Sağlık Bilimleri Dergisi (Journal of Health Sciences) 2020 ; 29 (1) 51
SAĞLIK BİLİMLERİ DERGİSİ
JOURNAL OF HEALTH SCIENCES
Erciyes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yayın Organıdır
HASTANE SU SİSTEMLERİNDE LEJYONELLA RİSK YÖNETİMİ VE KORUNMA LEGIONELLA RISK MANAGEMENT AND PROTECTION IN HOSPITAL WATER SYSTEMS
Derleme 2020; 29: 51-55
Mehtap SOLMAZ1, Tuğba SOLMAZ2
1Tokat Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri MYO, Tıbbi Laboratuvar Teknikleri Programı, Tokat 2Tokat Gaziosmanpaşa Erbaa Sağlık Hizmetleri MYO, İlk ve Acil Yardım Programı, Tokat
ÖZ
Legionella halk sağlığı açısından önem taşıyan fırsatçı bir patojendir. Legionella cinsi bakterilerin doğal ekolo-jik ortamı sudur ve doğal su ortamlarında yıllarca canlı kalabilirler.Klora yüksek oranda dirençli olan bu bakte-riler, su dağıtım sistemlerine düşük oranlarda geçerek uygun üreme ortamlarının oluşturulması halinde canlı-lıklarını sürdürmeye ve çoğalmaya devam ederler. Bak-teri bu özelliği nedeniyle klima sistemlerinde de rahat-ça yaşayabilmekte ve bu sistemde oluşan aerosollerin ortamda bulunan insanlarca solunması sonucu akciğere yerleşerek hastalığa neden olmaktadır.
Hastane su sistemlerinin Legionella türü bakteriler ile kolonizasyonu özellikle bağışıklık sistemi baskılanmış, kronik hastalığı bulunan, cerrahi girişime maruz kalmış kişilerde nozokomiyal lejyonelloza neden olmakta-dır.Hastalığın önlenmesi, sistematik bir program yürü-tülmesini ve hastanede risk değerlendirilmesi ile birlik-te aktif olgu sürveyansı yapılmasını gerektirmekbirlik-tedir. Su sisteminde Legionella varlığının aranması hastane-lerde risk değerlendirmesinin bir bileşeni olarak kabul edilmelidir. Bu makalede, hastane kaynaklı Lejyoner hastalığının önlenmesi ve kontrolünde, su sis-temlerinin yönetimi ve aktif olgu sürveyansının önemi özetlenmiştir.
Anahtar kelimeler: Legionella, L. pneumophila, Lejyo-ner hastalığı, hastane, su sistemi kontrolü -yönetimi
ABSTRACT
Legionella is an opportunistic pathogen important for public health. The natural ecological environment of the Legionella bacteria is water, and they can survive in natural water environments for years. These bacteria, which are highly resistant to chlorine, continue to sur-vive and proliferateif appropriate growth environments are formed by passing the water distribution systems at low rates. Bacteria can live comfortably in air-conditioning systems due to this feature, and the aero-sols formed in this system cause the disease by settling on the lung as a result of people breathing in the envi-ronment. The colonization of hospital water systems with Legionella species causes nosocomial Legionellosis, especially in people who have undergone surgery and who have immuno suppression. Prevention of the dis-ease requires the conduct of a systematic program and the evaluation of the risk in the hospital as well as active patient surveillance. The search for Legionella in the water system should be considered as a component of the risk assessment in hospitals. This article summa-rizes the importance of management of waterborne diseases and the management of active cases in the pre-vention and control of hospital-based Legionnaires' disease.
