ANKÝLOZAN SPONDÝLÝTTE SÝGARA KULLANIMININ BATH ÝNDEKSLERÝ VE
YAÞAM KALÝTESÝ ÜZERÝNE ETKÝSÝ
SMOKING AMONG PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS: THE
EFFECTS ON BATH INDEXES AND QUALITY OF LIFE
Eda Gürçay1, Emel Ekþioðlu1, Serdýl Yüzer1, Ajda Bal1, Aytül Çakcý2
1 S.B Ankara Dýþkapý Yýldýrým Beyazýt Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi FTR Kliniði 2 S.B. Ankara Dýþkapý Yýldýrým Beyazýt Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi FTR Kliniði
ÖZET
Ankilozan Spondilit (AS), etiyolojisi bilinmeyen, daha çok genç erkekleri etkileyen, inflamatuvar bel aðrýsý ve sakroileit ile karakterize kronik, sistemik bir hastalýktýr. AS'de genetik ve çevresel faktörler, fonksiyonel durumu, hastalýk aktivitesini ve yaþam kalitesini etkileyebilmekte-dir. Bu çalýþmanýn amacý sigara kullanýmýnýn Bath AS Metroloji Ýndeksi (BASMI), Bath AS Fonksiyonel Ýndek-si (BASFI), Bath AS Hastalýk AktiviteÝndek-si ÝndekÝndek-si (BAS-DAI) ve AS Yaþam Kalitesi ölçeði (ASQoL) üzerine olan olasý etkilerini saptamaktý. Çalýþmaya, modifiye New York kriterlerine göre AS tanýsý almýþ 63 hasta alýndý. Hastalar 3 gruba bölündü; sigarayý asla kullanmamýþ (grup 1), geçmiþte kullanmýþ (grup 2) ve hala kullan-makta olanlar (grup 3) þeklinde gruplandýrýldý. Yaþ, eðitim seviyesi ve hastalýk süresi bakýmýndan gruplar benzerdi (sýrasýyla p=0.644, p=0.935, p=0.061). Gruplar eritrosit sedimentasyon oraný, C-reaktif protein, BASMI, BASDAI, BASFI ve ASQoL bakýmýndan karþýlaþtýrýldýðýnda aralarýnda istatistiksel olarak anlam-lý faranlam-lýanlam-lýk bulunmadý (p>0.05). Çaanlam-lýþmamýzda her ne kadar sigara kullanýmýnýn AS'de spinal mobilite, fonksiyonel durum, hastalýk aktivitesi ve yaþam kalitesi bakýmýndan farklýlýk yaratmadýðý bulunsa da sigaranýn uzun vadede yapabileceði etkiler nedeniyle profilaktik önlem olarak sigara içilmesinin kesilmesinin önemli olduðunu düþünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Ankilozan spondilit, sigara kul-lanýmý, BATH indeksleri, yaþam kalitesi
SUMMARY
Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic systemic dis-ease with an unknown etiology that mainly affects young males and is characterized by inflammatory back pain with sacroileitis. Genetic and environmental fac-tors may affect functional status, disease activity and quality of life in AS. The objective of this study was to determine the effects of smoking on Bath AS Metrology Index (BASMI), Bath AS Functional Index (BASFI), Bath AS Disease Activity Index (BASDAI), and AS Quality of Life (ASQoL). Sixty-three patients who ful-filled the modified New York criteria for AS were included in the study. The patients were divided into three groups, as follows: non-smokers were in group 1, ex-smokers were in group 2, current smokers were in group 3. Age, education level, and disease duration were similar between groups (respectively p=0.644, p=0.935, p=0.061). There was no statistically significant differ-ence between the groups with regard to erythrocyte sed-imentation rate, C-reactive protein, BASMI, BASFI, BASDAI and ASQoL (p>0.05).
Although it was found that smoking has no effect on spinal mobility, functional status, disease activity, and quality of life we consider that, because of its long-term outcomes, smoking cessation is important for prophy-lactic measure.
