A Vitamininin K›zam›k Hastalar›n›n Polimorf Nüveli
Lö-kosit Fonksiyonlar› Üzerine Etkisinin Ex Vivo
Araflt›r›l-mas›(*)
Serkan AKARSU (**), Ümran SOYO⁄UL GÜRER (**), Burçak GÜRBÜZ AKARSU (**), Hüsnü ALTUNAY (***), Adile ÇEV‹KBAfi (**), Candan JOHANSSON (****)
ÖZET
K›zam›kta A vitamini deste¤inin infeksiyonlara karfl› direnci art›rd›¤›; diyare, pnömoni, protein-enerji malnütrisyonu ve kör-lük gibi sekonder komplikasyonlarla iliflkili mortaliteyi azaltt›¤› bilinmektedir.
Bu çal›flmada A vitamininin, k›zam›kl› hastalar›n immün sistem hücreleri üzerine olas› immünomodülatör etkilerini göster-mek amac›yla; yafl ortalamas› 20 olan 15 k›zam›kl› erkek hastaya 2 gün süre ile A vitamini (195.000 IU/gün/oral) uygulan-m›fl ve hastalar›n polimorf nüveli lökosit (PNL) fonksiyonlar› (fagositik ve hücre içi öldürme aktivitesi) üzerine etkisi ex vivo olarak araflt›r›lm›flt›r.
Hastalar›n tedavi öncesi ve tedavi sonras› PNL’leri (1x107 hücre/ml), etilendiamintetraasetikasit (EDTA) içine al›nan venöz kandan Ficoll-hypaque gradient santrifüj yöntemi ile ayr›lm›fl, PNL’lerin fagositik ve hücre içi öldürme aktivitesi tayininde Candida albicans ATCC 10231 kökeni kullan›lm›flt›r.
PNL’lerin fagositik aktivitelerinin tayininde, C. albicans hücrelerini fagosite etmifl olan PNL’ler, hücre içi öldürme aktivitesi tayininde ise, PNL’ler taraf›ndan öldürülmesi sonucu maviye boyanan C. albicans hücrelerini içeren PNL’ler say›larak, yüz-de cinsinyüz-den ifayüz-de edilmifltir.
K›zam›k hastalar›n›n tedavisinde hastaya 2 gün süre ile uygulanan A vitamini (195.000 IU/gün/oral) hasta PNL’lerinin fa-gositik aktivitesini ve hücre içi öldürme aktivitesini anlaml› olarak art›rm›flt›r (p< 0.05).
Sonuç olarak k›zam›k hastalar›n›n tedavisinde 2 gün süre ile uygulanan A vitamini (195.000 IU/gün/oral) PNL fonksiyonlar› üzerine immünomodülatör etki göstererek, hastalar›n daha çabuk ve komplikasyonsuz iyileflmelerini sa¤lam›flt›r.
Anahtar Kelimeler: A Vitamini, k›zam›k, polimorf nüveli lökosit fonksiyonlar› SUMMARY
Ex Vivo Investigation of the Effect of Vitamin A on Polymorphonuclear Leukocyte Functions of Patients with Measles It has been known that vitamin A supplementation in measles increases resistance against infection and decreases mortality related with secondary complications as blindness, protein-energy malnutrition, pneumoniae and diarrheae.
Vitamin A (195.000 IU/day/oral) has been administered for 2 days to 15 male patients with measles (average of age is 20) to observe it’s immunomodulatory effects on immun system cells. The effect of vitamin A on patient PMN functions (phagocytic and intracellular killing activity) was investigated ex vivo.
PMNs (1x107 cells/ml) were isolated by Ficoll-hypaque gradient cenrifuge method from venous blood in ethylenediaminetetraaceticacide (EDTA) of patients with measles. Candida albicans (ATCC 10231) was used to determine the phagocytic and intracellular killing activities of PMNs.