Keywords: Legionella, L. pneumophila, Legionnaires disease, hospital, water system control-management
Makale Geliş Tarihi : 19.04.2019 Makale Kabul Tarihi: 07.12.2019
Corresponding Author: Dr. Öğr. Üyesi Mehtap SOLMAZ , TOGÜ Tokat Sağlık Teknikleri MYO, Tıbbi Laboratuvar Prog. e-mail: drmehtapsolmaz@gmail.com
Tel:03562521616
Orcid: 0000-0001-7667-4608 Orcid: 0000-0003-0574-003
Sağlık Bilimleri Dergisi (Journal of Health Sciences) 2020 ; 29 (1) 52
GİRİŞ
1976 yılında, Philadelphia’daki “Amerikan Lejyonerleri” toplantısına katılan üyelerin 182’sinde hızla gelişen pnömoni salgınında 29 kişi hayatını kaybetmiştir. Bu salgında ölen kişilerin akciğer otopsi örneklerinden gram negatif bir basil izole edilmiş ve Legionella pneumophila (L.pneumophila) adı verilmiştir (1). Bu bakterinin neden olduğu Lejyoner hastalığı su kaynakla-rında kolonize olmuş Legionella spp.'nin aerosol halinde alınması veya aspirasyonu sonucu bulaşabilen, mortalitesi yüksek bir hastalıktır (2).
Lejyoner hastalığının bulgu ve belirtileri diğer etkenler-le gelişen akut pnömoni kliniği ietkenler-le benzerdir. Hastalık hafif bir klinikten yaygın akciğer infiltrasyonu ve çoklu organ yetmezliğinin eşlik ettiği koma tablosuna kadar değişebilen geniş bir yelpazede kendini gösterir (2). Hastalığın prognozu, konağın savunma mekanizmaları-nın durumuna bağlıdır. Altta yatan hastalığa veya bağı-şıklık sisteminin durumuna göre fatalite hızı değişmekle birlikte toplum kaynaklı vakaların %10-20’sinde, hasta-ne-kaynaklı vakaların ise %10-40’ında ölüm gözlenebil-mektedir (3).
Hastalık etkeni Legionella spp doğal sulardan bina su tesisatlarına geçip yerleşebilir ve çoğalabilir. Bakterinin su sisteminden duyarlı bireye ulaşması sonucunda has-talık gelişir. Hashas-talık tek vaka ya da salgınlar şeklinde ortaya çıkabilir. Kişiden kişiye bulaş gözlenmemekle birlikte çevresel bir kaynaktan yayılarak salgın oluştur-ma potansiyeli nedeniyle halk sağlığı önemine sahiptir (3).
Avrupa ve Amerika’da nozokomiyal lejyonelloz insidansı %5-10, hospitalizasyon gerektiren toplum kökenli lejyonelloz insidansı ise % 1-16 arasında bildi-rilmektedir (4,5). Ülkemizde ise lejyoner hastalığı sporadik olgular şeklinde bildirilmekte olup, pnömoniler arasındaki oranı %5-10 arasında değişmek-tedir (6,7). Lejyoner hastalığı ülkemizde bildirimi zo-runlu hastalıklar arasında yer almakta olup hastalığın kontrolü amacıyla özel bir program yürütülmektedir.
Bu makalede, hastane kaynaklı Lejyoner hastalığının önlenmesi ve kontrolünde, su sistemlerinin yönetimi ve aktif olgu sürveyansının önemi özetlenmiştir.
ÖZELLİKLERİ
Legionellaceae familyası üyeleri gram negatif, aerobik, intraselüler sporsuz, kapsülsüz, hareketli, pleomorfik görünümdeki çomaklardır (8-12). Gram negatif olarak tanımlanmalarına karşın, Gram boyama yöntemiyle zor boyanan Legionella türleri; 0.3-0.9 μm eninde, 2-20 μm boyundadırlar (11, 13).
Legionella cinsi 50’den fazla tür ve 70 serotip içerir; 20 türün insanda enfeksiyon yaptığı bilinmektedir (14). Avrupa ve Amerika’da lejyoner hastalığının %95’inden L.pneumophila, %5’inden ise pneumophila dışı suşlar, sıklıkla da L.micdadei ve L.longbeachae sorumludur (8,15).
