Cilt: 10 Say : 1 2007
*Ba kent Üniversitesi, Di Hekimli i Fakültesi, Di Hastal klar ve Tedavisi Anabilim Dal , ANKARA.
PER AP KAL LEZYONLU ALT KES C D LER N
ENDODONT K ve CERRAH TEDAV LER : K YILLIK TAK P
COMBINED ENDODONTIC AND SURGICAL TREATMENT OF MANDIBULAR
INCISOR TEETH WITH PERIAPICAL LESION: TWO-YEAR FOLLOW-UP
Emel Olga ÖNAY* Mete ÜNGÖR*
ÖZET
Bu olguda fistül ve periapikal lezyon bulunan sol ve sa mandibular birinci ve ikinci kesici di lerin endodontik tedavisini takiben gerçekle tirilen kök ucu ameliyat i lemi sunuldu. 6 ayl k gözlem sonucunda lezyonda herhangi bir iyile menin gerçekle memesi nedeniyle kök ucu ameliyat ve sonras nda retrograt dolgu i lemi gerçekle tirildi. Tüm retrograt preparasyonlar ultrasonik cihaz ile haz rland . Kâ t koniler ile kuruland ktan sonra mineral trioksit agregat (MTA) ile retrograt olarak dolduruldu. (ki y l sonra yap lan kontrolde kemikte iyile menin olu tu u gözlendi.
Anahtar kelimeler: Mineral trioksit agregat, periapikal lezyon, ultrasonik alet
ABSTRACT
Periapical surgery using ultrasonic instruments allows better operator control, increased ability to remain centered in the canal, and decreased risk of perforation with the sacrifice of little root tissue. The present case illustrates a periapical surgery after an endodontic treatment of right and left mandibular first and second incisor teeth with a sinus tract and periapical rarefaction. Because of the failure of apical healing in 6 month period, root end resection with root end filling was performed. All retropreparations were accomplished by using ultrasonic unit and ultrasonic retrotips. Retrocavities were dried with paper points and filled with mineral trioxide aggregate (MTA). A 2-year postoperative radiograph represented evidence of bone healing. Key words: Mineral trioxide aggregate, periapical lesion, ultrasonic instrument
G R
Literatürde endodontik tedavi gören di lerin ba ar
oran %60 ile %90 aras nda gösterilmi tir.1 Bununla
beraber, kök kanal sisteminin kompleks yap s , yetersiz
kök kanal preparasyonu, fiziksel engellerin
mevcudiyeti gibi durumlar kar s nda geleneksel endodontik tedavi yakla m yetersiz kalmaktad r. Bu durumlarda cerrahi yakla m tedavi alternatiflerinin
ba nda gelmektedir.2
;lgili kök veya köklerin rezeksiyonu, sahan n muhtemel fraktür nedeniyle incelenmesi, mevcut kök kanal dolgusunun de erlendirilmesi ve retrograt dolgu materyalinin yerle tirilmesi cerrahi i lemin kapsam nda yer almaktad r. Retrograt dolgunun yerle tirilece i alan n kökün uzun eksenine paralel, 3-5mm derinlikte, kanal içerisinde merkezi bir konumda haz rlanmas
gerekmektedir.3 Periapikal kök ucu ameliyatlar nda
kullan lan ultrasonik aletler bu konuda frezlere nazaran büyük bir avantaj sa lamaktad r. Ultrasonik aletler
ilk olarak Richman4 taraf ndan 1957’de cerrahi
uygulamalarda kullanm , günümüzde ise özellikle
retrograt preparasyonlar için geli tirilmi lerdir.5
Ultrasonik aletler kullan c n n azami düzeyde kontrollü çal mas na ve di dokusundan daha az bir miktarda uzakla t r larak perforasyon riskinin azalt lmas na
olanak tan r.6 Bunlar n yan s ra cerrahi sahan n daha
küçük haz rlanarak daha az kemik dokusunun
kald r lmas na imkân sa lar.7
