Kalçan›n Geçici Osteoporozu: Olgu Sunumu
Transient Osteoporosis of the Hip: A Case Report
Geçici osteoporoz, periartiküler osteoporozun olufltu¤u ve kartilaj›n intakt kald›¤› bir süreçtir. Erkeklerde kad›nlara göre daha s›k görülen, bazen gezici olabilen, kendini s›n›rlayan, tüm semptom ve görüntüleme bulgular›n›n tam rezolüsyona u¤rad›¤› a¤r›l› bir hastal›kt›r. A¤›rl›kl› olarak alt extremitenin yük tafl›yan eklemlerini etkileyen a¤r› ve fonksiyonel limi-tasyonla karakterizedir. Rutin laboratuar incelemeler dikkat çekici de¤ildir. Orta yafll› erkekler ve gebeli¤inin son ay›nda olan veya do¤umdan hemen sonraki dönemde olan kad›nlar öncelikle etkilenir. Tan›, klinik görünüm ve x-ray’de etkile-nen kemik alan›nda diffüz osteopeni bulgular›n›n, takip eden aylarda spontan iyileflmesi ile konur. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve teknesyum-99 kemik sintigrafisi özellikle hastal›¤›n erken döneminde tan›ya yard›mc› olabilir. Bu olgu sunumunda kalças›nda geçici osteoporozu olan 41 yafl›ndaki erkek hasta ilgili literatür ›fl›¤›nda de¤erlendirilmifltir.
(Osteoporoz Dünyas›ndan 2007;13:19-22)
Anahtar kelimeler: Geçici osteoporoz, kalça a¤r›s›, manyetik rezonans görüntüleme
Transient osteoporosis is a process in which peri-articuler osteoporosis occurs, with cartilage remaining intact. A painful disease, it is more common in males than females, may be migratory and is self-limited, with complete resolution of symp-toms and all imaging findings. Characterized by pain and functional limitation mainly affecting weight-bearing joints of the lower limbs. Routine laboratory investigations are unremarkable. Middle aged men and women during the last months of pregnancy or in the immediate post-partum period are principally affected. Diagnosis is made upon clinical presentation and x-ray evidence of diffuse osteopenia in the affected bone area followed by spontaneous healing after several months. Magnetic resonance imaging and techneticum-99 bone scan may be helpful in diagnosis especially in early phase of the disease. In this case report 41 year old male patient who had transient osteoporosis of the hip was evaluated in the light of relevant literature. (From the World of Osteoporosis 2007;13:19-22)
Key words: Transient osteoporosis, hip pain, magnetic resonance imaging
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Özbil Korkmaz Gürel, Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye Tel.: 0212 414 45 02/ 1441 Gsm: 0505 811 65 28 E-mail: korkmaz77@hotmail.com
Cengiz Bahad›r, Özbil Korkmaz Gürel, Feride Ocak, Semra Yi¤it
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Summar
y
Summary
Özet
Olgu Sunumu /
Case Report
19
Girifl
Kalçan›n geçici osteoporozu (GO) nadir, kendini s›n›rla-yan, bilinmeyen bir etiyolojiye sahip ayr› bir klinik kav-ramd›r. Klasik olarak travma öyküsü olmaks›z›n k›s›tlay›c› a¤r› ve kalçaya izole osteopeninin, göze çarpan radyolo-jik bulgusu ile karakterizedir (1). Aseptik nekrozu da içe-ren pek çok klinik durum ile kar›flabilir: bölgesel gezici os-teoporoz, inflamatuar artrit, septik artrit, femur boynu-nun stres k›r›¤›, sinovial hastal›klar ve neoplaziler, refleks
sempatik distrofi, femur bafl›n›n tam olmayan subkondral k›r›¤› (2, 3, 4). GO’ya, geçici demineralizasyon, gezici os-teoliz, kalçan›n algodistrofisini de içeren pek çok isim ve-rilmifltir. Son zamanlarda kemik ili¤i ödemi sendromu ola-rak da isimlendirilmifltir (5). Tipik olaola-rak hastalar bafllan-g›çta kalçada akut, progressif a¤r›, antaljik yürüyüfl ve et-kilenen ekstremiteyi içeren fonksiyonel k›s›tl›l›kla görü-lürler. Semptomlar›n bafllang›c›ndan yaklafl›k bir ay sonra, radyografi eklem aral›¤› tutulumu olmaks›z›n femur bafl› ve boynunun demineralizasyonunu gösterir. Alt› ile sekiz
ay sonra normal radyolojik görünüme paralel olarak semptomlar spontan olarak iyileflir (1). MRG, klinik bul-gular›n eflli¤inde, tan› ve ay›r›c› tan›da oldukça de¤erli bir görüntüleme yöntemidir.
