Eroin Bağımlısı Bir Erkek
Hastada Tedaviyi Engelleyen
Çoklu Kendine Zarar Verme
Davranışı: Olgu Sunumu
Müge Bozkurt
1,
Ekrem Cüneyt Evren
2,
Sera Çetingök
11Asist. Dr., 2Doç. Dr., Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman
Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul - Türkiye
ÖZET
Eroin bağımlısı bir erkek hastada tedaviyi engelleyen çoklu kendine zarar verme davranışı: Olgu sunumu
Kasıtlı olarak kendine zarar verme davranışı (KZVD), kişinin özkıyım amacı gütmeden, kendi bedenine doğrudan fiziksel bir zarar vermesidir. KZVD, DSM-IV-TR’de ayrı bir tanı kategorisi olarak yer almasa da, madde bağımlılığı dahil olmak üzere, psikiyatride pek çok hastalıkla birlikte görülmektedir. KZVD, var olan psikiyatrik hastalığın tedavisi için engel oluşturabilmektedir. Bu yazıda, eroin bağımlılığı nedeniyle AMATEM’de (Alkol Madde Araştırma Tedavi ve Eğitim Merkezi) yatarak tedavi gören ve dişlerini sökme, cilt yolma ve göze mikrop bulaştırma şeklinde ender görülen KZVD bulunan, bu davranışları nedeniyle kapalı psikiyatri servisinde izlenmek zorunda kalınan ve ayaktan terapi programlarını sürdürmekte zorluk yaşayan bir olgu sunulmuştur. Anahtar kelimeler: Kendine zarar verme, eroin bağımlılığı, tedavi
ABSTRACT
Heroin dependent male patient with multiple types of self mutilative behaviors that impair the treatment: a case report
Self-mutilation has been defined as ‘deliberate, direct destruction of body tissue without conscious suicidal intent’. Although self-mutilative behaviors (SMB) has not been described as a distinct diagnostic category within DSM-IV-TR, it represents a frequent comorbidity with many psychiatric disorders, including drug dependency. SMB may disturb the treatment of psychiatric disorders. In this report, we present a case who had been hospitalized in AMATEM (Alcohol and Drug Research, Treatment and Training Center) for the treatment of heroin addiction and had unusual SMB such as tooth extraction, skin picking and autoinfection of the eyes. Due to these SMB, the patient had to be transferred to general psychiatry service and had difficulties to adherence for the outpatient therapy program.
Key words: Self-mutilative behaviors, heroin addiction, treatment
Yazışma adresi / Address reprint requests to: Asist. Dr. Müge Bozkurt, Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 11. Psikiyatri Kliniği, Bakırköy 34147 İstanbul - Türkiye Telefon / Phone: +90-212-543-6565 Elektronik posta adresi / E-mail address: mugeulku@gmail.com
Geliş tarihi / Date of receipt: 11 Ağustos 2011 / August 11, 2011 Kabul tarihi / Date of acceptance: 25 Eylül 2011 / September 25, 2011
GİRİŞ
K
asıtlı olarak kendine zarar verme davranışı (KZVD), kişinin özkıyım amacı gütmeden, kendi bedenine doğrudan fiziksel bir zarar vermesi olarak tanımlanabilir (1). Genel popülasyonda KZVD yaygınlığı %4 olarak saptanmıştır (2). Ergenlerle yapılan bir çalışmada ise, çalışmaya katılanların %7-14’ünün hayatlarında en az bir kez KZVD geçirdiği bildirilmiştir (3).Simeon ve Favazza (4) KZVD’yi 4 farklı boyutta incelemişlerdir: a) Majör KZVD (kastrasyon, gözün ino-külasyonu ya da ekstremitenin amputasyonu gibi ender görülen durumlar), b) Stereotipik KZVD (Başını vurma, kendini ısırma gibi), c) Kompulsif KZVD (Trikotilomani, tırnak yeme, cilt yolma gibi) ve d) Dürtüsel KZVD (Cildi kesme ya da yakma, kendine vurma gibi). En sık görü-len şekli, kendini kesme (%70-%97), çarpma ya
da vurma (%21-%44) ve yakma (%15-%35) olmakla beraber, bir kaç yöntemin birden kullanılması da söz konusudur (5). Klonsky (5) KZVD’nin işlevini, affekt regülasyonu (duygularla baş edebilme), dissosiasyona karşı koruma (tekrar gerçek hissetmek) ve kendini ceza-landırma olarak sınıflamıştır.
Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı’nda (DSM IV-TR) KZVD, sınır kişilik bozuklu-ğunun, streotipik hareket bozuklubozuklu-ğunun, başka türlü adlandırılamayan dürtü kontrol bozukluklarının ve tri-kotilomaninin tanı ölçütü olarak yer almaktadır (6). Ancak, KZVD’nin görüldüğü psikiyatrik hastalıklar bunlarla sınırlı değildir. KZVD’nin majör depresyonda, madde kullanım bozukluklarında, posttravmatik stres bozukluğunda, şizofrenide (7-9), yeme bozukluklarında (10), dissosiyatif bozukluklarda (11), bipolar duygudu-rum bozukluğunda (12), anksiyete bozukluklarında (9),
dürtü kontrol bozuklukları (13) ile kişilik bozuklukların-da (9,14) özellikle de antisosyal (13) ve sınır (7) kişilik bozukluklarında görüldüğü bildirilmiştir.
KZVD’nin görülme oranı, alkol bağımlılığında %29 (15), madde bağımlılığında %34.6 (16) olarak bildiril-miştir. Madde bağımlılarında KZVD’nin görülme riski, alkol bağımlılarındakine göre 3 ila 8 kat fazladır (17). Opiyat bağımlılarında yapılan çalışmalarda ise KZVD, %25 ile %49 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir (18,19).
Biz, eroin bağımlılığı nedeniyle Alkol Madde Araştırma Tedavi ve Eğitim Merkezi’nde (AMATEM) yatarak tedavi gören, ancak dişlerini sökme, cilt yolma ve göze mikrop bulaştırma şeklinde KZVD’si olan ve bu davranışları nedeniyle kapalı psikiyatri servisinde izlen-mek zorunda kalınan, madde bağımlılığı tedavisi için yatarak veya ayaktan devam ettiği terapi programlarını sürdürmekte zorluk yaşayan bir olguyu sunuyoruz. OLGU
19 yaşında, bekar, lise 1’den terk, babasının oto gale-risinde düzensiz olarak çalışan bir erkek olan Ö.B., 27.04.2011 tarihinde eroin kullanımını bırakma isteği ile AMATEM polikliniğine başvurdu ve ‘opiyat bağımlılığı’ ön tanısıyla madde-arındırma servisine yatışı yapıldı. Hasta ile yapılan psikiyatrik görüşmede, 1 yıl önce eroin kullanmaya başladığı, inhalasyon yolu ile hergün 1.5 gr opiyat kullandığı, son olarak da yatışından 2 gün önce opiyat kullanımı olduğu öğrenildi. Eroin kullan-maya başlamazdan önce, yaklaşık 1 yıl boyunca haftada 1-2 sigara olacak şekilde esrar kullanımı, benzer şekilde 3 yıl boyunca haftada 4 gün 3-4 bira olacak şekilde alkol kullanımı öyküsü vardı. Hastanın daha önce AMATEM poliklinik başvurusu olmamış ve yatarak tedavi görme-mişti. Esrar kullanmaya başlamadan önce etrafında kul-lanan arkadaşlarını gördüğünü, onların çok keyifli gözüktüğünü, kendisinin de onlara özenerek ‘kafasının iyi’ olması için esrarı denediğini söyledi. Ancak, eroin kullanmaya farkında olmadan başladığını, bir arkadaşı-nın kendisi fark etmeden sigarasına koyduğunu, bunun eroin olduğunu ancak alıştıktan sonra öğrendiğini belirt-ti.
Tıbbi kayıtlarından ve hastayla yapılan psikiyatrik
görüşmeden, hastanın 2011 Ocak ayından beri dişlerini parmaklarıyla tutup sallayarak çıkarmaya çalıştığı ve bu nedenle, şimdiye kadar 8 dişini kaybettiği, bunlardan 3’ünün diş doktoru tarafından zorunlu olarak çekildiği öğrenildi. Ayrıca hastanın, yüzünü kaşıyarak yara açma ve cilt yolma şeklinde KZVD’si mevcuttu. Hasta, cilt yolma davranışının 2009 yılında okuldan atıldıktan son-ra başladığını ve sadece yüzünü etkilediğini belirtti. Yine 2009 yılından sonra, tekrarlayıcı şekilde gözünü kaşıma ve parmaklarıyla gözüne temas etme sonrasında gelişen enfeksiyon nedeniyle, 3 kez göz doktoru başvu-rusu olduğu öğrenildi. Gözüyle ilgili tıbbi kayıtlara ula-şılamayan hastanın kendi bildirimine göre, göz sağlığı başvurusu sırasında yakınlarına ya da doktora enfeksi-yon kaynağı olabilecek bu davranışından bahsetmemiş, başvuru sonrası tedavisi düzenlenmiş ve son 1 senedir bu şekilde bir davranışı olmamıştı.
