Güncel Gastroenteroloji
Nedeni Bulunamayan
Gastrointestinal
Kanamalar
Ayd›n fieref KÖKSAL, Mehmet ARHAN, Dilek O⁄UZ
Yüksek ‹htisas Hastanesi Gastroenteroloji Bölümü, S›hhiye, Ankara
N
edeni bulunamayan kanamalar, baülan-gıç endoskopide (kolonoskopi ve/veya üst endoskopi) nedeni tespit edilemeyip izlem esnasında tekrarlayan veya sebat eden kanama-lar okanama-larak tanımlanırlar. úki klinik formu vardır: 1. Nedeni bulunamayan gizli kanamalar: Tekrar-layan demir eksikliùi anemisi (DEA) ve/veya GGK pozitifliùi görülür.2. Nedeni bulunamayan aüikar kanamalar: Tek-rarlayan aüikar kanamalar görülür.
ETYOLOJ‹
Nedeni bulunamayan kanamaların tespit edilebi-len etyolojileri sıklıkla ince barsakta olmasına raù-men bazı hastalarda üst endoskopi veya kolonos-kopi ile ulaüılabilen bir lokalizasyonda da olabil-mektedir (Tablo ). Enteroskopi ile yapılan araütır-malarda olguların %28-75’inde kanama odaùının standart endoskopun eriüebileceùi bir yerde bu-lunduùu ve bu mesafedeki en sık nedenlerin pep-tik ülser (%0-) ve büyük hiatal herni içinde eroz-yon (%0-8) olduùu görülmüütür (). Standart endos-kopun eriüebileceùi yerde görülen diùer lezyonlar arasında özofajit, özofagus varisleri, mide polipleri, angiodisplaziler ve gastrik antral vasküler ektaziler sayılabilir. Alt gastrointestinal sistem (GIS) kana-ması ile baüvuran hastaların yaklaüık %25’inde ilk araütırmalarla kanamanın nedeni bulunamamak-ta olup hasbulunamamak-taların bir kısmında kanama tekrarla-makta ve ileri araütırmalarda angiodisplazi ve neoplazi tespit edilebilmektedir.
Nedeni bulunamayan kanamaların etyolojisi ya-pılan tetkiklere, hastanın presentasyonuna ve ya-üına göre deùiümektedir. Push enteroskopi yapılan hastalarda en sık nedenler angiodisplazi (%8-45) ve ince barsak (úB) tümörleridir (%0-7) (2). Sonda enteroskopi yapılan hastalarda angiodisplazi ka-namaların %7-27’sinden, úB tümörü %0-6’sından
so-ÖGD ile ulaüılabilen ÖGD ile ulaüılamayan mesafede olanlar mesafede olanlar Hiatal herni içindeki erozyonlar Angiodisplazi Özofajit únce barsak tümörleri Angiodisplazi únce barsakta ülser ve Özofagus varisleri erozyonlar
Peptik ülser Crohn Gastrit Celiac sprue
Gastrik polipler únce barsak divertikülozisi Gastrik antral vasküler ektazi únce barsakta varisler HHT Radyasyon enteriti Dieulafoy lezyonu Herediter hemorajik Celiac sprue telangiektazi
Von Willebrand hastalıùı Aortaenterik fistül Amiloidoz Meckel divertikülü Hemosuccus pancreaticus, Hemobilia
2. ÖGD ve kolonoskopinin tekrarı:
Kanamanın nedeni kolon veya üst GIS’da buluna-madıùında ince barsakta aranır. únce barsak araü-tırmalarına baülamadan önce üst endoskopi ve kolonoskopiyi tekrar etmek ilk endoskopide atla-nan lezyonları tespit etmek açısından faydalı bir yaklaüımdır. Bir çalıümada nedeni bulunamayan kanaması olan 7 hastanın %35’inde tekrarlanan üst endoskopi (%29) veya kolonoskopi (%6) ile ka-nama nedeninin bulunabildiùi gösterilmiütir (7). Di-ùer çalıümalarda enteroskopi yapılan hastaların %28-75’inde üst endoskopi ile ulaüılabilecek bölge-lerde lezyon tespit edilebildiùi bildirilmektedir. Tek-rar kolonoskopi yapılan hastaların %3’ünde kana-ma nedeni olabilecek lezyon görülmektedir (8). Kolonoskopi ve/veya ÖGD’nin tekrarı kararına va-rırken ilk iülemi gerçekleütiren endoskopistin dene-yim ve becerisi de belirleyici olmaktadır.
3. Enteroskopi:
únce barsaùın endoskopik incelemesi push ve son-da enteroskopi olmak üzere iki teknikle gerçekleü-tirilebilmektedir;
Push enteroskopi ile ince barsaùı incelemek için baülangıçta eriükin veya pediatrik kolonoskopi kul-lanılmıüken günümüzde uzun videoskoplar kulla-nılmaktadır. Bu yöntem ile Treitz ligamentinden iti-baren5-60 cm (ortalama 40-60 cm) incelenebil-mektedir (9). Baülangıçta overtube kullanılması ile endoskopun looplanması azaltılarak daha derinle-re ilerlemenin mümkün olabileceùi belirtilmiüse de daha sonraları ek yan etkilerinin olduùunun göste-rilmesi ile kullanımı güncelliùini yitirmiütir. úncele-nen segmentin uzunluùunu tayin etmek için floros-kopi kullanılmıüsa da rutin olarak önerilmemekte-dir. Çalıümalarda push enteroskopi ile nedeni bu-lunamayan kanamaların %38-75’inde tanı koya-bilmenin mümkün olduùu bildirilmektedir (Tablo 2) (, 0-4). Push enteroskopi güvenilir bir tetkik olup iülem sonrası karın aùrısı, akut pankreatit, Mallory-Weiss yırtıùı ve faringoözofageal yırtık gibi komplikasyonlar bildirilmiütir (3).
