Deneysel abdominal sepsis modelinde Lidokain ve Pentoksifilin’in etkinliğinin karşılaştırılması

T.C.

GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ

Sonuç Raporu

Proje No: Projenin Başlığı

Deneysel Abdominal Sepsis Modelinde Lidokain ve Pentoksifilin’in Etkinliğinin Karşılaştırılması

Proje Yöneticisi Yrd.Doç.Dr. Mustafa Süren

Birimi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D.

Araştırmacılar ve Birimleri Dr. Funda Durmaz

Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D.

Şubat/2011 (Ay / Yıl)

ÖNSÖZ

Asistanlık eğitimim süresince yakın çalışma olanağı bulduğum, bilgi ve tecrübelerini benden esirgemeyen başta Gaziosmanpaşa Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Başkanı Sayın Yrd. Doç. Dr. Ziya KAYA olmak üzere, tez hocam Sayın Yrd. Doç. Dr. Mustafa SÜREN ve anabilim dalımızın diğer hocaları Sayın Yrd. Doç. Dr. Semih ARICI ve Sayın Yrd. Doç. Dr. Serkan KARAMAN‟a, Genel Cerrahi Anabilim Dalı hocalarından Sayın Doç. Dr. Namık ÖZKAN‟a, şu an görevlerine başka yerlerde devam eden ve asistanlık hayatımın başlangıcında çalışma imkanı bulduğum değerleri hocalarım Yrd. Doç. Dr. Fatih ÖZKAN ve Yrd. Doç. Dr. Yeşim ŞENAYLI‟ya, tez çalışmamda yardımını esirgemeyen kıdemlim Sayın Uzm. Dr. Salih YILDIRIM‟a ve kardeşim Sayın Dr. D. Fırat Ergül‟e, uzmanlık eğitimim süresince beraber çalıştığım tüm arkadaşlarıma, meslek hayatım boyunca bana destek olan aileme, sevgili eşime ve biricik oğluma sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

ÖZET

Sepsis; patofizyolojisinin daha iyi anlaşılmasına ve tedavi yöntemlerindeki gelişmelere rağmen halen önemini koruyan, erken dönemde tanı koyulamadığı ve septik şok geliştiği takdirde mortalitesi oldukça yüksek bir enfeksiyon hastalığı tablosudur (2-4).

Sepsisin tedavisinde en önemli basamaklardan biri; hastalığın kaynağının kontrol altına alınmasıdır. Abdominal kaynaklı sepsislerde yapılan laparatomiler sonrası karın içi sıklıkla serum fizyolojikle yıkanmakla beraber antibiyotikli solusyonlar da kullanılmıştır (7). Ancak bildiğimiz kadarıyla lidokain ve pentoksifilin ile abdominal yıkama daha önce denenmemiştir.

Bizim çalışmamızda sağlıklı sıçanlarda çekumun bağlanması ve delinmesi ile oluşturulan sepsis modelinde lidokain ve pentoksifilin ile yapılan intraabdominal yıkamanın; sepsis patogenezinde önemli role sahip olan sitokin düzeylerine etkisini araştırılmıştır. Sepsiste sitokin düzeyleri üzerinde yapılan çalışmalarda çelişkili sonuçlar ortaya çıkmıştır. İnflamatuar ve anti-inflamatuar sitokinlerin arasındaki dengenin inflamatuar yanıtın şiddetini belirleyen unsurun olduğu düşünülmektedir. Bizim çalışmamızda; ÇLP yöntemi ile oluşturduğumuz sepsis modelinde, batın yıkamasında SF veya lidokaine göre; pentoksifilin kullanılmasının ortalama TNF-α seviyelerindeki düşmenin istatitiksel olarak anlamlı olduğu tespit edilmiştir.

Sonuç olarak; bulgularımızın deneysel sepsis tedavisinde kullanılacak ilaçların farklı dozlarının kullanıldığı ve denek sayısının daha fazla olduğu çalışmalar ile desteklenebileceği kanaatindeyiz.

ABSTRACT

Beside the improvements in antimicrobial therapy and in understanding pathogenesis of the disease, sepsis is still important disease, and has high mortality rates if early diagnose could not be established or septic shock develops.

One of the most important steps in treatment of the sepsis is control of the septic source. After laparotomies, abdomen usually was lavaged with saline solutions, but antibiotic solutions were also used. According to our knowledge, pentoxifilin and lidocain were not tried before.

In our study, we investigated the effect of pentoxyphyline and lidocaine lavage on cytokine levels in a sepsis model performed by caecal ligation and puncture in healthy rats. The results of the studies on cytokine levels in sepsis are inconsistent in literature. It has been thought that the item that determines the intensity of the inflammatory response is equilibrium between inflammatory and anti-inflammatory cytokines. In our study, after exprerimental sepsis model, we detect statistically significantly low rates for TNF-α in the group lavage with pentoxyphyline according to saline and lidocaine lavage.

İn conclusion; when the number of the experimental animal can be increased or different dosage of the drugs can be used our studies results will be more significant.

İÇİNDEKİLER

KISALTMALAR

SIRS Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu MODS Multiple Organ Disfonksiyon Sendromu TNF –α Tümör Nekroz Faktörü

IL İnterlökin

PAF Trombosit Aktive Eden Faktör IFN İnterferon

NO Nitrik Oksit

CRP C Reaktif Protein

DIC Yaygın Damar İçi Pıhtılaşma YBÜ Yoğun Bakım Ünitesi

Th T Helper Lenfosit

ÇLP Çekum Ligasyon Perforasyon LTB4 Lökotrien B4

TABLOLAR SAYFA

Tablo 1 SIRS Kriterleri 4

Tablo 2 Çalışma Grupları 17

Tablo 3 Grupların TNF-α Parametresi İçin Tanımlayıcı İstatistik Verileri 23

Tablo 4 Grupların IL-1 Parametresi İçin Tanımlayıcı İstatistik Verileri 24

Tablo 5 Grupların IL-6 Parametresi İçin Tanımlayıcı İstatistik Verileri 25

Tablo 6 Grupların CRP Parametresi İçin Tanımlayıcı İstatistik Verileri 26

Tablo 7 Grupların IF-β Parametresi İçin Tanımlayıcı İstatistik Verileri 27

Tablo 8 Gruplararası Parametrelerin Kruskal-Wallis Varyans Analizi 28

Tablo 9 Gruplararası fark önemli tespit edilen parametreler olan 29 TNF-α ve CRP değerleri için, „Mann Whitney U Testi‟

ŞEKİLLER SAYFA

Şekil 1 Karın derisi traş edilerek, antiseptik solüsyon ile saha 18 temizliği yapılmıştır.

Şekil 2 Üç cm‟lik median insizyon ile karın boşluğuna girilmiş ve 18 barsak pasajını engellemeyecek şekilde çekum bağlanmıştır.

Şekil 3 Barsak delindikten sonra bir miktar gaita çıkışının 19 olduğu gözlenmiştir.

Şekil 4 Çekum karına yerleştirildikten sonra, karın katları kapatılmış ve 19 6 saat sonra batın tekrar açılmış, çekum dışarı alınmıştır.

Şekil 5 Çekum rezeksiyonu yapıldıktan sonra, barsak karına 20 yerleştirilmiş ve sonra karın katları kapatılmıştır.

Bu işlemden üç saat sonra serum sitokin düzeyi tayini için kan örnekleri alınmıştır.

Şekil 6 TNF-α parametresinin gruplara göre dağılımı 23

Şekil 7 CRP parametresinin gruplara göre dağılımı 24

Şekil 8 IL-1 parametresinin gruplara göre dağılımı 25

Şekil 9 IL-6 prametresinin gruplara göre dağılımı 26

Şekil 10 IF-β prametresinin gruplara göre dağılımı 27

GİRİŞ

Sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) akut pankreatit, travma, yanıklar, malarya, bakteriyel yada nonbakteriyel enfeksiyonlar gibi pek çok nedene bağlı olarak ortaya çıkan mediatörlerin etkisi ile oluşmaktadır. Sepsis; kanıtlanmış bir infeksiyoz olayda gelişen “Sistemik İnflamatuvar Reaksiyon Sendromu” (SIRS) olarak kabul edilmektedir. İnfeksiyonların SIRS‟nun

ana nedeni olduğu ve olayın makrofaj kaynaklı sitokinlerin hedef organ reseptörlerini uyarması sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir (2-4).

Son zamanlarda yapılan çalışmalarda sepsisin patofizyolojisinde rol alan mediatörler ve sitokinlerin tanımlanmasının yanısıra etki mekanizmaları ve vücutta neden oldukları fizyolojik ve metabolik olaylarda da tanımlanmıştır (5). Sonuç olarak sepsisin, konakçının infeksiyon etkenine karşı geliştirdiği bir grup yanıtlar dizisi olduğu ve oluşan klinik bulgulardan ise salıverilen sitokinlerin sorumlu oldukları anlaşılmıştır.

Sepsis birçok sistemi tutan, özellikle hemodinamik değişikliklere neden olan ve organ yetmezliğine kadar gidebilen ölümcül bir tablodur. Sepsis; Yoğun Bakım Ünitesi (YBÜ)‟nde her türlü yoğun çaba ve tedavi şekline rağmen onlarca yıldır değişmeyen ölüm nedenidir. Konak yanıtının, enfeksiyona karşı zararlı bir şekilde sonuçlandığı klinik bir sendromdur. Sepsise sekonder gelişen şok tablosu (septik şok) ve multiple organ disfonksiyon sendromu (MODS) ilerlemekte olan infeksiyondan çok konakçının infeksiyona karşı artmış yanıtının sonucu olarak ortaya çıkmaktadır (2-4). Sepsis patofizyolojisinin daha iyi bilinmesi tedavisinde daha fazla başarıya ulaşılmasını sağlayacaktır.

Tıptaki ilerlemeler sonucu invaziv girişimlerin artması, kronik hastalığı olan hastaların yaşam süresinin uzaması ve yoğun bakım olanaklarının artmasına paralel olarak bu ünitelerde tedavi olan hastaların sayısının artması infeksiyon riskini, özellikle de öldürücü bir infeksiyon olan sepsisin görülme sıklığını artırmıştır.

