T.C.
PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI
FİBROMİYALJİ SENDROMLU KADINLARDA
AEROBİK VE DİRENÇLİ EGZERSİZLERİN ETKİNLİĞİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
DR. ERKAN KOLAK
DANIŞMAN
PROF. DR. FÜSUN ARDIÇ
FİBROMİYALJİ SENDROMLU KADINLARDA
AEROBİK VE DİRENÇLİ EGZERSİZLERİN ETKİNLİĞİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
DR. ERKAN KOLAK
DANIŞMAN
PROF. DR. FÜSUN ARDIÇ
Bu çalışma Pamukkale Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri
Koordinasyon Birimi’nin 18.02.2020 tarih 04 sayılı kararı ile
desteklenmiştir.
DENİZLİ-2021
T.C.
PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI
TEŞEKKÜR
Tezimin ortaya çıkmasında, tez yapım aşamasında karşılaştığımız zorluklar karşısında deneyimlerini ve yardımlarını esirgemeyen, beni destekleyen, bilgi ve tecrübelerini paylaşarak mesleğimizi en iyi şekilde icra etmemizi sağlayan değerli hocam Prof. Dr. Füsun ARDIÇ’a çok teşekkür ederim.
Tez süresince desteklerinden dolayı Doç. Dr. Gülin FINDIKOĞLU ERGİN’e teşekkürlerimi sunarım.
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, her konuda desteklerini ve yardımlarını esirgemeyen; Prof. Dr. Oya TOPUZ, Prof. Dr. Füsun ŞAHİN, Prof. Dr. Necmettin YILDIZ, Prof. Dr. Nuray AKKAYA, Doç. Dr. Hakan ALKAN ve Doç. Dr. Ayşe SARSAN’a saygı ve teşekkürlerimi sunarım.
Uzmanlık eğitimim boyunca kliniğimizde beraber çalıştığım ve değerli vakit geçirdiğim tüm asistan doktor arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Kliniğimiz fizyoterapist, hemşire ve diğer personellerine desteklerinden dolayı teşekkür ederim.
Bugünlere gelmemi sağlayan ve her konuda yanımda olan sevgili aileme teşekkürü bir borç bilirim.
İÇİNDEKİLER Sayfa No TEŞEKKÜR ... I İÇİNDEKİLER ... II KISALTMALAR ... III ŞEKİLLER DİZİNİ... V TABLOLAR DİZİNİ ... VI ÖZET ... VIII SUMMARY ... X 1. GİRİŞ ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 4 2.1 FİBROMİYALJİ SENDROMU ... 4 2.1.1 Tanım ... 4 2.1.2 Tarihçe ... 4 2.1.3 Epidemiyoloji ... 5 2.1.4 Etiyopatogenez ... 5 2.1.5 Klinik Bulgular ... 11
2.1.6 Fizik Muayene ve Laboratuvar Bulguları ... 13
2.1.7 Tanı ... 13 2.1.8 Ayırıcı Tanı ... 15 2.1.9 Tedavi ... 15 2.2 EGZERSİZ TEDAVİSİ ... 23 3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 30 4. BULGULAR ... 37 5. TARTIŞMA ... 49 6. SONUÇLAR ... 65 7. KAYNAKLAR ... 67 8. EKLER ... 85
KISALTMALAR
ACR: Amerikan Romatoloji Derneği (American College of Rheumatology) ACTH: Adrenokortikotropik hormon
BDI: Beck Depresyon Envanteri (Beck Depression Inventory) BDT: Bilişsel-Davranış Terapisi
CRP: C-reaktif Protein EEG: Elektroensefalografi EMG: Elektromiyografi
ESR: Eritrosit Sedimentasyon Hızı
EULAR: Romatizmaya Karşı Avrupa Ligi (European League Against Rheumatism) FIQ: Fibromiyalji Etki Anketi (Fibromyalgia Impact Questionnaire)
FMS: Fibromiyalji Sendromu FSS: Fibromiyalji Semptom Skalası GH: Büyüme Hormonu (Growth Hormone) HHA: Hipotalamik-hipofizer-adrenal
IGF-1: İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü–1 (Insulin like growth factor-1)
IPAQ: Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi (International Physical Activity Questionnaire)
İBS: İrritabl Barsak Sendromu İL: İnterlökin
KPET: Kardiyopulmoner Egzersiz Testi MKH: Maksimal Kalp Hızı
MT: Maksimum Tekrar
NMDA: N-metil-D-aspartik asit OSS: Otonom Sinir Sistemi RA: Romatoid Artrit
RER: Respiratuar Değiş-Tokuş (Respiratory Exchange Ratio) SF-36: Kısa Form-36
SNRI: Serotonin Nöradrenalin Geri Alım İnhibitörleri (Serotonin–Norepinephrine Reuptake Inhibitors)
SSRI: Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)
SSS: Santral Sinir Sistemi SŞÖ: Semptom Şiddet Ölçeği TAD: Trisiklik Antidepresan
TSH: Tiroid Stimüle Edici Hormon VAS: Vizüel Analog Skala
VKİ: Vücut Kütle İndeksi
WDR: Geniş Dinamik Alan (Wide Dynamic Range) YAİ: Yaygın Ağrı İndeksi
ŞEKİLLERDİZİNİ
Şekil 1. FMS ACR 1990 kriterleri için hassas nokta bölgeleri ... 14 Şekil 2. Çalışma Akış Şeması (Consort 2010) ... 38
TABLOLARDİZİNİ
Tablo 1. FMS Tanı Kriterleri (ACR 1990) ... 15
Tablo 2. FMS Tanı Kriterleri (ACR 2010) ... 16
Tablo 3. ACR 2016 FMS Ağrı Bölgeleri ... 17
Tablo 4. FMS Tanı Kriterleri (ACR 2016) ... 18
Tablo 5. FMS’nin Ayırıcı Tanısı ... 18
Tablo 6. FMS İlaç Önerileri ve Kanıt Düzeyleri ... 21
Tablo 7. FMS İlaç Dışı Tedavi Önerileri ve Kanıt Düzeyleri ... 22
Tablo 8. Grupların egzersiz programı öncesi sosyodemografik ve klinik özelliklerine göre karşılaştırılması ... 39
Tablo 9. Grupların egzersiz programı öncesi IPAQ sonuçlarının karşılaştırılması ... 40
Tablo 10. Grupların egzersiz programı öncesi VAS, FIQ ve BDI skorlarının karşılaştırılması ... 40
Tablo 11. Grupların egzersiz programı öncesi SF-36 alt parametre sonuçlarının karşılaştırılması ... 41
Tablo 12. Aerobik egzersiz yapan hastaların (Grup I) egzersiz sonrası kilo, VKİ, total vücut yağ ve kas oranı, istirahat laktat ölçümlerinin grup içi karşılaştırılması .. 41
Tablo 13. Dirençli egzersizler yapan hastaların (Grup II) egzersiz sonrası kilo, VKİ, total vücut yağ ve kas oranı, istirahat laktat ölçümlerinin grup içi karşılaştırılması .. 42
Tablo 14. Germe egzersizleri yapan hastaların (Grup III) egzersiz sonrası kilo, VKİ, total vücut yağ ve kas oranı, istirahat laktat ölçümlerinin grup içi karşılaştırılması .. 42
Tablo 15. Aerobik egzersiz yapan hastaların (Grup I) egzersiz sonrası VAS, FIQ ve BDI skorlarının grup içi karşılaştırılması ... 43
Tablo 16. Dirençli egzersiz yapan hastaların (Grup II) egzersiz sonrası VAS, FIQ ve BDI skorlarının grup içi karşılaştırılması ... 43
Tablo 17. Germe egzersizleri yapan hastaların (Grup III) egzersiz sonrası VAS, FIQ ve BDI skorlarının grup içi karşılaştırılması ... 44
Tablo 18. Aerobik egzersiz yapan hastaların (Grup I) egzersiz sonrası SF-36 alt parametre skorlarının grup içi karşılaştırılması... 44
Tablo 19. Dirençli egzersiz yapan hastaların (Grup II) egzersiz sonrası SF-36 alt parametre skorlarının grup içi karşılaştırılması... 45
Tablo 20. Germe egzersizleri yapan hastaların (Grup III) egzersiz sonrası SF-36 alt
parametre skorlarının grup içi karşılaştırılması... 46
Tablo 21. Grupların egzersiz programı sonrası kilo, VKİ, total vücut yağ ve kas
oranı ve kan laktat ölçümlerinin sonuçlarının karşılaştırılması ... 47
Tablo 22. Grupların egzersiz programı sonrası VAS, FIQ ve BDI skorlarının
karşılaştırılması ... 47
Tablo 23. Grupların egzersiz programı sonrası SF-36 (Kısa Form-36) alt parametre
ÖZET
Fibromiyalji sendromlu kadınlarda aerobik ve dirençli egzersizlerin etkinliğinin karşılaştırılması
Dr. Erkan KOLAK
Fibromiyalji sendromu (FMS); yaygın vücut ağrısı, yorgunluk, uyku bozukluğu, kognitif fonksiyonlarda bozulma ve anksiyete gibi semptomlarla seyreden nedeni bilinmeyen kronik bir sendromdur. FMS’de tam olarak iyileşme sağlayan tedavi şeması henüz açık bir şekilde belirgin olmayıp, tedavideki amaç hastanın semptomlarının azaltılması, yaşam kalitesi ve işlevlerinin iyileştirilmesidir. FMS’nin etkin tedavisinde, ilaç dışı tedavilerden egzersiz uygulamaları öne çıkmaktadır. Aerobik, kuvvetlendirme, germe ve su içi uygulanan egzersiz programlarının her birinin yararlı olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada amacımız; FMS’li kadın hastalarda 3 farklı egzersiz protokolünün; gözetimli germe ve aerobik egzersizlerin, gözetimli germe ve dirençli egzersizlerin ve ev programı olarak sadece germe egzersizlerinin ağrı, yaşam kalitesi ve vücut bileşimi üzerine etkinliğinin karşılaştırılmasıdır.