Hasta, KZVD’sini, kendisini üzgün, kızgın ya da yal-nız hissettiğinde, bu sıkıntısını durdurabilmek için yap-tığını, aslında bunu yapmak istemediğini, ama kendisini alıkoyamadığını belirtti. Sonrasında ise üzüntü, pişman-lık ve öfke hissettiğini söyledi.
Tıbbi kayıtlarından, KZVD nedeniyle ilk olarak 15.01.2011 tarihinde Bakırköy Prof Dr. Mazhar Osman Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi (BRSHH) acil ayaktan tedavi ünitesine başvuran, anksi-yetesine yönelik olarak diazepam 5 mg/gün reçete edilen hastanın, 19.01.11 tarihinden itibaren BRSHH ergen ayaktan tedavi biriminde takip edildiği öğrenildi. Hayattan zevk alamama, enerji azlığı, zaman zaman ağla-ma hali ve ölüm düşüncesi, uykusuzluk, dişlerini sallaya-rak çıkarmaya çalışma, yüzünü kaşıyasallaya-rak yüzeyel yaralar oluşturma belirtileri olan hastanın tedavisinin, diazepam 5 mg/gün, risperidon 1 mg/gün, sertralin 50 mg/gün ola-rak düzenlendiği anlaşıldı. Ailesi, hastanın madde kullan-dığından şüphelendiklerini belirtmiş, ancak söyledikle-rinde, hastanın bunu inkar ettiğini ve toksikoloji tetkiki için idrar vermeyi reddettiğini anlatmıştır. İzlemi sırasın-da, hastanın sertralin dozu 100 mg/güne yükseltilip, dia-zepam azaltılarak kesilmiş ve mirtazapin 15 mg/gün eklenmişti. İlk başvurusundan 1 ay sonra hastanın baba-sıyla yaşadığı tartışma sonrasında, geçmişte alkol bağım-lılığı olan fakat alkolü bırakan babasının tekrar alkol alma-ya başlaalma-yacağını söylediği, bu yüzden kendini
suçlu hissettiği için, benzin içerek özkıyım girişiminde bulunduğu öğrenildi. Polikliniğe ilk başvurusunda 3 dişi-nin sallandığı belirtilen hastanın 3 ay sonraki son polikli-nik kontrolünde, 3 dişinin diş doktoru tarafından zorunlu olarak çekildiği ve risperidon dozunun 2 mg/güne çıkarıl-dığı öğrenildi. Hastanın, AMATEM başvurusuna kadar, bir daha poliklinik kontrolüne gitmediği anlaşıldı. Soy geçmişinde, babasında alkol bağımlılığı, abisi ve amcasında da alkol kötüye kullanım öyküsü vardı. Babasının 9 kez alkol bağımlılığı nedeniyle yatarak teda-vi gördüğü öğrenildi.
Psikiyatrik muayenede, bilinç açık, koopere, oryan-teydi. Konuşma hız ve miktarı olağandı. Duygudurum disforik, duygulanım duygudurumla uyumlu, sıkıntılı ve huzursuzdu. Çağrışımları düzgündü, amaca yönelik-ti. Varsanı, hezeyan tariflemedi.
Fiziksel muayenede, sağ kolda 4 tane yıldız şeklinde dövme ve sol gözünde ekimotik alan tespit edildi. Sol gözdeki ekimozun, kendisini eroine alıştıran kişi ile kav-ga sonucu oluştuğunu söyledi.
