Safra Kesesi Malign Melanomu: Olgu Sunumu

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 4, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 4, 2009

166

Olgu Sunumu / Case Reports

Safra Kesesi Malign Melanomu: Olgu

Sunumu

, Osman Bilgin Gülçiçek1

1

Okmeydan› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Klini¤i, 2

‹stanbul T›p Fakültesi Genel Cerrahi AD,

3

‹stanbul T›p Fakültesi Patoloji AD, ‹stanbul

ÖZET

Safra kesesi malign melanomu: Olgu sunumu

Malign melanom birçok organ› etkilemesine ra¤men safra kesesinde görülmesi nadir görülen bir durumdur. ‹zole tümörlerin, primer safra kesesinden mi veya baflka bir bölgeden metastatik mi oldu¤u ço¤unlukla ayr›lamaz. Genellikle akut kolesistit flikayetleri ile ortaya ç›kar. Ço¤unlukla primer odak tespit edilemeyen olgularda bu klinik durumdan flüphelenilmez. Prognozu çok kötü seyreden bu olgularda, s›n›rl› say›daki vaka cerrahi tedaviden fayda görmektedir. Safra kesesi malign melanomu cerrahi tedavisinin rolü deneyim azl›¤› nedeniyle net de¤ildir. Primer safra kesesi kaynakl› oldu¤u düflünülen olgular ile metastatik oldu¤u düflünülen olgulara farkl› cerrahi giriflim uygulanmal›d›r. Hastalar yeni tedavi yöntemleri ile birlikte ve multidisipliner bir yaklafl›m ile de¤erlendirilmelidir. Biz bu çal›flmada litaratürde nadir olarak görülen ve operasyon sonras› patolojik incelemede tan›s› konan safra kesesi malign melanomu olgusunu sunmaktay›z.

Anahtar kelimeler: Safra kesesi, malign melanom, laparoskopi, kolesistektomi

ABSTRACT

Malign melanoma of gall bladder: Case report

Malign melanom is a disease affecting many organs but rarely seen in gallbladder. Distinction of isolated tumors from primary gallbladder tumors or metastatic disease can not be made in most cases. Mainly the complaints of acute cholecystitis appears. Mostly this clinical condition is not doubted when the primary tumor is not found. In cases with poor prognosis , very few patients benefit from surgery. The role of surgery is limited in malign melanoma of gallbladder because of low experience. Different surgical procedures should be applied to primary gallbladder melanoma and metastatic disease. Patients should be evaluated in a multidisciplinary manner with new therapeutic methods. We report here on an unusual case of gallbladder melanoma that was diagnosed by pathological examination in 46-year-old woman.

Key words: Gallbladder, malign melanoma, laparoscopy, cholecystectomy Bak›rköy T›p Dergisi 2009;5:166-169

G‹R‹fi

M

tutu-lumu uzun zamand›r bilinmektedir. Melanoman›n do¤al seyri s›ras›nda de¤iflik oranlarda G‹S etkilenmekte-dir. En s›k etkilenen organlar ince barsak (%35-67), kolon (%9-5), mide (%5-7) olarak say›labilir (1). Safra kesesi me-tastazlar› çeflitli yaz›larda %2-20 aras›nda bildirilmifltir (1,2). Primer safra kesesi malign melanomu çok daha na-dir görülmektena-dir (3). Safra kesesi epitelinden kaynakla-nan melanoma ilk defa 1907 y›l›nda Wieting ve Hambi taraf›ndan 40 yafl›nda bir kad›nda otopsi çal›flmalar›nda

tan›mlanm›flt›r. Embriyolojik geliflme s›ras›nda ösefagus, rektum, vagina ve safra kesesi gibi endodermal kaynak-l› bölgelere nöral krest kaynakkaynak-l› melanin üreten hücrele-rin göçü ile primer malign melanoman›n geliflebilece¤i bildirilmifltir (3,4,5).