Çalışmaya katılmayı kabul eden, FMS’li 84 kadın hasta, haftada 3 gün, 12 haftalık egzersiz programına katılmak üzere randomize edilerek 3 gruba ayrıldı. Germe ve aerobik egzersizler yapan hastalara (grup I); 10 dk germe egzersizleri, 30 dk yürüme, 10 dk germe ve soğuma egzersizlerinden oluşan bir program oluşturuldu. Hedef kalp hızı, hastaların 0-6. hafta yürüme hızları VO2max’ın %50 şiddetine, 6-12. haftalar arası ise başlangıç VO2max’ın %70 şiddetine karşılık gelen nabız değerlerinde olacak şekilde belirlendi. Germe ve dirençli egzersizler yapan hastalara dirençli egzersizler (grup II); ilk 2 hafta 1 MT’nin (maksimum tekrar) %50’si ile 10’ar tekrarlı 1 set ile başlayıp, 3-4. haftalar 2 set ve 5-6. haftalar 3 sete arttırılıp, 6. haftadan itibaren ise ağırlıkların 1 MT’nin %70-80’ine çıkarılması yanı sıra egzersiz öncesi 10 dk germe ve egzersiz sonrası 10 dk germe ve soğuma egzersizleri olacak şekilde program oluşturuldu. Evde germe egzersizleri yapan hastalara (grup III); evde uygulamaları istenen germe egzersizlerinin nasıl uygulanacağı bire bir uygulamalı olarak gösterildi. Germe egzersizleri, belirtilen her bir kas grubuna 3-4 tekrar şeklinde ve her bir kas grubu için 30 sn sürecek şekilde uygulandı.
Hastaların egzersiz öncesi ve egzersiz sonrası kilo, vücut kütle indeksi (VKİ), total vücut yağ ve kas oranı ölçümleri yapıldı. İstirahatte laktat değişimlerini değerlendirmek için hastaların parmak ucundan kan örnekleri alındı. Hastaların ağrısı; Vizüel Analog Skala (VAS), FMS’nin günlük yaşam üzerindeki etkisi; Fibromiyalji Etki Anketi (FIQ), yaşam kalitesi; kısa form- 36 (SF-36) ve depresyon; Beck Depresyon Envanteri (BDI) anketleri ile değerlendirildi.
12 haftalık egzersiz programı sonunda tüm gruplarda VAS, FIQ ve SF-36 alt parametrelerinde anlamlı iyileşmeler gözlendi. Gruplar arası değerlendirmede ise yalnızca VAS skorlarında, gözetimli germe ile kombine dirençli ve aerobik egzersiz gruplarında, sadece evde germe yapılan gruba göre daha fazla azalma saptanmıştır. Germe ile kombine aerobik ve dirençli egzersiz grupları karşılaştırıldığında ise anlamlı bir farklılık elde edilememiştir. Antropometrik ölçümler, total vücut kas ve yağ oranı, istirahat laktat değerleri, SF-36, FIQ ve BDI parametreleri açısından 3 grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır.
Sonuç olarak; FMS’li kadınlarda uygulanan her 3 egzersiz tipinde de ağrı, FMS ile ilişkili semptomlar ve yaşam kalitesi parametrelerinde iyileşmeler görülmüştür. Ancak gözetimli yapılan germe egzersizleri ile kombine edilen hem aerobik hem de dirençli egzersizler, ağrıyı azaltmada sadece evde yapılan germe egzersizlerinden daha etkili bulunmuştur ve aralarında anlamlı farklılık saptanmamıştır.
Anahtar kelimeler: Fibromiyalji sendromu, aerobik egzersiz, dirençli egzersiz, germe egzersizi, ağrı
SUMMARY
Comparison of the effectiveness of aerobic and resistance exercises in women with fibromyalgia syndrome.
Dr. Erkan KOLAK
Fibromyalgia syndrome (FMS) is a chronic syndrome of unknown cause with symptoms such as widespread body pain, fatigue, sleep disturbance, cognitive impairment and anxiety. The treatment scheme that provides full recovery in FMS is not yet clear and the purpose of the treatment is to reduce the symptoms of the patient and improve the quality of life and functions. Exercise applications stand out among non-pharmaceutical treatments in effective treatment of FMS. Aerobic, strengthening, stretching and underwater exercise programs have all been shown to be beneficial. Our aim in this study is to compare the effectiveness of 3 different exercise protocols, supervised stretching and aerobic exercises, supervised stretching and resistant exercises, and stretching exercises as a home program on pain, quality of life and body composition in female patients with FMS.
84 women with FMS who accepted to participate in the study were randomly divided into 3 groups. Patients were participated in an exercise program three times per week for 12 weeks. Patients doing stretching and aerobic exercises (group I); a program consisting of 10 min stretching exercises, 30 min walking, 10 min stretching and cooling exercises was prescribed. For patients doing stretching and aerobic exercises (group I); the target heart rate was determined to be at the heart rate values corresponding to the 50% intensity of VO2max between 0-6 weeks and 70% of the initial VO2max between 6-12 weeks. Patients doing stretching and resistant exercises (group II); resistant exercises started with 1 set of 10 repetitions with 50% of 1 RM (maximum repetition) in the first two weeks. The number of sets was increased to 2 at weeks three and four, and to 3 at weeks five and six. As of the sixth week, the weights have been increased to 70-80% of 1 RM. In addition, stretching exercises for 10 minutes before resistant exercises, stretching and cooling exercises for 10 minutes after resistant exercises were prescribed. Patients doing home stretching exercises (group III) were shown how to apply stretching exercises at home, in one-on-one
practice. Stretching exercises were planned as 3-4 repetitions for each specified muscle group. The stretching period was applied for 30 seconds for each muscle.
Weight, body mass index (BMI), total body fat and muscle ratio were measured before and after exercise. Blood samples were taken from the fingertips of the patients to evaluate the lactate changes at rest. The Visual Analogue Scale (VAS) was used for assessing pain level, Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) for the effect of FMS on daily life, short form- 36 (SF-36) for life quality, Beck Depression Inventory (BDI) for depression level.
Significant improvements were observed in VAS, FIQ and SF-36 sub-parameters in all groups at the end of the 12-week exercise program. In the comparison between groups, only significant changes were observed in VAS scores. Supervised stretching combined with aerobic and resistant exercise groups had a greater decrease in VAS scores than only home stretching group. When supervised stretching and aerobic and supervised stretching and resistant groups were compared, no significant difference was obtained. There was no statistically significant difference between the 3 groups in terms of anthropometric measurements, total body muscle and fat ratio, resting lactate values, SF-36, FIQ and BDI parameters.
As a result; improvements in pain, symptoms associated with FMS and quality of life parameters were observed in all 3 types of exercise applied in women with FMS. However, both supervised aerobic and resistant exercises combined with stretching exercises were found to be more effective in reducing pain than only stretching exercises at home, and there was no significant difference between them.
Keywords: Fibromyalgia syndrome, aerobic exercise, resistance exercise, stretching exercise, pain.
1. GİRİŞ
Fibromiyalji sendromu (FMS); yaygın vücut ağrısı, yorgunluk, uyku bozukluğu, kognitif fonksiyonlarda bozulma ve anksiyete gibi semptomlarla seyreden nedeni bilinmeyen kronik bir sendrom olarak tanımlanmaktadır (1).
FMS’nin prevalansı; genel popülasyonda %0,2-%6,6, kadınlarda %2,4-%6,8, şehirlerde %0,7-%11,4 ve kırsal kesimde %0,1-%5,2 arasında değişmektedir (2). Hastalık kadınlarda 6-9 kat daha sık görülmektedir. FMS genellikle orta yaş kadınlarda görülmekle birlikte, çocuk, ergen ve yaşlıları da etkileyebilmektedir (3,4). Yaygın vücut ağrısı, hiperaljezi ve/veya allodini, hassasiyet, yorgunluk, tutukluluk, uyku bozuklukları, subjektif şişlik gibi semptomların kişide hem fiziksel hem de psikolojik bozukluğa yol açması nedeniyle hastalık yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir (5,6).
FMS’li hastalardaki kronik ve yaygın vücut ağrısının gelişiminde anormal santral ve/veya periferik ağrı mekanizmalarının genetik faktörlerle birlikte rol oynadığı (3) ve genetik yatkınlığı bulunan kişilerin, fizyolojik ve psikolojik streslere maruz kalmaları sonucunda FMS’nin geliştiği yani sonuç olarak FMS’nin multi-faktöriyel bir etyolojiye sahip olduğu düşünülmektedir (7,8). FMS ile santral sensitizasyon sendromları grubundaki diğer hastalıkların birlikteliğinin sık görülmesi, klinik ve fizyopatolojik mekanizmaların benzer olması, FMS’nin gelişiminde santral sensitizasyonun rol oynadığını desteklemekte olup, bu konudaki araştırmalar devam etmektedir (9).
FMS’de tam olarak iyileşme sağlayan tedavi şeması henüz belirgin olmayıp, tedavideki amaç hastanın semptomlarının azaltılması, yaşam kalitesi ve işlevlerinin iyileştirilmesidir (4). Klinik pratikte ilaç tedavileriyle birlikte fizik tedavi, egzersiz ve bilişsel-davranış terapisi (BDT) gibi ilaç dışı tedavi yaklaşımları birlikte uygulanmakta ve FMS’yi lokal veya multi-fokal bir kas hastalığı olarak değil, sistemik bir hastalık olarak ele alan tedavi protokolleri önerilmektedir (10,11).
FMS’de ilaç ve ilaç dışı tedavilerin etkinliğini karşılaştıran bir meta-analizde 14.982 hastadan oluşan 102 çalışma incelenmiştir. Yapılan çalışmalarda en sık
kullanılan ilaçlar olan trisiklik antidepresanlar (TAD), selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI), serotonin noradrenalin geri alım inhibitörleri (SNRI) ve pregabalin ve ilaç dışı tedaviler olarak aerobik egzersiz, balneoterapi ve BDT karşılaştırılmıştır. Karşılaştırma sonucunda, ilaç tedavilerinin klinik etkinliklerinin sorgulanabilir, ilaç dışı tedavi yöntemlerinin yararlarına ilişkin kanıtların ise kısıtlı olduğu, ilaç ve ilaç dışı tedavilerin birlikte uygulanmasının en yararlı tedavi şekli olduğu belirtilmiştir (12).