Key Words: Ankylosing Spondylitis, smoking, BATH indexes, quality of life
Yazýþma Adresi / Correspondence Address:
GÝRÝÞ
Ankilozan spondilit (AS), etiyolojisi bilinmeyen, da
-ha çok genç erkekleri etkileyen, inflamatuvar bel að
-rýsý ve sakroileit ile karakterize, bazý hastalarda peri
-ferik eklemleri tutan progresif, kronik bir romatiz
-mal hastalýktýr (1). AS'li olgularda aðrý, sabah tutuk
-luðu, omurga ve periferik eklemlerdeki hareket kýsýt
-lýlýklarý baþlýca yakýnmalarý oluþturur. Bunlarýn ya
-rattýðý fonksiyonel bozukluklar özürlülüðü meydana getirir. Hastalarýn 1/3'ünde ciddi özürlülük vardýr. Kronik hastalýðý olan bireyler günlük yaþam aktivite
-lerinde sýkýntýlarla karþýlaþýrlar. Fonksiyonel güçsüz
-lük, hastalýk semptomlarý ve fiziksel iyilik halinin bozulmasý bireylerin yaþam kalitesini olumsuz yönde etkiler (1-4).
AS'yi çeþitli çevresel veya genetik risk faktörleri fonksiyonel durum ve hastalýk aktivitesi bakýmýndan etkilemektedir ancak bu durum henüz tam aydýnlýða kavuþmamýþtýr. Bunlarýn anlaþýlmasý, kýsýtlýlýklarýn nasýl meydana geldiðini, þiddetli seyreden AS'nin pa
-togenezini ve tedavi yaklaþýmýmýzýn nasýl olacaðýný belirleme konusunda bize fikir verebilir. Riskli grup
-larýn belirlenmesiyle fonksiyonel kýsýtlýlýk-larýn ön
-lenmesi ve yaþam kalitesinin geliþtirilmesi olanaðý saðlanabilir (5,6). Çevresel risk faktörlerinden biri olan sigaranýn akciðer parankiminde nötrofil ve makrofaj sayýsýný arttýrarak apikal fibrozis ve intersi
-tisyel inflamasyona neden olduðu belirtilmiþtir (7). AS'de akciðer tutulumu ile ilgili patolojik çalýþmalar az sayýdadýr. Erken deðiþiklik olarak yama tarzýnda pnömotik deðiþiklikler, yaygýn alveolar fibrosis, in
-tersitisyel akciðer hastalýðý, geç dönemde ise pleural ve pulmoner fibrosis ve kist oluþumu bildirilmiþtir (1).
Biz çalýþmamýzda 63 AS'li hastada önemli bir risk faktörü olabilecek sigara kullanýmýnýn spinal mobili
-te, fonksiyonel durum, hastalýk aktivitesi ve yaþam kalitesi üzerine olan etkilerini deðerlendirmeyi amaç
-ladýk.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalýþmada hastanemiz Fizik Tedavi ve Rehabilitas
-yon polikliniðe baþvuran, Amerikan Romatizma Bir
-liði tarafýndan tanýmlanan Modifiye New York kri
-terlerine göre (8) AS tanýsý almýþ 63 hasta (48 erkek,
15 kadýn) deðerlendirildi. Hastalar yaþ, cinsiyet, eði
-tim düzeyi, hastalýk süresi yönünden sorgulandý. Hastalar sigarayý asla kullanmamýþ (grup 1), geçmiþte kullanmýþ (grup 2), hala kullanmakta olanlar (grup 3) þeklinde 3 gruba ayrýldý. Geçmiþte kullanmýþ olanlar; son 3 aydýr kullanmayanlar, halen kullanmakta olan
-lar; en az 3 yýldýr, en az günde 10 adet kullananlar olarak tanýmlandý. Geçirilmiþ akciðer enfeksiyonu, akciðer tutulumu yapan diðer inflamatuvar romatiz
-mal hastalýðý, -malignite, intersitisyel akciðer hastalýðý olan hastalar çalýþma dýþý býrakýldý.
Hastalarýn laboratuvar parametreleri hastalýk ak
-tivitesini deðerlendirmek için eritrosit sedimentasyon oraný (ESR), C-reaktif protein (CRP) bakýmýndan araþtýrýldý, ayrýca HLA B27 varlýðý not edildi.