Sepsis tedavisinde standart yaklaşımın yanı sıra birçok adjuvan ilaç çalışmaları da mevcuttur. Literatürdeki çalışmalarda, lidokainin antienflamatuar etkisi gösterilmiştir (57, 58, 59). Pentoksifilinin; doku oksijenizasyonu ve kapiller dolaşımı iyileştirdiği, serbest oksijen radikallerini nötralize ettiği belirtilmiştir (55, 56). Bu çalışmada sıçanlarda oluşturulan intraabdominal sepsis modelinde; serum fizyolojik (Serum Fizyolojik %0.9, ADEKA, Türkiye), lidokain (Aritmal %2, OSEL, Türkiye) ve pentoksifilin (Trental 100 mg Ampül, AVENTİS, Türkiye) ile yapılan batın yıkamasının sitokin düzeylerine olan etkisi araştırılmıştır.

GENEL BİLGİLER

Sepsis; Yunanca çürüme anlamına gelen sözcükten türetilmiştir. Sepsis, hemodinamik değişikliklere neden olan; multisistemik, organ disfonksiyonu veya yetmezliğine ve şoka yol açan ölümcül bir tablodur. Sepsis, homeostatik dengeyi bozarak endotel disfonksiyonuna yol açar. Organ disfonksiyonu ve ölümün nedeni, hücre hipoksisi ve apoptozis olmaktadır (1).

Sepsis; kanıtlanmış bir infeksiyoz olayda gelişen SIRS‟u olarak kabul edilmektedir. İnfeksiyonların SIRS‟nun ana nedeni olduğu ve olayın makrofaj kaynaklı sitokinlerin hedef organ reseptörlerini uyarması sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir (2-4).

Yakın zamanlarda hücre biyolojisinde gerçekleşen ilerlemeler sayesinde, sepsisin fizyolojisi iyi anlaşılabilir hale gelmiş, olayda rol alan mediatörler ve sitokinler tanımlanarak bunların etki mekanizmaları ve vücutta zincirleme gelişen fizyolojik ve metabolik değişimler belirlenmiştir. Bu çalışmalar sonucunda; sepsis sendromunun, konakçının infeksiyon etkenine karşı geliştirdiği bir grup yanıtlar dizisi olduğu, ve salıverilen sitokinlerin klinik bulgularda büyük oranda sorumlu olduğu anlaşılmıştır (5).

EPİDEMİYOLOJİ ve İNSİDANS

Sepsiste sıklıkla altta yatan başka bir hastalık söz konusudur ve klinik bulgulardan sepsis kadar bu hastalık da sorumlu tutulabileceğinden; sepsis tanısının konması çoğunlukla güçtür. Bu sebeple sepsis insidansı da tam olarak saptanamamaktadır (6).

Toplumda ileri yaş grubu sayısının artması, tanı ve tedavi amacıyla daha çok invaziv işlem yapılması, immünsüpresif tedavilerin yaygınlığı, kronik hastalıklarda beklenen yaşam süresinin uzaması sepsis görülme sıklığında artışa neden olmaktadır. Yoğun bakım üniteleri bulunan, yatak kapasitesi fazla ve invaziv girişimlerin uygulandığı hastanelerde nazokomiyal sepsis daha sık görülmektedir (7).

Sepsis olgularının çoğu hastane ortamında gelişmektedir. Tanı ve tedavi amaçlı girişimsel teknikler dış ortama duyarlı olan dokular için zedeleyici ortam oluşturmakta ve sepsise zemin hazırlamaktadır. Bu nedenle infeksiyon riski taşıyan her türlü girişim sepsis riski de taşımaktadır. YBÜ‟lerinde yatan hastaların en sık rastlanan ölüm nedeninin sepsis olduğu bildirilmektedir (5,8).

ETYOLOJİ

Sepsis; bakteri, virüs, mantar, parazit infeksiyonları nedeni ile gelişebildiği gibi ağır travma veya pankreatit gibi noninfeksiyoz olaylarla da meydana gelebilir. Olguların yarısında sorumlu etken gösterilememesine rağmen, bu hastaların da çoğunluğunun antibiyoterapiye yanıt vermesi, bunlarda da infeksiyöz bir etken olduğunu düşündürmektedir. Sepsiste en sık görülen etken mikroorganizmalar Escherichia coli (%22), Streptococcus pneumoniae (%16) ve Staphylacoccus aureus (%12) olarak saptanmıştır. Hastane içinde sepsis etkeni olarak, 1950‟li yıllarda Staphylacoccus aureus ve Streptococcus pyogenes suçlanırken, antibiyotiklerin kullanıma girmesi ile bu gram pozitif bakterilerin neden olduğu hastalıklar

tedavi edilebilir hale gelmiş ve 1960-1980‟li yıllarda gram negatif bakteriler olguların %50‟sinden fazlasında etken rol oynamıştır. Son yıllarda ise gram pozitif bakterilere bağlı sepsis insidansında artış gözlenmektedir (9).

Sepsisli hastalarda çoğunlukla malignite, KOAH, kronik böbrek yetmezliği, siroz ve diyabet gibi eşlik eden bir hastalık veya immünsüpresyon, steroid kullanımı, asplenizm, kemoterapi, nötropeni, yabancı cisim varlığı, majör cerrahi girişim ve obstruksiyon (renal, biliyer, intestinal) gibi zemin hazırlayıcı bir faktör bulunmaktadır. Toplum kaynaklı sepsislerde; pnömoni, piyelonefrit, deri ve yumuşak doku infeksiyonları, kolanjit, kolesistit, menenjit, endokardit en sık karşılaştığımız odaklar olup, hastane kaynaklı sepsislerde ise üriner sonda ile ilişkili piyelonefrit, ventilatörle ilişkili pnömoni, karın içi infeksiyonu (sekonder peritonit, abse) ve yabancı cisim infeksiyonları (damar içi kateterler, ventrikülo-peritoneal kateterler) en sık saptanan enfeksiyon odaklarıdır (10).

SEPSİSLE İLGİLİ TANIMLAR

1991 yılında, Amerikan Göğüs Hastalıkları (American Collage of Chest Physicians -ACCP) ve Yoğun Bakım Dernekleri (Society of Critical Care Medicine-SCCM) sepsis tanısı, izlemi ve tedavisinde belli standartları ortaya koymak için toplanmıştır (2). Lokalize veya yaygın infeksiyon, travma, yanık veya akut pankreatit gibi steril inflamatuvar hastalıklar SIRS nedeni olabilir (11). Yukarıda sayılan nedenlere bağlı olarak gelişebilen, değişik klinik durumlara konakçının verdiği inflamatuar yanıt SIRS olarak adlandırılır. Bu durum aşağıdaki kriterlerin iki veya daha fazlasının bulunması ile tanınır (Tablo 1).

Tablo 1. Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu Kriterleri (SIRS)

1. Vücut sıcaklığı >38ºC veya <36ºC 2. Kalp hızı >90/dk

3. Solunum hızı>20/dk veya PaCO2<32mmHg

4. Beyaz küre sayımı>12.000/mm3 veya <4.000/mm3

Sepsis; infeksiyonla beraber SIRS varlığıdır.

İnfeksiyon; normalde steril olan bir doku, sıvı veya vücut kavitesinin patojenik veya potansiyel olarak patojenik mikroorganizmalar tarafından invazyonu olarak tanımlanmıştır (12).

Ağır sepsis; sepsisle birlikte organ disfonksiyonu veya yetmezliği görülmesidir. Ağır sepsis koroner yoğun bakım üniteleri dışındaki yoğun bakım ünitelerindeki en sık ölüm nedenidir (11).

Septik şok; yeterli sıvı tedavisine rağmen başka bir nedene bağlı olmayan hipotansiyon olarak tanımlanır. Hipotansiyon, sistolik arteryel kan basıncının 90 mmHg‟nın, ortalama arteryel kan basıncının 60 mmHg‟nın altında olması veya kan basıncının normal değerinden 40 mmHg kadar düşmesi olarak tanımlanır (2).

Multiple organ disfonksiyon sendromu (MODS); sepsis veya SIRS‟a bağlı dolaşım bozukluğu nedeniyle fonksiyonu bozulan bir organda hemeostazisin müdahale olmadan sürdürülememesidir (13).

PATOGENEZ VE PATOFİZYOLOJİ

Sepsis temel olarak sistemik inflamatuvar bir yanıttır ve bakterinin organizmaya yerleşmesi ile konak savunmasının etkileşimi sonucu ortaya çıkar. Hastalığın ortaya çıkışını, konağın immün sistemi ve bakteriyel virulans belirler. Sepsiste endojen inflamatuvar mediyatörlerin organ hasarındaki rolleri, noninfeksiyöz etkenlerle de aynı inflamatuvar yanıtın oluşabildiği ve infeksiyon eradike edilse bile klinik yanıtın sürebildiği yani konağın aktif olarak bu sürece katıldığı saptanmıştır. Organizmada görülen hemodinamik, metabolik ve immun değişiklikler hücreler arası sinyal iletide rol alan mediyatörler ve sitokinler aracılığı ile olmaktadır (14).

Bakteri hücre duvarındaki antijenik yapı ve toksinler, dolaşımdaki mononükleer fagositler, endotel hücreleri ve diğer hücrelerden birçok güçlü mediatörün salınımını başlatırlar. Bunların en önemlileri;

-Tümör nekroz faktörü alfa (TNF-α ),

-İnterlökin 1, 2 , 6 ve 8 (IL-I, IL2, IL-6 ve IL-8), -Trombosit aktive eden faktör (PAF)' dür (15).

Mikroorganizma ve konakçının ilk karşılaşmasından sonra doğal immun sistemde humoral ve hücresel immuniteyi kapsayan yaygın bir aktivasyon başlar. Bu noktada mononükleer hücreler klasik proinflamatuvar sitokinleri (IL-1, IL-6 ve TNF gibi) salarak kilit rol oynar. TNF ve IL-1 inflamatuvar sitokinlerin prototipini oluşturur (16,17).

