Kocatepe TIp Dergisi The Medical Journal oj Kocalepe 7: 33-37 / May is 2006 A/Yon Kocatepe Onivers itesi
Anaokulu
Cocuklarmda Sik Karsilasrlan Ortopedik Problemler
ve Ebeveynlerin Bilgi Diizeyleri
Th
e
Fr
equently
Encount
ered
Orthop
edic
Probl
ems
in Pla
yschool
Childr
en
and th
e
L
evel
ofAvarene
ss
ofth
eir
Par
ents
Levent ALTINEU
,
Kamil
Cagrt
KOSEl
,
Yusuf AKSOy
2,Cengiz lSIK
2,Volkan ERGAN
2,Aykut OZD
EMiR
2,E. Cihan ALTINEL
3I AfyonKocatep e Universitesi, TipFakiiltesi ,Ortopedive Travmatoloj i AD, Afyonkarahisar 2AfyonKocatepe Universitesi.Tip Fakiiltesi, Ortopedive Travmatoloj i AD, Afyonkara hisa r
3Afyon Kocatepe Universltesi. Afyonkarahisar Saglik Yiiksekokulu,Afyonkarahisar
OZET: Amac: Afyon il mer kezind e anaok ulunda egitirn goren cocuk lan n edi nse l veya dogustan gelen ortopedik problem leri saptama k ve ebeveynleri bu don em de sikhkla heki me getiren; diiztabanhk, ice carpik yiiriime ve edinsel kalca cikrg: konul anndaki bilgi diizeylerini ortaya koy
makti .
Gerec ve yiintem: Afyon il merk ezind e egitirn vere n 26 anao ku lda 1134 anasuufi ogrencisinin ailelerine anket formu gonderilere k doldurulmasi istendi. Anket form u dem og rafik ve ailese l bilgiler haricinde iki ana kisimdan
olusuyordu, ilk krsimda ortope dik ozur listesi, iki nci ki
simda bilgi sorulan mevcuttu. Bilgi diizeyi saptanmas mda diiztab anh k icin J0, ice carpik yiiriime icin 5 ve edinse l
kalca ylklg l icin 10 soru soru ldu. Yamt lar dogru ve yanhs
seklinde bel irtild i. Bilg i sorulan her bir soruya esit puan
verilerek toplam 100 puan iizerinden degerlendiri ldi, Alt rrns puan ve iizeri alanlar basan li kabu l edildi.
Bulgular: 810 (%7 1.4) anket form una yam t ah nab ildi.
Toplam basan puan orta lamasi 32.8±18.8 bulunmus, olup
ailele r arastm lan konu da yeterli bilgiye sahip bulunma
rnistrr. Anneleri n %57.1'si lise ve yiiksekokul mezunu iken, babalan rnn %74.2'si lise ve yiiksek okul mezunu idi.
Anne leri n egitim seviyesi arttikca bilgi diizeyleri art mak ta
olup, ilkog retim ile lise (p=0.003) ve ilkogretim ile yukse ko kul egitimi (p=O.OOI) alan anneler arasmda fark anlam
hydi. Ailelerin bildirim iyl e elde edilen orto pedi k probl em icinde en fazla oranda ice carpi k yiiriime ve diiztab anhk sapta nmisn r.
Sonuc: Anaok ulu done rninde ice carpik yurume ve duzta
banhk sik goru len ve daha ziyade aile psikolojisini etkile yen sosyal icerikli probl eml erdi r. Kalca crkig : ise erke n tam ile ted avi edilebi lece k ciddi bir ortopedi k rahat sizh k
tir. Cahsrna sonucunda saptana n ileri diizeyde ki bilgi ye tersizlikleri verilecek egitim lerle gide rilebilir.
Anahtar Kelim eler: Diiz tabanh k, ice carpik yiirume, ge lisim sel kalca cikig ), kalca cikigr, anaokulu, anket
ABST RA C T : Aim: The aim of this study is first to
determ ine the congenita l and acqui red ortho ped ic probl em s in playschool children and second to dete rm ine the level of avareness of their parent s abo ut frequently
seen orthope dics prob le ms like pes planu s, intoei ng and
deve lopme nta l dysplasia of the hip (DOH) in Afyon city
in Tur key.