For the determination of phagocytic activitiy of PMNs, phagocytosed yeast cells were counted on a slide under the microsco-pe and the result was expressed as microsco-percentage. Intracellular killing activities of PMNs were determined by counting the PMNs that contain killed yeast cells (blue in colour) by PMNs. The result was expressed as percentage.
Vitamin A (195.000 IU/day/oral) which was administered for 2 days in the treatment of patients, increased phagocytic and in-tracellular killing activities of PMNs significantly (p<0.05).
In conclusion, vitamin A (195.000 IU/day/oral) administered for 2 days in the supportive treatment of measles, produced im-munomodulating effects on PMN functions without any complication.
Key Words: Vitamin A, measles, polymorphonuclear leukocyte functions.
(*) Bu çal›flma KL‹M‹K 99, 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi’nde (3-8 Ekim 1999, Antalya) sunulmufltur
(**) Marmara Üniversitesi Eczac›l›k Fakültesi Farmasötik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
(***) Haydarpafla Gülhane Askeri T›p Akademisi (GATA) Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Servisi, ‹stanbul (****) Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
G‹R‹fi
K›zam›k, Measles virüsünün (MeV) neden oldu¤u öksürük, nezle, atefl ve makulopapüler döküntüler ile karakterize, akut seyreden bulafl›c› bir infeksiyondur. K›zam›kta A vitamini tedavisinin, infeksiyonlara karfl› direnci art›rd›¤›, diyare, pnömoni, protein-ener-ji malnütrisyonu ve körlük gibi sekonder komplikas-yonlar ile iliflkili mortaliteyi azaltt›¤› bilinmektedir (1). A vitamini deste¤inin çocuklarda sa¤ kal›m üze-rine olumlu etki yaratt›¤› savunulmaktad›r. WHO ve UNICEF gibi resmi kurumlar, A vitamini eksikli¤i-nin endemik oldu¤u bölgelerde k›zam›¤›n bafllang›-c›nda 200.000 IU (100.000 IU infant) tek doz A vita-mininin a¤›z yolu ile uygulanmas›n› önermektedirler (1).
Son y›llarda antimikrobik olmayan baz› ilaçlar›n in-san immün sistemini olumlu ve ya olumsuz yönde etkiledi¤i bildirilmifltir. Son 10 y›ld›r yap›lan epide-miyolojik ve immünolojik çal›flmalar A vitamininin immün sistem üzerine önemli rolünün oldu¤unu gös-termektedir.
A vitamininin T hücresine ba¤›ml› antijenlere karfl› antikor yan›t›n› güçlendirdi¤i, antijen ve mitojenlere yan›t›, lenfosit proliferasyonunu art›rd›¤›, apoptozu inhibe etti¤i ve mukozal yüzeylerinin fonksiyon ve bütünlü¤ünü restore etti¤i yap›lan çal›flmalarda gös-terilmifltir (2).
Mikroorganizma, ilaç ve konak immün sistemi ara-s›ndaki karfl›l›kl› iliflkileri konu alan araflt›rmalar, özellikle immün sistemi bozuk ve bask›lanm›fl kifli-lerde görülen hastal›klar›n tedavisinde önemli rol oy-namaktad›r. A vitamini eksikli¤i, T ve B hücre fonk-siyonlar›nda B lenfosit alt gruplar›nda de¤ifliklik, an-tijenik proteinlere karfl› bozulmufl antikor yan›t› ve mukozal yüzeylerin patolojik de¤iflikliklerini de içi-ne alan yayg›n bozuklukla karakterize bir immün yetmezliktir. ‹nfeksiyon etkeni mikroorganizma, ko-nak vücuduna girdi¤inde kona¤›n immün sistemi ha-rekete geçer ve karmafl›k bir etkileflim mekanizmas› ile yabanc› etkeni y›k›ma u¤rat›r. Bakteri infeksiyon-lar›nda polimorf nüveli lökosit (PNL)’lerin kona¤›n non spesifik savunma mekanizmas›nda anahtar rolü oynad›¤› bilinmektedir (1).