IL-I ve IL-6, T hücrelerini aktive eder. Gama interferon (lFN-gama), IL-2, IL-4 ve granülosit-monosit koloni stimule eden faktör (GM-CSF) oluşur. Bu sırada koagülasyon kaskadı ve kompleman sistemi de aktive olur. Koagülasyon kaskadının sepsis sürecindeki öneminin anlaşılması son dönemde sepsis fizyopatolojisinin aydınlatılmasında en önemli

gelişmedir. Sepsiste sitokinler koagülasyonu tetikleyici bir etki gösterir. Sepsisli hastalarda koagülasyon bozukluklarına sık rastlanır (18).

Komplemanın aktivasyonu damar permeabilitesini direkt veya nötrofilleri aktive ederek indirek yolla bozar. Kompleman sisteminin aktivasyonu ile monosit ve makrofajlardan TNF-α, 1, interlökin-1 reseptör antagonisti alfa (1R-α), 6, 8, IL-12, IFN-gama, solubl TNF reseptör (sTNFr), transfoming büyüme faktörü-beta (TGF-β), doku faktörleri, prostonoidler, lökotrienler, trombosit aktive eden faktör (PAF), nitrik oksit (NO) salgılanır. Nötrofillerden IL-1, süperoksit TNF-α ve bakteriyel permeabilite artıran protein (BPI) salgılanır. Ayrıca nötrofillerden degranülasyon ile toksik oksijen radikalleri ve lizozomal enzimler açığa çıkar. Bunlar entotel permeabilitesini artırır. Damar permeabilitesinin artması ve endotel hasarı, mikrotrombüslerin oluşumunu kolaylaştırır. Lenfositlerden IFN-gama, TNF-α, sIL-2r (solubl IL-2), IL-4, ve IL-12 salgılanır. Endotelden selektin, damar hücre adezyon molekülü (VCAM), hücre içi adezyon molekülü (ICAM) ve NO salgılanır (19). Eğer birçok yerde endotel hasarı oluşur ise, bu çoklu organ yetmezliği ile sonuçlanır. Hasar kontrol edilemez ise metabolik tüketim gelişir ve tablo ölümle sonuçlanır. Sepsiste en sık karşılaştığımız organ yetmezliği; akciğer, böbrek, karaciğer ve kalp yetmezliğidir. Bakteriyel invazyon, bakteriyel toksinler ve enzimlerin direkt etkisi ile mediatörler aracılığı ile oluşan perfüzyon bozukluğu ve DIC, organ yetmezliğine neden olan değişikliklerdir (20).

SEPSİSTE KLİNİK

Hastaların sepsis için yüksek risk taşıyıp taşımadığına dikkat edilerek erken tanı konması, acil ve etkin tedavisinin uygulanması ile yaşam şansı önemli ölçüde artabilmektedir. Primer belirti ve bulgular; ateş, titreme, hiperventilasyon, hipotermi, cilt lezyonları, mental durumda akut değişikliklerdir (21).

Sepsisli hastaların vücut ısısı normal olabileceği gibi, büyük çoğunluğunda yüksektir. Özellikle çok küçük veya ileri yaşlarda, üremi veya alkolizm gibi altta yatan kronik bir hastalığı olanlarda hipotermi de sıktır ve kötü prognoz işareti olarak kabul edilmektedir.

Sepsiste; hipotansiyon, kanama, lökopeni, trombositopeni, organ yetmezliği; akciğerler (siyanoz, asidoz), böbrek (oligüri, asidoz), karaciğer (sarılık), kalp (konjestif kalp yetmezliği) vs gibi komplikasyonlar görülebilir. Primer bulgular ve komplikasyonlar arasında kesin bir sınır yoktur. Hipotansiyon, kanama, hipoksi, asidoz, sarılık gibi komplikasyonlar bizi tanıya götüren ilk bulgular olabilir. Hiperventilasyon sepsisin en erken belirtisi olabilir ve ateş, titreme ve diğer belirtiler sonradan gelişebilir. Sepsiste en erken ortaya çıkan metabolik

değişiklik respiratuar alkalozdur. Yoğun bakım ünitelerinde takip edilen hastalarda hiperventilasyon ve respiratuvar alkaloz gözlenmesi ilk planda sepsisi düşündürmelidir (21) .

Sepsisin erken döneminde periferik damar direnci azalır ve kardiyak output artar. Arteriyel kan basıncı düşer. Bu erken hiperdinamik fazda, periferik vazodilatasyon vardır, perfüzyon pek bozulmaz. Sistolik kan basıncının 90 mmHg'nın altına düşmesi olarak kabul edilen şok bu dönemi takip eder. Hastalarda, hipotansiyon, taşikardi, takipne ve periferik vazodilatasyon gözlenir. Deri sıcaktır (sıcak şok). Şokun uzaması ile periferik vazokonstrüksion gelişir ve organ perfüzyon bozuklukları belirtileri ortaya çıkar, anüri gelişir, deri soluk ve soğuktur (soğuk şok). Tedavi edilmeyen veya tedaviye cevap vermeyen olgularda organ yetmezliği ölümle sonuçlanır (22).

Akut böbrek yetmezliği (ABY), hospitalize hastaların %5-7‟sinde görülmektedir; insidansı, sepsiste %20, ağır sepsiste %23, septik şokta ise %51‟dir. Mortalite ve morbiditeyi etkileyen en önemli faktörlerden biri olan ABY, sıklıkla çoklu organ yetmezliğinin bir parçasıdır. Patogenezinde başlıca renal hipoperfüzyon ve iskemi, sistemik ve lokal mediyatörler, nötrofil endotel etkileşimleri ve mikrovasküler trombozlar sorumlu tutulmaktadır. Sepsiste görülen primer karaciğer disfonksiyonu; şok ve resüsitasyon sonrası gelişir ve sistemik veya mikrosirkülatuvar bozuklukla ilişkili olarak ortaya çıkar. Hipoperfüzyon ve endotoksemi primer karaciğer hasarına neden olur. Hepatositlerdeki akut hücresel ve mitokondriyal hasar serum aminotransferaz enzimlerinde artışla kendini belli eder. Sekonder karaciğer fonksiyon bozukluğunun ise bakteri ya da endotoksinin tetiklediği inflamatuvar sitokinlerin aktifleşmesi sonucunda geliştiği düşünülmektedir. Sepsis karaciğerinde histopatolojik olarak en sık saptanan bulgu intrahepatik kolestazdır. Ayrıca Kupfer hücre hiperplazisi, portal mononükleer hücre infiltrasyonları, fokal hepatosit değişiklikleri ve steatoz da görülür. Patogenezdeki kilit noktalara yönelik geliştirilecek yeni tedavi yöntemleriyle mortalite ve morbidite oranlarının azalması hedeflenmektedir (23).

TANI

Erken tanı için; dikkatli hikaye alınması, klinik belirti ve bulguların iyi değerlendirilmesi gerekmektedir. Özellikle sepsise zemin hazırlayan hastalık ve predispozan faktörlerin; cerrahi girişim, transplantasyon, kemoterapi veya travma öyküsünün tespiti önemlidir. İmmünosüpressif ve nötropenik hastalarda inflamatuar cevap zayıftır ve indurasyon, fluktuasyon, lokal ısı artışı, reaktif lenfadenopati ve eksudasyon gözlenmeyebilir. Klasik üriner sistem infeksiyonu belirtileri olmayabilir, menenjit durumlarında, menengial

irritasyon belirtileri gözlenmeyebilir. Bu nedenle bu hastalarda primer infeksiyon odağının belirlenmesi ve sepsis tanısı oldukça zordur (24).

Fizik muayenenin özenle yapılması, semptom ve bulguların çok iyi değerlendirilmesi gereklidir. Klinik tanı laboratuvar bulguları ile desteklenmelidir. Genellikle lökositoz ve sola kayma görülür. Lökosit sayısı 12000/mm3 üstündedir. Bazen lökomoid reaksiyon görülebilir ve lökosit sayısı 50-100000/mm3‟e kadar ulaşır. Yenidoğan, yaşlılar, alkolik ve diğer kemik iliği rezervi yeterli olmayan hastalarda lökosit sayısının 4000/mm3 altına inebilir. Sepsiste eritrosit yapımı ve serum demiri azalır, ancak eğer infeksiyon uzamaz ise bu anemiye neden olmaz. Trombosit sayısında hızlı düşüş veya 100000/mm3 altında olması, protrombin zamanı ve aktive parsiyel tromboplastin zamanında uzama, plazma fibrin yıkım ürünlerinde artış ve koagülasyon inhibitörlerinin (antitrombin III ve protein C) plazma seviyelerinin azaldığının gösterilmesi DIC tanısını koydurur. Plazma fibrinojen seviyesi, sepsisin erken döneminde normal sınırlarda olabilir, çünkü bu protein akut faz reaktanıdır. Ağır sepsislerde hipofibrinojenemi gelişir (25).

Kan gazları sepsis takibinde önemlidir. Erken dönemde respiratuvar alkaloz, daha sonra metabolik asidoz gelişir. Kan üre nitrojeni (BUN) ve kreatinin seviyesi şok varlığında veya şok olmadan da artabilir. Şok durumunda genellikle akut tubüler nekroz sonucu azotemi ve oligüri gelişir. İdrar sedimentinde fazla miktarda tubüler epitel ve granüler silendirler görülür.

Hepatobiliyer sistem tutulumu olmadan da sepsisli hastalarda karaciğer fonksiyon testleri bozulabilir. Özellikle direkt bilirübin artışı ile beraber hiperbilüribinemi, alkalen fosfataz ve transaminaz seviyelerinde orta derecede artış görülür (26).