Material and Methods: A questio nna ire was sent to the parents of 1134 playsc hoo l kids in 26 playschool s in Af
yoncitycenter.Thequestionn aire comprise d oftwo parts:
the first part consis ted of alist of orthopedic disorders and
the second part included quest ions abo ut these probl ems.
Ten true or fal se question s were asked regard ing pes planus; 5 for intoeing, another 10 for DOH. The overall
evaluation was done over 100 points. Parent s scoring over 60 were regarde d as successfu l.
Result: Eight hundred and 810 (%71.4) parents answered
the questionn aire. The mean score was 32.8±18.8 which
showed a lack of knowledge of the fami lies . Fiftyseven
point one of the mot her s were undergraduates, whereas 74.2% of the fathers were gradua tes. As the level of mothers educa tio n increased , so did the level of knowledge . The differen ce between prima ry schoo l
graduates and high school grad uates was significant
(P=0.003). The difference between the primary school graduates and college graduates was also signi fica nt
(P=O.OO I). The families most successfully reported pes planus and intoei ng.
Conclu sions: lntoeing and pes planus are two common ly
enco untere d problem s in playschool chi ldre n which are readily recogn ized by the families. DOH is another prob
lem whic h needs early diagnosis for a timely and successfu l treatment. There is still lack of knowledge
among the families of the playsc hoo l kids which can be improved by proper traini ng of the fami lies.
Key Words: Pes planus, intoei ng, developme nta l dyp lasia of the hip, playschool , questionn air e
ctnt
s
Yaz tsma ve tipki bas tm icin; Yrd. 0 09. Dr. Levent ALTIN EL
Kammanmah. Leylakcad. No:13Manolya Aprt. 0: 10AFYONKARAHiSAR Cocuklarm yiiriimeye baslam asi ile beraber ai Faks:0272 21720 29
34 ALTINEL ve ark.
edilmeye baslamr. Bunlar icinde ebeveynleri hekime
en sik getiren problemler ice donuk yurume ve duz
tabanliktrr. lee donuk yiiriimenin % 70'i femoral
internal torsiyondan, %30'u tibial internal
torsiyondan kaynaklanmaktadir (I). Femoral
anteversiyon (medial femoral torsiyon) genellikle 3
6 yas arasi anaokulu doneminde belirgin olup, 8-9 yasa kadar cok yavas sekilde diizelir (2,3). Duzta banlik esnek ve sert olarak iki tiptir. Sert duztabanhk seyrektir, ancak ciddi yiiriime sorunlanna yol acabi lir. Normalde bebeklerin tiimii 3 yasma kadar diizta ban olup, ancak yasamm ilk 10 yih suresince normal ayak arki gelistiginden duztaban sikhg: yasla gide rek azahr.
Gelisimsel kalca C;:IklgI ise yaklasik 111000 ora
nmda gorulmektedir. Barlow'a gore ise 2. aydan iti
baren 2IJ 000 oranmda kalca instabilitesi devam et mektedir (4). Her ne kadar cok sik olmasa da olusa cak sakathgin omur boyu kalrci sekel olusturmasi,
toplum acismdan biiyiik kayiplara sebep oldugundan
ve onlenebilir bir sakatlrk oldugundan ii1keler geli simsel kalca ctkigirun erken teshis ve tedavisini top lumsal saghk politikalanna dahil etmislerdir.
Cahsmarmzda toplumsal onemi olan bu iic;: ko
nunun anaokulu doneminde sikhgi ve ailelerin bu konudaki bilgi diizeyleri arastmlrmstir.
GERE<;: ve YONTEM
Afyon il merkezinde top lam 26 anaokulu veya ilkogretirn okulunun anasimflannda bulunan 1134 cocugun ebeveynine anket formu gonderildi. Ogren cilere verilen anketler anaokulu ogretmenlerinin
yardirrnyla bir gun sonra top landI. Anket formu de
mografik ve ailesel bilgiler haricinde iki ana kISIm
dan olusmaktaydi. ilk krsirnda ailelerin cocuklannda
fark ettikleri dogumsal veya sonradan kazamlrms or topedik bozukluklar guruplar halinde ve acik uclu olarak soruldu. Ikinci kisirnda ise ailelerin bilgi dii zeylerini olcmeyi amaclayan 25 soru vardi. Sorula nn 10 tanesi diiztabanhk, 5 tanesi ice carpik yiiriime ve 10 tanesi gelisimsel (dogustan) kalca C;:IkIgl (GK<;:) konulanrn iceriyordu, Her bilgi sorusu esit
agtrhkta olmak iizere anketin tamami, toplam 100
iizerinden puan iizerinden degerlendirildi. Altrms
puan ve uzeri alanlar basanh kabul edildi. Yarut
lanmayan sorularda bu konuda ailenin bilgisinin 01 madigi dusunulerek yanhs yarut olarak degerlendi rildi. Sonuclar ortalama ± standart sapma seklinde belirtildi.
