OzellikliDurumlardaSugammadeks

(1)

Sugammadeks:

Özellikli Hasta Gruplarında ve

Özellikli Durumlarda Uygulama

Dr. Volkan Hancı

Dokuz Eylül Üniversitesi

(2)

Sugammadeks

• Modifiye gamma siklodekstrin molekülü.

• Farklı moleküler yapı.

• Rokuronyum ve vekuronyum «enkapsülasyonu»

• Kas kavşağından uzaklaştırma

• Nöromusküler blokajın seçici ve hızlı geri

döndürülmesi

(3)

Sugammadeks

• Plasebo ve Neostigminden daha etkindir

• Rezidüel postoperatif paralizinin tüm etkilerini ve

istenmeyen minör solunumsal olayları azaltır.

• İlaç ilişkili yan etkileri azaltır

Anaesthesia. 2015 Dec;70(12):1441-52. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD007362.

(4)

Sugammadeks

• Doz

– 2 mg/kg, 4 mg/kg, 16 mg/kg • İlaç etkileşimleri

– Steroidal ilaçlar, endojen steroidler, östrojenler

– Atropin, vankomisin, gentamisin, salbutamol, aminofilin, efedrin, fentolamin, verapamil (Rokuronyumdan 120– 700 kat daha düşük oranda)

• Çökelti – Presipitasyon oluşumu; – Amiodaron, dobutamin, protamin

Özbilgin S et al. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2013;113(4):280-5.

(5)

Sugammadeks

(6)

• Yaşlı

• Pediatrik

• Obez

• Obstetrik

• Renal

• Hepatik

• Kardiak

• Pulmoner

• Nöro-musküler

•Reziduel Paralizi •Nöromusküler Bloğun Tekrar Sağlanması •Nörofizyolojik Monitörizasyon •Anaflaksi •Deneysel Çalışmalar Ö z e ll ik li H a s ta G ru p la rı

(7)

• Yaşlı

• Pediatrik

• Obez

• Obstetrik

• Renal

• Hepatik

• Kardiak

• Pulmoner

• Nöro-musküler

(8)

Yaşlı Olgular

• Sugammadeks tüm yaş gruplarındaki olgularda

rokuronyumun indüklediği nöromusküler blokajın etkin

geri döndürülmesini sağlar

– TOF oranının 0.9’a ulaşma süresi yaşla bir miktar uzar. • Bu süre genç olgularda 2.3 (2.0-2.6) dakika,

• Yaşlı olgularda 2.9 (2.7-3.2) dakika olarak bulunmuştur

– Olasılıklı neden sirkülasyon süresinin uzaması olarak belirtilmiştir

(9)

• Yaşlı

• Pediatrik

• Obez

• Obstetrik

• Renal

• Hepatik

• Kardiak

• Pulmoner

• Nöro-musküler

(10)

Pediatrik Olgular

• Sugammadeks pediatrik olgularda;

– Rokuronyumun indüklediği nöromusküler bloğu hızlı ve etkili olarak geri döndürür

– Neostigmin ile karşılaştırıldığında, rokuronyumun

indüklediği nöromusküler bloktan kısa süreli derlenme ve güvenli ekstübasyon sağlar

– Nöromusküler bloğun geri döndürülmesinde güvenli bir ajan olarak değerlendirilmektedir

Saudi J Anaesth. 2015 Jul-Sep;9(3):247-52.

Rev Bras Anestesiol. 2014;64(6):400-5.

(11)

• Yaşlı

• Pediatrik

• Obez

• Obstetrik

• Renal

• Hepatik

• Kardiak

• Pulmoner

• Nöro-musküler

(12)

Obez Olgular

• Sugammadeks, obez olgularda nöromuskuler bloğun güvenli ve hızlı geri döndürülmesini sağlar

• Obez olgularda kullanılacak doz tartışmalıdır;

– Sugammadeks dozunun obez olgularda total vücut ağırlığına göre belirlenmeli, doz ayarlaması önerilmemektedir.

– Morbid obez olgularda sugammadeks dozu ideal vücut ağırlığının %140’ı olarak belirlenen miktarın 2 ile çarpılması ile belirlenmelidir

– Morbid obez olgularda sugammadeks dozunun ideal vücut ağırlığına göre hesaplanması orta ve derin blok geri döndürülmesinde yetersizliğe neden olabilmektedir.

