Tıp Fakültesi
Migren ve İnme Birlikteliğinin Epidemiyolojîk Yönden İncelenmesi
Epidemiological Evaluation of the Cooperation of Migraine and Stroke
AyşenurTAŞ *, Ertuğrul BOLAYIR **, Aytekin AKYUZ ***
ÖZET
Migren, toplumun önemli bölümünü etkileyen nörovasküler'bir bozukluktur ve beynin uyarıya yanıtı olarak düşünülebilir. Uzun yıllardan beri migren ile inme arasında bir ilişkinin varlığını araştıran epidemiyolojik çalışmalar yapılmakta-dır. Bu çalışmalar, migrenin, yüksek oranda olmasa bile özel-likle genç yetişkinlerde inme için risk faktörü olabileceğini kanıtlar niteliktedir. Migren ve inme birlikteliğinin net şekilde sınıflandırılmasının yapılmasından sonra bu ilişkinin hatları belirginleşmiştir. Bugün varılan nokta migrenin inme için risk olduğunu göstermesine rağmen, daha uzun vadede birlikteliğin mekanizmasını açık şekilde ortaya koyacak daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar kelimeler: Migren, inme, epidemiyoloji.
SUMMARY
Migraine is a neurovascular disease that affect the large part of the population. it can be thought as a response of the brain to a stimulus. For the long years epidemiologic studies investigate the relationship betvveen migraine and stroke have been made. in these studies migraine was shovvn to be a risk factor for the stroke especially in young adults even though not in high rates. After making a clear classification of the cooperation of migraine and stroke, the borders of this relationship can be seen more clear. Today although migraine is know to be a risk factor for the stroke, extensive studies showing the mechanism of this relationship clearly are stili needed.
Key vtrords: Migraine, stroke,epidemiology.
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 22 (3): 179-183, 2000
Migren,
şiddetli başağrısı nöbetleri ve nörolojik
semptomlarla karakterize olan yaygın bir nörovasküler
bozukluktur. Her yaşta ortaya çıkabilen migren,
bireyle-rin yaşam kalitesini olumsuz etkilemesi nedeniyle önemli
bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır.
Uluslararası Başağrısı Topluluğu, migren ve diğer
başağrısı nedenlerini önemli ölçüde sınıflandırmıştır (1).
Auralı ve aurasız olmak üzere iki ana migren tipi vardır.
Aurasız migren %75, auralı migren ise %25 oranında
gözlenmektedir. Auralı en az iki, aurasız ise en az 5
nöbet geçiren bireyler migren hastası olarak
tanımlan-maktadır (1). Aura semptomları çoğu zaman görsel
(%66), duyusal (% 31), afazik (%18) ve nadiren de
motor (%6) semptomları içermektedir. Aura hemen her
zaman başağrısından önce gelişir ve 5-60 dakika sürer.
Uz. Dr. C. Ü. Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Sivas Yrd. Doç. Dr. C. Ü. Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Sivas Doç. Dr. C. Ü. Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Sivas
Genel popülasyonun %10'u (erkeklerin %6'sı, kadınların
%15'i) migren hastasıdır (2).
İnme ise, bakıma muhtaç bırakabilen bir nörolojik
hastalıktır. Yapılan çalışmalar sonucu hipertansiyon,
diabetes mellitus, koroner kalp hastalığı, yüksek
koles-terol seviyesi, sigara içimi, obesite, oral kontraseptif
kullanımı gibi pek çok neden inmenin risk faktörleri
arasında sayılmaktadır (3,4).
Merkezi sinir sistemindeki metabolik, nöronal ve
serebral dolaşımdaki değişiklikler bir migren atağını
ortaya çıkarabilir (5). Yani migren, nörovasküler
siste-min uyarıya yanıtı olarak düşünülebilir. Bu migrenöz
yanıt, fizyolojik olarak ortaya çıkabileceği gibi, serebral
dolaşımdaki yapısal değişikliklerle de ortaya çıkabilir. Bu
durumda migrenin inme ile ilişkisinin olabileceği akla
gelmektedir.