Hastalar›n ço¤u tan› konuldu¤unda 4-5. dekatta ye-ralmaktad›r. Hastal›k ço¤unlukla asemptomatik olmas›-na ra¤men, nonspesifik flikayetler ile ortaya ç›kabilmek-tedir (5).

‹zole safra kesesi malign melanomun da optimal te-davi yaklafl›m› net olmamas›na ra¤men, seçilmifl olgular-da cerrahi giriflimden fayolgular-da görmektedirler (6).

OLGU SUNUMU

46 yafl›nda bayan hasta 2006 Aral›k ay›nda klini¤imi-ze kar›n a¤r›s› flikayeti ile baflvurdu. Bir y›ld›r bu flikayet-lerinin zaman zaman tekrarlad›¤›n› ifade eden hastan›n Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Dr. Muharrem Battal

Okmeydan› EAH, 2. Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul-Türkiye Telefon / Phone: +90-212-662-8358

Elektronik posta adresi / E-mail address: muhbattal@yahoo.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 12 Aral›k 2008 / December 12, 2008 Kabul tarihi / Date of acceptance: 7 Nisan 2009 / April 7, 2009

M. Battal, S. Destek, M. Güllüo¤lu, O. Karatepe, B. Koç, O. B. Gülçiçek

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 4, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 4, 2009 167

hikayesin de bir özellik saptanmad›. Fizik muayenede sa¤ üst kadranda derin palpasyon ile hassasiyet d›fl›nda bir özellik saptanmad›. Hastan›n Temmuz 2006 y›l›nda kar›n a¤r›s› tetkik amac›yla çekilen bilgisayarl› tomogra-fide (BT); safra kesesi cidar kal›nl›¤›nda artma, kese lüme-nine uzanan hiperdens 1 cm çapl› lezyon, kese çevresin-de minimal mayii ve kese boyun bölgesinçevresin-de lümene uzan›m gösteren milimetrik dens oluflum tespit edilmifl. Ancak hastaya o dönemde herhangi bir giriflim uygulan-mam›fl. Hastan›n klini¤imize müracaat etti¤i Aral›k 2006’da yap›lan ultrasonografide (USG); safra kesesi için-de pozisyon ile yer için-de¤ifltirmeyen düzensiz imajlar tes-pit edildi. Hastaya olas› bir safra kesesi tm öntan›s› ile üst bat›n manyetik rezonans (MR) çekildi. Bu görüntüleme ile safra kesesi duvar› kal›nl›¤›nda artma ve sludge ile uyumlu ekojen alanlar izlendi. Hastan›n biyokimyasal parametrelerinde bir özellik saptanmad›. Hastaya kolelit-hiazis ön tan›s› ile elektif koflullarda cerrahi giriflim plan-land› ve Ocak 2007’de laparoskopik kolesistektomi uy-guland›. Safra kesesi duvar› kal›nl›¤›nda artma ve lüme-ninde 5x4 cm bir alan› kaplayan kitle tespit edildi. Sero-zan›n salim oldu¤u görüldü. Postoperatif bir sorun gelifl-meyen hasta 2. gün externe edildi. Patoloji sonucu safra kesesi malign melanomu olarak bildirildi. Tümör kese içerisinde çok say›da odaktan kaynaklanmakta ve im-munohistokimyasal çal›flmalarda tümör hücrelerinde S100, HMB-45, Vimentin pozitif, CD-68 negatif boyanma görüldü. Periduktal bir adet lenf nodunda malign mela-nom metastaz› saptand› (Resim 1).

Patoloji piyeslerinin tekrar de¤erlendirilmesi ile mu-kozada lamina propriada yo¤un pigmentasyon gösteren, morfolojik özellikleri seyrek hücrede incelenebilen atipik

hücre infiltrasyonu izlendi, malign nitelikteki bu hücrele-rin yer yer kas tabakas›na ve subserozal alanlara infil-trasyonu görüldü (Resim 2). Bu raporda histopatolojik bulgular malign melanom infiltrasyonu ile uyumlu bu-lundu. Ön planda metastatik olarak yorumlanan neop-lastik geliflmenin primeri ve baflka metastatik alanlar aç›s›ndan hastan›n de¤erlendirilmesi önerildi.