istatistik degerlendirme, SPSS 11.5 programm da ortalamalar ve frekans dagihrnlan hesaplanrms, anne egitim durumu ile basan puam arasmdaki iliski
Kocatepe Tip Dergisi , CUt 7 No: 2, Mayts 2006.
ANOVA testi kullamlarak ortaya konmustur. An
larnhhk seviyesi p<0.05 olarak kabul edilmistir. BULGULAR
Ailelerin bildirimiyle elde edilen ortopedik problem listesi tablo 1'de gosterilmis olup, bu yas doneminde en fazla ice carpik yurume ve dtiztaban
Irk problemine rastlanrmstir.
Tablo 1. Anaokulu cag mda ortopedik problem slkhklarl
Ortopedik Problem
Ameliyat izi 1 1.2
Yanik izi 5 6.2
Spastik cocuk I 1.2
Gogiis kafesinde one cikikhk I 1.2
Gogus kafesinde ice cokukluk 2 2.5
Omurga problemleri I 1.2
Dogustan el-ayak problemi 1 1.2
Gelisimsel kalca ylklgl 2 2.5
Dizlerde disa veya ice bakan 4 4.9
acilanrna
Duztabanhk ve ice basma 25 30.9
lee
ya~iiriime 62 76,5 Anketlerin 810 (%71.4) tanesine yarnt almabildi. Toplam basan puan ortalamasi 32.8±18.8 bu
lunmus olup, bu sonuc ile ailelerin bahsedilen konu larda bilgi diizeylerinin yetersiz oldugu gozlemistir.
Diiz tabanlik konusunda 10 sorunun ortalama
3.1 ± I. 7' si, ice carpik yiiriimede bes sorunun 1.0±1.0'i, GK<;:'da ise 10 sorunun 4.1±2 .I 'i dogru
yamtlanrrustir. Anketin tarnarmm dogru cevaplayan aile olmarms ancak iki aile 20 soruya dogru yarut verebilmistir. 18 aile ise tum sorulan yanhs yarntla
rmstir.
Diiztabanhkla ile ilgili sorulara verilen yanit lardan anlasildigi uzere aileler, duztabanhgm yapisal
bir sekil bozuklugu oldugunu, sakathk olmadignu
bilmektedirler. Fakat buyuk cogunlukla duztabanh gm degum sonrasi belli olacagiru, sabit bir deformite
oldugunu, genellikle ayakta agn olusturdugunu ve
bun un yasla artacagmi ve bu yuzden erkek cocukla nn askere gidemeyecegini zannetmektedirler. Vine duztabanligm tedavisinde ayakkabi ve tabanhgm et
kin oldugunu, egzersizin faydah olmadignu ve duz
tabanligm cocugun buyiimesiyle duzelmeyecegini dusunmektedirler.
Ailelerden %77.3'ii ice carpik yiiriimeyi bir sa kathk olarak goruyor, %81.2'si ice carpik yiiriime nin kalsiyum eksikliginden kaynaklandigun ve %54.9'u ilacla tedavi edilebilecegini dnsunmektedir ler. Ancak ailelerin %9.4'ii ice carpik yiiriimenin ya
- - -
-
-
-35 Anaokulu Cocuklartnda Sik Karsilastlan Ortopedik Problemler ve Ebeveynlerin Bilgi Diizeyleri I
The Frequently Encountered Orthopedic Problems in Playschool Children and the Level
0/
Avareness of their Parents sm ilerlemesiyle birlikte duzelebilecegini belirtmistiro
Ailelerin %60'dan fazlasi GK<;'nin anne kar runda konjenital olarak gelistigini veya sonradan
dusrneyle olustugunu dusunmekredirler. Ailelerin
%40 ' i kundaklamanm GK<; gelisiminde olumsuz
etkisinin oldugunu, %32 ' si kizlarda, %24.6' si makat gelisinde ve % 13.2 'si ebeveynlerinde GK<; olanlar da, GK<; riskinin fazla oldugunu dogru olarak yarut
lanrmstir. Bu yanhs ve yetersiz bilgilenmelere kar
sm, ebeveynlerin %39'u GK<;' erken teshisinin
ultrason goruntuleme (US) ile ve %46.3 'li de erken
tedavinin bandajlama ile yapilabilecegini bilrnistir.