Sepsisin etiyolojik tanısı primer infeksiyon odağından kültür ve kan kültürleri ile konur. Kan kültürleri değişik venlerden aseptik koşullarda ve antibiyotik verilmeden önce en az üç set alınmalıdır. Hastalarda belirlenebilen bir infeksiyon odağı varsa, oradan alınan materyalden yapılan veya kandan hazırlanan "buffy coat" preparatında, gram boyası ile etken gösterilebilir. Hasta serumunda endotoksinlerin belirlenmesi gram negatif bakteriyel sepsis tanısı koydurabilir. Başlangıç ampirik antibiyotik tedavisi için bu işlemler yol gösterici olacaktır. Serum endotoksin ve sitokin (özellikle TNF - α ve IL-6) düzeylerinin belirlenmesi prognoz yönünden önemli olabilir. Ancak bu testler henüz rutin kullanıma girmemiştir (22). Akciğer grafilerinde, akciğerin infeksiyona iştirak ettiği durumlarda pnömonik infiltrasyonlar, Aku Respiratuar Distres Sendromu (ARDS) gelişen durumlarda bilateral diffüz infiltrasyon saptanır (27).

Sepsis tanısı konulan hastaların ancak %50 -60'ında kan kültür pozitifliği elde edilmektedir (24). Ayırıcı tanıda sistemik inflamatuar cevap sendromu oluşturan akut pankreatit, vaskülitler, multiple travmalar, yanıklar, akut DIC nedenleri, multipil akciğer embolileri, miyokard infarktüsü, diabetik ketoasidoz, sistemik lupus eritamatozus, aşırı kanama ve hipovolemi, masif aspirasyon ve atelektazi göz önünde bulundurulmalıdır. Adrenal yetmezlik, sepsis klinik tablosu ile karışabilir. Akut adrenal yetmezlikde, hipotansiyon, mental durumda değişiklik ve ateş olabilir. Ayrıca adrenal yetmezlik bakteriyel infeksiyonlar veya sepsis ile beraber ortaya çıkabilir. Ayırıcı tanıda bazal kortizol ve adrenokortikotropik hormon (ACTH) düzeyi ile ACTH stimülasyon testi yardımcı olur (28).

TEDAVİ

Tedavinin başarısı, doğru ve erken etiyolojik tanının konulması, destekleyici ve etkene yönelik uygun tedavinin erken başlanması, altta yatan hastalığın ortadan kaldırılması veya düzeltilmesine bağlıdır. Sepsis tedavisi şu başlıklar altında toplanabilir:

1-Destek tedavisi

a. Solunum desteği

b. Hemodinamik destek ve şok tedavisi c. DIC tedavisi

2. İnfeksiyon odağının ortadan kaldırılması 3. Altta yatan hastalığın tedavisi

4. Antimikrobiyal tedavi 5. Diğer tedavi girişimleri

Sepsiste, destek tedavisi antimikrobiyal tedavi kadar önemlidir. Hasta yoğun bakım koşullarında takip edilmelidir. Hava yolu açık tutulmalı, üriner ve damar içi kateter yerleştirilmelidir. Ağır sepsis ve septik şoktaki hastalarda hemodinamik değişiklikleri takip etmek amacıyla arteriyel kateter, santral venöz kateter veya pulmoner arter kateteri konulması gibi invaziv teknikler uygulanabilir.

Septik şok tedavisinde ana hedef kan volumünün düzeltilmesi, yeterli doku perfüzyonunun ve dokuların oksijen ihtiyacının sağlanmasıdır. Bu amaçla ilk yapılması gereken yeterli sıvı tedavisidir. Sıvı tedavisi ile "pulmoner wedge" basıncının 15-18 mm Hg arasında tutulması önerilmektedir. Başlangıçta genellikle "pulmoner wedge" basıncı 8 mmHg' dan azdır ve hastaların çoğunda 4-6 litre mayi açığı vardır. Sıvı tedavisinde kolloid solusyonlar veya kristaloid mayiler kullanılabilir. Kolloid solusyonlarda akciğer ödemi ve sistemik ödem riski daha azdır. Vazoaktif ilaç ihtiyacı olan hastalarda ilk önerilen ilaç

dopamindir. Dopamin dozu, 2-20 µg/kg/dk arasında ihtiyaca göre verilir. Eğer istenilen etki sağlanamaz ise norepinefrin verilmesini önerenler vardır. Düşük doz dopamin (1-4 µg/kg/dk) ile norepinefrinin beraber verilmesini önerenler de vardır. Bu kombinasyon böbrek kan akımını artırmaktadır. Kalp debisini artırmada daha etkili olması nedeni ile bazı araştırıcılar tarafından dobutamin önerilmektedir. Kalp yetmezliği gelişen vakalarda dijital verilebilir. Dijital miyokardın oksijen ihtiyacını artırır. Küçük dozlarda bile dijital toksisitesi riski vardır. Ayrıca sempatomimetiklerle beraber kullanılması yan etki riskini daha da artırır. Septik şokun oligürik ve anürik döneminde diüretikler kullanılabilir (29). Septik şokta solunum sayısının artması ve akciğer patolojilerine bağlı olarak solunum işi ve oksijen tüketimi arttığından; hastalara oksijen desteği yapılmalıdır. Septik şoktaki hastaların oksijen saturasyonunun % 90-92 arasında tutulması önerilmektedir. Bu nedenle hastalara erken ventilatör desteği gerekebilir. Septik şoktaki hastalarda yeterli sıvı tedavisi ve vazopressör ilaçların kullanılması ile laktik asidoz genellikle düzelir. Tedaviye cevap alınamayan ve pH 7.2 altında olan vakalarda bikarbonat infüzyonu yapılır (30).

Anemisi olan hastalarda eritrosit süspansiyonu veya tam kan verilebilir. Hastalarda hemotokrit değerinin % 30-35'den daha aşağı olmaması arzu edilir. DIC'a bağlı kanama gelişen hastalarda heparin kullanılmaz; taze kan, trombosit süspansiyonu, taze plazma, kriopresipitat ile yerine koyma tedavisi verilebilir (31).

Klinikte sepsis genel olarak iki fazda seyreder. Birincisi hipermetabolik faz (artmış kardiak output, ateş ve metabolik hız), diğeri ise hipometabolik fazdır (32). Klinikte bu fazların en son aşaması organ fonksiyonlarının azalması, dolaşım sisteminin bozulması ve hasta ölümü ile sonuçlanan septik şoktur. Kortikosteroidler kan basıncını düzenlemede üstlendikleri görevi adrenerjik sistem aracılığı ile gerçekleştirirler (33).

Septik şok tedavisinde naloksan, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (indometazin, ibuprofen), antihistaminikler, pentoksifillin denenmiş olup klinik kullanıma girmemiştir. Doğal veya sentetik anti oksidanlar; ksantin oksidaz inhibitörü (allopürinol), süperoksit dismutaz, katalaz, NADPH oksidaz inhibitörleri (adenozin gibi), desferroksamin, N-asetilsistein, vitamin C ve E ile deneysel düzeyde çalışmalar devam etmektedir (34). Sepsiste katobolik olaylar hızlandığı ve protein yıkımı arttığı için, hastaların beslenme durumunun erken planlanması önemlidir. Oral beslenme için herhangi bir kontrendikasyon yoksa, enteral beslenme hemen başlanır. Enteral beslenme için bir sakınca var ise, hasta parenteral beslenir. Fakat bu durumda kateter infeksiyonun sık görüldüğünü unutmamak gerekir (35).

Sepsis tedavisinin esasını antimikrobiyal tedavi oluşturur. Hastalarda başlangıç antibiyotik tedavisi ampirik olacaktır. Kültür ve antibiyotik duyarlılık sonuçları en erken

48-72 saat sonra alınır. Uygun antibiyotik seçiminde primer infeksiyon odağı, epidemiyolojik faktörler, altta yatan hastalık, infeksiyonun hastane veya toplumda kazanılmış olması, sık izole edilen bakterilerin antibiyotik duyarlılık durumları göz önünde bulundurulur. Seçilen antibiyotik bakterisid etkili olmalı ve damar yolundan verilmelidir. Antibiyotik dozunun ayarlanmasında ise hastanın böbrek fonksiyonları gözönünde bulundurulmalıdır (36). Başlangıç antibiyotik tedavisinde genellikle uygun iki antibiyotiğin kombine kullanılması konusunda fikir birliği vardır. Bu kombinasyondan amaç hem negatif, hem Gram-pozitif infeksiyonları içine alacak geniş spektrum elde etmek, polimikrobiyal infeksiyona etkili olmak, direnç gelişimini önlemek ve sinerjistik etki elde etmektir. Bir beta-laktam antibiyotik ile bir aminoglikozid kombinasyonu başlangıç tedavisi için tercih edilen geniş spektrumlu kombinasyondur. Yeni kullanıma giren geniş spektrumlu antibiyotiklerden karbapenemler (imipenem, meropenem), betalaktam-betalaktamaz inhibitörleri (sefaperazon-sulbaktam, tikarsilin-klavulanat, tazobaktam-piperasilin) veya bazı kinolonlar (siprofloksasin, levofloksasin) tek başına kullanılabilir. Etken izole edilen olgularda, antibiyotik tedavisi bakterinin duyarlı olduğu antiyotiklere göre yeniden düzenlenir (37).

Sepsiste kesin bir tedavi süresi vermek mümkün değildir. Genellikle 10-14 günlük bir antimikrobiyal tedavi yeterli olmaktadır. Bakteriyemi odağında infeksiyonun devam etmesi halinde tedavi süresi uzatılır. Tedaviyi kesmek için hastanın ateşinin düşmesi, lökosit sayısının normal sınırlara inmesi, semptomların düzelmesi, bakterinin eradike edilmesi gibi kriterler gözönünde bulundurulur (38).

SİTOKİNLER

Bağışık yanıtta rol alan lenfoid hücreler, inflamatuar hücreler ve hematopoetik hücreler arasındaki ilişki sitokin adı verilen düşük moleküler ağırlıklı proteinler tarafından gerçekleştirilir. Çeşitli hücreler sitokin salgılayabilir. Ancak en önemli üreticiler Th lenfositler ve makrofajlardır. Antijenle uyarılmış tek bir lenfosit bile bağışık yanıtta rol alan bir çok hücreyi etkileyebilir. Sitokinlerin bir kısmı interlökin olarak bilinir. Adından da anlaşılacağı gibi bunlar lökositlerden salgılanırlar ve diğer lökositlere etki ederler. Sitokinler birbirleri ile sinerjist yada antogonist etki gösterebilir. Bir çok sitokin benzer etkiye sahip olmakla birlikte, en azından üstlendikleri roller bazılarında farklıdır. Sitokinlerden birinin üretimi diğerinin üretimini veya yanıtını etkileyebilir. Çok az düzeylerde bile (piko molar konsantrasyonlarda) biyolojik etkilerini gösterebilirler. Sitokinler hücre membranında kendilerine spesifik reseptörler ile etkileşerek, çekirdekte sitokinle düzenlenen genlerin indüksiyonu veya inhibisyonuna neden olurlar. Sitokin reseptörleri genellikle antijenle karşılaşmadan hemen

sonra belirmeye başlar. Ortama salınan sitokinlerin yarı ömrünün kısa olması etkilerinin sınırlı bir zamanda kalmasını sağlar (39).