Yap›lan bir çal›flmada k›zam›¤›n akut evresinde MeV antijeninin PNL’ler içinde lokalize oldu¤u, indirekt immüno-peroksidaz tekni¤i ile periferik kan yayma-lar›nda gösterilmifltir (3).
Bu çal›flmada, A vitamininin immün sistem hücrele-ri üzehücrele-rine immünomodülatör etkilehücrele-rinin olup olmad›-¤›n› göstermek amac› ile, yafl ortalamas› 20 olan ve k›zam›k tan›s› alan 15 hastaya 2 gün süre ile uygula-nan A vitamininin (195.000 IU/gün/oral) hasta PNL fonksiyonlar› ( fagositik ve hücre içi öldürme aktivi-tesi ) üzerine etkisi ex vivo araflt›r›lm›flt›r.
GEREÇ ve YÖNTEM
Hasta Grubu: Kas›m 1998-May›s 1999 dönemin-de Haydarpafla Gülhane Askeri T›p Akadönemin-demisi (GATA) Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hasta-l›klar› Servisi’nde k›zam›k tan›s› alan ve yafl ortala-mas› 20 olan 15 erkek hasta çal›flmaya al›nm›flt›r. A vitamini Tedavisi: Ticari ad› Avicap (yumuflak kapsül, 30.000 IU) olan A vitamini preparat› Koçak ‹laç A.fi.’den sa¤lanm›flt›r. K›zam›k tan›s› alan 15 erkek hastaya 1. gün 210.000 IU (7x1), 2. gün 180.000 IU (6x1) olmak üzere 2 gün süre ile (195.000 IU/gün/oral) toplam 390.000 IU A vitami-ni deste¤i verilmifltir.
PNL’lerin Elde Edilmesi: Hastalar› tedavi öncesi (kontrol grubu) ve tedavi sonras› PNL’leri venöz kandan (10 ml) Ficoll-Hypaque gradient santrifüj yöntemi ile ayr›lm›fl, canl›l›k tripan mavisi boyama yöntemi ile tespit edilmifltir. PNL’ler, HBSS içinde suland›r›larak hücre yo¤unlu¤u 1x107hücre/ml ola-cak flekilde süspansiyon haline getirilmifltir (4). PNL’lerin Fagositik ve Hücre ‹çi Öldürme Akti-vitelerinin Tayini: PNL’lerin fagositik ve hücre içi öldürme aktivitesini ölçmek için klinikte elde edil-mifl olan bir C. albicans kökeni kullan›lm›flt›r. Ma-ya canl›l›¤› metilen mavisi boMa-yama yöntemi ile tes-pit edilerek C. albicans süspansiyonu taze insan se-rumu ile (4:1) 37oC’de 30 dk. opsonize edilmifltir. ‹nkübasyondan sonra hasta PNL’leri üzerine opso-nize maya hücreleri konulmufl ve tekrar 30 dk. ay-n› ortamda inkübe edilmifltir. Kar›fl›m›n son hücre yo¤unlu¤u 5x106 PNL/ml ve 5x106 maya/ml
ol-mufltur. ‹nkübasyonun 25. dakikas›nda her tüpe ölü mayalar›n boyanmas› için (1:1) metilen mavi-si (%0.01) eklenmifltir. Fagomavi-sitik aktivite tayinin-de, 100 adet PNL içinde maya hücrelerini fagosite etmifl olan PNL’ler , hücre içi öldürme aktivitesi tayininde ise, içinde PNL’ler taraf›ndan fagosite edilmifl ve öldürülmüfl maya hücreleri (mavi bo-yanm›fl) bulunan PNL’ler say›larak % cinsinden ifade edilmifltir (5,6).