Migren ve inme birlikteliği karmaşık ve üzerinde
uğraşılması gereken bir konudur. Bu nedenle bu konu
incelenirken, terimlerin kesin olarak tanımlanması olaya
netlik kazandıracaktır. Bugün için migren aurası l
saat-ten fazla ancak l haftadan az sürerse uzamış auralı
migren, bulgular l haftadan çok sürerse ve
görüntüle-me ile auraya uyan serebral bölgede ingörüntüle-me kanıtlanırsa
migrenöz inme olarak isimlendirilmektedir. Welch
mig-renle ilişkili inmeyi 4 alt gruba ayırmıştır (6):
1.
İnme ve migrenin birlikte bulunması:
Tanısı kesin olarak konulmuş bir inme, tipik
bir migren atağından uzun bir süre sonra
or-taya çıkmalıdır.
2. Migrenin klinik özellikleri ile birlikte
inme: Migren patogenezi ile ba
ğlantısı olma
yan ve migrenin klinik özellikleri ile ortaya çı
kan yapısal lezyona verilen isimdir.
3. Migrene bağlı inme:
a)
İnme, tipik bir migren atağının seyri sırasında
ortaya çıkmalıdır.
b)
İnme nedeni olabilecek risk faktörlerinin bu
lunmasına rağmen, gelişen inmeye bu faktörlerin neden
olmadığı kanıtlanmalıdır.
c) Gelişen defisit, daha önceki migren semp
tomlarını aynen taklit etmelidir.
4. Tanımlanamayan grup
Migren ve inme arasındaki ilişkiyi araştıran
epidemiyolojik çalışmalar uzun yıllardan beri
yapılmak-tadır. Migren ve inme birlikteliğini araştırırken
başlan-gıçta net sonuçlar elde edilememiştir. Bu durum, migren
ilişkili inmenin kesin şekilde tanımlanamamasından
kaynaklanmıştır. Sonraki yıllarda ifadelerin kesinlik
ka-zanması ve bilgisayarlı tomografi gibi görüntüleme
yöntemlerinin gelişmesi ile yapılan çalışmalar daha
an-lamlı sonuçlar vermeye başlamıştır. Ancak bu ilişki
bu-gün için hâlâ çekiciliğini sürdüren bu-güncel bir konudur.
Bu makalede, migrenle ilişkili inme konusunda
yapılan epidemiyolojik çalışmalar derlenerek olaya ilişkin
genel bir bakış açısı sağlanmaya çalışılmıştır.
Migrenli yetişkinler arasında yapılan bir
çalışma-da inmenin yıllık insiçalışma-dansı, 100.000'de 3.36 olarak
bu-lunmuştur. Ancak inme için diğer risk faktörleri
bulun-muyorsa bu oran, 100.000'de 1.44'e düşmektedir (7).
Heyck, migrenli 3890 olgunun 980'inde nörolojik
komplikasyonlar gözlemiştir. Olgular ellerinde, yüz, dil
ve nadiren de bacaklarında karıncalanma ya da uyuşma
tariflemişlerdir. Semptomlar nadiren 30 dakikada
sonlanmakta ve baş ağrısının en şiddetli olduğu sırada
veya ağn öncesinde ortaya çıkmaktadır. Bu olguların
12'sinde minimal fonksiyon kaybından tam fonksiyon
kaybına dek değişen oranlarda tek taraflı motor
bozuk-luk saptanmıştır (8). Conner, migrenli olgularda çok
nadiren görülebilen sürekli hemiplejinin varlığından söz
etmiştir (9). Hemiplejik migrenli vakaların çoğu aileseldir
(10). Ailevi hemiplejik migrenin (AHM), hemiparezi
dışında aura ve başağrısı semptomları hemiplejik
olma-yan migren ile aynıdır.