Çalıümacı Kanama n Teühis % ÖGD ile ulaüılabilme Komplikasyon Zaman Gizli, aüikar 95 4 25 0 Pennazio Gizli, DEA 4 59 6 ? Willis Akut kanama, DEA 54 54 3 0 Chak Gizli, aüikar 29 7 45 ? Barkin Gizli 28 75 5 Schmit DEA 83 59 0 0
Tablo 2. Nedeni bulunamayan kanamalarda push enteroskopinin yeri rumlu tutulmaktadır (3). Nedeni bulanamayan
ka-nama olguları preoperatif enteroskopi, intraopera-tif enteroskopi (IOE) ve intraoperaintraopera-tif sintigrafi ile bir-likte deùerlendirildiklerinde angiodisplazi tespit edilebilen en sık neden olup (%40) ikinci sırada úB tümörleri (%33) gelmektedir (4). 29 hasta ile yapı-lan bir çalıümada 65 yaüından büyük hastaların %40’ında angiodisplazi görülürken, 65 yaüından küçük hastaların %2’sinde angiodisplazi görül-müütür (5). Elli yaüından büyük hastaların %3’ünde úB tümörü tespit edilirken 50 yaüından küçük has-taların %4’ünde úB tümörü tespit edilmiütir (6). Presentasyondan (nedeni bilinmeyen-gizli veya aüikar) ve yapılan tetkiklerden baùımsız olarak ne-deni bilinmeyen kanamaların en sık nene-deni angiodisplazi olup ikinci sırada úB tümörleri gelmektedir.
TEfiH‹S
1. Yatakbaüı inceleme:
Hastanın anamnez ve fizik muayenesinde gizli ve-ya nedeni bilinmeyen kanamanın etyolojisi hak-kında fikir verebilen bazı noktalara dikkat etmek gereklidir.
a. Hikaye alırken mukozal hasar yapıp kanamayı alevlendirebilen non-steroid antiinflammatuar ilaç, aspirin, alendronat, potasyum klorid, antiko-agülan ilaç alımı sorgulanmalıdır.
b. Ailede gastrointestinal kanama öyküsü sorgu-lanmalıdır
c. Fizik muayenede Celiac sprue (dermatitis herpe-tiformis), AIDS (Kaposi sarkomu), Plummer-Vinson sendromu (kaüık tırnak, dilde atrofi), Ehler-Danlos sendromu (diü ve göz anomalileri, eklemlerde hi-permobilite), neurofibromatozis (cafe au lait ma-külleri, kutanöz nörofibromalar), polipozis send-romları (Peutz Jegher, Gardner sendromu, Cronkhi-te-Canada sendromu, Cowden sendromu) ve ne-oplastik hastalıkların tipik bulguları aranmalıdır.
Sonda enteroskop, 970’li yılların sonlarında geliü-tirilmiü bir teknik olup tüm ince barsaùı gösterebil-me potansiyel avantajına sahiptir. úülemin %75’in-de ileuma, %0’unda ileoçekal valve ulaüılmakta-dır (5). Sonda enteroskop aùızdan veya burun-dan mideye yutturulduktan sonra endoskop yard ı-mı ile ince barsaùa sürüklenir. Daha sonra barsak peristaltizmi ile ucundaki balon sayesinde terminal ileuma doùru ilerler. Enteroskop geri çekilirken in-celeme yapılır.
Sonda enteroskopi push enteroskopiye göre daha az popüler bir incelemedir. únceleme uzun sürmek-te olup iülemin uzaması ile hasta intoleransı art-maktadır. Enteroskopun ucunun dört yönlü hare-keti olmamasından ve geri çekilme iüleminin kıs-men kontrol dıüı gerçekleümesinden dolayı muko-za kısıtlı olarak görüntülenebilmektedir. Bir çalıü-mada úB mukozasının yaklaüık %50-70’inin görün-tülendiùi bildirilmiütir (6). Diùer bir dezavantajı da tedavide kullanılamaması ve biyopsi alınamama-sıdır. Komplikasyonlar nadir olmasına raùmen bir seride %3 oranında barsak perforasyonu bildiril-miütir. Sonda enteroskopun tek avantajlı yönü po-tansiyel olarak bütün ince barsaùı inceleme imka-nı sunabilmesidir. Toplam teühis oranı %26-54 ara-sındadır (7).
Retrogrado enteroskopi: Kolonoskopi iülemi esna-sında standart kolonoskop, úB enteroskopu veya terapötik kolonoskopun kanalından geçen ince endoskop aracılıùı ile distal ileumun incelenmesi-dir. Rutin kolonoskopide ileoçekal valve hastaların %72-79’unda geçilmektedir. úncelenen ileumun uzunluùu deùiüken olmakla birlikte bu inceleme %2,7’lik ek teühis oranı saùlamaktadır. Nedeni bu-lunamayan kanaması ve DEA’sı olan hastalarda yapılan bir çalıümada enteroskopiye ek olarak úB enteroskopu aracılıùı ile retrogrado ileoskopi yapıl-dıùında, retrograde ileoskopinin olguların %,3’ün-de tanı koydurduùu görülmüütür (8). Kolonoskopi-de terminal ileumun incelenmesi kolay olup neKolonoskopi-de- nede-ni bilinmeyen olguların hepsinde yapılmalıdır. Fa-kat retrogrado enteroskopinin teühise katkısı düüük olup sadece kanamanın terminal ileum kökenli
olabileceùine ait ip uçları varsa önerilmektedir. úntraoperatif enteroskopi: Tüm çabalara raùmen nedeni bulunamayan ve transfüzyon baùımlı hale gelen hastalarda uygulanır. Bu hastalarda kan kaybının üiddeti ileri araütırma yapılmasını imkan-sız kılarken, devam eden kanama hasta için lapa-ratomiden daha fazla risk teükil eder hale gelmiütir. Laparatomi esnasında aùızdan, burundan, rek-tumdan veya enterotomiden enteroskopi yap ılabi-lir. Enteroskop cerrahın ince barsaùı aletin üzerin-de kaydırması ile ilerletilir. Endoskopist luminal yü-zü incelerken cerrah transillüminasyon ile serozal yüzü inceler. Artefaktların karıümasının engelle-mek için inceleme endoskop ilerletilirken yapılır. Aüikar kanama endikasyonunda potansiyel kana-ma odaùının %70-00’üne tanı konulabilmektedir. (Tablo 3) (4, 8-20). Lezyonun tespitinden sonra int-raoperatif heater probe uygulanabilirse de bu uy-gulama ile uzun dönem sonuçlar iyi olmadıùı için cerrahi rezeksiyon önerilmektedir.
