Tiirk Noro§iriirji Dergisi 11: 87 - 93, 2001 C;olpan: Epilepsi Tedavisinde Vagal Sinir Stimiilasyonu
Epilepsi Tedavisinde Vagal Sinir Stimiilasyonu:
ilk Tecriibelerin Degerlendirilmesi
The Evaluation
of First
Stimulation
in
Experiences
Epilepsy
Treatment
in Vagus
Nerve
EFKAN C;OLP AN, LEVENT UC;:KADE;;LER,
A
Y;;E SERDAROGLU,GUL;;AH BADEMCi, ERHAN BluR,
A
TlLLA ERDEMAnkara Universitesi TIp Fakiiltesi Noro§iriirji AD. (EC;:,GB), Medart Medical Center, Noroloji AD. (LU), Gazi Universitesi TIp Fakiiltesi, Noroloji AD. (EB), Gazi Universitesi TIp Fakiiltesi, Pediatrik Noroloji B.D. (AS),
Ankara Universitesi TIp Fakiiltesi, Noro§iriirji AD. (AE)
Geli§ Tarihi: 01.11.2000<:=:>Kabul Tarihi: 19.02.2001
Ozet: Vagus sinir stimiilasyonu medikal tedaviye diren<;li epilepsilerde yeni alternatif cerrahi tedavi se<;enegidir. Bu yazlda vagus sinir sitimulasyonun'da ilk tecriibelerimizi sunduk ve bu yontemi gozden ge<;irildi.
Anahtar Kelimeler: Epilepsi, Vagal Sinir Stimiilasyonu
GiRi~
Epilepsi tarih boyunca insanlann <;ozmeye
<;ah:;;hglve bazen de <;aresiz kaldlgl bir hastahk
olmu:;;tur. Giiniimiizde geli:;;en teknoloji ve bilim
l:;;lgmda epilepsi tedavisinde umut verici boyutlara
ula:;;llml:;;tu. Antiepileptik ila<;lardaki geli:;;meler
bir <;ok hastada fayda saglaml:;;tlf. Geli:;;en
ila<; kombinasyonlanna ragmen nobetleri
durdurulamayan hastalar i<;in cerrahi yontemler
alternatif tedavi yontemi olmu:;;tur. tJa<;tedavisine
yamt vermeyen ve epilepsi cerrahisi i<;in
belirgin epileptik odagl bulunmayan hastalann
nobetlerinin onlenmesi i<;in halen ara:;;tumalar
siirmektedir. Giiniimiizde, bu ara:;;tlrmalann bir
Abstract: Vagus nerve stimulation (VNS) is a new alternative surgical treatment option of medical refractory seizures. In this article, we present preliminary experience of vagus nerve stimulation and rewiev this method. Key Words: Epilepsy, Vagus Nerve Stimulation
iiriinii olan vagal Slnlf stimiilasyonu uygun
vakalarda epilepsi cerrahisine alternatif tedavi
yontemi olarak kullamlmaktadu . Vagal sinir
sitimiilatorleri ile son zamanlarda yapllan klinik
<;ah:;;malar ila<; tedavisine diren<;li epilepsi
vakalannda uygulanabilecek alternatif tedavi
yontemi olarak goriilmektedir 0,3,8,11,14,15,18,19).
