Güncel Gastroenteroloji Güncel Gastroenteroloji
‹nflamatuvar Barsak
Hastal›klar›n›n Barsak
D›fl› Bulgular›
Dr. Z. Mesut Yal›n KILIÇ, Dr. Ülkü DA⁄LI
Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i, Ankara
Ü
lseratif kolit ve Crohn hastalıùı primer olarakbarsaùı etkilemesine raùmen, her iki hasta-lıkta diùer organ sistemleri ile iliükili belirtile-re yol açabilir. Ekstraintestinal bulgular inflamatu-var barsak hastalıklı (úBH) olguların yaklaüık %60’da oluüur. Bunlar; primer hastalıùın klinik sey-rinin araütırılmasında anahtar rol oynayabilir (). Ekstraintestinal bulguların bir kısmı hastalıùın akti-vitesi ile iliükili iken bir kısmı hastalık aktiakti-vitesi ile iliükisizdir. Pek çok ekstraintestinal bulgu birbiri ile örtüümektedir. Ekstraintestinal bulguların bir kısmı mortalite ve morbidite sebebi olabilir ve pek çok organ sistemini tutabilir (2,3).Ekstraintestinal bulgular asıl olarak iki gruba ayrıl-maktadır.
- Ekstraintestinal belirtiler
- Ekstraintestinal komplikasyonlar
Bunlar birbirlerinden farklıdır. Çünkü komplikas-yonların çoùunda patogenez bilinirken, belirtilerin patogenezi halen net olarak aydınlatılamamıütır. Ekstraintestinal belirtilerin görüldüùü sistemler:
-Kas iskelet sistemi -Cilt ve mukoza -Göz
-Hepatobiliyer sistem -Dolaüım sistemi
-Renal ve genitoüriner sistem -Nörolojik sistem
-Solunum sistemi -Kardiyovasküler sistem -Pankreas
-Metabolik deùiüiklikler
Ekstraintestinal belirtiler ; büyük oranda eklemleri, cildi, gözleri ve perianal bölgeyi etkiler. Diùer or-ganlar daha nadir etkilenmektedir.Özellikle hasta-lıùın ilk bulguları olarak baülayabilir, özellikle ek-lem bulguları ve eritema nodozum. Pankreatit, vaskülit, perikardit, myokardit, otoimmun hemoli-tik anemi ve trombohemoli-tik hastalık insidensi nadirdir. Ekstraintestinal bulguların (EúB) bir kısmı infla-matuvar barsak hastalıùı aktivitesi ile iliükili iken bir kısmının hastalık aktivitesi ile iliükisi yoktur (4). Hastalık aktivitesi île iliükili EúB
-Periferik artropati -Eritema nodozum -Episklerit
zukluk meydana geldiùi için lüminal içerikteki an-tijenlerin sistemik dolaüıma transportu kolaylaü-maktadır. únce barsak mukozal bariyer koruyucu mekanizmada, mukozal Ig A sentezinde, mukoza-nın yabancı proteinlere karüı defans mekanizma-sında bozukluklar meydana gelmesi ile mukozal immun regulasyon bozulur. Bu predispozan du-rumda intestinal inflamasyon, sitokinler, endotelial adezyon molekülleri, fibrinojen, reaktif oksijen me-tabolitleri ve antijenler sistemik dolaüıma girerek uzak hedef organlarda EúB’ın ortaya çıkmasına ne-den olmaktadır (6). Ayrıca intestinal travmalar so-nucu hücre yüzeyinde, hücreler arası permeabili-tede ve inflamatuvar cevapta bozukluklar oluüur. Bunun sonucu olarak vücutta kendi proteinleri ve çevresel etkenlere karüı uygunsuz inflamatuvar cevap meydana gelir.
Mukozal inflamasyondan dolayı sistemik dolaüıma lüminal içerikteki antijenler, sindirim enzimleri ve bakteriler geçebilir. Bakterilerin lipopolisakkarit, formaldehit oligopeptit, lipit A ve peptidoglikan ta-bakaları sistemik dolaüıma geçebilir. únce barsak-lardaki bakteriyel antijenler, sitokinler, endotelial adezyon molekülleri gibi antijenler hücre yüzeyin-deki spesifik T lenfositleri uyarır, bu T lenfositler sis-temik dolaüıma geçerler. Sissis-temik dolaüıma geçen bu ürünler immün regülatuvar hücreleri aktive ederek inflamasyonun baülamasına neden olur-lar. Bilier sistem, sinovia, deri ve gözdeki antijenler-le çapraz reaksiyon verirantijenler-ler ve EúB’ın ortaya çıkma-sına neden olurlar (7,8).