FMS’nin etkin tedavisinde, ilaç dışı tedavilerden egzersiz uygulamaları öne çıkmaktadır (12,13). Yapılan çalışmalarda aerobik, kuvvetlendirme, germe ve su içi uygulanan egzersiz programlarının her birinin yararlı olduğu gösterilmiştir (11,14).
Aerobik egzersizler FMS’de görülen birçok semptomu azaltmada etkilidir. Aerobik egzersizler; kişide enerji hissini arttırmakta, yaşam kalitesi ve kognitif fonksiyonları geliştirmektedir (15). Düzenli uygulanan egzersiz programları aynı zamanda kaygı, depresyon, ağrı şiddetini azaltmada ve uyku kalitesini arttırmada etkilidir (16-19). Ayrıca aerobik egzersizler ile hipotalamustan, endorfin de dahil olmak üzere salgılanan nörotransmitterlerin seviyesi artar (20-22). Endorfin düzeyindeki artış, kişide ağrı hissinin azalmasına, ruh halinin iyileşmesine ve uyku kalitesinin artmasına da yardımcı olur (19,23). Aerobik egzersizler aynı zamanda vücutta inflamasyon ve oksidatif stresi azaltarak kaygı ve streste azalmayı sağlar (17,18). Gowans ve ark. FMS’li hastalarda yaptığı çalışmada 23 haftalık aerobik egzersizler sonrasında, hastaların ağrı, depresyon ve FMS ile ilişkili semptomlarında iyileşme olduğunu bildirmiştir (24).
Dirençli egzersizler, ağırlık veya harekete direnç sağlayan makineler veya elastik bantların kullanıldığı egzersizlerdir. FMS’de egzersiz uygulamalarının değerlendirildiği bir Cochrane derlemesine 2 dirençli egzersiz çalışması dahil edilmiş ve bu egzersizlerin de FMS semptomları üzerinde etki gösterebileceği kanaatine varılmıştır. Bu çalışmalarda, 12 hafta boyunca uygulanan güçlendirme egzersizleri ile ağrı, hassas noktalar, depresyon ve genel iyilik halinde belirgin bir iyileşme sağlandığı ancak fiziksel işlevlerde değişiklik olmadığı bildirilmiştir (25). Andrade ve ark. FMS’li hastalarda uyguladıkları dirençli egzersizlerin sonucunda, hastaların
ağrılarında azalma ve uyku bozukluklarında düzelme olduğu sonucuna varmıştır (26).
Güncel literatür gözden geçirildiğinde, FMS’de dirençli egzersizler ile aerobik egzersizleri karşılaştıran çalışmaların kısıtlı sayıda olduğu görülmektedir (27-29). Romatizmaya Karşı Avrupa Ligi (EULAR) tarafından 2016 yılında FMS’nin tedavisi için yayınlanan kılavuzda, güçlendirme ve/veya aerobik egzersizlerden hangisinin daha etkili olduğu konusunda çalışmaların yapılması güçlü bir şekilde önerilmiştir (30). Fitzcharles ve ark.’ları 2017 yılında FMS’li hastalar için en iyi egzersiz tipinin hangisi olduğu, ne kadar yoğunlukta ve sıklıkta yapılması gerektiğinin hala bir belirsizlik olduğuna vurgu yapmıştır (31).
Literatürde FMS’de aerobik, dirençli ve germe egzersizlerinin değişik biçimlerde etkinliklerinin araştırıldığı çok sayıda çalışma olmasına karşın, bildiğimiz kadarıyla bu araştırma ev programı şeklinde sadece germe egzersizleri, gözetimli olarak yaptırılan aerobik ve germe ile dirençli ve germe kombine egzersiz programlarının karşılaştırıldığı ilk randomize kontrollü çalışmadır.
Bu çalışmada FMS’li kadın hastalarda, 12 haftalık prospektif randomize kontrollü 3 farklı egzersiz protokolünün; ağrı, yaşam kalitesi, depresyon ve vücut bileşimi üzerine etkinliğinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.
2.GENELBİLGİLER 2.1 FİBROMİYALJİ SENDROMU
2.1.1 Tanım
FMS; kronik yaygın ağrı, hiperaljezi, allodini, yorgunluk, uyku bozuklukları, sabah katılığı, baş ağrısı ve parestezi gibi semptomların varlığı ile karakterize kronik bir sendromdur (32). Fibro; fibröz dokuları (bağlar ve tendonlar), myo; kasları, -algia ise ağrıyı ifade eder (33).
2.1.2 Tarihçe
Froriep 1843’te bu hastalığın romatizmal bir durum olduğunu ve kasta ağrılı noktalarla birlikte seyrettiğini belirtmiştir (34). 1904 yılında, hastalığın sebebinin kas dokusundaki fibrillerin inflamasyonuna bağlı olduğu düşünülerek “fibrozit” terimi ortaya atılmıştır (35).
1972 yılında Smythe FMS'yi; yorgunluk, kalitesiz uyku, sabah katılığı, duygusal sıkıntılar ve çoklu hassas noktaların eşlik ettiği yaygın bir ağrı sendromu olarak tanımlamıştır (36).1976 yılında Kahler Hench, hastalıkta inflamatuar süreç olmadığından dolayı fibrozit teriminin kullanılmasının yanlış olduğunu belirtmiş ve hastalık için ‘fibromiyalji’ teriminin kullanılmasının daha uygun olacağını vurgulamıştır (37).
Hastalığın tanısına yönelik yapılan ilk klinik kontrollü çalışma, Yunus ve ark.’ları tarafından 1981 yılında yapılmıştır (38). Bu klinik çalışma sonrası fibromiyalji terimi daha da popüler hale gelmiştir. Araştırmacılar tarafından yapılan bu çalışmalar ışığında hastalığa tanı konulması amacıyla, ACR’nin yürüttüğü çok merkezli çalışmalar sonrası 1990 yılında ilk kez FMS sınıflandırma kriterleri yayınlanmıştır (39). Daha sonra FMS, Dünya Sağlık Örgütü tarafından 1992 yılında, bir hastalık olarak kabul edilmiş ve M79.5 kod numarası ile ICD-10'a dahil edilmiştir (40).
2.1.3 Epidemiyoloji
FMS, osteoartritten sonra klinikte en sık görülen romatizmal hastalıktır. 1990 ACR kriterleri baz alınarak yapılan bir çalışmada kadınlarda %3-5, erkeklerde %0,5-1,6 oranında görüldüğü tespit edilmiştir. Erkeklerdeki oranın düşük olmasının sebebi, hassas ağrılı noktaların erkeklerde daha az görülmesi ve erkeklerde hastalığa daha az tanı konması olarak belirtilmiştir (41,42). 1990, 2010 ve modifiye 2010 kriterleri karşılaştırılarak yapılan başka bir çalışmada FMS prevalansı sırasıyla %1,7-%1,2-%5,4 oranında, kadın/erkek oranı ise 13,7-4,8-2,3 olarak bulunmuştur (43).
FMS, 20 ile 50 yaş arasındaki kadınlarda daha fazla oranda görülse de, her yaştan ve cinsiyetten kişileri etkileyebilmektedir. Çocukluk döneminde ve özellikle adölesan çağında görüldüğüne dair çalışmalar literatürde mevcuttur (44).
2.1.4 Etiyopatogenez
FMS’nin etiyolojisi ve patogenezi hala tam olarak anlaşılamamıştır. Santral ve otonom sinir sistemlerinin (SSS ve OSS) disfonksiyonu, nörotransmitterler, hormonlar, immün sistem, dış stresörler, psikiyatrik faktörler gibi çeşitli nedenlerle ilişkili olabileceği düşünülmektedir (45).
2.1.4.1 Genetik Faktörler
FMS’si olan kişilerde ailevi bir yatkınlık görülmesine rağmen hastalıkla ilgili hala kesin bir gen bölgesi tanımlanamamıştır. Genetik zeminde eşlik eden çevresel, immünolojik, inflamatuar, travmaya bağlı nedenler ve stres hastalığın gelişimine sebep olabilmektedir (46,47).
Ailesel geçişle ilgili yapılan bir çalışmada; romatoloji kliniğinden rastgele seçilmiş 30 FMS hastası ve 1. derece akrabalarının 91'i incelenmiştir (ebeveynler, kardeşler ve çocuklar). Bu kişilerde FMS görülme oranının %26 (erkeklerde %14 ve kadınlarda %41) olduğu tespit edilmiştir (48). Pellegrino ve ark. 17 FMS hastası ve 50 yakın akrabası (ebeveyn ve kardeşleri) üzerinde çalışmıştır. Akrabalarının %52'sinde FMS’nin semptom ve bulgularını saptamışlardır. Bu veriler ışığında hastalığın otozomal dominant kalıtım gösterebileceği görüşünü bildirmişlerdir (49).
Yapılan bu çalışmalar sonucunda elde edilen veriler FMS’de ailesel bir yatkınlığın olduğunu göstermektedir.
2.1.4.2 İmmünolojik Faktörler
FMS’nin immün sistemle ilgili bir patoloji olabileceği fikri öne sürülmüştür. Ancak bu görüşle ilgili kesin kanıtlar yoktur. İnterlökin-1 (IL-1) beta, IL-1Ra, IL-2, IL-6, IL8, TNF-α ve kemokinlerin düzeyindeki değişimlerin FMS’de bazı bulguların meydana gelmesine ve nörojenik inflamasyona neden olarak periferik ve santral sensitizasyonun oluşumuna katkıda bulunabileceği bildirilmiştir (50). FMS’li genç kadın hastalarda yapılan başka bir çalışmada IL-8, IL-2r düzeylerinde artış saptanmıştır. IL-8 düzeylerindeki artışın ağrı düzeyi ile korele olabileceği belirtilmiştir (51).
