‹nmede Yutma Bozukluklar›
Dysphagia in Stroke
Ö Özzeett
Disfaji inme sonras› s›k karfl›lafl›lan bir komplikasyondur ve s›kl›¤› çok genifl farkl›l›klarla %29-81 aras›nda rapor edilmektedir. ‹nme sonras› disfaji sebep oldu¤u pnömoni nedeniyle ölüm riskini artt›rmakta ve in-me sonras› hastalar›n üçte birinin ölümünden sorumlu tutulmaktad›r. ‹nmeli hastalarda disfajinin erken tan› ve tedavisi sadece komplikasyon-lar› azaltmakla kalmaz ayn› zamanda fonksiyonel durumu yükseltir ve hastanede kal›fl süresini k›salt›r.
Serebral ve beyin sap› lezyonlar› yutma fizyolojisini bozabilir. Serebral lezyonlar çi¤neme ve bolus transportunun istemli kontrolünü kesintiye u¤ratabilirler. Beyin sap› lezyonlar›nda ise oral kavitenin duyu fonksi-yonlar›, faringeal yutman›n tetikleme süresi, laringeal elevasyon, glottik kapanma ve krikofaringeal gevfleme etkilenebilir.
Disfaji varl›¤› çeflitli tan› yöntemleri ile ortaya konabilir. Bunlar içinde en s›k kullan›lan› ve alt›n standart olan› videofloroskopidir. Ayr›ca yutma kaslar›n›n s›ral› aktivitesi baz› elektrofizyolojik yöntemlerle de gösteri-lebilir.
Sonuç olarak, disfaji inmeli hastalarda önemli oranlarda hayat› tehdit eden ciddi semptomlar kompleksidir. Bu yüzden bu hastalarda disfajik problem-lerin objektif olarak ortaya konmas› ve etkili tedavi stratejiproblem-lerinin uygulan-mas› gereklidir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(Özel Ek B):B38-B44 A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Disfaji, aspirasyon, inme, rehabilitasyon, prognoz S
Suummmmaarryy
Dysphagia is a common complication of stroke and its reported frequencies are widely discrepant, ranging between 29-81%. Dysphagia after stroke increases the risk of death, mainly as a consequence of pneumonia which is implicated in one third of stroke death. Early detection of dysphagia in patients with stroke reduces not only these complications but also increases functional outcome and reduces length of stay.
Cerebral or brain stem stroke can impair swallowing physiology. Cerebral lesions can interrupt voluntary control of mastication and bolus transport. Brain stem stroke can affect sensation of mouth, timing in trigger of the pharyngeal swallow, laryngeal elevation, glottic closure and cricopharyngeal relaxation.
The presence of dysphagia is identified using different types of diag-nostic methods. The most common and the gold standard test assess-ing swallowassess-ing function is videofluoroscopy. The sequential activity of swallowing muscles can also be demonstrated by some electrophysio-logical methods.
As a result, dysphagia is a severe symptoms complex that can be life threatening in a considerable number of stroke patients. So, it is necessary to evaluate the dysphagic problems objectively and apply effective management strategies for dysphagic patients. Turk J Phys Med Rehab 2006;52(Suppl B):B38-B44
K
Keeyy WWoorrddss:: Dysphagia, aspiration, stroke, rehabilitation, prognosis Bar›n SELÇUK
Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Bar›n Selçuk, Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara, Türkiye Tel: 0312 310 32 30 Faks: 0312 310 42 42 E-posta: barinselcuk@yahoo.com KKaabbuull TTaarriihhii:: A¤ustos 2006
N
Noott:: 2299 MMaayy››ss 22000066 ttaarriihhiinnddee ‹‹ssttaannbbuull’’ddaa yyaapp››llaann VVIIIIII.. ‹‹ssmmeett ÇÇeettiinnyyaallçç››nn GGüünnlleerrii‘‘nnddee ssuunnuullmmuuflflttuurr..
Yutma, kompleks bir sensorimotor davran›flt›r (1). Santral si-nir sisteminin serebral korteksten bulbusa kadar birçok düze-yinde bulunan yap›lar yutma olay›na kat›l›rlar. A¤›z ve boyunda iki tarafl› yerleflmifl 30 kadar kas ve bunlar› innerve eden kafa çiftleri a¤›z içindeki lokman›n mideye geçmesini sa¤lamada s›-ral› olarak çal›fl›rlar (2).
Yutma bozukluklar› nadir de¤ildir ve önemli derecelerde morbidite ve mortaliteye neden olurlar. Çeflitli sa¤l›k kurumla-r›nda yutma bozukluklar›n›n s›kl›¤› saptanm›flt›r. Huzur evlerin-de yaflayan yafll› bireylerevlerin-de %59-69 oran›nda, genel hastaneler-de %10-30, acil hekimlikte %13-14 ve genel populasyonda %6 oran›nda yutma bozuklu¤u oldu¤u ortaya konmufltur (3,4). Tüm
yutma bozukluklar› ele al›nd›¤›nda, yutma bozukluklar› içinde nörolojik hastal›klara ba¤l› yutma bozukluklar›n›n ise %75-80 oran›nda oldu¤u görülmüfltür (5). Bu denli s›k görülmesine ra¤-men bu konuya nörologlar›n ilgisi çok düflük düzeyde kalm›flt›r. Amerikan Nöroloji Akademisi'nin son 5 y›ll›k toplant›lar›nda ya-y›nlanan 4500 çal›flman›n sadece 5'i yutma ile ilgili bulunmufl-tur (6).
Yutma, solunum ve sindirim sistemi kaslar›n›n yar› otomatik motor hareketiyle yiyece¤in oral kaviteden mideye geçirilmesi ifllemidir. Normal yutmada kat› ve s›v› yiyeceklerle birlikte sek-resyonlar›nda mideye geçifli gerçekleflir ve geçifl aspirasyon ol-maks›z›n tamamlan›r. Disfaji ise g›dalar›n a¤›zdan mideye hare-ket etme zorlu¤udur. Bu tan›m yutma güçlü¤ü, materyalin oral kaviteden mideye geçiflinde gecikme, geçiflin istenildi¤i flekilde gerçekleflmemesi, engellenmesi, nasofarinkse, larinkse veya trakeaya kaç›fl›n› kapsamaktad›r (3). Aspirasyon, yabanc› her-hangi bir maddenin trakeaya giriflini tan›mlar. Aspirasyonda ya-banc› madde havayolu içinde vokal kordlar›n alt›nda yani subg-lottik bölgede yer al›r (7). Penetrasyonda ise oral beslenme s›-ras›nda kat› veya s›v› herhangi bir yiyece¤in larinkse girmesi ve supraglottik bölgede toplanmas› söz konusudur. Beslenme bo-zuklu¤u, duyusal fonksiyonlar›n bozulmas› nedeniyle pediatrik hastan›n yeme¤i reddetmesi, direnç göstermesi (aversiyon), k›-s›tl› oral al›m, yaflla uyumlu beslenme paterninin geliflmemifl ol-mas› olarak tan›mlan›r.
