzun sürdüğü veya tekrarladığı zaman, hücre gen ekspresyonunda da değişikliğe yol açabilir. Bu da postiskemik hücre disfonksiyonuna sebep olur (31,32).
İskemi sırasında çeşitli metabolik değişiklikler olur. Adenozin trifosfat (ATP), adenozine parçalanır. Adenozin, miyositlerin dışına çıkarak arteriolar vazodilatasyona ve anjinal ağrıya neden olur. Miyokard hücrelerinde serbest yağ asitleri ve açil karnitin birikir, protein sentezi bozulur. Sarkolemma ve sarkoplazmik retikulumdan Ca+2 salınışının bozulması, kontraksiyon için çapraz bağlanmanın inhibisyonu ve iskemi sırasında biriken hidrojen (H+) iyonlarının bağlanma yerleri için Ca+2 ile yarışması sonucu sistolik disfonksiyon ortaya çıkar. ATP miktarının azalması ve sarkoplazmik retikuluma Ca+2 alımının azalması, Ca+2’un myoflamanlarla etkileşme süresini uzatarak diastolik disfonksiyona neden olur (31). İskemi ve postiskemik reperfüzyon hasarı, miyositlerle sınırlı kalmayıp inflamatuar değişikliklerle endotel hücrelerine uzanıp vazokonstrüksiyon ve lokal trombojenik eğilim ile sonuçlanabilir (33,34,35).
Miyokard iskemisinin en belirgin klinik yansıması anjinal ağrıdır. Ancak iskemik epizotların çoğu klinik olarak sessizdir. Miyokard iskemisinin sonuçları, iskeminin şiddeti,
yaygınlığı, başlama şekli ve tekrarına göre değişir. Kontraktil fonksiyonların yaygın olarak bozulması, hayatı tehdit eden aritmilerin yanı sıra stunning ve MI ile sonuçlanabilir (36).
Hayvanlarda yapılan çalışmalarda KKA engellendikten sonra, 20 dakika içinde fokal hücre nekrozu başlar. Bu fokuslar, subendokardial tabakalarda 40 dakika içinde belirginleşir. 3-4 saat içinde dalga şeklinde ilerleyerek subepikardial tabakalara ulaşır. Son aşamasına yaklaşık 6 saatte ulaşan nekroz %90 oranında gelişmiş olur. Hastalarda miyokard nekrozunun genişlemesi sadece tıkanan arterin beslediği alandan, miyokard oksijen tüketim düzeyinden ve kollateral varlığından değil; koroner tıkanmanın aralıklı tekrarlanmasından da etkilenir. Nekroz aslında dinamik bir süreç olup, olguların yaklaşık 2/3’ünde tıkanma aralıklı olarak tekrarlanır (37).
Miyokard fonksiyonlarındaki global bozulma miyokard nekrozunun yaygınlığıyla ilişkilidir. Miyokard enfarktüsü LV’ün %15’inden fazlasını içerdiği zaman EF düşmeye, LV diyastol sonu hacmi ve basıncı yükselmeye başlar. %25’inden fazlasını içerdiğinde kalp yetersizliği belirtileri, %40’dan fazla içerdiğinde ise kardiyojenik şok gelişir.
Miyokard iskemisi sonucu oluşan klinik sendromlar; 1. Kararlı (stabil) anjina pektoris,
2. Kararsız (unstabil) anjina pektoris, 3. Miyokard enfarktüsü (MI),
4. Ani kardiyak ölüm, 5. Varyant anjina pektoris.
Stunning
Stunning terimi geçici miyokard iskemisi sonrasında gözlenen, uzun fakat reversibil kasılma kusurunu ifade eder. İskeminin şiddet ve süresine bağlı olarak kardiyak kontraktil fonksiyonların kendiliğinden düzelmesi saatler, günler alır. Fakat çeşitli inotropik uyarılarla kasılma süreci geçici olarak idame ettirilebilir. Stunned miyokard da kontraktil fonksiyonun geç düzelmesi miyokard oksijen tüketiminin azalmasıyla birlikte ortalama miyokard perfüzyonunun normal olmasıyla ilişkilidir. Patogenezi tam olarak bilinmemektedir (38). Ancak Ca++ birikmesi, serbest radikallerin oluşması, lökosit aktivasyonu öne sürülen
mekanizmalardır (39).
Hibernasyon
Hibernasyona KKA rezervinin ciddi düzeyde azalması neden olur. KKA’nın azaldığı fakat iskeminin olmadığı durumlarda, istirahatta kontraktil fonksiyonun uzun süreli
bozulduğu ve KKA yeniden idame edilince kısmen veya tamamen toparladığı durumdur. Revaskülarizasyondan sonra hiberne miyokardın fonksiyonel iyileşme süresi 10 gün ile 6 ay arasında değişebilir. Bu myositlerdeki yapısal değişikliğin şiddetine bağlıdır (40).
KORONER ARTER HASTALIĞI
Koroner arter hastalığının zemininde yatan en önemli sebep aterosklerozdur. ABD ve bir çok ülkede kardiyovasküler hastalıklar tüm etnik gruplardaki erkek ve kadınlarda ölüm nedeni olarak ilk sırada yer almakta ve aynı derecede önemli olarak yaşamı kısıtlamaktadır. Dünya sağlık örgütü (WHO) aterosklerozun yakın gelecekte tüm dünyadaki mortalitenin birinci nedeni olacağını bildirmiştir (41). Ateroskleroz yaygın tutulum gösteren bir hastalıktır, elastik arterlerin (aorta, karotis ve iliak arterler) ve orta büyüklükteki müsküler arterlerin (koroner, renal ve popliteal arterler) hastalığıdır. Buna karşılık küçük arterler nadiren etkilenir. Aterosklerozun yaygın olmasının önemli bir sonucu, herhangi bir arteryel bölgede olay yaşandıktan sonra, diğer bölgelerin de gelişebilecek olaylar açısından risk altında bulunmasıdır (42).
On yıllardır aterosklerozun çocukluk yaşlarından itibaren başladığı, aortta yağlı çizgilenmeler oluşturduğu bilinmekte idi. Ancak bugün fetal gelişim döneminde özellikle hiperkolesterolemisi olan annelerin fetüslerinde başladığı biliniyor (43). Ateroskleroza genetik yatkınlık olmasına karşın ateroskleroz ile ilişkili hastalıkların büyük çoğunluğu sonradan edinilir. Klinik bulgular, plak iyice geliştikten sonra; erkeklerde dördüncü, kadınlarda beşinci dekattan sonra başlar.