Daha detayl› inceleme aç›s›ndan Mart 2007’de hasta-ya PET çekildi. Patolojik bir odak tespit edilmedi. Daha sonra hastaya tüm bat›n BT çekildi. Bir özellik tespit edil-medi. Yap›lan USG’de karaci¤er hilusunda 14x9 mm bo-yutlar›nda hipoekoik lezyon patolojik lenf bezi olarak de¤erlendirildi. Primer odak araflt›rmas› amac›yla hasta-ya uygulanan rektoskopi, göz ve dermatoloji muayene-leri normal olarak de¤erlendirildi. Bu bulgular ›fl›¤›nda hasta Onkoloji klini¤i ile tart›fl›ld›. Hastaya tekrar cerrahi giriflim düflünülmedi. Onkoloji klini¤i taraf›ndan takibe al›nan hastaya haftada 3 gün interferon tedavisi 10

mü/m2

baflland›. Ekim ay›na kadar devam edilen bu te-daviden sonra hastaya haftada 5 gün ‹ntron-A® (Sche-ring-Plough) tedavisine geçildi . Hastan›n yo¤un bafl dön-mesi flikayetleri nedeniyle kranial MR çekildi ve yayg›n metastatik odak tespit edildi. Hastaya 20Gy=5Gy*400cGy kranyuma radyoterapi uyguland›. Aral›k 2007 takibinde hastada sol hemipleji tespit edildi. Hasta ‹ntron-A tedavi-sini b›rakt›. Çekilen PET-BT’de hastada malignite veya nüks lehine bulgu saptanmad›. Ocak 2008’de üç kür

Te-madol (Schering-Plough) 200 µ/m2

, 5 gün/ay baflland›. fiu-bat 2008’de hastan›n genel durumunda bozulma, konu-flamama, kendi ihtiyaçlar›n› karfl›layamama tespit edildi. Çekilen kranyal MR’da intrakranial yayg›n metastatik

Resim 1: Lenf nodunda malign melanom metastaz› (Hematoksilin & Eozin, 100X)

Resim 2: Safra kesesi mukozasinda lamina propriada ve tunika müskülariste pigmente malign melanositlerden oluflan neoplastik infiltrasyon (Hematoksilin & Eozin, 100X)

Safra kesesi malign melanomu: Olgu sunumu

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 4, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 4, 2009

168

alanlar ve lezyonlarda progresyon görüldü. Hasta Nisan 2008 tarihinde ex oldu.

TARTIfiMA

‹zole safra kesesi malign melanomu çok nadir karfl›-lafl›lan bir durumdur. Bu durumda hastal›¤›n primer veya baflka bir odaktan metastaz oldu¤unu sadece histopato-lojik bulgulara göre ay›rmak çok zordur. Baflka bir oda¤›n tespit edilemedi¤i olgularda primer safra kesesi malign melanomundan bahsedilir. Her iki durumda da lezyonun patolojik bulgular›, çap, lokalizasyon ve ekstrabilier lez-yon varl›¤› aç›s›ndan benzer özelliklere sahiptir (7). Me-tastatik lezyonlar s›kl›kla multipl tümör ve infiltratif gö-rünümlü olabilmesine karfl›n, tek polipoid lezyonlarda görülebilmektedir. Baz› yazarlara göre safra kesesi mela-nomu her zaman metastatiktir. Primer odak ya tan›m-lanmam›flt›r veya regrese olmufltur. Baz› yazarlar aktif intraepitelial yay›l›m›n primer neoplazi orijini için önemi-ni vurgulam›flt›r (7,8).

