Neutropenic Enterocolitis Following Adjuvant Chemotherapy Treatment: Report of a Case

(1)

ÖZET

Nötropenik enterokolit veya tifilit, barsaklar›n nekrotizan inflamatuvar akut

hastal›¤›d›r. Elli bir yafl›nda, kolon adenokarsino-mu tan›s› ile sa¤ hemikolektomi uygulanan erkek hasta, adjuvan kemoterapi sonras› kar›n a¤r›s›, bulant›, kusma, gaz ve gaita ç›karamama flika-yetleriyle baflvurdu. Fizik muayenede, kar›n dis-tandü ve hassasd›. Barsak sesleri hiperaktif ve rektal tuflede ampulla bofldu. ‹lk de¤erlendirme-de lökositozu olan hastan›n, takiplerinde¤erlendirme-de nötro-peni, atefl, günde 10 kez olan diyare geliflti. Bu bulgularla nötropenik enterokolit düflünülerek medikal tedavi uyguland›. Yat›fl›n›n 12. gününde flifa ile taburcu edildi.

ANAHTAR KEL‹MELER: Nötropenik enterokolit, kemoterapi, kolon adenokarsinomu.

NEUTROPENIC ENTEROCOLITIS

FOLLOWING ADJUVANT CHEMOTHERAPY TREATMENT: REPORT OF A CASE

ABSTRACT: Neutropenic enterocolitis, also ter-med typhilitis, is a necrotizing inflammatory acu-te disease of the bowel. Fifty one-year-old man who underwent right hemicolectomy, presented with abdominal pain, nause, vomiting and costi-pation following adjuvant chemoterapy

treat-ment. Physical examination revealed abdominal distantion and tenderness. Bowel sounds were hyperactive and rectum was empty on digital examination. While the patient had leukousitosis at the begining, he had suffered neutropenia, fe-ver and bowel movement ten times a day at fol-low up. The patient diagnosed with neutropenic enterocolitis and medical treatment was given. He discharged on 12th days with full recovery. KEY WORDS: Neutropenic enterocolitis, chemo-terapy, colon carcinoma.

G‹R‹ﬁ

Nötropenik enterokolit (NEK) veya tifilit, barsak-lar›n nekrotizan inflamatuar akut hastal›¤›d›r(1)_. NEK, s›kl›kla lösemide, solid tümörlü hastalarda, multipl myelomda, aplastik anemi ve siklik nötro-penide görülmekle birlikte kemoterapi tedavisi sonras› da görüldü¤ü bildirilmektedir(2)_{. Erken} ta-n› ve tedavi oldukça önemlidir.

Bu araﬂt›rmada, kolon adenokarsinomu nedeniy-le sa¤ hemikonedeniy-lektomi yap›lan ve kemoterapi son-ras› nötropenik enterokolit geliﬂen bir olgu sunu-mu amaçland›.

OLGU

Elli bir yaﬂ›nda erkek hasta, kolon

adenokarsino-Haydarpaﬂa Numune E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi T›p Dergisi 2010; 50 (3)

159

ADJUVAN KEMOTERAP‹ SONRASI GEL‹ﬁEN NÖTROPEN‹K

ENTEROKOL‹T: OLGU SUNUMU

Aylin ACAR1_{, Mustafa KAYA}1_{, Orhan AL‹MO⁄LU}1

(2)