Psikiyatrik görüşme sırasında hastaya KZVD’si ile ilgili sorular sorulduğunda, ‘bunları konuşmak bana sıkıntı veriyor, aklımda yokken bile aklıma geliyor’ şek-linde cevap verdi ve görüşmeye ara verilmesini istedi. Bu sırada hastanın anksiyetesinin belirgin olarak arttığı görüldü. Yatışı boyunca, hastanın kendisine zarar verici davranışıyla ilgili konuşmaktan kaçındığı gözlendi. Hastada yoksunluk bulgusu olarak disforik duygu-durum, uykusuzluk ve terleme saptandı. Hastanın idrar toksikolojisinde, opiyat 2000 ng/ml’nin üstündeydi. Tedavisi buprenorfin/nalokson 2/0.5 mg/gün (lüzum halinde = LH), ketiapin 50 mg/gün, mitrazapin 15 mg/gün, naproksen sodyum 550 mg/gün (LH) olarak düzenlen-di. Diş ağrısından yakınan ve yanağında şişlik olan has-tadan diş sağlığı konsültasyonu istendi ve tedavisine amoksisilin + klavulanik asit 2000 mg/gün eklendi. Yatışının 10. gününde KZVD’sine yönelik olarak karba-mazepin 200 mg/gün ve depresif yakınmalarına yönelik olarak da venlafaksin 75 mg/gün başlandı. Yoksunluk bulguları gerileyen, motivasyonu iyi olan ve tedaviye devam etmek isteyen hasta, yatışından 17 gün sonra AMATEM terapi katına nakledildi. Servisteki izlemi sırasında, dişleriyle ilgili KZVD’si devam eden hastanın karbamazepin dozu 400 mg/güne çıkarıldı ve risperidon
1 mg/gün eklendi. Kendisini sıkıntılı hissettiğini ve söy-lenenleri ters anladığını belirten hastanın risperidon dozu 2 mg/güne çıkarıldı ve hidroksizin 50 mg/gün (LH) tedavisine ekledi. Yatışının 36. gününde serviste çok sıkıldığını, çok sinirlendiğini söyleyen hastanın, ‘gözleri-mi çıkaracağım’ diyerek parmaklarıyla gözlerine bastır-maya başlaması ve göz çevresinde yüzeyel yaralar oluş-turması üzerine, hastane içindeki kapalı bir psikiyatri ser-visine nakli yapıldı. Burada risperidon dozu 6 mg/güne yükseltildiği, tedavisine biperiden 4 mg/gün, ketiapin 300 mg/gün (LH) eklendiği ve venlafaksin 75 mg/gün kesilerek klomipramin 75 mg/gün başlandığı öğrenildi. Kapalı psikiyatri servisinde 7 gün izlenen hastanın KZVD’sinin gerilemesi üzerine, AMATEM’e nakli yapıl-dı. AMATEM’deki izlemi süresince, kapalı psikiyatri servisinde düzenlenen ilaç tedavisine aynı şekilde devam edildi. KZVD ve psikotik bulgusu olmayan has-ta 15.06.2011’ de, ayakhas-tan tedaviye devam etmek üzere, taburcu edildi.
Taburcu edilişinden sonraki hafta içerisinde hasta, planlandığı şekilde 2 kez ayaktan terapi programına katıldı. Yapılan idrar toksikolojisi incelemesinde eroin kullanmadığı görüldü. Ancak, yapılan poliklinik görüş-mesinde, hasta zaman zaman kendine zarar verme ile ilgili düşüncelerin aklına geldiğini belirtti.
Hastanın taburcu olmasından 1 hafta sonra, gözleri-ni çıkaracağını söyleyerek gözleriyle oynama ve dişleri-ni sallayarak çıkarmaya çalışma şeklindeki KZVD nede-niyle acil psikiyatri başvurusu olduğu ve hastanın kapa-lı psikiyatri servisine yatışının yapıldığı öğrenildi. Tıbbi kayıtlarının incelenmesiyle, 7 günlük izlemden sonra ‘davranış bozuklukları, diğer’, ‘opioid kullanımına bağlı zararlı kullanım’ ve ‘impuls kontrol bozuklukları, diğer’ tanılarıyla taburcu olduğu ve tedavisinin, risperidon 6 mg/gün, ketiapin 300 mg/gün, biperiden 4 mg/gün, karbamazepin 400 mg/gün, klomipramin 75 mg/gün, buprenorfin/nalokson 2/0.5 mg/gün olarak düzenlendi-ği anlaşıldı.