Yutma in-utero dönemde bafllay›p hayat boyu devam eden ve vücudun besin ve su giriflini sa¤lad›¤› gibi solunum esnas›n-da havan›n geçifli için hava yollar›n›n aç›k kalmas›n› sa¤layan bir fonksiyondur. Bozuklu¤unda ise dehidratasyon, malnütrisyon, kilo kayb›, aspirasyon pnömonisi, sepsis, solunum yolunda obst-rüksiyon (yabanc› cisim), bronkospazm, laringospazm gibi komplikasyonlar geliflebilir.
Videofloroskopik ve manometrik çal›flmalar sonucunda yut-ma üç döneme ayr›lm›flt›r. Oral dönem istemli bir eylemdir. Dilin haz›rlanm›fl lokmay›, uç k›s›mdan ortaya toplay›p a¤›z bofllu¤u-nun arkas›na göndermesidir. Yutman›n faringeal döneminin te-tiklenmesi ile sona erer. ‹ki dönemde incelenir. Oral haz›rl›k dö-neminde yiyecek a¤›zda çi¤nenir ve yutmaya haz›r hale getirilir ve süresi de¤iflkendir. Oral geçifl dönemi ise yutma refleksi tetik-lenene kadar dilin yiyece¤i arka duvara do¤ru itti¤i dönemdir ve 0,5-1 sn sürer. Faringeal dönem yutma refleksi ile bafllar ve yiye-cek farinkse do¤ru ilerler. Faringeal dönem refleks ya da s›ral› otomatik kas yan›t›ndan oluflur. Süresi 0,7-1 sn'dir. Bu dönemde hava yolunun korunmas› için üç fonksiyon vard›r; velofaringeal istmusun kapanmas›, laringeal elevasyon ve larinksin kapanma-s›. Solunum yutman›n faringeal evresi süresince (1 sn) duraklar. Özofagial dönemde ise özofagial peristaltizm ile yiyecek mide-ye do¤ru ilerler.
Birçok nörolojik hastal›k grubu yutma bozukluklar›na neden olmaktad›r (Tablo 1). Bunlar aras›nda en s›k yutma bozuklu¤u görülen ve üzerinde en fazla çal›fl›lan hastal›k ise inmedir. ‹nme-de yutma ve beslenme bozuklu¤una ne‹nme-den olan pek çok faktör vard›r (Tablo 2) (7). Tüm bu faktörlere ba¤l› olarak inmede yut-ma bozukluklar›, çal›flyut-mada kullan›lan yöntem, hastal›k süresi ve lezyon yerine göre çok farkl› oranlarda bildirilmifltir. Akut dö-nem inmeli hastalarda klinik testler ile disfaji s›kl›¤›n› Barer (8) %29, Hamdy ve ark. (9) %30 ile Parker ve ark. (10) %55 olarak bildirirken, akut dönem inmeli hastalarda videofloroskopi ile disfaji s›kl›¤›n› Daniels ve ark. (11) ile Man ve ark. (12) ayr› ayr› ça-l›flmalarda %78 olarak bildirmifltir. Gottlieb ve ark. (13) rehabili-tasyon dönemi inmeli hastalarda disfaji s›kl›¤›n› %25 olarak bil-dirirken, Meng ve ark. (14) ise rehabilitasyon dönemindeki ve hepsi beyin sap› lezyonu olan inmeli hastalarda disfaji s›kl›¤›n› %81, Teasell ve ark. (15) ise yine beyin sap› lezyonlu
rehabilitas-‹nme Kafa travmas› Serebral palsi Demans Parkinson hastal›¤› Huntington hastal›¤› Wilson hastal›¤› Motor nöron hastal›¤› Multipl skleroz Neoplastik oluflumlar Polio/postpolio Guillain Barre sendromu Polinöropati Miyastenia gravis Miyopati ‹atrojenik Psikojenik Tortikolis
Tablo 1. Nörojenik yutma bozukluklar›.
Primer faktörler Nörojenik disfaji Sekonder faktörler Bilinç düzeyi,
Kiflisel beslenme yeteneklerini etkileyen faktörler (Üst ekstremite paralizisi ya da apraksisi, spastisite, rijidite) Duyu kayb›
Yeme davran›fllar›n› etkileyen kognitif de¤iflikler (Dikkat, konsantrasyon eksikli¤i) Davran›fl ve alg›sal kavrama
Görsel-uzaysal ihmal sendromu
Bafl boyun postürü ve mobilite (Trakeotomi, boyun cerrahisi)
Lokal orofaringeal ve laringeal faktörler (Kötü a¤›z hijyeni, kuru a¤›z, dil, sekresyonlar, a¤›z ülserleri, entübasyon), Beraberinde olan semptomlar (Bafl dönmesi, bulant›),
Gastro-özofagial reflü,
Solunum ve öksürük kapasitesi,
Uygulanan tedavi (Antikolinerjikler, nöroleptikler), Depresyon
Psikolojik ve sosyal faktörler
yon dönemi hastalar›nda disfaji s›kl›¤›n› %55 olarak bildirmifltir. Kidd ve ark. (16) akut dönem inmeli hastalarda aspirasyon s›kl›¤›n› videofloroskopi ile %22 olarak bildirirken, Lim ve ark. (17) yine ayn› hasta grubunda fiberoptik endoskopik yutma ça-l›flmas› ile aspirasyon s›kl›¤›n› %52 olarak bildirmifltir. Daniels ve ark. (11) ise akut dönem inmeli hastalarda aspirasyon s›kl›¤›n› kli-nik de¤erlendirme ve videofloroskopi ile %38, Man ve ark. (12) klinik olarak 3. günde aspirasyon s›kl›¤›n› %50, videofloroskopi ile 10. günde aspirasyon s›kl›¤›n› %22 olarak bildirmifltir. Kim ve ark. (18) ise beyin sap› lezyonlu inmeli hastalarda 5. günde aspi-rasyon s›kl›¤›n› %44 olarak bildirmifltir.
