Demet ‹LHAN, Suna DA⁄LI*, Demet ÖZBABALIK*, Alev KILIÇO⁄LU**
Dumlup›nar Üniversitesi T›p Fakültesi, Nöroloji ve **Psikiyatri Anabilim Dal›, Kütahya Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi *Nöroloji Anabilim Dal›, Eskiflehir, Türkiye
Atipik Bafllang›çl› Subakut Sklerozan Panensefalit: Olgu Sunumu
Atypical Onset Subacute Sclerosing Panencephalitis: Case Report
Olgu Sunumu /
Case Report
146
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Demet ‹lhan, Dumlup›nar Üniversitesi T›p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal›, Kütahya, Türkiye E-posta: ilhandemet@gmail.com Gelifl tarihi/Received: 15.05.2008 Kabul tarihi/Accepted: 17.07.2008
© Nöropsikiyatri Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. / © Archives of Neuropsychiatry, Published by Galenos Publishing. All rights reserved.
Ö ÖZZEETT
Subakut sklerozan panensefalit (SSPE), santral sinir sisteminin kötü prognoz ve yüksek mortalite gösteren progresif inflamatuar bir hastal›¤›d›r. Klinik, bafllang›çta entellektüel kötüleflme ve davran›fl de¤ifliklikleri, takibinde myok-lonus ve sonunda komplet nörolojik kötüleflme ile seyreder. Biz burada, depresyon bulgular›yla atipik bafllayan, daha önce k›zam›¤a karfl› immünize olmufl 22 yafl›ndaki kad›n SSPE olgusunu sunduk. (Nöropsikiyatri Arflivi 2008;
45: 146-8)
Anahtar kelimeler: Subakut sklerozan panensefalit, depresyon, atipik bafllangݍ
A ABBSSTTRRAACCTT
Subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) is a progressive inflammatory disorder of the central nervous system with both poor prognosis and a high mortality rate. It is clinically characterized by the insidious onset of intellectual deterioration and behavioral changes followed by myoclonia and, eventually, complete neurologic deterioration. We report a case of SSPE with atypical features including depression at onset in a 22 year-old woman who had been previously immunized against measles. (Archives of Neuropsychiatry 2008; 45: 146-8)
Key words: Subacute sclerosing panencephalitis, depression, atypical presentation
Girifl
Subakut sklerozan panensefalit (SSPE), persistan k›zam›k virüs infeksiyonunun sebep oldu¤u, progresif ve fatal seyirli santral sinir sistemi hastal›¤›d›r (1). Özellikle çocukluk ve adolesan döneminde s›kt›r. K›zam›k infeksiyonundan sonra genelde aylar y›llar içinde or-taya ç›kar. Görülme yafl› literatürde 2 ile 32 gibi genifl bir aral›kta ve-rilse de, en s›k 5-15 yafllar› aras›nda izlenir. Hastalar›n %50 kadar› 2 yafl›ndan önce k›zam›k infeksiyonunu klinik olarak geçirmifl veya k›-zam›k afl›s› olmufl kiflilerdir. Hastal›k h›zl› seyirlidir; semptomlar or-taya ç›kmaya bafllad›ktan sonra büyük bir k›sm› 6-24 ay içinde ölümle sonuçlan›r. Literatürde yaln›z %5 olguda iyileflme izlenmifltir (2). Klasik olarak davran›fl de¤ifliklikleri, myoklonus, mental gerile-me, nöbetler, ekstrapiramidal disfonksiyon ve görme bozuklu¤u gö-rülür. Ancak atipik bulgularla ortaya ç›kabilece¤i ve bu nedenle bafllang›çta tan› zorlu¤u yaflanabilece¤i bilinmektedir (3).
O Ollgguu
Yaklafl›k 1 y›l önce isteksizlik, hayattan zevk almama flikayet-leri bafllayan 22 yafl›nda kad›n hastaya depresyon tan›s› konarak
antidepresan tedavi bafllanm›fl. Yaklafl›k 6 ay sonra depresif bul-gular›na dengesizlik eklenmifl. Dengesizlik sonras› ani düflme ataklar›n›n da olmas› nedeni ile bu flikayetlerle nöroloji poliklini-¤ine baflvurdu. Nörolojik muayenesinde ataksi ve derin tendon refleksleri (DTR)’nin hiperaktif olmas› d›fl›nda patolojik bulgu sap-tanmad›. Rutin tetkiklerinde; hemogram, sedimentasyon, biokim-ya, karaci¤er fonksiyon testleri, tam idrar tetkiki, akci¤er grafisi ve elektrokardiyografi de herhangi bir patolojik bulgu tespit edil-medi. Serebral magnetik rezonans görüntüleme (MRG) normal olarak de¤erlendirildi.