Vagal stimiilasyonun etki mekanizmasl a<;lk
olmamakla birlikte one siiriilen bir ka<; hipotez
mevcuttur. Vagal sinir afferent lifleri niikleus
solitarius'da sinaps yaparak hipotalamus, amigdala, talamus, insular bolgelerde kortikal ve subkortikal daglhm gostermektedir. Bu anatomik ili:;;kinedeniyle
vagusun stimiilasyonunun kortikal aktivitede
Tiirk Noro§iriirji Dergisi 11: 87 - 93, 2001
Yapllan EEG <;ah;;malanndavagus stimiilasyonu
ile EEG'de desenkronizasyon olu;;masl bu hipotezi
desteklemektedir(9, 17). Bu desenkronizasyon un
senkronize epileptik dalgalan baskllayabilecegi ve
antiepileptik etki olu;;turabilecegi one siiriilen bir
hipotezdir. Diger ara;;tlfmaCllar ise vagus
stimiilasyonu ile beyin omurilik slvIsmda inhibitor norotransmitterlerin artIgml gostermi;;lerdir ve bunun sonucu olarak vagus sinir stimiilasyonunun inhibitor
norotransmitterleri arttlrarak noronal eksitasyon
potansiyelini azaltmak suretiyle antiepileptik etki
gosterebilecegi dii;;iiniilmii;;tiir (2,10).Fakat biitiin bu
teorilerin hi<; birisi vagus stimiilasyonunun
antikonviilsan etkisini a<;lkolarak ortaya koyamamakla birlikte vagal sinir stimiilasyonu ile ilgili yapllan klinik
<;ah;;malarda % 33-89 (3,4,5,6,7,8,11,12,13,14,15,17)
oranmda nobet slkhgmda ve ;;iddetinde azalma
gozlenmi;;tir. Food Drug Administration (FDA)
tarafmdan kullamml onaylanan bu yontem
giiniimiizde diinya genelinde yakla;;lk 11.000
(Cyberonics, Inc, Houton, IX. tarafmdan bildirilen
yaymlanmaml;; veri.) epileptik hastanm tedavisinde
kullamlmaktadlr ve bu uygulamamn geni;; klinik
takiplerinin sonu<;lan bildirilmeye ba;;laml;;tlr. Vagal sinir stimiilasyonu cerrahi adaYI olamayan diren<;li epilepsilerde kullamlabilir giincel bir yontem olarak
sunulmakta ve uygun hasta grubunda faydah
olabilecegi belirtilmektedir. Bu yazlmlzda vagal sinir
stimiilasyonu uygulanan sekiz hastanm erken
sonu<;lansunulmu;; ve bu yontem gozden ge<;irilmi;;tir.
CERRAHi TEKNiK
Vagal sinir stimiilasyonunda sol vagus sinirinin
anatomik seyri ve innervasyonu nedeniyle
uygu-lamanm sol taraftan yapIlmasl tercih edilmektedir. Hasta supin pozisyonda ba;; simit ba;;hk iizerinde
hafif ekstansiyona getirilerek sternokleidomastoid
(SCM) kasm on smmna uyan 3-4 cm cilt insizyonu
yaplhr. SCM kasm on klsmmdan derinle;;ilerek
karotis klhf bulunur ve diseke edilir. Omohiyoid kas
hizasmdan karotis kihf i<;erisinde karotis arter ve
internal juguler yen arasmdan bulunan vagus siniri ortaya konularak perinoryumu mikro diseksiyon ile
slynhr. Mikroskop yardlmlyla stimulatoriin spiral
bipolar elektrodlan ve tespit spirali vagus siniri
iizerine sanhr. Ardmdan subklavikular bolgeye
uzanan cilt altl tiinel hazulanarak elektrod distal
kisml stimulatoriin yerle;;tirilecegi bolgeye uzatIhr ve burada stimulatore baglanarak, gerekli empedans ol<;iimlerini takiben dii;;iik voltajda stimiilasyona ba;;lamr ve subklavikular bolgede cilt altma a<;llanbir cep i<;erisineyerle;;tirilerek operasyona son verilir (1,12) ($eki11ve $ekil 2).
C;:olpall: Epilepsi Tedavisillde Vagal Sillir Stilllli/asyollll
$ekil 1: Subklavikiiler bolgeye cilt altma yerle§tirilen stimulator ve elektrodun cilt altl hinelinden uzatrlarak vagus sinirine yerle§tirilmesi §ematik olarak goriilmektedir. Vagal sinir (3), tespit spirali (2), bipolar elektrod 0), Ansa nervus hipoglossus (a), Omohiyoid kas (b), Sternokleidomastoid kas (c).
$ekiI2: Vagus sinir stimiilatorii takllan bir hastada(Hasta 6) direkt rontgen filminde stimiilatoriin yerle§tirildigi yer ve stimiilator elektrodunun yerle§tirilme §ekli goriilmektedir.