Migrenli olguların orta ve ileri yaştaki
ana-babalarında yapılan geriye dönük bir çalışmada, inme
riskinde herhangi bir artış saptanmamıştır. Ama,
mig-renli olgularda hipertansiyon riskinin migmig-renli
olmayan-lara göre 1.7 kat fazla olduğu bulunmuştur (11).
45 yaşından daha genç kadınlarda yapılan bir
a-raştırmada, migren ve inme belirgin olarak ilişkili
bu-lunmuş ve sigara içen migrenli kadınlarda inme riskinin
4 katın üzerinde olduğu vurgulanmıştır (12). Yine 45
yaşın altındaki migrenli kadınlarda oral kontraseptif
kullanımının inme için risk faktörü olduğu bulunmuş
olmasına rağmen bu riskin önemli düzeyde olmadığı
vurgulanmıştır (13,14).
The first National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES)'in araştırmasında yaşam
boyu migren ve inme prevalansı incelenmiş ve
kadınla-rın erkeklerden daha fazla migren oranına sahip olduğu
( kadınlarda %12.8, erkeklerde %3.6) ancak inme
ora-nının kadınlarda daha düşük bulunduğu ( kadınlarda
%2.7, erkeklerde %4.6) belirtilmiştir (15).
Komplike migren nadiren oküler motor sinir
felç-leri ile ilgilidir (16,17). Oftalmopleji genellikle geçicidir.
Friedman ve arkadaşları 5000 migrenli olguyu
inceledi-ğinde, oftalmoplejik migrenli sadece 8 olgu bularak bu
durumun nadir olduğunu kanıtlamışlardır (18). Walsh ve
arkadaşları 6. Sinir felcinin 3. Sinir felcine göre
tutulu-munu 1/10 olarak rapor etmişlerdir (19). Nadir olarak
oftalmoplejik migren başağrısı olmadan da meydana
gelebilir (20). Oftalmoplejik migrenin patofizyolojisi tam
olarak anlaşılamamıştır.
Migrene
benzeyen
semptomlar,
bazen
mitokondriyal DNA bozukluklarından olan laktik asidoz
ve inmenin eşlik ettiği mitokondriyal ensefalomyopati
(MELAS) ve subkortikal enfarkt ile lökoensefalopatinin
eşlik ettiği otozomal dominant arteriyopati (CADASİL) ile
birlikte görülebilir (21,22).
İnmenin, genelde auralı migrenli olgularda
orta-ya çıktığı (23) ve sıklıkla da posterior serebral arter
dağılımında meydana geldiği belirtilmiştir (24).
40 yaşın altındaki serebellar iskemik inmeli olgu
lar geriye dönük olarak incelenerek inme etyolojisi araş
tırılmıştır. Bu çalışmada superior serebellar arter tıkanık
lığına bağlı 14 inme olgusunun etyolojisinde migrene
bağlı inme %21 oranında bulunmuştur (25).
Çok merkezli bir çalışmada, serebral inme
geçi-ren 15-44 yaşları arasındaki olgularda etyolojik faktör
olarak migrenin %1.4 oranında rolü olduğu saptanmıştır
(26).
41 yaşın altında 130 serebral inmeli kadın olgu
ile 122 sağlıklı kontrolün karşılaştırıldığı bir çalışmada,
migrenin %8 oranında inme nedeni olduğu gözlenmiştir
(27).
Akut .serebral inme geçirmiş olan 15-45 yaşları
arasındaki 68 olgunun geriye dönük incelenmesi
sonu-cu, migrenin 30 yaş altında inme ile önemli birlikteliği
olduğu vurgulanmıştır (28).
26 yaşında migrenli bir gebede talamik bölgede
migrene bağlı inme tespit edilmiş ve prognozun iyi
ol-duğu belirtilmiştir (29).