Otoimmun hastalıklarla (psöriasiz, RA, SLE, tiroidit, çöyak ) birlikte EúB daha fazla görülmektedir. Aile-selúBH’da EúB’ın çok olması genetiùin etkili olabile-ceùini düüündürmektedir (,9).
úBH’da humoral ve hücresel immünite bozuklukla-rının bulunması, kompleman sisteminin aktive olu-üu, defektif lökosit fonksiyonlarının varlıùının EúB’ın oluümasına neden olduùu bildirilmektedir (0,,2,3). Ayrıca inflame kolon mukozasının diùer ekstrakolonik organlardaki inflamasyona neden oluüturduùuda bilinmektedir (9).
IL-2, IL-0, TCR ( T Cell Reseptör ) α β, HLA B 27/ β 2m gibi antijenler kronik inflamasyonda ve EúB’ın patogenezinde rol almaktadır (9). IL-2, IL-6, TNF, úBH’da periferik kanda yüksek oranda bulunmak-tadır. úBH’da anormal bakteriyel flora ve bu bakte-rilerin salgıladıùı bakteriel ürünler ve sitokinler EúB’ların oluüumunda rol alır. Kolonik bakterilerin peptidoglikan ve polisakkarit tabakalarının eklem tutulumu ve PSK oluüumuna neden olduùu belirtil--Oral aftöz ülserler
-Yaùlı karaciùer
Genellikle hastalık aktivitesi ile iliükili EúB -Piyoderma gangrenozum
-Üveit
Hastalık aktivitesi ile iliükisiz EúB -Sakroileit
-Ankilozan spondilit
-Primer Sklerozon Kolonjist(PSK)
Ekstraintestinal komplikasyonlar
Ekstraintestinal komplikasyonlar, asıl olarak, bo-zulmuü barsak fonksiyonu sonucu, organizmada ekzojen ve endojen substanslarm artmasi veya kaybi sonucu oluüur.
Bunlar içinde kesin önemli olanlar; vitaminler, eser elementler, protein, safra asitleri, oksalik asit ve su-dur. Bu elementlerin eksikligi sonucu; osteomalazi, duyusal bozukluklar (Çinko eksikligi, Vitamin B ek-sikligi) olusur. Absorbsiyon deùiüiklikleri safra taü-lan ve böbrek taülarına neden olabilir.
Ekstraintestinal komplikasyonlar I.Eksiklikler:
-Vitamin eksiklikleri (Vitamin A,B,C,D,E,K): Osteomalazi, muskuler atrofi, gece körlüùü, hiperkeratoz. anemiye neden olur.
- Mineral eksikliùi (Fe, Ca, Mg, Zn) : Anemi, osteomalazi, geliüme geriliùi, oligospermi, immün yetmezlik sebebi
- Protein eksikliùi: Ödem II.Absorbsiyon deùisiklikleri:
- Hiperoksalüri,su kaybı: Böbrek taüları - Safra asit eksikliùi: Safra taüları
PATOGENEZ
Inflamatuvar barsak hastalıklannda ekstraintesti-nal bulguların patogenezi inflamatuvar barsak hastalıkları ve EúB’larla ilgili pekçok arastırma ya-pılmasına raùmen tam olarak aydmlatılamanıütır. Son yıllardaki hücresel ve molüküler düzeydeki tekniklerin ilerlemesi ile ekstraintestinal bulguların patogenezi açıklanmaya baülanmıstır.
únflamatuar barsak hastalıklannda gastrointesti-nal sistemin mukozal immun regulasyonunda
bo-mektedir (4). Ayrıca hayvan modellerinde nor-mal barsak florasında bulunan peptidoglikan ve polisakkarit derivelerinin injeksiyonu ile artrit orta-ya çıktıùı gösterilmiütir. únce barsak kör loopların-daki bakteri kolonizayonları, virusler ( CMV, hepa-tit, reo,...) biliyer sistem bulgularına neden olur (5,6).
B lenfositler, natural killer, sitokin imbalansı ve oto-antikor üretimi, mezenterik lenf nodlarındaki B len-fositlerden sekrete edilen Ig G’ler, iskelet sistemin-deki tropomyozin ile immun cevap oluütururlar. MHC Class II restricted hücresel antijenler, sistemik dolaüımdaki antikorlar (Spesifik Ig G) kolon ve bili-er epitel ile çapraz reaksiyon vbili-erirlbili-er (9).