Turk Noro§irurji Dergisi 11: 87 - 93, 2001
HAST A SE<;iMi
Vagal sinir stimiilasyonu ilk Ylllarda kompleks
parsiyel veya sekonder jeneralize basit parsiyel
nobetlerde kullamlml~tIr. Yeni <;al1~malar,medikal
tedaviye diren<;li ve rezektif epilepsi cerrahisi adaYl
olamayan epilepsi hastalannda uygulanabilecegi
yoniindedir (3,8,15,18,19). Vagal sinir
stimiilasyonunun endikasyonu, epilepsi konusunda
spesifikle~mi~birimlerde noroloji, noro:;;iriirji,psikiatri
dallarmdan olu~an hekimlerin bulundugu
multidisipliner <;al1~ma grubu tarafmdan
degerlendirilmelidir. Hastalann vagal stimiilasyon
adaYl olmadan once EEG, MRI, noropsikiyatrik testler
ve antiepileptik ila<;kullamml yoniinden dikkatle
degerlendirilmi~ olmasl gereklidir. Vagal sinir
stimUlasyonun inat<;l kompleks parsiyel veya basit parsiyel ve/veya generalize olan epilepsilerde daha faydah oldugu vurgulanmakla birlikte FDA tarafmdan
epilepsi cerrahisi adaYI olamayan ilaca diren<;li
epilepsilerin tiimiiniin tedavisinde onerilmektedir.
Aynca vagal stimiilator adaylarmm antiepileptik
tedavi kombinasyonlan uygun diizenlenmeli,
antiepileptik ila<;lara diren<; iyi degerlendirilmelidir.
Kullamlan antiepileptik ila<;lann kan diizeyleri ve
etkinlikleri takip edilmelidir. Hastalarda nobetleri
engelleyebilecek tedavi edilebilir bir hastahk olup olmadlgl degerlendirilmelidir. Klasik uygulamada yer alan epilepsi cerrahisi yontemlerinin hasta i<;inuygun olmamasl vagal stimiilasyon i<;inbir endikasyondur. ilerleyici norolojik ve sistemik hastahk olmasl ve mental retardasyon, stimulator takIlmasl i<;ingoreceli
kontrendikasyonlardlr. <;iinkii hastamn tedaviye
uyumu ve stimiilasyonun nobetlere faydasmm
degerlendirilmesi gii<;le~mektedir.Hastamn son iki YII
i<;erisinde status epileptikus ge<;irmemi~ olmasl
tedaviden optimal yaralanmaYI saglamaktadlr.
Aynca vagus stimiilasyonu sonucu provake
olabilecek hastal1gm bulunmasl da goreceli
kontrend ikasyon olarak degerlendirilmektedir.
Vagus stiimulasyonu ile provake olabilecek
hastahklar ~unlardlf; astma, gastrit, gastrik ve
duedonal iilser, insiilin baglmh diabetes mellitus ve daha once vagotomi ge<;irilmi~olmasldlr.Hastalann ila<;ve alkol baglmhsl olmasl, psikiyatrik bozuklugu olmasl tedaviye uyumunu zorla~tudlgl i<;ingoreceli diger kontrendikasyonlardandu.
VAGAL STiMULASYONDA
GORULEBiLECEK YAN ETKiLER
Vagal stimiilasyon esnasmda goriilen yan
etkiler stimiilasyon akIm ~iddeti ile yakm ilgili olup
(:olpan: Epilepsi Tedavisil1de Vagal Sil1ir Stimlilasyol1l1
yiiksek akIm ~iddetlerinde daha fazla yan etki
goriilmektedir. Buna kar~m hastalarm bir <;ogunda
epileptik nobetlerin durdurulmasl veya azaltIlmasl
i<;inyiiksek akIm ~iddetlerinde stimiilasyona ihtiya<;
duyulmaktadu 0,3,8,9,11,15,17,18,19). Bu tezat
durum nedeni ile hastanm tedaviden maksimum
faydalanmasl ve en az yan etki olu:;;masl i<;inakImm
~iddeti <;okdikkatli degerlendirilmeli, dii~iik akIm
~iddetleri ile ba:;;lanarak gerektik<;e ve yava:;;<;a
artmlmahdu. Vagus stimiilasyonu ile goriiJebilecek
yan etkiler :;;oyle sualanabiJmektedir. Seste
kalmla~ma (%14-35), bogazda agn hissi(% 13-14), oksiiriik (%8-13), bogazda elektriklenme hissi
(%15-33), parestezi (%8-10), infeksiyon (%3-5), dilde
agn(%13-14). Daha az goriilen yan etkiler ise; ate:;;, abdominal agn, kas agnsl, ba~ agnsl, uykusuzluk,
gogiis agnsl, depresyon, adet diizensizligidir. Vagal
stimiilatorlerde yan etkinin stimiilasyon akIm :;;iddeti ve frekansl ile yakm ili:;;kiliolmasl bu parametrelerde
diizenleme yapllarak yan etkilerin azaltllmasma
olanak saglamaktadu. Aynca stimiilasyonun
durdurulmasl ile yan etkilerin onlenmeside en son
se<;enek olarak kullamlabilir. Genellikle voltaj ve
frekansm hastaya uygun olarak diizenlenmesi yan
etkileri olduk<;a azaltmaktadlr. Hastalann tedaviye
yamtlannm 6-9 ay soma degerlendirilmesinin daha
uygun olacagl belirtilmektedir. Stimiilasyonun
nobetleri azaltlCl etkisinin uzun donemde daha
belirginle~tigi ve yan etkilerin kayboldugu veya
azaldlgl bildirilmektedir (8,15,18).