Aspirasyon pnömonisi s›kl›¤›n› DePippo ve ark. (19) disfajik inmeli hastalarda %7, nondisfajik inmeli hastalarda %2, Smit-hard ve ark. (20) disfajik hastalarda %33, non-disfajik hastalar-da %16 olarak bildirirken, Kidd ve ark. (16) aspirasyonu olan meli hastalarda pnömoni s›kl›¤›n› %68, aspirasyonu olmayan in-meli hastalarda %6 olarak bildirmifllerdir. Aspirasyon pnömoni-si s›kl›¤› akut dönem inmeli hastalarda %16-19 ile %33, rehabili-tasyon dönemi inmeli hastalar›nda %7, yine ayn› dönem beyin sap› lezyonlar›nda %29 olarak bildirilmifltir (12,13,19-21). Pnömo-ni geliflme riski disfajik olanlarda 3 kat, aspirasyonu olan hasta-larda 11 kat daha fazlad›r (22). Marik ve Kaplan (23) 70 yafl üs-tünde pnömoni geliflme riskini 60 ve daha alt›ndaki yafllara oranla 6 kat artt›¤›n› ve pnömoniden ölme oran›n›n da yaflla bir-likte artt›¤›n› bildirmifltir. Roth (24) ise pnömoniyi inme sonras› 3. ölüm nedeni olarak bildirmifltir.
Parker ve ark. (10) inmeli hastalarda, yutma bozuklu¤u oldu-¤unun hasta taraf›ndan fark›nda olunmas›n›n oluflacak kompli-kasyonlar› en aza indirece¤ini belirtmifltir. ‹nme sonras› 72. sa-atte 70 hastay› de¤erlendirmifl ve bunlardan 27'sinin disfajik ol-du¤unu ve bunlar›n da 16's›n›n kendinde bir yutma bozuklu¤u oldu¤unun fark›nda olmad›¤›n› ve bu nedenle suyu çok h›zl› iç-tiklerini ve yüksek miktarlarda ald›klar›n›, 9'unun ise kendinde bir yutma bozuklu¤u oldu¤unun fark›nda oldu¤unu ve suyu ya-vafl içtiklerini ve düflük miktarlarda ald›klar›n› belirtmifltir. Üç ay sonra disfajik olanlardan 9 hastan›n öldü¤ünü, bunlar›n 3'ünün kendinde bir yutma bozuklu¤u oldu¤unu fark›nda olan, 6's›n›n ise fark›nda olmayan hastalar oldu¤unu belirtmifltir. Paciaroni ve ark. (25) nörolojik stabilizasyonun 24. saatinde 406 inmeli hastay› de¤erlendirmifl ve %34,7'sinin disfajik oldu¤unu bildir-mifltir. Yutma bozukluklar›n›n hemorajik nedenli inmelerde daha
s›k oldu¤unu, iskemik nedenli inmeli hastalar içinde ise orta se-rebral arter oklüzyonlar›nda daha s›k oldu¤unu bildirmifl ve in-meli hastalarda disfaji için risk faktörlerini lezyon büyüklü¤ü, hemorajik nedenli inme ve iskemik ise orta serebral arter tutu-lumu ile birlikte atrial fibrilasyon, geçici iskemik atak öyküsü, hi-perlipidemi, sigara kullan›m› oldu¤unu belirtmifllerdir (25). Bir baflka çal›flmada Barer (8) inme sonras› 48. saatte 357 inmeli hastay› de¤erlendirmifl ve disfaji için risk faktörü olarak yafl, bi-linç düzeyi, bak›fl paralizi, duysal bozukluklar› bildirmifl ve disfa-ji ile korelasyon gösteren di¤er nörolodisfa-jik problemler olarak ise lezyon fliddeti, konuflma bozuklu¤u, üriner inkontinans, zay›f kas kuvveti, duysal bozukluklar, görme alan› kayb›, lökosit yük-sekli¤i oldu¤unu belirtmifltir.
Transkraniyal manyetik uyar›m çal›flmalar› ve fonksiyonel beyin görüntüleme teknikleri ile serebral korteksin yutma ola-y›ndaki rolü daha iyi anlafl›lm›flt›r. Bu çal›flmalar göstermifltir ki yutma kortekste multifokal ve bilateral olarak temsil edilmekte-dir ve bu bölgeler sensorimotor korteks, prefrontal korteks, gi-rus singuli ön bölümü, insular korteks ve parieto-temporal kor-tekstir. Yutman›n kortikal temsiliyetinin multifokal ve bilateral olmas› inme sonras› disfaji s›kl›¤›n› ve disfajinin inme sonras› dü-zelmesini de aç›klamaktad›r. Kortikal ve subkortikal olarak bu kadar fazla bölgenin ifle kar›flmas› inme sonras›nda oluflan lez-yona sekonder disfaji s›kl›¤›n› aç›klamaktad›r. Ayn› anlay›flla bu kadar fazla bölge taraf›ndan temsil edildi¤i için bunlardan biri-nin lezyonunda sa¤lam kalan bölgeler ve bunlar›n reorganizas-yonu ile zaman içinde problem azalmaktad›r. Bu bilateral hemis-ferik tutulumlarda ve beyin sap› lezyonlar›nda görülen yutma bozukluklar›n› ayd›nlatmaktad›r, ancak tek tarafl› hemisferik lez-yonlarda neden yutma bozuklu¤u oldu¤unu aç›klamamaktad›r. Bunu da aç›klamaya çal›flan pek çok teori ortaya at›lm›flt›r. Ba-rer (8) ile Gordon ve ark. (21) lezyonun kitle etkisi ile sa¤lam he-misferden gelen kortikospinal lifler üzerine ya da do¤rudan be-yin sap›na giden kortikobulber lifler üzerine etki yapmas›n› ne-den olarak göstermifllerdir. Daha sonra yine Gordon ve ark. (21) yutma oluflabilmesi için her iki kortikal hemisferden girdi almak zorunda oldu¤unu bu yüzden tek hemisfer lezyonlar›nda da yutma bozukluklar› oldu¤unu belirtmifllerdir. Califorca ve ark. (26) asl›nda tek tarafl› bir hemisferik inme oldu¤u san›lmakla birlikte, iki yanl›, gizli kortikal tutuluflun oldu¤unu, Robbins ve ark. (27) ise yutma olay›nda anlaml› bir kortikal lokalizasyonun
Yatak bafl› de¤erlendirme Su yutma testleri
Videofloroskopik de¤erlendirme (Videofluorographic swallowing study, VFSS) Floroskopik de¤erlendirme ve di¤er radyolojik çal›flmalar
Fiberoptik endoskopik de¤erlendirme (Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES) Radyoizotop çal›flmalar›
Manometrik çal›flmalar ve di¤er özofagial motilite testleri Klinik nörofizyolojik çal›flmalar
Kortikal uyar›m, manyetik rezonans görüntüleme ve pozisyon emisyon tomografisi çal›flmalar› Pulmoner fonksiyon testleri
Ultrasonografi
Di¤er (Servikal oskültasyon elektroglottografi, akustik analiz) Tablo 3. Disfajili hastay› de¤erlendirme yöntemleri
oldu¤u ve dominant hemisferin tek yanl› etkilenmesiyle yutma bozuklu¤una yol açabilece¤ini bildirmifltir. Hamdy ve ark. (9) tek tarafl› hemisferik inmelerden sonra ortaya ç›kan disfaji ile sa¤-lam kalan hemisferdeki faringeal motor temsilin büyüklü¤ünün ve etkinli¤inin önemli oldu¤unu ve burada dominant bir yutma kontrolünün söz konusu oldu¤unu ve bunun serebral dominans ile iliflkisinin olmad›¤›n› ve tek tarafl› hemisferik inmenin trans-kortikal liflerle karfl› hemisferde de fonksiyonel bir bozuklu¤a neden olarak iki tarafl› hemisferik inme varm›fl gibi yutma bo-zuklu¤u yapt›¤›n› öne sürmüfltür.