Ateroskleroz arter intimasında plazmadan kaynaklanan aterojenik lipoprotein birikmesine karşı gelişen karmaşık bir inflamatuar-fibroproliferatif cevaptır (44,45). Bu tabaka, lipitler ve inflamatuar hücreler tarafından infiltre edilir ve değişik derecede fibrosiz gelişir (46). Bu aterosklerozun kısmen damar duvarı tamiri ile ilgili yanıtların aktivasyonuna bağlı olduğu düşüncesine neden olmuştur. Arteryel travma, medial düz kas hücrelerinin intima tabakası içine göç eden fibroblasta benzer tamir hücrelerine modülasyonunu içeren bir iyileşme reaksiyonu başlatır. Bu hücreler intimada prolifere olarak ekstraselüler matriks oluştururlar. Aterosklerotik süreç belirgin olarak intimada lokalize olmasına rağmen, arter duvarının diğer tabakaları da hastalıktan etkilenir. Plakların arkasındaki media tabakasında atrofi ile beraber düz kas hücre kaybı vardır, media tabakasında remodeling oluşur ve plak ile uyum sağlamak için damar genişler. Sonuç olarak arterde ciddi ateroskleroz oluşmasına rağmen, anjiografik olarak değerlendirmede damar normal görülebilir.
Bazı kişiler ateroskleroza diğerlerinden daha çok yatkındırlar. Aynı durum aynı kişide faklı arter segmentleri için de geçerlidir. Aort, ileofemoral, koroner, karotis ve intrakraniyal aterleri içeren büyük ve orta çaplı arterlerin fokal intimal hastalığıdır. Epikardiyal koroner arterler vücutta ateroskleroza en yatkın damarlardır.
Ateroskleroz damarları düzenli olarak tutmaz. Fokal bir hastalıktır. Aterosklerotik plaklar daha çok lümen yüzeyi ile düşük dansiteli lipoprotein (LDL) gibi kandaki partiküller arası etkileşimin arttığı dallanma bölgesine yakın yerlerde yerleşirler. Bu durum lipoproteinlerin transendotelial difüzyonunda artışla ve hiperlipidemi varlığında, subendotelial matrikste lipit birikiminde artışla ilişkilidir (47). Vasküler geçirgenlik üzerinde etkili olabilecek diğer bir risk faktörü homosisteinemidir. Homosisteinin yüksek konsantrasyonu, endotel hücrelerinde hasara neden olur.
Son zamanlarda dikkatler mikroorganizmalar üzerinde toplanmıştır. Bazı epidemiyolojik çalışmalar, Chlamydia pneumoniae ile kardiovasküler hastalık arasındaki ilişkiyi ortaya koymuştur (48). Operasyon esnasında alınan vasküler örneklerin incelenmesi ile, tüm aterosklerotik plakların % 50-70’inde Chlamydia pneumoniae varlığı gösterilmiştir (49).
Aterosklerozun klinik semptomları, plak gelişmesi ve büyümesinden ziyade, oluşmuş plağın dejenerasyonu ve yırtılması ile oluşmaktadır. Lipid birikimi ve fibrozis ile birlikte plak gelişimi, nadiren, kan akımını sınırlayacak derecede büyük lezyonlara (%75’den fazla lümen daralması) sebep olur. Bu durumda bile, plağın yavaş oluşumu nedeniyle kollateral damarlar için yeterli zaman kalır. Akut MI ve kararsız anjina vakalarında, plaklar hemen her zaman rüptüre olmuş ve üzerinde trombüs oluşmuştur. Atersklerozun tedavisi, primer olarak plak gelişimine aday bireyleri erken tespit etmek, sebep olan risk faktörlerini azaltmak, hastalık gelişmiş olanlarda ise plak stabilizasyonuna yoğunlaşmaktır. Lipit düşürücü ilaçlar ile yapılan çalışmalardan elde edilen verilerde, plak stabilizasyonunun kardiyovasküler olayları azaltan majör bir faktör olabileceği gösterilmiştir (50-55).
Aterosklerotik lezyonlarda ilerleyen yaşla birlikte fokal kalsifikasyon görülmesi sıktır. Lipit ve kollajen içeriğin her ikisi de kalsifiye olabilir. Koroner kalsifikasyon yetişkinlerde hemen her zaman ateroskleroza bağlıdır ve intimaldir. Otopsi bulguları ve klinik veriler koroner kalsifikasyonun toplam aterosklerotik plak yükünün bir göstergesi olduğu ve aralarında bir korelasyon bulunduğu yönündedir (56,57,58). Yaş, cinsiyet ve klinik durum göz önüne alındığında koroner kalsifikasyon ile yüksek riskli hastalar noninvaziv olarak
belirlenebilir. Semptomatik ve asemptomatik kişilerde olabilecek koroner olay riskini plak yaygınlığının bir göstergesi olan koroner kalsifikasyon öngörmektedir.
Özellikle 35 yaş altında ortaya çıkan akut koroner sendromlarda ateroskleroz dışı sebepler % 8-14 civarında tespit edilmiştir (18). KAH’na yol açan ateroskleroz dışı nedenler şöyle sıralanabilir.
1. Arteritler: Sifiliz (59), granülomatöz-dev hücreli arterit (takayasu hastalığı ve temporal arterit) (60,61), mukokutanöz lenf nodu sendromu (Kawasaki) (62,63), nekrotizan arterit (Wegener granülomatozisi, poliarteritis nodosa) (64), sistemik lupus eritematozus (SLE) (60,61), romatoid artrit (RA) (65,66), ankilozan spondilit.
2. Koroner arterlere travma: Laserasyon, tromboz, iyatrojenik ve neoplazi nedeniyle radyoterapi uygulanması (67,68).
3. İntimal proliferatif hastalıklar veya metabolik hastalıkla birlikte olan koroner mural kalınlaşma.
4. Diğer mekanizmalarla gelişen luminal daralmalar: Koroner arter spazmı, normal koroner arterle birlikte olan prinzmetal anjina (69).