SİTOKİN RESEPTÖRLERİ

Sitokinler biyolojik etkilerini gösterebilmek için hedef hücre membranlarındaki kendilerine özgül reseptörlere bağlanmalıdır. Çeşitli sitokinlerin reseptörleri yapısal olarak farklıdır ve beş protein ailesine ayrılırlar;

1-) İmmunoglobulin süper aile reseptörleri

2-) Sınıf - I sitokin reseptörleri (hematopoetin reseptör ailesi) 3-) Sınıf - II sitokin reseptörleri (interferon reseptör ailesi) 4-) TNF reseptör ailesi

5-) Kemokin reseptör ailesi

Bağışık yanıtta ve hematopoetik sistemde sitokin bağlayan reseptörlerin çoğu sınıf -I reseptör ailesindendir. Bu ailedeki reseptörlerin çoğunluğu sitokine-özgül alt birim ve sinyal-ileten alt birim olmak üzere iki polipeptid zincirinden oluşur (39).

SİTOKİNLERİN İŞLEVLERİ İNTERLÖKİN -1 (IL-I)

Lenfosit aktive edici faktör veya endojen pirojen olarak da isimlendirilir. IL-1-α intraselüler olayları ve lokal etkileri düzenler, IL-1-β ise daha çok sistemik etki gösterir. Akut veya kronik inflamasyon süresince birçok hücreden IL-1 proinflamatuar sitokin olarak üretilir, fakat esas kaynak, mononükleer hücreler ve makrofajlardır. IL-1 değişik biyolojik aktivitelere sahiptir. Ateş, akut faz cevabı ve kortikotropin salınması IL-1‟in major etkileridir (40). Hayvanlara IL-l verilmesi ateş, iştahsızlık, nötrofili veya nötropeni (doza bağlı olarak), koloni stimüle edici faktörler ve IL-6 serum düzeylerinde artış, hepatik akut faz proteinlerinde artış, kapiller sızıntı (ARDS), hepatik P-450 oksidaz aktivitesinde düşme, adrenokortikotropik hormon salınımında azalma, tiroksin seviyelerinde düşme ve hipotansiyona neden olur (41).

İNTERLÖKİN - 6 (IL-6 )

"Plazmasitoma growth faktör", "Beta cell growth faktör", "Hepatosit stimulating faktör'" olarak da adlandırılır. Aktive edilmiş monosit ve makrofajlardan, endotelyal hücrelerden (astrosit ve fibrolast) ve aktive edilmiş B ve T lenfositlerden salınırlar (40). IL-6'nın plazma seviyeleri ile mortalite arasında direkt bir korelasyon vardır (42). IL-6 hafif bir endojen pirojen olup tek başına toksik değildir. Hemodinamik değişiklikler yaparken sepsisi

ağırlaştıncı ve MODS'na sebep oluşturucu değişiklikler yapmaz (40). IL-6 direkt bir mediatör olmayıp, sistemik inflamasyonun bir markeridir. Diğer sitokinlerin varlığında toksiktir.

TÜMÖR NEKROZ FAKTÖR

TNF proinflamatuar bir sitokindir ve septik şokun major mediatörüdür (39). Esas olarak T- hücrelerince ve makrofajlar tarafından üretilir. Esas fonksiyonu hücre proliferasyonu ve apoptozisdir. Nötrofil, makrofaj ve lenfositleri aktif hale getirir. Eikosanoid ve akut faz proteinlerinin üretimini artırır. TNF salınması ağır sepsisli hastalarda birçok fizyolojik ve laboratuar değişikliklerin ortaya çıkmasına yardımcıdır (43). TNF konsantrasyonu sepsisin başlangıcından sonra iki saat içinde artar, bunu izleyen kısa bir süre sonra IL-I ve 4 saat sonra da IL-6 konsantrasyonu serumda pik yapar (40). Plazma ve serum TNF düzeyleri yükselmiş sepsisli hastalarda bu yüksekliğin şiddeti sepsisin ağırlığına bağlıdır.

PENTOKSİFİLİN

Etkisini fosfodiesteraz enzimini inhibe ederek gösteren, teofilin benzeri ksantin türevi bir ilaçtır. Terapötik etkinliğini dokuların kan akımını ve oksijenlenmesini arttırarak yapar (44). Eritrositlerin fleksibilitesini, deformabilitesini ve akışkanlığını arttırır. Pentoksifilin klinikte esas olarak vasküler yetmezliği olan hastalarda mikrovasküler dolaşımı iyileştirmek amacıyla kullanılır (45). Trombositleri etkileyerek agregasyon yeteneklerini azaltır. Pentoksifilinin doku oksijenizasyonunu ve kapiller dolaşımı iyileştirici özelliklerinin yanı sıra ksantin oksidazı inhibe ederek süperoksit (SO) ve hidroksil (OH) radikalleri oluşumunu engellediği düşünülmektedir (45,46). Serbest oksijen radikallerini nötralize eder. Fosfolipaz A2‟yi inhibe ederek prostasiklin salınımını arttırır. Nötrofillerin infiltrasyon ve aktivasyonunu azaltır. Pentoksifilin, karaciğerde metabolize olur. Yarı ömrü iki saattir. %95‟i idrarla geri kalanı feçesle atılır (45). Deneysel olarak pentoksifilinin tümör anjiogenezini inhibe ettiği görülmüştür (47).

Pentoksifilinin çok sayıda saptanmış veya potansiyel kullanım alanı mevcuttur. Bunlar;

- Hiperkoagülatif durumlar - Vazooklüziv Hastalıklar - İmmun Yetmezlikler

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışma protokolü; Gaziosmanpaşa Üniversitesi Hayvan Deneyleri Etik Kurulu tarafından onaylandıktan sonra, Gaziosmanpaşa Üniversitesi Deneysel Araştırma Merkezi‟nde yürütülmüş ve tüm hayvanlara; Uluslararası Laboratuar Hayvanları Akademisinin ve National Institutes of Health Tüzüğüne göre davranılmıştır (NIH Publication 85-23, revised 1985).

Çalışmamız standart besleme koşulları altındaki 300-350 gr ağırlıklarında 48 adet Winstar-Albino rat üzerinde yapılmıştır. Ratlar rastgele sekizerli 6 gruba ayrılmıştır.

Kontrol Grubu (Grup 1, n:8)‟na; intraperitoneal ketamin hidroklorid (Ketalar®, PFİZER, Türkiye), (50 mg/kg) ve xylazin (10 mg/kg), (Rompun®, BAYER, Türkiye) ile anestezi uygulandıktan sonra, kuyruk veninden TNF-α, CRP, IL-1 ve IL-6 değerlendirilmesi amacı ile kan örnekleri alınmıştır.

Sham Grubu (Grup 2, n:8)‟na; aynı yöntemle anestezi uygulandıktan sonra karın derisi tıraşı yapılmış, antiseptik povidon iodür (Batticon®, ADEKA, Türkiye) ile saha temizliği oluşturulmuştur (Şekil 1). Üç cm‟lik median insizyon ile karına girildikten sonra manüel çekum manüplasyonu yapılarak, karın katları 3/0 ipek ile tekrar kapatılmıştır. Ameliyat sonrası analjezi için, içme suyuna 1-2 mg/kg/100 ml olacak şekilde parasetamol (Tamol® Pediatrik Şurup, SANDOZ, Türkiye) ad libitum verilmiştir. Bu işlemden altı saat sonra kuyruk veninden TNF-α, CRP, IL-1 ve IL-6 sayımı için kan alınmıştır.

Grup 3, 4, 5 ve 6 için aynı yöntemle anestezi uygulandıktan sonra, üç cm‟lik batın insizyonu yapılarak çekum izole edilmiş ve barsak pasajını engellemeyecek şekilde çekum 4/0 ipek ile ileoçekal valvin hemen altından bağlanmıştır (Şekil 2). Bu işlemin ardından, 21 nolu iğne ile çekum ön yüzüne üç adet delik açılmış ve bir miktar gaita çıkışı görülmüştür (Şekil 3). Çekum tekrar batına yerleştirilerek karın katları 3/0 ipek ile kapatılmıştır. Bu işlemleri takip eden altıncı saatte, Ketamin (50 m/kg) ile ikinci kez anestezi uygulanarak; karın tekrar insize edilmiş ve çekum rezeksiyonu yapılmıştır (Şekil 4,5). Çekum rezeksiyonunun ardından Grup 3‟de batın yıkaması yapılmamış, Grup 4‟de karın içi 3 ml serum fizyolojik (Serum Fizyolojik %0.9, ADEKA, Türkiye) ile, Grup 5‟de 3 ml serum fizyolojik içerisinde sulandırılan 5 mg/kg lidokain (Aritmal %2, OSEL, Türkiye) ile, Grup 6‟da ise 3 ml serum fizyolojik içerisinde sulandırılan 50 mg/kg pentoksifilin (Trental 100 mg Ampül, AVENTİS, Türkiye) ile batın yıkaması yapılmıştır. Batın yıkama işleminin ardından karın katları 3/0 ipek ile kapatılmıştır. Bu işlemi takip eden üçüncü saatte CRP, TNF α, IL-1 ve IL-6 sayımı için kan örnekleri alındıktan sonra, tüm ratlar yüksek doz ketamin anestezisi ile sakrifiye edilmiştir.