Son yıllarda genç kadınlarda migren ve inme
iliş-kisini araştıran bir vaka-kontrol çalışmasında,
doğurgan-lık çağındaki migrenli kadınlarda migrenin, iskemik inme
için önemli bir risk faktörü olmasına karşılık hemorajik
inme için risk faktörü olmadığı söylenmiştir. Özellikle
oral kontraseptif kullanımı, yüksek kan basıncı, sigara
kullanımı gibi diğer risk faktörlerinin varlığının migren
ilişkili inme riskini arttırdığı ileri sürülmüştür (30).
Tietjen, özellikle auralı migrenin, beraberinde
si-gara içimi, oral kontraseptif kullanımı ve antikardiolipin
antikorlarının varlığı durumunda inme için risk faktörü
olduğundan bahsetmiştir ve patogenezin henüz açıklık
kazanmadığını da bildirmiştir (31).
Bugün migren ve inme birlikteliği ile ilgili yapılan
çalışmalar devam etmektedir. Ancak migren atağı
sıra-sında ortaya çıkan bir inme üzerine öteki risk
faktörleri-nin etkisifaktörleri-nin ne olduğu aydınlatılması gereken bir
konu-dur. Örneğin; oral kontraseptif kullanımı ve sigara içimi
gibi inme için risk faktörü olan bazı nedenler migrenle
birlikte oldukları zaman inme riskini daha da
arttırmak-tadırlar. Bu faktörlerin migrene bağlı inm e
patogenezinde etkileri olabilir. Bu nedenlerin
yokluğun-da meyyokluğun-dana gelen migrene bağlı inmede ise, migrenli
olgularda gözlenen bozulmuş trombosit işlev
bozukluk-larının, patogenezde etkili olabileceği görüşü
savunul-muştur (32,33). Ya da bazı çalışmalarda gösterilen
antifosfolipit antikorlarının varlığı migrene bağlı inme
nedeni olabilir (34).
Günümüzdeki görüş, migren aurasımn kortikal
yayılan depresyondan (KYD) kaynaklandığı yönündedir.
Bu, beyin korteksine yayılan bir depolarizasyon
dalgası-dır. KYD sırasında beyin homeostazında bozulma olur.
Sinir hücrelerinden eksitatör aminoasitler salınır.
Elekt-riksel eksitasyon vazokonstriksiyona neden olur ve akım
nöronlardan potasyum serbestleştirecek düzeyde yeterli
olmaz. Hücre dışı potasyum artar ve depolarizasyonu
kolaylaştırır (35). Serebral hemodinamik, metabolik
dengenin bozulması migrene bağlı inme patogenezinde
rol oynayabilir.
Nadir görülen otozomal dominant alt tipteki AHM
olgularının yarısında kromozom 19pl3 ve dördünde lq
sorumlu bulunmuştur. 19pl3 ile bağlantılı ailelerin
yarı-sında serebellar ataksi ve atrofi gözlenmiştir (36).
Mig-renli olan iki bağımsız kardeş çiftinde 19pl3'ün alA
kalsiyum kanalı gen bölgesinin de olayla ilişkili
olduğu-nun gösterilmesi ile migren, serebral kalsiyum kanal
hastalığı olarak düşünülmeye başlanmıştır (37).
Son zamanlarda önem kazanmış bir görüş de
nitrik oksitin (NO) patogenezdeki etkisidir. NO, beyinde
hiperkapni, yayılan kortikal depresyon ve eksitatör
aminoasit salınımı sırasında vazodilatasyon oluşturur.
Beyinde lokal kan akımı bir şekilde metabolizmayla
beraberdir. Metabolizmadaki artma kan akımındaki
artmayı doğurur. Son çalışmalar bu ilişkide NO'in
mediatör olduğunu ortaya koymuştur. Glutamat
resep-törlerinin N-metil-D-aspartat (NMDA) veya kainat ile
aktivasyonu serebral arteriollerin vazodilatasyonuna yol
açar. Bu da büyük olasılıkla NO içeren nöronların
aktivasyonuna bağlıdır (38). Ayrıca, NO analoğu olan
lipopolisakkaritin de NO benzeri etki yaparak
vazodilatasyon yaptığı gösterilmiştir (39).
