Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 2, Say› 1, 2006 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 2, Number 1, 2006 25 Olgu Sunumlar› / Case Reports
Malign ‹nfantil Osteopetroz: Olgu Sunumu*
Gülay Çiler Erda¤, Gül Yefliltepe, Esra Çetinkaya, Ayça Gül,Turgut A¤z›kuru, Semiramis Sad›ko¤lu, Ayça Vitrinel Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Çocuk Klini¤i, ‹stanbul
ÖZET
Malign infantil osteopetroz: Olgu sunumu
Malign infantil osteopetroz, defektif osteoklastik kemik rezorpsiyonu ile karakterize, otozomal resesif geçiflli, nadir görülen bir hastal›kt›r. Ana bulgular› anemi, hepatosplenomegali, infeksiyonlara yatk›nl›k, geliflme gerili¤i, yayg›n osteoskleroz olan bu hastal›¤›n tan›s›, do¤umdan hemen sonra koyulabilmekle birlikte nadir görülmesi ve klinik bulgular›n›n nonspesifik olmas› nedeniyle, tan› genellikle gecikmektedir. Biz de kusma, kilo alamama flikayetleriyle, 33 günlükken klini¤imize baflvuran hepatosplenomegalisi, anemi, lökositoz ve trombositopenisi olan ancak ileri tetkikler sonucunda malign infantil osteopetroz tan›s› alan hastam›z› ender görülen bu hastal›¤›n özelliklerini ve erken tan› koyman›n önemini vurgulamak amac›yla sunduk.
Anahtar kelimeler: malign infantil osteopetrozis, hepatosplenomegali, anemi
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 2, Say› 1, 2006 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 2, Number 1, 2006 25 Olgu Sunumlar› / Case Reports
Malign ‹nfantil Osteopetroz: Olgu Sunumu*
Gülay Çiler Erda¤, Gül Yefliltepe, Esra Çetinkaya, Ayça Gül, Turgut A¤z›kuru, Semiramis Sad›ko¤lu, Ayça Vitrinel Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Çocuk Klini¤i, ‹stanbul
ABSTRACT
Malignant infantile osteopetrosis: a case report
Malignant infantile osteopetrosis is a rare autosomal recessive disorder characterized by defective osteoclastic bone resorption. Main find-ings are hepatosplenomegaly, anemia, and susceptibility to infections, growth failure and generalized osteosclerosis. Although it is possi-ble to diagnose malign infantile osteopetrosis in neonatal period, the exact diagnosis is usually delayed due to the rarity of the disease and nonspecifity of the symptoms. A 33 days old girl admitted to our clinic with vomiting, growth failure, hepatosplenomegaly, anemia, thrombocytopenia and leukocytosis has been diagnosed as malignant infantile osteopetrosis. We want to emphasize the characteristic findings of this rare disease and importance of early diagnosis by presenting this case.
Key words: malignant infantile osteopetrosis, hepatosplenomegaly, anemia Bak›rköy T›p Dergisi 2006;2:25-27
*41.Türk Pediatri Kongresi, Ankara 2005’te poster bildirisi olarak sunulmufltur.