Olgu
Klini¤imize sol kalçada bir haftadan beri devam eden a¤r› nedeniyle baflvuran hasta, kalças›na yük vermekle a¤r›n›n artt›¤›n›, gece a¤r›s› olmad›¤›n› ve ald›¤› a¤r› kesicilerden fayda görmedi¤ini ifade ediyordu. Özgeç-miflinde alkol, sigara, eklem a¤r›s› ve fliflli¤i öyküsü yok-tu. Atefl, yak›n zamanda geçirilmifl enfeksiyon ve trav-ma öyküsü tarif etmiyordu. Rutin biyokimyasal tetkik-leri normaldi. Fizik muayenede sol kalça ekleminin in-ternal ve eksin-ternal rotasyon k›s›tl›l›¤› ve a¤r› d›fl›nda bir bulgusu yoktu. Her iki kalça eklemine yönelik di-rekt grafisinde özellik yoktu. Hastan›n her iki koksafe-moral ekleme yönelik MRG’de sol femur bafl›nda ve boyun kesiminde intertrokanterik çizgiye dek uzanan difüz T1 hipointensitesi ve T2 hiperintensitesi ile ka-rakterize patolojik sinyal de¤iflikleri görüldü (Resim 1). Dinamik pelvis kemik sintigrafisinde sol femur bafl› ve boynunda saptanan lezyon öncelikle kemik ili¤i ödemi ile uyumlu olarak de¤erlendirildi (Resim 2). Dual Pho-ton X-Ray Absorbsiometry (DEXA) (Cihaz: GE-LUNAR DPX-PRO) yöntemiyle yap›lan bilateral proksimal
fe-mur kemik mineral yo¤unlu¤u (BMD) ölçümünde sol femur boyun BMD: 0,915 g/cm2, T: -1,2, Z: -1,2 sa¤
fe-mur boyun BMD 1,033 g/cm2T : -0,3 Z: -0,3 olarak
sap-tand›. Hastaya kalçan›n GO’su tan›s› konarak Alendro-nat Sodyum 70 mg 1x1/hafta ve 1000mg kalsiyum + 880 IU Vitamin D3 1x1 baflland›. ‹stirahat ve tutulan kalças›na hiç yük vermemesi söylenerek koltuk de¤ne-¤i kullanmas› önerildi. Bu arada izometrik kalça egzer-siz program› verildi. Hasta egzeregzer-sizlerini günde 2 kez 10’arl› setler halinde 20 kez uygulad›. Olgunun 2 ay sonraki kontrolünde yak›nmalar› ve fizik muayene bul-gular›n›n tamamen düzeldi¤i tespit edildi. Tekrar edi-len MRG’de sol femur bafl›nda izedi-lenen meduller ödem-de belirgin regresyon gözlendi (Resim 3). Yinelenen BMD ölçümünde sol femur boynu de¤erlerinin 2 ay ön-cesine göre yükseldi¤i tespit edildi (BMD: 1,037 g/cm2, T:
-0,3 Z: -0,1). Sa¤ femur de¤erlerinde belirgin de¤ifliklik gözlenmedi (BMD: 1,031,g/cm2, T: -0,3 Z: -0,2).
Tart›flma
1959 y›l›nda Curtiss ve Kincaid (6) gebeliklerinin üçüncü trimest›r›nda olan üç kad›nda kalçan›n geçici deminera-lizasyonunu tan›mlad›lar, daha sonra 1968 y›l›nda Lequ-esne (7) ayn› durumu GO olarak tan›mlad›. GO’ya gebe-li¤in ikinci ve üçüncü trimest›r› ile yaflam›n 5. ve 6. de-kadlar›nda daha s›k rastlan›r (8, 9, 10, 11, 12, 13). Çocuk-larda ise daha nadir görülür (1). Nicol ve arkadafllar› 1984 y›l›nda femur bafl›ndaki bulgular› yetiflkin vakalar-daki transient osteopeniye benzeyen alt› pediatrik vaka ve takiben 1989 y›l›nda da Nishiyama ve Sakamaki iki vaka daha bildirmifllerdir (14).