;deal bir retrograt dolgu materyalinin özellikleri öyledir: Kök kanal duvar na iyi adapte olmal , kök kanal içerisinde yer alan bakteri ve toksinlerinin periapikal dokulara geçi ini önleyecek düzeyde s zd rmaz olmal , biyolojik olarak uyumlu olmal , dokular içerisinde çözünmemeli, boyutsal stabiliteye sahip olmal ve nemden
etkilenmemelidir.8 Retrograt dolgu materyali olarak
s kl kla amalgam, super etoksibenzoik asit siman
(SuperEBA), cam iyonomer simanlar9ve mineral trioksit
agregat (MTA)10 kullan lmaktad r. MTA, biyouyumlu
özelli i, iyile meyi ve kemik olu umunu stimüle eden
hidrofilik yap s ile son y llarda öne ç kan bir
materyaldir.11
Bu olgu sunumunun amac , periapikal radyolusensi içeren, klinik ve radyografik inceleme ile kronik apikal periodontitis te hisi konulan alt kesici di lerin
endodontik ve cerrahi kombine tedavileri sonras , periapikal doku iyile mesi yönünden izlenmesidir.
OLGU SUNUMU
53 ya ndaki bayan hasta alt ön di lerindeki a r
ikâyeti nedeniyle Ba kent Üniversitesi, Di Hekimli i Fakültesi, Di Hastal klar ve Tedavisi Anabilim Dal na ba vurdu. Yap lan klinik ve radyografik incelemelerde mandibular sol santral ve lateral kesici di ler ile beraber mandibular sa santral ve lateral kesici di lerle ili kili radyolusensi tespit edilirken, mandibular sol santral ve sa lateral kesici di lerin elektrikli pulpa testi sonucunda devital olduklar tespit edildi.
Resim 1. Kanal dolgusu
Di lerin giri kaviteleri aç ld ktan sonra rubber-dam izolasyonu alt nda 15 numaral nikel titanyum e e ile apikalden 1mm k sa olacak ekilde çal ma boylar tespit edildi. Kanallar n kronal bölümleri 1, 2 ve 3 no’lu Gates Glidden frezleri (Produits Dentaires S.A., Vevey, Switzerland) ile prepare edildikten sonra tüm kanallar 40 no’lu e eye kadar step-back tekni i kullan larak ekillendirildi. ; lem boyunca %1.25’lik NaOCl kullan larak irrigasyon sa land . Seans sonunda di lere kalsiyum hidroksit yerle tirildi ve Cavit (ESPE, Seefeld/Oberbay, Germany) ile kapat ld . Bir sonraki seans di lerin kanal
dolgular AH Plus (Dentsply De Trey, Konstanz,
Germany) ve guta-perka (Diadent, Korea) ile lateral
kondensasyon tekni i kullan larak gerçekle tirildi (Resim 1). Kanal dolgusu öncesi di lerin apikal bölümlerinin 15 no’lu kanal e esi ile aç lmas sa land .
Resim 2. Hastan n 6 ayl k dönemde al nan kontrol radyografisi
Alt ay sonra yap lan kontrolde (Resim 2), ikâyetlerin devam etmesi nedeniyle ilgili di lere apikal rezeksiyon i leminin uygulanmas na karar verildi. ;lgili bölge klorheksidin ile dezenfekte edildikten sonra tam kal nl kta vestibüler mukoperiostal flep kald r ld . Rond frez ile kemik kavitesi haz rland ktan sonra di lerin apikal 3mm’lik bölümleri di in uzun eksenine göre hafif e imli bir ekilde su so utmas alt nda rezeke edildi. Daha sonra kök ucu kaviteleri retrograt olarak ultrasonik cihaz (Suprasson P5 Booster; Satelec, F-33708 Merignac Cedex, France) ve elmas kapl ultrasonik uçlar (S12/90°D, Satelec, Merignac, France) yard m yla
3mm derinli inde haz rland . Retrograt olarak
haz rlanan kaviteler ka t koniler ile kurutulduktan sonra MTA (Pro Root MTA Gray, Dentsply, Tulsa, OK, USA) ile dolduruldu. Retrograt dolgu öncesi cerrahi saha etraf na steril nemli pamuk peletler yerle tirilerek materyalin ta r lma riskine kar önlem al nd . Daha sonra haz rlanan MTA, küçük parçalar halinde kondanse edilerek yerle tirildi.
