Bipolar Bozuklukta
İşlevselliğin Dürtüsellik ve
Baş Etme Tutumlarıyla İlişkisi
Zuhal Koç Apaydın
1,
Murat İlhan Atagün
21Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Psikiyatri Kliniği, Ankara - Türkiye 2Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Ankara - Türkiye ÖZ
Bipolar bozuklukta işlevselliğin dürtüsellik ve baş etme tutumlarıyla ilişkisi
Amaç: Bipolar bozuklukta işlevsellik hastaların remisyonda olduğu dönemlerde dahi bozulabilmektedir ve dürtüsellik, eşik altı klinik belirtiler, damgalanma gibi psikopatolojik boyutların işlevselliğe etkilerinin olduğu bilinmektedir. Baş etme tutumlarıyla, bireylerin karşılaştıkları günlük olaylar karşısında tutumları ve bunların uyuma dönük olup olmadıkları ifade edilmektedir. Bu çalışmada bipolar bozuklukta baş etme tutumları ve dürtüselliğin işlevselliğe olan etkilerinin incelenmesi, dürtüselliğin uyuma dönük olan ve olmayan davranışları etkileyerek baş etme tutumları üzerinden işlevselliğe etki edip etmediğinin incelenmesi amaçlanmıştır. Yöntem: Çalışma remisyonda bipolar bozukluğu olan 74 hasta ve yaş, cinsiyet ve eğitim durumu bakımından hasta grubuyla örtüşen 74 sağlıklı kontrol ile gerçekleştirilmiştir. Katılımcılar Bipolar Bozuklukta İşlevsellik Ölçeği (BBİÖ), Baş Etme Tutumları Ölçeği (BETÖ), Barratt Dürtüsellik Ölçeği-11 (BDÖ-11), Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAM-D), Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMDÖ), Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçeği (HAM-A) ile değerlendirilmişlerdir.
Bulgular: Bipolar bozukluk grubunun işlevsellik puanları kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşüktü (p=0.027). Ayrıca bipolar bozukluk grubunda dikkat (p=0.020) ve motor (p=0.006) dürtüselliğin artmış olduğu ve de maladaptif baş etme tutumlarının daha fazla görüldüğü (p=0.032) tespit edilmiştir. BDÖ toplam puanıyla maladaptif baş etme tutumları arasında anlamlı derecede korelasyon saptanmıştır (r=0.38, p<0.01). Hiyerarşik çoklu regresyon analizinde, adaptif baş etme tutumları (B=0.23, p=0.020), dikkat (B=-0.31, p=0.037), motor (B=0.29, p=0.027) ve planlanmamış (B=-0.35, p=0.003) dürtüselliğin işlevselliğin belirleyicileri oldukları saptanmıştır (F=8.44, p<0.001).
Sonuç: Bu çalışmada bipolar bozuklukta işlevselliğin dürtüsellikten olumsuz biçimde, adaptif baş etme tutumlarından olumlu biçimde etkilendiğini, baş etme tutumlarının işlevselliğe etkisinde dürtüselliğin aracı rolünün olmadığı tespit edilmiştir. Dürtüsellikle maladaptif baş etme tutumları arasında bağıntı olmasına rağmen aracılık etkisinin görülmemesi, aracılık edici bir ilişki olmadığına işaret etmektedir. Büyük örneklemli izlem çalışmalarıyla işlevselliğin belirleyicilerinin değerlendirilmesi hastalıkta görülen işlev kayıplarının kontrol edilebilmesi açısından önem taşımaktadır.
Anahtar kelimeler: Baş etme tutumları, bipolar bozukluk, dürtü kontrol bozukluğu ABSTRACT
Relationship of functionality with impulsivity and coping strategies in bipolar disorder
Objective: In patients with bipolar disorder, functional losses may be observed even during remission of the disease, and psychopathological traits such as impulsivity, subthreshold clinical symptoms, or stigmatization may influence functionality. Coping strategies are defined as a person’s attitudes towards daily life events and their adaptedness. This study aimed to investigate the effects of coping strategies and impulsivity on functionality in bipolar disorder and whether the effect of impulsivity is mediated by dysfunctional coping strategies.
Method: This study was conducted with patients suffering from bipolar disorder (n=74) in remission and healthy controls (n=74) matched with the patient group in terms of age, gender and education. Patients were assessed using the Bipolar Disorder Functioning Questionnaire (BDFQ), Coping Strategies Inventory (COPE), Barratt Impulsiveness Scale-11 (BIS-11), Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D), Young Mania Rating Scale (YRMS) and Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A).
Results: The functionality score of the bipolar disorder group was significantly lower than in the healthy control group (p=0.027). Moreover, attention (p=0.020) and motor (p=0.006) impulsivity scores were higher and the maladaptive coping strategies score (p=0.032) was lower in the bipolar disorder group. The correlation between the total score of the BIS and the maladaptive coping strategies subscale of the COPE in the bipolar disorder group was statistically significant (r=0.38, p<0.01). Hierarchical multiple regression analysis showed that adaptive coping strategies (B=0.23, p=0.020), attention (B=-0.31, p=0.037), motor (B=0.29, p=0.027) and nonplanning (B=-0.35, p=0.003) impulsivity were the determinants of the functionality in the regression model (F=8.44, p<0.001).
Conclusion: The study has detected that functionality is affected negatively by impulsivity and positively by adaptive coping strategies in bipolar disorder, whereas the effect of coping strategies on functionality is not mediated by impulsivity. While there was a correlation between impulsivity and maladaptive coping strategies, there was no mediation between impulsivity and coping strategies, which may suggest that these dimensions are independent from each other. Prospective studies with large sample sizes should investigate the clinical determinants of functional losses in the future.