GO’da genellikle bir kalça etkilenir ancak ayn› kalçada, di¤er kalça ve eklemlerde de nüks görülebilir. Ma ve Fal-kenberg gebeli¤inin 3. trimest›r›nda olan ve kalçalara ek olarak alt extremitenin alt› major ekleminin tutuldu-¤u bir vaka bildirmifllerdir (2). Kalçadan sonra di¤er ek-lemler tutuldu¤unda ise sendrom bölgesel gezici oste-oporoz ad›n› al›r. Ayn› anda her iki kalçan›n tutulumu ise nadir olarak bildirilmifltir (1). Pek çok hastal›k eklem a¤r›s› ve osteoporoz yapabilir. En s›k tan›mlananlar› en-feksiyon, romatoid artrit (RA), Reiter sendromu, pig-mente villonodüler sinovit, sinovial osteokondromato-zis ve osteonekrozdur (12).
R
Reessiimm 11.. MRG'de sol femur bafl›nda ve boyun kesiminde in-tertrokanterik çizgiye dek uzanan difüz T1 hipointensitesi ve T2 hiperintensitesi ile karakterize patolojik sinyal de¤iflikleri
R
Reessiimm 22.. Dinamik pelvis kemik sintigrafisinde sol femur bafl› ve boynunda öncelikle kemik ili¤i ödemi ile uyumlu lezyon
R
Reessiimm 33.. Tekrar edilen MRG'de sol femur bafl›nda izlenen meduller ödemde belirgin regresyon
Bahad›r ve ark.
Kalçan›n Geçici Osteoporozu
Osteoporoz Dünyas›ndan (2007;13:19-22)
GO’nun aksine, avasküler nekroz (AVN) femur bafl›n› besleyen ince damarsal yap›lar›n ba¤lant›lar›n›n kesil-mesi ile geliflen ilerleyici bir süreçtir. AVN, GO’ya göre kalça a¤r›s›n›n daha s›k görülen bir nedenidir ve erken cerrahi kalça ekleminin daha ileri deformitesini önler (13). K›k›rdak kayb› ve kemik erozyonlar›, enfeksiyon, RA ve Reiter artropatisinin özellikleridir. Ayr›ca s›kl›kla pigmente villonodüler sinovit ve sinovial osteokondro-matoziste de görülür. Bu bulgular GO’da görülmez ve ay›r›c› tan›da yard›mc›d›r. fiiddetli mineral kayb› ve özel-likle subkondral kemik kayb› ise bu durumlarda ve oste-onekrozda nadiren görülür (12).
GO klinikte en s›k femur bafl›n›n AVN’si ile kar›flabilir. Gebelik s›ras›nda AVN, nadiren bildirilmifltir ve etkiledi-¤i yetiflkinlerin 50%’sinden fazlas›nda her iki kalça tutu-lumu olur (1). GO’nun ortaya ç›k›fl semptomu hemen her zaman inguinal bölgede, kalçada ve uylu¤un ön yü-zünde travma öyküsü olmaks›z›n akut bafllang›çl› künt a¤r›d›r (1, 11, 12). S›kl›kla topallama ve antaljik yürüme efllik eder. A¤r›, yük vermekle artar ve istirahatle azal›r (1, 11). Nadiren gece a¤r›s› görülebilir. Fizik muayenede ise kalça eklemi harekelerinde minimal k›s›tl›l›k ve ço¤u kez hareket aç›kl›¤› s›n›rlar›nda ortaya ç›kan a¤r› ön plandad›r (14, 15, 16). AVN’de ise a¤r› tipik olarak yük vermekle fliddetlenir, fakat ço¤unlukla istirahatte de mevcuttur (1). A¤r› giderek artar ve eklem hareket aç›k-l›¤›nda özellikle de internal rotasyonda belirgin azalma görülür (13). GO’da ise klinik geliflim üç ayr› faz olarak tan›mlanm›flt›r (h›zl› bafllang›ç, maksimum fliddet ve ge-rileme) (1, 17). Bizim hastam›zda da akut bafllang›çl›, a¤›rl›k vermekle artan, istirahatte ve geceleri kaybolan a¤r› mevcuttu. Bulgular›m›z GO için bildirilen klinik fli-kayet ve muayene bulgular›yla örtüflüyordu. Bu neden-le AVN ineden-le ay›r›c› tan›da bir zorluk yaflamad›k. Bununla beraber yine de iki hastal›k en az›ndan erken dönemde benzer bulgular› verebildi¤inden hastan›n görüntüleme ve klinik bulgular›n›n tam düzelmesi ile tan›m›zdan emin olabildik.