Primer veya metastatik malign melanomun semp-tomlar› benzer özellik göstermektedir. Ço¤unlukla asemptomatik olan hastalar, karfl›m›za akut kolesistit bul-gular› ile ç›kabilmektedir. Ço¤unlukla safra kesesi tafllar› bu tabloda yer almaz. Kilo kayb›, yemek intolerans›, bu-lant›, kusma ve diyare bildirilen di¤er semptomlard›r (8).

Pek çok görüntüleme yöntemleri; USG, BT, MR, PET-BT gibi tan› amac›yla kullan›lm›fllard›r. Ancak çok nadir gö-rülen bir hastal›k olmas› nedeniyle genelde flüphelenil-mez. Safra kesesi malignitesi düflünülen olgularda renkli Dopler USG’nin faydal› oldu¤unu bildiren yay›nlar vard›r (8,9).

Daha önceden malign melanomu oldu¤u bilinen has-talarda safra kesesi tutulumu aras›nda geçen süre 0.5-13 y›l aras›nda de¤iflti¤i bildirilmifltir (9). Bunun yan›nda saf-ra kesesi malign melanomu tespit edilen olgularda orta-lama survi 6-9 ayd›r. Baz› çal›flmalarda primer safra kese-si malign melanomu tespit edilen olgularda ortalama survi 20.1 ay olarak bildirilmifltir. Uzun dönem yaflayan hasta çok azd›r (9).

Hastalara uygulanan cerrahi tedavi genellikle semp-tomlara yöneliktir. Hastalar›n ço¤unda akut kolesistit semptomlar› oldu¤undan ve tümörün intraluminal yerle-flimi nedeniyle uygulanan giriflim kanser cerrahisi ilkele-rinden uzakt›r. Preoperatif safra kesesi malign melano-mu tan›s› konan hasta say›s› literatürde çok azd›r (5-8). Preoperatif tan› konulan hastalarda radikal cerrahi

giri-flim uygulanabilmektedir. Güncel baz› çal›flmalarda lapa-roskopik cerrahi giriflimin güvenle uygulanabilece¤i bildi-rilmektedir.

Hastal›¤›n primer veya metastatik olmas› yap›lacak cerrahi giriflimin seçilmesinde önemlidir. Hastal›¤›n pri-mer oldu¤u düflünülen olgularda tümörün evresine göre sadece kolesistektomi yan›nda hepatoduodenal liga-ment lenf nodu disseksiyonu veya karaci¤er rezeksiyo-nu eklenebilmektedir. Bu durumda aç›k cerrahi giriflimin tercih edilmesi daha uygun görülmektedir. Metastatik ol-du¤u düflünülen olgularda sadece kolesistektominin ye-terli oldu¤unu savunan yazarlar vard›r (9). Preoperatif ta-n› alan hastalar›n azl›¤› nedeniyle ço¤u olguda laparos-kopik giriflim tercih edilmektedir. Kanser varl›¤›ndan flüp-helenilen olgularda aç›k cerrahi giriflimi tercih etmek da-ha uygun görülmektedir. Güncel yaz›larda laparoskopik giriflimlerin güvenle uygulanabilece¤i bildirilmektedir. Metastatik safra kesesi malign melanomu oldu¤u düflü-nülen olgular, evre IV malign melanom olarak de¤erlen-dirilir ve bu durum da lenf nodu diseksiyonunun yeri ol-mad›¤› savunulmaktad›r. Bu nedenle sadece palyatif ko-lesistektomi düflünüldü¤ünde laparoskopik giriflim ye-terli görülmektedir. Laparoskopik giriflim s›ras›nda kese-sin perfore olmamas›na özen gösterilmesi ve kesenin endobag kullan›larak ç›kar›lmas› ile implantasyonun en-gellenebilece¤i bildirilmifltir (9).