Keywords: Coping strategies, bipolar disorder, impulse control disorder
Bu makaleye atıf yapmak için: Koc-Apaydin Z, Atagun MI. Relationship of functionality with impulsivity and coping strategies in bipolar disorder. Dusunen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences 2018;31:21-29. https://doi.org/10.5350/DAJPN2018310102
Yazışma adresi / Address reprint requests to: Murat İlhan Atagün,
Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Üniversiteler Mahallesi, İhsan Doğramacı Bulvarı, No: 6, Bilkent, 06800 Çankaya/Ankara, Türkiye Telefon / Phone: +90-312-291-2525/3286 Elektronik posta adresi / E-mail address: [email protected]
Geliş tarihi / Date of receipt: 19 Aralık 2017 / December 19, 2017 İlk düzeltme öneri tarihi / Date of the first revision letter: 26 Aralık 2017 / December 26, 2017 Kabul tarihi / Date of acceptance: 29 Aralık 2017 / December 29, 2017
GİRİŞ
B
ipolar bozukluk depresyon, mani ve remisyon dönemleri ile karakterize, işlevselliği etkileyebilen bir hastalıktır (1). Hastalığın seyrinde nörobiyolojik faktörlerin yanı sıra psikososyal etmenlerinde önemi vardır (2). Kişilik yapısı, stresle baş etme, sosyal adap-tasyon becerileri gibi kişisel faktörler ve strese maruzi-yet, aile yapısı, toplumsal yapı, hastalığa karşı ön yar-gılar gibi çevresel faktörler hastalığın seyrine etki ede-bilir (3). Bu faktörlerin sebep olduğu stres ve stresle baş etme stratejileriyle ilgili yetersizlikler nörobiyolo-jik sonuçlara dahi neden olabilmektedirler (4). Bipolar bozuklukta, stresli yaşam olaylarının, hastalığın erken başlamasına (5), daha sık depresyon geçirme, psikotik belirtiler ve anksiyete gibi seyir özelliklerine etki ettik-leri bilinmektedir (6). Remisyon dönemindeki hastalar dahi stresli bir yaşam olayı ile karşılaştıklarında, iş/ okul, aile, arkadaş alanlarında işlevsellikleri bozul-maktadır (7).Stres öncelikle bir tehdit olarak algılanmakta, son-rasında bu durum yorumlanmakta ve başa çıkma süreçleri devreye girmektedir (8). İnsanlar yaşamları boyunca karşılaşacakları ruhsal ve fiziksel olarak sıkıntı veren, iç ve dış uyaranlara uyum sağlamak, stres fak-törlerinin etkilerini en aza indirmek için baş etme tutumları geliştirirler (9). Baş etme, sorunun ana kay-nağına odaklanan ve sorunu aktif olarak çözmeye çalı-şan problem odaklı baş etme tutumları ve sorunun yarattığı duyguyla baş etmeyi sağlayan, stresörden uzaklaştıran duygusal odaklı baş etme tutumları olarak iki başlıkta incelenmektedir (10). Ayrıca uyuma yöne-lik (adaptif) ve daha çok psikopatoloji ile ilişkili olduğu düşünülen uyuma yönelik olmayan (maladaptif) baş etme tutumları şeklinde de ayrılabilmektedir (11,12). Bipolar bozukluğu olan hastaların kişilerarası ilişkilerde problem ve stresle baş etmede sorun yaşadıkları bilin-mektedir (13). Bipolar bozuklukta ruminasyon, katastro-fize etme, kendini suçlama, madde kullanma, risk alma, davranışsal boş verme, soruna odaklanma ve duyguları açığa vurma, zihinsel boş verme gibi uyuma yönelik olmayan baş etme tutumları saptanmıştır (14-16). Uyuma yönelik olmayan baş etme tutumlarını kullan-mak hastaların aile hayatı gibi alanlarda sorunlara sebep
olabilir (15). Ayrıca bipolar bozukluk I’de inkarın fazla ve kabullenmenin az kullanılması hastalığın tedavisinde olumsuzluklara sebep olmaktadır (17).
Bipolar bozuklukta işlevselliği etkileyen diğer davra-nış değişiklikleri arasında dürtüsellik, heyecan arayışı, kendine bakımın bozulması, anksiyete gibi sorunlar yer almaktadır (16,18,19) ve bu durumlar sosyal ve mesleki adaptasyonu güçleştirmektedir (16,20,21). Bu sorunlar-la baş etmek işlevselliğin geri kazanılması için önemli-dir (16). Birçok nörolojik ve psikiyatrik hastalığın bile-şenlerinden biri olan dürtüsellik, olumsuz sonuçlar değerlendirilmeden, iç ya da dış uyaranlara yönelik, hızlı, planlanmamış, zevk ya da haz almak için yapılan, uyuma yönelik olmayan davranışlardır (19). Dürtüsellik, riskli davranışlarda bulunma, plan yapa-mama, zihinsel çabuk yorulma, aniden hazırlıksız hare-ket etme, elindeki işe odaklanamama ile ilişkili bir durumdur (22). Bipolar bozuklukta, dürtüselliğin iki bileşeni olan durumsal ve yapısal dürtüsellikte artış görülmektedir (23). Özellikle süreklilik teşkil eden yapı-sal dürtüselliğin, intihar riski, madde kullanımı, tedavi-ye uyumsuzlukla ilişkili olduğu bilinmektedir (24,25). Bipolar bozukluğun her üç döneminde de yüksek bulu-nan yapısal dürtüsellik, hastalığın kronikleşmesine (24), madde kullanımına ve işlevsellikte bozulmaya neden olabilmektedir (20).