4.únce barsak grafileri ve enteroklizis:
únce barsaklar oral yoldan içilen baryum süspan-siyonları ile veya enteroklizis ile kontrast, hava, su veya metilsellüloz karıüımının proksimal barsaùa yerleütirilen tüpten verilmesi ile deùerlendirilebilir. Hasta rahatsızlıùı ve radyasyona maruziyet gibi dezavantajlarına raùmen enteroklizisin teühis yüz-desi ve sensitivitesi ince barsak pasaj grafisine gö-re (úBPG) daha iyi olup, tetkik sügö-resi daha kısadır. Bir çalıümada aynı hastalarda yapılan 88 enterok-lizis ile 52 úBPG karüılaütırıldıùında enteroklizis ile hastaların %96’sında doùru teühis konulabilirken úBPG ile %72’sinde doùru teühis konulabildiùi görül-müütür. Enteroklizisin yalancı negatiflik oranı %7,6, úBPG’sinin %4, 6 olarak bulunmuütur (2). úBPG’de-ki yalancı negatiflik teknik veya filmlerin okunma-sı aüamasındaki hatalardan kaynaklanabilmekte-dir. Nedeni bulunamayan kanamalarda enterokli-zisin tanı deùeri %0-25 iken úBPG’nin tanı deùeri %0-5,6 arasındadır (22). Enteroklizisin úB tümörünü tespit etmedeki sensitivitesi %95 iken angiodisplazi-yi tespit etmedeki baüarısı düüüktür. Bazı
araütırma-Çalıümacı Kanama N Teühis (%) Endoskop Komplikasyon (%) Szold Nedeni bulunamayan 30 93 Kolonoskop 28 Lau Nedeni bulunamayan 5 80 Kolonoskop ? Lewis Nedeni bulunamayan 23 87 Kolonoskop 3 Bowden Nedeni bulunamayan 8 89 Kolonoskop ?
ların %37-65’inde pozitif sonuç verir iken %5’i ya-lancı pozitif, %2-23’ü yalancı negatif olarak de-ùerlendirilmiütir (3). Yalancı negatif ve pozitifliùin yüksek olmasından dolayı invazif terapötik bir iü-lem yapmadan önce sintigrafi sonuçlarının angi-ografi veya endoskopi ile teyit edilmesi önerilmek-tedir.
Nükleer tetkiklerde kanamanın yerinin yanlıü tes-pit edilmesi genelde üst GIS’dan köken alan kana-malarda görülür. Bunun nedeni intraluminal kanın hızlı akması ve görüntülemenin yeterli sıklıkla ger-çekleütirilememesidir. Görüntülemenin daha sık yapılıp sinematik olarak deùerlendirildiùi çalıüma-larda daha iyi sonuçlar alındıùı bildirilmektedir. 99mTc-pertechnate taraması Meckel divertikülü kanamasının görüntülemesi için kullanılmakta olup sensitivitesi %75-00’dür (32). Pentagastrin ve simetidin pertechnetatın paryetal hücreler tarafın-dan tutulmasını attırarak testin sensitivitesini artırı-labilmektedir. Sonucun pozitif olması sadece ince barsakta gastrik mukoza bulunduùu anlamına gelmekte olup her zaman kanamanın nedenini göstermemektedir.
6. Angiografi:
Kanamanın hızı 0,5 ml/dakikanın üzerinde olduùu zaman kontrast maddenin barsak lümenine ekst-ravaze oluüu mezenterik angiografi ile tespit edile-bilir. Akut alt GIS kanamalardaki pozitlik oranı, ka-namanın masif olduùu hastalarda (%50-72) kana-manın durduùu veya yavaüladıùı hastalara (%25-50) göre daha fazla olmakla beraber genel olarak %27-77 (ortalama %47) arasındadır (33). úülem ön-cesinde transfüzyon ihtiyacı, hemodinamide bo-zulma veya erken dönemde pozitif TRBC gibi has-tanın kanadıùına dair iüaretler varlıùında pozitiflik oranı %6-72’ye çıkmaktadır (34).
Angiografi ile aktif olarak kanamayan angiodisp-lazi ve neopangiodisp-laziler gibi lezyonlar da teühis edilebil-mektedir. Angiodisplazilerdeki en sık angiografik bulgu hastaların %90’ından fazlasında görülen ve barsak duvarındaki yüksek basınca baùlı geliüen venöz akımdaki obstruksiyon sonucunda geliütiùi düüünülen yavaü dolup diùer mezenterik damar-lar boüaldıktan sonra sebat eden vendir. Diùer bul-gular arteryel fazda görülen ve dilate arteriollere baùlı olarak görülen vasküler yumak (%68) ve ve-nöz obstruksiyona baùlı yüksek basıncın prekapil-ler sfinkterprekapil-lere yansıması ile oluüan arteriovenöz fis-tüle baùlı geliüen erken dolan vendir (%56). Hasta-ların %44’ünde aynı anda üç bulgu da görülebilir (35).úntestinal arteriovenöz malformasyonların bo-cılar enteroklizisi negatif enteroskopiden sonra
ta-mamlayıcı olarak önermektedirler. Bir çalıümada enteroskopisi normal olan hastalara endoskopi eü-liùinde kateterden kontrast verilerek enteroklizis yapıldıùında hastaların %8’ine tanı konulabildiùi bildirilmiütir ().