Rutin EEG’sinde zemin aktivitesinin, alfa aktivitesinin alt s›n›r› olan 8Hz ritimlerden olufltu¤u ve bazen 7 Hz ritimlerin eklendi¤i gö-rüldü. Çekimin bafl›ndan itibaren 10-12 sn’de bir 0.5 sn süreli keskin dalga ve delta frekans›nda yavafl dalgalar içeren yüksek amplitüd-lü peryodik deflarjlar›n ortaya ç›kt›¤› gözlendi (fiekil 1a,1b). Ay›r›c› tan›da peryodik jeneralize komplekslerle seyreden subakut sklero-zan panensefalit, herpes simpleks ensefaliti, tüberoz skleroz, lipi-dozlar, ilaç intoksikasyonlar›, postanoksik ensefalopati düflünüldü. Beyin omurilik s›v›s› incelenmesinde protein miktar› 56mg/dl (N:15-45) artm›fl, mikroskobisinde %67 lenfosit, %23 monosit saptand›. Serolojik testlerde BOS k›zam›k IgM negatif, k›zam›k
IgG 7.8 mg/dl (N: 01.1) yüksek olarak de¤erlendirildi. Serum k›za-m›k IgM negatif, IgG 8.3 (N: 01.1) yüksek, , EpsteinBarr virus IgG 112.3 RU/mL (N: 020) yüksek, IgM negatifti.
Tipik EEG bulgular› ve laboratuvar tetkikleri ile SSPE tan›s› konan hastan›n vücudunda 1 ay içinde bafl düflmesiyle bafllayan kollarda belirgin yayg›n orta-yüksek amplitüdlü s›kl›¤› gün içinde de¤iflmekle birlikte günlük hayat›n› etkileyen myoklonik at›mlar bafllad›. 2. ayda nörolojik muayenesinde bilinç aç›k; kooperasyon ve oryantasyon azalm›flt›; kognitif fonksiyonlarda gerileme, qu-adriparezi (kas kuvveti sa¤ tarafta 2/5, solda üst tarafta 4/5, sol-da alt tarafta 3/5), DTR’de artma, bilateral ekstansör yan›tl› taban derisi refleksi bulgular› saptand›. Tekrarlanan serebral MRG’de T2 a¤›rl›kl›kl› serilerde lateral ventrikül arka boynuz komflulu-¤unda solda belirgin patolojik hiperintens sinyal de¤ifliklikleri gözlendi (fiekil 2).
Hastaya tedavide karbamazepin 800 mg/gün, inosiplex (100 mg/kg/gün) ve intramuskuler INFbeta (44mg /hafta, haftada 3 kez) baflland› ve fizik tedavi program›na al›nan hasta nöroloji po-liklinik kontrolü önerilerek takibe al›nd›.
Tart›flma
K›zam›k virüsü paramiksovirüs grubunda yer alan RNA virü-südür (4). SSPE k›zam›k enfeksiyonundan y›llar sonra ortaya ç›-kan yavafl ilerleyen ve fatal seyirli bir ensefalit formudur (5). Has-tal›k ilk defa 1933 y›l›nda Dawson taraf›ndan tan›mlam›flt›r (6).
SSPE’nin erkek/k›z görülme oran› 3/1’dir (7,8). Hastal›k daha çok k›rsal kesimde görülür. Bu olgular›n %80’inde 4 yafl›ndan ön-ce, %50’sinde ise 2 yafl›ndan önce geçirilmifl k›zam›k infeksiyonu
öyküsü vard›r (9). Bir yafl›n alt›nda geçirilmifl k›zam›k enfeksiyo-nu, befl yafl›nda k›zam›k geçiren olgulara göre SSPE riskini 16 kat artt›rmaktad›r. ‹nkübasyon periyodu, on y›ldan az olmas›na ra¤-men, SSPE genelde çocukluk ça¤› hastal›¤›d›r (10,11). SSPE’li hastalarda 68 y›ll›k latent periyot sonras› ilerleyici nörolojik bo-zukluklar ortaya ç›kar.