Cordero ve ark., FMS’de Coenzim Q10’da eksiklik ve mitokondriyal disfonksiyon bildirmiştir. Mitokondriyal disfonksiyona artmış IL-1 ve IL-18 seviyeleri eşlik etmiştir (52). FMS’nin anti-polimer antikorlar ile ilişkisine de bakılmış, fakat tutarlı sonuçlar ortaya çıkmamıştır. Sonuçlar, bu antikorların tanı için kullanılabilecek bir belirteç olamayacağını göstermiştir (53).
2.1.4.3 Nöroendokrin Faktörler
FMS’de hipotalamik-hipofizer-adrenal (HHA) aksın işleyişinde birtakım bozukluklar meydana gelmektedir. FMS’li hastalarda plazma kortizolünün diurnal ritminin bozulduğu, deksametazona yanıt olarak kortizolün baskılanmadığı ve kortikotropin salgılatıcı hormon veya insülin-hipoglisemi stimülasyon testlerinde ACTH düzeylerinde artış olduğu, ancak buna karşın düşük bir kortizol salınımı olduğu gösterilmiştir(54-56).
FMS’li hastalarda büyüme hormonu (GH) ve insülin benzeri büyüme faktörü – 1 (IGF-1) seviyelerinde düşüklük saptanmıştır. GH eksikliği olan hastalar ile FMS hastaları arasında kas kütlesinde azalma, soğuk intoleransı, düşük enerji seviyeleri gibi benzer semptomlar dikkati çekmektedir (57).
FMS, otoimmün tiroid hastalıkları ile de sıklıkla ilişkilidir. Uykusuzluk, gerçek veya algılanan kilo alımı, kronik yorgunluk, baş ağrısı, irritabl barsak sendromu (İBS) ve artralji gibi semptomlar hem hipotiroidi hem de FMS’de görülen benzer semptomlardır. Hashimoto tiroiditi olan 79 hastada yapılan bir çalışmada, hastaların yaklaşık %62’si ACR 2010 FMS kriterlerini karşılamıştır. Ayrıca FMS kriterlerini karşılayan bu hasta grubunda tiroit peroksidaz antikoru, FMS’si olmayan hashimotolu hastalara kıyasla anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (58).
Kadınlarda FMS prevalansının yüksek olması cinsiyetin hastalıkta önemli bir faktör olduğunu göstermektedir. Cinsiyet hormonlarının FMS’li kadınlardaki ağrı şiddetiyle olan ilişkisini inceleyen bir çalışmada, ağrı şiddeti ile hem progesteron hem de testosteron arasında anlamlı ve ters bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Serum testesteron ve progesteron seviyeleri arttıkça ağrıda azalma izlenmiştir. Ancak serum östradiol düzeyleri, ağrı ile ilişkili bulunmamıştır (59).
D vitamini ve FMS arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalarda herhangi bir fikir birliği yoktur. Ancak Makrani ve ark.’nın 12 çalışmayı dahil ettiği geniş çaplı bir meta-analiz, FMS hastalarında serum D vitamini düzeyinin kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük olduğu sonucuna varmıştır (60).
2.1.4.4 Uyku Bozuklukları
İlk defa 1975’te Moldofsky ve ark. FMS’li hastalarda alfa (7.5-11 Hz) elektroensefalografi (EEG) non-REM uyku anomalisini tanımlamışlardır. Normal şartlarda uykunun non-REM evresinde (derin uyku) EEG’de bioelektriksel aktivitede yavaşlama ve amplitüdlerde azalma gözlemlenir. FMS’li hastalarda bu evrede hızlı aktivite gösteren alfa dalgaları (10-12 dalga/sn), yavaş aktivite gösteren delta dalgalarının (1-2 dalga/sn) içine karışmaktadır. Hastalığa eşlik eden bu uyku bozukluğuna ‘alfa-delta uykusu’ denir. Bu uyku paterninin; dinlendirmeyen uyku, yaygın miyalji, çok sayıda lokal hassas nokta ve duygudurum bozuklukları ile ilişkili olabileceği öne sürülmüştür (61-63).
2.1.4.5 Psikolojik Faktörler
FMS ve psikiyatrik bozuklukların birlikteliğine klinikte sık rastlanılmaktadır. FMS'li hastaların yaklaşık %30'unda tanı anında majör depresyon görülür. Yaşam boyu depresyon prevalansı %74, anksiyete bozukluğu prevalansı %60'tır. Bazı FMS hastalarında duygudurum ve bilişsel sorunlar, hassasiyetten çok daha belirgindir (64).
Travma sonrası stres bozukluğu oranları da FMS’li hastalarda artmıştır. Bu konuda yapılan iki çalışma, FMS’li hastalarda travma sonrası stres semptomlarının oranlarını %57 (65) ve %56 (66)olarak belirtmiştir. Bu nedenle, FMS’li hastaların yaşamlarındaki travmatik olaylar araştırılmalıdır çünkü bu durum mevcut ağrı ve sıkıntıya katkıda bulunabilir.
2.1.4.6 Tetikleyici Faktörler
FMS ile enfeksiyonlar arasında doğrudan bir ilişki gösterilmemiş olsa bile hastalığı indükleyebileceği söylenmektedir. Özellikle, HCV, HIV, Coxsackie B ve Parvovirus gibi virüsler ve bakterilerden Borrelia suçlanan patojenlerdir. Ayrıca fiziksel travma, aşılar ve kimyasal maddelerin de FMS’de tetikleyici faktörler olabileceği belirtilmiştir (45).
2.1.4.7 Otonom Sinir Sistemi (OSS) Bozuklukları
OSS, vücut homeostazını korumak için çalışan karmaşık bir ağdır. Bu ağ, birbirleriyle antagonistik çalışan sempatik / parasempatik stimülasyon yoluyla farklı organların ve bezlerin işlevini düzenler. Önemli bir özelliği, anlık ve sürekli değişkenliğidir. Bu nedenle, otonom nörotransmitterlerin veya idrar katabolitlerinin statik kan ölçümü, sistemin dinamik davranışını düzgün bir şekilde yansıtmaz. Kalp hızı değişkenliği ve tilt table testleri kullanılarak yapılan çalışmalarda, FMS’li hastalarda sempatik hiperaktivite ve stres durumunda sempatik cevapta azalma gibi OSS’de bozukluklar gösterilmiştir. Hastalarda gözlenen yorgunluk, sabah katılığı, uyku bozuklukları, anksiyete, psödo-Raynaud fenomeni, sikka belirtileri ve İBS gibi bazı klinik semptomların otonomik disfonksiyona bağlı olabileceği düşünülmüştür (67).
2.1.4.8 Santral Sinir Sistemi (SSS) Bozuklukları
FMS, ağrı mekanizmaları üzerindeki çalışmalarda, nosiseptif işlemede bozukluk olarak tanımlanmıştır. FMS'de hissedilen ağrının santral nedenlerle arttırılması, hastada yaygın aşırı duyarlılığa neden olur. Benzer patofizyolojik süreçler temporomandibular bozukluklar, İBS, interstisyel sistit, baş ağrısı, kronik bel ve boyun ağrılarında da gösterilmiştir. Yapılan araştırmalar, bu ağrı bozukluklarının, ‘santral sensitizasyon’ olarak adlandırılan düzensiz bir nosisepsiyonun patolojik süreci ile bağlantılı olduğunu ortaya koymaktadır. Bu bozuklukların oluşması periferik ağrıya sebep olan mekanizmalardan (iltihaplanma ve/veya mukozal veya nöral irritasyon) kaynaklansa da, kalıcı periferik inputlar santral nosiseptif sistemde değişikliklere yol açar. Santral sensitizasyonun indüklenmesini takiben, periferal nosiseptif inputlardan bağımsız olarak ağrılı uyaranlar ortaya çıkabilir. Bu durum, bu hastalıkların tedavisini de önemli ölçüde zorlaştırmaktadır (68).
Başlangıçta hayvanlarda yapılan çalışmalarda, C liflerinin tekrarlayan uyarımı sonucu, medulla spinalis dorsal boynuz nöronlarındaki stimülasyonun arttığı ve ağrıyı santrale ileten ikinci duyusal nöronların aktivasyonunda progresif artış olduğu gözlemlenmiştir. Periferden kronik ağrılı uyaranların gelmesiyle, glutamatın sinaptik aralığa salınımı artar. Daha sonra uyarı gelmemesine rağmen post-sinaptik sinir ucu spontan aktivasyon göstererek SSS’ye ağrı sinyallerini iletmeye devam eder. Santrale bu şekilde sürekli ağrı sinyallerinin gönderilmesine ‘wind-up fenomeni’ denir. Devam eden periferik ağrının, SSS içinde aşırı uyarılabilir bir durum oluşturduğunu gösteren önemli bir mekanizmayı temsil eder. Uzun süreli ve progresif olarak artış gösteren depolarizasyon sonucu ağrı şiddetindeki artışa da ‘temporal sumasyon’ denir. Temporal sumasyon normal kişilerde de görülebilmektedir. Ancak FMS’de daha yoğun ve abartılı şekilde görülür (69-71). Bu fenomenden sorumlu olduğu düşünülen reseptör, omuriliğin dorsal boynuzundaki postsinaptik zarda bulunan N-metil-D-aspartik asit (NMDA) reseptörüdür. Bu reseptörler normalde inaktiftir ve başlangıçtaki akut uyaranlara cevap vermez. Bununla birlikte, tekrarlayan nöronal depolarizasyondan sonra reseptörler aktivasyona uğrar ve uyarı kesilse bile arka boynuz nöronları beyne kademeli olarak artan yoğunlukta uyarı iletir. NMDA
reseptör antagonisti olan ketaminin, FMS’li hastalarda wind-up, kas hiperaljezisi, yansıyan ağrı ve istirahat halindeki kas ağrısını hafiflettiği gösterilmiştir (72).
FMS’de görülen ağrı eşiğinde azalma, yaygın vücut ağrısı, beyin omurilik sıvısındaki P maddesi ve sinir büyüme faktörü seviyelerinin artması, anormal wind-up ve ağrılı uyaranın ortadan kalkmasına rağmen devam eden ağrı santral sensitizasyonun hastalıkta rol oynadığını gösternektedir (73-75).
