Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
158
Ürolojik Cerrahide Antibiyotik Profilaksisi
Antibiotic Prohylaxis in Urologic Surgery
Semih Ayan *
* Yrd. Doç. Dr. C. Ü. Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Sivas
ÖZET
Cerrahi antibiyotik profilaksisi, doğru uygulandığında operasyon uygulanan hastalarda olası infektif komplikasyonları önleyerek morbiditeyi azaltmakta ve hastanede kalış süresini kısaltmaktadır. Ancak antibiyotik profilaksisinin endikasyonları ve uygulama şekli konusunda tam bir fikir birliği oluşmamıştır. Bu yazıda ürolojik cerrahide antibiyotik profilaksisi gözden geçirilerek kendi kliniğimizdeki uygulaması hakkında bilgi verilmiştir.
Anahtar Sözcükler : antibiyotik profilaksi, üroloji
SUMMARY
Surgical antibiotic prophylaxis, with a logical policy of administration, decreases the morbidity and shortens the duration of hospitalization by reducing possible infective complications. But, a clear consensus has not yet been taken form on indications and way of administration. In this paper, antibiotic prophyhlaxis in urologic surgery has been reviewed and our clinical practice has been reported.
Key Words : antibiotic prophylaxis, urology
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 24 (3):158 – 160, 2002 Cerrahi antibiyotik profilaksisi, operasyon öncesi infeksiyonu olmayan hastalara operasyondan sonra gelişebilecek olası infektif komplikasyonları önlemek amacıyla antibiyotik verilmesidir. Profilaksi için verilen antibiyotiğin doku ve serum seviyeleri, beklenen infeksiyon etkenleri için minimum inhibitör
konsantrasyon (MİK) seviyesinin üzerinde olmalıdır (1). Profilaktik olarak kullanılacak antibiyotikte bulunması
gereken özellikler şunlardır:
• Olası infeksiyon. etkenlerine karşı etkin olmalı • Patojenik mikroorganizmlerde bakteriyel
rezistansı indüklememeli
• Risk bölgesinde yeterli MİK’e ulaşmalı
• Yarı-ömrü operasyon boyunca korumaya yetecek kadar olmalı
• Anestetik ilaçlarla, özellikle kas gevşeticilerle etkileşmemeli
• Maliyet-etkinlik açısından iyi olmalı
Profilaktik antibiyotiği verme ve profilaksiyi devam ettirme süresi ile ilgili olarak altı çizilmesi gereken konular şöyle sıralanabilir (1,2):
Ayan
159 • Cerrahi işlem başlamadan önce ilgili dokuda
etkin konsantrasyonun sağlanması gerekir. • Tüm dokular için insizyondan 30-60 dk öncesi
yapılacak injeksiyonla bu etkinlik sağlanabilir. • Profilaksi için önerilen süre 24 saati geçmeyen
bir zaman dilimidir.
• Bu uygulamanın pre-op tek doz bir antibiyotikle yapılması tercih edilmelidir.
Ürolojik cerrahide olası ve sık görülen infektif problemler ise şunlardır (2):
• Cerrahi alanın önceden bulunan ya da endojen mikroorganizmlerle infekte olması
• Önceden steril olan idrarın kontamine olması • Septik odaktan sistemik yayılımın olması
K. Amerika Cerrahi Derneği’nin Preoperatif ve Postoperatif İnfeksiyonları Kontrol ve Tedavi Komitesi, cerrahi yaraları 4 gruba ayırmıştır (3):
1. Temiz
2. Temiz-kontamine 3. Kontamine 4. Kirli
Ürolojik cerrahi işlemler buna göre gruplara ayrıldığında:
1. GÜS’in açılmadığı
2. GÜS’in açıldığı fakat steril olduğu 3. GÜS’in açıldığı ve idrarın infekte olduğu
4. Geç gelmiş, pülü, iskemik dokulu, yabancı cismin bulunduğu, fekal kontaminasyonun olduğu yaralar olarak ayrılabilir.
Bunlar içinde ürolojik cerrahi pratiğinde en sık 2 ve 3. gruptakiler yer alır.
Ürolojik cerrahide profilaksi uygulamasının gerekliliği ve şekli konusunda tartışılan cerrahi girişimler, 2. sınıfta yeralan (GÜS’in açıldığı, idrarın steril olduğu) yaralar ile yine idrarın preop steril olduğu endoskopik girişimlerdir.