GO’nun etiyolojisi belirsizdir (18, 19). Baz› yazarlar ke-mi¤e geçici iskemik zarar›n GO’dan sorumlu oldu¤unu kabul etmektedirler. Bu teoriye göre, iskemik zarar yal-n›zca hematopoetik ve ya¤ elemanlar›n› içeren s›n›rl› hücre ölümü ile sonuçlan›r. AVN’de hücre ölümünün os-teositleri içerdi¤i kabul edilir (1). AVN’nin etyopatoge-nezine yönelik pek çok teori öne sürülmüfltür. Obtura-tor sinirin mekanik bas›s›, refleks sempatik distrofi, ve-nöz dönüfl yetersizli¤i, hormonal faktörler, geçici sinovit gibi etkenler ileri sürülmüfl ve AVN’nin erken faz› olabi-lece¤i de bildirilmifltir (19). GO’da karakteristik radyolo-jik görünüm semptomlar›n bafllamas›ndan dört ile alt› hafta sonra ortaya ç›kar. Radyografi femur bafl› ve boy-nunun tamam›nda yayg›n osteopeniyi gösterir (1, 11, 12, 13, 17, 18). Eklem aral›¤› her zaman korunmufltur (1, 11, 17, 20). Ve hiçbir zaman kemiksel erozyon veya sub-kondral kollaps yoktur (1). Bizim vakam›zda radyografik inceleme semptomlar bafllamas›ndan 1 hafta sonra ya-p›ld›¤›ndan diffüz osteopeni gözlenmemifltir. Femur ba-fl›nda avasküler nekrozu olan hastalar›n grafileri nadi-ren diffüz osteopeniyi gösterir. Klasik görüntüsü ise sklerotik alanla çevrili benekli radyolusen alanlard›r.
Da-ha sonraki evrelerde , artiküler yüzeyin distalinde yar›-may belirtisi geliflebilir. Daha sonra, femur bafl›n›n kol-laps› ve son safha dejeneratif hastal›k, görünür hale ge-lir (1).
Kemik sintigrafisi ise karakteristik olarak, radyolojik de-¤ifliklikler henüz oluflmadan, yo¤un homojen tutulumu gösterir (17, 20). Avasküler nekrozda ise femur bafl›nda artm›fl aktivite ve bafl›n anterosuperior yüzünde so¤uk noktalar (azalm›fl aktivite alanlar›) bulunur (18). Hasta-m›z›n da dinamik kemik sintirafisi tetki¤inde sol femur bafl› ve kollum femorisi kaplayan diffuz aktivite art›fl› saptanm›flt›.
MRG, iyonizan radyasyon içermemesi ve multiplanar görüntü verme kapasitesi ile, a¤r›l› kalçay› de¤erlendir-mede kullan›fll› bir modalite haline gelmifltir (20). MRG, GO bafllang›c›ndan sonra 48 saat içinde sinyal de¤iflimi-ni gösterebilir. T1 a¤›rl›kl› görüntülemelerde kemik ili¤i-nin düflük sinyal intensitesini T2’de ise yüksek sinyal in-tensitesini gösterir (11). Femurun metafiz ve epifiz tutu-lumu, epifizyel tutulumun çok nadir oldu¤u osteomye-litten GO’yu ay›rmaya yard›mc›d›r. Primer kemik tümör-leri ve metastatik tümörler GO’ya göre çok daha s›kl›kla sinyal anormalli¤inin bulundu¤u fokal alanlara neden olur. Femur bafl›n›n kontürünün korunmas› ve anormal sinyal intensitesine sahip fokal alanlar›n bulunmay›fl› GO’yu AVN’den ay›rmaya yard›mc›d›r (20).