546 (%67.4) anne ev hanuru olup, ancak 264
(%32.6) anne cahsrnaktaydi. Anne ve babamn egi
tim durumlan sekil I 'de gosterilmistir. Annelerinin
%1.2 ' si cahil, %4 1.6's l ilkogretim, %57. I' i lise ve
yuksekokul mezunu iken , babalanrun % I'i cahil,
%24. 8 ' i ilkogretirn ve %74 .2 ' si lise ve ytlksek okul mezunu idi Annelerin egitim seviyesi arttikca bilgi
duzeyleri artmakta olup, ilkogretim ile lise
(p=0.003) ve ilkogretirn ile yuksekokul egitimi
(p=O.OO I) alan anneler arasinda fark anlamhydi.
Benzer farklihk baba egitiminde saptanrnadi. Ebe
veynler arasmda akraba evliligi %5.7 oranmda sap
tandi.
Ebeveyn egitim durumu
• anne ·
rJ baba
Sekil 1. Ebeveyn egitim seviyeleri TARTISMA
Toplumda cogunlukla gordugurnuz esnek tip duztabanhk cocukluk cag: hareket sistemi problem leri arasmda en sik rastlananlardan birisi olup, sakat hk olmayip yapisal bir karakterdir (5,6,7). Diizta banhk ayagm ic uzun kavsinin azalmasi ya da tii
rnuyle kaybolmasrdir (5). Anne babalar yeni dogan
bebeklerinin tabamnda cukurluk gorerneyince bebe
gin duztaban olacagim zannederek, ileride cocukta yiirlime bozuklugu ortaya cikacagmdan, spor yap
makta zorlanacagmdan, hatta askerlik ya da polislik
gibi mesleklere almrnayacagmdan kaygi duyarlar. Oysa turn bebekler duztaban olarak dogarlar ve bu durum yasarrun ilk uc yilmda devam eder ve normal ayak arki ilk 10 yilda gelisir. Bebeklerin ayak arkim
dolduran yag dokusu ve hizh buyume bu cokmeyi
kolaylastmci etmenlerdir (5,6). Ayak arkI yasla ge listiginden esnek duztabanhk sikhg i da yasla azal
maktadir (8). Esnek duztabanhkta cocuk ayakta iken
tabanlanna yuk bindirildiginde ayagm ic uzun kavisi
kaybolur, ancak oturur durumda iken ya da parmak
uclanna bastmldigmda kavis tekrar ortaya cikar. Es
nek tip duztabanhk ylirlime yakinmalanna yol ac
mayan bir durumdur (8,9). Esnek duztabanhk yas
ilerledikce kendiliginden duzelir. Tedavi istegi sik hkla ayakta durdugu ya da yurudugunde bebekleri
nin duztaban oldugunu dusunen anne-babalar tara
fmdan gelmektedir. Cogu anne-baba duztabanhgm tedavi edilmezse ileri yaslarda cok agnh bir durum olacagim, yasadiklan cevrede bu durumun sakathk olarak nitelendirilecegini dusunup, dlizeltici ayakka bilar onerilrnesini isterler. Oysa sikayete sebep 01
mayan esnek tip duz tabanhgin tedavisinde kullaru
Ian ortez ya da duzeltici ayakkabilar cogu kez etki siz, masrafh, rahatsizdir ve kullanan cocuklann gu
rurunu zedeley ici ve kendine guvenini azaltic: etki leri olusturabilrnektedir (10). Ayak egzersizleri ve kumda yiirlime egzersizlerinin yaran ise kamtlana
marmstir (6,7,8).