Disfajik inmeli hastay› de¤erlendirmek için kullan›lan pek çok yöntem mevcuttur (Tablo 3). Bunlar içinde en pratik ve en h›zl› uygulanabilen ancak en deneyimli klinisyenlerin bile büyük ço¤unlu¤unun yan›lmalar›na neden olan yöntem yatak bafl› de-¤erlendirmelerdir. Bunun için çok say›da de¤erlendirme skalas› ve yöntem mevcuttur. Bunlar aras›nda en pratik uygulamalar-dan biri Daniels ve ark.'n›n kulland›¤› yöntemdir (28). Biz de se-rebrovasküler olay sonras› rehabilitasyon program›na al›nan 150 hastay› fizik ve nörolojik muayene sonras›nda Daniels tara-f›ndan tan›mlanan 6 adet klinik aspirasyon risk belirteçlerinin varl›¤› yönünden yatak bafl›nda de¤erlendirdik. Bunlar; disfoni, dizartri, anormal ö¤ürme refleksi, anormal istemli öksürük, yut-ma sonras› öksürük, yutyut-ma sonras› ses de¤iflimiydi. Hastalar›m›-z›n %47'sinde hiçbir klinik risk belirtecine rastlanmazken, %30 hastada bir klinik risk belirteci vard›. Yüzde 23'ünde 2 ve/veya daha fazla klinik risk belirtecine rastland› ve bu hastalar klinik disfajik olarak kabul edildi. Yüzde 95 hastada disfoni ve %89 hastada yutma sonras› öksürük en s›k karfl›lafl›lan klinik risk be-lirteçleriydi. Yüzde 84 hastada disfoni + yutma sonras› öksürük en s›k karfl›lafl›lan 2'li klinik belirteci, %21 hastada disfoni + yut-ma sonras› öksürük + anoryut-mal ö¤ürme refleksi ise en s›k karfl›-lafl›lan 3'lü klinik belirteciydi (29). Klinik disfajisi mevcut 21 in-meli hastan›n 19'unda (%90) radyolojik olarak disfaji tespit edi-lirken, 2 (%10) hastada normal radyolojik bulgular elde edildi. Oral fazda en s›k vallekulaya prematür kaç›fl, faringeal fazda ise en s›k vallekulada rezidü, piriform sinüslerde rezidü ve yutma-n›n tetiklenmesinde gecikme görüldü (30).
Videofloroskopik modifiye baryumlu yutma (VF-MBY) de-¤erlendirmesi, yutman›n tüm fazlar›nda fonksiyonel aktivitele-rin ve anatomik yap›lar›n gözlemlenmesini sa¤layan en etkili yutma de¤erlendirme yöntemidir. Yutma de¤erlendirme yön-temleri aras›nda alt›n standart olarak kabul edilmektedir. Hasta-ya, baryum içeren radyoopak madde ile kar›flt›r›lm›fl, farkl› k›-vam ve volümlerdeki lokmalar (ince s›v›, kal›n s›v›, püre ve ek-mek k›vam›nda kat› lokmalar) verilir ve skopi alt›nda ön-arka, yan ve oblik pozisyonlarda görüntüler al›narak video kayd› ile kay›t edilip de¤erlendirilir. Yutman›n oral aflamas›nda ve çi¤ne-me esnas›nda oral aktiviteyi, yutma tetiklençi¤ne-mesinde bolusun pozisyonunu, larinks, hiyoid, dil kökü, faringeal duvarlar ve kri-kofaringeal bölgeyi içeren faringeal yutman›n motor olaylar› görüntülenebilir. Aspirasyon ve penetrasyon olup olmad›¤›, var-sa ne kadar aspire edildi¤i ayr›nt›l› olarak ortaya konabilmekte-dir ve görüntülerin kare kare yeniden analizine olanak sa¤lar. Oral ve faringeal geçifl zamanlar›, yutma olaylar› aras›ndaki za-mansal iliflkiler ve onlar›n koordinasyonu, aspirasyon zaman› ve mekanizmas› ayr›nt›l› olarak de¤erlendirilebilir. Tedavide ise bo-lus k›vam ve miktar›n›n, beslenme s›ras›nda bafl postürünün ve kullanabilece¤imiz yutma manevralar›n›n belirlenmesinde
ya-rarl›d›r. Hastalar›n radyasyona maruz kalmalar›, oturma denge-si olmayan, kooperasyon kurulamayan ve demansl› hastalarda uygulanamay›fl›, yap›sal bozukluklar›n de¤erlendirilmesinde ye-terli olmamas› bu incelemeyi k›s›tlayan faktörlerdir. ‹nmeli has-talarda videofloroskopi ile tespit edilen oral evre bozukluklar›-n›n ana nedenleri; kuvvet kayb›, oral kaç›fl, farinkse prematür kaç›fl, dilde hareket bozuklu¤u ve biliflsel bozukluklard›r. Farin-geal evre bozukluklar›n›n ana nedenleri ise nazofarinFarin-geal geri kaç›fl, bozulmufl larinks hareketi, laringeal vestibülün kapanma-mas›, konstriktör kaslarda kuvvet kayb›, krikofaringeal kas dis-fonksiyonudur. Özofagial evre bozukluklar›n›n nedenleri ise Zenker divertikülü, zay›f ya da kaybolmufl özofagial peristal-sism, özofagial a¤, halka ya da yap›fl›kl›klar, gastroözofagial ge-ri kaç›fl ve akalazidir. Aspirasyona neden olan faktörler ise madan önce azalm›fl dil kontrolü, gecikmifl ya da kaybolmufl yut-ma refleksi, yutyut-ma s›ras›nda azalm›fl laringeal kapanyut-ma, yutyut-ma- yutma-dan sonra ise azalm›fl faringeal peristaltizm, unilateral faringe-al parfaringe-alizi, azfaringe-alm›fl laringefaringe-al elevasyon, krikofaringefaringe-al disfonksi-yondur (11).