MRG’de klasifikasyon GO’nun klinik safhas›na göre üç evredir (diffüz, fokal, rezidüel) (17, 21). ‹kinci evresi fe-mur bafl› nekrozuna benzer, fakat hiçbir zaman tipik sklerotik halka içermez (21).
GO tedavisinde tercih edilen, a¤r›n›n azalt›lmas› ve pa-tolojik k›r›klar› önlemek amac›yla ekleme yük verilme-mesidir (11, 12, 17). Ancak literatürde tedavide ibandro-nat, neridroibandro-nat, pamidronat gibi bifosfonatlar›n ve kal-sitoninin kullan›ld›¤› çal›flmalar da vard›r (22, 23, 24, 25). GO’nun tedavisinde antirezorptif ilaçlar›n kullan›lmas›-n›n, do¤al seyrine göre ,hastal›k süresini k›saltt›¤› göste-rilmifltir (25). Biz de medikal tedavisinde alendronat sodyum bafllad›¤›m›z hastam›z›n iki ay sonra tekrar edi-len MRG ‘de sol femur bafl›ndaki medullar ödemin belir-gin flekilde azald›¤›n› ve yine tekrar edilen femur DEXA incelemesinde BMD de¤erlerinin artt›¤›, hastan›n yak›n-malar›n›n ve fizik muayene bulgular›n›n tamamen dü-zeldi¤i gözledik.
Sonuç olarak GO klinik olarak di¤er olas›l›klar›n d›fllan-mas› ile konulabilen bir tan›d›r. Rutin inceleme ve dik-katli bir izlemle tan› kolayca konabilir. Yine de baz› va-kalarda özellikle AVN ile ay›r›c› tan›da güçlükle karfl›la-fl›labilir. Ayr›c› tan›n›n yap›lmas› konservatif tedavi ile çok olumlu sonuç al›nabilecek bu hastalar› gereksiz cer-rahi giriflim ve di¤er müdahalelerden korumak aç›s›n-dan önemlidir.
Kaynaklar
1. Guerra JJ, Steinberg ME. Current Concept Review. Distin-guishing Transient Osteoporosis from Avascular Necrosis of the Hip. J Bone Joint Surg Am 1995;77:616-24. 2. Ma FY, Falkenberg M. Case reports: transient osteoporosis
of the hip: an atypical case. Clin Orthop Relat Res 2006;445:245-9.
Bahad›r ve ark. Kalçan›n Geçici Osteoporozu Osteoporoz Dünyas›ndan
3. Massara A, Orzincolo C, Prandini N, Trotta F. Transient re-gional osteoporosis. Reumatismo 2005;57:5-15.
4. Buttaro M, Della Valle AG, Morandi A, Sabas M, Pietrani M, Piccaluga F. Insufficiency subchondral fracture of the femoral head:report of 4 cases and review of the literatu-re. J Arthroplasty 2003;18:377-82.
5. Bramlett KW, Killian JT, Nasca RJ, Daniel WW. Transient os-teoporosis. Clin. Orthop 1987;222:197-202.
6. Curtiss PH Jr,Kincaid WE. Transitory deminerallization of the hip in pregnancy.A report of three cases. J Bone and Joint Surg 1959;41-A:1327-33.
7. Lequesne M. Transient osteoporosis of the hip. A nontra-umatic variety of Sudeck’s atrophy. Ann Rheumat Dis1968;27:463-71.
8. Debnath UK, Kishore R, Black RJ. Isolated acetabular oste-oporosis in TOH in pregnancy: a case report. South Med J 2005;981146-8.
9. Wood ML, Larson CM, Dahners LE. Late presentation of a displaced subcapital fracture of the hip in transient oste-oporosis of pregnancy. J OrthopTrauma 2003;17:582-4. 10. Trevisan C, Ortolani S, Monteleone M, Marinoni EC.
Regi-onal migratory osteoporosis : a pathogenetic hypothesis based on three cases and a review of the literature. Clin Rheumatol 2002;21:418-25.