Plasebo kontrollü olarak intravenoz nitrogliserin
verilmiş migrenli olgularda, migrenli olmayanlara göre
daha fazla damar dilatasyonu ve migrene benzer
başağrıları saptanmıştır (40).
Migrene bağlı inme patogenezinde başka pek çok
faktör suçlanmakta ve çalışmalar devam etmektedir.
Ancak bu konu oldukça ayrıntılı ve karmaşıktır. Bu
ne-denle ayrı bir başlık altında daha ayrıntılı olarak
ince-lenmelidir.
Sonuç olarak, migrenin inmeyle olan ilişkisi artık
kanıtlanmış durumdadır. Daha uzun vadede
yanıtlanma-sı gereken ise bu birlikteliğin mekanizmayanıtlanma-sıdır.
Günü-müzde bu konuda da önemli gelişmeler kaydedilmeye
başlanmıştır. Mekanizma tam anlamıyla kesinlik
kazan-masa da katedilen yol umut vericidir.
KAYNAKLAR
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 8(suppl 7): 1-96, 1988.
2. Russell MB, Olesen J. A nosographic analysis of the migraine aura in a general population. Brain 119: 355- 361, 1996.
3. Hopkins PN, VVİlliams RR. A survey of 246 suggested coronary riskfactors. Atherosderosis40: 1-52, 1981. 4. Schaeffer El Familial lipoprotein disorders and
prematüre coronary artery disease. Med Clin North America 78:21, 1994.
5. Barlovv Cf. Migraine with seizures, stroke and syncope, in: Barlovv CF, ed. Boston,Mass: Blackwell Sdentific Publications Inc: 126-154, 1984.
6. VVelch KMA. Relationship of stroke and migraine, Neurology (suppl 7) 44: 33-36,1994.
7. Henrich JB, Sandercock PAG, VVarlovv CP. Stroke and migraine in the Oxfordshire Community Stroke Project. J Neurol 233: 257-262, 1986.
8. Heyck H: Die neurologischen Begleitercheinungen der migraine und das problem deş angiospastischen Herninhults. Nervenartz 33: 193, 1962.
9. Conner RCR: Complicated migraine: A study of permanent neurogical and visual defects by migraine. Lancet 2: 1072, 1962.
10. Heyck H: Variety of hemiplegic migraine. Headache 14: 135,1973.
11. Leviton A, Malvea B, Graham JR. Vascular diseases, mortality, and migraine in the parents of migraine patients. Neurology 24: 669-672, 1974.
12. Tzourio C, Iglesias S, Hubert JB. Migraine and risk of ischemic stroke: a case-controlled study. Br Med J 307: 289-292, 1993.
13. National Center for Health Statistics. Plan and operation of the health and Nutrition Examination Survey, United Stated 1971-1973. Washington DC. Public Health Servi ce: DHEVV Pubücation (HRA) 77-1310,1977.
14. Madans JH, Kleinman J, Cox CS. 10 years after NHANES I: report of initial follow-up, 1982-1984. Public Health Service 101: 465-473,1986.
15. National Center for Health Statistics. Plan and operation of the NHANES I Epidemiologic follow-up study 1982- 1984. Government Printing Office, DHHS Publication (PHS) 87-1324,1987.
16. Troost BT, Tomsak RL. Ophtalmoplegic Migraine and Retinal Migraine, in Olesen J, Tfelthansen P. VVelch KMA (eds): The Headaches. New york, Raven Press Ltd, 421- 426, 1993.
17. Tomsak RL, Masaryk TJ, Bates JH: Magnetic resonance angiography (MRA) of isolated aneurysmal third nerve palsy. J Clin Neuro-ophthalmol 11: 16-18,1991. 18. Friedman AP, Harter DH, Merritt HH: Ophthalmoplegic
migraine. Arch Neurol 7: 320, 1962.