Açık ürolojik cerrahi yaralarında infeksiyon görülme sıklığı ve antibiyotik profilaksisinin etkisiyle ilgili en geniş seride (2):
idrar kültürü preoperatif negatif olan üriner sistemin açıldığı girişimlerde (total sayı : 7434, yara inf : 999 (%13.4)) infeksiyon etkeni olarak izole edilen bakteriler:
• Staph. aureus %21 • E. Coli %18 • Bacteroides spp %17 • Enterococ %10 • P. aeruginosa %9 • S. epidermidis %8
Bu çalışmadaki hastalar arasında sefazolin 1 gr/12 h 3 gün ile, cefonicid 1 gr/24 h 3 gün ile ya da cefonicid 1 gr/24 h tek doz ile profilaksi yapılanlarda infeksiyon görülme sıklığı açısından fark görülmemiştir. Her 3 profilaksi yapılan grupla profilaksi yapılmayanlar arasındaki fark ise anlamlıdır .
Preop idrarı steril olan endoskopik girişimler ürolojik cerrahi pratiğinde önemli bir yer tutmaktadır. Bunlar arasında da en önemli kısmı TUR-P oluşturmaktadır. TUR-P sonrası bakteriyemi insidansı %10-60 arasında, sepsis riski ise % 1-4 arasındadır (4). Transüretral cerrahide dolaşıma geçen patojenlerin en önemli kaynağı idrardır (5). Diğer önemli kaynaklar ise üretral flora ve prostat glandının kendisidir (6). Sterilizasyon şartlarındaki gelişmeler, disposibl malzemelerin ve kapalı drenaj sistemlerinin kullanılması ile infeksiyon riski azalmaktadır. Bu yüzden preoperatif idrarı steril olan hastalara antibiyoprofilaksi yapılmayabilmeyeceği gündeme gelmiştir.
Bunun yanında, TUR-P’nin uygulama sıklığı (ABD’de yılda yaklaşık 500.000 kişiye yapılmaktadır ve 65 yaşın üzerindeki nüfusta katarakt ekstraksiyonundan sonra en sık yapılan cerrahi girişimdir), bu yaş grubunda eşlik eden patolojilerin daha sık olması (DM, azotemi gibi) gözönünde tutulduğunda infeksiyon riskinin ve birlikte morbiditenin artacağı da kesindir. Bu gruptaki hastalar için antibiyotik profilaksi ile postoperatif infeksiyon ve hastanede kalma süresinin azaldığını bildiren çalışmalar mevcuttur.
Kliniğimizdeki uygulama:
• Temiz cerrahi yaralar için profilaksi yapılmamaktadır. Bu grubun tek istisnası penil protez implantasyonudur.
• GÜS’in açıldığı, idrarın steril olduğu yaralar için, preoperatif tek doz (anestezi indüksiyonu sırasında) 1. kuşak sefalosporin (sefazolin) yapılmaktadır.
• GÜS’in açıldığı preoperatif idrarı infekte olgularda, mümkünse tedavi ile idrar steril hale getirilerek operasyona girilmekte, değilse tedavi
Ürolojik Cerrahide Antibiyotik Profilaksi
160
antibiyotiğine operasyon süresince ve sonrasında (14 gün) devam edilmektedir.
• Radikal sistektomide, radikal prostatektomide ve GİS’in üriner diversiyon olarak kullanıldığı (en sık ileum) cerrahi girişimlerde, preoperatif sefazolin+antianaerob antibiyotiğe postoperatif 5. güne kadar devam edilmekte, ve 5. günden sonra antibiyotik gerekliliği tekrar değerlendirilmektedir.
• Radikal ve basit nefrektomide preoperatif tek doz sefazolin anestezi indüksiyonu ile birlikte verilmektedir.
• Preop idrarı steril olan transüretral prostat rezeksiyonu veya transüretral mesane tümörü rezeksiyonu yapılacak hastalara, anestezi indüksiyonu ile birlikte tek doz 2. kuşak sefalosporin yapılmaktadır.
• Transüretral girişimler öncesi idrar infekte ise, mümkün olduğunda steril hale getirildikten sonra opere edilmekte, değilse tedavi antibiyotiğine postop üretral kateteri çekildikten 1 gün sonraya kadar devam edilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Martin C. Antimicrobial prophylaxis in surgery: General concepts and clinical guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol 1994, 15: 463-71.
2. Del Rio G, Dalet F, Chechile G. Antimicrobial prophylaxis in urologic surgery: Does it give some benefit? Eur Urol 1993, 24:305-12.
3. Altemeier WA et al. Manual control of infection in surgical patients. Philadelphia, Lippincott, 1976, pp20-31.
4. Murphy DM, Falkiner FR, Carr M et al. Septicemia after transurethral prostatectomy. Urology 1983, 22: 133-5. 5. Grabe M. Antimicrobial agents in transurethral
prostatic resection. J Urol 1987, 138: 245-52.
6. Robinson MR, Arudprsagasam ST, Sahgal SM et al. Bacteremia resulting from prostatic surgery: the source of bacteria. Br J Urol 1982, 54: 542-6.
Yazışma Adresi :
Yrd. Doç. Dr. Semih AYAN Cumhuriyet Üniversitesi