Am J Ther. 2015 Sep 21. [Epub ahead of print]

Anaesthesia. 2011 Aug;66(8):721-5

(13)

• Yaşlı

• Pediatrik

• Obez

• Obstetrik

• Renal

• Hepatik

• Kardiak

• Pulmoner

• Nöro-musküler

(14)

Obstetrik Olgular

• Sugammadeks obstetrik olgularda nöromuskuler bloğun geri döndürülmesini sağlar

• Gebe olgularda sugamamdeks teratojenitesi ve güvenliği ile ilgili çalışmalar kısıtlıdır

• Teratojenite yaptığına dair hiçbir olgu bulunmamaktadır

• Magnezyum sülfat ile tedavi edilen olgularda da sugamamdeks rokuronyumun indüklediği nöromuskuler bloğu geri döndürebilir. • Rokuronyumla oluşan orta dereceli nöromuskuler bloğun

sugamamdeks ile geri döndürülme zamanı magnezyum ön-tedavisinden etkilenmemektedir.

Acta Anaesthesiol Scand. 2011 Jul;55(6):694-9.

Masui. 2014 Mar;63(3):315-9.

(15)

• Yaşlı

• Pediatrik

• Obez

• Obstetrik

• Renal

• Hepatik

• Kardiak

• Pulmoner

• Nöro-musküler

(16)

Renal Hastalıklar

• Sugammadeks-nöromuskuler bloker kompleksleri böbrekler yolu ile atılmakta, renal hastalıklarda eleminasyonu azalır

• Eleminasyon: Yüksek akımlı diyaliz (Membranı daha geniş porlu) • Renal yetersizlikte;

– Rokuronyumun indüklediği derin nöromuskuler bloğun güvenli ve etkili geri döndürülmesini sağlar

– Bununla birlikte derlenme süresi sağlıklı olgulardan uzun

– Rokuronyumun indüklediği derin nöromuskuler bloğun hızlı geri döndürülmesi

– Güncel olarak bu olgularda, güvenli kullanımı ile ilgili bilgiler

yetersiz olduğundan, kullanımını destekleyen öneriler yetersizdir

Eur J Anaesthesiol. 2015;32(10):681-6.

(17)

• Yaşlı

• Pediatrik

• Obez

• Obstetrik

• Renal

• Hepatik

• Kardiak

• Pulmoner

• Nöro-musküler

(18)

Hepatik Hastalıklar

• Hepatik metabolizasyonu yok

• Karaciğer hastalığı olan ya da karaciğer cerrahisi

geçiren olgularda kullanılabilir

• Karaciğer transplantasyonu

– Alıcılarda kullanımı etkin ve güvenlidir

– Pulmoner komplikasyon riskini azaltabilir.

• Hepatik Cerrahi

– Devamlı rokuronyum infüzyonu ile oluşan nöromuskuler bloğun hızlı geri döndürülmesini sağlar

Anaesth Pain & Intensive Care 2015;19(3)

(19)

• Yaşlı

• Pediatrik

• Obez

• Obstetrik

• Renal

• Hepatik

• Kardiak

• Pulmoner

• Nöro-musküler

(20)

Kardiak Hastalılar

• Kardiak hastalığı olan olgularda güvenli ve etkilidir.

• Hemodinamik parametrelerde değişikliğe neden olmaz • Neostigmin-Atropin kombinasyonuna göre hemodinamik

stabiliteyi daha iyi sağlayabildiği için bu olgularda tercih edilebilir

• Kalp yetersizliği olan, hemodinamisi stabil olgularda sugammadeks nöromuskuler fonksiyonların yeterli geri döndürülmesini sağlar

• QT intervalinde uzamaya neden olmaz

J Clin Anesth. 2016;28:30-5.

Acta Cir Bras. 2014;29(12):807-11. Clin Drug Investig. 2013; 33(8):545-51

(21)

Kardiak Hastalıklar

• Güvenle kullanılabildiği kardiak olgular

– Brugada sendromu

– Wolff-Parkinson-White (WPW) Sendromu – Uzun QT sendromu

• !!! Bununla birlikte bir olgu sunumunda kardiak arrestin nedeni olan ajan olarak suçlanmıştır !!!