G‹R‹fi
M
align infantil osteopetroz, osteoklastik kemik re-zorpsiyonunda defekt ve lökositlerin süperoksit oluflturmas›nda bozukluk ile karakterize, otozomal rese-sif geçiflli nadir bir hastal›kt›r (1). Klinik bulgular de¤iflken olmakla birlikte hayat›n ilk aylar›nda ortaya ç›kar. Hipe-rosteotik kemik yap›s›n›n kemik ili¤i kavitesini iflgal et-mesi sonucu pansitopeni, ekstramedüller hematopoez ve hepatosplenomegali, immun yetmezlik sonucu s›k enfeksiyon, kranial sinirlerin geçti¤i kanallarda daralma sonucunda körlük, iflitme kayb› geliflir (2). Prognoz olduk-ça kötü seyirli olup tek küratif tedavi yöntemi allogenik kemik ili¤i transplantasyonudur.OLGU
Otuz üç günlük k›z bebek klini¤imize kusma, kilo ala-mama flikayeti ile getirildi. Hastan›n miad›nda 3100 gr a¤›rl›¤›nda do¤du¤u, do¤umdan sonraki 1. haftadan
iti-baren kusma flikayetinin bafllad›¤› ö¤renildi. Anne ve ba-ban›n 1. dereceden kuzen oldu¤u bildirildi. Fizik muaye-nede vücut a¤›rl›¤›: 3000 gr, boy: 51 cm, bafl çevresi: 36 cm, aksillar atefl: 37.50
C, kalp tepe at›m›: 128/dk, ritmik, bat›n distandü görünümde, dalak 4 cm, karaci¤er 5 cm palpabl idi. Nistagmusu mevcuttu ve göz dibi inceleme-sinde her iki optik disk soluk görünümde idi. Laboratuar incelemelerinde hemoglobin: 9.5 gr/dl, hematokrit: %28, trombosit: 66000 / mm, beyaz küre 48910 / mm, ortala-ma eritrosit hacmi: 97.6 fl, eritrosit da¤›l›m geniflli¤i (RDW): %24, düzeltilmifl retikülosit: %2.5 idi; periferik yaymas›nda lökoeritroblastozis tablosu mevcuttu. Eritro-sit sedimentasyon h›z›: 20 mm/sa, CRP: (++), direkt co-ombs: negatif, hemoglobin elektroforezinde Hb A: %77.48, HbA2: %1.34, HbF: %21.18 idi. Kan biyokimyas›n-da glukoz: 78 mg/dl, üre: 14 mg/dl, kreatinin: 0.21 mg/dl, sodyum: 139 meq/lt, potasyum: 3.69 meq/lt, kalsiyum: 9.5 mg/dl, alkalen fosfataz: 1405 ›u/lt, serum aspartat aminotransferaz: 162 u/lt, alanin transferaz: 35 u/lt, total bilirubin: 0.62 mg/dl idi. Tam idrar tahlili ve kan gazlar› normaldi. TORCH ve hepatit A,B,C göstergeleri, Tandem – Mass spektrometrisi ile yap›lan do¤umsal metabolik has-tal›k taramalar› negatifti. Kemik ili¤i biyopsisinde hema-topoetik dokuya ait çok az hücre içeren yo¤un kemik la-meller saptand›. Çekilen kafa ve ekstremite grafilerinde yayg›n osteoskleroz, vertebra grafilerinde kemik içinde kemik görüntüsü mevcuttu (Resim 1). Bilgisayarl› kranial Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Dr. Gül Yefliltepe Mutlu,
19 May›s Mah. Sar› Kanarya Sok. Yadigar Apt. No:17, D:6, Kozyata¤›, Kad›köy, ‹stanbul - Türkiye
Telefon / Phone: +90-216-361-2361
Elektronik posta adresi / E-mail address: [email protected] Gelifl tarihi / Date of receipt: 4 Kas›m 2005 / November 4, 2005 Kabul tarihi / Date of acceptance: 13 Aral›k 2005 / December 13, 2005
Malign infantil osteopetroz: Olgu sunumu
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 2, Say› 1, 2006 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 2, Number 1, 2006 26
tomografisinde özellikle posterior oksipital bölgede be-lirgin olmak üzere kranial kemiklerde kal›nlaflmalar sap-tand›. Yap›lan VEP (Visual Evoked Potential) incelemesin-de her iki gözincelemesin-de amplitüd latens incelemesin-de¤erleri düflük gözlen-di. BERA (Brain Stem Evoked Response Audiometry) tes-tinde ise bilateral orta derecede iflitme kayb› saptand›. Olgumuz hepatosplenomegalisi, anemi, trombositopeni-si ve periferik yaymas›ndaki lökoeritroblastozis tablosu, optik atrofisinin olmas›, efllik eden radyolojik bulgular ve kemik ili¤i biyopsisi sonucu ile malign infantil osteopet-roz tan›s› ald›. Kemik ili¤i transplantasyonu planland› an-cak maddi imkans›zl›klar nedeniyle yap›lamad›. Yüksek
doz intravenöz metil prednizolon tedavisi (ilk 3 gün 30 mg/kg/gün, sonraki 4 gün 20 mg/kg/gün, ikinci hafta 10 mg/kg/hafta, üçüncü hafta 5 mg/kg/hafta, dördüncü haf-ta 2 mg/kg/hafhaf-ta) baflland›, hemoglobin de¤eri 11 gr/dl’ye yükseldikten sonra oral prednizolon tedavisine geçildi. Hastam›z halen oral prednizolon tedavisi almak-ta olup almak-takibimiz alt›ndad›r.