Yaptrgtrruz
ankette sadece ebe veynler duztabanhgi bir sakathk olarak gormemekle beraber, duztabanhgin tarunmasr, klinik etkileri ve tedavisi konusunda yanhs ve eksik bilgilere sahiptir ler.lee carpik yurume (Intoeing) anaokulu caginda diger bir stk gorulen yiirlime bozuklugudur, Ylirli medeki bu anormallik sikhkla ebeveyn veya yakm cevre tarafindan fark edilir. Bircok cocukta bu kli nik tablo fizyolojik olup, bir sakathk degildir, Bu
durum %90-95 oramnda tedavi gerektirmeden co
cuk buyudukce kendiliginden dtizelir (I). Kalsiyum
eksikligi ile bu durumun iliskisi yoktur. Fakat yine
de ice donuk yurume, erken cocukluk doneminde ai
leleri ortopedist veya pediatriste getiren en sik se beplerdendir. Sikhkla bilateral ve simetrik olup, kiz larda daha stktir. Bu durum ailesel karakter gosterir (3). Medial femoral torsiyonda spontan dlizelme ve ya tibiamn dis rotasyonununda arns ile olusan
kompanzasyon, fonksiyonel problemi ortadan kaldi
nr, Ancak 8-1
a
yas arasmda duzelmeyen ilerideformitelerde dis rotasyon kisithhgnu (kalca ancak
0-10 derece dis rotasyon yapabilir) gormek mum
36 ALTINEL ve ark.
kundur (12). Bu diizeyde fonksiyonel probleme yol acan intoeing'ler cerrahi olarak diizeltilebilir. Anke timiz sonucunda ancak ailelerin %9.4'ii ice carpik yurumenin yasm ilerlemesiyle birlikte diizelebilece gini bilmis olup, cogunlukla bu konuda bilgiler eksik ve yetersizdir.
Gelisimsel kalca 91k1g1 denildiginde, femur ba smm asetabulumun dismda olmast anlasihr. Ancak
bu hastaligm her tipinde femur basmm
asetabulumun dismda olmasi sart degildir, Bir baska deyimle her zaman kalca 91k1k olmayabilir. Yani sa dece displazi olabilecegi gibi subluksasyon ya da unstabil kalcalarda bu hastahk adi altmda yer almak
tadir. Aynca kalca 91k1g1 cogu zaman konjenital or
taya cikmayip, cogunlukla degum sonrasi mevcut olan instabilite zemininde gelismektedir, Bu nedenle onceleri "Dogumsal Kalca Cikrgi" terimi kullaml makta iken, gunumtlzde bu terim yerine "Gelisimsel Kal9a Displazisi" terimi kullarulmaktadir (13). GKD etiyolojisi bilinmemekle beraber bircok faktor GKC; gorulme siklignu etkileyebilmektedir. Bunlar ara sinda Irk (14,15), genetik faktorler (16), ilk kiz 90 cuk olmasi (1 7), intrauterin pozisyon ve makat gelisi dogum (18), kundaklama (19), ebeveynlerinde kalca 91k1g1 olmasi (20) sayilabilir, Kalca 91k1g1 suphesi durumunda erken tamsmda US en giivenilir ve en
efektif yontemdir (21). Kalca cikigmm tedavisi
yenidoganda dikkatli bir fizik muayene ile baslar. Eger instabilite varsa Pavlik bandaji uygulamr (22). 6 ayhktan buyuk cocuklarda pavlik bandajmm basa
nsi %50'nln altma duseceginden bu aydan sonra
pavlik bandaji uygulamasi tercih edilrnemektedir
(23). Anket uyguladiguruz aileler GKC;'nin
konjenital olarak gelistigini veya sonradan dusmeyle meydana geldigini dusunmektedirler. Risk faktorle rini yeterli diizeyde bilmemektedir. Buna karsm ebeveynlerin %39'u GKC;' erken teshisinin ultrason ile yapilabilecegini ve %46.3'ii de erken tedavinin bandajlama ile saglanabilecegini bilmesi umut verici gelismelerdir.
Sonucta toplumumuzda anaokulu donemine ait ortopedik problemler yeterli diizeyde bilinmemekte dire Halen eski ve yanhs bilgiler devamhhgim ko rumaktadir. Bu konulardaki verilecek egitimlerle ai lelerin endiseleri giderilebilir ve aym zamanda sag hk sisteminde ki gereksiz yigilrnalann bir kisrrn azaltilabilir. Yurdumuzda kalca cikigmm onlenmesi, erken tam ve tedavisi icin baslatilan toplumsal egi timler devam ettirilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Fabry G, Cheng LX, Molenaers G. Normal and abnormal torsion development in children. Clin Orthop Relat Res, 1994; 302:22-26.