Bath AS Metroloji indeksi (BASMI) (9) spinal mobiliteyi deðerlendirmek için kullanýldý ve ayný he
-kim tarafýndan ölçüldü. Hastalarýn bizzat kendileri tarafýndan cevaplarý verilen ve bir hekim nezaretinde yapýlan Bath AS Fonksiyonel indeksi (BASFI) (10) fonksiyonel durumu, Bath AS Hastalýk Aktivitesi in
-deksi (BASDAI) (11) hastalýk aktivitesini ve AS Ya
-þam Kalitesi (ASQoL) (12) ölçeði ya-þam kalitesini de
-ðerlendirmek için kullanýldý. BASMI'de servikal, to
-rakal ve lomber bölgedeki mobilite ile ilgili 5 ölçüm yapýldý. Bu ölçümler tragus duvar mesafesi, modifiye Schober, servikal rotasyonlar, lomber lateral fleksi
-yon farký, intermalleoler mesafe ölçümlerini içeriyor
-du. Her bir ölçüm 0=hafif hastalýk, 1=orta hastalýk, 2=ciddi hastalýk þeklinde deðerlendirildi. Lateral lomber fleksiyonlarýn farký ve servikal rotasyon so
-nuçlarýnýn ortalamasý alýndý. Beþ ölçümün puanlarý toplanýp bulunan metroloji indeksinde toplam skor aralýðý 0-10 arasýnda idi. BASFI skalasýnda sorular günlük yaþamla ilgili 10 aktiviteyi içeriyordu. Hasta
-dan her bir aktiviteyi, görsel analog skalasý (VAS) ile zorluk derecesine göre 0 ile 10 arasýnda puanlamasý istendi. Yanýtlar 0=çok kolay, 10=imkansýz arasýnda deðiþmekte olup, 10 skorun ortalamasý toplam BAS
-FI skorunu veriyordu (0-10). BASDAI skalasýnda yor
-gunluk, spinal ve periferik eklem tutulumuna baðlý aðrý, entezitis bölgelerindeki lokalize hassasiyet, sa
-bah tutukluðunun süre ve þiddeti deðerlendirilmek
-teydi. Bu amaçla hastaya 6 soru sorulmakta, her bir soru VAS ile 10 üzerinden skorlanmakta ve ortalama alýnarak toplam BASDAI skoru elde edilmekteydi
(0-10). ASQoL, AS'ye özgü yaþam kalitesi ölçeði olup iki þýklý (evet-hayýr) yanýtlar içeren 18 sorudan oluþan bir ölçekti. Maksimal skor 18 olup, artmýþ skor olumsuz yanýtý göstermekteydi. Üç grup ESR, CRP, BASMI, BASFI, BASDAI ve ASQoL indeksleri bakýmýndan karþýlaþtýrýldý.
Verilerin analizi için SPSS 13.0 (SPSS Inc., Il., USA) paket programý kullanýldý. Sürekli deðiþkenler için sonuçlar ortalama±standart sapma þeklinde gös
-terildi. Ýkiden çok deðeri olan deðiþkenler açýsýndan karþýlaþtýrmalar için tek yönlü varyans analizi (one-way ANOVA) testi kullanýldý. p<0.05 istatistiksel ola
-rak anlamlý kabul edildi.
BULGULAR
Global olarak deðerlendirildiðinde, hastalarýn 48'i (%76.2) erkek, 15'i (%23.8'sý) kadýndý. Yaþ ortalamasý 39.7±11.4 yýl, hastalýk süresi ortalamasý 175.0±118.9 ay, eðitim süresi ortalamasý 8.5±3.2 yýl idi. HLA B27 46'sýnda (%73) (+), 17'sinde (%27) (-) idi.
Sigara kullanma durumuna göre asla kullanma
-mýþ, geçmiþte kullanmýþ ve hala kullanmakta olanlar þeklinde gruplandýrýlan hastalarýn demografik özel
-likleri tablo 1'de gösterildi. Gruplar yaþ, eðitim süre
-si, hastalýk süresi bakýmýndan benzerdi (sýrasýyla p=0.644, p=0.935, p=0.061).
Gruplandýrýlan hastalarýn laboratuvar parametre
-leri (ESR, CRP), BATH indeks-leri (BASMI, BASFI, BASDAI) ve yaþam kalitesi (ASQoL) sonuçlarý tablo 2'de gösterildi. Bu 3 grup ESR, CRP, BATH indeks
-leri ve ASQoL bakýmýndan karþýlaþtýrýldýðýnda arala
-rýnda istatistiksel olarak anlamlý farlýlýk bulunmadý (p>0.05).