MATERYAL VE METOD
Bu <;al1~mada Agustos 1999 - Kaslm 2000
tarihleri arasmda Anakara Universitesi Noro~iriirji Anabilim Dalmda medikal tedaviye diren<;li epilepsi nedeniyle vagus sinir stimiilasyonu uygulanan sekiz hastanm ilk sonu<;lan degerlendirilmi~tir. Hastalann
hepsine rutin olarak kan ila<; diizeyleri, noroloji
konsiiltasyonu, psikiyatri konsiiltasyonu,
noropsikiyatrik testIer, IQ ol<;iitlenmesi, kranial
manyetik rezonans goriintiileme, uzun donem uyku
EEG degerlendirmesi ve pediyatrik hastalar i<;in
pediyatri kosiiltasyonu ve <;ocuk norolojisi
konsiiltasyonlan yapllml~tlr. Hastalann tiimiinde
<;okluantiepileptik ila<;kombinasyonlan kullamlml~
ve nobetlerin oniine ge<;ilememi:;;tir.Hastalann EEG ve uyku EEG incelemeleri ile multipl epileptojenik alammn oldugu ortaya konmu~ ve rezektif cerrahi
yoniinden degerlendirilmi~tir. Hastalann rezektif
cerrahi adaYI olmadlgl saptanml~tJr. Tablo l'de
hastalann ya~, cinsiyet, nobet siiresi, nobet slkhgl ve
antiepileptik kullamml goriilmektedir. Vagus
Tlirk Ni:iro~iriirji Dergisi 11: 87 - 93, 2001 (o/pan: Epi/epsi Tedavisinde Vagal Sinir Stimiilasyollu Tablo 1: Hastalann ozellikleri (GTK: Generalize Tonik Klonik Nobet).
Kullamlan Nobet
Nobet No
Ya~CinsNobetTipiAntiepileptikHikayeSuresi/YIISaYIsI/ haftaSaYIsI 1 22 KGTKMenenjit 165-6 3 2 25 KGTKTravma 151 3 3 9 KGTKAte~li hastahk84-5 3 4 10EGTKOzellik yok73-4 3 5 13EGTKOzellik yok1.52-3 2 6 11EGTKAte~li hastahk73-4 4 7 19 KGTKOzellik yok820-30 3 8 6 EGTKOzellik yok620-25 3
Neuro Cyberonitic marka vagus sinir sitimulatoru kullamlml~tIr. Cerrahi esnasmda impedans oh;umleri yapIlarak stimulasyona ba~lanml~tIr. Hastalann nobet takipleri yuzyuze goru~lerle ve telefon ile sorgulanarak takip edilmi~tir.