5. Nükleer tetkikler:
Kolay uygulanabilir olması, maliyetinin düüük ol-ması ve yan etkilerinin az olması nedeni ile evren-sel olarak kabul gören tetkiklerdir. Teknisyum 99m-iüaretli eritrosit (TRBC) taraması en sık kullanı-lan radyoizotop tarama metodudur. úzotop uzun ömürlü olup 24 saat içinde tekrar tarama yapabil-me imkanı tanıması en önemli avantajıdır. Tetki-kin pozitif sonuç verebilmesi için kanamanın mik-tarının dakikada 0,-0,4 ml olması gereklidir (23). Nükleer taramaların akut alt GIS kanamalardaki pozitiflik oranı %45’dir (%26-78). Sonuçlar endosko-pi, angiografi veya cerrahi ile birlikte de ùerlendi-rildiùinde doùruluk oranı %4-97 (ortalama %78) arasında deùiümektedir. Literatürdeki bazı çalıü-malardaki nükleer taramaların pozitivitesi ve lez-yonu doùru lokalize edebilme oranları Tablo 4’de görülmektedir (24-28).
Referans Yıl Tarama Pozitif Doùru sayısı tarama (%) lokalizasyon (%) Suzman 997 224 5 96 O’Neill 2000 26 96 88 Hunter 990 203 26 58 Bentley 99 82 60 52 Voeller 99 22 0
Tablo 4. Nükleer taramaların GIS kanamalardaki pozitivite ve lezyonu doùru lokalize edebilme oranları
Angiografi ile doùrulanan pozitif sintigrafi sonuçla-rı genelde taramanın hemen akabinde alınanlar olup (%67), gecikmiü taramalarda lokalizasyonun doùruluùu düümektedir (%7). 2-24 saat sonra ya-pılan taramalarda kanın kanama alanından fark-lı bir yerde göllenmesine baùfark-lı olarak yanfark-lıü pozitif sonuçlar alınabilmektedir (29).
Nedeni bulunamayan kanamalarda nükleer tet-kiklerin yeri hakkındaki veriler oldukça azdır. Bir çalıümada alt GIS kanama nedeni ile yapılan nük-leer taramaların %24’ünde odak úB’ye lokalize edil-miütir (30). Diùer çalıümalarda TRBC taraması
olgu-yutunun küçük olması, ince barsakta multiple ar-teryel arkadların olması ve kan basıncı ve intra-vasküler hacimde azalma ile vasokontriksiyon ge-liümesi nedeni ile angiografi ile ince barsaktaki an-giodisplazileri tespit etmek zordur.
Retrospektif bir çalıümada SMA angiografisinin ne-deni bulunamayan kanamalardaki sensitivitesi %40, spesifitesi %00 olarak belirlenmiütir (36). Di-ùer bir çalıümada nedeni bulunamayan kanama-lı hastalarda ilk angiografinin lezyonu tespit ede-bilme oranı %43 iken ilk angiografisi negatif olan hastalara ikinci kanama döneminde veya kana-manın olmadıùı dönemde tekrar angiografi yapıl-dıùında bu oranın %54’e yükseldiùi gösterilmiütir (37).
Diùer bir teknikte bifazik arteryel ve venöz fazlı he-likal bilgisayarlı tomografi angiografidir. Bu incele-mede mezenterik arteriografi veya abdominal aor-tagrafi yolu ile kontrast verilmeden önce ve sonra BT ile görüntüleme yapılır. Bu teknik ile arteryel fazda angiodisplaziler venöz fazda diùer lezyonla-ra tanı konulabilir. Bir çalıümada nedeni buluna-mayan kanaması olan hastaların %72’sinde kana-ma odaùının bulunabildiùi bildirilmiütir. únce bar-sakta kanaması olduùu ispat edilen 9 hastanın 7’sinde helikal BT angiografi pozitif sonuç vermiütir (38).
7. Laparatomi:
Günümüzde IOE gibi eülik eden bir tetkik yapıl-maksızın tek baüına laparatomi yapılan olguların sonuçlarını bildiren yayınlar nadirdir. Laparatomi esnasında sadece palpasyon ve transilüminasyon ile büyük vasküler anomaliler ve submukozal tü-mörler teühis edilebilmektedir. Fakat ince barsak-taki pıhtılar palpasyonla yanlıülıkla polip olarak deùerlendirilebilmektedir. Aktif kanamalı hasta-larda kanamalı alanın proksimali kanın reflüsün-den dolayı her zaman kanamanın yerine iüaret edememektedir. Transilüminasyon kanın göllendi-ùi alanları tespit edebilecegöllendi-ùi gibi yavaü veya ara-lıklı kanamaları atlayabilmektedir. Safra kan ile karıütırılabilmektedir.
980’lerde yapılan bir seride sadece laparatomi ile 4 hastanın %64’ünde tanı konulabildiùi bildirilmiü-tir (39). Günümüzde bu hastaların bir kısmına pre-operatif dönemde tanı konulduùu için tek baüına cerrahinin tanı deùeri daha düüük olup %0 civa-rındadır.
8. Kapsül endoskopi:
Endoskopik kapsül teknolojisi ilk olarak 98 yılın-da geliütirilmiütir. Kapsül x26 mm boyutlarında ve 3, 7 gram aùırlıùında olup içinde dört adet ıüık emici diod, bir lens, bir renkli kamera chipi, iki pil, bir radyofrekans transmiteri ve anten bulunmakta-dır. Oral yoldan alındıktan sonra GIS’da ilerlerken her saniyede iki imaj alarak verileri hastanın beli-ne baùlanan Walkman büyüklüùündeki kayıt ci-hazına gönderir. Görüntü almanın yanı sıra holter monitör leadlerine benzer üekilde hastanın karnı-na yapıütırılan sekiz adet 4 cm çaplı sensör aracılı-ùı kapsülün ince barsaktaki lokalizasyonunu da belirlenebilmektedir. Bu üekilde belirlenen kapsü-lün yeri floroskopi ile karüılaütırıldıùında iki yer ara-sında ortalama 2 cm’lik mesafe olduùu (maksi-mum 3,8 cm) anlaüılmıütır. úülem bittikten sonra ka-yıt cihazı bilgisayara baùlanarak görüntüler ek-randa izlenir ve ortalama -2 saat içinde deùerlen-dirilir. Kapsül disposable olup ortalama 3 saat içinde doùal yoldan atılır. Pillerin ömrü nedeni ile 8 saatlik süre içinde inceleme yapılabilir.