K›zam›k infeksiyonu geçirmekte olan hastalara A vitamini tedavisi (195.000 IU/gün/oral/2 gün) uy-gulan›m›n›n tamamlanmas›ndan 8 saat sonra, te-davi öncesi koflullarda yap›lan deneyler ex vivo koflullarda ayn› flekilde tekrarlanm›flt›r.
BULGULAR
Hastalar›n venöz kan›ndan ayr›lan PNL’lerin can-l›l›k oran› % 98, maya canl›l›¤› ise % 99 olarak tespit edilmifltir.
Ex vivo koflullarda A vitamini (195.000 IU/oral/2 gün) k›zam›kl› hastalar›n PNL’lerinin fagositik aktivitesini ve hücre içi öldürme aktivitesini ayn› hastalar›n tedavi öncesi kontrol PNL’lerine göre anlaml› olarak art›rm›flt›r (p<0.05) (Tablo 1, Re-sim 2,3).
Resim1. K›zam›kl› hasta PNL’leri ( x 40 )
De¤erler % oran› ± standart sapma olarak ve n=15 k›zam›kl› has-tan›n deney ortalamas› al›narak verilmifltir.
Resim 2. K›zam›kl› hasta PNL’leri taraf›ndan C. albicans’›n fagositozu (x 40 )
Resim 3. K›zam›kl› hasta PNL’leri taraf›ndan C. albicans’›n hücre içinde öldürülmesi [ölü maya hücresi, metilen mavisi ile mavi boyanm›fl (metilen mavisi x 40)]
Tablo 1: A vitamininin k›zam›kl› hasta PNL’lerinin fagositik ve hücre içi öldürme aktivitesi üzerine ex vivo etkisi (n=15).
Deney Tedavi Öncesi A vitamini Tedavi Sonras› (Kontrol)
Fagositik Aktivite 55,26 ± 9,40 75,73 ± 8,98*
Hücre içi öldürme 3,86 ± 2,64 7,53 ± 3,56*
aktivitesi
*p<0,05 Wilcoxon Efllefltirilmifl ‹ki Örnek Testi.
TARTIfiMA
1913 y›l›nda keflfedilen A vitamini insan organizma-s›nda görme, üreme, geliflme, epitel hücrelerin integ-rasyonu ve immün sisteme adjuvan etkileri vard›r. A vitamini antikor yan›t›n› etkiledi¤i gibi fagositik fonksiyonlar› ve properdin seviyelerini de
de¤ifltire-bilmektedir. A vitamini, zay›f immünojenlere karfl› immün yan›t› ve bilinen ço¤u adjuvan›n insanlar için bir çok yan etkisi olmas›na karfl›n, yan etkisi olmak-s›z›n antikor ve hücre arac›l› immüniteyi art›rmakta-d›r. A vitamini eksikli¤i ise infeksiyon hastal›klar›n-da önemli rol oynayan beslenme eksikliklerinden bi-ridir (7,8).
A vitamini eksikli¤inin ciddi bir sonucu, immün ye-tersizliktir. ‹mmünite bozuklu¤u, k›zam›k, pnömoni ve infeksiyöz diyare benzeri yayg›n infeksiyonlar nedeniyle yüksek mortaliteye yol açar. Diyetle A vi-tamini takviyesi mortaliteyi % 20 – 30’lara düflürür (9,10).
Hof ve ark.(11) çal›flmalar›nda, koyun eritrositleri ile immünize edilmifl, Listeria monocytogenes ile infek-te edilmifl ve alt› ay A vitamininden yoksun diyet ile beslenen farelerin karaci¤er içeriklerinin belirgin bir flekilde azald›¤›n› ancak ne immün sistemin ne de mononüklear fagositik sistemin olaya kar›flmad›¤›n›; buna karfl›l›k yüksek doz A vitamini ile tedavi olan farelerde koyun eritrositlerine karfl› antikor üretimi-nin artt›¤›n› ve ayn› zamanda L. monocytogenes ile infeksiyona karfl› artan bir direnç gösterdiklerini ve sonuç olarak da A vitamininin baz› anti-infektif özel-liklerinin bulundu¤unu göstermifllerdir.