Safra kesesinden kaynakland›¤› düflünülen malign melanom olgular›nda, di¤er safra kesesi tümörlerinde ol-du¤u gibi yaklaflmak daha mant›kl› gelmektedir. Burada sorun do¤ru evrelemenin histolojik inceleme sonras›nda yap›labilmesidir. Bu nedenle safra kesesi tümörü flüphe-lenilen olgularda laparoskopik veya aç›k cerrahi giriflim ile kolesistektomi sonras› hepatoduodenal lenf nodu dis-seksiyonu eklenmelidir (9,10). Akut kolesistit veya baflka bir nedenle kolesistektomi uygulanan ve tesadüfen saf-ra kesesi malign melanomu tespit edilen olgularda, tek-rar cerrahi giriflim ve lenf nodu diseksiyonu uygulanma-s› çok zordur. Bu konu ile ilgili literatürde yeterince bilgi bulunmamaktad›r. Bu nedenle ilk cerrahi giriflimde has-talar titizlikle de¤erlendirilmelidir.

Cerrahi giriflim sonras›nda safra kesesi malign mela-nomu saptanan olgularda adjuvan kemoterapi ve immu-noterapinin rolü net de¤ildir (10). Güncel çal›flmalarda yüksek doz interferon kullan›m› önerilmifltir. Ancak bu-gün için primer veya metastatik melanoma için rezeksi-yon sonras› survi avantaj› sa¤layan immunolojik veya kemoterapötik ajan kan›tlanamam›flt›r (9,10). Medikal

te-M. Battal, S. Destek, te-M. Güllüo¤lu, O. Karatepe, B. Koç, O. B. Gülçiçek

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 4, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 4, 2009 169

davinin baflar›s›zl›¤› nedeniyle efektif cerrahi giriflim en etkili tedavi seçene¤idir (9,10).

Sonuç olarak vücudun baflka bölgesinde melanom tespit edilen ve safra kesesinde metastatik tutulum ol-du¤u düflünülen olgularda semptomlara yönelik palyatif

cerrahi giriflimler tercih edilmeli, ancak primer safra ke-sesi melanomu düflünülen olgularda daha radikal cerra-hi giriflim uygulanmal›d›r. Hastalar yeni tedavi yöntemle-ri ile birlikte ve multidisipliner bir yaklafl›m ile de¤erlen-dirilmelidir.

KAYNAKLAR

1. Marone U, Caraco C. Laparoscopic cholocystectomy for melanoma metastatic to the gallbladder: is it an adequate surgical procedure? World J Surg Oncol 2007; 141: 1-6.

2. Gu›da M, Cramarossa A, Gentile A. Metastatic malignant melanoma of the gallbladder. Melanoma Res 2002; 12: 619-625.

3. Dong DX, DeMatos P, Prieto VG, Seigler HF. Melanoma of the gallbladder. Cancer 1999 85: 32-39.

4. Tuveri M, Tuveri A. Isolated metastatic melanoma to the gallbladder: Is laparoscopic cholecystectomy indicated? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007, 17: 141-144.

5. Gogas J, Mantas D, Gogas H, Kouskos E, Markopoulos C, Vgenopoulou S. Metastatic melanoma in the gallbladder; report of a case. Surg Today 2003. 33: 135-137.

6. Samplaski KM, Rosato LE. Malignant melanoma of the gallbladder: a report of two cases and review of the literature. J Gastrointest Surg 2008; 12: 1123-1126.

7. McLoughlin JM, Zager JS, Sondak VK. Cytoreductive surgery for melanoma. Surg Oncol Clin N Am 2007; 16: 683-693.

8. Rehani B, Strohmeyer P, Jacobs M, Mantil J. Gallbladder metastasis from malignant melanoma; diagnosis with FDG PET/CT. Clinical Nucl Med 2006; 31: 812-813.

9. Katz SC, Bowne WB, Wolchok JD, Busam KJ, Jaques DP, Coit DG. Surgical management of melanoma of the gallbladder. Am J Surg 2007; 193: 493-497.