Braz J Anesthesiol. 2013;63(1):159-60 Anaesth Intensive Care. 2013 ;41(3):434

J ECT. 2012 Jun;28(2):e21-2 J Med Invest. 2011 Aug;58(3-4):273-6

Balkan Med J. 2015;32(3):327-9

Anaesth Intensive Care. 2010;38(6):1138-9

(22)

• Yaşlı

• Pediatrik

• Obez

• Obstetrik

• Renal

• Hepatik

• Kardiak

• Pulmoner

• Nöro-musküler

(23)

Pulmoner Hastalıklar

• Pulmoner hastalıklarda ve Akciğer cerrahilerinde

olumsuz etkileri veya yan etkisi bulunmamaktadır.

• Riskli olgularda kullanımı pulmoner komplikasyon

riskini azaltabilir.

(24)

• Yaşlı

• Pediatrik

• Obez

• Obstetrik

• Renal

• Hepatik

• Kardiak

• Pulmoner

• Nöro-musküler

(25)

Nöromusküler Hastalıklar

• Myastenia Gravis

– Sugammadeks myastenia gravis olgularında nöromuskuler blokerlerin uzamış etkilerinden kaçınmak için güvenle

kullanılabilecek bir ajandır

– MG olgularında rokuronyum ve sugammadeks kullanımı ile

• Postoperatif solunum depresyonu ve rezidüel kürarizasyon ile ilişkili herhangi bir bulgu

gözlenmemiştir

Ther Clin Risk Manag. 2015 Oct 15;11:1593-6 Curr Opin Anaesthesiol. 2016;29(1):14-9

(26)

Nöromusküler Hastalıklar

• Diğer nöromusküler hastalıklar olan, – Duchenne

– Myotonik distrofiler – Transverse miyelit

– Amyotrofik lateral skleroz – Huntington hastalığı

– Spinal / Bulbar Musküler Atrofi

– Strumpell-Lorrain hastalığı / ailesel spastik parapleji • Nöromusküler blokaj sugammadeks ile etkin şekilde geri

(27)

• Yaşlı

• Pediatrik

• Obe

• Obstetrik

• Renal

• Hepatik

• Kardiak

• Pulmoner

• Nöro-musküler

(28)

Rezidüel Paralizinin Geri Döndürülmesi

• Kolinesteraz inhibitörleri ile nöromusküler bloğun geri

döndürülmesi yetersiz ise, sugammadeks kullanımı etkili ve güvenlidir

• Neostigmin ve atropin/glikopirolat kullanımı sonrasında

nöromusküler bloğun yetersiz geri döndürülmesinin ardından sugammadeks rezidüel paraliziyi hızla geri döndürür

Anesth Analg. 2007 Mar;104(3):585-6.

(29)

• Yaşlı

• Pediatrik

• Obez

• Obstetrik

• Renal

• Hepatik

• Kardiak

• Pulmoner

• Nöro-musküler

(30)

Sugamamdeks Kullanılması Ardından Nöromusküler

Bloğun Tekrar Sağlanması

• Sugammadeks ile nöromusküler bloğun geri döndürülmesi sonrası;

– Nöromusküler bloğun aminosteroidal nöromusküler blokerler ile sağlanması zordur

– İzokinolin nöromusküler blokerler (atrakuryum, sisatrakuryum ve mivakuryum) veya suksinilkolin kulanılabilir

• Eğer olguda aminosteroidal nöromusküler bloker ajan kullanılması zorunlu ise

– Sugammadeks eleminasyon süresi beklenmelidir – Sugammadeks renal yolla eleminasyona uğrar

– Normal renal fonksiyonlara sahip olgularda eleminasyon süresi yaklaşık 8 saattir.