úBH ve EúB arasındaki iliükide genetiùin önemli rol oynadıùı düüünülmektedir (7,8). HLA DR 2, HLA DR l, HLA DR W5, HLA DR 4 genotipleri úBH ve EúB’li hastalarda sık tesbit edilmiütir (9). HLA B8 - DR3 grubunda primer sklerozan kolanjit riski 0 kat art-mıütır (20). HLA DRw52 a antijeni úBH ve primer sklerozan kolanjitli hastalarda sık olarak bulun-maktadır (2). HLA DRB*003 antijeni úBH’da, ek-lem ve göze ait ekstraintestinal bulgular sık tesbit edilmiütir (22). pANCA únflamatuar barsak hastalı-ùı ve primer sklerozan kolanjitli % 80 hastada pozi-tiftir (3,23). HLA B27 ile artmıü ekstraintestinal bul-gu riski yoktur. HLA B27 pozitifliùinin ankilozan spondilit ile iliükili olduùu tesbit edilmiütir (24,25).
KAS ‹SKELET S‹STEM‹
- Artrit - Periferik artrit - Aksiyel artropati - Ankilozan spondilit - Hipertrofik osteoartropati - Çomak parmak - Periostit - Osteoporoz - Aseptik nekroz - Polimiyozit
Periferik Artrit
úBH’da patogenezi en iyi anlaüılan EúB’dir. %0 - 20 hastada görülür. Hastalık aktivitesi ile iliükilidir. Da-ha çok ataklar sırasında ve ekstensif kolitlilerde or-taya çıkar. Asimetrik olarak büyük eklemleri tutar. Daha çok alt ekstremitede diz, kalça, ayak
bileùi-ni nadir olarak üst ekstremitede dirsek metakarpo-farengeal eklem,omuz eklemlerini tutar. Gezici ka-rakterdedir, eklemde üiülik, kızarıklık, sıcaklık, has-sasiyet, effüzyon bulguları verir. Artralji en önemli semptomdur.
Ekstensif kolitlilerin üçte birinde periferik artrit orta-ya çıkabilir. Deformite bırakmaz. Kolitin remisyona girmesi ile düzelir (2). Tedaviye refrakter periferik artritte lokal kortikosteroid enjeksiyonları etkili ola-bilir.
Aksiyel Artropati
Pelvik, genitoüriner ve intestinal enfeksiyonun len-fatik ve venüller yoluyla sakroiliak ekleme yay ılı-mı ile ortaya çıkar. %4 -8 oranında görülür. HLA B 27 negatiftir. Hastaların çoùu klinik olarak asemptomatiktir. Klinik semptomlar; sırt aùrısı, sa-bah sertliùi üeklindedir. Tanı genellikle radyolojik olarak konur. úlerleyici olarak eklemde skleroz meydana gelir. Tedavideki amaç deformiteleri ön-lemektir. Eyzersiz programları uygulanır.
Egzersiz Spondilit
% l - 2 sıklıkla görülür. Hastaların % 90’nından faz-lasında HLA B27(+) dir. Hastalık aktivitesi ile iliüki-sizdir. Erkeklerde daha sık görülür. Hastalıùın seyri-ne únflamatuvar barsak hastalıùının tedavisinin katkısı olmaz. Palpasyonda sakroiliak eklemde hassasiyet, trunkal hareket kaybı, lumbar lordoz-da düzleüme, göùüs kafesi ekspansiyonunda azal-ma, servikal füzyon ve yıllar içinde ciddi deformi-teler bırakır.
Osteoporoz
Vitamin D ve kalsiyum eksikliùine baùlı olarak or-taya çıkar. Diet ile yetersiz alınım, D vitamini ve kalsiyum malabsorbsiyonu, kortikosteroidlerin etki-si ile kemik yapımı deprese olmakta osteonekroz hızlanmaktadır. Yıllık %- % 2,5 oranında trabekü-ler kemik kaybı olmaktadır (26,27).
C‹LT - MUKOZA
- Eritema nodozum - Piyodermo gangrenozum - Aftöz ülserler - Vezikülopüstüler eripsiyon - Nekrotizan vaskülit - Cilde fissür ve fistüller -úlaçlara ait döküntülerAkrodermatitis enteropatika; çinko eksikliùine baùlı olarak meydana gelir. Fistüllü ve uzun süreli total parenteral beslenme alan hastalarda sık gö-rülür.
SWEET Sendromu: Akut febril nötrofilik dermatoz-dur. Akut ülseratif kolitte görülür.
Metastatik Crohn Hastalıùı: Vulva, göùüs çevresi, üst-alt extremitede non kazeifıye granülomlarla karakterize lezyonlardır.