5. Koroner arterlere emboli.
6. Konjenital koroner arter anomalileri.
KORONER ARTER HASTALIĞI TANISINDA KULLANILAN NÜKLEER TIP YÖNTEMLERİ
Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi
Bindokuzyüzyetmişlerin ortasından beri Talyum 201 (Tl-201), stres ve istirahat halindeki bölgesel miyokard perfüzyonunu değerlendirmek ve KAH’ın teşhisinde kullanılmaktadır. İlk çalışmalarda planar görüntüleme tekniği kullanılırken, 1980’de single photon emission computed tomography (SPECT) geliştirildi. Miyokard perfüzyon sintigrafisi (MPS) görsel olarak değerlendirilerek, KAH tanısında sintigrafinin stres EKG’den daha anlamlı olduğu gösterilmiştir. Stres EKG’nin KAH’ı belirlemedeki sensitivitesi % 85, spesifitesi % 64 olarak belirlenmiştir (70). Stres EKG kadınlarda daha düşük spesifite ve sensitivite gösterir. Yapılan çeşitli çalışmalarda ortalama olarak MPS’nin sensitivitesi %92, spesifitesi %86 olarak belirlenmiştir (71-82).
Kan akımı ile orantılı miktarda miyokard dokusu tarafından tutulabilmesi. Kalpten ilk geçiş esnasında doku tutulumunun yeterli düzeyde olması. Çekim tamamlanana kadar dokuda kalabilmesi.
Çekim tamamlandıktan sonra en kısa zamanda vücuttan atılabilmesi. Görüntü kalitesini yüksek tutacak düzeyde enerjiye sahip olması. Hastanın maruz kaldığı radyasyon dozunun düşük olması.
Kolay ve ucuz yoldan elde edilebilmesi.
MPS’de kullanılan radyofarmasötikler temel olarak iki gruba ayrılır. 1. Tl-201
2. Teknesyum-99m (Tc-99m) ile bağlı ajanlar: a) İzonitriller
b) Difosfin kompleksleri c) BATO bileşikleri
Tl-201
203 Tl (p,3n)→201 Pb →201 Tl reaksiyonuyla üretilir. Elektron yakalayarak Hg-201’e yıkılır. Fiziksel yarı ömrü 73 saattir. Biyolojik yarı ömrü 10 günün üzerindedir. 135 kiloelektronvolt (KeV) %3 ve 167 KeV %10 gama fotonlarına sahiptir. Görüntüleme amacıyla Tl 201’in 69-83 KeV aralığında (%94.5) X-ray enerjisi kullanılır (83,84).
Tl-201 intravenöz (i.v.) olarak 74-111 megabecquerel (MBq) dozda uygulanır. İlk sirkülasyonda %85’i kandan temizlenir, kalbe ancak %5’lik kısmı ulaştığından miyokard tarafından tutulan, enjekte edilen dozun %4’ü kadardır (85,86). Tl-201 bir potasyum analoğu gibi davranır ve miyosite girişi yaklaşık %60 oranında Na-K ATPaz pompasıyla aktif olarak, geri kalan kısmı elektropotansiyel gradyent ile pasif olarak gerçekleşir ve böbrek yolu ile atılır. Tl-201 bir MPS ajanında aranan özellikleri tam olarak taşımamakla birlikte, en eski ve en sık kullanılan MPS ajanıdır. Biyolojik yarı ömrü uzun olduğundan hastanın maruz kaldığı radyasyon dozu yüksektir. Bu nedenle düşük dozda uygulanabilmesi imaj kalitesini olumsuz etkiler. Enerji seviyesinin düşük olması rezolüsyonu düşürür ve yumuşak doku attenüasyonunun görüntülere yansıyan olumsuz etkisini artırır (87).
Tc-99m’e Bağlı Ajanlar
Tc-99m’e bağlı perfüzyon ajanlarının özellikleri Tl-201’e göre görüntüleme sistemlerine daha uygundur. Tc-99m’in 140 KeV gama enerjisi ile görüntü rezolüsyonu daha yüksektir. Altı saatlik yarı ömrü ile hasta dozu daha düşüktür, aynı gün içinde ikinci enjeksiyon yapılabilir. Maliyeti düşük, ulaşımı kolaydır. Yüksek foton akımı nedeniyle MPS öncesi radiyonüklid ilk geçiş (first-pass) anjiokardiografi çalışması yapılabilir (88).
a) İzonitriller: Klinikte bugüne kadar üç izonitril bileşiği kullanılmıştır.
Tc-99m-t-butil isonitril (TBI): Akciğer ve karaciğer tutulumu fazladır. İnferior duvar atenüasyonu karaciğer tutulumunun fazla olması nedeniyle belirgindir (89,90).
Tc-99m-karboksiisopropil isonitril (CPI): Miyokarddan hızla uzaklaşıp karaciğerde birikir (90,91).
Tc-99m-metoxyisobutylisonitrile (MIBI): Bu grubun içinde miyokard/background oranı görüntüler için en uygun olandır (91,92).
Tc-99m MIBI ortada Tc çekirdeği, etrafında 6 tane lipofilik ligandla bağlı izonitril karbonlardan oluşan tek değerli bir katyondur. MIBI’nin ilk geçiş ekstraksiyon fraksiyonu %65’tir. Enjekte edilen dozun yaklaşık %1-2’sini miyokard alır. Plazma ve mitokondrial membranı pasif olarak geçer ve negatif membran potansiyeli ile mitokondri içinde birikir (93). Hücreyi besleyen kan akımı devam ettiği ve hücre membranı intakt olduğunda uzun süre hücre içinde sabit kalır. Miyokardial tutulum kan akımı ile orantılıdır, ama artmış kan akım hızlarında ekstraksiyonda bir plato oluşur (93,94). Asıl atılım yolu hepatobiliyer sistem (%33) ve böbreklerledir (%25).
b) Difosfin kompleksleri:
Q12 (furufosmin): MIBI’ye benzer, intakt miyokard hücresinde mitokondride birikir. Miyokardial tutulumu enjekte edilen dozun %2-3’ü kadardır (95). Hem böbrekler, hem de hepatobiliyer sistemle atılır.