Bu çalışmada bipolar bozuklukta baş etme tutumla-rının ve dürtüselliğin işlevsellikle ilişkisinin incelenmesi amaçlanmıştır. İşlevselliğin dürtüsellikten olumsuz biçimde, olumlu baş etme tutumlarından olumlu yön-de, olumsuz baş etme tutumlarından olumsuz biçimde etkileneceği beklenebilir. Ancak dürtüselliği olan kişi-lerde olumsuz baş etme stratejilerinin daha fazla görü-lebileceği, olumlu baş etme stratejilerinin de daha az görülebileceği düşünülerek bu iki boyut arasında ilişki olup olmadığının incelenmesi de amaçlanmıştır.
YÖNTEM
Çalışmaya, Şubat 2016 ile Şubat 2017 tarihleri ara-sında hastanemiz psikiyatri polikliniğine başvuran bipolar bozukluğu olan remisyon sürecindeki hastalar (n=74) ve hasta grubuyla yaş, eğitim düzeyi ve cinsiyet olarak örtüşen sağlıklı kontroller (n=74) alınmıştır.
Katılımcılar 18-65 yaş arasındaydı; zeka geriliği, kafa travması, ek psikiyatrik ve tıbbi eş tanısı olması, okur-yazar olmama dışlama kriterleriydi. Kontrol grubuna alınan bireyler için ayrıca birinci derece akrabalarında psikiyatrik tanı olması da dışlama kriteriydi. Çalışmaya katılmayı kabul eden hastalardan yazılı onam alınmış-tır. Çalışmamız yerel etik kurul tarafından incelenmiş ve onaylanmıştır. Çalışma Helsinki İnsan Hakları Bildirgesi uyarınca yapılmıştır.
Ölçekler
Demografik ve klinik bilgiler araştırmacılar tarafın-dan oluşturulan sosyodemografik veri formu aracılığıy-la toparacılığıy-lanmıştır. Klinik değerlendirme araçaracılığıy-ları aşağıda belirtilmiştir.
Hamilton Depresyon Ölçeği (HAM-D): Depresyonun şiddetini ölçmek için kullanılan 17 soru-luk bir testtir. Max Hamilton (26) tarafından geliştiril-miştir ve hala depresyonun derecesini ölçmek için en yaygın olarak kullanılan ölçektir. Ölçeğin uykuya dal-ma güçlüğü, gece yarısı uyandal-ma, sabah erken uyan-ma, bedensel ve cinsel belirtiler, zayıflama ve iç görüyle ilgili maddeleri 0-2, diğer maddeleri 0-4 ara-sında derecelendirilmiştir. En düşük ‘0’, en yüksek ‘53’ puan alınmaktadır. Ölçeğin Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalışması Akdemir ve arkadaşları (27) tara-fından yapılmıştır.
Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMDÖ):
Young ve arkadaşları (28) tarafından geliştirilmiştir. Günümüzdeki klinik araştırmalarda mani durumunun şiddetini ölçmeye yönelik en yaygın olarak kullanılan ölçektir. Young Mani Derecelendirme Ölçeği 11 madde-den oluşan ve her biri beş şiddet derecesi içeren bir ölçektir. YMDÖ’nün ülkemiz için geçerlilik ve güvenirli-liğini Karadağ ve arkadaşları (29) tarafından yapılmıştır.
Hamilton Anksiyete Ölçeği (HAM-A):
Anksiyete düzeyini ve belirti dağılımını belirlemek ve şiddet değişimini ölçmek amacıyla Hamilton (30) tara-fından 1959 yılında geliştirilmiştir. Hem ruhsal hem bedensel belirtileri sorgulayan 14 maddeden oluşur.
Her maddenin puanı 0 - 4 arasında, ölçeğin toplam puanı 0-56 arasında değişmektedir. Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Yazıcı ve arkadaşları (31) tarafın-dan 1998 yılında yapılmıştır.
Baş Etme Tutumlarını Ölçeği (BETÖ): 1989’da
Carver ve arkadaşları (32) tarafından geliştirilen ölçek toplam 60 sorudan oluşan bir öz bildirim ölçeğidir. Ölçeğin geçerlik güvenirlik çalışması Ağargün ve arka-daşları (33) tarafından yapılmıştır. 15 alt ölçek içer-mekte olup her alt ölçek dört sorudan oluşmaktadır. Alt boyutları pozitif yeniden yorumlama ve gelişme [1], zihinsel boş verme [2], soruna odaklanma ve duy-guları açığa vurma [3], yararlı sosyal destek kullanımı [4], aktif başa çıkma [5], inkar [6], dini olarak başa çık-ma [7], şakaya vurçık-ma [8], davranışsal olarak boş ver-me [9], geri durma [10], duygusal sosyal destek kulla-nımı [11], madde kullakulla-nımı [12], kabullenme [13], diğer meşguliyetleri bastırma [14], plan yapmadır [15] (33). Adaptif baş etme tutumları [1, 4, 5, 7, 8, 10, 11, 13, 14] ve maladaptif baş etme tutumları [2, 3, 6, 9, 12] olmak üzere iki ana alt ölçekte (32,33); ve stresi azaltmaya yönelik olan “duygusal odaklı baş etme yöntemleri” [3, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13] ve problemi çöz-meye yönelik “problem odaklı baş etme yöntemleri” [1, 4, 5, 10, 14, 15] olarak iki alt boyutta da incelene-bilmektedir (15,32,33).
Bipolar Bozukluk İşlevsellik Ölçeği (BBİÖ):
Aydemir ve arkadaşları (34) tarafından geliştirilip, geçerlilik güvenilirlik çalışması yapılan ölçek, 52 mad-deden oluşmaktadır. Ölçeğin duygusal işlevsellik [1], zihinsel işlevsellik [2], cinsel işlevsellik [3], damgalan-ma hissi [4], içe kapanıklık [5], ev içi ilişkiler [6], arka-daşlarıyla ilişkiler [7], toplumsal etkinliklere katılım [8], günlük etkinlikler ve hobiler [9], insiyatif alma ve potansiyelini kullanabilme [10] ve iş [11] olmak üzere 11 alt ölçekten oluşmaktadır. Bu alt ölçeklerin toplan-masıyla toplam ölçek puanı elde edilmektedir. Ölçeğin alt ölçeklere ait Cronbach alfa değerleri 0.53 ile 0.83 arasında değişirken, toplam ölçek Cronbach alfa sayısı 0.91 olarak bulunmuştur. Ölçeğin kesme puanı olmayıp puan arttıkça işlevsellik olumlu yönde artmaktadır.