Hastalar iülem öncesi en az 8 saat aç kalırlar. Kap-sülü yuttuktan sonra -2 saat süre ile bir üey içmez-ken 2-4 saat yemek yemezler. úülem ince barsak obstruksiyonu ve striktür üüphesi olan olgularda, kalp pili olanlarda ve gebelerde kontraendikedir. Hastaların kapsülü yuttuktan sonraki dönemde manyetik alanların yakınından geçmemeleri ge-rekir.
Kapsül endoskopinin gönüllü insanlardaki kulla-nıldıùı ilk çalıüma 2000 yılında yayınlanmıütır. úlk klinik tecrübe 2002 yılında yayınlanmıü olup nede-ni bilinmeyen kanaması olan 2 hastada kapsül endoskopi sonuçları ile enteroskopi sonuçları karüı-laütırılmıütır. Bu çalıümada kapsül endoskopi ile hastaların %55’inde teühis konulabilirken, enteros-kopi ile %30’unda teühis koyabilmek mümkün ol-muütur. Kapsül ile enteroskopun ulaüamadıùı yer-lerdeki lezyonlar da teühis edilebilmiütir (40). Al-manya’da yapılan bir çalıümada nedeni buluna-mayan kronik kanaması olan hastaların kapsül endoskopi ile %66’sında neden saptanabilirken push enteroskopi ile %28’inde nedenin bulunabil-diùi, kapsül endoskopinin push enteroskopiye göre anlamlı olarak üstün olduùu sonucuna varılmıütır (4). Kapsül endoskopi ile úBPG’sini karüılaütıran bir çalıümada ince barsak hastalıùından üüphelenilen 22 hastanın 6’sında (%27) úBPG ile tanı konulabilir-ken kapsül endoskopi ile 9’unda (%45) tanı konula-bilmiütir. Bu hastalardan nedeni bulunamayan
ka-naması olan hastalar deùerlendirildiùinde úBPG ile 3 hastanın %5’ine, kapsül endoskopi ile aüikar ka-naması olanların %3’ine tanı konulabildiùi görül-müütür (42). Diùer bir çalıümada nedeni buluna-mayan kanaması olan veya ince barsak hastalı-ùından üüphe edilen 35 hastaya kapsül endoskopi yapıldıùında tüm hastaların %63’üne, nedeni bulu-namayan aüikar veya gizli kanamalı hastaların %75’ine tanı konulabildiùi görülmüütür (43). Kapsül endoskopinin bu avantajlı yönlerinin ya-nında biyopsi alınamaması, tedavi yapılamaması ve bazı hastalarda önemi anlaüılamayan multiple lezyonların görülmesi gibi kısıtlayıcı yönleri vardır. Son yıllarda yapılan çalıümaların sonuçlarına da-yanarak kapsül endoskopinin push enteroskopi-den önce yapılması önerilmektedir
YAKLAfiIM
Nedeni bulunamayan kanamalarda teühis için yapılacak tetkikler belirlenirken üç faktör göz
Hastanın Kanamanın Daha önceki özellikleri özellikleri tetkikler Yaü Patern (gizli, aüikar) ÖGD Aile hikayesi Semptomların süresi Kolonoskopi Anamnez Hemodinamik úBPG úlaçlar deùiüiklikler Enteroklizis Eülik eden Transfüzyon ihtiyacı Nükleer tarama semptomlar BT
Angiografi
Tablo 5. Nedeni bulunamayan kanaması olan hastalarda yapılacak tetkikleri belirleyen faktörler
önünde bulundurulur (Tablo 5). Araütırmalar yapı-lırken AGA tarafından önerilen algoritmik yakla-üım uygulanabilir (Figür ) (44).
TEDAV‹
1. Endoskopik tedavi:
Angiodisplaziler, gastrik antral vasküler ektazi ve HHT heater probe, injeksiyon skleroterapi, argon plazma koagülasyonu ile ve nedymium-alumin-yum-garnet lazer (Nd:YAG) ile baüarı ile tedavi edilebilirler.
Teühis esnasında angiodisplazilerin çoùu kanama-makta olup angiodisplazilerin %0’undan azı
enin-de sonunda kanamaktadır. Bir kez kanayan angi-odisplazilerin %50’lere varan kısmı takipte yıllar içinde tekrar kanamamaktadır (45). Enteroskopide kanadıùı görülen angiodisplazilerin endoskopik olarak tedavisi anlamlı ölçüde kan transfüzyonu ihtiyacını azaltır. Tedaviye baùlı kanamayı azalt-mak amacı ile büyük angiodisplazilerin etraftan baülayarak yakılması önerilmektedir. Çalıümalar-da Nad:YAG teÇalıümalar-davisi ile angiodisplazilerde bir y ıl-lık takip süresince %3-26’lık, heater probe tedavi-si ile -3 yıl içinde %34-50’lere ulaüabilen tekrar ka-nama oranları bildirilmektedir (46, 47).
Angiodisplazileri tedavi ederken bazı prensiplere göre hareket edilmelidir:
1. Kanamamıü angiodisplazilere profilaktik tedavi uygulanmaz.
2. Reküren kanaması olan hastalar kanama za-manı, protrombin zamanı ve parsiyel tromboplas-tin zamanı ölçülerek kan diskrazisi varlıùı açısın-dan tetkik edilmelidir.