Tetrofosmin: Tc-99m tetrofosmin difosfin kompleksleri arasında en başarılı bulunandır. Lipofilik, katyonik bir difosfindir. Kan klirensi hızlıdır. Tutulum mekanizması MIBI’ye benzer ve miyosit mitokondrisinde birikir. Ayrıca karaciğer, dalak, böbrek ve kas dokusunda birikir. Ortalama ilk geçiş ekstraksiyon fraksiyonu %54’tür (96). Minimal düzeyde redistribüsyonu mevcuttur (97).
c) BATO bileşikleri:
Teboroksim: Tc-99m teboroksim Tc-dioksime bağlanan baronik asit (BATO) bileşikleri olarak bilinen, nötral, lipofilik bir bileşiktir (98). Miyosite pasif difüzyonla geçer.
İlk geçiş ekstraksiyon fraksiyonu %70’in üzerindedir (99,100). Ancak miyokarddan çok hızlı atılır ve 5 dakika sonundaki ekstraksiyonu Tl-201 ile aynı olur. Yüksek kan akımındaki ekstraksiyonu düşüktür (101,102). Aynı zamanda first pass çalışması için uygun bir ajandır. Vücuttan atılması büyük oranda karaciğer yoluyla olur, 24 saatlik üriner ekskresyonu yaklaşık %22 oranındadır (103).
NOET: Tc-99m (N-ethoxy-N-ethyl-dithiocarbamato) nitrido (N-NOET) nötral lipofilik miyokardial görüntüleme ajanıdır. İlk geçiş ekstraksiyonu %89’dur, ancak kandan temizlenmesi çok yavaştır. Redistribüsyonu olduğunu bildiren bir çalışma vardır (104).
Radyofarmasötik Seçimi
Tl-201 ve Tc-99m ile işaretli miyokard perfüzyon ajanlarını direk olarak karşılaştıran pek çok çalışma yapılmıştır ve genel olarak Tc ile yapılan çalışmalarda görüntü kalitesi yüksek olmasına karşın diagnostik performansın Tl-201’den üstün olmadığı bulunmuştur.
Eğer LV fonksiyonları ile ilgili bilgi almak isteniyorsa ya da first pass çalışması yapılacaksa Tc ile işeretli ajanlar tercih edilmelidir. Tl-201’in kinetiği miyokardın canlılığını (viabilite) göstermeye daha uygundur ve KAH ileri seviyede olan hastalarda geç görüntülerin de eklendiği bir protokol ile TL-201 tercih edilmelidir.
KARDiYAK STRES AMACIYLA KULLANILAN TESTLER Kardiyak Görüntülemede Dinamik Egzersiz Stres Protokolleri
Egzersiz, uzun zamandan beri kalbe stres yaratmak amacıyla kullanılan bir yöntemdir. Nükleer tıp uygulamalarında genellikle stres amacıyla koşu bandı veya egzersiz bisiklet ergometrisi kullanılmaktadır. Ancak dinamik kol egzersizi ve izometrik egzersizlerde kullanılabilir. Egzersiz standart bir protokol içinde uygulanır, KKA ve kardiyak output artırılarak hedef maksimum kalp hızına ulaşmak amaçlanır (105). Egzersiz kapasitesi düşük hastalar için modifiye Bruce ve Naughton-Balke gibi farklı protokoller uygulanmaktadır.
Dinamik egzersizin kontrendikasyonları:(106-109)
Kalbin akut inflamasyon ve enfeksiyonları (endokardit, miyokardit, perikardit) AMI (4 gün)
Sol ana koroner arter stenozu Şiddetli aritmiler
Stabil olmayan kardiyak durumlar (anstabil anjina, kontrolsüz hipertansiyon, kronik konjestif kalp yetmezliği)
Şiddetli sol ventrikül çıkım obstrüksiyonları, Akut sistemik hastalık.
Kardiyak Görüntülemede Farmakolojik Stres
Miyokard enfarktüsü sonrası, iskelet sistemi bozuklukları, periferik damar hastalıkları, fiziksel yetersizlik, nörolojik hastalıklar veya ciddi akciğer hastalıkları gibi nedenlerle dinamik egzersiz yapamayan hastalarda sık olarak kullanılan yöntem farmakolojik strestir. Farmakojik stres amacıyla klinikte vazodilatatörler (adenozin ve dipiridamol) ve inotropik ajanlar (dobutamin) kullanılır.
Vazodilatatörler: Türkiyede klinikte rutin olarak kullanılan vazodilatatör
dipiridamoldür. Hem adenozin hem de dipiridamol koroner ve periferik vazodilatasyon yaparlar, kalp hızı ve kan basıncında hafif-orta derecede bir artışa neden olurlar.
1. Adenozin: Küçük bir heterosiklik pürin nükleotididir. Endojen bir maddedir, dipridamolün hücre içi etkisini kontrol eder. A2 reseptörüne bağlanarak hücre içi siklik AMP düzeyini arttırır ve vazodilatasyona neden olur. Eksojen olarak uygulanan adenozinin oluşturduğu vazodilatasyon dipridamolden daha belirgindir (110). Yarı ömrü 10 saniyeden azdır, bu nedenle sürekli i.v. infüzyon şeklinde uygulanır. Yarılanma süresi kısa olduğu için vazodilatasyonun ve yan etkilerin kontrolü kolaydır.
Genellikle 140 µg/kg/dk dozunda, 3-4 dakika infüzyon yapılır, hastaların %92’sinde maksimum koroner vazodilatasyon yaparak KKA’yı yaklaşık 4-5 kat kadar artırır (111,112). A1 reseptörleri ile kalp hızında artışa ve sistolik kan basıncında hafifçe düşmeye neden olur.
Sıklıkla görülen yan etkiler flushing (%35), gögüs ağrısı (%34), dispne (%19) baş ağrısı (%21), baş dönmesi (%5), atrioventriküler bloklar (%14), anjina benzeri semptomlar ve ölüm korkusudur (113-117).
Kontrendikasyonları; 2. ve 3. derece kalp bloğu olan hastalarda bloğu artıracağı için kullanılmamalıdır. A2b reseptörleri ile etkileşerek bronkospazma neden olduğu için astımlı hastalarda kullanılmamalıdır (118). Oral dipridamol ve adenozin deaminaz inhibitörlerinin kullanımı 12 saat önce kesilmelidir. Benzodiazepinler adenozin etkisini potansiyalize eder. Kafein ve metilksantinler adenozinin vazodilatatör etkisini bozar (119).