Aktif viral infeksiyonlarda, PNL fonksiyonlar›, ke-motaksi ve miyeloperoksidaz aktivitesi akut periyod süresince göze çarpacak flekilde bask›land›¤›ndan, bakterilerle oluflan süper infeksiyonlara e¤ilim k›s-men de olsa artmaktad›r. A vitamini eksikli¤inin ne-den oldu¤u immün bozukluk, lenfosit membran glu-koproteinlerindeki de¤ifliklikler, yard›mc› T hücre fonksiyonlar›, epitel dokusu ya da di¤er mekanizma-lar üzerine ters etkileri yüzünden olabilmektedir. Ço-cuklarda A vitamini, k›zam›k ve beslenme aras›nda-ki iliflaras›nda-kiyi aç›klayan bir çal›flmada, k›zam›k ve kötü beslenmenin plazma retinol ve albümin konsantras-yonunu da bask›lad›¤› gösterilmifltir (12,13). Markowitz ve ark. (14) çal›flmalar›nda, 5 yafl ve 5 yafl›n alt›ndaki k›zam›kl› çocuklar›n, serumdaki A vi-tamini seviyesini HPLC yöntemi ile tayin etmifller ve 5 μg/dl’nin alt›nda bulmufllard›r. Araflt›rmac›lar ölümle sonuçlanan vaka oran›n›n % 26 oldu¤unu bil-dirmifllerdir. ‹ki yafl›n alt›ndaki çocuklarda, hastane-de kald›klar› süre içinhastane-de görülen, lenfopeni, düflük A
vitamini seviyesi ve pnömoni komplikasyonlar› ta-kip edilip ölüm ile olan iliflkileri gösterilmifltir. Bu konuda yap›lan retrospektif çal›flmalarda da 5 μg/dl’den düflük A vitamini seviyesinin, 2 yafl alt› k›-zam›kl› çocuklardaki mortalite ile iliflkisi saptanm›fl-t›r.Araflt›r›c›lar çocuklardaki düflük A vitamini sevi-yesini ve k›zam›¤a ba¤l› ölümü önlemede, A vitami-ni deste¤ivitami-nin tedavideki rolünü gösterecek, daha ile-ri çal›flmalara gerek oldu¤unu ileile-ri sürmüfllerdir. Sijtsma ve ark. (15), bir günlük piliçlerin diyetlerine dört hafta süre ile A vitamini deste¤i (120 retinol equivalent/kg,1200 retinol equivalent/kg) vermifller ve hiç A vitamini verilmeyen (avitaminoz) piliçleri de dördüncü hafta sonunda Newcastle disease virus (NDV) ile infekte etmifllerdir. ‹nfeksiyondan 11-12 gün sonra piliç periton makrofajlar›nda fagositik ak-tiviteyi ölçmek için, fagositik aktivite indikatörü ola-rak floresein izotiyosiyenat ile iflaretli maya hücrele-rini saym›fllar, hücrelerde nitroblue tetrazolium (NBT) redüksiyonunu ölçerek mikroorganizman›n oksijene ba¤›ml› öldürülmesini araflt›rm›fllard›r. Araflt›r›c›lar bu çal›flmalar›nda avitaminoz olan in-fekte ve inin-fekte edilmemifl piliçlerde NBT redüksi-yonunun ve fagositozun bozuldu¤unu, A vitamini deste¤i alan infekte ve infekte olmayan piliçlerin makrofajlar›nda fagositoz ve NBT redüksiyonunun artt›¤›n›, bu art›fl›n infekte grupta daha çok oldu¤unu bildirmifllerdir.