Orofaringeal yutmada elektrofizyolojik de¤erlendirme ise ilk kez Ertekin ve ark. (31) taraf›ndan rutin uygulamaya sokulmufl-tur. Bu uygulamada kifli rahat bir sandalyeye dik olarak oturtu-lur. Piezeoelektrik sensör, submental kas grubu EMG'si (SM-EMG) ve krikofaringeal kas EMG'si (CP-(SM-EMG) kay›tlar› ile de¤er-lendirme yap›l›r. Piezoelektrik sensör, larinksin yukar› ve afla¤› devinimlerini kay›tlar. Krikoid ve tiroid k›k›rdaklar aras›na koni-otomi bölgesine yerlefltirilir ve elastik bandaj ile sabitlenir. Yut-ma s›ras›nda larinksin yukar› ve afla¤› hareketi birer defleksiyon halinde EMG cihaz›n›n osiloskopunda yazd›r›l›r. Bu iki defleksi-yonun ölçülmesi indirekt olarak faringeal dönemin süresini ve-rir. Faringeal yutman›n bafllang›ç ve süresi submental/suprahi-yoid kaslar yolu ile ölçülür. Milohisubmental/suprahi-yoid ve digastrik anterior ile geniohiyoid kas›ndan total EMG aktivitesi kay›tlan›r. Bipolar yü-zeyel gümüfl elektrotlar ile kay›t yap›l›r. Çene ucundan yaklafl›k 2-3 cm olacak flekilde her biri orta hatt›n iki yan›na aralar›nda 2 cm olacak flekilde çene alt›na yerlefltirilir. Laringeal kald›r›c› ola-rak larinksi yukar› çekerler ve yutma olay›n› tetiklerler. Bu kas-lar tüm orofaringeal yutma süresinde aktiftirler ve dolay›s›yla SM-EMG süresi orofaringeal yutman›n total süresini verir. Kriko-faringeal kas EMG'si (CP-EMG), üst özofagial sfinkter kas› (kriko-faringeal kas) EMG'sidir. Steril konsantrik i¤ne elektrotla kayde-dilir. Krikoid k›k›rdak palpe edildikten sonra sternokleidomasto-id kas›n medialinde olacak flekilde i¤ne krikosternokleidomasto-id k›k›rdak hizas›n-dan ve bu k›k›rda¤›n yaklafl›k 1,5 cm lateralinden horizontal ola-rak girilir. Kas›n tonik aktivitesi ve yutma s›ras›ndaki fizyolojik de¤ifliklikleri izlenir. Bu üç ayr› yöntem ile belirli miktardaki su yutma s›ras›nda sensör/SM-EMG, sensör/CP-EMG, SM-EMG/CP-EMG aras›ndaki zamansal iliflkiler belirlenir. Laringeal sensörün ilk defleksiyonun ç›kan ve inen kolu üzerinde yap›lan geciktirme (delay line) tekni¤i ile tetikleme sonucunda ilk defleksiyon, ayn› koflullardaki her bir yutma s›ras›nda ekranda hep ayn› noktada belirir. Böylece buna ba¤›ml› olarak SM-EMG ve/veya CP-EMG aktivitesi de ayn› zaman iliflkisinde kitlenmifl bir flekilde ekranda sensör devinimleri ile birlikte ortaya ç›kar.
Analiz iki bölümden oluflur. Tek lokma analizinde incelenen parametrelerden ilki 0-2 intervalidir. Piezoelektrik sensör ile el-de edilen kay›d›n birinci el-defleksiyonu larinksin yukar› el- devinimi-ni (0), ikinci defleksiyonu ise larinksin afla¤› devidevinimi-nimidevinimi-ni (2)
gös-termektedir. Bu iki devinimin bafllang›ç noktalar› aras›ndaki in-terval (0-2 inin-tervali) bize larinksin yükselmesi, kapanmas› ve yu-kar›da kalmas› için geçen süreyi yans›tmaktad›r. Bu süre ayn› za-manda yutma s›ras›nda fizyolojik apnenin süresini verir. ‹ndirekt olarak faringeal dönemin süresinin göstergecidir ve yaklafl›k 500-600 ms'dir. Yutma jitteri, sensörün ikinci defleksiyonu üze-rinden hesaplan›r. Ayn› koflullarda ve ayn› miktarda bolus ile tekrarlanan yutmalar aras›nda her bir yutmadan yutmaya 2. defleksiyonda ortaya ç›kan de¤iflkenliktir. En erken beliren ile en geç beliren 2. defleksiyon tepe noktalar› aras›ndaki süre jitter de¤erini verir ve yaklafl›k 100 ms'dir. A-C intervali ve amplitüdü, submental EMG aktivitesinin bafllang›c› (A), maksimum tepe noktas› (B), sonlanmas› ile (C) ile gösterilir. Submental EMG'nin bafllang›c›ndan (A), bitimine (C) kadar olan zaman intervali A-C intervalini yans›tmaktad›r. Bu kaslar tüm orofaringeal yutma sü-resinde aktiftirler ve dolay›s›yla SM-EMG süresi orofaringeal yutman›n total süresini verir. Orofaringeal yutman›n bafllamas› ile birlikte SM-EMG aktivitesi bafllamakta ve progresif bir art›fl ile genellikle laringeal yukar› defleksiyonun zirvesinden k›sa bir süre sonra veya bundan hemen önce SM-EMG aktivitesi maksi-male ulaflmaktad›r. Daha sonra yavafl yavafl amplitüdü azalarak aktivitesi sonlanmakta ve bu arada laringeal afla¤›ya devinim de bafllam›fl olmaktad›r. Total sürenin ölçümü hiyoid kemik yolu ile larinksin yukar› çekilmesini sa¤layan EMG aktivitesi hakk›nda bilgi verir. A-0 intervali, submental EMG'nin bafllang›c›ndan (A), larinksin yukar› devinimi bafllang›c›na (0) kadar olan zaman in-tervalini yans›tmaktad›r. Submental kaslar›n istemli hareketi ile yarat›lan faringeal yutma zaman›n›n tetiklenme süresini verir. CP-EMG duraklama süresi, istirahatte yüksek frekansl› bir tonik EMG aktivitesi bulunan krikofaringeal kas›n, bu tonik aktivitesi-nin yutma s›ras›nda ortadan kalkmas› esas›na dayan›r. 400-600 msn süren bu duraklama larinksin yukar› hareketi ile birlikte bafllar ve larinksin afla¤› deviniminden hemen önce sona erer ve bir geri tepki olarak aktivite art›fl› ile sfinkter kapan›r. Yutulan materyalin üst özofagial sfinkterden geçifl süresini verir (32) (fiekil 1). ‹kinci bölüm “piecemeal deglutition” (parçalayarak yut-ma) denen fizyolojik yönteme dayan›r. Parçalayarak yutma yu-tulacak bolus volümü büyük oldu¤u zaman ard›fl›k 2 veya daha fazla yutma hareketi ile bolusu bölerek yutma anlam›na gel-mektedir. Disfajinin erken belirtilerinden biri kiflinin yutaca¤› materyali bilerek ya da bazen fark›nda olmayarak bölerek ufak hacimlerde yutmaya bafllamas›d›r. Normal bireyler 20 ml
civa-r›ndaki suyu bir kerede yutarlar. Kifliye 1-3-5-10-15-20 ml fleklin-de gifleklin-derek artt›r›lan volümlerfleklin-de “yut” emri ile birlikte su yuttu-rulur. 10 sn'lik tarama periyodu dahilinde her bir su volümünün yutturulmas› ile ortaya ç›kan laringeal afla¤›-yukar› devinimler ile SM-EMG aktivitesi kaydedilir ve geciktirme 2 sn olarak al›n›p geriye kalan 8 sn'lik sürede yutma hareketinin tekrar›n›n göz-lendi¤i volüm “disfaji limiti” olarak kabul edilir (fiekil 2) (33).