2. Dipridamol: Dipridamol adenozin üzerinden indirekt olarak etki eder. Hem hücreye adenozinin transportunu, hem de eritrosit membranına etki ederek adenozin deaminazın yıkımını inhibe ederek etkir. Buna bağlı olarak yıkım azalır, interstisyel aralıktaki adenozin düzeyi artar. Koroner vazodilatasyon oluşur (120-123). Koroner vazodilatatör etkisi için A2 reseptörlerine bağlanır, G proteini aktivasyonuyla siklik AMP’yi artırır, K+ kanalları açılır, sarkolemmal Ca+2 düzeyi artar; vasküler düz kas relaksasyonu ve vazodilatasyon oluşur (121,122,124).
Dipridamol 0.142 mg/kg/dk dozunda 4 dakika boyunca (0.56 mg/kg total doz) geniş bir venden infüze edilir. Maksimum vazodilatör etkisini 5-6. dakikalarda gösterir ve KKA’yı bazalin 4-5 katına çıkarır (120). Koroner akımdaki yarılanma süresi yaklaşık 20-30 dakikadır.
Yan etkileri sık görülmekle beraber genellikle hafiftir. Hafif hipotansiyon (genellikle), hafif taşikardi (genellikle), flusing (%38), göğüs ağrısı (%20), baş dönmesi (%21), baş ağrısı (%23), bulantı (%12), abdominal ağrı (%5) ve wezing (%5) görülebilir (122). Daha ciddi yan etkiler daha az görülür. Bronkospazm (%0.2), ciddi kardiyak iskemi ve MI (%0.1), ciddi hipotansiyon, geçici iskemik atak ve ventriküler ritim bozuklukları ciddi yan etkileri arasındadır (125,126).
Dipridamol enjeksiyonu sırasında yaklaşık %10 hastada ST segment depresyonları görülür. Dipridamol aslında miyokard oksijen tüketimini artırmaz, ancak iskemi koroner otoregülasyonun kaybı ile ortaya çıkar. Dilatasyona bağlı olarak koroner perfüzyon basıncının azalması, koroner steel fenomeni ve kan akımının endokarddan epikarda yön değiştirmesi olarak bildirilmiştir. Ciddi yan etkiler ortaya çıktığında infüzyon durdurulur, antidotu aminofilindir. Endotelial adenozin reseptörlerini bloke eder, yavaş infüzyon halinde verildiğinde dakikalar içinde semptomlar geriler (118,119).
Kontrendikasyonlar; aktif weezing, 2.-3. derece kalp blokları, sistolik kan basıncının 90 mm Hg’nın altında olması, MI sonrası 48 saatlik süredir. Son 24 saat içinde kafein veya teofilin alınması durumunda dipridamol ile uyarılmış hiperemi baskılanacağı için stres yapılmaz (110).
İnotroplar:
Dobutamin: Sentetik bir katekolamindir. Beta reseptör agonisti olup, adrenerjik reseptörler üzerinden inotropik ve kronotropik etki oluşturur. Artan kontraktilite ve kalp hızı nedeniyle miyokardiyal oksijen ihtiyacı artar (127). Böylelikle iskemiyi uyarır ama KKA’daki artış adenozin ve dipridamolden daha azdır. Periferik vasküler rezistansta değişiklik yapmaz.
Doz 5 µg/kg/dk başlanarak, maksimum kalp hızına ulaşana kadar 40 µg/kg/dk dozuna çıkılır. Karaciğerde metabolize edilir, biyolojik yarı ömrü yaklaşık 2 dakikadır.
Yan etkiler sık ancak genellikle iyi tolere edilir. Göğüs ağrısı, baş ağrısı, çarpıntı, flushing, kol- bacak ağrısı, parestezi ve bulantıdır (128).
Dobutamin astımlı hastalarda güvenle kullanılabilir (129).
Yeni geçirilmiş MI, anstabil anjina, sol ventrikül çıkım obstrüksiyonları, kontrol edilemeyen taşiaritmilerde kontrendikedir.
Kardiyak görüntülemede aynı zamanda atrial pace, mental stres ve soğuk uygulama ile de stres yapılabilir (130,131). Kardiyovasküler stres yöntemleri Tablo 1’de gösterilmiştir.
Tablo 1. Kardiyovasküler stres yöntemleri (130)
Egzersiz Dinamik/izometrik Treadmil bisiklet /handgrip Farmakolojik Vazodilatör Vazokonstrüktör Beta Agonistler Dipridamol Adenozin Ergonovin Vazopressin Anjiotensin Epinefrin İsoprenalin Dopamin Dobutamin Arbutamin Termal Soğuk uygulama
Pacing Atrial
Nöral Mental stres
GATED SPECT
Sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılır. EKG’deki R-R aralığı istenen parametrelere göre değişik sayıda frame/siklusa ayrılır. Sistolik fonksiyonların değerlendirilmesi için 16, diastolik fonksiyonların değerlendirilmesi için 32 frame kullanılır. R-R dalgaları arasında her framede yeterli sayım toplanır. Böylelikle sayım (dolayısıyla volüm) değişiklikleri eğrisi çizilir ve EF elde edilir.
Aritmi nedeniyle R-R intervallerinin değişken olduğu durumlarda, volüm eğrilerinde distorsiyon meydana gelebilir.
Görüntüler kalitatif ve kantitatif olarak değerlendirilmelidir. Ventrikül boşluğu, bölgesel duvar hareketleri ve kalınlaşması (hipokinezi, akinezi, diskinezi), diastol ve sistol sonu volümler ve EF değerlendirilir.
Artefaktların ayrımında da gated SPECT’in katkıları pek çok çalışmada gösterilmiştir (132). Aynı zamanda kadınlarda diagnostik spesifiteyi artırdığı tespit edilmiştir (133). Gated SPECT özellikle proksimal LAD lezyonlarında, çok damar hastalıklarının tespitinde spesifiteyi arttırmaktadır. Yapılan bir çalışmada spesifiteyi % 84-92’ye çıkardığı gösterilmiştir (134). Gated SPECT kullanımı bu nedenlerle ek prognostik bilgi sağlar (135,136).