Wiedermann ve ark. (16), avitaminoz s›çanlar› ente-rotoksin A oluflturan Staphylococcus aureus suflu ile infekte ettikten 18 gün sonra, s›çanlarda oluflan artri-tin görülme s›kl›¤›n› %86, kontrol s›çanlarda ise % 44 bulmufllard›r. A vitamini deste¤i alan s›çanlarda Staphylococcus aureus’a karfl› T hücre yan›t›n›n kontrol s›çanlar›na göre daha yüksek oldu¤unu, avi-taminöz s›çanlarda fagositik hücrelerin say›s›nda bir de¤iflim olmamas›na karfl›n fagositoz ve hücre için-de öldürme kapasitesinin anlaml› olarak azald›¤›n› göstermifllerdir.
Twining ve ark. (17), avitaminoz s›çanlarda, terapö-tik dozda A vitamini uygulanan s›çanlarda ve yük-sek doz A vitamini uygulanan s›çanlarda, A vitami-ninin PNL kemotaksisi üzerine olan etkilerini arafl-t›rm›fllard›r.Araflt›rmac›lar, avitaminoz s›çanlar›n ve yüksek doz A vitamini deste¤i alan s›çanlar›n PNL
kemotaksisini, terapötik dozda A vitamini alan s›-çanlar›n PNL kemotaksisine göre anlaml› olarak dü-flük bulmufllard›r. Ayn› çal›flmada avitaminoz s›çan-larda Pseudomonas aeruginosa’n›n nötrofillere adezyonunun, fagositozun ve oluflan oksidatif mole-küller oran›n›n, A vitamini deste¤i alan s›çan nötro-fillerine göre daha düflük oldu¤u bildirilmifltir. Ayn› araflt›r›c›lar avitaminoz s›çanlara sekiz gün süre ile A vitamini deste¤i uygulad›klar›nda s›çanlar›n nöt-rofillerindeki aktif oksidan maddelerin art›fl› ile bir-likte, nötrofiller taraf›ndan P. aeruginosa’n›n fagosi-tozunda da art›fl oldu¤unu göstermifllerdir. Ayr›ca avitaminoz s›çanlar›n nötrofillerinde katepsin G’nin, kontrol nötrofillere göre anlaml› olarak azal-d›¤›n› da bildirilmifllerdir.
Abramowitz ve ark. (3), k›zam›kta, PNL’ler ile mak-rofajlar›n viral antijenik materyali fagosite etme ye-teneklerini basit ve h›zl› tan› yöntemi olan immüno-peroksidaz boyama ile göstermifllerdir. ‹nfeksiyo-nun ekzantem döneminde, hastalar›n periferik kan yaymalar›nda, MeV antijeninin PNL’ ler içinde lo-kalize oldu¤unu, iyileflme döneminde ise yok oldu-¤unu göstermifllerdir. Ayn› araflt›r›c›lar, antijenik olarak MeV ile yak›n iliflkili olan Canine Distemper Virüs ile infekte ettikleri köpeklerin PNL’lerinde de, viremi sonras› viral antijenin varl›¤›n› göstermifller-dir. ‹nsan PNL’lerinde MeV antijeninin gösterildi¤i gibi, köpek PNL’lerinde de Canine Distemper Virüs antijeni varl›¤›, viral antijenin fagositozla iliflkili olabilece¤ini göstermektedir. T ve B lenfositleri ve monositlerin MeV’in replikasyonuna duyarl› olduk-lar› da belirtilmifltir.
Çal›flmam›zda MeV ile duyarl› hasta PNL’lerinin fa-gositik ve hücre içi öldürme aktivitesi ex vivo olarak araflt›r›lm›flt›r. K›zam›k infeksiyonlu hastalara iki gün süre ile uygulanan A vitamini (195.000 IU/gün/oral) deste¤i, hasta PNL’lerinin fagositik ve hücre içi öldürme aktivitesini anlaml› olarak art›r-m›flt›r (p<0.05). Ayr›ca hastalar›n daha çabuk ve komplikasyonsuz iyileflmelerini sa¤lam›flt›r.