Hasta genel psikiyatri servisindeki taburculuğundan sonra, 30.06.2011 tarihinde tekrar AMATEM poliklini-ğine başvurdu ve ayaktan tedavi programına alındı. Kontrollerinde idrar toksikolojisinde opiyat saptanma-yan hastanın madde isteği yaşaması üzerine, buprenor-fin/nalokson dozu 4/1 mg/güne yükseltildi ve tedavisi
karbamazepin 400 mg/gün, risperidon 2 mg/gün, klo-mipramin 75 mg/gün olarak düzenlendi. İzlem sırasında KZVD’nin devam etmesi üzerine, tedaviye öncelikle flu-voksamin 200 mg/gün sonrasında ketiapin 500 mg/gün eklendi. Ancak, KZVD’nin gerilememesi ve yoğun mad-de isteği yaşaması üzerine, 17.10.2011 tarihinmad-de tekrar AMATEM madde-arındırma servisine yatışı yapıldı. Servisteki izlemi sırasında buprenorfin/nalokson dozu, 8/2 mg/güne yükseltilerek tedavisi, risperidon 4 mg/gün, fluvoksamin 300 mg/gün, klomipramin 150 mg/gün, karbamazepin 400 mg/gün, ketiapin 300 mg/gün, hid-roksizin 50 mg/gün ve klorpromazin 50 m/gün olarak düzenlendi. Hasta, madde-arındırılma servisindeki izle-minin ardından terapi katına nakledildi, ancak terapi programlarına katılmakta ve tedavi programına uyum sağlamakta güçlük çekti. Yatışı süresince cilt yolma şek-linde KZVD devam etti ve zaman zaman gözlerini kaşı-ma, parmaklarıyla gözlerine bastırma şeklinde davranış-larının olduğu görüldü. Taburcu edilmesinin planlandığı hafta, tırnak makasıyla dişlerine zarar vermeye çalışan hastanın tedavisine aripiprazol 5 mg/gün eklendi. 15.12.2011 tarihinde terapi katındaki tedavi süresini tamamlayan hastanın, ayaktan tedavi programına devam etmek üzere taburculuğu yapıldı.
Hastanın yatışı sırasında uygulanan WAIS testi sonucunda, IQ 90 (normal zeka-alt sınır) olarak değer-lendirildi. MMPI testi sonucunda, hastanın kişilik örgüt-lenmesinde “borderline” ve antisosyal özellikler olduğu, nevrotik sınırlarda kalmakta zorlandığı, dürtü regülas-yonunda güçlükleri olduğu saptandı. Roschach testinde kısıtlı bir protokol elde edilmekle birlikte, psikotik süreç lehine bir bulgu saptanmadı. Dürtülerini ertelemekte zorlandığı ve insanlarla yüzeysel ilişkiler kurabildiği belirlendi. Antisosyal tutum ve davranışların belirgin olduğu bir protokol elde edildi.
TARTIŞMA
Madde bağımlılığı olanlarda KZVD’nin sık görüldü-ğü yapılan çalışmalarda bildirilmiştir (15-19). Alkol ya da madde bağımlılarında yapılan çalışmalarda sık karşı-laşılan KZVD biçimleri, kendini kesme, başını ya da eks-tremitelerini bir yere vurma ve kendini yakma iken (15-17,20,21), opiyat bağımlıları ile yapılan bir çalışmada en
sık saptanan KZVD tipleri, kendini kesme (%75), tırnak yeme (%51), dudak yeme (%44) ve kendini ısırma (%36) olarak bildirilmiştir (19). Bizim olgumuzda ise, bunlardan farklı olarak, dişlerini sökme, cilt yolma ve gözü kaşıyarak mikrop bulaştırma şeklinde birden çok KZVD mevcuttu.
Olgumuz, önce parmaklarıyla dişine kuvvet uygula-yıp ve sallanmasına neden oluyor, sonrasında da dişinin ya kırılmasına neden oluyor veya kendisi çekiyor ya da sallanan dişinde duyduğu ağrı nedeniyle gittiği diş dok-toru tarafından tedavi için dişi ekstrakte ediliyordu. Dişlerin sökülmesi şeklinde KZVD’ye literatürde nadir rastlanmaktadır. Tourette bozukluğunda (22), otistik bozuklukta (23) ve şizofrenide (24) görüldüğü bildiril-miştir. Madde kullanımıyla ilişkili olarak da, gabahid-roksibütirik asit etkisi altında gerçekleşen tek bir olgu sunumu vardır (25). Bizim sunduğumuz olguda gelişim-sel ya da organik bozukluk veya psikotik bir bulgu olmadığı gibi, dişlere zarar verme davranışı hastanın madde etkisinde olmadığı zamanlarda gerçekleşiyor olması yönüyle farklıydı.