Hastan n durumu 1 (Resim 3), 1.5 (Resim 4) ve 2 y ll k rutin takipler ile izlendi. ;ki y ll k takip periyodu
Cilt: 10 Say : 1 2007
hastan n asemptomatik oldu u ve kemikte iyile menin olu tu u gözlendi (Resim 5).
Resim 3. Hastan n 1 y ll k dönemde al nan kontrol radyografisi
TARTI MA
Endodontik tedavi ba ar s zl klar nda, kök kanal sisteminde yer alan anatomik zorluklar yan nda mikrobiyal faktörler de büyük rol oynamaktad r. Yap lan çal malarda nekrotik pulpal ve kanal dolgulu kök kanallar n n mikrobiyal floralar kar la t r ld nda farkl l klar n oldu u tespit edilmi tir. Nekrotik pulpal di ler a rl kl olarak anaerobik olmak üzere gram-pozitif ve negatif bakteri içerirken, kanal dolgulu ve apikal periodontitis bulunan di lerde ise fakültatif ve zorunlu anaerobik türler, a rl kl olarak gram-pozitif bakteriler olan Enterococcus faecalis, Actinomyces ve Propionibacterium türleri ve Candida albicans gibi fungal türler bulunur. Oldukça dirençli olan bu bakteri türleri ve mantarlar çok k s tl olan artlarda bile
ya ama ans bulabilmektedirler.12-14 Olgumuzda
gözlenen endodontik tedavi ba ar s zl kök kanal sisteminde varl n sürdüren ve/veya periapikal lezyon içerisinde mevcut olan dirençli mikroorganizmalar ve
salg lad klar endotoksinler nedeni ile olu tu u
dü ünülmektedir.
Bugüne kadar retrograt dolgu amac yla birçok materyal kullan lm t r. Bunlar aras nda amalgam, SuperEBA, guta-perka ve gümü konlar, alt n yaprak, kompozit rezinler, Cavit, ZOE simanlar, çinko fosfat
siman, polikarboksilat siman, cam iyonomer siman, adeziv ajanlar, titanyum ve polimer kapl vidalar ve Teflon
say labilir.15,16 Vakam zda kullan lan MTA sahip oldu u
birçok olumlu özelli i ile son y llarda retrograt olarak kullan lan materyaller aras nda en ön s rada yer
almaktad r.17
Resim 4. Hastan n 1.5 y ll k dönemde al nan kontrol radyografisi
Wu ve ark.18 çal malar nda s v filtrasyon
tekni ini kullanarak 0.1 atm bas nç alt nda retrograt dolgu materyali olarak kullan lan MTA, amalgam (Tytin zinc-free amalgam), cam iyonomer (Fuji II ve Hi-Dense), Super-EBA simanlar n n apikal s zd rmazl k özelliklerini incelemi lerdir. Ara t rmac lar 3-6 ve 12 ayl k periyotlarda hem cam iyonomer siman n n hem de MTA’n n Super-EBA’ya göre daha az s z nt gösterdi ini, en fazla s z nt n n ise amalgam ile görülü ünü belirtmi lerdir.
Torabinejad ve ark.19 maymunlarda yapt klar ve
apikal cerrahi sonras periapikal iyile meyi histolojik olarak inceledikleri çal malar nda, MTA kullan lan di lerde materyalin üzerinde sement tabakas n n
olu tu unu görmü lerdir. Koh ve ark.20 MTA
kar s ndaki sement formasyonunun MTA’n n üstün kapatma özelli i yan nda di er faktörlere de ba l olabilece ini belirtmi tir.