Gerek kaynak bilgilerin gerekse çal›flmam›zdan ald›-¤›m›z sonuçlar›n ›fl›¤›nda A vitamininin k›zam›kl› hastalarda dikkate de¤er bir immünomodülatör etki-ye sahip oldu¤u görülse de, k›zam›¤›n fliddeti ve son-raki klinik belirtileri üzerine A vitamini ile daha
faz-TEfiEKKÜR
SA-1998/99 nolu proje kapsam›nda olan bu çal›flma-m›z› destekleyen Marmara Üniversitesi Rektörlü¤ü Araflt›rma Fonuna, Haydarpafla Gülhane Askeri T›p Akademisi (GATA) Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksi-yon Hastal›klar› Servisi çal›flanlar›na ve Koçak ‹laç A.fi.’ne teflekkür ederiz.
KAYNAKLAR
1. Rumore M: Vitamin A as an immunomodulating agent. Clin Pharm 12:506(1993).
2. Dennert G, Lotan R: Effect of retinoic acid on the im-mun system : stimulation of T killer cell induction. Eur J Immunol 8:23 (1978).
3. Abramowitz A, Tamir I, Livni N, Lotan C, Morag A: Polymorphonuclear leukocyte-associated antigenemia in measles. J Med Virol 13: 293 (1984).
4. Alexander J W, Windhorst DB, Good RA: Improved tests for the evoluation of neutrophil function in human di-sease. J Lab Clin Med. 72:136 (1968).
5. Boyum A: Isolation of mononuclear cells and granu-locytes from human blood: Isolation of mononuclear cells by one centrifugation and of granulocytes by combining centifugation and sedimentation at 1g. Scand J Clin Lab Invest 97:77(1968).
6. Roilides E, Walsh TJ, Rubin M, Venzon D, Pizzo PA: Effects of antifungal agents on the function of human ne-utrophils in vitro. Antimicrob Agents Chemother 34 :196 (1990).
7. Dennert G, Lothan R: Effect of retinoic acid on the immune system: Stimulation of T killer cell induction. Eur J Immunol 8:23 (1978).
8. Hatun fi., Teziç T.: Vitamin A status of healthy infants in Ankara Turkey. Türk J Pediatr 37:187 (1995). 9. Kumar V, Cotran R, Robbins S: Basic Pathology. p. 246, 6. ed., WB Saunders Company, Philadelphia (2000). 10. Stephensen B Charles: Vitamin A, infection and im-mun function. Annu Rev Nutr 21:167 (2001).
11. Hof H, Wirsing C.H.: Anti-infective properties of vi-tamin A. Ernaehrungswiss 18:221 (1979.)
12. Rumore M: Vitamin A as an immunomodulating agent. Clin Pharm 12 : 506 (1993).
13. Salmeron E, Ruiz A, Nunez J, Aguayo J, Molina J: Reduction of the function of polymorphonucleocytes: Chemotax›s and myeloperoxidases in viral infections in
childhood. An Esp Pediatr 21:113 (1984.)
14. Markowitz LE, Nzilambi N, Driskell WJ, Sension MG, Rovira EZ, Nieburg P, Ryder RW: Vitamin A Le-vels and Mortality Among Hospitalized Measles Patients. J Trop Pediatr 35:109 (1989).
15. Sijtsma SR, Rombout JH, Dohmen MJ, West CE, Van Der Zijpp AJ: Effect of vitamin A deficiency on the activity of macrophages in Newcastle Disease Virus-in-fected chickens. Vet Immunol Immunopathol 28:17
(1991).
16. Wiedermann U, Tarkowski A, Bremell T, Hanson LA, Kahu H, Dahlgren UI: Vitamin A deficiency predis-poses to Staphylococcus aureus infection. Infect Immun 64: 209-(1996).
17. Twining SS, Schulte DP, Wilson PM, Fish BL, Mo-ulder J E : Vitamin A deficiency alters Rat Neutrophil function. J Nutr 127: 558 (1997).