SSPE’nin 4 evresi mevcuttur. Hastal›¤›n ilk evresi sinsi bafl-lang›çl› ve yavafl seyirlidir. ‹kinci üçüncü evrede afazik, apraktik, agnostik belirtilerin bask›nl›¤› ile birlikte entellektüel bozulma ve kiflilik de¤ifliklikleri görülür. Myoklonik, atonik nöbetler ikinci ev-renin karekteristik özelli¤idir. Üçüncü evrede ekstrapiramidal ya da piramidal disfonksiyon veya her ikisi birlikte belirgin hale ge-lir. Dördüncü evrede deserebrasyon rijiditesi ve artan hipotoni ile solunum ve yutma güçlü¤ü mevcuttur (12).
Kesin tan› tipik EEG paterninin olmas› ve BOS’ta k›zam›k anti-korlar›n›n varl›¤› ile konulur. BOS incelemesinde genellikle prote-in art›fl› olmamakla birlikte az oranda proteprote-in yüksekli¤i olabil-mektedir. (13,14).
Hastal›k genelde davran›fl ve biliflsel fonksiyonlarda bozulma ile bafllar. Ard›ndan ekstremiteler, gövde veya baflta olan myok-lonus eklenir. Buna fokal veya jeneralize nöbetler de efllik edebi-lir. Literatürde hemiparezi, nöbetler, serebellar ataksi, ensefalo-pati, makular retinis ile bafllayan atipik bafllang›çl› olgular bulun-maktad›r (15-17). Psikiyatrik bulgular aç›s›ndan incelendi¤inde ise flizofreni benzeri psikoz ile baflvuran 8,9,10 yafllar›nda 3 ço-cuk, 19 yafl›nda erkek hasta ve 21 yafl›nda kad›n hasta, psikoz ve seksüel kötüye kullan›m ile baflvuran 8 yafl›nda k›z çocuk ve si-zofreni benzeri semptomlarla baflvuran 21 yafl›nda erkek hasta oldu¤u görüldü (18-20).
SSPE’de bafllang›ç belirtisi olarak depresif semptomlar ve emosyonel labilite ilginçtir. Literatürde 1 tane majör depresyon ile bafllang›ç gösteren SSPE olgusu bildirilmifltir (21). Bu hasta 13 yafl›nda erkek hasta olup, majör depresyon sonras› 9. ayda SSPE tan›s› konmufltur. Bizim hastam›z da literatürde depresyon ile
fiekil 1b. fiekil 2.
fiekil 1a.
Nöropsikiyatri Arflivi 2008; 45: 146-8 Archives of Neuropsychiatry 2008; 45: 146-8
‹lhan ve ark.
bafllang›ç gösteren 2. olgudur. Depresyon tan›s› konduktan son-ra 6. ayda klini¤ine serebellar ataksi bulgular›n›n eklenmesi ile nöroloji poliklini¤ine baflvuran hastaya SSPE tan›s› konmufltur. SSPE olgular› çok farkl› psikiyatrik bulgularla bafllayabilmesi ne-deni ile erken dönemde psikiyatrik hastal›klarla kar›flabilir. Ge-nelde hastal›¤›n erken dönemlerinde MRG bulgular› normal ol-makta, ancak hastal›k süresi uzad›kça, hastal›k stabil veya remis-yonda bile olsa atrofi gibi MRG de¤ifliklikleri görülebilmektedir. Bu yüzden bu olgular›n erken dönemde mutlaka EEG ile de¤er-lendirilmeleri gerekmektedir.
Sonuç olarak, SSPE yayg›n afl› programlar›na ra¤men halen günümüzde sorun olmay› sürdürmektedir. Bu nedenle iyi bilinme-si, erken dönem ve atipik bafllang›çl› semptomlar›n›n tan›nmas› ve tedavi seçeneklerinin artt›r›lmas› gerekmektedir.