Göze zarar verme davranışı nadir ama önemli olan (1) ve özellikle Hıristiyan kültürlerde görülen bir KZVD biçimidir (26). Gözü kaşıma, göze vurma, yabancı mad-deler enjekte etmekten oto-enükleasyona kadar değişen şekillerde yaralanmalar görülebilir (27). Paranoid şizof-renide (28), maddeye bağlı psikozda (29), depresyonda (30), obsesif kompulsif bozuklukta (31), yapay bozuk-lukta (32), ayrıca Lesch-Nyan sendromunda (33) görül-düğü belirtilmiştir. Sunduğumuz olgunun her ne kadar gözlerini çıkartacağından bahsetmesi ve gözlerine bas-tırması nedeniyle kapalı psikiyatri servisine yatışı yapıl-mak zorunda kalınsa da, bu olgu tipik bir enükleasyon olarak değerlendirilemez. Hastanın göz çevresinde cilt yolma, gözlerine bastırma ve yatışından önce olduğunu belirttiği gözü kaşıyarak mikrop bulaştırma dışında, göz bütünlüğüne zarar verici bir davranışı olmamıştır. Patton (27), korneal abrazyona yol açmak için tırnak ya da parmaklarla yapılan mekanik travmanın yapay bozuklukta görülebileceğini bildirmiştir. Ancak, sundu-ğumuz olgunun yapay bozukluğu düşündürecek birin-cil kazancı, bir medikal başvurusu ya da medikal öykü-sü yoktu. Ayrıca, hastanın gözünü kaşıma ve gözüne bastırma davranışlarını öfkelendiği zamanlarda
gerçekleştirdiğini bildirmesi, bu davranışların affekt düzenlenmesi ile ilişkili olduğunu düşündürdü. Öfke şiddeti ve öfke kontrolündeki yetersizlik, alkol/madde bağımlılarında KZVD ile ilişkili en önemli değişkenler olarak bildirilmiştir (20). Alkol (21) ve opiyat (19) bağım-lılarında affekt düzenleme KZVD ile ilişkili en önemli neden olmuştur.
Bu olguda, göze zarar verici davranışla diş sökme davranışının birlikteliği, analitik anlamda da ilginçtir. Psikoanalitik bakış açısına göre, hem göz hem de diş fal-lik bir sembol olarak değerlendirilir. Diş kayıpları ve göze verilen zararın sembolik bir kastrasyonu temsil edebileceği öne sürülmektedir (34,35). Ayrıca diş kaybı, kişinin yardıma muhtaç, aciz olduğu bebeklik (infancy) dönemine dönüşü olarak değerlendirilmektedir (34). “Göze göz, dişe diş” bir suçlunun cezalandırılması gerektiğini belirten ve yaygın kullanılan bir deyiştir. Bunlar, KZVD’nin işlevlerinden biri olarak kabul edilen “kendini cezalandırma” ile uyumlu olduğunu düşün-dürmektedir (4,36). Bununla uyumlu olarak, opiyat bağımlılarında görülen KZVD’nin işlevinin, öncelikle affekt düzenlenmesi ve daha sonra kendini cezalandır-ma olduğu bildirilmiştir (19).
Madde kullanımı olan kişilerde KZVD atakları genel-de madgenel-de etkisingenel-deyken gerçekleşmektedir. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, KZVD’si olan alkol dışı madde bağımlılarının %54.7’sinin KZVD sırasında madde etkisinde olduğu bildirilmiştir (20). Madde etkisi altında yapılan KZVD ile madde etkisi altında olmayan KZVD arasında, altta yatan nedenler ve tetikleyiciler açısından farklılık olacağı açıktır. Ross ve McKay (37), madde ya da alkol kullanımının kendisinin bir KZVD biçimi olduğunu ve madde etkisinde azalmış acı hissi-nin, yargılamanın bozulmasının ve fantezi uyarımının KZVD’yi tetiklediğini bildirmişlerdir. Ancak, bizim olgumuz KZVD’sinin özellikle madde etkisinde olmadı-ğı zamanlarda gerçekleştiğini belirtmiş ve bunların bir kısmı, serviste yatarak tedavi gördüğü sırada gözlenmiş-tir. Bu da olgumuzdaki KZVD’nin madde kullanımının inhibisyonu kaldırıcı etkisinden ziyade, KZVD riskini arttırdığı belirtilen antisosyal ve sınır kişilik özellikleri
(7,13) gibi komorbid bulunan psikopatoloji ve MMPI’da saptanan dürtü regülasyonunda zorluk yaşaması ile iliş-kili olduğunu düşündürmektedir. Bununla uyumlu ola-rak, olgumuzdaki KZVD’lerden biri olan cilt yolma dav-ranışının, madde kötüye kullanımı ya da sınır kişilik bozukluğu ile komorbid olabileceği bildirilmiştir (38). Sunduğumuz olgunun daha önce madde bağımlılı-ğında KZVD riskini arttırdığı belirtilen bekar olma, işsiz olma ve özkıyım girişimi öyküsü (16) gibi özellikleri vardı. Hastamızda, diğer bir önemli risk etkeni olan çocukluk çağı travması (16,18) tanımlamamakla bera-ber, babasının alkol bağımlılığı öyküsünün ve hastane-de tekrarlayan yatışlarının olması, hastanın, en azından çocukluk çağı döneminde ihmal yaşamış olabileceğini düşündürmektedir.