GÖZ
- Üveit - Episklerit - Skleromalazi - Korneal ülser- Retinal vasküler hastalıklar - Gece körlüùü
- Glokom - Katarakt
Gözün özellikle üvea ve episklera gibi küçük da-marlar içeren bölgeleri úBH ile yakından iliükili-dir.Sinovya ve üvea antijen varlıùı lökosit, lenfosit migrasyonu, ultrafıltrasyonu ve sitokin oluüturma fonksiyonları açısından benzerlik gösterirler ve bu sebepten göz ve eklem bulguları sıklıkla birlikte bulunur.
Üveit
Ön kameranın ; Oküler vasküler tabaka, anterior iris, posterior koroiddeki siliyer tabakanın inflamas-yonudur. Klinik olarak oküler bulgular üveanın tu-tulan bölgesine göre deùiüiklikler gösterir. Anterior üveitis %0 -5 oranında görülür ve eklem, deri bulguları ile sıklıkla beraberdir. Anterior üveit ge-nellikle asemptomatiktir. Akut ya da subakut ola-rak gözde aùrı beraberinde görme bulanıklıùı olur. Posteriör kameranın inflamasyonunda yapıüıklık-lar ve sinesi oluüabilir. Anterior bölgede (siliyer ci-simcik ve kornea arasında) enfeksiyon lokalize ise sekonder glokom, posterior bölgede enfeksiyon lo-kalize ise katarakt oluüabilir. Nadiren körlük geliüe-bilir. Hastalık aktivitesi ile iliükilidir.
Episklerit
Anterior kameranın kompleks immünofizyolojisinin aksine damardan zengin episkleranın inflamasyo-nudur. Yaklaüık % 4 - 2 hastada görülmektedir (9). úBH’da en sık görülen göz bulgusudur. úBH’nın klinik - Akrodermatitis enteropatika - Purpura - Glossit - Saç dökülmesi - Tırnak kırılması - Vitiligo - Psoriasiz - Epidermolizis bülloza - SWEET sendromu
- Metastatik Crohn hastalıùı
Pyodermo Gangrenozum
Deride genellikle alt extremitede lokalize tabanı nekrotik ülserlerle kaplı kronik lezyonlardır. Genel-likle hastalıùın erken safhalarında görülürler. % -5 sıklıkla görülür (3). Ülseratif kolitte Crohrı hastalı-ùına göre daha sık görülmektedir. Hastalık aktivi-tesi ile iliükisizdir. Histopatolojik olarak kan damar-larının endotelinin travması sonucu nötrofil, lenfo-sit infıltrasyonu, fibrinoid nekroz ve steril abseler ile karakterizedir. Lökosit koloni stimulan faktör, IL-8, granülosit makrofaj koloni stimüle edici faktörün patogenezinde yer aldıùı bildirilmektedir.
Eritema Nodozum
únflamatuvar barsak hastalıklarının en sık görülen ve en önemli cilt belirtisi eritema nodozumdur. Ül-seratif kolitte sıklıùı % 2 - 4 iken Crohn hastalıùında %5-20 sıklıkla görülmektedir. Hastalık aktivitesi ile iliükilidir. Tibia üzerinde ciltden kabarık kırmızı renkli aùrılı lezyonlardır. Genellikle simetrik daùı-lım gösteren subkutan nodüller üeklindedir. Patolo-jik olarak septal pannikülit ve lenfohistiösitik inf ılt-ratlar içerir. Sıklıkla (% 80) periferik artropatú ile bir-likte görülür. Bakteriel epitopların çapraz reaksi-yon vermesi ile oluüur. Eritema nodozum ile tümör nekrozing faktör arasında korelasyon vardır.
Aftöz ülserler
%0 oranında görülürler. Hastalık aktivitesi ile iliüki-lidir. Lezyonlar; hipertrofık bukkal mukozada derin lineer ülserler ve dudakta fıssürler üeklinde yada dil, aùız kavitesi içinde ödem, ülser, polipoid mu-kozal lezyonlar üeklindedir. Crohn hastalıùında da-ha sık görülür.
Cilt Bulgular
ı
Vitamin C, Vitamin D eksikliùine baùlı purpuralar ve glossit. Protein eksikliùine baùlı tırnak kırılması ortaya çıkmaktadır.
aktivitesi ile direkt iliükilidir. Hızlı bir üekilde gözde kızarıklık geliüir. Görme kaybı yoktur. Steroid ve im-münsupresif tedaviye iyi yanıt verir.
Sülfasalazin kullanımı ile göz hastalıklarının rekür-rensi azaltılabilir.