Legionellae familyası çevresel protozoa ve memeli alveolar makrofajlar ve epitelyal hücreler içinde çoğalt-ma yeteneğine sahiptir (16). Legionella 20 ila 40 °C ara-sında değişen sıcaklıklarda çoğalmasına rağmen büyü-mesi için en uygun sıcaklık 32–35 °C'dir(17,18). Ancak pH değeri 5.0 ila 8.5 arasında ve 0 ila 68 °C su ortamın-daki sıcaklıklarda hayatta kalabilirler (18).
Legionella türleri, hücresel yağ asitlerinin %80’den
faz-lasının dallı zincirli olması nedeni ile gram negatif bak-teriler arasında ayrıcalıklıdır. Bu özellikleri ile Corynebacterium cinsi gibi gram pozitif bakterilere ve mikolik asit gibi uzun karbon zinciri içeren Mycobacterium cinsine yakın benzerlik göstermektedir-ler. Primerizolasyonda Legionella oakridgensis haricinde diğer türlerde tek polar flagella ve çok sayıda fimbria bulunmasına karşın, flagellanın varlığı sıcaklığa bağlı olarak değişmektedir. Legionellaceae familyasındaki türler, içte ve dışta trilaminermembran, peptidoglikan tabaka ve bazı türlerde polisakkarit yapıda bir kapsül içermektedirler. Organizmada lipopolisakkarit yapıya karşı oluşan antikorlar indirekt floresan antikor(IFA) yöntemi ile saptanabilmektedir. Familya üyeleri enerji-lerini Krebs siklusu yoluyla katabolize edilen aminoasit-ler aracılığı ile şekeraminoasit-leri ise pentoz siklusu ve Embden Meyerhof yolundaki glikoneojenik enzimler ile elde ederler(11).
KAYNAKLARI
Legionella spp doğal yaşam alanı su ortamlarıdır, hem doğal (göller, göletler, nehirler, termal sular) hem de insan yapımı(yüzme havuzları, su tedarik sistemleri, soğutma kuleleri) su oluşumlarında bulunurlar (19). Bu mikroorganizmaların sayısı genellikle büyümeleri için uygun şartlar sağlayan insan yapımı ekosistemlerde doğal ekosistemlerdekinden daha fazladır (20,21). Doğal sularda, toprakta ve çevrede yaygın olarak bulu-nan türler klora toleran olduklarından klorlanmış şehir sularında yaşayabilmekte ve insan yapımı sistemlerde (su dağıtım sistemleri, oda nemlendiricileri, soğutma kuleleri, jakuziler) suyun durgun olduğu alanlarda uy-gun ortam bularak çoğalmakta ve depo sularında uzun süre canlı kalmaktadırlar (9,16). Gerekli maddeleri su amipleri veya su bakterilerinden simbiyozla sağlamak-tadır (13,22).
Hastanelerde, özellikle bağışıklığı düşük bireylerin bu-lunduğu ortamlarda kontamine suların kullanılması ve aerosolların solunum yoluyla alınmasıyla ciddi enfeksi-yonlar gelişebilmektedir. Bu nedenle hastane ortamla-rında bu bakterilerin bulunması ciddi bir risk oluştur-maktadır (9). Birçok ülkede Legionella kaynaklı nozokomiyal salgınlar bildirilmiştir (1).
Su dağıtım sistemleri, Legionella türlerinin yayılımı açısından primer kaynaklardır. Yapılan çeşitli çalışma-larda nozokomiyal olguların hastane su dağıtım sistem-lerinin kontaminasyonu ile toplumsal kaynaklı olguların ise endüstriyel bölgeler ve yerleşim bölgelerindeki su kaynaklarının kontaminasyonu ile ilişkili olduğu göste-rilmiştir. Legionella türlerinin en çok bulunduğu ve amplifiye olduğu alanlar şunlardır; soğutma kuleleri, sıcak ve soğuk su sistemleri, su tankları, evaporatör ve nebulizörler, duş başlıkları ve sıcak su muslukları, has-tanelerde bulunan solunum terapi ekipmanları, termal banyolar, çamurlar ve kaplıcalardır. Ayrıca oda nemlen-diricilerinin de L. pneumophila içeren aerosoller yaydığı saptanmıştır (11).