TARTIfiMA
Osteopetrozis, osteoklast ifllevlerindeki bozuklu¤a ba¤l› olarak kemi¤in enkondral kemikleflmeyle rezorpsi-yon ve yeniden flekillenme yetersizli¤i nedeniyle geliflen kal›tsal bir hastal›kt›r (3). Yenido¤an döneminde tan› mümkün olmakla birlikte nadir görülen bir hastal›k oldu-¤undan tan› genellikle gecikir. Mc Kusick taraf›ndan dört de¤iflik tipi tan›mlanm›flt›r:
1- otozomal dominant (benign) tip 2- otozomal resesif (malign) tip 3- otozomal resesif intermediate tip
4- karbonik anhidraz –II eksikli¤iyle birlikte olan tip Hastal›k büyüme geliflme gerili¤i, makrosefali, frontal geniflleme, difl ç›karmada gecikme, nistagmus, anemi, trombositopeni, hepatosplenomegali, lökoeritroblastozis, mandibula osteomyeliti ve hipokalsemik konvülsiyon gi-bi semptomlarla bulgu veregi-bilir (4,5). Malign infantil oste-opetroz genellikle kemiklerde skleroz ve kemik ili¤i obli-terasyonu ile yaflam›n ilk y›l›nda tan› al›r. Hastal›¤›n bu formu çok a¤›r seyreder ve genellikle ilk dekadda ölüm-le sonuçlan›r (6). Bizim olgumuz da henüz 33 günlükken hepatosplenomegali, nistagmus, anemi, trombositopeni ve lökoeritroblastozis tablosu ile baflvurmufltu (Resim 2). Srinivasan ve ark.’n›n yapt›¤› bir çal›flmada 6 farkl› aileden malign infantil osteopetrozlu 8 çocukta yaflam›n ilk ay›n-da semptomatik hipokalsemi görülmüfl olup pek çok ça-l›flmada da malign infantil osteopetrozlu hastalarda kalsi-yum metabolizmas›nda bozukluk oldu¤u gösterilmifltir (7). Bizim olgumuzda ise kan kalsiyum düzeyi normaldi. Radyolojik bulgular özellikle kafa taban›nda belirgin ol-mak üzere yayg›n osteoskleroz ve kemik içinde kemik görüntüsü ile karakterizedir. Yap›lan çal›flmalarda kemik mineral dansitesinin bu hastalarda artm›fl oldu¤u ancak bu art›fl›n kemik ili¤indeki hematopoez aktivitesi ile kore-le olmad›¤› belirtilmifltir (8). Osteopetrotik kemik normal kemi¤e göre daha k›r›lgand›r ve patolojik k›r›klar s›k gö-rülür (9). Olgumuzun fizik muayenesinde ve radyolojik in-celemesinde patolojik k›r›k saptanmamas›na ra¤men
di-Resim 1. Düz kafa grafisinde kraniumda yayg›n osteo-skleroz
G. Ç. Erda¤, G. Yefliltepe, E. Çetinkaya, A. Gül, T. A¤z›kuru, S. Sad›ko¤lu, A. Vitrinel
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 2, Say› 1, 2006 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 2, Number 1, 2006 27
rekt grafilerinde yo¤un dansite art›fl› ve osteosklerotik görünüm mevcuttu. Kranial sinirlerin, kemik yap›n›n skle-rozu nedeniyle bask›ya u¤ramas› sonucunda iflitme kay-b› ve körlük s›k görülen bulgulardand›r (10). Thompson ve ark. yapt›klar› bir çal›flmada optik atrofi saptanan olgular-da bilgisayarl› tomografi ve VEP’in teolgular-davinin etkinli¤ini de¤erlendirmede önemli oldu¤unu göstermifllerdir (11). Olgumuzun da VEP incelemesinde bilateral latens ve amplitüd de¤erleri düflük gözlendi ve BERA’da bilateral orta derecede iflitme kayb› saptand›. Olgumuzda renal tu-buler asidozun olmamas›, bilgisayarl› beyin tomografisin-de serbral kalsifikasyonlar›n bulunmamas› üzerine karbo-nik anhidraz eksikli¤i düflünülmedi. Hastal›¤›n tedavisinde en etkiki yöntem allogenik kemik ili¤i transplantasyonu-dur (12). Kemik ili¤i transplantasyonu yap›lamayan du-rumlarda ise di¤er tedavi seçenekleri kortikosteroidler,
1-alfa hidroksivitamin D-3, interferon gama, tekrarlayan kan transfüzyonlar› ve splenektomidir (13,14). Kemik ili¤i transplantasyonu yap›lmayan olgular›n yaln›z %30’unun 6 yafl›na kadar yaflad›¤› gösterilmifltir (15). Irreversibl nö-rolojik bulgular daha infantil dönemde ortaya ç›kar. Özel-likle yaflam›n ilk 3 ay›nda hematolojik bozukluk ortaya ç›km›flsa prognoz oldukça kötüdür (2).