Barratt Dürtüsellik Ölçeği-11 (BDÖ-11):
Barratt ve Patton tarafından (35) geliştirilmiş özbildiri-me dayalı bir ölçektir. Otuz maddeden oluşur ve kendi içinde üç alt ölçeği vardır. Bu alt ölçekler dikkat (dikkat-sizlik ve bilişsel düzen(dikkat-sizlik), motor dürtüsellik (motor dürtüsellik ve sebat edememe) ve planlanmamış dürtü-selliktir (kontrolünü sağlayamama, bilişsel karışıklığa tahammülsüzlük). BDÖ-11 değerlendirilirken 4 farklı alt skor elde edilir; toplam puan, plan yapmama, dikkat ve motor dürtüsellik. Toplam BDÖ-11 puanı ne kadar yüksekse hastanın dürtüsellik düzeyi o kadar yüksektir. Ölçeğin Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması Güleç ve arkadaşları (36) tarafından yapılmıştır.
İstatistik Analiz
İstatistiksel analizler SPSS 20.0 (IBM, Armonk, New York, ABD) paket programı ile yapıldı. Kategorik değişkenlerin sıklıklarının ve oranlarının karşılaştırıl-masında Ki kare testi ve sürekli değişkenlerin karşılaştı-rılmasında t Testi uygulandı. Sosyo-demografik bilgi-ler ve klinik özellikbilgi-lerle ilgili tanımlayıcı istatistikbilgi-ler sunuldu. Değişkenlerin dağılımı Shapiro-Wilks testi ile değerlendirildi ve istatistiksel anlamlılık eşiği p<0.05 olarak kabul edildi. Tüm klinik değişkenler arasındaki ilişkiyi incelemek için karşılaştırmalı istatistikler, Pearson’ın Korelasyon Analizi ve Doğrusal Regresyon Analizi yapıldı. Bipolar bozukluk grubunda
işlevselliğin belirleyicilerinin tespit edilebilmesi ama-cıyla yapılan hiyerarşik çoklu doğrusal regresyon ana-lizinde, adaptif baş etme tutumlarının işlevselliğe etki-sinde, dürtüselliğin aracı etkisinin olup olmadığının kontrol edilebilmesi amaçlandı. Hiyerarşik regresyon analizinde latent değişken olup olmadığı değerlendiri-lebilmektedir. Hiyerarşik regresyon analizinde bağım-sız değişkenler araştırmacının daha önce belirlediği sıraya göre analize alınır ve her bir değişken bağımlı değişkene ilişkin varyansa olan etkileri bakımından değerlendirilir. Hiyerarşik regresyon analizinde daha önce analize alınan yordayıcı değişkenler daha sonra analize alınacak yordayıcı değişkenler için kontrol değişkeni durumundadır (37,38). Diğer bir deyişle son-raki bir modelde bir değişkenin eklenmesiyle, önceki modelde anlamlı ilişki çıkan bir değişkenin ilişkisinin anlamsız hale gelmesi durumunda, eklenen değişkenin latent değişken olduğu sonucuna varılabilmektedir.
BULGULAR
Gruplar arasında yaş, cinsiyet ve eğitim durumu bakımından istatistiksel olarak fark bulunmuyordu (Tablo 1). YMRS puanları bipolar bozukluk grubunda anlamlı olarak daha yüksekti (p=0.032).
Bipolar bozukluk grubunda işlevsellik puanları kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı dere-cede düşüktü (p=0.027) (Tablo 2). Bipolar bozukluk
Tablo 1: Sosyodemografik ve klinik özellikler
Bipolar Bozukluk (n=74) Sağlıklı Kontrol (n=74)
χ2/t p n % n % Cinsiyet (kadın) 53 71.6 53 68.9 0.129 0.719 Ortalama SS Ortalama SS Yaş 38.43 13.17 39.70 10.82 -0.783 0.434 Eğitim 11.70 3.96 11.59 4.55 -0.014 0.989 HAM-D 0.60 1.28 0.29 0.96 -1.920 0.055 YMDÖ 0.58 1.52 0.14 0.69 -2.149 0.032 HAM-A 1.24 2.38 1.54 2.42 -0.650 0.516 n % Ailede hastalık öyküsü 35 47.3
Stresli yaşam olayı 27 37.5
Ortalama SS Hastalık başlangıç yaşı 25.17 9.43
Toplam dönem sayısı 7.74 7.59
grubunda dikkat (p=0.020) ve motor (p=0.036) dürtü-sellik puanları kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksekti. Bipolar bozuklukta maladaptif baş etme tutumları puanları istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksekti (p=0.032).
BBİÖ toplam puanlarıyla BDÖ ve BETÖ arasında
ilişki olup olmadığını değerlendirebilmek amacıyla kore-lasyon analizi yapıldı (Tablo 3). BBİÖ toplam puanıyla problem odaklı (p<0.05) ve adaptif (p<0.01) BETÖ, BDÖ Toplam Puanı (p<0.01) ve HAM-D (p<0.01) ara-sında anlamlı derecede korelasyon tespit edildi.