KADINLARDA MİYOKARD PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE TANISAL ŞÜPHELER
Meme Attenüasyonu
Kadınlarda miyokardial görüntülemeyi zorlaştıran birkaç faktörden biridir. Memenin kalp üzerindeki pozisyonuna, yoğunluğuna ve büyüklüğüne bağlı olarak farklı oranlarda ortaya çıkar. Sol meme kalbi tam olarak örterse perfüzyon defekti görülmez. Çünkü attenüasyon uniform olur. Memenin kalbi tam olarak örtmediği hastalarda uniform olmayan perfüzyon defektleri karakteristik olarak planar görüntülerde izlenir. Stres ve rest görüntülerinde perfüzyon defektlerinin aynı kalması gerçek pozitif meme attenüasyonunu ayırt etmek için önemli bir faktördür. Bununla beraber meme pozisyonu iki görüntüleme arasında değişkenlik gösterebilir ve parsiyel reversibl defekt ortaya çıkabilir (137). Bu değişkenlik yorumlayıcı için sorun yaratır.
Meme attenüasyon artefaktları SPECT görüntülerinde planar görüntüden daha lokalize ve küçüktür. SPECT imajlarında sıklıkla anteroseptal meme attenüasyon defekti ortaya çıkar. Bununla beraber bu lokalizasyon hastanın memesinin pozisyonuna bağlı olarak değişebilir. Sintigrafi çekimi sırasında, kilo, göğüs çevresi, sütyen ölçüsü, mastektomi, meme implantı ya da alışılmışın dışındaki olayları içeren sorgulama yapılmalıdır (137).
Tc ile işaretli ajanlar ile yapılan gated SPECT çalışmalarında yüksek enerji penceresi yüksek sayım alınabilmesi nedeniyle artmış görüntü kalitesi attenüasyonu ve saçılımı (scatter) azaltır (138).
Sol Ventrikül Çember Genişliği
Kalbin ağırlığı, hacmi ve miyokard kalınlığında olduğu gibi, sol ventrikül çember genişliği de kadınlarda erkeklere oranla daha küçüktür. Bu da hem perfüzyonu hem de sol ventrikül hareketini, duvar kalınlaşmasını ve fonksiyonları değerlendirmede güçlük yaratır (139). Küçük kalplerde endokardiyal sınırları belirlemek, rezolüsyonun düşük olması nedeniyle daha zordur. Özellikle end-sistolde sol ventrikül iyice küçülür, endokardial yüzeyler birbirine daha da yaklaşır. Böylelikle end-sistolik volüm daha da düşer ve EF olduğundan yüksek hesaplanır.
Tek Damar Hastalığı
Premenopozal kadınlarda tek damar hastalığı postmenopozal kadınlara oranla daha yüksek oranda görülmektedir. Aynı zamanda premenopozal kadınlarda tek damar hastalığı, aynı yaş grubundaki erkeklere nazaran da daha yüksek orandadır (140).
Tek damar hastalığının tespitinde radyonüklid görüntüleme egzersiz EKG’den daha sensitiftir (141).
MİYOKARD PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNİN PROGNOSTİK DEĞERİ
Bilinen ve şüpheli KAH’ın değerlendirilmesinde MPS vazgeçilmez bir yöntemdir. Bu noninvasiv görüntüleme tekniği yüksek prognostik ve diagnostik etkinliğe sahiptir.
80 ve 90’lı yıllarda MPS için Tl-201 genellikle kullanılan seçkin bir radyonüklid iken, şimdilerde Tc-99m ile işaretli ajanlar sıklıkla kullanılmaktadır. Tc ile işaretli radyofarmasötiklerin miyokard perfüzyon görüntülemede tanısal doğruluğu yüksektir. Gated ve first past çalışmasıyla ventriküler fonksiyonların değerlendirilmesine olanak tanır.
Dipridamol, dopamin, adenozin gibi farmakolojik stres ajanları MPS yapılabilen hasta guruplarını daha da genişletmiştir.
MPS’nin tanısal etkinliği yaygın kullanımına gerçekten katkıda bulunmaktadır. Ama aynı zamanda bu görüntüleme tekniği hastaların risk sınıflamasında da çok önemli bir yere sahiptir. Bilinen ve şüpheli koroner arter hastalığında izlemde ortaya çıkabilecek hafif ve ağır kardiyak olay, nonkardiyak cerrahiye gidecek hastaların sahip olduğu risk açısından güçlü bir öngörüye sahiptir. Perfüzyon görüntülemesi ile tehlike altında olan miyokard miktarı tespit edilebilir ve koroner hastalığın fizyolojik etkileri resmedilebilir. Bu en az kardiyak
kateterizasyon ile elde edilen anatomik bilgi kadar belki de daha önemlidir, kardiyovasküler hastalığı ve ölümü öngörebilir.
Prognoz belirleme amacıyla kullanılan miyokard perfüzyon görüntülemenin en çarpıcı sonucu; normal sintigrafik görüntülemenin çok düşük risk öngörmesidir. Normal olarak değerlendirilmiş stres Tc-99m MIBI çalışmasında 1 yıllık kardiyak olay riski %0.5’in altındadır (142).
Perfüzyon defektinin şiddeti ve yaygınlığı prognoz açısından önemli bir belirleyici olup, hem Tl-201 hem de Tc-99m ile işaretli ajanlarla yapılan çalışmalar için geçerlidir.
Bunu yanında stres çalışmalarında stresin indüklediği artmış pulmoner kapiller wedge basıncına bağlı, artmış akciğer tutulumuna dikkat etmek gerekir. Artmış Tl-201 akciğer tutulumu kardiyak olayın en iyi prediktörlerinden biridir. Normal Tl-201 sintigrafisinde kardiyak olay 5 yılda %5’tir. Tl-201 sinitgarfisi anormal, ama akciğer tutulumu normal olan hastalarda bu oran %25 olup, akciğerde artmış Tl tutulumunda ise %67 olarak bildirilmiştir (143,144).
Benzer şekilde stresle uyarılmış sol ventrikül dilatasyonu çok damar hastalığı ve postoperatif kardiyak olay için yüksek oranda öngörücüdür (145).
MIBI ile yapılan çalışmalarda da akciğerin artmış tutulumu ve geçici sol ventrikül dilatasyonu prognoz açısından artmış kardiyak olay riski ile birliktedir.
Gated çalışması yapılarak sol ventrikül fonksiyonları ve EF belirlenir. Stres ve rest çalışmasında LV duvar hareketleri, kalınlaşması, sistolik ve diastolik parametreler değerlendirilir, Summed stres score (SSS) hesaplanır. Gated çalışmasıyla elde edilen bilgiler de MI ve kardiyak ölümün öngörüsünde ek prognostik bilgi sağlar.