3. Tedavinin amacı belirlenmelidir. Kronik ve bol kanaması olan hastada gerçekçi yaklaüım anemi-nin demir tedavisi ile idare edilebilir duruma geti-rilmesidir.
4. Tedavi tercihi kanamanın paternine göre belir-lenmez. Aktif kanamada heater probe, gizli kana-mada medikal tedavi yapılır gibi bir tercih yoktur. 5. Tedavi edilebilir lezyonlar tedavi edilmelidir. ún-ce barsakta diffüz angiodisplazisi olan hastalarda sadece proksimaldeki lezyonların koterlenmesi ile kanama kontrol altına alınabilir.
6. Tedavi hastaya göre belirlenir. Saù hemikolekto-mi gibi ampirik tedavilerin yeri yoktur.
7. Cerrahi yapılacaksa barsaùın diùer bölgelerin-deki lezyonları gözden kaçırmamak için preopera-tif veya intraoperapreopera-tif olarak bütün barsak incelen-melidir.
2. Angioterapi:
Angiografi ile vazopressin infüzyonu veya angiog-rafik embolizasyon ile baüarı ile tedavi edilen, aüi-kar nedeni bulunamayan ince barsak kanaması olan hastaların sayısı oldukça azdır.
úntraarteryel vazopressine baùlı olarak %9-2 olgu-da miyokard enfarktüsü, aritmi, hipertansiyon gibi yan etkiler görülebilir (48). Embolizasyona baùlı olarak %7 olguda ileus, intestinal enfarktüs, fistü-lizasyon, arteryel tromboz gibi yan etkiler görülebi-lir (49).
KAYNAKLAR
1. Zaman A, Katon RM. Push enteroscopy for obscure gastro-intestinal bleeding yields a high incidence of proximal le-sions within reach of a standart endoscope. Gastrointest Endosc 1998; 47: 372-6.
2. Chong J, Tagle M, Barkin JS, et al. Small bowel push-type fiberoptic enteroscopy for patients with occult gastrointes-tinal bleeding or suspected small bowel pathology. Am J Gastroenterol 1994; 89: 2143-6.
3. Farmakoterapi:
Vasküler lezyonları olup diffüz olanlarda, endosko-pik tedavi uygulanamayan bölgelerde bulunan-larda, endoskopik tedavi veya cerrahiye raùmen kanaması devam eden olgularda ve reküren ka-namanın nedeni bulunamayıp vasküler lezyonlar-dan üüphelenildiùinde medikal tedavi uygulana-bilir. Kontrolsüz çalıümalarda KBY’li hastalarda an-giodisplaziye baùlı kanamaların estrogen-proges-teron kombinasyon tedavisinden fayda gördüùü bildirilmektedir. Bir çalıümada 7 KBY’li hastaya no-rethindrone ve mestranol kombinasyonu verildi-ùinde 4 hastada kanamanın durduùu görülmüütür (50). Randomize, çift kör bir çalıümada hormon te-davisi alan 4 AVM, 5 HHT ve VonWillebrand has-talıùı olan 0 hastanın sadece ikisinde transfüzyo-na gerek kaldıùı görülmüütür (5). Diùer bir çalıü-mada nedeni bulunamayan gizli kanamalı 38 hastaya (hastaların 25’inde angiodisplazi bulunup baülangıçta heater probe ile tedavi görmüüler) kombine estrojen preparatı verildiùinde ortalama 535 günlük takip süresince hastaların hiç birinde kanama görülmemiü. Fakat bu çalıümada plasebo grubu olmadıùı için angiodisplazilerin ne kadarın-da kanamanın kendiliùinden durduùu anlaüıla-mamıü (52). Diùer bir çalıümada ise úB’da angi-odisplazisi olan KBY ve HHT tanısı olmayan 72 has-ta ethinylestradiol+noretisterone kombinasyonu ve plasebo olmak üzere iki gruba randomize edil-diklerinde ilk grupta . ve 2. yıl sonunda tekrar ka-nama görülmeme olasılıùı %69 ve 50 iken plasebo alan grupta %55 ve %36 olarak bulunmuütur. Hor-mon tedavisinin transfüzyon ihtiyacını veya tekrar kanama oranını azaltmadıùı gösterilmiütir (53). Hormonal tedavinin mekanizması bilinmemekdir. HHT hastalarında deneysel olarak hormon te-davisi ile endotel bütünlüùünde iyileüme olduùu görülmüütür (54). Estrogen diyaliz hastalarında en-dotelyal prostasiklin sentezini azaltarak kanama zamanını kısaltmaktadır. Hayvan deneylerinde estrogenin mezenterik mikrosirkülasyonda staza neden olduùu gösterilmiütir (55). Çalıümalarda dü-üük estrogen kombinasyonları (ethinyl estradiol, 0,
035 mg+mg noretisterone) etkili gibi gözükse de bu tedaviye yanıt vermeyenlerde daha yüksek estrogen içeren kombinasyonların (0,05 mg et-hinyl estradiol) kullanımı gerekmektedir. Tedavi-nin memede hassasiyet, vaginal kanama, jineko-masti ve libidoda azalma gibi yan etkileri vardır. Bir seride hastaların %57’sinde yan etkiler görülür-ken hastaların %40’ı tedaviyi bırakmak zorunda kalmıütır (56). Bazı yazarlar yan etkileri azaltmak için tedavinin 6 aylık tedaviler ve arada tedavisiz dönemler üeklinde uygulanmasını önermektedir-ler.
Octreotide’in günde iki veya üç defa subkutan 0, 05-0, mg dozlarında intestinal angiodisplazilerde kanamayı azalttıùı bildirilmiütir. Tedaviye yanıt hızlı gerçekleüip ilk 24 saat içinde kanama kesil-mekte veya transfüzyon ihtiyacı azalmaktadır (57). Etki mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte splanknik kan akımındaki azalmanın önemli rol oynayabileceùi düüünülmektedir. Diùer bir hipotez de somatostatinin angiogenez üzerinde inhibitör etkisi olduùunu ileri sürmektedir (58). Di-ùer farmakoterapötik ajanlar arasında danazol, aminokaproik asit sayılabilir.