Sonuç olarak malign infantil osteopetroz hayat›n er-ken döneminde klinik ve radyolojik bulgular ›fl›¤›nda ko-lay tan› koyulabilecek iken çok nadir görülmesi ve klinik kuflku eksikli¤i nedeniyle geç tan› alan bir hastal›kt›r. H›zl› tan› koyulup erken dönemde kemik ili¤i transplan-tasyonu yap›lan olgularda beklenen yaflam süresi olduk-ça uzundur. Bu nedenle sadece anemi, hepatosplenome-gali ile baflvuran olgularda osteopetroz ay›r›c› tan›da mutlaka ak›lda tutulmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Charles JM, Key LL. Developmental spectrum of children with con-genital osteopetrosis. J Pediatr. 1998; 132: 371-374.
2. Gerritsen EJA, Vossen JM, Van Loo IH et al. Autosomal reces-sive osteopetrosis: variability of findings at diagnosis and dur-ing the natural course. Pediatrics 93: 247-253.
3. Duthie RB, Smith R. Developmental diseases of skeleton. In: Duthie RB, Bentley G(Eds) Mercer’s orthopaedic surgery. 9th ed. London: Arnold, 1996: 237-288.
4. Horton WA, Hecht JJ. Disorders involving defective bone resorp-tion. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds) Nelson Textbook of Pediatrics.17th ed. Philedalphia: WB Saunders Company 2004: 2333.
5. Abinun M, Newson T, Rowe PW, Flood TJ, Cant AJ. Importance of neurologic assesment before bone marrow transplantation for osteopetrosis. Arch Dis Child 1999; 80: 273-274.
6. de Baat P,Heijboer MP,de Baat C,Osteopetrosis. Classification, etiol-ogy, treatment options and implications for oral health. Ned Tijdschr Tandheelkd 2005; 112: 497-503.
7. Srinivasan M, Abinun M, Cant AJ, Tan K, Oakhill A, Steward CG. Malignant infantile osteopetrosis presenting with neonatal hypocalcaemia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000; 83: F21-23. 8. Kaste SC, Kasow KA, Horwitz EM. Quantitative bone mineral
densi-ty assessment in malignant infantile osteopetrosis. Pediatr Blood Cancer 2006; Jan 18 Epub ahead of print
9. Urganc› N, Aky›ld›z B, Nuho¤lu A. ‹nfantil osteopetrozis: gecikmifl bir tan›. Ege Pediatri Bülteni 2003; 1: 31-34.
10. Lehman RA, Reeves JD, Wilson WB, Wesenberg RL. Neurologic complications of infantil osteopetrosis. Ann. Neurolo 1977; 2: 378-384.
11. Thompson DA, Kriss A, Taylor D, Russell-Eggitt I, et al. .Early VEP and ERG evidence of visual dysfunction in autosomal recessive osteopetrosis. Neuropediatrics. 1998; 29: 137-144.
12. Dini G, Floris R, Garaventa A, et al. Long term follow up of two children with a variant of mild autosomal recessive osteopet-rosis undergoing bone marrow transplantation. Bone marrow transplant 2000; 26:219-224.
13. Reeves JD, Huffer WE, August CS, Hathaway WE, Koerper M, Walters CE. The hematopoetic effects of prednisone therapy in four infants with osteopetrosis. J Pediatr 1979; 94: 210-214. 14. Kubo T, Tanaka H, Ono H, Moriwake T, Kanzaki S, Seino Y.
Malignant osteopetrosis treated with high dose of 1-a- hydrox-yvitamin D3 and interferon gama. J Pediatr. 1993;123: 264-268. 15. Coccia PF, Krivit W, Cervenka J, et al. Succesful bone marrow
transplantation for infantile malignant osteopetrosis. N. Engl J Med 1980; 302: 701-708.