Yutman›n elektrofizyolojik olarak de¤erlendirilmesi, hem ta-rama testi, hem tan› yöntemi, hem de tedavinin yönlendirilme-sinde oldukça yararl›d›r. Oral duyu hissini art›rma teknikleri, kifli-ye yutmaya bafllamadan hemen önce verilen duyusal uyar› ile sa¤lan›r. Uygulanan termal uyar› oral fark›ndal›¤› artt›rmakta ve korteks ve beyin sap›n› uygulanan duyusal uyar›ya duyarl› k›l-makta ya da uyar›ya karfl› uyan›k olmas›n› sa¤lak›l-maktad›r. Biz de 40 sa¤l›kl› gönüllü bireyde orofaringeal yutmay› elektrofizyolojik olarak so¤uk su (8-10°C), normal ›s›da su (23-25°C) ve s›cak su (58-60°C) ile elektrofizyolojik olarak inceledik. S›cak ve so¤u¤un yutman›n elektrofizyolojik ölçütleri üzerinde etkili oldu¤unu gör-dük. Faringiyal bofllu¤a ya da yumuflak dama¤a uygulanan ter-mal uyar›lar mukozal reseptörlerde art›fla yol açmakta bu da fa-ringeal yutmay› uyarmak için gerekli eflik de¤erini düflürmekte-dir. Larinksin yukar› devinimi (0) ile afla¤› devinim (2) bafllang›ç noktalar› aras›ndaki interval indirekt olarak faringeal dönemin süresini vermektedir ve so¤uk ve s›cak su ile k›salmaktad›r. Bu da gecikmifl faringeal zaman› olan inmeli hastalar›n rehabilitasyon program›nda bu yöntemin etkin olarak kullan›labilece¤ini göster-mektedir. Submental EMG'nin bafllang›c›ndan (A), larinksin yuka-r› devinimi bafllang›c›na (0) kadar olan zaman intervali dil ve sub-mental kaslar›n istemli hareketi ile yarat›lan faringeal yutma za-man›n›n tetiklenme süresini vermektedir ve so¤uk ve s›cak su ile k›salmaktad›r. Bu da yutma apraksisi olan, oral yutma bafllang›-c›nda gecikme olan ve gecikmifl faringeal yutma tetiklemesi olan inmeli hastalar›n rehabilitasyon program›nda bu yöntemin etkin olarak kullan›labilece¤ini göstermektedir (34). Görsel-uzaysal
ih-fiekil 1. Normal bir bireyden elde edilen piezoelektrik sensör submen-tal kas EMG (SM-EMG) ve krikofaringeal kas EMG (CP-EMG) kayd› görülmektedir. 3 ml su yutma Laringeal Sensör SM-EMG CP-EMG Pause 0 2 C A
fiekil 2. Normal bir bireyde yap›lan yutma limiti çal›flmas› (SM-EMG: sub-mental kas grubu EMG).
3 ml SM-EMG
Laringeal sensör sinyal
1000 msec 50 µV
5 ml
10 ml
15 ml
mal, beyin hasar›n›n karfl›t yar› alan›nda bulunan uyar›c›lara yö-nelme, arama ve bulmaya yönelik motor davran›fllarda ve tepki-de bulunmada azalma e¤ilimini ifatepki-de etmektedir. Buna ba¤l› ola-rak oral yutma bafllang›c›nda g›day› alg›lamaya ve yutmaya yö-nelik motor davran›fllarda azalma inmeli hastalarda ciddi disfaji ve dolay›s›yla aspirasyon nedenidir. Biz de 26 sa¤l›kl› birey ve 42 iskemik inmeli hastan›n yutmas›n› elektrofizyolojik olarak de¤er-lendirdik. Ondokuz görsel uzaysal ihmal sendromu olan sol he-miplejik, 12 görsel uzaysal ihmali olmayan sol hehe-miplejik, 12 gör-sel uzaysal ihmali olmayan sa¤ hemiplejik hastan›n de¤erlendiril-mesinde A-O de¤erinde görsel-uzaysal ihmal sendromu olan hastalarda tüm gruplara göre anlaml› uzama görüldü. SM-EMG süresi görsel-uzaysal ihmal sendromu olan hastalarda tüm grup-lara göre anlaml› ogrup-larak uzundu. Faringeal yutman›n tetiklenme süresinin ve orofaringeal yutman›n total süresinin uzad›¤› ve dis-fajinin artt›¤› görüldü. Bu da bu grup hastalarda aspirasyon riski-nin artt›¤›n› ve dolay›s›yla disfaji taramalar›n›n daha dikkatli ya-p›lmas› gerekti¤ini göstermektedir (35).
Yutma rehabilitasyonunda amaç yutma etkinli¤ini artt›rmak, yeterli nütrisyonel al›m› sa¤lamak ve yutma fonksiyonunun gü-venli¤ini sa¤lamak, havayollar›n› maksimum korumak ve komp-likasyonlar› engellemektir. Rehabilitasyon program›nda tedavi-nin ilk basama¤›n› kompansatuar tedaviler oluflturur. Yiyecek ve s›v› materyallerin güvenli ve kolay bir flekilde a¤›z bofllu¤undan farinkse geçiflini sa¤lamak ve aspirasyonu önlemek amac›yla
uygulan›rlar. Yutma fizyolojisini direkt olarak de¤ifltirmezler. Postüral de¤ifliklikler, yutma güçlü¤ü olan hastalarda kullan›la-cak ilk tedavi tekni¤i olmal›d›r. Bafl veya vücut postürünü de¤ifl-tirmek, içinde infant, çocuk ve kognitif fonksiyon bozuklu¤u olan hasta grubunda s›v› g›dalarla olan aspirasyonu %75-80 azaltmaktad›r (Tablo 4). Bütün yafl gruplar›nda ayn› derecede etkindir. Yiyeceklerin ak›fl yönü ve farinks boyutunu de¤ifltirir-ler. Geçici bir süre için kullan›l›rlar ancak fliddetli nörolojik veya yap›sal hasarl› hastalarda devaml› kullan›lmas› gerekebilir. Pos-türal de¤iflikler baflar›l› ise ilave bir tedavi verilmeyebilir. Hasta-ya 3-4 haftal›k bir dönüfl program› haz›rlan›r ve tedavi sonland›-r›l›r. Hastalar genellikle 1-2 ay sonra postüral teknikleri kullan-maks›z›n oral al›ma geri dönerler.