4. Cerrahi:
Kanayan tümörlerin çoùu ve kanamanın cerrahi dıüı yollarla kontrol edilemediùi, yüksek transfüz-yon ihtiyacına neden olan nedeni bulunamayan kanama olgularında cerrahi tedavi gerekebilir. Ameliyatta kanamanın yerini belirlemede IOE kul-lanılır. Cerrahi sonrası 2 yıllık takipte hastaların %052’sinde kanama devam edebilir. Bu angiodisp-lazi gibi mukozal lezyonların multisentrik olmasına ve kanadıùı görülmeden rezeke edilen angiodisp-lazinin kanamanın nedeni olmamasına baùlı ola-bilir. Çalıümalarda kanayan angiodisplaziler için yapılan rezeksiyonlardan sonra en düüük tekrar kanama oranı ameliyat öncesi dönemde angiog-rafi ile kanamanın yerinin belirlendiùi olgularda bulunmuütur. IOE ile yönlendirilmiü cerrahinin uzun dönemde baüarı oranı %4-7 arasında deùiümektedir (59).
21. Gurian L, Jendrzejewski J, Katon R. Small bowel enema: an underutilized method of small-bowel examination. Dig Dis Sci 1982; 27: 1101-8.
22. Fried AM, Poulos A, Hatfield DR. The effectiveness of the incidental small-bowel series. Radiology 1981; 140: 47-50. 23. Smith R, Copely DJ, Bolen FH. 99mTc TBC scintigraphy: Correlation of gastrointestinal bleeding rates with scintig-raphic findings. Am J Roentgenol 1987; 148: 869-74. 24. Suzman M, Talmor M, Jennis R, et al. Accurate
localisati-on and surgical management of active lower gastrointes-tinal hemorrhage with technetium-labeled erythrocyte scintigraphy. Ann Surg 1996; 224: 29-36.
25. O’Neill BB, Gosnell JE, Lull RJ, et al. Cinematic nuclear scintigraphy reliably directs surgical intervention for pati-ents with gastrointestinal bleeding. Arch Surg 2000; 135: 1076-81.
26. Hunter J, Pezim M. Limited value of technetium 99m-labe-led erythrocyte scintigraphy in localisation of lower gast-rointestinal bleeding. Am J Surg 1990; 159: 504-6. 27. Bentlet D, Richardson J. The role of tagged red blood cell
imaging in the localisation of gastrointestinal bleeding. Arch Surg 1991; 126: 821-4.
28. Voeller G, Bunch G, Britt L. Use of technetium-labeled red blood cell scintigraphy in the detection and management of gastrointestinal hemorrhage. Surgery 1991; 110: 794-804.
29. Jacobson AF, Cerqueria MD. Prognostic significance of la-te imaging results in la-technetium99m labeled red blood cell gastrointestinal bleeding studies with early negative ima-ges. J Nucl Med 1992; 33: 202-7.
30. Prakash C, Sreenarasimhaih J, Royal HD, et al. A varied diagnostic approach to acute lower gastrointestinal ble-eding. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1685.
31. Ohri SK, Desa LA, Lee H, et al. Value of scintigraphic loca-lisation of obscure gastrointestinal bleeding. J R Coll Surg Edinb 1992; 37: 328-32.
32. Brown CL, Olshaker JS. Meckel’s diverticulum. Am J Emerg Med 1988; 6: 157-64.
33. Zuckerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal ble-eding. Part I: clinical presentation and diagnosis. Gastro-intest Endosc 1998; 48: 606-16.
34. Browder W, Cerise EJ, Litwin MS. Impact of emergency an-giography in massive lower gastrointestinal bleeding. Ann Surg 1986; 204: 530-6.
35. Boley SJ, Sprayegen S, Sammartano RJ, et al. The pat-hophysiologic basis for the angiographic signs of vascular ectasias of the colon. Radiology 1977; 125: 615-21. 36. Fiorito JJ, Brandt LJ, Kozicky O, et al. The diagnostic yield
of superior mesenteric angiography: Correlation with the pattern of gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 1989; 84: 878-81.
37. Lau WY, Ngan H, Chu KW, Yuen WK. Repeat selective vis-ceral angiography in patients with gastrointestinal ble-3. Lewis BS, Waye JD. Chronic gastrointestinal bleeding of
obscure origin: role of small bowel enteroscopy. Gastroen-terology 1998; 94: 1117-20.
4. Szold A, Katz LB, Lewis BS. Surgical approach to occult gastrointestinal bleeding. Am J Surg 1992; 163: 90-2. 5. Chak A, Koehler MK, Sundaram SN, et al. Diagnostic and
therapeutic impact of push enteroscopy: analysis of fac-tors associated with positive findings. Gastrointest Endosc 1998; 47: 18-22.
6. Lewis BS, Kornbluth A, Waye JD. Small bowel tumors: yi-eld of enteroscopy. Gut 1991; 32: 763-5.
7. Spiller RC, Parkins RA. Recurrent gastrointestinal bleeding of obscure origin: report of 17 cases and a guide to logical management. Br J Surg 1983; 70: 489-93.
8. Landi B, Tkoub M, Gaudric M, et al. Diagnostic yield of push-type enteroscopy in relation to indication. Gut 1998; 42: 421-5.
9. Harris A, Dabezies MA, Catalano MF, Krevsky B. Early ex-perience with a video push enteroscope. Gastrointest En-dosc 1994; 40: 62-4.
10. Pennazio M, Arrigoni A, Risio M, et al. Clinical evaluation of push-type enteroscopy. Endoscopy 1995; 27: 164-70. 11. Willis JR, Chokshi HR, Zuckerman GR, Aliperti G.
Enteros-copy-enteroclysis: experience with a combined endosco-pic-radiologic technique. Gastrointest Endosc 1997; 45: 163-7.