2.1.4.9 Periferik Sinir Sistemi Bozuklukları
FMS’nin santral ve periferik sistemlerin kompleks bozuklukları sonucunda ortaya çıktığı düşünülmektedir. Periferik bozukluklar içerisinde kas dokusunda hipoksi, ATP’de azalma, lokal iskemiler, kaslardaki fonksiyon bozuklukları, sempatik sinir sisteminde aktivasyon artışı, travma, metabolik bozukluklar, salgılanan ağrı mediatörlerinin; transient potential channel (TRPV1), asid sensing ion channel (ASIC) ve purino reseptörü (P2X3) gibi nosiseptör sistemleri sensitize etmesi üzerinde durulmuştur (45,76,77).
2.1.4.10 Kas Dokusundaki Bozukluklar
Hastalar ve araştırıcılar FMS ağrısını kas dokusundan kaynaklı bir ağrı olarak tanımlama eğiliminde olmuşlardır. Bu sebeble kas dokusundaki çalışmalara da önem verilmiştir (3).
Bengtsson ve ark. FMS’li hastalarda trapeziusdaki hassas noktada ATP ve fosfokreatin seviyesinde azalmayla birlikte kırmızı kas fibrillerinde yırtılma olduğunu tespit etmişlerdir. Bu bozukluğun ağrılı durumlara katkıda bulunabileceğini ileri sürmüşlerdir (78). Bennett ve ark. egzersiz sırasında kontrol grubuyla kıyaslandığında FMS’li hastaların kaslarında, kan akımının daha düşük seviyede olduğunu göstermiştir (79). Başka bir çalışmada ise FMS’li hastaların kuadrisepslerinde, kontrollerle kıyaslandığında, istirahat ve egzersiz esnasında fosforilasyonda ve total oksidatif kapasitede düşüklük olduğu bulunmuştur. Ayrıca hastaların bu kaslarında fosfokreatin ve ATP seviyelerinde de düşüklük saptanmıştır (80).
2.1.5 Klinik Bulgular 2.1.5.1 Ağrı
FMS'nin ana semptomu olan ağrı, genellikle 4 ekstremite ve sırtın alt veya üst bölgelerinde lokalize, en az 3 aydır var olan kronik yaygın ağrı şeklinde kendisini gösterir. Hastaların yaklaşık üçte ikisi ağrının tüm vücutta olduğunu belirtmektedir. Ağrının tüm vücutta yaygın olarak hissedilmesinin, FMS'nin diğer hastalıklardan ayırıcı tanısının yapılmasına yardımcı olduğu belirtilmiştir (81).
Hastalar ağrılarını; yanma, batma, karıncalanma, ezilme, sızlama, keskin veya derinden gelen ağrı şeklinde ayrı ayrı veya bunların herhangi bir kombinasyonu olarak tanımlamaktadır. Bununla birlikte ağrı, herhangi bir anatomik bölgeye lokalize değildir ve sinir kökü dağılımını takip etmez. Hiperaljezi ve allodini hastalarda sıklıkla görülür (33).
2.1.5.2 Tutukluk
FMS hastalarında tipik olarak sadece eklemde değil, aynı zamanda tüm vücutta yaygın bir şekilde görülmektedir. 15 dakikadan fazla süren sabah tutukluğu insidansı hastaların %83'ünde bildirilmiştir (82).
2.1.5.3 Subjektif Şişlik Hissi
FMS’de hastalar, kas ağrısı ile birlikte eklem bölgelerinde ya da yumuşak dokularda da şişlik tarif etmektedir. Bu semptomlar hastalığın RA ile karışmasına neden olabilmektedir. Ancak klinik muayenede eklemde kızarıklık, şişlik ve ağrı ile seyreden artrit ya da yumuşak dokularda ödem görülmez (83).
2.1.5.4 Yorgunluk
FMS’de yaygın görülen semptomlar arasındadır. Orta veya şiddetli yorgunluk, hastaların yaklaşık %75 ile %90'ında görülebilmektedir. Gün içerisinde özellikle sabahları daha fazla olmaktadır. Hastalar genellikle ‘her zaman yorgunum’ ifadesini kullanarak şikayetlerini dile getirirler. Yorgunluğun diğer tanımlayıcıları arasında; tükenme, bıkkınlık, enerji eksikliği ve zayıflık hissi bulunur (82).
2.1.5.5 Uyku Bozuklukları
FMS'de restoratif olmayan uyku yaygındır. Hastaların yaklaşık %75'i uyku bozukluğundan şikayetçidir (insomnia, hipersomnia, sık uyanma, düzensiz ve günlük istirahat ile hafif uyku, kaotik uyku paternleri gibi) (82).
2.1.5.6 Parestezi
FMS’li hastaların %84'ünde görüldüğü gösterilmiş olup çoğunlukla ekstremitelerde ortaya çıkmaktadır. Hastalar bu belirtilerini klinikte; karıncalanma, iğnelenme, uyuşma olarak tanımlamaktadır. Bazı hastalarda bu semptomlar oldukça şiddetli olmasına rağmen, hastaların sinir iletim çalışmaları normal izlenir (84).
2.1.5.7 Psikiyatrik ve Bilişsel Fonksiyonlarda Bozukluklar
FMS ve psikiyatrik bozuklukların birlikteliği sıktır. Hastaların yaklaşık %30'unda tanı anında majör depresyon görülür. Yaşam boyu depresyon prevalansı %74, anksiyete bozukluğu prevalansı %60'tır. Travma sonrası stres bozukluğu semptomlarının da FMS’li hastalarda yüksek oranda görüldüğü bildirilmiştir (64).
Hastalarda ayrıca, ‘fibrofog’ olarak adlandırılan; unutkanlığın yanı sıra bilişsel işlevler, hafıza ve zihinsel uyanıklıkta azalma ile seyreden semptomlar kliniğe sıklıkla eşlik etmektedir (85).
2.1.5.8 Diğer Semptomlar
Gerilim tipi baş ağrısı, migren, İBS, kronik yorgunluk sendromu, temporomandibuler eklem bozuklukları, çoklu kimyasal duyarlılık, kadın üretral sendromu, intersitisyel sistit, primer dismenore de FMS’ye eşlik edebilmektedir. Bu hastalıklar santral sensitizasyon sendromları sınıfının içinde de yer almaktadır. Bunların dışında; vazomotor rinit, allerjik şikayetler, sikka sendromu (kuru göz ve kuru ağız), tinnitus, vestibuler bozukluklar, livedo retikülaris, kızarıklıklar, malar raş, raynoud fenomeni, ortostatik hipotansiyon, taşikardi, non-kardiyak göğüs ağrısı, disritmi ve dispne gibi otonomik fonksiyon bozuklukları hastalarda görülebilmektedir (86-88).
2.1.6 Fizik Muayene ve Laboratuvar Bulguları
FMS ile ilgili en önemli muayene bulgusu çoklu hassas noktaların varlığıdır. Hassas noktalar, başparmak veya 2. ve 3. parmağın pulpası ile yaklaşık 4 kg'lik bir kuvvet uygulanarak değerlendirilir. Tanı için gerekli olmamakla birlikte diğer fizik muayene bulguları; hassas nokta bölgesindeki cilt ve cilt altı dokusunun sıkılmasıyla ortaya çıkan deri kıvrım hassasiyeti, muayene sonrası hassas nokta bölgesindeki deride hiperemi ve ekstremite incelemesinde görülen retiküler renk değişikliğidir (39). Objektif eklem şişliğinin olmaması, eklem hareket açıklığı, kas gücü, duyu ve reflekslerin normal olması negatif fizik muayene bulgularıdır (89).
Tam kan sayımı, biyokimya, eritrosit sedimentasyon hızı (ESR), C-reaktif protein (CRP), romatoid faktör (RF) FMS'li hastalarda normal sınırlardadır. Anti nükleer antikor (ANA) hastalarda %10 oranında pozitiftir ancak bu oran sağlıklı popülasyondan farklı değildir. EMG ve kemik sintigrafisinde anlamlı patolojik bir bulgu yoktur (88,90)
2.1.7 Tanı
İlk kez 1990 yılında ACR tarafından bildirilen tanı kriterlerine göre; en az 3 aydır devam eden yaygın vücut ağrısı ve dijital palpasyonda 18 hassas noktanın (Şekil 1) en az 11'inde ağrının varlığı ile hasta FMS tanısı almaktadır (Tablo 1) (39).
2010 yılında ACR, hassas noktaların olmadığı, Yaygın Ağrı İndeksi (YAİ), bilişsel semptomlar, uyku, yorgunluk ve ek somatik bulguların sorgulandığı Semptom Şiddet Ölçeği’ni (SŞÖ) içerecek şekilde kriterleri güncellemiştir (Tablo 2). (91).
2011 yılında, ACR 2010 kriterleri modifiye edilmiştir. ACR 2010 FMS tanı kriterlerinde bulunan ve hekim tarafından değerlendirilen somatik semptomların yerine, hastanın kendisi tarafından (öz-bildirim) değerlendirilebilen 3 spesifik semptom eklenmiştir. Bu semptomlar son 6 ay içinde; baş ağrısı, karnın alt bölgesinde ağrı veya kramp ve depresyondur (92). 2013’te bu kriterlere alternatif olarak; hastanın son 1 haftasının değerlendirildiği, 28 bölgeden oluşan ağrı yerleşim skoru ve 10 maddelik semptom etkilenme sorgulamasını içeren yeni kriterler
geliştirilmiştir. Modifiye 2010 kriterleriyle karşılaştırıldığında duyarlılığı benzer ancak özgüllüğü daha yüksektir (93).
Son olarak 2016 yılında ACR, FMS hastalarını tespit etmek için altın standartın olmaması ve jeneralize ağrısı olmayan hastaların yanlış sınıflandırılması sebebiyle, tanı kriterlerini yeniden güncellemiştir (Tablo 3). Bu tanı kriterlerine göre hastanın FMS tanısı alması için; YAİ’de en az 7 puan ve SŞÖ’de en az 5 puan ya da YAİ’de 4-6 puan ve SŞÖ’de en az 9 puan almalıdır. Hastada jeneralize ağrı olması gerekmektedir. Jeneralize ağrı, 5 bölgeden en az 4’ünde ağrı olması olarak tanımlanmıştır (Tablo 4). Semptomlar en az 3 aydır var olmalıdır. Ayrıca, başka bir klinik bozukluğun varlığı, FMS tanısını dışlamamaktadır. Bu kriterlerin duyarlılığının %86, özgüllüğünün ise %90 olduğu gösterilmiştir (94).