Regresyon analizinde ilk basamakta baş etme
Tablo 2: İşlevsellik, dürtüsellik ve baş etme tutumları bakımından grup karşılaştırmaları
Bipolar Bozukluk (n=74) Sağlıklı Kontrol (n=74)
t P Ortalama SS Ortalama SS BBİÖ 101.99 10.94 105.65 11.10 -2.24 0.027 BDÖ-11 Toplam puan 57.81 11.48 56.33 9.76 1.62 0.109 Dikkatte 15.22 3.50 14.50 3.04 2.35 0.020 Motor 19.63 5.05 18.05 3.93 2.79 0.006 Planlanmamış 22.94 5.80 23.78 4.94 -0.59 0.555 BETÖ A-BETÖ 111.47 14.70 111.14 12.04 0.32 0.745 M-BETÖ 42.66 7.77 40.39 7.15 2.16 0.032 P-BETÖ 55.98 8.39 56.09 7.48 0.27 0.791 D-BETÖ 98.14 13.59 95.44 11.16 1.49 0.138
t Testi, BBİÖ: Bipolar Bozuklukta İşlevsellik Ölçeği toplam puanı, BDÖ-11: Barratt Dürtüsellik Ölçeği-11, BETÖ: Baş Etme Tutumları Ölçeği (toplam puanlar sunulmuştur), A-BETÖ: Adaptif baş etme tutumları alt ölçeği, M-BETÖ: Maladaptif baş etme tutumları alt ölçeği, P-BETÖ: Problem odaklı baş etme tutumları alt ölçeği, D-BETÖ: Duygu odaklı baş etme tutumları alt ölçeği
Tablo 3: Ölçek puanları arasındaki korelasyon analizi
BBİÖ P-BETÖ D-BETÖ A-BETÖ M-BETÖ BDÖ HAM-D YMDÖ P-BETÖ 0.25* D-BETÖ 0.14 0.51** A-BETÖ 0.30** 0.90** 0.76** M-BETÖ -0.06 0.26* 0.84** 0.38** BDÖ-11 -0.32** -0.10 0.18 -0.10 0.38** HAM-D -0.31** -0.06 0.01 -0.05 0.04 0.09 YMDÖ 0.15 -0.04 0.16 0.04 0.16 -0.06 -0.17 HAM-A -0.12 0.08 -0.03 0.01 0.02 0.31** 0.43** -0.08
BBİÖ: Bipolar Bozuklukta İşlevsellik Ölçeği, P-BETÖ: Problem odaklı baş etme tutumları alt ölçeği, D-BETÖ: Duygu odaklı baş etme tutumları alt ölçeği, A-BETÖ: Adaptif baş etme tutumları alt ölçeği, M-BETÖ: Maladaptif baş etme tutumları alt ölçeği, BDÖ-11: Barratt Dürtüsellik Ölçeği-11, HAM-D: Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği, HAM-A: Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçeği, YMDÖ: Young Mani Değerlendirme Ölçeği, Pearson’ın Korelasyon Testi, *p<0.05, **p<0.01
Tablo 4: Bipolar bozukluk grubunda işlevselliğin belirleyicileri
Model Standardize Olmayan Katsayılar Standardize Katsayılar t p F B SE B
1 Adaptif baş etme 0.23 0.08 0.30 2.81 0.006 7.90*
2 Motor dürtüsellik 0.73 0.29 0.35 2.55 0.013 6.00**
Planlanmamış dürtüsellik -0.65 0.22 -0.34 -2.93 0.005
3 Adaptif baş etme 0.23 0.08 0.30 2.78 0.007 7.28**
Motor dürtüsellik 0.74 0.28 0.35 2.60 0.011
Planlanmamış dürtüsellik -0.66 0.22 -0.34 -3.00 0.004
4 Adaptif baş etme 0.18 0.08 0.23 2.37 0.020 8.44**
Dikkatte dürtüsellik -0.89 0.42 -0.31 -2.13 0.037
Motor dürtüsellik 0.62 0.27 0.29 2.26 0.027
Planlanmamış dürtüsellik -0.67 0.22 -0.35 -3.03 0.003
Hiyerarşik Çoklu Doğrusal Regresyon Analizi. Bağımlı değişken: BBİÖ toplam puanı, 1. basamakta bağımsız değişkenler: Adaptif, Maldaptif, Problem odaklı, Duygu odaklı baş etme tutumları; 2. basamakta bağımsız değişkenler: Adaptif, Maldaptif, Problem odaklı, Duygu odaklı baş etme tutumları, BDÖ toplam puanı, motor, planlanmamış, dikkatte dürtüsellik alt ölçekleri; 3. basamakta bağımsız değişkenler: Adaptif, Maldaptif, Problem odaklı, Duygu odaklı baş etme tutumları, BDÖ toplam puanı, motor, planlanmamış, dikkatte dürtüsellik alt ölçekleri, HAM-D, HAM-A, YMDÖ, yaş, hastalık başlangıç yaşı, hastalık süresi, toplam geçirilmiş dönem sayısı, hastaneye yatış sayısı, *p<0.01, **p<0.001
tutumlarından adaptif baş etmenin anlamlı derecede olumlu yönde belirleyici olduğu görüldü (F=7.90, p<0.01; B=0.30, p=0.006). Son basamakta adaptif baş etmenin etkisi hala anlamlıydı (B=0.23, p=0.020) ve aynı zamanda dürtüselliğin, dikkat (B=-0.31 ,p=0.037), motor (B=0.29, p=0.027) ve plan yapamama (B=-0.35, p=0.003) alt boyutlarının da anlamlı belirleyiciler ara-sında yer aldıkları görüldü (F=8.44, p<0.001). Depresyon, mani, anksiyete, yaş, hastalık süresi, baş-langıç yaşı gibi klinik değişkenler belirleyiciler arasında yer almadı (Tablo 4).