Sitokin Düzeyleri Tayini

Biyokimyasal çalışmalar için ayrılan ve -80 C0_{‟de saklanan serum örnekleri oda} sıcaklığında çözünmeye bırakılmış ve ardından örnekler homojenize edilerek TNF-α (Diasource), hs-CRP (Diasource), IL-1β (Diasource), IL-6 (Diasource), IFN-β (eBioscience) parametreleri için üretilen ELISA kitleriyle, üretici firmanın çalışma prosedürüne göre manuel olarak çalışılmıştır. Mikroplate yıkama ve fotometrik okumaları ilgili cihazlarla yapılmıştır (Microwell System Microplate Reader w/ Washer 200, Organon Teknika, Austria). Sayısal değerler ilgili testler için hazırlanan standart eğrilerinden hesaplanmıştır.

Birimler: TNF-α (pg/mL), hs-CRP (ng/mL), IL-1β (pg/mL), IL-6 (pg/mL), IFN-β (pg/mL), İstatitiksel Analiz

Çalışma sonucu elde edilen TNF-α, IL-1, IL-6, CRP ve IF-β düzeylerini karşılaştırmak için tanımlayıcı istatistik (Tablo 3,4,5,6); değişkenlere ilişkin gruplararası farkın önem kontrolünde Kruskal-Wallis Varyans Analizi kullanılmıştır (Tablo 7). (gerek verilerin normal dağılıma uymadıkları gerekse de gruplardaki denek sayısının azlığından dolayı). Gruplararasında fark tespit edilen grupların ikişerli karşılaştırılmalarında Mann-Whitney U (Bonferoni Düzeltmeli) testi kullanılmıştır (Tablo 8) ve Bonferoni Düzeltmesine (Bonferoni Correction) göre;

α

BC= --- = 0.05/15= 0.0033 olarak bulunmuştur. İterasyon sayısı

Bu sonuca göre p<0.0033 anlamlı olarak kabul edilmiştir (Tablo 8). İstatiksel analizler SPSS (SPSS 19.0. for Windows, Chicago IL, USA) programında değerlendirilmiştir (Şekil ).

BULGULAR

Elde edilen biyokimyasal sonuçlara göre yapılan Kruskal-Wallis Varyans Analizi‟nde TNF-α için gruplar arasındaki fark anlamlı bulunmuştur (p=0.001), (p<0.0033). CRP değerleri de bu analize göre gruplararası farkın önemli olduğu parametreler içindedir (p=0.001), (p<0.0033). Bu verilere göre IL-1 ve IL-6 için sırasıyla p=0.408, p=0.091 bulunmuş ve bu sonuçlar anlamlı olarak kabul edilmemiştir (p<0.0033), (Tablo 7).

Gruplararası farkın önemli olduğu TNF-α ve CRP parametreleri için; gruplar ikişer ikişer Mann-Whitney U-Testi (Bonferoni Düzeltmeli) ile karşılaştırılmıştır (Tablo 8). Kontrol Grubu ile Sepsis Grubunun karşılaştırılmasında TNF-α ve CRP düzeylerinde anlamlı fark bulunmuştur (sırasıyla p=0.001, p=0.001), (p<0.003). Sham Grubu ile Sepsis Grubu

karşılaştırılmasında TNF-α için p=0.001 bulunarak anlamlı sonuç elde edilmiştir (p<0.003). Bu iki grup için CRP değerinde anlamlı fark tespit edilmemiştir. Sepsis Grubu ile Sepsis+SF, Sepsis+Lidokain ve Sepsis+Pentoksifilin grupları arasındaki ikişerli karşılaştırmada her biri için p=0.001 olarak tespit edilmiş ve bu gruplar arasında TNF-α‟ın istatitiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuştur (p<0.003). Kontrol Grubu ile Sepsis+Lidokain Grubu arasında ise CRP parametresi için p değeri 0.003 bulunmuş ve istatitiksel olarak tam sınırda anlamlı parametre olarak kabul görmüştür. Gruplar arasında ikişer ikişer yapılan diğer karşılaştırmalarda istatitiksel olarak anlamlı farklılıklar olmadığı görülmüştür (Tablo 8).

Çalışma gruplarının TNF-α için tanımlayıcı istatitiksel verilerine göre, sepsis grubunda ortalama TNF-α değerinin 4.5 pg/ml bulunmuş ve en yüksek değer olarak tespit edilmiştir. Ortalama TNF-α değeri kontrol grubunda 1.13 pg/ml iken, sepsis+SF ve sepsis+lidokain grubunda 1.50 pg/ml , sepsis+pentoksifilin grubunda 1.38 olarak bulunmuştur (Tablo 3)

Tablo 2: Çalışma Grupları

Grup n Prosedür Kullanılan Ajan

1 (Kontrol)

8 Kontrol -

2 (Sham)

8 Cerrahi kesi ve çekum manüplasyonu

-

3 (Sepsis)

8 Sepsis Batın yıkaması yok

4 (Sepsis+S F)

8 Sepsis Serum Fizyolojik

5 (Sepsis+Lidokain) 8 Sepsis Lidokain 6 (Sepsis+Pentoksifilin) 8 Sepsis Pentoksifilin

Tablo 3: Grupların TNF-α Parametresi İçin Tanımlayıcı İstatistik Verileri

Grup n Minimum Maximum Aritmetik Ortalama Ortanca St. Sapma Çeyreklerarası% IQR %25 %75 Kontrol 8 1 2 1.13 1.00 0.354 1.00 1.00 Sham 8 1 3 1.75 2.00 0.707 1.00 2.00 Sepsis 8 3 6 4.50 4.50 0.926 4.00 5.00 Sepsis+SF 8 1 2 1.50 1.50 0.535 1.00 2.00 Sepsis+Lido 8 1 4 1.50 1.00 1.069 1.00 1.75 Sepsis+Pent 8 1 2 1.38 1.00 0.518 1.00 1.00

Tablo 4: Grupların IL-1 Parametresi İçin Tanımlayıcı İstatistik Verileri

Grup n Min max Aritmetik

Ortalama Ortanca St. Sapma Çeyreklerarası% IQR %25 %75 Kontrol 8 4 8 5.75 5.50 1.282 5.00 6.75 Sham 8 3 9 6.00 6.00 1.773 5.00 7.00 Sepsis 8 4 10 7.38 7.50 1.996 6.00 9.00 Sepsis+SF 8 5 10 7.13 6.50 1.727 6.00 8.75 Sepsis+Lido 8 4 9 6.75 6.50 1.832 5.25 8.75 Sepsis+Pent 8 5.25 8 6.63 6.50 1.685 5.25 8.00

Tablo 5: Grupların IL-6 Parametresi İçin Tanımlayıcı İstatistik Verileri

Grup n Min max Aritmetik

Ortalama Ortanca St. Sapma Çeyreklerarası% IQR %25 %75 Kontrol 8 4 10 6.25 5.50 2.188 4.25 8.00 Sham 8 4 9 6.25 6.00 1.669 5.00 7.75 Sepsis 8 6 14 10.25 10.50 3.105 7.25 13.00 Sepsis+SF 8 4 13 7.50 6.50 3.071 5.25 10.25 Sepsis+Lido 8 5 22 11.13 8.00 6.534 6.00 17.50 Sepsis+Pent 8 5 21 9.88 7.00 6.058 11.25 56.50

Tablo 6: Grupların CRP Parametresi İçin Tanımlayıcı İstatistik Verileri

Grup n Min max Aritmetik

Ortalama Ortanca St. Sapma Çeyreklerarası% IQR %25 %75 Kontrol 8 7 35 13.13 10.50 9.062 8.25 12.75 Sham 8 30 70 46.63 45.00 4.480 36.25 55.00 Sepsis 8 30 90 56.63 58.00 20.995 36.25 74.00 Sepsis+SF 8 7 40 20.63 5.268 14.899 8.25 38.75 Sepsis+Lido 8 15 156 61.13 38.50 55.566 19.50 118.75 Sepsis+Pent 8 8 122 38.88 24.00 38.178 11.25 56.50

Tablo 7: Gruplararası Parametrelerin Kruskal-Wallis Varyans Analizi X² p TNF-α 25.456 0.0001* CRP 20.906 0.001* IL-1 5.065 0.408 IL-6 9.478 0.91 IF-β 15.169 0.01

* p<0.003 olan ve gruplararası fark önemli bulunan parametreler „Mann Whitney U Testi‟ (Bonferoni Düzeltmeli) ile karşılaştırılacaktır.

Tablo 8: Gruplararası fark önemli tespit edilen parametreler olanTNF-α ve CRP değerleri için, „Mann Whitney U Testi‟ (Bonferoni Düzeltmeli) ile grupların ikişerli karşılaştırılması

TNF-α CRP Gruplar U p u p 1-2 22.50 0.263 1.50 0.001 1-3 0.001 0.001 1.50 0.001 1-4 28.00 0.626 23.00 0.341 1-5 29.50 0.747 4.00 0.003 1-6 24.00 0.264 15.00 0.74 2-3 0.50 0.001 23.50 0.371 2-4 26.00 0.480 6.50 0.007 2-5 22.000 0.239 28.00 0.674 2-6 15.50 0.042 20.500 0.226 3-4 0.001 0.001 6.50 0.007 3-5 2.50 0.001 23.50 0.372 3-6 0.001 0.001 15.50 0.83 4-5 26.00 0.460 12.00 0.035 4-6 20.00 0.117 21.00 0.246 5-6 27.50 0.487 22.00 0.292

Şekil 1: Karın derisi traş edilerek, antiseptik solüsyon ile saha temizliği yapılmıştır.

Şekil 2: Üç cm‟lik median insizyon ile karın boşluğuna girilmiş ve barsak pasajını engellemeyecek şekilde çekum bağlanmıştır.

Şekil 3: Barsak delindikten sonra bir miktar gaita çıkışının olduğu gözlenmiştir.

Şekil 4: Çekum karına yerleştirildikten sonra, karın katları kapatılmış ve 6 saat sonra batın tekrar açılmış, çekum dışarı alınmıştır.

Şekil 5: Çekum rezeksiyonu yapıldıktan sonra, barsak karına yerleştirilmiş ve sonra karın katları kapatılmıştır. Bu işlemden üç saat sonra serum sitokin düzeyi tayini için kan örnekleri alınmıştır.