Tablo 1. FMS Tanı Kriterleri (ACR 1990)
1-Yaygın ağrı öyküsü
Ağrının yaygın olarak kabul edilebilmesi için vücudun sağ ve sol tarafında, belin üst ve alt segmentinde, ayrıca aksiyel iskelet ağrısının da (servikal omurga, göğüs ön duvarı, torakal veya lomber omurga ağrısı şeklinde) olması gerekir.
2-Palpasyonda 18 hassas nokta bölgesinin 11'inde ağrı
Dijital palpasyon yaklaşık 4 kg’lik kuvvetle yapılmalıdır. Hassas noktanın ‘pozitif’ olarak değerlendirilebilmesi için, hasta palpasyonun ağrılı olduğunu belirtmelidir.
*İki kriterin de sağlandığı durumda hasta FMS tanısı alır. Yaygın vücut ağrısı öyküsü en az 3 aydır
var olmalıdır. İkinci bir klinik bozukluğun varlığı, FMS tanısını dışlamaz.
2.1.8 Ayırıcı Tanı
FMS ile beraber komorbid durumların birlikte olabileceğ̆i ve başka bir hastalığın mevcut olmasının FMS tanısını dışlamayacağı da unutulmamalıdır. Ayırıcı tanıda öncelikle düşünülmesi gereken patolojiler ve FMS’ye eşlik edebilen komorbid durumlar Tablo 5’te ayrıntılı olarak gösterilmiştir (83).
2.1.9 Tedavi
FMS’de tam olarak iyileşme sağlayan net bir tedavi henüz bulunmamakta olup, tedavide amaç; hastaların semptomlarının azaltılması, yaşam kalitesi ve işlevlerin iyileştirilmesidir (4). Klinik pratikte ilaç tedavileriyle birlikte fizik tedavi, egzersiz ve bilişsel-davranış terapisi (BDT) gibi ilaç dışı tedavi yaklaşımları birlikte uygulanılmalıdır. FMS’yi lokal veya multifokal bir kas hastalığı olarak değil, sistemik bir hastalık olarak ele alan tedavi protokolleri önerilmektedir (10,11). FMS’de ilaç ve ilaç dışı tedavilerin bir arada uygulanmasının hastalar için daha fazla yarar sağlayacağı bildirilmiştir (12).
Tablo 2. FMS Tanı Kriterleri (ACR 2010)
Kriterler
Aşağıdaki 3 koşulun karşılanması durumunda hasta FMS tanı kriterlerini karşılar:
1- YAİ ≥7 ve SŞÖ skoru ≥5 ya da YAİ 3-6 ve SŞÖ skoru ≥9 2- Semptomların en az 3 aydır benzer düzeyde var olması 3- Hastada ağrıyı açıklayacak başka bir bozukluğun olmaması
YAİ: Geçen hafta boyunca hastanın kaç bölgesinde ağrı vardı?
(Skor 0-19 arasında olacaktır)
Omuz kuşağı, sol Kalça, sol Çene, sol Sırt Omuz kuşağı, sağ Kalça, sağ Çene, sağ Bel Üst kol, sol Üst bacak, sol Göğüs Boyun Üst kol, sağ Üst bacak, sağ Karın
Alt kol, sol Alt bacak, sol Alt kol, sağ Alt bacak, sağ
SŞÖ Skoru: Yorgunluk-Dinlendirmeyen Uyku-Bilişsel Semptomlar
Yukarıda belirtilen 3 semptomun her biri için, aşağıdaki ölçek kullanılarak son bir haftadaki şiddet seviyesi belirlenir:
0: Problem yok
1: Hafif veya ılımlı problem, genellikle ılımlı veya arada bir olan 2: Orta, hatırı sayılır problem, genellikle mevcut ve / veya orta düzeyde 3: Yaygın, sürekli, yaşamı rahatsız eden sorunlar
Genel olarak somatik semptomlar göz önünde bulundurularak, hastada hangisinin olduğu tespit edilir*
0: Semptom yok
1: Az sayıda semptom var 2: Orta sayıda semptom var 3: Çok sayıda semptom var
SŞÖ skoru 3 semptomun (yorgunluk, dinlendirmeyen uyku, bilişsel semptomlar) şiddeti ve genel olarak somatik semptomların yaygınlığının (ciddiyetinin) toplamıdır. Toplam skor 0-12 arasındadır.
YAİ: Yaygın Ağrı İndeksi, SŞÖ: Semptom Şiddet Ölçeği
*Dikkate alınabilecek somatik belirtiler: kas ağrısı, irritabl barsak sendromu, yorgunluk, düşünme ve hatırlama problemleri, kas güçüzlüğü, baş ağrısı, karın ağrısı ve krampları, uyuşma, karıncalanma, baş dönmesi, insomnia, depresyon, kabızlık, üst karında ağrı, bulantı, sinirlilik, göğüs ağrısı, bulanık görme, ateş, ishal, ağız kuruluğu, kaşıntı, hırıltılı solunum, Raynaud fenomeni, ürtiker, kulak çınlaması, kusma, göğüste yanma, oral ülserler, tat almada değişiklik, nöbet, kuru göz, nefes darlığı, iştahsızlık, döküntü, güneş hassasiyeti, işitme zorlukları, kolay morarma, saç dökülmesi, sık idrara çıkma, ağrılı idrara çıkma ve mesane spazmları.
Tablo 3. FMS Tanı Kriterleri (ACR 2016)
Kriterler
Hasta aşağıdaki 3 koşulu sağlaması durumunda ACR 2016 FMS kriterlerini karşılar
1- YAİ ≥7 ve SŞÖ ≥5 veya YAİ 4-6 SŞÖ ≥9
2- Jeneralize ağrı: Belirlenen 5 bölgenin en az 4’ünde ağrı (Tablo 4) 3- Semptomlar en az 3 aydır var olmalı
4- Diğer bir klinik tanının varlığı FMS tanısını dışlamaz
YAİ: Geçen hafta boyunca hastaların ağrılı olan bölgeleri kaydedilir. Kaç bölgede
ağrı olduğu sorulur (0-19 puan) (Tablo 4’te 19 ağrı bölgesi gösterilmiştir)
SŞÖ: Yorgunluk-Dinlendirmeyen Uyku-Bilişsel Semptomlar
Yukarıda belirtilen 3 semptomun her biri için, aşağıdaki ölçek kullanılarak son bir haftadaki şiddet seviyesi belirlenir (0-9 puan)
0: Problem yok
1: Hafif veya ılımlı problem, genellikle ılımlı veya arada bir olan
2: Orta, hatırı sayılır problem, genellikle mevcut olan ve / veya orta düzeyde 3: Yaygın, sürekli, yaşamı rahatsız eden sorunlar
Son 6 ay içinde aşağıdaki semptomları yaşadınız mı? (0-3 puan)
Evet Hayır Puan 1 0 Baş ağrısı □ □ Alt karın bölgesinde ağrı ya da kramplar □ □ Depresyon □ □
Toplam SŞÖ skoru 0 ile 12 puan arasındadır.
Fibromiyalji Semptom Skoru (FSS): YAİ + SŞÖ (0-31 puan)
Tablo 4. ACR 2016 FMS Ağrı Bölgeleri Sol Üst Bölge
(Bölge-1) Sağ Üst Bölge (Bölge-2) Aksiyel Bölge (Bölge-3) Sol Alt Bölge (Bölge-4) Sağ Alt Bölge (Bölge-5)
Çene* Çene* Boyun Kalça Kalça
Omuz Omuz Sırt Üst Bacak Üst Bacak
Üst Kol Üst Kol Bel Alt Bacak Alt Bacak
Ön Kol Ön Kol Göğüs*
Karın*
*Jeneralize ağrı tanımına dahil değillerdir.
Tablo 3. FMS’nin Ayırıcı Tanısı
Ayırıcı Tanı Klinik / Laboratuvar / Görüntüleme
Romatizmal Hastalıklar SLE RA SS PM / DM AS PMR CRP, ANA, anti-dsDNA ESH, CRP, RF, anti-CCP
ANA, anti-Ro, anti-La, Schirmer testi, tükrük bezi biyopsisi
Serum Kreatin Kinaz, myoglobulin HLA-B27, radyografi
ESH, CRP, steroide hızlı klinik yanıt
Nörolojik Hastalıklar Nöropatiler (KTS, PNP) Servikal Radikülopati Multiple Skleroz Myastenia Graves USG, EMG Radyografi, MRG MRG
Anti-Asetilkolin reseptörü, EMG
Metabolik Hastalıklar
Hipotiroidi Diabetes Mellitus Anemiler
Kronik Enfeksiyonlar (Brucella, Hepatit-C, HIV)
Maligniteler (MM, metastatik solid tümörler, lösemiler)
Hiperparatiroidizm Osteomalazi
TSH
Kan glukoz düzeyi Tam kan sayımı
Tam kan sayımı, serolojik testler
Tam kan sayımı, periferik yayma, BT, biyopsi PTH, ALP, serum kalsiyum değeri
PTH, ALP, serum kalsiyum değeri, radyografi
Kronik Ağrıyla Giden Durumlar
Myofasiyal ağrı sendromu Epikondilit/Bursit/Tendinit Osteoartrit
Servikal-Lomber Spondilozlar
Tetik nokta / gergin bant muayenesi, seyirme yanıtı Lokalize hassasiyet, USG
Radyografi Radyografi
SLE: Sistemik Lupu Eritematozus, RA: Romatoid Artrit, SS: Sjögren Sendromu, PM: Polimiyozit, DM: Dermatomiyozit, AS: Ankilozan Spondilit, PMR: Polimiyaljiya Romatika, KTS: Karpal Tünel Sendromu, PNP: Polinöropati, HIV: Human Immunodeficiency Virus, MM: Multiple Myelom, CRP: C-reaktif protein, ESH: Eritrosit Sedimentasyon Hızı, ANA: Anti Nükleer Antikor, USG: Ultrasonografi, EMG: Elektromyelografi, MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme, TSH: Tiroid Stimüle Edici Hormon, BT: Bilgisayarlı Tomografi, PTH: Paratiroid Stimüle Edici Hormon, ALP: Alkalen Fosfataz.