A vitamini malabsorbsiyonuna baùlı olarak gece körlüùü, tedavide kullanılan steroidlerin etkisine baùlı olarakta glokom ve katarakt ortaya çıkar.
HEPATOB‹L‹YER S‹STEM
Hepatobiliyer anomaliler úBH’lı olgularda sık olarak görülmektedir. Bu hastalıklar aüaùıda özetlenmiü-tir.Bu hastalıkların içinde majör klinik önemi olan-lar; Primer sklerozan kolanjit, otoimmün kronik ak-tif hepatit ve safra kesesi taülarıdır. Primer sklero-zan kolanjit inflamatuvar barsak hastalıùı ile iliüki-li olan en sık hepatobilier sistem hastalıùıdır. - Primer Sklerozan Kolanjit
- Perikolanjit - Kolanjiokarsinom
- Otoimmun kronik aktif hepatit - Portal fıbrozis
- Siroz - Granüloma - Yaùlı karaciùer - Safra kesesi taüları
- Hepatik vasküler anormallikler
Primer Sklerozan Kolanjit (PSK)
Primer sklerozan kolanjit intra ve ekstrahepatik saf-ra kanallarının fıbrozisi ve únflamasyonu sonucu ortaya çıkan kronik kolestatik karaciùer hastalıùı-dır. % 2 - 26 sıklıkla görülmektedir (28). Ülseratif ko-litte ve genç erkeklerde daha sık görülür. Primer sklerozan kolanjitli hastaların % 70-90 da inflama-tuvar barsak hastalıùı tanısı vardır. únflamatuvar barsak hastalıklı primer sklerozan kolanjitlilerde ekstra ve intrahepatik safra yollan birlikte tutulur (29,30,3).
Primer sklerozan kolanjit immünolojik, genetik fak-törlerin etyolojisinde rol aldıùı ve sıklıkla ınflama-fuvar barsak hastalıkları ile birlikte görülen bir has-talıktır. Genellikle beraberinde kronik pankreatit, otoimmun hepatit, çölyak hastalıùı, dermatitis her-petiformis, diabetus mellitus, otoimmun hemolitik anemi, glomerulonefrit, polimyozit ve tiroid hasta-lıkları görülür.
PSK patogenezi tam olarak açıklanamamıütır.
An-cak kronik portal bakteriyemi, toksik safra asit me-tabolitleri, barsak bakterileri, safra yollarının kü-çük damarlarının iskemisi, kronik enfeksiyonların (Hepatit A, B, C, CMV, Reovirus) patogenezde rol aldıùı düüünülmektedir.
HLA D8-DR3, HLA DRw52 antijenleri PSK’de sık bu-lunmaktadır. p ANCA ise yaklaüık % 70 (% 33-88) hastada pozitif bulunmaktadır (5).
Ayrıca hücrüsel immünite bozuklukları, safra yol-larının lenfositik infiltrasyon ile obstrüksiyonu, hi-pergammaglobülinemi, kompleman sistemi akti-vasyonu, immün komplekslerin artıüının hastalıùın patogenezinde rol aldıùı düüünülmektedir.
PSK’nin erken dönemlerinde karaciùer biyopsisin-de portal trakta geniüleme, ödem, safra kanalla-rında proliferasyon saptanırken ileri dönemde fıb-rozis ve siroz bulguları saptanır. Belirgin histolojik yapı; portal hepatitis görünümündedir. Beraberin-de periportal tutulum olabilir. Ayrıca periduktal fibrozis, inflamasyon, fokal duktüler proliferasyon ve duktopeni olabilir (28).
Fibroobliteratif kolanjit (soùan zarı görünümü) pa-togonomiktir fakat nadiren biopsilerde görülebilir (28).
Histolojik stage Stage I (portal)
únflamasyon ve portal traktta duktüler anor-mallikler
Stage II (periportal)
Periportal alanda inflamasyon., fibrozis, duktu-ler proliferasyon
Stage III (septal)
Septal fibrosiz, bridging nekroz Stage IV (sirotik)
Biliyer siroz
úntra ve extrahepatik safra yollarında multifokal kısa segment yüzük üeklinde darlıklar meydana gelir. PSK, biyokimyasal olarak ortaya çıktıktan uzun süre sonrasına kadar asemptomatik olarak kalabilir ve semptomlar non spesifiktir. Hastalık ile-ri evrelere kadar semptom vermeyebilir.
Hastalık semptomları bulantı, kilo kaybı gibi nons-pesifik semptomlarla baülayabilir. Ateü, sarılık, saù üst kadran aùrısı, kaüıntı sık rastlanan semptomlar-dır. úleri dönemlerde portal hipertansiyon, özofa-gus varis kanaması ve asit geliüebilir.