SONU<;LAR
Hastalann cerrahi oncesi ve cerrahi somaSI nobet slkhklan haftalara gore degi~kenlik gosterdigi i~in hastalann gozlenen en az ve en ~ok nobet saYIlan degerlendirmeye almml~tIr. Hastalann stimulasyondan faydalanmalan minimal ve maksimal yuzde degerleriyle bildirilmi~tir. Haftada 5-6 nobeti olan birinci hastamn stimulasyon uygulandlktan soma nobet saYIsmm haftada 2-3 nobete du~tugu gozlenmi~tir. Hastamn erken donemde ya~am kalitesinde belirgin degi~iklik olmu~tur. Stimulatore bagh yan gozlenmemi~, 17. aydaki takibimizde hastamn nobetlerinde %40-70 azalma izlenmi~tir. ikinci hasta haftada bir nobet ge~irmekteydi. Stimulator uygulandlktan soma 13. aydaki takibinde 15 gunde veya 20 gunde bir nobeti oldugu gozlendi; stimUlator takIldlktan soma insomni ve stimulasyonla seste kahnla~ma yakmmasl olan hastamn 3 aydan sonra bu yakmmalan azaldl. Hastanm stimulasyon somaSI ya~am kalitesinin arttIgI, sosyal aktivitelerinde artI~ oldugu gozlendi. Hastada stimulasyon somaSI nobetlerinde % 50-64 oramnda azalma tespit edilmi~tir. 0~uncu hasta stimiilator yerle~tirilmeden once haftada 4-5 nobet ge~irirken, stimUlasyon somas I 12. aydaki takibimizde 2-3 nobet ge~irdigi gozlendi. Hastanm stimulasyon somaSI giinlUk aktivitelerinde belirgin diizelme saptandl. Hastaya stimulator yerle~tirildikten soma belirgin bir yan etki gozlenmedi. Stimiilasyon somaSI nobetlerinde ise % 50-60 oramnda azalma gozlendi. Dordiincii hasta
stimUlasyon oncesi haftada 3-4 nobet ge~irirken stimiilasyon ba~ladlktan soma 7. aydaki takibimizde haftada 2 nobet ge~irmeye ba~ladl. Bu tedaviden soma nobetlerinde % 44-50 oranmda azalma gozlendi. Hastanm cerrahi somaSI ya~am kalitesinde diizelme ve noropsikiyatrik testlerinde belirgin iyile~me gozlendi. Stimiilasyona bagh yan etki saptanmadl. Be~inci hasta stimiilasyon oncesi haftada 2-3 nobet ge~irmekteyken stimiilasyon somaSI 7. aymdaki takibimizde haftada 2 nobeti oldugu gozlendi. Stimiilasyon somaSI seste ge~ici kalmla~ma gozlendi. Stimiilasyon somaSI ya~am kalitesinde belirgin degi~iklik gozlenmedi. Hastanm stimiilasyondan % 40-44 oranmda faydalandlgl gozlendi. Altmcl hasta stimiilasyon oncesi 3-4 nobet ge~irmekteyken stimiilasyon somaSI 3. aydaki takibinde haftada 1-2 nobet ge~irdigi gozlendi, hastamn ya~am kalitesinde belirgin degi~iklik gozlenmedi. Stimiilasyon somaSI belirgin bir yan etki gozlenmedi. Hastanm nobetlerinde %50-70 azalma saptandl. Yedinci hasta stimiilasyon oncesi haftada 20-30 nobet ge~irirken stimiilasyon somaSI 1. aymdaki takiplerinde haftada 10 nobet ge~irdigi gozlendi. Hastamn ya~am kalitesinde belirgin iyile~me gozlendi. StimUlasyona bagh yan etki saptanmadl. Nobetlerinde %50-70 azalma gozlendi. Sekizinci hastamn stimUlasyon oncesi haftada 20-25 nobeti olmaktayken stimiilasyon somaSI 1. aydaki takibinde haftada 10-15 nobet ge~irdigi gozlendi. Hastamn ya~am kalitesinde diizelme gozlendi, stimiilasyona bagh belirgin yan etki saptanmadl. Hastanm nobetlerinde %40-50 azalma gozlendi.
TARTI~MA
Vagus stimiilasyonu cerrahi adaYI olmayan ilaca diren~li epilepsi olgulannda yeni bir tedavi yontemi olarak sunulmu~tur. Bu tedavi yonteminin
Turk Nijro~irurji Dergisi 11: 87 - 93, 2001
bilinmesi, hasta sec;:im kriterleri ve stimiilatbr
yerle;;tirilmesinin cerrahi temellerinin bgrenilmesi
gelecekte iilkemizde yaygm olarak kullamlacagml
dii;;iindiigiimiiz bu tedavi protokoli.iniin dogru
kullanrlmasl aC;:lsmdan oldukc;:a biiyiik bnem
ta;;lmaktadlr. Bu tedavi ybnteminde hasta sec;:imi,
hekim hasta ili;;kisi, hekim hasta yakIm ili;;kisi oldukc;:abnemlidir. Hasta sec;:imindedikkat edilmesi gereken temel ;;artlar hastanm ilaca direnc;:liepilepsi hastasl olmasl ve rezektif epilepsi cerrahisi adaYl
olmamaSldu. Aynca tedaviye uyum aC;:lsmdan
hastanm zeka durumunun tedaviye uyumu
saglayacak diizeyde OlmaSl tercih edilmektedir.