EULAR tarafından FMS’nin tedavisine yönelik kanıta dayalı öneriler ilk kez 2007 yılında bildirilmiştir (32). Bu kılavuz 2016 yılında, kanıta dayalı önerileri ve tedavi yöntemlerini güncellemek amacıyla revize edilmiştir. EULAR’a göre FMS yönetiminde, farmakolojik ve farmakolojik olmayan tedavi yöntemlerinin kombinasyonu ile multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir. Tedavideki amaç sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin arttırılmasıdır. Tedavi, hastalarla ortak kararlar alınarak; ağrı, depresyon, yorgunluk, uyku bozukluğu ve komorbiditelere göre uyarlanmalıdır. Başlangıç tedavisi olarak farmakolojik olmayan tedavilere (özellikle aerobik ve/veya güçlendirme egzersizleri) odaklanılmalıdır (30).
2.1.9.1 İlaç Tedavileri 2.1.9.1.1 Amitriptilin
Yapılan çalışmalarda ağrı ve uyku üzerinde orta, yorgunluk üzerinde ise düşük düzeyde etkili olduğu gösterilmiştir. Doz çalışmasında ise, 25 mg/gün ile 6-8 haftada ağrı, uyku ve yorgunluk üzerinde iyileşmeler sağladığı, ancak 50 mg/gün ile 12 haftada etki göstermediği sonucuna varılmıştır. Tedavide düşük dozlarda amitriptilin kullanımı önerilmektedir (95,96).
2.1.9.1.2 SNRI
Duloksetin üzerine yapılan sistematik incelemelerde; kısa (12 hafta) ve uzun (28 hafta) süreli tedavilerde ağrıyı azaltmada etkili olduğu gösterilmiştir. Etkin doz 60 mg/gün’dür. Daha önceden yapılan bir derlemede, uyku ve engellilik üzerine düşük düzeyde etkileri bildirmiş ancak yorgunluk üzerinde etkileri gösterilememiştir. Milnasipran ile ilgili yapılan çalışmalarda; tedavi alan hastalarda %30 oranında ağrı azalması tespit edilmiştir. Yorgunluk üzerinde düşük bir etki gösterirken, engellilik ve uyku üzerindeki etkisi kanıtlanamamıştır (97,98).
2.1.9.1.3 Antiepileptikler
Pregabalinler, voltaja duyarlı kalsiyum kanallarındaki α2-δ ligandları üzerinden glutamat, noradrenalin ve P maddesi gibi nörotransmitterlerin salınımını azaltır. Cochrane incelemesinde, aktif tedavi alan hastalarda ağrı azalmasında
anlamlı değişiklikler gözlenmiştir. Yorgunluk ve uyku üzerine etkisi daha az olmakla birlikte engellilik üzerine etkisi gösterilememiştir (99). Plasebo veya pregabalin (150 mg, 300 mg veya 450 mg / gün) kullanan gruplar olmak üzere, 529 hastayı içeren, çok merkezli 8 haftalık bir çalışmada, pregabalin 450 mg/gün alan hasta grubunda, plaseboya kıyasla ortalama ağrı şiddeti önemli ölçüde azalmıştır. 450 mg/gün dozda tedavi alan grup, ağrıda en fazla azalmayı (>%50) göstermiştir. 300 ve 450 mg/gün alan hasta gruplarında uyku, yorgunluk ve sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinde de önemli iyileşmeler görülmüştür (100).
Gabapentinler de pregabalinler gibi voltaja duyarlı kalsiyum kanallarındaki α2-δ ligandları üzerinden glutamat, noradrenalin ve P maddesi gibi nörotransmitterlerin salınımını azaltır (101). Gabapentinin (1200–2400 mg/gün) etkileri üzerine yapılan orta kalitede bir çalışma, ilacın ağrıyı azaltmada önemli etkilerinin olduğunu göstermiştir. Uyku üzerine etkisi düşük düzeyde olmasına rağmen, engellilik üzerine etkisinin önemli olduğu belirtilmiştir. Ancak yeterli sayıda veri olmadığı için, EULAR tedavi önerilerinde yer almamaktadır (30).
2.1.9.1.4 Tramadol
Düşük düzeyde seratonin ve noradrenalin geri alım inhibitörü etkisine sahip, zayıf bir opioidtir. Tramadolün FMS hastalarındaki etkilerini inceleyen iki çalışmanın birinde monoterapi diğer çalışmada ise parasetamolle kombine kullanımı değerlendirilmiştir. Her iki çalışmada da, hastaların ağrısında anlamlı şekilde azalma sağladığı gösterilmiştir (102,103).
EULAR’ın FMS’nin yönetiminde kullanılması gereken ilaç önerileri ve kanıt düzeyleri tablo 6 ‘da gösterilmiştir (30).
2.1.9.2 İlaç Dışı Tedaviler
Hasta eğitimi, BDT ve fizyoterapi semptomları azaltmada etkilidir. Bu hasta grubunda kullanılan fizyoterapi teknikleri; egzersiz, elektroterapi, masaj terapisi, kinezyoterapi ve hidroterapiyi içerir (104).
Tablo 4. FMS İlaç Önerileri ve Kanıt Düzeyleri
Farmakolojik Yönetim Kanıt Düzeyi Öneri Gücü Uzlaşma
Amitriptilin (Düşük doz) 1a Zayıf öneri %100
Duloksetin/Milnasipran 1a Zayıf öneri %100
Tramadol 1b Zayıf öneri %100
Pregabalin 1a Zayıf öneri %94
Siklobenzaprin 1a Zayıf öneri %75
2.1.9.2.1 Hasta Eğitimi
FMS’nin hastaya basit bir ifadeyle anlatılması dahi, uzun zamandır ağrıları sebebi ile sık sık doktora başvuran ve ağrılarının nedenini bir türlü bulamayan ya da uygun açıklamalar elde edemeyen hastalar üzerinde anksiyeteyi azaltması sebebiyle tedavide olumlu etki oluşturmaktadır. Hastaya tanı konulduktan sonra, hastalıkla ilgili bilgiler verilmelidir. FMS’nin hayatı tehdit eden bir hastalık olmadığı söylenmelidir. Hastanın, hastalık hakkında bilgi sahibi olması tedaviye uyumu için de oldukça önemlidir. Hastalığının kronik bir hastalık olduğu ve tedavinin semptomlarını azaltacağı ancak tamamen ortadan kaldıramayabileceği bilgisinin de hastayla paylaşılması gerekmektedir (105).
2.1.9.2.2 Egzersiz
Egzersiz tedavisi ileride ayrı bir başlık altında ele alınacaktır.
2.1.9.2.3 Bilişsel-Davranışçı Terapi (BDT)
BDT, bilişsel ve davranış terapilerinin kombinasyonundan oluşan bir tedavi şeklidir. Bilişsel tedavi, duygu ve davranışta değişikliğe sebep olan uyumsuz düşünceleri değiştirmeyi amaçlar. Davranış tedavisi, olumlu ya da olumsuz zorlamalar yaparak maladaptif davranışı değiştirmeyi amaçlamaktadır (105).
Yüksek kaliteli bir derleme, BDT’nin çeşitli kontrol grupları ile kıyaslandığında FMS’li hastalarda, tedavi sonunda ağrı ve engelliliği azaltmada etkin bir yöntem olduğunu belirtmiştir (106).
2.1.9.2.4 Fizik Tedavi Modaliteleri
FMS’de fizik tedavi modaliteleri, diğer tedavi yöntemleri ile birlikte hastalığın semptomlarını, fiziksel fonksiyonu, genel sağlık ve duygusal iyilik halinin iyileştirilmesini hedeflemektedir. Günümüzde uygulanan fizik tedavi modaliteleri FMS tedavisinde de kullanılabilmektedir (107).
2.1.9.2.5 Akupunktur
Akupunktur iğne veya elektrostimulatör kullanılarak akupunktur noktalarının uyarıldığı bir tedavi şeklidir. 58 FMS’li kadın hasta üzerinde yapılan bir çalışmada 34 hastaya akupunktur, TAD ve egzersiz uygulanırken 24 hastaya ise egzersiz ve TAD uygulanmıştır. 20 seans sonrasında akupunktur grubunda ağrı, hassas nokta sayısı ve yaşam kalitesi açısından anlamlı üstünlük saptanmıştır (108).
2.1.9.2.6 Hidroterapi
Kişiler için özel olarak hazırlanan, amaca uygun düzenlenmiş ve ısıtılmış su veya termal su ile doldurulmuş havuzlarda gerçekleştirilen bir tedavi şekli olup kas iskelet sistemi fonksiyonlarını iyileştirmek ve ağrıyı gidermek amacıyla uygulanan tedavi programlarını içerir. 10 çalışmayı içeren yüksek kaliteli bir derlemede hidroterapinin FMS’li hastalarda ağrıyı azalttığı gösterilmiştir (109).
EULAR’ın FMS ilaç dışı tedavi önerileri ve kanıt düzeyleri tablo 7 ‘de gösterilmiştir (30).