Sol ventrikül EF %50 ve üzeri olan hastalarda yıllık kardiyak olay riski %2 iken, EF’nu %50’nin altında olan hastalarda %5.8 olarak bulunmuştur (146).
Akut MI sonrası ilk yılda ve özellikle ilk ayda rekürren infarkt ve kardiyak ölüm riski yüksektir. Enfarktüs sonrası hastalarda çok damar hastalığı, infarkt bölgesi, non-infarkt bölgesi, ventrikül fonksiyonları, akciğer tutulumu, ventrikül dilatasyonu ve Gated parametleri ile ileri bir değerlendirme yapmak mümkün olur (147). MPS trombolitik tedavi sonrası hastalarda, stabil anjinada, anstabil anjinada, kardiyak cerrahi ve revaskülarizasyon sonrasında prognoz tayininde çok önemli bir yere sahiptir.
FRAMiNGHAM RiSK SINIFLAMASI iLE KARDiYOVASKÜLER RiSKiN BELiRLENMESi
Sağlıklı bireyler üzerinde yapılan epidemiolojik çalışmalarda, daha sonra kardiovasküler hastalığın ortaya çıkması ile ilgili olduğu saptanan bazı özellikler söz konusudur. Bu özellikleri tanımlamak için risk faktörü kavramı kullanılmaktadır. Risk faktörleri yaşam tarzı, biyokimyasal ve fizyolojik özellikler gibi değiştirilebilenler ve yaş, cinsiyet, kalıtım gibi değiştirilmesi veya giderilmesi olanaksız faktörlerden oluşur (55,148). İskemik kalp hastalığı risk faktörleri Tablo 2’de gösterilmiştir (37,148).
Tablo 2. İskemik kalp hastalığı risk faktörleri (37,148) RİSK FAKTÖRLERİ
Sabit risk faktörleri Varsayılan risk faktörleri Değiştirilebilir risk faktörleri
Yaş Cinsiyet Aile Öyküsü Etnik grup Vasküler hastalık Lipoprotein (a) Homosistein Obezite Sosyal faktörler Pıhtılaşma faktörleri A tipi kişilik Eksojen östrojen Alkol Enfeksiyon Sigara Hipertansiyon Hiperkolesterolemi Sedanter yaşam tarzı Diabetes Mellitus
Risk faktörlerinin tanımlanması ve tedavisi asemptomatik kişilerde koroner kalp hastalıklarının önlenmesi (primer koruma) ve belirlenmiş hastalığı olan kişilerde tekrarlayan olayların önlenmesi (sekonder koruma) için gereklidir. Risk faktörlerinin yoğunluğu hastanın risk seviyesine karşılık gelmelidir (149).
Framingham skor sistemi risk faktörlerinin sınıflaması ve global riskin belirlenmesi için kullanılmaktadır (150). Amerika Kalp Birliği (The American Heart Association –AHA) primer koruma için Framingham skorlama sisteminin bir kılavuz olarak kullanımını önermektedir. Risk faktörleri için düzeltilmiş Framingham skorlama puanları Tablo 3’de gösterilmiştir. Basitleştirmek amacı ile risk kategoriler; yüksek, orta ve düşük olarak sınıflanabilir (151). Risk kategorileri Tablo 4’de gösterilmiştir.
Tablo 3. Global risk belirlenmesi için skorlama sistemi (150) RİSK PUANLARI Risk Faktörü Erkek Kadın Yaş ≤34 -1 -9 35-39 0 -4 40-44 1 0 45-49 2 3 50-54 3 6 55-59 4 7 60-64 5 8 65-69 6 9 70-74 7 10 Total Kollesterol (mg/dl) <160 -3 -2 161-199 0 0 200-239 1 1 240-279 2 2 ≥280 3 3 Kan Basıncı (mm/Hg) <120 0 -3 120-129 0 0 130-139 1 1 140-159 2 2 >160 3 3 Sigara Hayır 0 0 Evet 2 2 HDL Kolesterol (mg/dl) <35 2 5 35-44 1 2 45-49 0 1 50-59 -1 0 ≥60 -2 -3 Plazma Glukoz (mg/dl) <110 0 0 110-126 1 2 >126 2 4
Tablo 4. Risk kategorileri (151)
Risk Kategorisi
Miyokardiyal Infarktus için 10-yıllık mutlak risk (%) (nonfatal + fatal)
Yüksek >20
Orta 10-20
Düşük <10
Yüksek riskli hastalar klinik koroner kalp hastalığı olan hastalar ile aynı mutlak riske sahip olan hastalardır (151,152). Çeşitli çalışmalar geçirilmiş MI’ı olan hastalarda tekrarlayan nonfatal veya fatal MI riskinin 10 yıllık dönemde %26 olduğunu göstermiştir (152,52). Kararlı anjinası olan hastalarda 10 yıllık dönemde akut MI riski yaklaşık %20 civarındadır (153,154). Orta riskli hastalar MI için %10-20 riske sahiptir. Risk kategorisinin belirlenmesi için ilk olarak; standart risk faktörlerinin saptanması gerekmektedir. (151). Bununla birlikte bazı hastalarda mutlak riskin belirlenmesi için diğer risk faktörlerinin veya subklinik koroner arter hastalığının varlığına dayanılarak bazı düzeltmeler yapılmalıdır (151). Düşük riskli hastalar 10 yıllık MI riski %10’dan düşük olan hastalardır.
Framingham skorlama sistemi ile orta risk grubunda bulunan hastaların risk durumunun daha iyi belirlenmesi için subklinik ateroskleroza yönelik ek noninvasiv inceleme düşünülebilir. Framingham algoritması ile orta risk grubunda olan hastalar medikal tedaviyi hak etmektedirler. Primer koruma uzun zaman içindir. Bu hastalar kısa dönem için yüksek mutlak riske sahip olmasalar bile riskleri zamanla artar.
Diğer önemli bir sorun düşük riskli ancak tek bir kategorisel risk faktörü olan hastalarda nasıl davranılacağıdır. Primer korumanın esas prensibi mutlak risk ne olursa olsun tüm kategorisel risk faktörlerinin tedavi edilmesidir (148). Sonuç olarak kategorisel risk faktörleri olan hastalar Framingham skorlama sistemi ile düşük mutlak riskli olsalar bile mutlaka gözlem altında tutulmalıdırlar.