Hasta yakmlan ile hekim arasmda tedavinin
ybnlendirilmesi ve tedavi siirecinde iyi diyalogun
saglanmasl c;:okbnemlidir. Hasta yakmlanna bu
tedavi protokolii aC;:lkhkla anlatrlmah ve bu
tedavinin amacmm oncelikle hastamn nbbet slkhgml azaltmak ve hastanm ya;;am kalitesini diizeltmek
oldugu anlatllmahdu. Vagus stimiilasyonu bazl
hastalarda nobetleri tamamen ortadan kaldua
bilmekte ve bazl hastalarda ise nobet slkhgml
azaltabilmektedir. Bu uygulama ile antiepileptik
ilac;:kullammma devam edilmesi gerektiginin ve
daha sonraki dbnemlerde tedaviden faydalanma
durumuna gore ilac;:lannazaltIlarak kesilme ;;ansmm
oldugunun bilinmesi ve hasta yakmlanna
anlahlmasl gerekmektedir.
Morris ve ark. tarafmdan yapllan prospektif
454 vakanm degerlendirildigi bir c;:ah;;madauzun
donem takip sonuc;:lannda hastalann nobetlerinde
%50 azalma oldugu bildirilmektedir (13).
Ben-Menachhem ve ark.nm yaphgl diger bir prospektif c;:iftkor kar;;lla;;tlrmah c;:ah;;madada benzer olarak nobet slkhgmda vagal stimiilasyon ile %50 azalma
belirtilmektedir
0,2,3,4).
DeGiorge ve ark.tarafmdan yapllan vagus sinir stimiilasyonu ile
hastalarda bir Yll sonunda %75 ve iizerinde nobet
slkhgmda azalma bildirilmektedir (6). Salinsky
ve ark. tarafmdan yapllan bir diger c;:ah;;mada
erken donemde ilk iic;:ayda %20 ve birinci yll
son una dogru %32 oramnda nbbetlerde azalma
bildirilmi;;tir (16).
Bizim vagus stimiilasyonu uyguladlglmlz
sekiz hastamn tiimiine Low-Stimulation on time 5
min, off time 30min) uygulanml;;hr ve nobetlerinde
en az %40, en fazla %70 oranmda azalma
saptanml;;tu. Hastalann nobet siirelerinde ve
;;iddetinde belirgin degi;;iklik olmaml;;tIr. Yan etki olarak iki hastada seste kahnla;;ma ve yine bu iki
hastanm birinde insomnia gbzlenmi;;tir. Bu yan
etkilerde 6 ay ic;:erisinde diizelme gbzlenmi;;tir.
(o/pan: Epilepsi Tedavisinde Vagal Sinir Stimiilasyonu
Stimiilasyon uygulanan hastalardan be;; tanesinde
ya;;am kalitesinde iyile;;me saptanml;; ve bir hastanm
noropsikiyatrik testlerinde diizelme gozlenmi;;tir.
Hastalarm antiepileptik tedavilerinde bu dbnem
ic;:erisinde degi;;iklik yapllmaml;;tIr. Bizim kISlth
saYlda uyguladlglmlz hasta grubundaki erken
sonuc;:lanmlz diinya literaturunde bildirilen
sonuc;:larla benzerlik gbstermi;;tir. ilk
tecriibe-lerimizin ve diinya literatiiriiniin l;;lgmda vagus sinir
stimiilasyonu medikal tedaviye direnc;:li epilepsi
olgulannda onerilebilecek bir tedavi ybntemi olarak goriilmektedir.