BULAŞ ŞEKLİ
L.pneumophila’nın yayılım modu olarak, hava yolu ile yayılma üstün gelen tezdir (11). L.pneumophila ile kontamine suyun su dağıtım ve soğutma sistemleriyle aerosolize hale gelerek ortama yayılması sonucu bakte-riyi içeren su damlacıklarının inhalasyonu ya da
Solmaz M, Solmaz T
Sağlık Bilimleri Dergisi (Journal of Health Sciences) 2020 ; 29 (1) 53 aspirasyonu ile meydana gelmektedir (23,24). Salgınlar,
çoğunlukla yaz ve sonbahar aylarında görülmektedir (25).
Aerosolizasyonun en kuvvetli kanıtı, 1968 Pontiac ateşi salgınında gözlenmiştir. Bakterinin, soğutma kulesi kay-naklı aerosoller içerisinde hava akımları ile 1.6 km’den fazla taşınabildiği bildirilmiştir. Kontamine musluk suyu ile doldurulmuş veya yıkanmış nebülizör gibi solunum sistemi ekipmanları, aerosolizasyon ile bulaşa yol aça-bilmektedir. Yapılan bir araştırmada, L.pneumophila içeren duş başlıkları ve sıcak su musluklarının, az sayıda mikroorganizmayı aerosolleştirebildiği, aerosol parti-küllerinin alt solunum yollarına penetre olabilecek ka-dar küçük (1-5 μm) oldukları bildirilmiştir. Kontamine sular veya kolonize orofaringeal sekresyonların aspirasyonu da olası bulaş yollarından biridir. Özellikle baş-boyun kanseri nedeni ile opere olmuş hastalarda aspirasyona eğiliminin artması, nozokomiyal Lejyoner hastalığı insidansını yükseltmektedir. Kontamine sularla temasa bağlı yara infeksiyonları, peritonit, nekrotizan selülit, piyelonefrit, fistül infeksiyonları ve gastrointestinal sistem infeksiyonları da bildirilmiştir (26,27).
TANI
Lejyoner hastalığının klinik ve radyolojik bulguları spe-sifik olmadığı için, tanı koyabilmek amacıyla özel tanı yöntemlerine gereksinim vardır. Bunlar arasında güncel olanlar; özel selektif besiyerlerinde kültür yöntemi, monoklonal antikor işaretli DFA, solid faz radioimmunoassay (SPRIA), PCR, üriner antijen, DNA hibridizasyonu, IFA, enzim immunassay (ELISA) ve hızlı mikroaglütinasyon gibi yöntemler; gerek çevresel ge-rekse klinik örneklerde Legionella türlerine ait antijen veya türlere karşı oluşan antikorları saptayabilmekte-dir. Rutin laboratuvarlarda kültür, direkt immünofloresan ve üriner antijen arama gibi yöntemler daha sıklıkla kullanılmaktadır (28).
Legionella pnömonisine tanının konulmasındaki en kritik nokta risk grubunda yer alan bir hastada akla getirilerek uygun laboratuvar testlerinin yapılmasıdır. Tanıda altın standart solunum sekresyonlarından mik-roorganizma izolasyonudur, ancak materyalin elde edil-mesi her zaman mümkün olmamaktadır. İdrarda lipopolisakkarid yapıda olan Legionella antijeninin tes-pit edilmesi hem kolay yapılabilmesi hem de çok kısa sürede sonuçlanması açısından klinik pratikte sık kulla-nılmaktadır (25,29,30)
RİSK YÖNETİMİ VE KORUNMA
Hastaneler risk grubu bireylerin genel popülasyona göre daha yoğun bulunduğu yerler olarak önem kaza-nır ve Lejyoner hastalığı için başlı başına bir risk çevre-sidir. Hastalık bu çevrede sıklıkla ağır seyirli ve yüksek mortaliteye sahip olup, yatış süresinin uzaması ve artan maliyetler yüzünden ek hastalık yükü yaratması nede-niyle önem kazanır. Dolayısı ile hastanelerde etkin kont-rol programları yürütülmesi yaygın bir şekilde zorunlu-luk haline gelmiştir (31).