19. VValsh FB, Hayt WF: Clinical Neuro-Ophthalmology, Baltimore, Williams& Wilkins, 1969.
20. Durkan GP, Troost BT, Slamovits TL. Recurrent painles oculomotor palsy in children: a varient of Ophthalmoplegic migraine. Headache 9: 33-36, 1981. 21. VVelch KMA, Kamadan NM. Mitochondria, magnesium
and migraine. 3 Neurol Sci 134: 9-14, 1995.
22. Chabriat H, Vahedi K. Clinical spectriüf, of CADASIL: a study of 7 families. Lancet 346: 934-939, 1995.
23. Bougousslavsky J, Regli F. Ischemic stroke in adults younger than 30 years of age: cause and prognosis. Arch Neurol 44: 479-482, 1987.
24. Broderick JP, Swanson JW. Migraine-related strokes: Clinical profile and prognosis in 20 patients Arch Neurol 44: 868-871, 1987.
25. Barinagarrementeria F, Amaya LE, Cantu C. Causes and mechanism of cerebellar infarction in young patients. Stroke 28(12): 2-400—240-4, 1997.
26. Kittner SJ, Stern BJ, VVozniak M, Buchholz DW, Farley d, Feeser BR, Johnron O, Macko RF, Mr. Carteı PJ, Price TR, Sherwin R, Sloan MA, Wityh RJ. Cerebral infarction in young adults: the Baltimore-VVashington Cooperative Young Stroke Study. Neurology 50(4): 890-894, 1998. 27. Barinagarrementeria F, Gonzales-Duarte A, Miranda L,
Cantu C. Cerebral infarction in young women: analysis of 130 cases. Eur Neurol 40 (4): 228-233, 1998.
28. Lopez-Fernandez JC, Aladro-Benito Y, Cubero-Gonzales A. Acute cerebral ischemia in patients under 45 years of age. a study in a s eries of 68 patients. R ev N eurol 27(158): 640-644, 1998.
29. Parajua JL, Calles C. Migrainous infarct in pregnancy: (Case Report). Rev Neurol 28(7): 720-723, 1999. 30. Chang CL, Donaghy M, Poulter N. Migraine and Stroke in
Young VVomen: Case-Cotrol Study. BMJ 318: 13-18, 1999.
31. Tietjen G. The Relationship of migraine and stroke. Neuroepidemiology 19(1): 13-19, 2000.
32. Hanington E. Migraine is platelet disorder. Headache 27: 401-402, 1987.
33. Joseph R, VVelch KMA. The platelet and migraine. Headache 27: 375-380, 1987.
34. Silvestirini M, Matteis M, Troisi E, Cupini LM, Zaccari G, Bernardi G. Migrainous stroke and the antiphospholipid antibodies. Eur Neurol 34(6): 316-319, 1994.
35. Lauritzen M. Pathophysiology of the migraine aura: the spreading depression theory. Brain 117: 199-210, 1994. 36. Gardner K, Barmada MM, Ptacek LJ, Hoffman EP. A new
locus for hemiplegic migraine maps to chromosome Iq31. Neurology 49: 1231-1238, 1997.
37. Tervvindt GM, Ophoff RA, Sandkuijil LA, Van eijk R, Haan J, Frants RR, Ferrari MD. Involvement of the familial hemiplegic migraine gene on 19pl3 in migraine with and without aura. Cephalalgia 17: 332, 1997.
38. Meng W, Tobin JR, Busija DW. Glutamate-induced cerebral yasodilation is mediated by nitric oxide through N-methyl-D-aspatate receptors. Stroke 26: 857-863, 1995.
39. Tanazawa T, Suzuki A, Anzai T, Sungane M, Shibuya M. Vasodilatation by intrathecal lipopolisaccarite of cerebral arteries after subarachnoid heamorrhage in the dogs. Açta Neurolhir 138: 330-337, 1999.
40. Olesen J, Thomsen LL, Lassen LH, Olesen D. The nitric oxide hypothesis of migraine and other vascular headaches. Cephalalgia 15:94-100, 1995.
Yazışma Adresi Uz. Dr. Ayşenur TAŞ