Ateroskleroz genler ve çevre arasındaki çok sayıda ve karmaşık etkileşim sonucu oluşur. Genetik faktörler nadiren tek başına semptomatik ateroskleroza neden olurlar. Bireyin proaterojen faktörlere cevabını ve damar duvarının aterojen uyarıya yatkınlığını sıklıkla genetik yapı belirler. Ancak çevresel faktörler hastalığın ilerleme hızını belirgin şekilde etkileyerek koroner arter hastalığının gelişip gelişmeyeceğini belirler.
Yüksek riskli toplumlarda otopsi ile yapılan epidemiyolojik çalışmalarda homojen alt gruplar arasında ateroskleroz yaygınlığının oldukça değişken olduğu bulunmuştur (155).
Erkeklerde yapılan otopsi çalışmalarında aterosklerotik lezyonların yaygınlığı ile en fazla orantılı bulunan üç faktör (yüksek kolesterol, HDL düşüklüğü ve yüksek kan basıncı); bireysel değişkenliğin sadece %25’ini açıklar. Yani ateroskleroz oluşumu büyük oranda açıklanamamıştır.
Kardiovasküler hastalıktan korunma ve tedavide başarı, aterosklerotik lezyonların oluşumuna eşlik eden mekanizmalar ve risk faktörlerinin anlaşılması ile yakından ilişkilidir. Risk faktörü kavramı kardiyovasküler hastalığın önlemesindeki stratejilerin oluşmasında önemli atılım olmuştur. Framingham Kalp Çalışması toplumda genel risk faktörlerinin tanımlanmasında önemli rol gösterici olmuştur. Bu çalışmada geniş ölçüde araştırılan risk faktörleri; sigara, hipertansiyon yüksek serum kolesterolü, çeşitli kolesterol fraksiyonları ve Diabetes Mellitus olmuştur. Yaş ilerledikçe mutlak risk arttığı için, ileri yaşta risk faktörü olarak kapsam içine alınmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
HASTA POPÜLASYONU
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim dalında Haziran 2001-Haziran 2005 tarihleri arasında bilinen ya da şüpheli koroner arter hastalığı ön tanısı veya preoperatif tetkik amacıyla, başta kardiyoloji olmak üzere hastanemiz klinikleri ve çevre hastanelerce gönderilmiş, farmakolojik stres sonrası Tc 99m MIBI ile Gated miyokard perfüzyon SPECT çekimleri yapılmış ve normal olarak raporlanmış olan 698 kadın hasta çalışmaya dahil edildi. Kalp kapak hastalığı ve primer kardiyomyopatisi olanlar çalışmaya alınmadı. Bu çalışma Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (Ek 1).
İlk belirlenen hasta grubundan 356 hasta, bazal verilerinin yetersiz olması ya da telefon ve hastane kayıtları ile yapılan izlemde hastaya ulaşılamaması nedeniyle çalışma dışı bırakıldı. Bu çalışmaya yeterli veriye erişilebilen ve telefonla kendinden veya yakınlarından bilgi alınabilen toplam 333 hasta dahil edildi.
FARMAKOLOJİK STRES PROTOKOLÜ
Çekimlerden yaklaşık 72 saat önce tüm hastaların kardiyak medikasyonları sonlandırıldı. Beta bloker, kalsiyum kanal blokeri ve uzun etkili nitratlar 3 gün, AT II reseptör blokerleri 5 gün önce kesildi. Çay, kahve ve çikolata gibi ksantin içeren maddeler almamaları söylendi. En az dört saatlik açlığı takiben çalışmaya başlandı.
Çekime başlamadan önce tüm hastaların kardiyak risk faktörlerini içeren (ailede KAH öyküsü, sigara içiciliği, menapoz durumu) anamnezleri kaydedildi. Sistolik diastolik kan basıncı ölçümleri yapıldı. Sistolik kan basıncı 90 mmHg’nın üzerinde ve 210 mmHg’nın altında olanlara farmakolojik stres uygulandı. Bazal EKG’leri çekildi ve değerlendirildi. Hastaların kilo ve boyları kaydedildi. Unstabil anjina nedeniyle MPS için refere edilmiş olan hastalar, çekim günü değerlendirildi ve son 3 gün içinde anjinal ağrısı olmayan hastalara farmakolojik stres ile Tc 99m MIBI Gated miyokard perfüzyon SPECT çalışması yapıldı.
Tc-99m MIBI GATED MİYOKARD PERFÜZYON SPECT ÇALIŞMASI
Tüm olgulara tek gün stres-rest MIBI protokolü uygulandı. Farmakolojik stres için dipridamolün 142 μg/kg/dk dozunda, 4 dakika süren infüzyondan 3 dakika sonra 370 MBq (10 mCi) Tc-99m MIBI i.v. yoldan enjekte edildi. Farmakolojik stres Tc-99m MIBI Gated miyokard perfüzyon SPECT çekimine aktivitenin verilmesinden yaklaşık 30 dakika sonra başlandı. Bu süre içinde aktivitenin hepatobiliyer klirensini artırmak üzere tüm hastalara yağlı yiyecekler verildi. Eğer gerekli görülürse rest görüntüleri, 3-4 saat sonra 1000 MBq (25 mCi) Tc-99m MIBI i.v. yoldan enjekte edildikten 45 dakika sonra alındı. Tüm görüntüler sırtüstü pozisyonda toplandı.
Görüntüleme
Çekimler hasta etrafında dönebilen geniş alanlı gama kamera ile EKG Gated SPECT yöntemi kullanılarak yapıldı. Çekimler için düşük enerjili yüksek rezolüsyonlu kolimatör (low energy high resolution= LEHR) kullanıldı. 45 derece sağ anterior oblik bölgeden, 45 derece sağ posterior oblik bölgeye kadar toplam 32 düzlemde sayım alındı. Çekim datası 64x64 matrikste toplandı. Gated SPECT verileri backprojection olarak rekonsrükte edildi. Çekimler tamamlandıktan sonra standart kısa, vertikal uzun, horizontal uzun eksen perfüzyon tomogramları ve ayrıca duvar hareket analizleri için Gated SPECT kesitleri oluşturuldu.
GÖRÜNTÜLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Kısa, vertikal uzun, horizontal uzun eksen perfüzyon tomogramları oluşturularak görüntüler öncelikle görsel olarak analiz edildi. Daha sonra yapılan kantitatif analizle EF değerleri hesaplandı.