Bir hastane kaynaklı Lejyoner hastalığı kontrol prog-ramının iki temel bileşeni su sistemi yönetimi ve aktif olgu sürveyansıdır. Su sistemi yönetimi; basitçe bina su sisteminin Legionella yerleşimine izin veren şartlar (risk) bakımından değerlendirilmesi ve tesisatta düzenli
olarak (rutin) koruyucu önlemlerin uygulanması ile ilgili süreçler şeklinde tanımlanabilir. Hastanede potan-siyel risk için değerlendirme yapılırken şu altı kritik sorunun yönlendirilmesi önemlidir (31).
1.Hastalarınızdan immünitesi baskılanmış bireyle-rin sayısı ne kadardır?
İmmün sistemi baskılanmış hastalar hastalık gelişmesi yönünden özellikle risk altındadırlar (32). Bir hastane-nin hasta profili içinde immün baskılanmış bireyler ne kadar çok ise riskin o kadar yüksek olduğu kabul edil-mektedir. Bununla birlikte immün baskılanmış olgu olmaması riskin olmadığı anlamına gelmez (31). 2.Daha önce hastanede Lejyoner hastalığı olgusu saptandı mı?
Bir hastanede daha önce olgu çıkmış olması riskin de-vam ediyor olabileceğine dair önemli bir göstergedir. Özellikle binada koruyucu önlemlerin alınmadığı ve dezenfeksiyon uygulanmadığı durumda ya da olgunun çıktığı dönemde önlem alınmış iken, sonradan terk edil-miş olması halinde risk hayli yüksektir (31).
3.Bina su sisteminizde Legionella kolonizasyonunu önleyici tedbirler alınıyor mu?
Bina tesisatı teknik bakım ve işletmesi Legionella kolonizasyonunu önleyici tedbirleri içerdiği oranda, riskin azaldığı bilinmektedir. Hem teknik servisin hem de enfeksiyon kontrol komitesinin göz önüne alması gereken önemli bir konu su kesintilerinin etkisidir. Şe-beke suyunun herhangi bir nedenle kesildiği ve yine sisteme su verildiği hallerde risk ciddi oranda artmakta-dır (31).
Kesinti ile meydana gelen basınç farkı ve suyun veril-mesiyle oluşan tesisat içi türbülans sedimentin hareket-lenmesine ve sediment içeriğindeki Legionella’ların dolaşıma girmesine yol açabilmektedir. Bir deneysel çalışmada tesisat içi basınç değişikliğinin sudaki mikro-organizma sayısını 30 kat artırdığı gösterilmiştir (31). 4.Hastaneniz büyük mü?
Bina büyüdükçe karmaşık hale gelen tesisat yapısında sediment ve biyofilm oluşumu, son kullanım noktasına ulaşana kadar sıcak suyun soğuması, ölü dallanmaların çoğalması gibi Legionella kolonizasyonunu teşvik eden faktörlerin doğru orantılı olarak arttığı tahmin edilmek-tedir(33).
5.Hastanenizin bina yaşı fazla mı?