12. Chak A, Cooper GS, Canto MI, et al. Enteroscopy for the initial evaluation of iron deficiency. Gastrointest Endosc 1998; 47: 144-8.
13. Barkin JE, Lewis BS, Reiner DK, et al. Diagnostic and the-rapeutic jejunoscopy with a new, longer enteroscope. Gast-rointest Endosc 1992; 38: 55-8.
14. Schmit A, Gay F, Adler M, et al. Diagnostic efficacy of push-enteroscopy and long-term follow-up of patients with small-bowel angiodysplasias. Dig Dsi Sci 1996; 41: 2348-52.
15. Lewis B, Goldfarb N. The advent of capsule endoscop-a not so-futuristic approach to obscure gastrointestinal ble-eding. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1085-96. 16. Lewis B, Waye J. Total small bowel enteroscopy.
Gastroin-test Endosc 1987; 33: 435-8.
17. Morris AJ, Wasson KA, MacKenzie JF. Small bowel enteros-copy in undiagnosed gastrointestinal blood loss. Gut 1992; 33: 887-9.
18. Lau WY, Fan ST, Wong SH, et al. Preoperative and intra-opertaive localisation of gastrointestinal bleeding of obs-cure origin. Gut !987; 28: 869-77.
19. Lewis BS, Wenger JS, Waye JD. Small bowel enteroscopy and intraoperative enteroscopy for obscure gastrointesti-nal bleeding. Am J Gastroenterol 1991; 86: 171-4. 20. Bowden TA, Hooks VH, Mansberger Ar. Intraoperative
eding of obscure origin. Br J Surg 1989; 76: 226-9. 38. Ettore G, Francioso G, Garribba A. Helical CT angiography
in gastrointestinal bleeding of obscure origin. Am J Roent-genol 1997; 168: 727-31.
39. Brearley S, Hawker PC, Dorricott NJ, et al. The importance of laparatomy in the dignosis and management of intesti-nal bleeding of obscure origin. Ann R Coll Surg Engl 1986; 68: 245-8.
40. Lewis B, Swain P. Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small intestinal bleeding: results of a pilot study. Gastrointest Endosc 2002; 56: 39-53. 41. Ell C, Remke S, May A. The first prospective controlled
tri-al comparing wireless capsule endoscopy with push ente-roscopy in chronic gastrointestinal bleeeding. Endoscopy 2002; 34: 685-9.
42. Costamagna G, Shah SK, Riccipni ME, et al. A prospective trial comparing small bowel radiographs and video capsu-le endoscopy for suspected small bowel disease. Gastroen-terology 2002; 123: 999-1005.
43. Scapa E, Jacob H, Lewkowicz S, et al. Initial experience of wireless-capsule endoscopy for evaluating occult gastroin-testinal bleeding and suspected small bowel pathology. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2776-9.
44. American Gastroenterological Association Clinical Practi-ce and PractiPracti-ce Economics commitee. AGA technical revi-ew on the evaluation and management of occult and obs-cure gastrointestinal bleeeding. Gastroenterolgy 2000; 118: 201-21.
45. Clouse RE, Costigan DJ, Mills BA, Zuckerman GR. Angi-odysplasia as a cause of upper gastrointestinal bleeding. Arch Intern Med 1985; 145: 458-61.
46. Gostout CJ, Bowyer BA, Ahlquist DA, et al. Mucosal vascu-lar malformations of the gastrointestinal tract: clinical ob-servations and results of endoscopic neodymium: yttrium-aluminum-garnet laser therapy. Mayo Clin Proc 1988; 63: 993-1003.
47. Richter JM, Christensen MR, Colditz GA, et al. Natural his-tory and efficacy of therapeutic interventions. Dig Dis Sci 1989; 34: 1542-6.
48. Sherman LM, Shenoy SS, Cerra FB. Selective intrarterial vasopressin: clinical efficacy and complications. Ann Surg 1979; 189: 298-302.
49. Leitman IM, Paull DE, Shires GT. Evaluation and manage-ment of massive lower gastrointestinal bleeding. Ann Surg 1989; 209: 175-180.
50. Bronner M, Pate M, Cunningham J. Estrogen-progestreone therapy for bleeding gastrointestinal telangiectasias in chronic renal failure. Ann Intern Med 1986; 105: 371-4. 51. Van Cutsem E, Rutgeerts P, Vantrappen G. Treatment of
bleeding gastrointestinal vascular malformations with oestrogen-progestreone. Lancet 1990; 335: 953-5. 52. Barkin JS, Ross BS. Medical therapy for chronic
gastroin-testinal bleeding of obscure origin. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1250-4.
53. Junquera F, Feu F, Papo M, et al. A multicenter, randomi-sedi clinical trial of hormonal therapy in the prevention of rebleeding from gastrointestinal angiodysplasia. Gastro-enterology 2001; 121: 1073-9.
54. Menefee M, Flessa H, Glueck H. Hereditary hemorrhagic telangiactasia. Arch Otolaryngol 1975; 101: 246-51. 55. Nagamine Y, Komatsu S, Suzki J. New embolisation
met-hod using estrogen: Effect of estrogen on microcirculation. Surg Neurol 1983; 20: 269-75.
56. Lewis BS, Salamon P, Rivera-MacMurray S, et al. Does hor-monal therapy have any benefit for bleeding angiodysp-lasia? J Clin Gastroenterol 1992; 15: 99-103.
57. Rossini FP, Arrigoni A, Pennazio O. Octreotide in the treat-ment of bleeding due to angiodysplasia of the small intes-tine. Am J Gastroenterol 1993; 88: 1424-7.
58. Van Cutsem E, Pissevaux H. Pharmacologic therapy of ar-teriovenous malformations. Gastrointest Enbdosc Clin North Am 1996; 6: 819-32.
59. Ress AM, Benacci JC, Sarr MG. Efficacy of intraoperative enteroscopy in diagnosis and prevention of recurrent, oc-cult gastrointestinal bleeding. Am J Surg 1992; 163: 94-8.