Ya
ùlı Karaciùer
Makroveziküler tip yaù depolanması görülür. Ma-labsorbsiyon, protein kaybı, ilaçlara baùlı olarak ortaya çıkabilir. únflamatuvar barsak hastalıùı ak-tivasyonu ile karaciùer yaùlanması iliükilidir. Kara-ciùer yaùlanması non spesifik ve geri dönüüümlüdür. %5 hastada ki kalıcı KCFT yüksek-liùi yaùlı karaciùer infiltrasyonuna baùlanmıütır.
Kolelitiasis
% 28-34 sıklıkla tesbit edilmektedir. úleal tutulum veya ileal rezeksiyon geçiren hastalarda safra tuz-larının malabsorbsiyonuna baùlı olarak kolesterol süpersaturasyonu olur ve kolesterol taüları meyda-na gelir (3,5).
DOLAfiIM S‹STEM‹
úBH’da dolaüım sistemi ile ilgili komplikasyonlar na-diren ortaya çıkmaktadır. Dolaüım sistemi kompli-kasyonları genç ve atherosklerozu olmayan hasta-larda ani ölümlere neden olabilir. Genellikle dola-üım sistemi komplikasyonu ile kolondaki hastalık aktivasyon üiddeti iliükilidir. Özellikle anemi vita-min B2, demir, folat eksikliùine ve eritropoetin sentezinin baskılanması sonucu ortaya çıkmakta-dır. Trombositoz ise ; fıbrinojen, faktör 5, faktör 8 yüksekliùine, antitrombin 3 eksikliùine ve trombo-sit fonksiyon bozukluklarına baùlı olarak ortaya çıkmaktadır (5). Ayrıca ; trombositopenik purpura, tromboflebit, tromboemboli, arteritis ve arteriyel oklüzyonlarda görülebilmektedir.
RENAL - GEN‹TOÜR‹NER
Renal ve üriner sistem belirtileri % 4-23 oranında görülmektedir. En çok görülen komplikasyonlar; böbrek taüları, enterovezikal fistül ve üreter obstruksiyonudur. Amiloidoz; nadir fakat hayatı tehdit edici bir durumdur. Genellikle böbrek tutulu-mu sonucu nefrotik sendrom meydana gelmekte-dir. Ayrıca kalp, barsak, karaciùer, dalak ve tiroid bezindede amiloid birikebilir. Tedavisinde kolsiüin kullanılmaktadır. Ayrıca glomerulonefrit, tubuloin-tersisyel anormalliklerde görülebilmektedir.
NÖROLOJ‹K
úBH’da % 3 oranında nörolojik bulgular görülebil-mektedir. Ortaya çıkan nörolojik bulguların sıklıùı veüiddeti Crohn hastalıùı ve ülseratif kolit için de-ùiümemektedir. Nörolojik bulgu olarak; periferik nöropati, myelopati, myastenia gravis, serebro-vasküler bozukluklar ortaya çıkmaktadır.
Fizik muayenede sarılık, hepatomegali, splenome-gali en göze çarpan bulgulardır. Spider angiom hi-perpigmentasyon ve ksantomlar görülür.
Tanıda alkalen fosfataz, biluribin, karaciùer fonksi-yon testlerinde yükseklikler dikkati çeker. AST nin 3 kat yüksek olması ile hepatosellüler biyokimya-sal patern daha ön plandadır. Semptomatik hasta-larda serum biluribinleri belirgin olarak artmıütır. Takip sırasındaki biliribindeki dalgalanmalar kolanjit, belirgin biliyer striktür, taü oluüumu, kolanjiokarsinom geliüimini düüündürmelidir. Ayırıcı tanıların yapılabilmesi ve kesin tanı için mutlaka ERCP yapılmalıdır.
Hastalıùın seyri inflamatuvar barsak hastalıùının aktivasyonu ile iliükisizdir. Primer sklerozan kolan-jitli hastalarda karaciùer yetmezliùi ortaya çıktı-ùında karaciùer transplantasyonu için endikasyon teükil eder (32).
Ülseratif kolit ve primer sklerozan kolanjitli olgula-rın uzun süreli takiplerinde %0 - 5 kolanjiyokarsi-nom geliüir (33).
Perikolanjit
En sık görülen hepatik komplikasyondur. Yaklaüık % 50-80 hastada görülür. Genellikle asemptoma-tiktir. Alkalen fosfataz yüksek bilirubinler normal deùerlerdedir. Kesin tanı için karaciùer biyopsisi gereklidir.