Hastanenin su tesisatı ne kadar yaşlı ise tanklar ve bo-rularda biyofilm ve korozyon o kadar ileri düzeyde ola-cağı için Legionella kolonizasyon riskinin de o denli yüksek olduğu kabul edilmektedir. Ancak, yeni olması-na rağmen, yüksek düzeyde Legionella kolonizasyonu saptanmış binaların olduğu da unutulmamalıdır(31,34). 6.Su sisteminizde Legionella türleri saptandı mı? Su örneklerinde Legionella varlığının araştırılması (pozitif veya negatif bir sonuç elde edilebildiği için) riskin değerlendirilmesinde somut veri sağlayan kulla-nışlı bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Su örnekle-rinden Legionella izole edilmesi; hastanede rastlanan nozokomiyal pnömonilerin Lejyoner hastalığı olabilece-ğini akla getirecek bir gösterge olarak önem kazanmak-tadır. Aktif olgu sürveyansı ise hastanede yatan hastala-rı, semptomların görülüşü yönünden takip etmek ve nozokomiyal pnömoni görülür görülmez Legionella antijenini veya kendisini aramaya yönelik tanı testle-rinin uygulanmasını sağlamak olarak özetlenebilir (31). Hastalık Kontrol Merkezi (Centersfor Disease Control
Sağlık Bilimleri Dergisi (Journal of Health Sciences) 2020 ; 29 (1) 54
and Prevention, CDC)’nin raporuna göre nozokomiyal lejyoner hastalığından korunmak için alınacak önlemler birincil (nozokomiyal Legionella infeksiyonu bildirilme-den önce) ve ikincil (laboratuvar tarafından doğrulan-mış hastane kaynaklı vaka olduğunda) önlemler olarak ayrılmaktadır(34).
Birincil Önlemler
- Hekimler lejyoner hastalığı için uygun tanı testlerinin kullanılması konusunda bilgilendirilmelidir.
- Hastane personeli hastane ilişkili lejyoner hastalığının önlenmesi için gereken uygulamalar konusunda eğitil-melidir.
- Transplantasyon (hemopoetik kök hücre, solid organ vb.) ünitesi gibi yüksek risk grubu hastaların bulunduğu birimlerde rutin çevre kontrolü yapılmalıdır.
- Nebulizatör ve diğer solunum tedavi ekipmanlarının temizlenmesi amacıyla steril su kullanılmalıdır.
- Nemlendirici gibi aletlerin su rezervuarları steril su ile doldurulmalıdır.
- Büyük hava nemlendirme sistemlerinin kullanımı öne-rilmemektedir. Eğer kullanımı gerekiyorsa günlük steri-lizasyon veya yüksek düzey dezenfeksiyon uygulaması-nın yapılması zorunludur.
- Soğutma kulelerinin rutin olarak bakımı ve uygun biosidlerle muamelesi sağlanmalıdır.
- Yüksek risk grubu hastaların bulunduğu birimlerde kullanım suyu çıkışlarının(musluk, duş başlıkları vb) ≥ 50 °C veya ≤ 20 °C’de tutulması önerilmektedir. - Su sisteminin yerel yönetimler tarafından rutin olarak klorlanması işlemi haricinde UV, ozon, klorindioksit ve ağır metal uygulamaları gibi önlemlerin alınması gerek-sizdir.
İkincil Önlemler
Bir hastada laboratuvar tarafından doğrulanan lejyonelloz olgusu olduğunda veya laboratuvar destekli iki veya daha fazla nozokomiyal olgu saptandığında ve bu olgular arasında altı aylık bir süre var ise;
- Hastanede immun sistemi baskılanmış hastalar yatmı-yor ise, mikrobiyolojik, serolojik ve postmortem bilgiler toplanarak yapılan retrospektif araştırmalarla ilerde çıkabilecek nozokomiyal lejyonellozun takibi yapılmalı-dır.
- Olgular immun sistemi yoğun olarak baskılanmış has-taların bulunduğu birimlerde (transplantasyon ünitesi vb.) ise, çevre araştırmaları ve epidemiyolojik çalışma-lar yapıçalışma-larak kaynak saptanmalıdır.
Nozokomiyal bulaşma ile ilgili bir delil yoksa bile, çalış-malar sürveyansın başladığı tarihten itibaren en az iki ay daha devam etmelidir.
İnfeksiyon zinciri devam eder ise;
- Çevre örnekleri alınarak Legionella spp. araştırılır. Çevre ve klinik örneklerden izole edilen suşların alt tiplendirilmesi yapılır (35).