Ultrasonik cihazlar n kök ucu ameliyatlar nda
kullan lmalar ile retrograt kavitelerin daha iyi
ark.22 1996’da ilk defa ultrasonik aletlerin retrograt
preparasyondaki ba ar oran n inceledikleri klinik
çal malar nda, 12 ayl k dönemdeki radyografik ve klinik ba ar n n %92.4 oran nda oldu unu belirtmi lerdir. Bader
ve Lejeune23 ultrasonik ve frezler ile gerçekle tirilen
geleneksel kök ucu preparasyonlar n kar la t rd klar çal malar nda ultrasonik preparasyonlar ile frezlere nazaran belirgin olarak daha ba ar l sonuçlar elde edildi ini göstermi lerdir. Bu ara t rmalardan yola ç karak vakam zda kullan lan ultrasonik aletler ile daha ideal bir retrograt preparasyon gerçekle tirildi ini söyleyebiliriz.
Resim 5. Hastan n 2 y ll k dönemde al nan kontrol radyografisinde
periapikal doku iyile mesi görülmektedir
Dijital radyografi ile görüntü olu umunun yakla k 7 saniye sürmesi, geleneksel radyografilerdeki banyo i lem süresi ve bu i lem s ras ndaki hatalar n ortadan kald r lmas hekimlere büyük bir zaman tasarrufu sa lamaktad r. Elde edilen görüntülerin bilgisayar ortam nda saklanmas ile hastan n daha sonraki rutin kontrollerinde kolayl k sa lamaktad r. Bununla beraber a z içi sensörlerin radyografik filmlere oranla kal n ve k vr lma özelli inin bulunmamas nedeniyle özellikle dar kavisli ve a z taban yukar da olan hastalarda sensör yerle tirilmesinin ve tüp aç s n n ayarlanmas n n
s k nt yaratt belirtilmi tir.24 Literatürde dijital
radyografiler ile geleneksel radyografilerin görüntü kalitesi aç s ndan kar la t r ld çal malarda,
geleneksel radyografilerin daha ba ar l sonuçlar
verdi i gösterilmi tir.25,26 Olgumuzda al nan te his ve
kontrol radyografileri E-speed filmler (CEA DI, Strangnas, Sweden) ve radyografi cihaz (Planmeca Intra, Helsinki, Finland) ile 70 kV 8mA’de 0.30 saniye
nlanarak elde edilmi tir.
SONUÇ
Bu olguda kronik apikal periodontitis te hisi konulan alt kesici di lerin endodontik ve cerrahi kombine tedavilerinden 2 sene sonra radyografik olarak periapikal doku iyile mesi delilleri belirlendi.
KAYNAKLAR
1. Sjogren U, Hagglund B, Sundqvist G, Wing K. Factors affecting
the long-term results of endodontic treatment. J Endod 1990; 16: 498-504.
2. Navarre SW, Steiman HR. Root-end fracture during
retropreparation: A comparison between zirconium nitride-coated and stainless steel microsurgical ultrasonic instruments. J Endod 2002; 28: 330-2.
3. Arens DE, Adams WR, DeCastro RA. Surgical Endodontics. In:
Cohen S, Burns RC Pathways of the Pulp. 5th ed. St. Louis: CV Mosby; 1991, p. 594-6.
4. Richman MJ. The use of ultrasonics in root canal therapy and root
resection. J Dent Med 1957; 12: 12-8.
5. Carr GB. Ultrasonic root end preparation. Dent Clin North Am
1997; 41: 541-54.
6. Engel T, Steiman HR. Preliminary investigation of ultrasonic
root-end preparation. J Endod 1995; 21: 443-5.
7. Wuchenich G, Meadows D, Torabinejad M. A comparison
between two root end preparation techniques in human cadavers. J Endod 1994; 20: 279-82.