Kaynaklar
1. Tomoda A, Miike T, Miyagawa S, et al. Subacute sclerosing panencephalitis and chorioretinitis. Brain Devel 1997; 19: 55-7. 2. Zilber N, Kahana E. Enviromental risk factor subacute sclerozing
panencephalitis. Acta Neurol (Scan) 1998; 98:49-54.
3. Dimova P, Bojinova V. Subacute sclerosing panencephalitis with atypical onset: Clinical, computed tomographic, and magnetic resonance imaging correlations. J Child Neurol 2000; 15: 258-60. 4. Garg RK. Subacute sclerosing panencephalitis. Postgrad Med J 2002;
78: 63-70.
5. Gnehm HE, Roux L, Suter S. Diagnostic and pathogenetic aspects of subacute sclerosing panencephalitis. Helv Pediatr Acta 1986; 41: 209-20. 6. Dawson JR. Cellular inclusions in cerebral lesions of lethargic
encephalitis. Am J Pathol 1933; 9: 716.
7. Yalaz K, Anlar B, Renda Y ve ark. Subacute sclerosing panencephalitis in Turkey: Epidemiological features. J Trop. Pediatr 1988; 34: 301-5. 8. Özturk A, Gürses C, Baykan B ve ark. Subacute sclerosing
panencep-halitis: clinical and magnetic resonance imaging evaluation of 36 patients. J Child Neurol 2002; 17: 259.
9. Callebaut DP, Cras P, Martin JJ. Prolonged and atypical course in some cases of subacute sclerosing panencephalitis. Acta Neurol Belg 1997; 97: 39-44.
10. Halsey NA, Modlin JF, Jabbour JT, et al. Risk factors in subacute sclerosing panencephalitis: a casecontrol study. Am J Epidemiol. 1980; 111: 415-24.
11. ‹rdem A, Ecer S, Özbek M N, Yaram›fl, Devecio¤lu C. Subakut Sklerozan Panensefalit Hastalar›n›n Epidemiyolojik Özellikleri. Dicle T›p Dergisi 2004; 31: 31-5.
12. Jabbour JT, Duenas DA, Sever JL et al: Epidemiology of subacute sclerosing panencephalitis (SSPE). A report of SSPE registry. JAMA 1972; 220: 959-62.
13. Mehta PD, Kane A, Thormer M. Quantification of measles virus specific immunoglobulins in serum, CSF and brain extract from patients with subacute sclerosing panencephalitis. J Immunol 1977; 118: 2254-61. 14. Tourtellote WW, Ma BI, Brandes DB et al. Quantification of de novo central nervous system IgG measles antibody synthesis in SSPE. Ann Neurol 1981; 9: 551-6.
15. Cruzeiro MM, Vale TC, Pires LA, Franco GM. Atypical subacute sclerosing panencephalitis: case report. Arq Neuropsiquiatr. 2007; 65(4A): 10303.
16. Demir E, Aksoy A, Anlar B, Sönmez FM. Atypical presentations of SSPE: a clinical study in four cases. Turk J Pediatr. 2007; 49: 295-300. 17. Babu RB, Biswas J. Bilateral macular retinitis as the presenting
feature of subacute sclerosing panencephalitis. J Neuroophthalmol 2007; 27: 288-91.
18. Jahnel M. Paranoidhallucinatory psychosis as primary manifestation of subactue sclerosing panencephalitis (SSPE) in a 19 yearold man. Psychiatr Prax 2003; 30(Suppl 2): S702.
19. Duncalf CM, Kent JN, Harbord M, et al. Subacute sclerosing panencephalitis presenting as schizophreniform psychosis. Br J Psychiatry 1989; 155: 55-79.
20. Salib EA. Subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) presenting at the age of 21 as a schizophrenialike state with bizarre dysmorphophobic features. Br J Psychiatry. 1988; 152: 709-10.
21. Kayal M, Varghese ST, Balhara YP. Psychiatric Manifestation of SSPE. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2006; 18: 560.
‹lhan ve ark.
Atipik Bafllang›çl› Subakut Sklerozan Panensefalit: Olgu Sunumu
Nöropsikiyatri Arflivi 2008; 45: 146-8 Archives of Neuropsychiatry 2008; 45: 146-8