SONUÇ
Legionella bakterileri tabiatta yaygın şekilde bulunan ve başlıca kontamine sularla insana bulaşarak ağır pnömoni (lejyoner hastalığı), bazen de grip benzeri hastalık (Pontiac ateşi) oluşturabilen etkenlerdir. Kro-nik kardiyopulmoner hastalığı olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış bireylerde Legionella infeksiyonları %80 gibi yüksek mortalite ile seyretmektedir.
Legionella türlerinin su sistemlerinde çoğalarak insan sağlığı açısından önemli bir risk faktörü oluşturduğu dikkate alındığında su sistemlerinin dezenfeksiyonu ve temizliğinin önemi ve Lejyoner hastalığının tanısının atlanmaması konu-sunda ilgili meslek gruplarında farkındalık yaratılabilmesi önemlidir.
KAYNAKLAR
1. Carson P, Mumford C. Legionnaires’ disease: causation, prevention and control. Loss Prev Bull 2010; 16: 20-29.
2. Yu VL. Legionella pneumophila (Legionnaires' disease). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds), Principles and Practice of Infectious Diseases. New York, Churchill Livingstone 2000;pp2424-2433. 3. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Kurumu.Lejyoner
Has-talığı Kontrol Programı Rehberi. Ankara 2016; ss15-82.
4. Mülazımoğlu L. Legionella. Willke Topçu A, Söyletir G, Doğanay M (ed). Enfeksiyon Hastalıkları ve Mik-robiyolojisi. Nobel Tıp Kitabevleri, 2.baskı, İstanbul 2002; s.1667-1670.
5. Che D, Decludt B, Campese C, Desenclos JC. Sporadiccases of community acquired legionnaires’ disease: an ecological study to identify new sources of contamination. J Epidemiol Community Health 2003;57:466–469.
6. Gürel AE, Ergün E. Yapı tesisat sistemlerinde Lejyonella bakterisinin oluşumu ve alınabilecek önlemler. NWSATAS 2010; 5: 353-358.
7. Yıldırım BB, Kanbay A, Karalezli A, Hasanoğlu HC. Plöroperikardial efüzyonla başvuran Legionella pnömonili bir olgu. Solunum 2013; 15:187-190. 8. Fields BS, Benson RF, Besser RE. Legionella and
legionnaires' disease: 25 years of investigation. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 506-526.
9. İğnak S, Gürler B. Bir üniversite hastanesi su sistem-lerinde Legionella türlerinin araştırılması. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2012;42:110-114.
10. Pierre DM, Baron J, Yu VL, Stout JE. Diagnostictesting for legionnaires’ disease. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2017; 16: 59-62.
11. Vural T. Legionella infeksiyonları. ANKEM Derg 2014;28:167-176.
12. Relicha RF, Schmitta BH, Raposob H, Barkerb L,et al. Legionella indianapolisensis sp. nov.,isolated from a patient with pulmonaryabscess. IJID 2018; 69:26– 28.
13. Żbikowska E, Kletkiewicz H, Walczak M, Burkowska A. Coexistence of Legionella pneumophila bacteria and free-livingamoebae in lakesserving as a cooling system of a powerplant. Water Air Soil Pollut 2014; 225:2066-2075.
14. Erdoğan H, Arslan H. Yeni açılan bir otelde ortaya çıkan Legionella salgınının irdelenmesi. Mikrobiyol Bul 2013; 47: 240-249.
15. Helbig JH, Bernander S, Castellani Pastoris M, et al. Pan-European study on culture-proven Legionnaires’ disease: Distribution of Legionella pneumophila serogroups and monoclonal subgroups. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21: 710-716.
16. Benitez AJ, Winchell JM. Clinical application of a multiplexrealtime pcrassay for simultaneous
Solmaz M, Solmaz T
Sağlık Bilimleri Dergisi (Journal of Health Sciences) 2020 ; 29 (1) 55 detection of Legionella species, Legionella
pneumophila and Legionella pneumophila serogroup 1.JCM 2013; 50:348 –351.