mu nedeniyle ald›¤› kemoterapi sonras› 3 gündür yayg›n kar›n a¤r›s›, bulant›, kusma ve gaz gaita deflarj› olmamas› nedeniyle acil servise baflvur-du. Hastaya 3 ay önce kolon adenokarsinomu nedeniyle sa¤ hemikolektomi yap›lm›fl ve 3 kür kemoterapi uygulanm›fl. Kan bas›nc› 160/80 mmHg, nab›z 64/dk ve atefl 36ºC idi. Fizik mu-ayenede, kar›n distandü, barsak sesleri hiperak-tif, yayg›n hassasiyet, defans ve rebound mev-cuttu. Rektal tuflede ampulla bofldu. Ayakta direk kar›n grafisi normaldi. Laboratuar incelemelerin-de; lökosit 19900 K/uL, hemoglobin 11.7 g/dL, hemotokrit %38 ve trombosit 361000 K/uL idi. Kar›n ultrasonografi (USG) incelemesi normaldi. Kar›n bilgisayarl› tomografide (BT), sa¤ alt kad-randa mezenterik ya¤l› doku dansitesinde yo-¤unluk art›fl›, 2-3 adet milimetrik mezenterik lenf nodlar› saptand›. Hastan›n kontrol hemogram›n-da lökosit 22000 K/uL, 8 saat sonra lökosit 13900 K/uL, C-reaktif protein 19 mg/dL idi. Ta-kiplerinde atefli olmad›. Takibinin 3. gününde lö-kosit 4700 K/uL olarak saptand›. Hastan›n günde 10-12 kere olan sulu d›flk›lamas› ve kolik tarzda kar›n a¤r›s› bafllad›. Kontrol direk kar›n grafisin-de, multipl hava s›v› seviyeleri saptand› (RES‹M 1). Oral al›m› kesilerek parenteral tedavi bafllan-d›. Gaita mikroskobisinde, her sahada 4 lökosit görüldü. Hastaya siprofloksasin ve metronidazol baflland›. Clostridium difficile toxin A ve B nega-tifdi. Takip 5. gününde lökosit 0.7 K/uL, hemog-lobin 7.9 g/dL, hemotokrit %25.4 ve trombosit 144000 K/uL idi. 38.4º atefli oldu. Laboratuar in-celemesinde nötropeni olan hastada kar›n a¤r›s› ve ishal olmas› üzerine NEK düflünüldü. Hastaya filgastrim (GCSF) ve meropenem baflland›. Kon-trol BT’de; ince ve kal›n barsak segmentlerinde yer yer enflamatuar de¤ifliklikler, sa¤ alt ve orta kadranda mezenterik ya¤l› planlarda kal›nlaflma izlendi. Lökosit 4.600 K/uL’ye yükselmesi üzeri-ne (GCSF) kesildi. Hastan›n fizik muayeüzeri-ne bul-gular›n›n gerilemesi ve nötropeni halinin düzel-mesi üzerine yat›fl›n›n 12. gününde flifa ile ta-burcu edildi.

TARTIﬁMA

1930’da Cooke taraf›ndan tan›mlanan NEK’in

patogenezi kesin olarak bilinmemektedir(3,4)_. Clostridia gibi mukoza hasar› yapan bakterilerin neden oldu¤u enfeksiyonun önemli rolü oldu¤u düflünülmektedir(5,6)_{. ‹lk basamak, makrofaj ve} monositlerden sal›nan proinflamatuar sitokinlerle mukoza hasar›; takiben hücre siklusunun hemen hemen tamamen durmas›, onar›m mekanizmas›-n›n inhibisyonu ve en son olarak apoptozisdir. Birçok sitotoksik ajanlar ve kemoteropotik kombi-nasyonlar›n doza ba¤l› toksisiteleri mevcuttur(3,7)_. Kemoterapide kullan›lan ve immunosupresif ola-rak verilen sitotoksik ilaçlar, hücre profilerasyo-nunda düzenli olarak azalman›n bir sonucu ola-rak, nötropeniye neden olurlar. Nötropeni, nötro-fil say›s›n›n mm3_{’te 1000’in alt›nda olup 500’in} al-t›na inecek olmas›n›n beklenmesidir. Olgumuzda 700’e kadar düfltü. Bunun üzerine hastaya GCSF (Neupogen) baflland›.

Hepatik fleksura tümörü nedeniyle sa¤ hemiko-lektomi yap›lan olguya 6-merkaptopürin, 5 floro-urasil, folik asit kombinasyonu adjuvan kemote-rapi baﬂland›. 3 kür kemotekemote-rapi alan hastada 3. kür sonras› NEK tablosu geliﬂti.