Histolojide küçük safra yollarında portal traktta inf-lamasyon, lenfosit ve eozinofîl infiltrasyonu ve saf-ra kanaliküllerinde dejenesaf-rasyon izlenir.
Otoimmun Kronik Aktif Hepatit
Otoimmun hepatit ‘ace’ hepatitin eülik ettiùi peri-portal hepatit .hipergamaglobülinemi ve serum otoantikorlannın pozitifliùi ile karakterize karaciùe-rin idiyopatik inflamasyonudur.
Ülseratif kolitli hastaların % l’inden azında otoim-mun hepatit görülürken otoimotoim-mun hepatitlilerin %6 kadarında ülseratif kolit görülür.Ülseratif kolit ve otoimmun hepatit birlikteliùinde tedaviye ce-vap tek baüına otoimmun hepatitin tedaviye ce-vabından daha kötüdür.
Ülseratif kolit ve otoimmun hepatitli hastaların yaklaüık % 42’sinde primer sklerozan kolanjite özgü kolanjiyografık özellikler görülür. Primer sklerozan kolanjit ve otoimmun hepatit benzer özellikler gös-terir ve sadece biyopsi ile bu iki durumu birbirin-den ayırmak mümkün olmayabilir. Ayırıcı tanı için kolanjiyografú yapılmalıdır.
KAYNAKLAR
l. Bernstein CN,Blanchard JF,Rawsthorne P, et al. The preva-lence of extraintestinal disease İn inflamatory bowel dise-ase: A population-based study. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1116-1122
2. Monsen U, Sorstad J, Hellers G, Johansson C. Extracolonic diagnosis in ulcerative colitis: An epidemiological study. Am J Gastroenterol 1990; 85: 711-716
3. Greenstein AJ, Janowiz HD, Sachar DB: The extra-intestinal complications of Crohn’s disease and ulcerative colitis. A study of 700 patients. Medicine 1976;55:401-412 4. Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease:
Pathophysiology/ diagnosis/ management 6 th ed. Vol 2 1998; 1735-1761
5. Birgit Terjung, Howard J. Worman Anti-neutrophil antibo-dies in primary sclerosing cholangitis. Best Practice & Re-search Clinical Gastroenterology 2001;15:629-642 6. Chapman RW, Cottone M, Selby WS, et al: Serurn
autoanti-bodies in ulcerative colitis and primary sclerosing cholan-gitis. Gut 1986;27:86-91
7. Anderson RP, Friend GM, Terry DM, et al: Formyl peptide-mia in patients with and .N Engl J Med 289;.Gastroentero-logy 100:5578
8. Sue Cullen et al : Aetiopathogenesis of primary sclerosing cholangitis. Best Practice & Research Clinical Gastroente-rology 2001; 15:577-5 89
9. Kiran M. Das. Relationship of extraintrestinal ınvolvements in ınflammatory bowel disease. Dig. Diseases and Sciences 1999;14;1-14
10. Padolsky DK: Inflammatory Bowel Disease: Part l N Engl J Med 1991 ;325: 928-937
l l. Whiteside TL. Lasky S. Si L, Van Thiel Dh: Immunologic analysis of mononuclear cells in liver tissue and blood or patients with primary sclerosing cholangitis. Hepatology 1985:5:468-474
12. Minuk GY, Aııgus M, Brickırıan CM, et al: Abnormal cle-arance of immune complexes from the circulations of pa-tients with primary sclerosing cholangitis. Gastroentero-logy 1985;88:166-170
13. Duerr RH, Targan SR, Landers CJ, et al. Neutrophil cytop-lasmic antibodies: A link between primary sclerosing cho-langitis and ulcerative colitis. Gastroenterology 1991;100:1385-1391
14. Sartor RB, Cromartie WJ, Povreli DW, Schwab JH: Granu-lomatous enterocolitis induced in rats by ourified bacteri-al cell wbacteri-all fragments. Gastroenterology 1985; 89:587-595 15. Lichtman SN, Koku J, Clark RL, et al: Biliary tract disease in rats with experimental small bowel bacterial overg-rowth. Hepatology 1990;13:766-772
16. Minuk GY, Rascanin N, Paul R.W, et al: Reovirus type 3 in-fection in patients with primary biliary cirrhosis and pri-mary sclerosing cholangitis. J Hepatol 1987;5:8-13 17. Quigley EMM, LaRusso NJ, Ludwing J, et al. Familial
oc-currence of primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis. Gastroenterology 1983; 85:1160-1165
18. Satsangi J, Grootscholten C, Holt H, Jewell DP: Clinical patterns of familial inflamatory bowel disease. Gut 1993;38:741-748
BRONKOPULMONER
úBH’da bronkopulmoner sistem bozukluklarına sık-lıkla rastlanmaktadır. Bronkopulmoner sistem bul-guları genellikle semptom vermezler ve hastaların yaklaüık olarak yarısında ortaya çıkabilmektedir-ler. Oluüan bronkopulmoner sistem bozuklukların-da genellikle pulmoner fonksiyon testlerinde bo-zukluklar ortaya çıkmakta, radyolojik olarak bo-zukluklara rastlanmamaktadır. Bronkopulmoner semptomlar hastalık çeüidi ve hastalık aktivitesi ile iliükisizdir.