8. Arens DE, Torabinejad M, Chivian N, Rubinstein R. Practical
Lessons in Endodontic Surgery. 1st ed. Carol Stream, IL, USA: Quintessence Publishing Co., Inc. 1998; 121-3.
9. Niederman R, Theodosopoulou JN. A systematic review of in
vivo retrograde obturation materials. Int Endod J 2003; 36: 577-85.
10. Chong BS, Pitt Ford TR, Hudson MB. A prospective clinical
study of mineral trioxide aggregate and IRM when used as root-end filling materials in endodontic surgery. Int Endod J 2003; 36: 520-6.
11. Torabinejad M, Hong CU, Pitt Ford TR. Physical properties of a
new root end filling material. J Endod 1995; 21: 349-53.
12. Baumgartner JC, Falkler WAJ. Bacteria in the apical 5 mm of
infected root canals. J Endod 1991; 17: 380-3.
13. Pinheiro ET, Gomes BP, Ferraz CC, Sousa EL, Teixeira FB,
Souza-Filho FJ. Microorganisms from canals of root-filled teeth with periapical lesions. Int Endod J 2003; 36: 1-11.
Cilt: 10 Say : 1 2007
14. Ten BH, Pi kin B, Demirci T. Observation of bacteria and fungi
in infected root canals and dentinal tubules by SEM. Endod Dent Traumatol 1995; 11: 6-9.
15. Gutmann JL, Harrison JW. Surgical Endodontics. 1st ed. Boston:
Blackwell Scientific Publications; 1991. p. 230-63.
16. Friedman S. Retrograde approaches in endodontic therapy. Endod
Dent Traumatol 1991; 7: 97-107.
17. Schwartz RS, Mauger M, Clement DJ, Walker WA 3rd. Mineral
trioxide aggregate: A new material for endodontics. J Am Dent Assoc 1999; 130: 967-75.
18. Wu MK, Kontakiotis EG, Wesselink PR. Long-term seal provided
by some root-end filling materials. J Endod 1998; 24: 557-60.
19. Torabinejad M, Pitt Ford TR, McKendry DJ, Abedi HR, Miller
DA, Kariyawasen SP. Histologic assessment of MTA as root end filling in monkeys. J Endod 1997; 23: 225-8.
20. Koh ET, Torabinejad M, Pitt Ford TR, Brady K, McDonald F.
Mineral trioxide aggregate stimulates a biological response in human osteoblasts. J Biomed Mater Res 1997; 37: 432-9.
21. Taschieri S, Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Weinstein R.
Endodontic surgery with ultrasonic retrotips: One-year follow-up. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100: 380-7.
22. Sumi Y, Hattori H, Hayashi K, Ueda M. Ultrasonic root-end
preparation: Clinical and radiographic evaluation of results. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: 590-3.
23. Bader G, Lejeune S. Prospective study of 2 retrograde endodontic
apical preparations with and without the use of CO2 laser. Endod Dent Traumatol 1998; 14: 75-8.
24. Yücel AÇ, Taklar F. Kök kanal boyunun belirlenmesinde dijital
radyografilerin di er yöntemlerle kar la t r lmas . AÜ Di Hek Fak Derg 2005; 32: 201-6.
25. Shearer AC, Horner K, Wilson NH. Radiovisiography for length
estimation in root canal treatment: an in vitro comparison with conventional radiography. Int Endod J 1991; 24: 233-9.
26. Hedrick RT, Dove SB, Peters DD, McDavid WD. Radiographic
determination of canal length direct digital radiography versus conventional radiography. J Endod 1994; 20: 320-6.
Yaz67ma Adresi:
Dr. Emel Olga ÖNAY Ba kent Üniversitesi Di Hekimli i Fakültesi
Di Hastal klar ve Tedavisi Anabilim Dal 06490 Bahçelievler / ANKARA
Tel: 0 312 2151336 Faks: 0 312 2152962