2. Staheli LT. Medial femoral torsion. Orthop Clin
North Am, 1980:11:39-43.
3. Staheli LT, Corbett M, Wyss C, King HK. Lower
extremity rotational problems in children. Normal values to guide management. J Bone Joint Surg Am, 1985; 67:39-47.
4. Barlow TG. Early diagnosis and treatment of
congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br, 1962; 44: 292.
5. Manusov EG, AW Lillegard. Evaluation of pediatric
foot problems: Part II. The hindfoot and the ankle. Am Fam Physician, 1996; 54(3): 1012-26
6. Wenger DR, Leach J. Foot Deformities in infants and Children. Pediatr Clin North Am, 1986 Dec; 33(6): 1411-27
7. Wenger DR, Mauldin D, Speck G, Morgan D, Lieber
RL. Corrective shoes and inserts as treatment for
flexible flatfoot in infants and children. J Bone Joint Surg Am, 1989; 71(6):800-10
8. Lin CJ, Lai KA, Kuan TS, Chou YL. Correlating
Factors and Clinical Significance of Flexible Flatfoot in Preschool Children. J Pediatr Orthop, 2001; 21: 378-382.
9. Cappello T, Song KM. Determining treatment of
flatfeet in children. Curr Opin Pediatr, 1998; 10:77 81.
10. Staheli LT, Chew DE, Corbett M. The longitudinal arch. A survey of eight hundred and eighty-two feet in normal children and adults. Bone Joint Surg Am, 1987; 69:426-428.
11. Staheli LT. Rotational problems of the lower extremities. Orthop Clin North Am, 1987; 18:503 511.
12. Staheli LT. Torsional deformity. Pediatr Clin North Am, 1986; 33: 1373-1383.
13. Kilsic PJ. Congenital dislocation of the hip: a misleading term. J Bone Joint Surg B, 1984; 71:136. 14. Getz B. The hip joint in Lapps and its bearing on the
problem of congenital dislocation. Acta Orthop Scand Suppl, 1955; 18: 1-81.
15. Skirving AP, Scadden WJ. The African neonatal hip and its immunity from congenital dislocation. J Bone Joint Surg Br, 1979; 61: 339-341.
16. Bjerkreim I, Arseth PH. Congenital dislocation of the hip in Norway. Late diagnosis CDH in the years 1970 to 1974. Acta Pediatr Scand, 1978; 67: 329-332.
37
Anaokulu Cocuklarinda Stk Karsilasilan Ortopedik Problemler ve Ebeveynlerin Bilgi Diizeyleri /
The Frequently Encountered Orthopedic Problems in Playschool Children and the Level ofAvareness of their Parents
17. Wilkinson JA. A post-natal survey for congenital
displacement of the hip. J Bone Joint Surg Br, 1972;
54: 40-49.
18. Salter RB. Etiology, pathogenesis and possible
prevention of congenital dislocation of the hip. Can
Med Assoc J, 1968; 98: 933-495 .
19. Kutlu A, Memik R, Mutlu M, et al. Congenital dislocation of the hip and its relation to swaddling used in Turkey. J Pediatr Orthop, 1992; 12: 598-602 .
20. Bjerkreim I, Arseth PH. Congenital dislocation of the hip in Norway. Late diagno sis CDH in the years 1970
to 1974. Acta Pediatr Scand, 1978; 67: 329-332 .
21. Harcke HT, Kumar SJ. The role of ultrasound in the
diagnosis and management of congenital dislocation
and dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Am, 1991;
73: 622-628 .
22. Pavlik A. The functional method of treatment using a harness with stirrups as the primary method of conservative therapy for infants with congenital
dislocation of the hip.Clin Orthop, 1992;281:4-10.
23. Morrissy RT, Weinstein SL (Editor), Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics. In: Weinstein SL. Developmental hip dysplasia and dislocation.
Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins;
200 I: 905-935.
l5.0catepeTIl' p er.g{si, Gilt
z
No: 2, May" ,2006.... _ i .:..',.. _; -.,. "_,, : : .." .~ . .I