Briere ve Gil (2), KZVD atağından sonra kişilerin kendilerini daha iyi hissettiklerini ve rahatladıklarını bil-dirmişlerdir. Oyefeso ve arkadaşlarının (19) çalışmasın-da ise, KZVD gerçekleştikten sonra, hastaların çoğun-lukla konfüzyon, korku ve engellenme yaşadıkları bildi-rilmiştir. Bizim sunduğumuz olguda da, hasta, rahatla-ma yaşarahatla-madığını, üzüntü, pişrahatla-manlık ve öfke hissettiğini belirtiyordu. Olgumuzda psikotik bozukluk düşündü-recek bir bulgu olmamasına rağmen, KZVD, hastanın eroin bağımlılığı için başladığı tedavi programını yata-rak ya da ayaktan sürdürmesine ve uyum sağlamasına engel olmuştur.
SONUÇ
KZVD, ayrı bir tanı kategorisi olarak yer almasa da, psikiyatride pek çok hastalıkla, özellikle de madde bağımlılığı ile birlikte görülebilmektedir. Ancak, KZVD bazen var olan psikiyatrik hastalığın tedavisinin önüne geçebilmekte ve öncelikle KZVD’nin önlenmesine yönelik bir tedavi programı düzenlenmesi gerekebil-mektedir. Farmakoterapi kimi zaman yetersiz kalmakta-dır ve özellikle sınır kişilik bozukluğunda KZVD’yi azaltma ve ona karşı etkin başetme yöntemleri geliştir-mede dialektik davranış terapisi gibi etkili tedavi girişim-lerinin var olduğu hatırlanmalıdır (39).
KAYNAKLAR
1. Favazza AR. The coming age of self-mutilation. J Nerv Ment Dis 1998; 186:259-268.
2. Briere J, Gil E. Self-mutilation in clinical and general population samples: prevalence, correlates and functions. Am J Orthopsychiatry 1998; 68:609-620.
3. Hawton K, James A. Suicide and deliberate self harm in young people. BMJ 2005; 330:891-894.
4. Simeon D, Favazza AR. Self-injurious behaviors: phenomenology and assessment: In Simeon D, Hollander E (editors). Self-injurious Behaviors: Assessment and Treatment. Washington DC: American Psychiatric Publishing, 2001, 1-28.
5. Klonsky ED. The functions of deliberate self-injury: a review of the evidence. Clin Psychol Rev 2007; 27:226-239.
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. 7. Zlotnick C, Mattia JI, Zimmerman M. Clinical correlates of
self-mutilation in a sample of general psychiatric patients. J Nerv Ment Dis 1999; 187:296-301.
8. Romans SE, Martin JL, Anderson JC, Herbison GP, Mullen PE. Sexual abuse in childhood and deliberate self-harm. Am J Psychiatry 1995; 152:1336–1342.
9. Haw C, Hawton K, Houston K, Townsend E. Psychiatric and personality disorders in deliberate self-harm patients. Br J Psychiatry 2001; 178:48–54.
10. Paul T, Schroeter K, Dahme B, Nutzinger DO. Self-injurious behavior in women with eating disorders. Am J Psychiatry 2002;159:408-411.
11. Ebrinc S, Semiz UB, Basoglu C, Cetin M, Agargun MY, Algul A, Ates A. Self-mutilating behavior in patients with dissociative disorders: the role of innate hypnotic capacity. Isr J Psychiatry Relat Sci 2008; 45:39-48.
12. Joyce PR, Light KJ, Rowe SL, Cloninger CR, Kennedy MA. Self-mutilation and suicide attempts: relationships to bipolar disorder, borderline personality disorder, temperament and character. Aust N Z J Psychiatry 2010; 44:250-257.
13. Taiminen TJ, Kallio-Soukainen K, Nokso-Koivisto H, Kaljonen A, Helenius H. Contagion of deliberate self-harm among adolescent inpatients. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37: 211-217.