Duyusal girdi modifikasyonlar›, yutma apraksili hastalarda, yiyecekler için taktil agnozili hastalarda, yutman›n oral faz›n›n bafllamas›nda gecikme olan hastalarda, azalm›fl oral duyusu olan hastalarda, faringeal faz›n tetiklenmesinde gecikme olan hastalarda yararl› olur. Bu prosedürlerin hepsinde yutma önce-si duyusal uyar› verilir. Yiyecek verilirken kafl›¤›n arka yüzü ile dile bast›rmak, ekfli bolus vermek (%50 limon suyu, %50 bar-yum), so¤uk bolus vermek, çi¤neme gerektiren bir bolus ver-mek, büyük miktarda bolus vermek (3 ml) ve termo-taktil stimu-lasyon faringeal faz tetiklenmesinde gecikme olan hastalarda kullan›l›r. Abart›l› emme-yutma hareketleri de faringeal yutma faz›n›n tetiklenmesini kolaylaflt›r›r. Salyan›n a¤z›n arkas›na
do¤-U
Uyygguullaannaann ppoossttüürr VViiddeeoo fflloorroosskkooppiiddee ggöözzlleenneenn bboozzuukklluukk AAllttttaa yyaattaann ppaattoolloojjii
Bafl geriye Genifl oral rezidü, oral geçifl süresinin uzamas› Bolusun dil taraf›ndan posterior propulsiyonunda azalma
Çene afla¤› Yutma bafllamadan bolusun prematür kaç›fl› Faringeal yutman›n tetiklenmesinde gecikme, Vallekülada rezidü Laringeal giriflin kapanmas›nda azalma, Yutma s›ras›nda aspirasyon Dil kökünün posterior hareketinde azalma Bafl›n hasarl› yöne rotasyonu Unilateral faringeal rezidü Unilateral faringeal parezi,
Yutma s›ras›nda aspirasyon Vokal kordlar›n ve laringeal giriflin kapanmas›nda azalma
Bafl›n güçlü tarafa e¤ilmesi Ayn› tarafta unilateral oral ve faringeal rezidü Ayn› tarafta unilateral oral ve faringeal güçsüzlük
Bafl›n güçlü tarafa rotasyonu Piriform sinüste rezidü Krikofaringeal disfonksiyon Vücudun bir taraf›na yan yatma Farinks boyunca yay›lm›fl rezidü Azalm›fl faringeal kontraksiyon
Tablo 4. Videofloroskopide görülen ve altta yatan patolojiye göre yutma bozuklu¤u olan inmeli hastalarda uygulanan postüral de¤ifliklikler.
V
VFF''ddee ggöörrüülleenn bboozzuukklluukk TTeerrcciihh eeddiilleenn gg››ddaa KKaaçç››nn››llaann gg››ddaa Dil hareket geniflli¤inde azalma ‹nce s›v›lar Kal›n g›dalar Dil koordinasyonunda azalma S›v›lar Kal›n g›dalar Dil gücünde azalma ‹nce s›v›lar Kal›n ve a¤›r g›dalar Faringeal yutman›n tetiklenmesinde gecikme Koyu s›v›lar ve koyulaflt›r›lm›fl g›dalar ‹nce s›v›lar
Havayolu kapanmas›nda azalma Puding ve kal›n g›dalar ‹nce s›v›lar
Laringeal hareketin azalmas›, krikofaringeal ‹nce s›v›lar Koyulaflt›r›lm›fl, yüksek viskoziteli g›dalar disfonksiyon
Faringeal duvar kontraksiyonunun azalmas› ‹nce s›v›lar Koyulaflt›r›lm›fl, yüksek viskoziteli yiyecekler Azalm›fl dil kökü posterior hareketi ‹nce s›v›lar Kal›n, yüksek viskoziteli yiyecekler
ru gitmesi sa¤lan›r. Bu yüzden salya kontrolü olmayan hastalar-da tercih edilir.
G›dalar›n hacim modifikasyonlar›, faringeal faz›n tetiklenme-sinde gecikme olan baz› hastalarda bu faz›n bafllamas›n› kolay-laflt›rabilir. Faringeal faz› zay›flam›fl hastalara küçük miktarlarda ve yavafl bolus verilmesi aspirasyon riskini azalt›r. Hasta di¤er kompansatuar de¤iflikleri uygulayam›yorsa son tercih edilmesi gereken yiyeceklerdeki baz› yo¤unluklar›n diyetten ç›kar›lmas› olmal›d›r. Yutma esnas›nda %10 ve daha fazlas›n› aspire etti¤i yo¤unluklar diyetten ç›kar›l›r (Tablo 5).
Terapide amaç yutman›n fizyolojisini de¤ifltirmektir. Yutma için gerekli nöromüsküler kontrolün düzelmesine yard›m eder. Direkt terapi yiyecek ve s›v›yla yap›lan çal›flmalard›r. Hastaya egzersiz s›ras›nda s›v› ve yiyeceklerin yutmas› aflamas›na ilerle-meden önce kuru yutkunmalar› için genifl bir süre verilir ve bafl pozisyonlar› ile yutma sa¤lan›r. ‹ndirekt terapi egzersiz prog-ramlar› sadece salyay› yutmay› içerir. S›v›lar veya yiyecek kulla-n›lmaz. Fasilitasyon egzersizleri (dilin a¤›z içinde puding ile do-laflt›r›lmas›, manipulasyonu düzeltme egzersizleri, yap›fl›c› bir bolusu a¤›zda tutma egzersizleri), kuvvetlendirici egzersizler (boyun izometrik egzersizleri, vokal kord adduksiyon egzersiz-leri, faringeal duvar kuvvetlendirme egzersizleri), termal stimu-lasyon, biyofeedback ve yutma manevralar› (supraglotik yut-kunma, süper supraglotik yutyut-kunma, Mendelsohn manevras›, eforlu yutkunma) bu gruba girerler (3). Di¤er iki gruba dahil edi-lemeyen ve terapistin amac›na ve bireysel soruna göre uygula-nan di¤er tedavi yöntemleri ise medikal tedaviler (diltiazem, iso-sorbid dinitrat, botulinum toksin), cerrahi tedaviler (krikofarin-geal miyotomi, özofagial dilatasyon, vokal kord teflon injeksiyo-nu), non-oral belenme (özofagostomi, N/G tüp), gastrostomi ve jejunostomidir (3).