11. Fingeroth RJ. Successful Operative Treatment of a Displa-ced Subcapital Fracture of the Hip in Transient Os-teoporosis of Pregnancy. A Case Report and Review of the Literature. J. Bone and Joint Surg 1995;77-A(1):127-31. 12. Bramlett KW, Killian JT, Nasca RJ, Daniel WW. Transient
os-teoporosis. Clin Orthop Relat Res 1987:197-202.
13. Balakrishnan A, Schemitsch EH, Pearce D, McKee MD. Dis-tinguishing transient osteoporosis of the hip from avas-cular necrosis. Can J Surg 2003;46:187-92.
14. Nishiyama K, Sakamaki T. Transient osteoporosis of the hip joint in children. Clin Orthop Relat Res 1992:199-203.
15. Kaplan SS, Stegman CJ. Transient osteoporosis of the hip: A case report and review of the literature. J Bone Joint Surg 1985;67A:490-3.
16. Shifrin LZ, Reis ND, Zinman H, Besser MI. Idiopathic tran-sient osteporosis of the hip. J Bone Joint Surg 1987;69B:769-73.
17. Noorda RJ, van der Aa JP, Wuisman PI, David EF, Lips PT, van der Valk P. Transient osteporosis and osteogenesis im-perfecta. A case report. Clin Orthop Relat Res 1997:249-55. 18. Bezer M, Gokkus K, Kocao¤lu B, Erol B, Guven O. Transient osteoporosis of the hip in pregnancy: a report of three cases. Acta Orthop Traumatic Turc 2004;38:229-32. 19. Uematsu N, Nakayama Y, Shirai Y, Tamai K, Hashiguchi H,
Banzai Y. Transient osteoporosis of the hip during preg-nancy . J Nippon Med Sch 2000;67:459-63
20. Potter H, Moran M, Schneider R, Bansal M, Sherman C, Markisz J. Magnetic resonance imaging in diagnosis of the transient osteoporosis of the hip. Clin Orthop Relat Res. 1992:223-9.
21. Higer HP, Grimm J, Pedrosa P, Apel R, Bandilla K. Transient osteoporosis or femur head necrosis? Early diagnosis using MRT. Rofo 1989;150:407-12.
22. Ringe JD, Dorst A, Faber H. Effective and rapid treatment of painful localized transient osteporosis (bone marrow edema) with intravenous ibandronate. Osteoporos Int 2005;16:2063-8.
23. La Montagna G, Malesci D, Tirri R, Valentini G. Successful neridronate therapy in transient osteoporosis of the hip. Clin Rheumatol 2005;24:67-9.
24. Varenna M, Zucchi F, Bineli L, Failoni S, Gallazzi M, Sinigag-lia L. Intravenous pamidronate in the treatment of tran-sient osteoporosis of the hip. Bone 2002;31:96-101. 25. Arayssi TK, Tawbi HA, Usta IM, Hourani MH. Calcitonin in
the treatment of transient osteoporosis of the hip. Semin Arthritis Rheum 2003;32:388-97.
Bahad›r ve ark.
Kalçan›n Geçici Osteoporozu
Osteoporoz Dünyas›ndan (2007;13:19-22)
22
KONGRE TAKV‹M‹
KONGRE TAKV‹M‹
5 5--99 MMaayy››ss 22000077 Copenhagen-DenmarkECTS 34th European Symposium on Calcified Tissues
www.ectsoc.org
2
244--2299 HHaazziirraann 22000077 Montreal-Kanada
17th Scientific Meeting International Bone and Mineral Society
www.ibms2007.com 2 244--2299 EEkkiimm 22000077 Antalya-Türkiye 21. Ulusal FTR Kongresi www.ftr2007.org 2 233--2266 HHaazziirraann 22000077 Xinjang-Çin
5th International Conference on Bone Mineral Research
info@chine-osteofound.org
1
155--1199 EEkkiimm 22000088
Antalya-Türkiye 3. Ulusal Osteoporoz Kongresi
3
3--77 AArraall››kk 22000088 Bangkok-Thailand
IOF World Congress on Osteoporosis
www.osteofound.org 1 199--2211 MMaarrtt 22000099 Atina-Yunanistan www.osteofound.org 5 5--88 MMaayy››ss 22001100 Floranse-‹talya www.iofbonehealth.org 9 9--1122 NNiissaann 22000088 ‹stanbul-Türkiye ECCEO8 www.ecco8.org