Tablo 5. FMS İlaç Dışı Tedavi Önerileri ve Kanıt Düzeyleri
Non-Farmakolojik Yönetim Kanıt Düzeyi Öneri Gücü Uzlaşma
Aerobik ve güçlendirme egzersizleri 1a Güçlü öneri %100
Bilişsel davranışsal tedavi 1a Zayıf öneri %100
Multi-komponent tedavi 1a Zayıf öneri %93
Akupunktur ve hidroterapi 1a Zayıf öneri %93
Meditasyon tedavileri (qigong, yoga, tai
2.2 EGZERSİZ TEDAVİSİ
Günümüzde, kronik ağrılı hastaların tedavisinde egzersizlerden sıkça yararlanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda egzersizin vücut fonksiyonları, aktivite ve genel sağlık üzerine olumlu etkileri gösterilmiştir. İlk başlarda, orta-yüksek şiddetli egzersizler, son çalışmalarda ise düşük şiddetli egzersizlerin farklı türleri ve diğer tedavilerle karşılaştırılmaları üzerinde durulmaktadır. FMS’li hastaların kas gücü ve dayanıklılığındaki azalma, egzersiz tedavilerine bağlı kardiyovasküler enduransın ve dayanıklılığın arttırılması yoluyla düzeltilmeye çalışılır. FMS’de egzersiz programları her hastaya özel olmalı ve yoğunluğu kademeli olarak arttırılarak hastanın tolere edebileceği düzeye göre ayarlanmalıdır (105).
Egzersiz, serumda beta endorfin seviyelerini arttırarak analjezik etki ortaya çıkarır. FMS’li hastalarda kasta kan akımında azalma, kas kontraksiyonları ve egzersiz sonrasında ağrı modülasyonunda değişiklikler olması sebebiyle, kişiye özel oluşturulan egzersiz programlarının kan akımını, serum ACTH ve kortizol seviyelerini artırarak hastaya faydalı olabileceği belirtilmiştir (110).
Hem aerobik hem de dirençli egzersizlerin FMS’ye etkilerini inceleyen derlemelerde, egzersiz yapan grupların kontrollere kıyasla ağrı ve fiziksel fonksiyonlarda benzer şekilde önemli iyileşmeler gösterdiği sonucuna varılmıştır (25, 111). Ancak hangi egzersiz türünün daha faydalı olduğunu gösteren kanıtlar yetersizdir (30). FMS’li hastalarda, germe egzersizlerinin de ağrıyı azaltmak ve yaşam kalitesini iyileştirmek gibi olumlu etkilerini gösteren çalışmalar literatürde mevcuttur (112,113).
2.2.1 Aerobik (Kardiyorespiratuar Endurans) Egzersizler
Büyük kas gruplarının katıldığı sürekli, ritmik ve dinamik egzersizlerdir (koşu, bisiklet, koşu bandında yürüme, yüzme gibi). Endurans; yani dayanıklılık bir işi uzun süre yapabilme ve eforu devam ettirebilme durumudur (114). Kardiyovasküler sistem ve iskelet kaslarının enduransını arttırmak için büyük kas gruplarının uzun süreli orta veya yüksek şiddette çalıştırılması, aerobik egzersizlerin temelini oluşturmaktadır (115). Vücutta oksijenin taşınma ve kullanılma yeteneğine aerobik kapasite
denmektedir. Aerobik kapasite, VO2max (ml O2/kg/dk) veya MET (metabolik denklik birimi) cinsinden ifade edilir. VO2max; kilogram başına, mililitre cinsinden dakikada tüketilen oksijen miktarıdır. 1 MET yaklaşık olarak 3,5 ml O2/kg/dk’ye eşit değerdedir (116). Aerobik egzersizler ile vücudun oksijeni maksimum taşıma ve kullanma yeteneğinin (VO2max) geliştirmesi amaçlanmaktadır (117). Maksimal oksijen kullanımındaki (VO2max) değişikliklerle kardiyorespiratuar kapasitedeki düzelmeler ölçülebilir. VO2max ölçümü kardiyopulmoner kapasitenin değerlendirilmesinde altın standarttır. Bu ölçüm yöntemi klinik araştırmalarda sıkça kullanılmaktadır (118).
Kardiyopulmoner egzersiz testi (KPET): Egzersizin reçetelendirilmesi, submaksimal veya maksimal fiziksel kapasiteyi belirlemede kardiyopulmoner egzersiz testi oldukça yararlıdır (119). Aerobik egzersiz kapasitesinin belirlenmesi, submaksimal veya maksimal egzersiz testleri ile bisiklet, koşu bandı ya da kol ergometresiyle yapılabilir. Test sırasında oksijen tüketimi, karbondioksit üretimi ve dakika ventilasyon, gaz analiz cihazı ölçümleriyle ile belirlenmekte, her nefes için O2 ve CO2 konsantrasyonları belirlenerek VO2max değeri direkt olarak ölçülebilmektedir. VO2max indirekt olarak, kalp atım hızı ile yakın korelasyonundan yararlanılarak da tahmin edilebilmektedir (116,120).
Bruce protokolü en sık kullanılan KPET’dir (121). Fazla yük artışını tolere edemeyen hastalarda daha düşük yük artışları olan ve daha az stres oluşturan, ayrıca kardiyopulmoner sistemi de yeterli seviyede uyaran Modifiye Bruce, Naughton gibi submaksimal egzersiz testleri de hastanın durumuna bağlı olarak tercih edilebilmektedir (116).
Kişilerin egzersize zaman ayırmaları, katılım, uyum problemleri ve her kişinin farklı kardiyometabolik kondisyon seviyesi olduğu göz önüne alındığında, kişiye özel egzersiz reçetesi oluşturmak önemlidir. Egzersiz reçetesi FITT prensibi olarak isimlendirilen; sıklık, şiddet, süre ve tip bileşenlerinden oluşmaktadır (116).
2.2.1.1 Aerobik Egzersiz Programının Şiddetinin Belirlenmesi
Aerobik egzersiz programlarının şiddeti hafif, orta ve yüksek olmak üzere üç gruba ayrılır (15).
Egzersiz şiddetini belirlemek icin farklı yöntemler kullanılmaktadır.
1-Kalp Hızı Yöntemleri: Kalp hızı, egzersiz ile artan oksijen tüketiminin
indirekt ölçümünde faydalıdır. Karvonen yöntemi ve maksimal kalp hızı (MKH) yöntemleri kullanılabilmektedir (114). Her iki yöntemde de öncelik olarak MKH hesaplanır.
MKH=220-Yaş
Hedef kalp hızı aralığını belirlemek için pratikte sıklıkla 2 yöntem tercih edilir:
Maksimum Kalp Hızı Yüzdesi (%) Yöntemi: MKH, istenen şiddet yüzdesinin alt
ve üst değerleri ile çarpılarak egzersiz esnasında sürdürülecek “Hedef kalp hızı aralığı” hesaplanır (116).
Kalp hızı rezervi yöntemi (Heart Rate Reserve (HRR), Karvonen): MKH’den
istirahat kalp hızının çıkarılmasıyla rezerv kalp hızı bulunur. Bulunan değerle, egzersiz yaptırılmak istenen fonksiyonel kapasite yüzdeleri çarpılır. Elde edilen değere, istirahat kalp hızı eklenerek egzersizde istenen hedef kalp hızı aralığı hesaplanır (116).
Hedef kalp hızı aralığı = (Maks kalp hızı-İstirahat kalp hızı) x % şiddet + İstirahat kalp hızı
2-Respiratuar değiş-tokuş oranı (RER oranı): Egzersiz anında dakika
ventilasyon ile CO2 değerinde, VO2’ye göre orantısız bir artışın olduğu nokta anaerobik eşiktir. Bu noktada laktat birikimi başlar. Laktat seviyesi iş yoğunluğuna paralel olarak artmaya devam eder (122). RER oranı; karbondioksit üretiminin, oksijen tüketimine oranıdır (VCO2/VO2). Maksimal bir egzersiz durumunda 1,10 değerine ulaşmış olmalıdır (123).
3-MET yöntemi: MET olarak ifade edilen fonksiyonel metabolik kapasiteye
göre egzersizin şiddeti belirlenebilir. 1 MET, istirahat halindeki bir kişinin tükettiği 3,5 cc O2/kg/dk eşdeğeridir. Bazı aktivitelerin ve egzersiz testlerinin hesaplanmış MET değerleri bilinmektedir. Kişinin KPET sonunda ulaştığı maksimum MET değerlerine göre de egzersiz şiddeti belirlenebilmektedir (114).
4-Algılanan zorluk derecesi-Rating of Perceived Exertion (RPE): Bu
yöntemde yorgunluğun derecelendirilmesi yapılmaktadır. Kişinin egzersiz toleransını takip etmek için değerli bir göstergedir. Borg skalası; kişinin egzersiz esnasında hissettiği yorgunluğu hiçbir şey (6), çok çok hafif (7-8), çok hafif (11-12), biraz zor (13-14), zor (15-16), çok zor (17-18), çok çok zor (19), tükenme (20) arasındaki bir değerde ifade etmesine dayanır. Özellikle egzersiz testinde kişinin, maksimal efora ilerleyişini takip etmek için kullanılabilir (116).
Çoğu yetişkin için orta (%40-%59 kalp atış hızı veya VO2max rezervi) veya şiddetli (örn., %60-%89 kalp atış hızı veya VO2max rezervi) aerobik egzersiz önerilir. Hafif-orta şiddette (%30-%39 kalp atış hızı veya VO2max rezervi) aerobik egzersiz, kondisyonu yeterli olmayan kişilerde faydalı olabilir (124).
2.2.1.2 Aerobik Egzersiz Programının Sıklığının Belirlenmesi
Orta şiddette haftada en az 5 gün veya yüksek şiddette haftada en az 3 gün ya da bunların kombinasyonu olarak çoğu yetişkinin sağlık ve kondisyonun iyileştirilmesi ve bunun sürdürülmesi için haftada 3-5 gün orta-yüksek şiddette aerobik egzersiz yapılması önerilir (124).
2.2.1.3 Aerobik Egzersiz Programının Süresinin Belirlenmesi
Çoğu yetişkin için 30–60 dk/gün (≥ 150 dk/hafta) orta şiddette veya 20-60 dk/gün (≥ 75 dk/hafta) yüksek şiddette aerobik egzersiz önerilmektedir. Hedeflenen egzersiz hacimlerine ulaşmak için orta ve yüksek şiddette egzersizlerin bir kombinasyonu uygulanabilir. Bu önerilen egzersiz süreleri, tek bir egzersiz seansında veya gün boyunca ≥ 10 dakikalık sürelerle uygulanabilir (124).