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Ertekin C, Aydogdu I. Neurophysiology of swallowing. Clin Neurophysiol 2003;14:2226-44.
2. Jean A. Brainstem control of swallowing: neuronal network and cellu-lar mechanism. Physiol Rev 2001;81:929-69.
3. Logeman JA. Swallowing disorders caused by neurologic lesions from which some recovery can be anticipated. In: Logeman JA, editor. Evaluation and treatment of swallowing disorders. Second Edition. Austin, Texas: Pro Ed.; 1998.
4. Groher ME. Deglutition and its disorders. In: Groher ME, editor. Dysphagia-Diagnosis and management. 3rd Edition. Boston: Butterworth-Heinemann; 1997.
5. Trate D, Perkinens H, Fisher R. Dysphagia: Evaluation, diagnosis and treatment. Gastroenterology 1996;23:417-32.
6. Leopold NA. Neurologic disease and dysphagia. In: DRS, IXth Annual Dysphagia Research Meeting.
7. Hillel M. Finestone, Linda S. Greene-Finestone. Diagnosis of dysphagia and its nutritional management for stroke patients. CMAJ 2003;169:1041-4.
8. Barer DH. The natural history and functional consequences of dys-phagia after hemispheric stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1989;52:236-41.
9. Hamdy S, Aziz Q, Rothwell JC, Crone R, Hughes D, Tallis RC, et al. Explaining oropharyngeal dysphagia after unilateral hemispheric stroke. Lancet 1997;350:686-92.
10. Parker C, Power M, Hamdy S, Bowen A, Tyrrell P, Thompson DG, et al. Awareness of dysphagia by patients following stroke predicts swal-lowing performance. Dysphagia 2004;19:28-35.
11. Daniels SK, Brailey K, Priestly DH, Herrington RL, Weisberg LA, Foundas AL, et al. Aspirations in patients with acute stroke. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:14-9.
12. Man G, Hankey GJ, Cameron D. Swallowing function after stroke: prognosis and prognostic factors at 6 months. Stroke 1999;30:744-8. 13. Gottlieb D, Kipnis M, Sister E, Vardi Y, Brill S. Validation of the 50 ml 3 drinking test for evaluation of post-stroke dysphagia. Disal Rehabil 1996;18:529-32.
14. Meng NH, Wang TG, Lien IN. Dysphagia in patients with brainstem stroke: Incidence and outcome. Am J Phys Med Rehabil 2000;79:170-5.
15. Teasell R, Foley N, Fisher J, Finestone H. Incidence, management and complications of dysphagia in patients with medullary strokes admit-ted to a rehabilitation unit. Dysphagia 2002;17:115-20.
16. Kidd D, Lawson J, Nespitt R, MacMahon J. The natural history and clin-ical consequences of aspiration in acute stroke. QJM 1995;88:409-13. 17. Lim SH, Lieu PK, Phua SY, Seshadri R, Venketasubramanian N, Lee
SH, et al. Accuracy of bedside clinical methods compared wiyh FEES in determining the risk of aspiration in acute stroke patients. Dysphagia 2001;16:1-6.
18. Kim H, Chung CS, Lee KH, Robbins J. Aspiration subsequent to a pure medullary infarction: lesion sites, clinical variables, and outcomes. Arch Neurol 2000;57:478-83.
19. DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. The burke dysphagia screening test: validation of its use in patients with stroke. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:1284-6.
20. Smithard DG, O'Neill PA, Park C, Morris J, Wyatt R, England R, Martin DF. Complications and outcome after stroke: Does dysphagia matter? Stroke 1996;27:1200-4.
21. Gordon C, Hewer RL, wade DT. Dysphagia in acute stroke. BMJ 1987;295:411-4.
22. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechly M, Teasell R. Dysphagia after stroke. Incidence, diagnosis, and pulmonary compli-cations. Stroke 2005;36:2756-63.
23. Marik PE, Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elder-ly. Chest 2003;124:328-36.
24. Roth EJ. Medical complications encountered in stroke rehabilitation. Phy Med Rehab Clin North Am 1991;2:563-78.
25. Paciaroni M, Mazzotta G, Corea F, Caso V, Venti M, Milia P, et al. Dysphagia following stroke. Eur Neurol 2004;51:162-7.
26. Califorca A, Gerard G, Faegenbug D, Burakoff R. Dysphagia as a sole manifestation of bilateral stroke. Am J Gastroenterol 1990;85:610-3. 27. Robbins J, Levine RL, Maser A, Rosenbek JC, Kempster GB.
Swallowing after unilateral stroke of the cerebral hemisphere. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:1295-300.
28. Daniels SK, Lindsay AB, Mahoney MC. Clinical predictors of dysphagia and aspiration risk: Outcome measures in acute stroke patients. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:1030-3.
29. Selçuk B, Ekici L, Kurtaran A, Ali A, Akyüz M. Hemiplejik hastalarda disfajinin klinik risk belirteçleri ile de¤erlendirilmesi. Turk Fiz T›p Rehab Derg 2004;50:3-6.
30. Selçuk B, Ekici L, Kurtaran A, Ali A, Akyüz M. Subakut ve kronik dönem hemiplejik hastalarda disfajinin radyolojik olarak de¤erlendirilmesi. Romatol T›p Rehab 2004;15:102-8.
31. Ertekin C, Aydo¤du I, Yüceyar N, Tarlac› S, K›yl›o¤lu N, Pehlivan M. Electrodiagnostic methods for neurogenic dysphagia. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1998;109:331-40.
32. Ertekin C, Aydogdu I. Electromyography of human cricopharyngeal muscle of the upper esophageal sphincter. Muscle Nerve 2002;26:729-39.
33. Ertekin C, Aydogdu I, Yüceyar N. Piecemeal deglutition and dysphagia limit in normal subjects and patients with swallowing disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;61:491-6.
34. Selçuk B, Uysal H, Akyüz M, Ertekin C. Is›n›n yutman›n elektrofizyolo-jik ölçütleri üzerine etkisi. 20. Ulusal Klinik Nörofizyoloji EEG-EMG Kongresi, 2005. p. 123-2.
35. Selçuk B, Uysal H, Kurt M, Akyüz M. Görsel-uzaysal ihmal sendromu-nun yutman›n elektrofizyolojik ölçütleri üzerine etkisi. 40. Ulusal Nöroloji Kongresi, 2004.