17. Küçükçalı R. Lejyoner hastalığına karşı mekanik tesisatta alınması gereken önlemler, V. Ulusal tesisat mühendisliği kongresi ve sergisi özet kitabı, İzmir 3-6 Ekim 2001; ss 115-137.
18. Diederen BM. Legionellaspp. and Legionnaires’ disease. J Infect2008; 56: 1–12.
19. Huang SW, Hsu BM. Survey of Naegleria and its resisting bacteria-Legionella in hot spring water of Taiwan using molecular method. Parasitol Res 2010; 106: 395– 1402.
20. Guyard C, Low D. Legionella infections and travelas sociated legionellosis. Travel Med Infect Dis 2011; 9: 176–186.
21. Steinert M, Hentschel U, Hacker J. Legionella pneumophila: an aquaticmicrogoesastray. FEMS Microbiol Rev 2002; 26: 149–162.
22. Akkaya Z,Özbal Y. Kayseri’deki farklı binaların su depolarında Legionella araştırılması. JHS 2011; 20: 9-17.
23. Sonder GJ, van den Hoek JA, Bovee LP, et al. Changes in prevention and out breakman agement of Legionnaires' disease in the Netherlands between two large out breaks in 1999 and 2006. Euro Surveill 2008; 13:1-6.
24. Özerol IH, Bayraktar M, Çizmeci Z,ve ark. Legionnaire's disease: Anosocomial out break in Turkey. J Hosp Infect 2006; 62:50-57.
25. Vural T, Köse EO. Lejyoner hastalığı ve turizm. ANKEM Derg 2004;18:184-187.
26. Yavuz CI. Su kaynaklı bir hastalık Olarak Lejyoner Hastalığı ve çevresel sürveyans. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2018;48: 211-227.
27. Valve K, Vaalasti A, Anttila V, Vuento R. Disseminated Legionella pneumophila infection in an immuno compromised patient treated with tigecycline. Scand J Infect Dis 2010; 42:152–155. 28. Chen DJ, Procop GW, Vogel S, Yen-Lieberman B,
Richter SS. Utility of PCR, culture, and antigen detection methods for diagnosis of Legionellosis. J Clin Microbiol 2015; 53: 3474–3477.
29. Falguera M, Ruiz-Gonza´lezA, Schoenenberger JA, Touzo´n C, Ga´zquezI, Galindo C, Porcel JM. Prospective, randomised study to compare empirical treatment ver sustargeted treatment on thebasis of the urine antigen results in hospitalis edpatients with community-acquired pneumonia. Thorax 2010;65:101-106.
30. Yılmaz GR, Bulut C, Kılıç EK, Demiröz AP. Üriner antijen testi ile tanı konan bir seyahat ilişkili Legionella pnömonisi olgusu. FLORA 2008;13:214-217.
31. Akbaş E. hastane su sistemlerinde Legionella araştı-rılmasında temel prensipler. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2013; 43: 1-11.
32. Öngüt G, Öğünç D, Öğüş C,ve ark. HIV pozitif böbrek transplant hastasında tekrarlayan lejyoner hastalığı. FLORA2003; 8: 307-310.
33. Orsi GB, Vitali M, Marinelli L, Ciorba V, Tufi D et all. Legionella control in the watersystem of antiquated hospital buildings by shock and continuoushy perchlorination: 5 years experience. BMC Infect Dis
2014; 14:394-403.
34. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R. Guidelines for preventing helth-care-associated pneumonia, 2003: recommend ations of CDC and the health care infection control practices advisory committee. MMWR Recomm Rep 2004; 53:1-36. 35. İğnak S. İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi su
sistem-lerinde Legionella cinsi bakterilerin araştırılması. Yüksek Lisans Tezi, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bi-limleri Enstitüsü, İstanbul 2007; ss21.