Şekil 6: TNF-α Parametresinin Gruplara Göre Dağılımı

Şekil 8: IL-1 Parametresinin Gruplara Göre Dağılımı

TARTIŞMA

Sepsis; kanıtlanmış bir infeksiyoz olayda gelişen SIRS olarak kabul edilmektedir. İnfeksiyonların SIRS‟un ana nedeni olduğu ve olayın makrofaj kaynaklı sitokinlerin hedef organ reseptörlerini uyarması sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir (2-4). Sepsis, tedavisi güç ve önemli oranda yüksek mortaliteye (%46-82 arasında) sahip klinik bir tablodur (48). Bundan dolayı, sepsis tanısının erkenden konularak, acil ve etkin bir tedavinin uygulanması gerekmektedir.

Cerrahi girişim ile gastrointestinal sistemdeki normal bariyerlerin hasarlanması yoluyla sepsis oluşturulmasında yaygın bir uygulama alanı bulan çekum ligasyon perforasyon (ÇLP) modeli sepsiste görülen doku ve organ değişikliklerinin fizyopatolojisi ile, yeni tedavi modellerinin araştırılmasına olanak sağlama; ayrıca, standardize rat popülasyonunda kullanılmaya elverişli, ucuz ve tekrarlanabilir bir yöntem olma avantajına sahiptir (52). Bizim çalışmamızda da ÇLP yöntemi ile deneysel sepsis modeli oluşturulan ratlarda; SF, lidokain ve pentoksifilin ile batın yıkaması yapılarak, sepsiste rol alan inflamatuar sitokinlerin (TNF-α, IL-1, IL-6 ve CRP) plazma seviyelerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.

Gallos G. ve arkadaşlarının bir çalışmasında, 7 gün boyunca farelerin sırt bölgesinde cilt altına infüze ettikleri lokal anestezik ilaç olan lidokain ve bupivakainin; ÇLP yöntemi ile oluşturulan sepsis sonundaki, mortalite ve organ disfonksiyon oranını azalttığı ve plazma TNF-α seviyelerini düşürdüğü gösterilmiştir (57). Takao ve arkadaşlarının deneysel tavşan akciğer hasarında lidokain infüzyonu uyguladıkları çalışmalarında ise; kemotaktik faktörlerin ve nötrofil infiltrasyonunun azaldığı tespit edilmiştir (58). Diğer bir klinik çalışmada ise; insan nötrofil ve monositlerinden IL-1 ve LT- B4 salınımının lidokain ve bupivakain tarafından inhibe edildiği gösterilmiştir (59). Olsen KM. ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, bronkoalveolar lavajda lidokainin antimikrobiyal etkinliğini araştırmışlardır. Söz konusu çalışmada, solunum yolundan alınan aspirattan izole edilen bakteriler normal salin ve lidokain ile muamele edilmiş ve lidokain içeren grupta Streptekokus Pnömoni‟nin azaldığı tespit edilmiştir. Bronkoskopi sırasında lokal anestezik olarak lidokain kullanıldığında da yine Streptekokus Pnömoni‟nin azaldığı belirtilmiştir (53).

Söz konusu bu çalışmalar doğrultusunda bizim çalışmamızda ÇLP yöntemi ile peritonit ve dolayısıyla sepsis oluşturulan gruplardan Grup 3‟e batın yıkaması yapılmamış, Grup 4‟de batın yıkamasında 3 ml SF, Grup 5‟de ise batın yıkaması için aynı volümde SF içinde lidokain kullanılmıştır (Tablo 2). Sepsis+Lidokain grubundaki (Grup 5), ortalama TNF-α değerinin 1.50 pg/ml olduğu tespit edilmiş, bu değer kontrol grubundaki TNF- α

ortalama değerinden yüksek (1.13 pg/ml), batın yıkaması yapılmayan sepsis grubundaki TNF- α ortalama değerinden (4.50 pg/ml ) belirgin olarak düşük bulunmuştur (Tablo 3). Sepsis Grubu (Grup 3) ile Sepsis+ Lidokain Grubu (Grup 5)‟nun TNF- α değerleri yönünden karşılaştırılmasında p=0.001 (p<0.0033) bulunmuş gruplar arasındaki farkın istatitiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür (Tablo 8). Bununla birlikte; batın yıkamasının SF ile yapıldığı grup ile (Grup 4) batın yıkamasının lidokain ile yapıldığı grup (Grup 5) için ortalama TNF- α değerleri 1.50 pg/ml olup, bu iki grubun karşılaştırılmasında p>0.003 olduğundan sonuç anlamlı olarak kabul edilmemiştir (Tablo 8).

Çalışmamızda ÇLP yöntemi ile sepsis oluşturduğumuz gruplardan biri olan Grup 5‟de ise batın yıkaması; ksantin türevi, doku kan akımı ve oksijenlenmesini artıran, nötrofil infiltrasyonu ve aktivasyonunu azaltan ve sepsis tedavisinde adjuvan bir ilaç olan pentoksifilin ile yapılmıştır. Pentoksifilinin neonatal farelerde konak savunması ve defektif nötrofil fonksiyonunundaki etkisi araştırıldığı bir çalışmada; pentoksifilinin doza bağlı olarak nötrofil kemotaksisini artırdığı ek olarak da peritonit modelinde nötrofil akümülasyonunu artırdığının tespit edilmiş. Söz konusu çalışmada, pentoksifilinin in vitro nötrofil kemotaksisi, in vivo lökosit akümülasyonu ve Stafilokokus Aureus enfeksiyonuna karşı koruma özelliği olduğu vurgulanmıştır (55). Pentoksifilinin perfore peritonitin tedavisinde cerrahi ve antibiyotik tedavisine adjuvan tedavi olabileceğini gösteren randominize plasebo kontrollü bir çalışmada ise; pentoksifilinin hastanede kalış süresini kısalttığı ve barsak enfeksiyonu oranını düşürdüğü bulunmuştur (56).

Bizim çalışmamızda; deneysel sepsis modeli oluşturduğumuz gruplardan biri olan 5. Grup‟ta batın yıkaması 3 ml SF içinde 50 mg/kg pentoksifilin ile yapılarak, söz konusu ilacın sepsis patogenezindeki inflamatuar sürece olan etkisi araştırılmıştır. Bu grupta ortalama TNF-α düzeyi 1.38 pg/ml bulunmuştur. TNF-TNF-α değeri için sepsis grubu ile sepsis+pentoksifilin grubunun karşılaştırılmasında p=0.001 (p<0.0033) bulunmuş ve p değeri istatitiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo 8). Bununla birlikte; istatistiksel olarak anlamlı olarak değerlendirilmese de sepsis+pentoksifilin grubundaki ortalama TNF-α değeri, sepsis+lidokain (Grup 5) ve sepsis+ SF (Grup 6) gruplarındaki ortalama TNF-α değerinden de düşük bulunmuştur (Tablo 3,8).

Sepsis bir çok proinflamatuar sitokini (ki bunların en önemlilerinden biri TNF-alfa‟dır) artıran klinik bir süreçtir. TNF-α septik akut renal yetmezlikte major patojenik faktördür. Pentoksifilin major TNF-α seviyesini düşüren bir özelliğe sahiptir ve endotele bağlı vasküler relaksasyon sağlar. Yapılan bir çalışmada; pentoksifilin‟in; endotoksemiye bağlı akut renal yetmezliği önlediği, GFR‟deki düşüşü önlediği serum TNF-α, IL-1, NO seviyelerini

düşürdüğü belirtilmiştir (54). Çalışmamızda istatistiksel olarak anlamlı olmasa da ortalama TNF-α düzeyinin kontrol grubunda diğer gruplara oranla düşük (1.13 pg/lt), sepsis grubunda da yüksek (4.5 pg/lt) bulunması sepsis patogenezindeki proinflamatuar süreçteki artışını destekleyen bir veri olarak değerlendirilmiştir. Ayrıca ortalama TNF-α değeri sham grubunda, kontrol grubuna göre yüksek sepsis grubuna göre düşük bulunmuştur. Sham grubunda yapılan cerrahi kesi ve çekum manüplasyonunun ortalama TNF-α seviyelerini artırdığı fakat sepsis tablosundaki kadar yükseltmediği saptanmıştır. Bununla birlikte; sham grubu ortalama TNF-α değerlerinin sepsis oluşturulduktan sonra SF, lidokain ve pentoksifilin ile batın yıkaması yapılan grupların (Grup 4,5,6) ortalama TNF-α değerlerinin karşılaştırılmasında; sham grubundaki değerde yükseklik saptanmıştır. SF, lidokain veya pentoksifilin ile batın yıkaması yapılmasının ortalama TNF-α değerlerini sham veya sepsis grubuna göre azalttığı ve özellikle pentoksifilin ile batın yıkamasının ortalama TNF-α değerlerini daha fazla düşürdüğü gözlenmiştir (Tablo 3).