TARTIŞMA
Bu çalışmada bipolar bozuklukta işlevselliğin sağ-lıklı kontrollere göre anlamlı derecede azalmış olduğu ve işlevselliğin dikkat ve plan yapamama dürtüselliğin-den olumsuz biçimde, motor dürtüsellik ve adaptif baş etme stratejilerinden olumlu biçimde etkilendiği tespit edilmiştir. Ayrıca bipolar bozukluk grubunda mala-daptif baş etme stratejileri anlamlı derecede daha fazla olduğu ve motor dürtüselliğin bipolar bozukluk gru-bunda daha fazla olduğu görülmüştür. Bulgularımızla uyumlu olarak bipolar bozuklukta işlevsellikte bozul-ma, özellikle hastalarının aile işlevselliklerinde (39), kişilerarası ilişkilerinde, boş zaman etkinliklerini değer-lendirmede olmaktadır (40,41). Bipolar bozukluğu olan hastaların evlilik uyumlarının kötü olduğu (39) ve hastaların %45’inin mesleklerini bırakmak zorunda kaldıkları saptanmıştır (42).
Bipolar bozuklukta dürtüsellik remisyon dönemle-rindeki hastalarda da sık görülmektedir ve işlevselliğin düşmesinde önemli bir boyuttur (43,44). Dürtüselliği olan bipolar bozukluğa sahip kişilerin eldeki işe odak-lanmada hızlı ve otomatik bir davranış sergiledikleri, bu durumun da kişilerin plan ve organizasyon yapma-larında sorunlara neden olduğu bilinmektedir (43,44). Bu kişilerin hemen ödüle ulaşma istekleri, engellenme eşiklerinin düşük olması, riskli ve yeni faaliyetler ara-ma eğiliminde olara-maları, kişilerin ara-maladaptif baş etme tutumlarını daha sıklıkla kullanmalarına neden olabil-mektedir (44). Dolayısıyla dürtüselliğin işlevselliği olumsuz biçimde etkilemesi beklenebilecek bir sonuç-tur. Ayrıca daha az adaptif baş etme tutumları ve daha
fazla maladaptif tutumların kullanılmasının, depresyo-na eğilimin artmasıdepresyo-na neden olduğu saptanmıştır (43). Depresif belirtilerin maladaptif baş etme tutumlarını daha fazla kullanmaya neden olması; maladaptif baş etmeyi daha fazla kullanmanın da depresyona eğilim yaratması paradoksal bir durum olabilmektedir ve has-talığın şiddetini arttırabilmektedir. Sonuç olarak bipo-lar bozuklukta dürtüsellik ve depresyon, maladaptif baş etme tutumlarının daha fazla kullanılmalarını sağ-layarak işlevselliği bozmaktadır. Bu yüzden bipolar bozukluğu olan hastaların tedavisinde işlevselliğin geliştirilebilmesinin yolunun dürtüselliğin kontrol altı-na alıaltı-nabilmesi, depresyonla etkin mücadele ve adaptif baş etme stratejilerinin desteklenmesini içermesi gibi hedefler isabetli görünmektedir.
Baş etme tutumlarıyla ilgili önceki çalışmalarda bipolar bozukluğu olan hastaların kendini suçlama, ruminasyon, soruna odaklanma ve duyguları açığa vurma, madde kullanma, risk alma gibi baş etme tutumlarını daha sık kullandıkları görülmüştür (14,16). Ayrıca bipolar bozukluğu olan hastaların maladaptif baş etme tutumlarını sağlıklı kontrollere göre daha yüksek düzeyde daha fazla kullandıkları bildirilmiştir (46). Psikososyal müdahaleler ve psikoe-ğitimle uygun baş etme yöntemlerinin kazandırılması sayesinde, bipolar bozuklukta işlevselliğin düzelebil-diği ve hastane yatışlarının azaldığı tespit edilmiştir (47). Adaptif baş etme tutumları, kişinin ailevi, mesle-ki, toplumsal sorunlarla karşılaştığında daha fazla sosyal destek alması, sorunu aktif olarak çözmek için daha fazla çaba sarf etmesi, daha fazla profesyonel yardım alması, hem çevre ile olan etkileşimini arttıra-bilir, hem de daha etkili yöntemler bulmasını sağla-yabilir.
Bu çalışmanın kısıtlılıkları arasında örneklemin küçük olması ve özbildirime dayalı ölçeklerle çalışılmış olması gelmektedir. Bu kısıtlılıklar tip 1 hata olasılığını artırmaktadır ancak sonuçların literatür ile uyumlu olması bu olasılığı düşürmektedir.
Bu çalışmada işlevselliğin dürtüsellik, baş etme tutumları ve klinik durumla ilgisi incelenmiştir ve sonuç olarak adaptif baş etme tutumlarının ve motor dürtüselliğin işlevselliğe olumlu yönde ve dikkat ve plan yapamama dürtüselliğinin ise olumsuz yönde
KAYNAKLAR
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Ed. Washington: American Psychiatric Publishing, 2013.
2. Malkoff-Schwartz S, Frank E, Anderson BP, Hlastala SA, Luther JF, Sherrill JT, Houck PR, Kupfer DJ. Social rhythm disruption and stressful life events in the onset of bipolar and unipolar episodes. Psychol Med 2000; 30:1005-1016. [CrossRef] 3. Gutiérrez-Rojas L, Jurado D, Gurpegui M. Factors associated
with work, social life and family life disability in bipolar disorder patients. Psychiatry Res 2011; 186:254-260. [CrossRef] 4. Post RM, Leverich GS. The role of psychosocial stress in the
onset and progression of bipolar disorder and its comorbidities: the need for earlier and alternative modes of therapeutic intervention. Dev Psychopathol 2006; 18:1181-1211. [CrossRef] 5. Wicki W, Angst J. The Zurich Study. X. Hypomania in a 28-to
30-year-old cohort. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1991; 240:339-348. [CrossRef]
6. de Codt A, Monhonval P, Bongaerts X, Belkacemi I, Tecco JM. Bipolar disorder and early affective trauma. Psychiatr Danub 2016; (Suppl.1):4-8.