(31)

• Yaşlı

• Pediatrik

• Obez

• Obstetrik

• Renal

• Hepatik

• Kardiak

• Pulmoner

• Nöro-musküler

(32)

Nörofizyolojik Monitörizasyon

• Sugammadeks beyin ve spinal kord cerrahisi sırasında nörofizyolojik monitörizasyon ihtiyacı olan olgularda

kullanılabilir

• Nöromusküler blokajın sugammadeks ile geri döndürülmesi ardından;

– Motor fonksiyonların tam olarak döndüğü ve

– Olguların gerçek baseline motor evok potansiyelleri ile uyumlu olduğu bildirilmiştir.

• Somatosensoriyel evok potensiyeller nöromusküler blokajdan etkilenmez

(33)

• Yaşlı

• Pediatrik

• Obez

• Obstetrik

• Renal

• Hepatik

• Kardiak

• Pulmoner

• Nöro-musküler

(34)

Anaflaksi

• Sugammadeks kullanılması sonrasında ciddi anaflaktik reaksiyonlar oluşabilir

– Bu reaksiyonlar bi-fazik reaksiyonlar şeklinde görülebilir

• Rokuronyumun indüklediği anaflakside sugammadeks ile ilgili farklı ve çelişkili görüşler vardır:

– Sugammadeks rokuronyumun indüklediği anaflaksi tedavisinde etkilidir ve kullanılabilir

– Sugammmadeks şüpheli hipersensitivite reaksiyonlarının klinik gidişini modifiye edemez

Can J Anaesth. 2013 Jul;60(7):733-4

Masui. 2015 Jun;64(6):619-21.

Br J Anaesth. 2011 Feb;106(2):199-201. J Clin Anesth. 2012 Feb;24(1):62-4.

(35)

• Yaşlı

• Pediatrik

• Obez

• Obstetrik

• Renal

• Hepatik

• Kardiak

• Pulmoner

• Nöro-musküler

(36)

Deneysel ÇAlışmalar

• Sugammadeks-rokuronyum kompleksleri testis intersitisyel

dokularında histopatolojik ve immünohistokimyasal değişikliklere; – Sperm densitesi ve germ hücre sayısında değişikliklere neden

olur

• 16 mg/kg sugammadeks verapamil kardiotoksisitesi oluşumunu geciktirir

• 1000mg/kg sugammadeks verapamil kardiotoksisitesi oluşumunu hızlandırır

• 16 mg/kg sugammadeks teofilin toksisitesi gelişimini geciktirir; – Teofilin ortalama letal dozunu arttırır

J Mol Histol. 2012 Apr;43(2):235-41

Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2013 Oct;113(4):280-5.

(37)

Deneysel Calışmalar

• Sugamamdeksin intraarteriyel olarak verilmesi arter duvarında histopatolojik değişikliklere neden olur

• Sugammadeks postoperatif intra-abdominal adezyondan koruyucu etki gösterir

• Sugammadeks primer nöronal hücre kültüründe, nöronal apoptoza neden olur

Rev Bras Anestesiol. 2015.

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjane.2015.01.003

Kaohsiung J Med Sci. 2015 Sep;31(9):463-7.

(38)

• Yaşlı

• Pediatrik

• Obez

• Obstetrik

• Renal

• Hepatik

• Kardiak

• Pulmoner

• Nöro-musküler

•Reziduel Paralizi •Nöromusküler Bloğun Tekrar Sağlanması •Nörofizyolojik Monitörizasyon •Anaflaksi •Deneysel Çalışmalar •Diğer Klinik Çalışmalar Ö z e ll ik li H a s ta G ru p la rı

(39)

(40)

Diğer Klinik Çalışmalar

• Anestezi indüksiyonu ardından intravenöz yolla verilen deksametazon, sugammadeksin nöromuskuler blokajı geri döndürme süresini etkilemez

• Sugammadeks verilen olgularda, atropin neostigmin kombinasyonu ile karşılaştırıldığında, ekstübasyon sonrası intraoküler basınç değerleri daha düşük olarak belirlenmiştir.

• Sugammadeks aPTT ve protrombin düzeylerinde sınırlı, geçici bir yükselmeye neden olur

– Ancak kanama riski artışı ile ilişkili olarak bulunmamıştır

Anesth Analg. 2016 Jan 14. [Epub ahead of print]

J Pak Med Assoc. 2015 Nov;65(11):1219-25.

(41)

Sugammadeks

(42)