14. Baguelin-Pinaud A, Seguy C, Thibaut F. Self-mutilating behaviour: a study on 30 inpatients. Encephale 2009; 35:538-543.
15. Evren C, Sar V, Evren B, Dalbudak E. Self-mutilation among male patients with alcohol dependency: the role of dissociation. Compr Psychiatry 2008; 49:489-495.
16. Evren C, Evren B. Self-mutilation in substance-dependent patients and relationship with childhood abuse and neglect, alexithymia and temperament and character dimensions of personality. Drug Alcohol Depend 2005; 80:15-22.
17. Evren C, Kural S, Cakmak D. Clinical correlates of self-mutilation in Turkish male substance-dependent inpatients. Psychopathology 2006; 39:248-254.
18. Maloney E, Degenhardt L, Darke S, Nelson EC. Investigating the co-occurrence of self-mutilation and suicide attempts among opioid-dependent individuals. Suicide Life Threat Behav 2010; 40:50-62.
19. Oyefeso A, Brown S, Chiang Y, Clancy C. Self-injurious behaviour, traumatic life events and alexithymia among treatment-seeking opiate addicts: prevalence, pattern and correlates. Drug Alcohol Depend 2008; 98:227-234.
20. Evren C, Cınar O, Evren B, Celik S. Self-mutilative behaviors in male substance-dependent inpatients and relationship with anger and aggression: mediator effect of childhood trauma. Compr Psychiatry 2011; 53:252-258.
21. Evren C, Dalbudak E, Evren B, Cetin R, Durkaya M. Self-mutilative behaviours in male alcohol-dependent inpatients and relationship with posttraumatic stress disorder. Psychiatry Res 2011; 186:91-96.
22. Woody RC, Eisenhauer G. Tooth extraction as a form of self-mutilation in Tourette’s disorder. South Med J 1986; 79:1466. 23. Armstrong D, Matt M. Autoextraction in an autistic dental
patient: a case report. Spec Care Dentist 1999; 19:72-74. 24. Altom RL, DiAngelis AJ. Multiple autoextractions: oral
self-mutilation reviewed. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989; 67:271-274.
25. Pretty IA, Hall RC. Self-extraction of teeth involving gamma-hydroxybutyric acid. J Forensic Sci 2004;49:1069-1072. 26. Shiwach RS. Autoenucleation--a culture-specific phenomenon: a
case series and review. Compr Psychiatry 1998; 39:318-322. 27. Patton N. Self-inflicted eye injuries: a review. Eye (Lond) 2004;
18:867-872.
28. Large M, Andrews D, Babidge N, Hume F, Nielssen O. Self-inflicted eye injuries in first-episode and previously treated psychosis. Aust N Z J Psychiatry 2008; 42:183-191.
29. Bergua A, Sperling W, Küchle M. Self-enucleation in drug-related psychosis. Ophthalmologica 2002; 216:269-271.
30. Rao KN, Begum S. Self-enucleation in depression: a case report. Indian J Psychiatry 1996; 38:269-270.
31. Torres AR, Domingues MS, Shiguematsu AI, Smaira SI. Loss of vision secondary to obsessive-compulsive disorder: a case report. Gen Hosp Psychiatry 2009; 31:292-294.
32. Salvo M, Pinna A, Milia P, Carta F. Ocular Munchausen syndrome resulting in bilateral blindness. Eur J Ophthalmol 2006; 16:654-656.
33. Robey KL, Reck JF, Giacomini KD, Barabas G, Eddey GE. Modes and patterns of self-mutilation in persons with Lesch-Nyhan disease. Dev Med Child Neurol 2003; 45:167-171.
34. Lewis H. The unconscious castrative significance of tooth extraction. J Dent Child 1957; 24:3-16.
35. Yang HK, Brown GC, Magargal LE. Self-inflicted ocular mutilation. Am J Ophthalmol 1981; 91:658-663.
36. Wilkinson P, Goodyer I. Non-suicidal self-injury. Eur Child Adolesc Psychiatry 2011; 20:103-108.
37. Ross RR, McKay HB. Self-Mutilation. Lexington, DC: Health Company, 1979.
38. Spiegel DR, Finklea L. The recognition and treatment of pathological skin picking: a potential neurobiological underpinning of the efficacy of pharmacotherapy in impulse control disorders. Psychiatry (Edgmont) 2009; 6:38-42.
39. Linehan MM, Schmidt H, Dimeff LA, Craft JC, Kanter J, Comtois KA. Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence. Am J Addiction 1999; 8:279-292.