Pulmoner fıbrosiz, vaskülit, bronüiyolit, akut laren-gotrakeit ve solunum fonksiyon testlerinde bozuk-luklar inflamatuvar barsak hastalıklarında sıklıkla bildirilmektedir.
KARD‹YOLOJ‹K
úBH’da kardiyolojik sistemle ilgili bulgularda ortaya çıkabilmektedir. Ülseratif kolitte Crohn hastalıùına
göre daha sık kardiak semptomlar görülmektedir. Perikardit, myokardit ve AV bloklar geli üebilmek-tedir Ayrıca tedavide kullanılan 5 ASA, sülfasala-zine baùlı perikardit meydana gelebilmektedir.
PANKREAS
úBH’da metabolik anormalliklere ve kullanılan ilaç-lara (Sülfasalazin, azothiopürin, 6 merkaptopürin, lipit solüsyonları) baùlı olarak akut pankreatit oluü-maktadır.
METABOL‹K
úBH’da daha çok çocukluk çaùındaki hastalarda olmak üzere geliüme geriliùi ve seksüel maturas-yonda gecikme görülebilir.
27. Giacomin, D, Fries W, Luisetto G, et al. Bone alterations in Crohn’s disease (CD): A coınparison between active and quiescent disease (Abstract). Gastroenterology 1994; 107: A686
28. Edward V, Loftus, Jr.William, J. Sandborn, et al: İnteracti-ons between chronic liver disease and inflamatory bowel disease. Inflammatory Bowel Disease 1997;3(4):288-302 29. Chapman RW: Pimary sclerosing cholangitis: A review of
its clinical features, cholangiography, and hepatic histo-logy. Gut l980; 21:870-877
30. Wiesner RH, LaRusso NF: Clinicopathologic features of the syndrome of primary sclerosing cholangitis. Gastroente-rology 1980; 79: 200-206
31. Thorpe MEC, Scheuer PJ, Sherlock S: Primary sclerosing cholangitis the biliary tree, and ulcerative colitis. Gut 8: 435-448
32.Wiesner RH: Selection and timing of liver transplantation in primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis. Hepatology 1992; 16:1290-1299
33. Joel B Levine: Extraintestinal consideration in inflam-matory bowel disease. Gastroenterology Clinics of North America 1995;24:3,633-669
19. Toyoda H, Wang S-J, Yang H-Y, et al. Distinct associations of HLA class II genes with inflamatory bowel disease. Gast-roenterology 1993; l04:741-748
20. Chapman RW, Varghese Z, Gaul R,et al. Assocation of pri-mary sclerosing cholangitis with HLA-B8. Gut 1983;24:38-41
21. Prochazka EJ, Terasaki PI, MinSik Park DVM, et al: Assoca-tion of primary sclerosing cholangitis with HLA-DRw52a. N Engl J Med 1990.322: 1842-1844
22. Roussomoustakaki J, Satsangi J, Welsh K, et al: Genetic markers may predict disease behaviour in patient with ul-cerative colitis. Gastroenterology 1997; 12:1845-1853 23. Seibold F, Weber P, Klein R, et al: Clinical signifıcance of
antibodies againts neutrophils in patient with inflamatory bowel disease primary sclerosing cholangitis. Gut 1992;33:657-662
24. Nagant de Deuxchaisnes C, Huaux.JP, Fiasse R, et al: Ankylosing spondylitis, sacroiliitis, regional enteritis and HLA-27. Lancet 1974; 1: 1238-1239
25. Morris RI, Metzger AL, Bluestone R, et al: HLA-w 27: A use-ful discriminator in the arthropathies of inflamatory bo-wel disease. N Engl J Med 1974; 290: 1117-1119
26. Vakil, N, Sparberg M. Steroid-related osteonecrosis in infla-matory bowel disease. Gastroenterology 1989;96:62