TARTIÞMA
AS'li hastalarýn aðrý, tutukluk ve vücut fonksiyonla
-rýndaki kýsýtlýlýklar nedeniyle günlük yaþam aktivite
-lerini yerine getirmekte güçlük çekmeleri yaþam kali
-telerini olumsuz yönde etkiler. Genetik ve çevresel risk faktörleri bu etkilenmeye katkýda bulunurlar (5,6). AS'li hastalarda, akciðer tutulumunun etiyoljisi bilinmemektedir ancak bu konuda en çok kabul edi
-len görüþ hastalýða spesifik inflamatuvar proçesin bu
-na neden olduðudur (7). AS'li hastalarda sigaranýn akciðer hastalýðýný baþlattýðý veya arttýrdýðý belirtil
-mesine raðmen (7), sigara kullanmayan erken AS'li hastalarýn da HRCT'lerinde yüksek oranda anormal
-likler olduðu kaydedilmiþtir (13). Sigara kullanmayan RA ve AS'li hastalarda akciðer tutulumu deðerlendi
-rilmiþ, RA'lý hastalarýn %70'inde, AS'li hastalarýn %50'sinde HRCT'de anormal bulgular saptanmýþtýr (14). Rosenow ark. 2080 hastadan oluþan retrospektif serilerinde AS'de akciðer tutulumu insidansýný %1.3, en sýk görülen bulgularý apikal fibrozis, interisitisyel akciðer hastalýðý, plevral efüzyon ve plevral kalýnlaþ
-ma olarak kaydetmiþlerdir (15). AS'de akciðer lezyon
-larýnýn sýklýkla asemptomatik olmasý ve akciðer rad
-yografilerinde erken lezyonlarýn tespit edilememesi, AS'de akciðer tutulumunun geç dönem bulgusu ol
-duðunu düþündürmektedir (15).
Averns ark. hastalýk süresi ortalama 20 yýl olan, en az 10 yýldýr, günde en az 10 adet sigara kullanan ve sigara kullanmayan hastalarýn lomber Schober tes
-tini, parmak-zemin mesafesini, oksiput duvar mesafe
-sini, toplam spinal hareketlerini ölçmüþler sigara kul
-lananlarda bu fiziksel ölçümlerin anlamlý oranda ký
-sýtlandýðýný tespit etmiþlerdir (16). Çalýþmamýzda ise BASMI ile spinal mobilite deðerlendirilmiþ, sigara Tablo-I
Sigara kullanma durumuna göre gruplandýrýlan hastalarýn demografik özellikleri Grup 1 n=31 Grup 2 n=10 Grup 3 n=22 Yaþ (yýl)* 41.1±12.4 38.9±11.9 38.1±9.8 Cinsiyet (E/K)* 25/6 7/3 16/6 Eðitim süresi (yýl)* 8.3±4.0 8.5±2.7 8.7±2.3 Hastalýk süresi (ay)* 199.4±116.4 202.8±134.7 128.0±105.1 *p>0.05 Tablo-II
ESR, CRP, BATH indeksleri ve ASQoL sonuçlarý bakýmýndan gruplarýn karþýlaþtýrýlmasý
Grup 1 n=31 Grup 2 n=10 Grup 3 n=22 ESR (mm/saat)* 24.9±20.0 22.8±18.4 28.5±20.9 CRP (mg/dl)* 15.4±22.5 9.1±13.4 19.0±17.0 BASMI* 4.6±2.8 4.3±3.3 2.9±2.0 BASFI* 43,1±27.8 40.7±19.1 38.1±24.9 BASDAI* 40.8±21.8 49.8±25.6 44.0±27.8 ASQoL* 9.9±5.2 11.0±4.7 12.1±4.8 *p>0.05
kullanan ve kullanmayan hastalarda bu sonuçlarýn farklýlýk göstermediði belirlenmiþtir. Hastalarýmýzýn sigarayý en az 3 yýl gibi daha kýsa bir süredir kullaný
-yor olmasýnýn bu sonuca neden olduðu, daha uzun süredir sigara kullanan hastalarla yapýlacak çalýþma
-larýn daha farklý sonuçlar verebileceði düþünülmüþ
-tür.