7. Yan-Meier L, Eberhart NK, Hammen CL, Gitlin M, Sokolski K, Altshuler L. Stressful life events predict delayed functional recovery following treatment for mania in bipolar disorder. Psychiatry Res 2011; 186:267-271. [CrossRef]
8. Lazarus RS. From psychological stress to the emotions: a history of changing outlooks. Annu Rev Psychol 1993; 44:1-21. [CrossRef] 9. Werden EM. Religious identity as a coping resource. Department
of Psychology, Miami: Miami University, 2001.
10. Folkman S, Lazarus RS. An analysis of coping in a middle-aged community sample. J Health Soc Behav 1980; 21:219-239.
[CrossRef]
11. Parikh SV, Velyvis V, Yatham L,Beaulieu S, Cervantes P, Macqueen G, Siotis I, Streiner D, Zaretsky A. Coping styles in prodromes of bipolar mania. Bipolar Disord 2007; 9:589-595.
[CrossRef]
12. Rohde P, Lewinsohn PM, Tilson M, Seeley JR. Dimensionality of coping and its relation to depression. J Pers Soc Psychol 1990; 58:499-511. [CrossRef]
13. Basco MR, Lard G, Myers DS, Tyler D. Combining medication treatment and cognitive-behavior therapy for bipolar disorder. J Cogn Psychother 2007; 21:7-15. [CrossRef]
14. Fletcher K, Parker G, Manicavasagar V. The role of psychological factors in bipolar disorder: prospective relationships between cognitive style, coping style and symptom expression. Acta Neuropsychiatr 2014; 26:81-95. [CrossRef]
15. Çuhadar D, Savaş HA, Ünal A, Gökpınar F. Family functionality and coping attitudes of patients with bipolar disorder. J Relig Health 2015; 54:1731-1746. [CrossRef]
16. Coulston CM, Bargh DM, Tanious M, Cashman EL, Tufrey K, Curran G, Kuiper S, Morgan H, Lampe L, Malhi GS. Is coping well a matter of personality? A study of euthymic unipolar and bipolar patients. J Affect Disord 2013; 145:54-61. [CrossRef] 17. Greenhouse WJ, Meyer B, Johnson SL. Coping and medication
adherence in bipolar disorder. J Affect Disord 2000; 59:237-241.
[CrossRef]
etkiledikleri görülmüştür. Remisyon dönemlerinde görülen nörobilişsel kayıpların da (21,48-50) psikopa-tolojik boyutlarla işlevselliği etkileme potansiyelleri olabilir ve gelecek çalışmalarda incelenmeleri yararlı olabilir (43). Psikopatolojik boyutlar terapötik müda-halelerle ele alınabileceklerinden tedavi planında önem taşımaktadırlar. Bu bulgular klinik iyileşmenin ötesin-de işlevselliğin daha da geliştirilebilmesi amacıyla hedeflerin belirlenmesi açısından yararlı olabilir. Büyük örneklemli izlem çalışmalarının, bu süreçlerin daha iyi anlaşılmasına ve tedavide ele alınma biçimine
ışık tutabileceği düşünülmektedir. Çıkar çatışması: Yazarlar çıkar çatışması beyan etmemişlerdir. Finansal destek: Yazarlar finansal destek beyan etmemişlerdir.
Katkı Kategorileri Yazarın Adı
Çalışma fikrinin geliştirilmesi Z.K.A., M.İ.A. Çalışmanın metodolojik olarak tasarımı Z.K.A., M.İ.A. Veri toplama ve işleme Z.K.A., M.İ.A. Verinin analizi ve yorumlanması Z.K.A., M.İ.A. Literatür araştırması Z.K.A., M.İ.A. Makalenin yazımı Z.K.A., M.İ.A. Makalenin gözden geçirilerek revize
18. Canbazoglu M, Akkaya C, Cangur S, Kırlı S. The effect of residual symptoms on clinical characteristics and functioning of patients with bipolar disorder in remission. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2013; 14:228-236. [CrossRef]
19. Jiménez E, Arias B, Castellví P, Goikolea JM, Rosa AR, Fa-anás L, Vieta E, Benabarre A. Impulsivity and functional impairment in bipolar disorder. J Affect Disord 2012; 136:491-497. [CrossRef] 20. Sanchez-Moreno J, Martinez-Aran A,Tabarés-Seisdedos R,
Torrent C, Vieta E, Ayuso-Mateos JL. Functioning and disability in bipolar disorder: An extensive review. Psychother Psychosom 2009; 78:285-297. [CrossRef]
21. Zarate CA, Tohen M, Land M, Cavanagh S. Functional impairment and cognition in bipolar disorder. Psychiatr Q 2000; 71:309-329. [CrossRef]
22. Eysenck SB, Eysenck HJ. The place of impulsiveness in a dimensional system of personality description. Br J Soc Clin Psychol 1977; 16:57-68. [CrossRef]
23. Peluso MA, Hatch JP, Glahn DC, Monkul MS, Sanches M, Najt P, Bowden CL, Barratt ES, Soares JC. Trait impulsivity in patients with mood disorders. J Affect Disord 2007; 100:227-231. [CrossRef]
24. Swann AC, Dougherty DM, Pazzaglia PJ, Pham M, Steinberg JL, Moeller FG. Increased impulsivity associated with severity of suicide attempt history in patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 2005; 162:1680-1687. [CrossRef]
25. Swann AC, Moeller FG, Steinberg JL, Schneider L, Barratt ES, Dougherty DM. Manic symptoms and impulsivity during bipolar depressive episodes. Bipolar Disord 2007; 9:206-212. [CrossRef] 26. Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1960; 23:56-62. [CrossRef]
27. Akdemir A, Orsel S, Dag I, Turkcapar H, Iscan N, Ozbay H. Validity, reliability and clinical use of Hamilton Depression Rating Scale. Journal of Psychiatry Psychology Psychopharmacology 1996; 4:251-259.
28. Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatry 1978; 133:429-435. [CrossRef]
29. Karadağ F, Oral ET, Yalçın FA, Erten E. Young Mani Derecelendirme Ölçeğinin Türkiye’de geçerlik ve güvenilirliği. Turk Psikiyatri Derg 2001; 13:107-114.
30. Hamilton M. Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A). Journal of Medicine 1959; 61:81-82.
31. Yazıcı MK, Demir B, Tanrıverdi N, Karaağaoğlu E. Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği, değerlendiriciler arası güvenirlik ve geçerlik çalışması. Turk Psikiyatri Derg 1998; 9:114-117.
32. Carver CS, Scheier MF, Weintraub JK. Assessing coping strategies: a theoretically based approach. J Pers Soc Psychol 1989; 56:267-283. [CrossRef]
33. Ağargün MY. Beşiroğlu L, Kıran ÜK, Özer ÖA, Kara H. COPE (Başa Çıkma Tutumlarını Değerlendirme Ölçeği): Psikometrik özelliklere ilişkin bir ön çalışma. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2005; 6:221-226.
34. Aydemir O, Eren I, Savaş H, Kalkan-Oğuzhanoğlu N, Koçal N, Devrimci Ozgüven H, Akkaya C, Devrim Başterzi A, Karlidağ R, Yenilmez C, Ozerdem A, Kora K, Tamam L, Gülseren S, Oral ET, Vahip S. Bipolar bozuklukta işlevsellik ölçeğinin geliştirilmesi, güvenilirlik ve geçerliliği. Turk Psikiyatri Derg 2007; 18:344-352. 35. Barratt ES, Patton JH. Barratt Impulsiveness Scale-11, In:
Handbook of Psychiatric Measures, 1995.
36. Güleç H, Tamam L, Güleç MY, Turhan M, Karakuş G, Zengin M, Stanford MS. Psychometric properties of the Turkish version of the Barratt Impulsiveness Scale-11. Klinik Psikofarmakoloji Bulteni 2008; 18:251-258.
37. Büyüköztürk, G. Sosyal bilimler için veri analizi el kitabı istatistik, araştırma deseni SPSS uygulamaları ve yorum. Ankara: Pegem Akademi, 2011.
38. Baron RM, Kenny DA. The moderator–mediator variable distinction in social psychological research: conceptual, strategic, and statistical considerations. J Pers Soc Psychol 1986; 51:1173-1182. [CrossRef]
39. Taşdelen Ö, Köse-Çınar R, Taşdelen Y, Görgülü Y, Abay E. Marital adjustment and family functioning in bipolar disorder type I in comparison with rheumatoid arthritis, Klinik Piskiyatri Dergisi 2016; 19:167-175. [CrossRef]
40. Barrera Á, Vázquez G, Tannenhaus L, Lolich M, Herbst L. Theory of mind and functionality in bipolar patients with symptomatic remission. Rev Psiquiatr Salud Ment 2013; 6:67-74. [CrossRef] 41. Izci F, Fınıklı EK, Zincir S, Zincir SB, Koc MI. The differences in
temperament and character traits, suicide attempts, impulsivity, and functionality levels of patients with bipolar disorder I and II. Neuropsychiatr Dis Treat 2016: 12;177-184. [CrossRef] 42. Tohen M, Waternaux CM, Tsuang MT. Outcome in Mania. A
4-year prospective follow-up of 75 patients utilizing survival analysis. Arch Gen Psychiatry 1990: 47;1106-1111. [CrossRef] 43. Lijjfijt M, Lane SD, Moeller GF, Steinberg JL, Swann AC. Trait
impulsivity and increased pre-attentional sensitivity to intense stimuli in bipolar disorder and controls. J Psychiatr Res 2015; 60:73-80. [CrossRef]
44. Saddichha S, Schuetz C. Is impulsivity in remitted bipolar disorder a stable trait? A meta-analytic review. Compr Psychiatry 2014; 55:1479-1484. [CrossRef]
45. Kwon SM, Oei TPS. Differential causal roles of dysfunctional attitudes and automatic thoughts in depression. Cogn Ther Res 1992; 16:309-328. [CrossRef]
46. Parikh SV, Hawke LD, Zaretsky A, Beaulieu S, Patelis-Siotis I, MacQueen G,Young LT Yatham L, Velyvis V, Bélanger C, Poirier N, Enright J, Cervantes P. Psychosocial interventions for bipolar disorder and coping style modification: similar clinical outcomes, similar mechanisms? Can J Psychiatry 2013; 58:482-486. [CrossRef]
47. Colom F, Vieta E, Sánchez-Moreno J, Palomino-Otiniano R, Reinares M, Goikolea JM, Benabarre A, Martínez-Arán A. Group psychoeducation for stabilised bipolar disorders: 5-year outcome of a randomised clinical trial. Br J Psychiatry 2009; 194:260-265.
[CrossRef]
48. Atagün Mİ, Güntekin B, Maşalı B, Tülay E, Başar E. Decrease of event related delta oscillations in euthymic patients with bipolar disorder. Psychiatry Res 2014; 223:43-48. [CrossRef]
49. Atagün Mİ, Balaban ÖD, Yeşilbaş-Lordoglu D, Evren C. Lithium and valproate may affect motor and sensory speed in patients with bipolar disorder. Klinik Psikofarmakoloji Bulteni 2013; 23:305-314. [CrossRef]
50. Atagün Mİ. Brain oscillations in bipolar disorder and lithium-induced changes. Neuropsychiatr Dis Treat 2016; 12:589-601.