Ulkemizde yeni uygulanmaya ba;;layan bu
ybntemin; kbtiiye kullammmm bnlenmesi,
endikasyonlarmm iyi degerlendirilmesi, hasta
sec;:iminin iyi yapllmasl ile yakm gelecekte
yaygmla;;acagml ve bu tedavi sec;:eneginde giindeme
gelebilecek problemlerin onlenebilecegini iimit
ediyoruz.
KAYNAKLAR
1. Ben-Menachem E: Vagus nerve stimulation for treatment of seizures? Arch Neurol. 55(2): 231-2, 1998 2. Ben-Menachem E, Hamberger A, Hedner T: Effects of vagus nerve stimulation on amino acids and other metabolites in the CSF of patients with partial seizures. Epilepsy Res. 20(3): 221-7, 1995
3. Ben-Menachem E, Hellstrom K, Waldton C: Evaluation of refractory epilepsy treated with vagus nerve stimulation for up to 5 years. Neurology. 12;52(6):1265-7, 1999
4. Ben-Menachem E, Manon-Espaillat: Vagus nerve stimulation for treatment of partial seizures: 1. A controlled study of effect on seizures. Epilepsia 35: 616-626, 1994
5. DeGiorgio CM, Handforth A: Multicenter, double-blind, controlled trial of VNS for medically intractable partial-onset seizures: Initial report of the US E05 study group. Epilepsia 38 (Supp 8):133, 1997 6. DeGiorgio CM, Scachter Se: Prospective lom-term
study of vagus nerve stimulation for the treatment of refractory seizures. Epilepsia 41(9); 1195-1200,2000 7. Fisher RS, Krauss Gl: Assessment of vagus nerve
stimulation for epilepsy: report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the Academy of Neurology. Neurology 48:293-297, 1997
8. George R, Salinsky M, Kuzniecky R: Vagus nerve stimulation for treatment of partial seizures: 3. Long-term follow-up on first 67 patients exiting a controlled study. First International Vagus Nerve Stimulation Study Group. Epilepsia. 35(3):637-43, 1994
Tfirk NOro§iriirji Dergisi 11: 87 - 93, 2001
9. Hammond 'E], Uthman BM, Reid SA, Wilder B]: Electrophysiological studies of cervical vagus nerve stimulation in humans: 1. EEG effects. Epilepsia. 33(6):1013-20,1992
10. Hammond E], Uthman BM, Wilder B]: Neurochemical effects of vagus nerve stimulation in humans. Brain Res. 26; 583(1-2):300-3, 1992
11. Handforth A, DeGiorgio CM, Schachter Se: Vagus nerve stimulation therapy for partial-onset seizures: a randomized active-control trial. Neurology. 51 (1):48-55, 1998
12. Landy H], Ramsay RE, Slater ]: Vagus nerve stimulation for complex partial seizures: surgical technique, safety, and efficacy.] Neurosurg. 78(1):26-31, 1993
13. Morris GL, Mueller WM: Long-term treatment with vagus nerve stimulation in patients with refractory epilepsy. The vagus nerve stimulation group EOI-E05. Nel{rology 10; 53(8):1731-1735, 1999
14. Murphy ]V: Left vagal nerve stimulation in children with medically refractory epilepsy. The Pediatric VNS
(o/pall: Epilepsi Tedavisillde Vagal Sillir Stimiilasyoll/l
Study Group.] Pediatr. 134(5):563-6, 1999
15. Ramsay RE, Uthman BM, Augustinsson LE: Vagus nerve stimulation for treatment of partial seizures: 2. Safety, side effects, and tolerability. First International Vagus Nerve Stimulation Study Group. Epilepsia. 35(3):627-36, 1994
16. Salinsky MC: The vagus nerve stimulation group. A randomized controlled trial of chronic vagus nerve stimulation for treatment of medically intractable seizures. Neurology 45: 224-230, 1995
17. Salinsky MC, Burchiel K]: Vagus nerve stimulation has no effect on awake EEG rhythms in humans. Epilepsia. 34(2):299-304, 1993
18. Salinsky MC, Uthman BM, Ristanovic RK: Vagus nerve stimulation for the treatment of medically intractable seizures. Results of a I-year open-extension trial. Vagus Nerve Stimulation Study Group.Arch Neurol. 53(11):1176,1996
19. Uthman BM, Wilder B], Penry]K: Treatment of epilepsy by stimulation of the vagusnerve. Neurology. 43(7): 1338-45, 1993