Ward ve ark. 20 yýl ve üzerinde AS tanýsý olan hastalarýn fonksiyonel durumlarýný ve günlük yaþam aktivitelerini deðerlendirmiþler, sigarayý asla kullan
-mamýþ ve geçmiþte kullanmýþ hastalarýn fonksiyonel ve günlük yaþam aktivitelerindeki kýsýtlýlýklarýn ben
-zer, hala kullananlarýn ise artmýþ olduðunu belirle
-miþlerdir. Bu kýsýtlýlýða sigaranýn direk etkisinden zi
-yade, olasý saðlýk sorunlarý nedeniyle egzersiz yapma
-manýn katkýda bulunduðunu kaydetmiþlerdir (5). AS hastalýk süresi ortalama 20 yýl ve üzeri olan hastalar
-la sigaranýn fonksiyonel durum ve hastalýk aktivitesi üzerine olan etkisinin araþtýrýldýðý bir çalýþmada, si
-gara kullanýmýnýn fonksiyonelliði ve klinik tabloyu kötüleþtirdiði görülmüþtür (6). Bizim çalýþmamýzda ise hasta gruplarýnýn fonksiyonel bozukluk, hastalýk aktivitesi ve yaþam kalitesi bakýmýndan farklýlýk gös
-termediði belirlenmiþtir. Hastalarýmýz hastalýk süre
-leri bakýmýndan benzerlik göstermesine raðmen, za
-yýf bir iliþkiyle, hala sigara kullanmakta olan hastala
-rýn hastalýk sürelerinin, diðer hastalara göre daha ký
-sa olmasýnýn bu sonuca katký -saðladýðý, bu nedenle hastalýk süreleri birbirine daha yakýn hasta gruplarýy
-la yapý-lacak çalýþma-larýn daha uygun o-lacaðý görüþü
-ne varýlmýþtýr. Ayrýca çalýþmamýzdaki hastalýk sürele
-rinin diðer çalýþmalardakinden daha kýsa olmasý, si
-garanýn AS'li hastalarda uzun vadede fonksiyonel durum, hastalýk aktivitesi ve yaþam kalitesinde etki
-lenme yapabileceðini düþündürmüþtür.
Sigara kullanýmýnýn ESR, CRP düzeyleri üzerine etkilerini araþtýran Kaan ve ark. sigara kullanan ve kullanmayanlar arasýnda farklýlýk olmadýðýný kaydet
-miþlerdir (17). Bizim çalýþmamýzda da benzer þekilde ESR ve CRP düzeyleri açýsýndan her üç grubun iliþ
-kili olmadýðý tespit edilmiþtir. Hastalýk aktivitesi ve inflamasyon için belirleyici olan bu parametrelerin sigara kullanan AS'li hastalarda hastalýðý þiddetlen
-dirmediði ve inflamasyonu arttýrmadýðý görüþüne va
-rýlmýþtýr.
Sigaranýn diðer romatizmal hastalýklar üzerine et
-kileriyle ilgili çalýþmalar yapýlmýþtýr. Doran ve ark. psoriazisli hastalarda sigaranýn fonksiyonlarý bozdu
-ðunu (6), Harrison romatoid nodül ve romatoid fak
-tor (+)'liðiyle sigaranýn iliþkili olduðunu (18), Felson ve ark. beklenmeyen bir þekilde sigaranýn veya siga
-rayla iliþkili olan ancak tanýmlanamayan bir faktö
-rün gonartrozda koruyucu etkiye sahip olduðunu tespit etmiþlerdir (19). Benoni ve ark. ise çalýþmala
-rýnda SLE'nin klinik seyrinde sigaranýn immunomo
-dulatuar etkisini gösteren bir kanýt elde edememiþler
-dir (20).
Bilgilerimize göre sigaranýn fonksiyonel durumu ve hastalýk aktivitesini nasýl etkilediðini gösteren ça
-lýþma bulunmamaktadýr. Bu konunun aydýnlatýlma
-sý, daha fazla hasta sayýlarýyla yapýlacak klinik ve la
-boratuvar çalýþmalar gerektirmektedir. Her ne kadar çalýþma sonuçlarýmýz sigaranýn spinal mobilite, fonk
-siyonel durum, hastalýk aktivitesi ve yaþam kalitesi bakýmýndan etkili olmadýðýný gösterse de, AS'de siga
-ra kullanýmýndan baðýmsýz ola-rak geç dönemde akci
-ðer tutulumunun olmasý, sigaranýn direk toksik etki
-siyle iliþkili olarak akciðerde parankimal inflamasyo
-nun görülmesi hastalarýn uzun vadede klinik seyrini etkileyecektir. AS'li hastalarda sigaranýn býrakýlmasý gibi profilaktik bir önlemin alýnmasý, hastalýða yöne
-lik bir risk faktörünün ortadan kaldýrýlmasýnda, so
-lunum fonksiyonlarýnýn dolayýsýyla yaþam kalitesi
-nin artmasýnda önemli olacaðý kanaatindeyiz.