Erdoğan C. ve arkadaşlarının SIRS kriterlerine uyan 16 hastada yaptıkları çalışmada; TNF-α, IL-1 ve IL-10 düzeyleri sepsisin başlangıcı ve sonunda değerlendirilmiş; sepsisli hastalarda kontrol grubuna göre TNF-α ve IL-10 düzeylerini anlamlı derecede yüksek olarak tesbit etmişlerdir. IL-1 düzeylerinde ise kontrol grubuna göre bir fark görmemişlerdir. Sepsisli hastalarda TNF-α‟nın diğer sitokinlerle korele olmayan bir yükselme gösterdiğini bunun klinik gidişatın göstergesi olabileceğini belirtmişlerdir (49). Bizim çalışmamızda ortalama IL-1 seviyeleri kontrol grubunda sepsis grubuna göre düşük bulunmuştur. Sepsis oluşturulduktan sonra batın yıkaması yapılan gruplarda (Grup 4,5,6); ortalama IL-1 seviyesi kontrol grubuna göre yüksek tespit edilmiştir. Bununla birlikte IL-1 için p=0.408 olup, gruplararası farkın önemli olduğu parametreler arasında istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmemiştir (Tablo 4,7)

Seki T. ve arkadaşları sepsis tanısı alan 50 hasta ile 20 kişilik kontrol grubunda yaptıkları çalışmada, hastalardan 1, 4, ve 7. günlerde kan örnekleri almışlar; 7. gün ölçümlerinde CRP ile IL-6 arasında pozitif ve istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon izlemişlerdir. Sonuç olarak; sepsiste IL-6 serum seviyelerinin ölçümünü prognostik faktör olarak kabul etmişler ve istatistiksel açıdan anlamlı olarak değerlendirmişlerdir. (50). Bizim çalışmamızda CRP için p=0.001 bulunmuş ve gruplararası farkın önemli olduğu bir parametre olarak kabul edilmiştir (Tablo 7). Çalışmamızda kontrol grubunda ortalama CRP düzeyi 13.13 ng/dl iken, sepsis grubun da bu değer 56.63 ng/ml tespit edilmiştir. Ortalama CRP düzeyinin sepsis+lidokain grubunda 61.13 ng/dl olarak tespit edilmesi ve sepsis+pentoksifilin grubunda bu değerin 38.88 ng/dl olması, pentoksifilinin CRP seviyelerini düşürdüğünü göstermiştir

(Tablo 6). IL- 6 için p=0.091 bulunmuş ve bu değer istatitiksel olarak anlamlı kabul edilmemiş, IL-6 gruplararası farkın önemli olduğu bir parametre olarak değerlendirilmemiştir (Tablo 7). Bununla birlikte; kontrol ve sham grubunda ortalama IL-6 düzeyi 6.25 pg/ml iken, bu değer sepsis grubunda 10.25 pg/ml olarak daha yüksek tespit edilmiştir. Bu sonuç IL-6 serum seviyelerinin sepsiste yükseldiğini destekleyen bir veri olarak değerlendirilmiştir. Sepsis oluşturulduktan sonra SF, lidokain veya pentoksifilin ile batın yıkaması yapılmasının ortalama IL-6 seviyesinde anlamlı bir değişiklikliğe yol açmadığı saptanmıştır (Tablo 5), (Şekil 9).

Wu CH. ve arkadaşlarının; lipopolisakkarid (LPS) ile aktive edilmiş makrofajlarda, pro ve antiinflamatuar sitokinler ile Nitrik Oksit arasındaki ilişkiyi belirleyen çalışmalarında; LPS‟in belirgin olarak TNF-α, IL-1β, IL-10 ve mRNA proteininde artışa yol açtığını göstermişlerdir. NO bloke edildiğinde TNF-α, IL-1β ve mRNA azalmıştır ancak IL-10 artmıştır. Sonuçta NO blokerinin dozunun düzenlenmesi gerektiğini düşünmüşlerdir (51). Bizim çalışmamızda sepsis grubuna göre; sepsis+SF, sepsis+lidokain ve sepsis+pentoksifilin gruplarında ortalama TNF-α düzeyi düşük tespit edilmiştir (Tablo 3), (Şekil 6). Sepsis+pentoksifilin grubunda (Grup 6) ortalama TNF- α değeri en düşük bulunmuş ve çalışmamızdaki sepsisteki sitokin düzeylerine en etkili ilaç olarak değerlendirilmiştir (Tablo 3) , (Şekil 6). Sepsis+lidokain grubunda ortalama TNF- α değeri sepsis+SF grubu ile aynı düzeyde tespit edilmiş (Tablo 3), bu sham grubuna göre düşük bir değer olarak bulunmuş olduğundan peritonite bağlı sepsiste batın yıkamasının serum TNF- α düzeyinde etkili olduğu görülmüştür. Sepsis+lidokain grubunda; lidokain dozunun düzenlemesi ile sepsis+SF grubuna göre TNF- α değerlerinin daha da düşük bulunabileceği düşünülmüştür.

SONUÇ VE ÖNERİLER

Biz çalışmamızda ÇLP yöntemi ile oluşturduğumuz abdominal sepsis modelinde; sepsis oluşturulduktan sonra pentoksifilin ile batın yıkamasında pentoksifilin kullanılmasının ortalama TNF-α seviyelerinin düşmesinde daha etkili olduğu tespit edilmiştir. Bununla birlikte; IL-1 ve IL-6 değeri için anlamlı sonuçlar elde edilebilmesi için çalışmada kullanılan denek sayısının artırılması veya farklı ilaç dozlarının kullanılabileceğini düşünülmüştür. Bulgularımız klinik çalışmalarla desteklenirse abdominal sepsisli hastaların tedavisinde yeni bir yaklaşım olabileceği kanaatindeyiz.

1. Bahar M. Sepsis Patofizyolojisi. Dikmen Y, Demirkıran O (Editörler). Güncel bilgiler ışığında sepsis 2006;51:11-5.

2. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Delinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992;101:1644-55.

3. Exley AR, Cohen J, Buurman W, Owen R, Hanson G, Lumley J. Monoclonal antibody to TNF in severe septic shock. Lancet 1990;335:1275-7.

4. Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis CS, Wenzel RP. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). Jama 1995;273:117-23. 5. Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process. Chest 1997;112:235-43.

6. Angus DC, Wax RS. Epidemiology of sepsis: an update. Crit Care Med 2001;29:109-16. 7. Doğanay M. Nozokomiyal sepsis: Önemi ve tanımlar. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1998; 2: 179-181.

8. Niederman MS, Fein AM. Sepsis syndrome, the adult respiaratory distress syndrome and nasocomical pneumonia: a common clinical sequence. Clin Chest Med 1990;11:633-56. 9. Başak M, Coşansel S, Çankır Z, Keskin O, Yazgan Y, Koçak N. Sepsis, septik şok ve tedavide son yaklaşımlar. Sendrom 1998;10:54-61.

10. Kurt C. Sepsisle ilişkili tanımlar, epidemiyoloji, insidans ve klinik. Dikmen Y, Demirkıran O. Güncel bilgiler ışığında sepsis 2006;51:17-26.

11. Yorgancı K, Sayek İ. Sepsis ve ilgili tanımlamalar. Yoğun Bakım Dergisi 2005;5:75-79. 12. Cinel İ. Sepsiste patojenik mekanizmalar. Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2003;4:15-28. 13. Baue AE. History of MOF and definitions of organ failure. In: Baue AE, Faist E, Fry DE (Eds.). Multiple Organ Failure: pathophysiology, Prevention, and Therapy. 1st ed. New York: Springer-Verlag; 2000:3-12.

14. Wright SD, Ramos RA, Tobias PS, Ulevitch RJ, Mathison JC. CD14, a receptor for complexes of lipopolysaccharide (LPS) and LPS binding protein. Science 1990;249:1431-3. 15. Baluch A, Janoo A, Lam K, Hoover J, Kaye A. Septic shock: review and anesthetic considerations. Middle East J Anesthesiol. 2007; 19: 71-86.

16. Landmann R, Zimmerli W, Sansano S, Link S, Hahn A, Glauser MP. Increased circulating soluble CD14 is associated with high mortality in gram-negative septic shock. J Infect Dis 1995;171:639-44.

17. Wang H, Bloom O, Zhang M, Vishnubhakat JM, Ombrellino M, Che J. HMG-1 as late mediator of endotoxin lethality in mice. Science 1999;285:248 51.

18. Levi M, Cate TH. Disseminated intravascular coagulation. N Engl J Med 1999;341:586-92

19. Doğanay M. Sepsis. Yeni tanımlar ve patogenez. Flora İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Dergisi 1995; 1: 3

20. Doğanay M. Sepsis. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M (Editörler). İnfeksiyon hastalıkları'nda. İstanbul: Nobel Kitabevi; 1996. s.473-86.

21. Akova M, Hayran M, Kocagöz S, Uzun Ö, Ünal S. Sepsiste kilinik belirti ve bulgular. Uzun Ö (Editör). Sepsis ve sekelleri'nde. Ankara: Bilimsel Tıp Yayımevi; 1999. s.1-15. 22. Young LS. Sepsis syndrome.Eds: Mandell.GL, Bennet JE, Dolin R. In: Principles and Practice of infectious Diseases, Churchill Livingstone New York; 4 ed, 1995; 690-705.

23. Mete B. Sepsiste böbrek ve karaciğer. Dikmen Y, Demirkıran O (Editörler). Güncel bilgiler ışığında sepsis 2006;51:35-43.

24. Harris RL, Musher DM, Bloom K, Gathe J, Rice L, Sugarman B, Williams TW Jr, Young EJ. Manifestations of sepsis. Arch Intern Med 1987; 147: 1895-1906.

25. Bick RL. Disseminated intravascular coagulation. Objective criteria for diagnosis and management. Med Clin North Am 1994; 78: 511-543.

26.Franson TR, Hierholzer WJ Jr, LaBrecque DR. Frequency and characteristics of hyperbilirubinemia associated with bacteremia. Rev Infect Dis 1985; 7: 1-9.

27. Martin MA, Silverman HJ. Gram-negative sepsis and the adult respiratory distress syndrome. Clin Infect Dis 1992; 14: 1213-1228.

28. Aygen B, Inan M, Doganay M, Kelestimur F. Adrenal functions in patients with sepsis. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1997; 105: 182-186.

29. Mayer J, Hajek R, Vorlicek J, Tomiska M. Sepsis and septic shock. II. Treatment. Support Care Cancer 1995; 3: 111-119.

30. Wheeler AP, Bernard GR. Treating patients with severe sepsis. N Engl J Med 1999; 340: 207-214.

31. Doğanay M. Sepsis Tedavisi. Türkiye Tıp Dergisi 1998; 5: 42-44.

32. Ayala A, Song GY, Chung CS, Redmond KM, Chaudry IH. Immune depression in polymicrobial sepsis: the role of necrotic (injured) tissue and endotoxin. Crit Care Med 2000; 28: 2949-2955.

33. Marik PE. Mechanisms and clinical consequences of critical illness associated adrenal insufficiency. Curr Opin Crit Care 2007; 13: 363-369.

34. Lynn WA, Cohen J. Adjunctive therapy for septic shock: a review of experimental approaches. Clin Infect Dis 1995; 20: 143-158.