NEK, atefl ve kar›n a¤r›s›yla karakterize bir klinik antitedir(8)_{. ‹leoçekal bölgede, sa¤ alt kadranda} a¤r› geliflir. Olgumuzda sa¤ hemikolektomi yap›l-m›fl olmas›na ra¤men klinik tablo ayn› bulgularla ortaya ç›kt›. Tan›da en iyi radyolojik incelenmeler, USG ve BT’dir. USG’de hastalar›n %79’unda barsak duvar kal›nl›¤› artm›fl olarak bildirilmifltir. BT’de ise daha yüksek oranda barsak duvar ka-l›nl›¤› saptan›r. Olgumuzda, BT’de barsak duvar kal›nl›¤› artm›flt›. Duvar kal›nl›¤› derecesi morta-lite ile koreledir. Febril nötropenik olan ve ampirik antibiyotik tedavisi almaktayken kar›n a¤r›s› ve diyare geliflen hastalarda, NEK ilk akla gelmesi gereken hastal›k olmas›na ra¤men, C. Difficile ile iliflkili diare de araflt›r›lmal›d›r(9)_{. Hastam›zda C.} difficile toxin A ve B negatifti.

NEK tedavisinde medikal veya cerrahi tedavi uy-gulan›r. NEK düﬂünülen hastada; oral al›m›n ke-silmesi, parenteral s›v› tedavisi, parenteral nut-risyon, geniﬂ spektrumlu antibiyotik ve nötrofil say›s›n›n normale getirilmesi ile konservatif teda-vi önerilmektedir. Obstruksiyon, perforasyon, persistan gastrointestinal kanama, düzelmeyen

Adjuvan Kemoterapi Sonras› Geliﬂen Notropenik Enterokolit: Olgu Sunumu

(3)

trombositopeni, koagulopati ve klinik bozulma durumunda ise cerrahi düﬂünülmelidir(10)_{. H›zl›} tan› ve tedaviye ra¤men mortalite ile de sonuçla-nabilir. Mortalite, %50-100 oran›nda bildirilmek-tedir.

Sonuç olarak; abdominal a¤r›, diyare ve nötrope-ni durumunda NEK ak›lda tutulmal› ve buna yö-nelik tedavi baﬂlanmal›d›r. Tedavide öncelikle konservatif yaklaﬂ›m tercih edilir. Obstruksiyon, perforasyon, persistan gastrointestinal kanama, düzelmeyen trombositopeni, klinik bozulma du-rumunda cerrahi önerilmektedir.

KAYNAKLAR

1. Ginsburg AS, Salazar LG, True LD, Disis ML. Fatal Ba-cillus cereus sepsis following resolving neutropenic en-terocolitis during the treatment of acute leukemia. Am J Hematol 2003; 72: 204-8

2. Hsu TF, Huang HH, Yen DH, et al. ED presentation of neutropenic enterocolitis in adult patients with acute le-ukemia. Am J Emerg Med 2004;22: 276-9.

3. Williams N, Scott AD. Neutropenic colitis: a continuing

surgical challenge. Br J Surg 1997; 84: 1200-5

4. Rexroth G, Altmannsberger HM, Hassenstein EO, Rosch W. Neutropenic enterocolitis. Z Gastroenterol 1998; 36: 27-33

5. Avigan D, Richardson P, Elias A, et al. Neutropenic en-terocolitis as a complication of high dose chemotherapy with stem cell rescue in patients with solid tumors: a ca-se ca-series with a review of the literature. Cancer 1998; 83: 409-11

6. Newbold KM. Neutropenic enterocolitis. Clinical and pathological review. Dig Dis 1989; 7: 281-87

7. Furonaka M, Miyazaki M, Nakajima M, et al. Neutrope-nic enterocolitis in lung cancer: a report of two cases and a review of the literature. Intern Med 2005; 44: 467-70 8. D.R. Urbach and O.D. Rotstein, Typhilitis. Can J Surg 1999; 42: 415-19

9. Gorschlu¨ ter M, Glasmacher A, Hahn C et al. Clostri-dium difficile infection in patients

with neutropenia. Clin Infect Dis 2001; 33: 786–91 10. Shamberger RC, Weinstein HJ, Delorey MJ, Levey RH. The medical and surgical management of typhlitis in children with acute nonlymphocytic (myelogenous) le-ukemia. Cancer 1986; 57: 603-9.

(4)