KAYNAKLAR
1- Khan MA. Clinical features of ankylosing spondylitis. in: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weis -man MH (eds). Rheumatology, 3rd ed. vol 2. Mosby: London, 2003; 103: 1161-83.
2- Ozgul A, Peker F, Taskaynatan MA et al. Effect of ankylosing spondylitis on health-related quality of life and different as -pects of social life in young patients. Clin Rheum 2006; 25(2): 168-74.
3- Hays RD, Hahn H, Marshall G. Use of SF-36 and other he -alth-related quality of life measures to assess persons with di -sabilities. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: 4-9.
4- Yazýcýoðlu K, Göktepe AS, Yýlmaz B ve ark. Ankilozan Spon -dilitli hastalarýn deðerlendirilmesinde BATH indeksleri. Ro -matizma 2003; 18(2): 70-6.
5- Ward MM, Weisman MH, Davis JC Jr et al. Risk factors for functional limitations in patients with long-standing ankylo -sing spondylitis. Arthritis Rheum 2005; 53(5): 710-7.
6- Doran MF, Brophy S, MacKay K et al. Predictors of longterm outcome in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2003; 30(2): 316-20.
7- El Maghraoui A. Pleuropulmonary involvement in ankylosing spondylitis. Joint Bone Spine. 2005; 72(6): 496-502. 8- Van der Linden S, Valkenburg HA and Cats A. Evaluation of
diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984; 27(4): 361-8.
9- Jenkinson TR, Mallorie PA, Whitelock HC et al. Defining spi-nal mobility in ankylosing spondylitis (as). The Bath AS Met -rology Index. J Rheumatol 1994; 21(9): 1694-8.
10- Calin A, Garrett S, Whitelock H et al. A new approch to de -fining functional ability in ankylosing spondylitis: the deve -lopment of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional In -dex. J Rheumatol. 1994; 21(12): 2281-5.
11- Garrett S, Jenkinson T, Kennedy LG et al. A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. J Rheumatol 1994; 21(12): 2286-91.
12- Doward LC, Spoorenberg A, Cook SA et al. Development of the ASQoL: a quality of life instrument specific to ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2003; 62(1): 20-6.
13- Turetschek K, Ebner W, Fleischmann D et al. Early pulmo -nary invovement in ankylosing spondylitis: assessment with thin-section CT. Clin Radiol 2000; 55(8): 632-6.
14- Ayhan-Ardic FF, Oken O, Yorgancioglu ZR et al. Pulmonary involvement in lifelong non-smoking patients with rheumato -id arthritis and ankylosing spondylitis without respiratory symptoms. Clin Rheumaol 2006; 25(2): 213-8.
15- Rosenow E, Strimlan CV, Muhm JR et al. Pleuropulmonary manifestations of ankylosing spondylitis. Mayo Clin Proc 1977; 52(10): 641-9.
16- Averns HL, Oxtoby J, Taylor HG et al. Smoking and outco -me in ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol. 1996; 25(3): 138-42.
17- Kaan U, Ferda O. Evaluation of clinical activity and functi -onal impairment in smokers with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int. 2005; 25(5): 357-60.
18- Harrison BJ, Silma AJ, Wiles NJ et al. The association of ci -garette smoking with disease outcome in patients with early inflammatory polyarthritis. Arthritis Rheum. 2001; 44(2): 323-30.
19- Felson DT, Anderson JJ, Naimark A et al. Does smoking pro -tect against osteoarthritis? Arthritis Rheum. 1989; 32(2): 166-72.
20- Benoni C, Nilsson A, Nived O. Smoking and inflammatory bowel disease: comparison with systemic lupus erythematosus. A case-control study. Scand J Gastroenterol.1990; 25(7): 751-5.
